Glutarik asidüri tip 1

(1)

SUMMARY Glutaric aciduria type 1

Glutaric aciduria type 1 is a rare metabolic disorder that is caused by deficiency of glutaryl-coenzyme-A dehydrogenase.

Early diagnosis and intensive management of this disease could alter the naturel of the disorder. We report a 8 months old case with glutaric aciduria type 1 who presented as macrocephaly to emphazise the importance of the cranial MRI findings to diagnose this disease. Since his cranial MRI findings were suggestive of glutaric aciduria type 1, metabolic analyse was planned to establish the diagnosis of this disorder.

Key words:Glutaric aciduria type 1, cranial MRI, macrocephaly

Anahtar kelimeler: Glutarik asidüri tip 1, kranial MRI, makrosefali

Glutarik asidüri tip 1, glutaril-KoA dehidrogenaz enzi- minin eksikli¤i sonucu geliflen, otozomal resesif geçiflli nadir bir metabolik hastal›kt›r. Bu enzim lizin, hidroksilizin ve triptofan›n metaboliti olan glutarik asidin dehidrojenasyon ve dekarboksilasyonunda görev almaktad›r. Enzim eksikli¤i sonucunda glutarik asit, 3-hid- roksiglutarik asit, glutakonik asit vücut s›v›lar›nda biri- kir ve özellikle akut hastal›k dönemlerinde idrarla at›l›- m› artar ⁽¹⁾. Sorumlu enzimi kodlayan gen 19. kromo- zomun k›sa kolunun 13.2 bölgesine lokalize edilmifl ve çok say›da mutasyonu tan›mlanm›flt›r ⁽²⁾. Hastal›¤›n bafll›ca klinik semptomlar› makrosefali, infeksiyon veya travmadan sonra ortaya ç›kan ensefalopati, oral ve fasiyal diskinezi, jenaralize rijidite, nöbet, opistotonus, konuflma ve harekette gecikmedir. Hasta çocuklar 2 yafl›na dek normal geliflime sahip olabilirler. Ancak, ay›- r›c› tan›da bu klinik semptomlardan çok kranial MRG bulgular› ipucu vermektedir. Kranial MRG’de, bazal ganglia lezyonlar› ile birlikte çok genifl operküla bul-

gusu tipiktir. Bu yaz›da, nadir görülen glutarik asidüri tip 1 hastal›¤›n›n tan›nmas›nda kranial MRG bulgular›- n›n önemini vurgulamak amac›yla, makrosefali nede- niyle klini¤imize baflvuran bir glutarik asidüri tip 1 olgusu sunulmufltur.

OLGU

Sekiz ayl›k erkek hasta, bafl›n›n büyük olmas› flikayetiyle getirildi. Hasta, aralar›nda 2. derecede akraba evlili¤i olan, 24 yafl›nda anne ile 32 yafl›nda baban›n ilk çocu¤uydu. Miad›nda vajinal yolla 2900 gr do¤an hastan›n do¤um ve sonras› dö- nemde önemli bir problemi olmam›flt›. Bafl kontrolu 2 ayl›k, desteksiz oturma 7 ayl›k, normal olarak geliflmiflti.

Fizik muayenede makrosefalik kafa yap›s› d›fl›nda baflka bir kraniyofasiyal bulgusu olmayan hastan›n nörolojik muayene- sinde bir özellik saptanmad›. Bafl çevresi 50 cm olup 97. per- santilin üzerindeydi. Rutin hemogram ve biyokimyasal laboratuvar incelemelerinde patolojik bir özellik yoktu. Hastan›n yap›lan kranial MRG tetkikinde frontotemporal bölgelerde atrofi, çok genifl operküla bulgusu mevcut olup, T2 a¤›rl›kl›

incelemelerde, bazal ganglion ve talamus bilateral hiperintens olarak görüldü (Resim 1 a,b). Yap›lan idrar organik asit incelemesinde glutarik asit ve 3-OH glutarik asitte belirgin art›fl görüldü. Klinik, laboratuvar ve radyolojik bulgular yar- d›m›yla glutarik asidüri tip 1 tan›s› alan hastaya riboflavin, karnitin baflland›. Lizin, hidroksilizin ve triptofandan yoksun diyet program› haz›rland› ve hastal›k için özel haz›rlanm›fl GA 1 mamas› beslenmeye eklendi.

TARTIfiMA

Glutarik asidüri tip 1, glutaril-KoA dehidrojenaz enzi- minin do¤ufltan eksikli¤ine ba¤l› olarak, vücut s›v›- lar›nda biriken metabolitlerin (glutarik, 3-hidroksiglu- tarik ve glutakonik asit) neden oldu¤u bir nörometabo- lik hastal›kt›r. Tam bilinmemekle birlikte bu metabolitlerin nörotoksik ve nörodejeneratif de¤iflikliklere yol açt›¤› düflünülmekte, patolojik olarak striatal dejene- rasyon görüldü¤ü bildirilmektedir ⁽³⁾. Oldukça nadir

Glutarik asidüri tip 1

Sema SALTIK (*), Müferret ERGÜVEN (**), Sibel SEVÜK (***), Nurcan ÖZÜMÜZTOPRAK (***)

SSK Göztepe E¤itim Hastanesi Pediatri Klini¤i, Uzman Pediatrik Nörolog*; SSK Göztepe E¤itim Hastanesi Pediatri Klini¤i, fief Dr.**; SSK Göztepe E¤itim Hastanesi Pediatri Klini¤i, Asist. Dr.***

OLGU SUNUMU Pediatri

Göztepe T›p Dergisi 20: 54-56, 2005

54

ISSN 1300-526X

(2)

görülmekte, s›kl›¤› 1:30.000-56.000 olarak rapor edilmektedir ⁽⁴⁾. Ancak otozomal resesif geçifl gösteren bu hastal›k, muhtemelen ülkemiz gibi akraba evlilikleri- nin yo¤un oldu¤u toplumlarda daha s›k görülecektir.

Olgumuzun da anne ve babas› ikinci dereceden akra-

bayd›.

Bu hastal›kta, klinik olarak, makrosefali genellikle do¤umda mevcut olup, yaflam›n ilk aylar›nda baflka bir problem gözlenmez. Daha sonra bebeklik döneminde hastal›k 2 farkl› tabloda ortaya ç›kabilir. Hasta hipotoni, geliflim gerili¤i, distoni, koreaatetoz bulgular›yla gö- rülebilir. Bu tablodaki hastaya yanl›fll›kla diskinetik serebral palsi tan›s› konabilir. Glutarik asidüri tip 1, akut atak yerine bu flekilde ilerleyici nörolojik hastal›k flek- linde seyretti¤inde “serebral organik asidemi” hastal›k grubu içinde yer almaktad›r. Ya da bu hastal›k, akut olarak irritabilite, afl›r› terleme gibi semptomlar›n gözlendi-

¤i akut ensefalopati tablosu ile karfl›m›za ç›kabilir. Bu dönemde ise Reye sendromu, akut ensefalit, afl›ya ba¤l›

ensefalopati tan›lar› alabilir. Nitekim tamamen normal nörolojik geliflim gösteren bir çocukta araya giren afl›la- ma, ateflli hastal›k, kafa travmas› gibi faktörlerle hastal›k tetiklenip, hastal›¤›n klinik tablosu geliflebilir ⁽⁵⁾. Olgumuzun tek klinik semptomu makrosefaliydi. Aile- de akrabal›k vard› ve ailede baflka makrosefali olgusu tan›mlanm›yordu. Makrosefali ay›r›c› tan›s›nda pek çok hastal›k yer almakla birlikte, olgumuzda ilave bir semp- tom olmad›¤›ndan klinik olarak bir ön tan› mümkün gö- zükmemektedir. Glutarik asidürilerde, klinik tablo de¤i- flik olabilece¤inden ve pek çok hastal›kla ortak özellik gösterebilece¤inden tek bafl›na tan›da yol gösterici ola- mamaktad›r. Oysa glutarik asidüri tip 1 tan›s›nda kra- niyal MRG incelemesi çok önemlidir. Özellikle makrosefalik çocuklarda bazal ganglion lezyonlar› ile beraber çok genifl operküla bulgusu patognomoniktir. MRG’de kaudat nukleuslarda ve putamende bilateral nekroz, frontoremporal bölgelerde belirgin serebral atrofi ve ak maddede demiyelinizasyon alanlar› glutarik asidüri tip 1’in MRG bulgular› olarak özetlenebilir ⁽⁶⁾. Bu lezyonlar sadece semptomatik olgularda de¤il asemptomatik olgularda, hastal›¤›n erken döneminde de görülebildi-

¤inden MRG’de bu bulgular› tan›mak glutarik asidüri tip 1 hastal›¤›n›n tan›s›nda önemlidir. Nitekim, henüz hiçbir ilave nörolojik semptomu olmayan olgumuzun kranial MRG tetkikinde bilateral bazal ganglia tutulu- mu, frontotemporalde belirgin atrofi ve çok genifl oper- küla bulgusu görülmesi üzerine 24 saatlik idrarda organik asid analizi istendi. Bu hastal›kta, idrarda yüksek oranda glutarik asit ve 3 hidroksi glutarik asit at›l›m›

saptan›r. Bizim olgumuzda da benzer sonuç gözlendi.

Böylece olgumuz, klinik, laboratuvar ve MRG sonuçlar›

ile glutarik asidüri tip 1 tan›s› ald›.

Resim 1 a,b: T₂a¤›rl›kl› kranial MRG’lerde, frontotemporal atrofi, çok genifl operküla bulgusu görülmekte olup, bilateral bazal ganglia ve talamuslar hiperintens olarak izlenmektedir.

S. Salt›k ve ark., Glutarik asidüri tip 1

55

(3)

Glutarik asidüri tip 1’de tan› gecikmeleri görülmektedir.

Bunun nedeni, hastal›¤›n çok nadir olmas› ve idrardaki anormal metabolitlerin intermittan olarak saptanmas›na ba¤l›d›r. Oysa, bu hastal›¤›n morbidite ve mortalitesi yüksek olmakla birlikte, çal›flmalar erken tan› ve agresif bir diyet tedavisinin nörolojik sekelleri önlemede önem- li rolü oldu¤unu göstermifltir. Tedavisinde en önemli nokta hayat boyu uygulanacak diyet rejimidir. Diyette do¤al proteinlerin al›m› k›s›tlanmal›, yüksek kalori al›- m› sa¤lanarak katabolizma bask›lanmal›d›r. Lizin, hidroksilizin, triptofandan fakir diyet düzenlenerek L-karnitin, riboflavin deste¤i yap›lmal›d›r. Glutaril-CoA dehidrojenaz enzimi kofaktör olarak riboflavini kullan- maktad›r. Terapotik dozlarda kullan›lan riboflavinin yararl› oldu¤u bilinmektedir. L-karnitin tedavisi hastal›¤a ba¤l› oluflan ikincil karnitin eksikli¤ini düzelterek akut ensefalopati krizlerini önlemede yararl› bulunmufltur ⁽⁷⁾. Erken tan› ve tedavinin prognozu aç›s›ndan çok önemli oldu¤u bu hastal›kta, MRG bulgular› tan› için yol gös- terici olabilmektedir. Özellikle akraba evliliklerinden do¤an makrosefalik olgular›n tan›ya yaklafl›m›nda nö- rolojik tablonun görülmedi¤i erken dönemde bile kra-

nial MRG tetkikini iyi yorumlamak önemlidir. Olgu- muzda oldu¤u gibi, fazla ve gereksiz tetkike gerek kal- madan tek metabolik incelemeye yönelerek tan› müm- kün olabilir.

KAYNAKLAR

1. Superti-Furga A, Hoffman GF: Glutaric aciduria type 1 (glutaryl- CoA-dehydrogenase deficiency): advances and unanswered questions.

Report from an international meeting. Eur J Pediatr 156:821-828, 1997.

2. Aniskster X, Shaag, Joseph A, et al: Glutaric aciduria type 1 in the Aran and Jewish communities in Israel. Am J Hum Genet 59:1012- 1018, 1996.

3. Swaiman KF: Aminoacidopathies and organic acidemias resulting from deficiency at enzyme activity. In: Swaiman KF: Pediatric Neurology. 2nd Ed., Mosby, USA, p:1218, 1994.

4. Brismar J, Ozand P: CT and MR of the brain in glutaric acidemia type 1: A review of 59 published cases and a report of 5 new patients.

AJNR 16:675-683, 1995.

5. Fenichel GM: Movement Disorders In: Fenichel GM. Clinical Pediatric Neurology . 4th Ed., W.B. Saunders, Philadelphia, p:289, 20016. Nagasava H, Yamaguchi S, Suzuki Y, et al: Neuroradiological findings in glutaric aciduria type 1: report of four Japanese patients.

Acta Pediatr Jpn 34:409-415, 1952.

7. Monavari AA, Naughten ER: Prevention of cerebral palsy in glutaric aciduria type 1 by dietary management Arch Dis Child 82(1):67- 70, 2000.

Göztepe T›p Dergisi 20: 54-56, 2005

56