parazit son konak olan etobur hayvanların (köpek, kurt, çakal) ince bağırsağına yerleşir. Yumurtalar söz konusu hayvanların dışkıları ile çevreye yayılır. Ara konaklara sindirim yolu ile bulaşır. Yumurtadan çıkan embriyolar ara konakta intestinal mukozadan kana geçer ve tüm vücut dokularına yayılabilir (59). Karaciğere %50–70, akciğere %11–17, yumuşak dokulara % 2.4–5.3, kalbe %0.5–3, perikarda %5, kas ve subkutan dokulara %0,5–4,7 oranlarında yerleşim bildirilmiştir (59,60).
Karaciğer kist hidatik hastalığı sıklıkla kadınlarda görülen bir zoonozdur. Geniş olgu çalışmaları incelendiğinde kadınlarda görülme oranını %51,2 ile %77 arasında bildiren yayınlar vardır (71, 60). Bizim çalışmamızda kadın olguların oranı %83 olarak tespit edildi. Kist hidatik, genellikle yaşam boyu sessiz kalır, klinik belirti göstermez. Tanı çoğunlukla başka bir nedenle yapılan görüntüleme işlemleri sonucunda tesadüfen konur.
Tanı, takip ve komplikasyonların saptanmasında US ve BT ilk uygulanması gereken görüntüleme yöntemleridir (6, 7, 8). MR görüntüleme de çeşitli merkezlerde KH hastalığının değişik evrelelerindeki tanı ve tedaviye cevabını değerlendirmede kullanılır (7, 9).
Günümüzde BT’nin daha yaygın kullanılmaya başlanmasıyla insidental olarak saptanan KH olgu sayısı artmıştır. Bizde çalışmamıza bu olguları dahil ederek değişik tipteki KH lezyonlarının BT bulgularını saptadık. Daha sonra lezyonları US ile tiplendirdik. BT bulguları ile US bulgularını karşılaştırdık. BT bulguları ile hastalık tipi ve aktivitesi arasındaki ilişkiyi araştırdık.
Hidatik kist hastalığının aktivitesinin anlaşılabilmesi, tedavi yaklaşımı ve sonrası takiplerde sonografik inceleme oldukça değerlidir. Kistlerin içyapısı US ile hemen tüm olgularda doğru olarak değerlendirilebildiği için KH lezyonları sonografik olarak sınıflandırılmaktadır. En sık kullanılan sınıflama Gharbi ve arkadaşlarının yaptığı sınıflamadır. Bu sınıflamada tip 1 lezyonlar saf sıvı koleksiyonu, tip 2 lezyonlar duvarı ayrılmış sıvı koleksiyonu, tip 3 lezyonlar septalı/multiloküle sıvı koleksiyonu, tip 4 lezyonlar heterojen yapıda kitle ve tip 5 lezyonlar kalsifiye, kalın duvarlı kitle olarak izlenmektedir (11). Gharbi sınıflamasında basit kist-tip 1 ayrımı yapılamayan lezyonlar sınıflandırılmamış, hastalığın patogenezi ve hastalık aktivitesi sıralama olarak sınıflamaya tam yansıtılmamıştır.
2002 yılında ise WHO parazitin canlılığını göz önünde bulunduran bir sınıflama yayınlamıştır. Bu sınıflamada parazit aktif, inaktif veya transizyonel olarak değerlendirilmektedir. Transizyonel safhadaki lezyonlar (KE 3) Gharbi tip 2’ye karşılık
gelmektedir. Aktif safhada lezyonlar KE 1 sınıfı Gharbi tip 1’e, KE 2 sınıfı Gharbi tip 3’e benzer özellikler taşımaktadır. İnaktif safhalar olan KE 4 ve KE 5 sırasıyla Gharbi tip 4 ve 5 ile uyumludur (10).
Bu çalışmada kistin canlılığını ön planda tutan ve etyopatogenezi daha iyi yansıtan WHO sınıflamasını esas aldık. KH lezyonlarını US ile sınıflandırarak, US bulgularını BT bulguları ile karşılaştırdık. Tip 5 dışındaki dört sınıftaki lezyonların dansite ölçümlerini karşılaştırarak, dansite ölçümünün hastalık aktivitesiyle ilişkili olup olmadığını araştırdık.
Bu çalışmada lezyonların büyük bir kısmının (58 lezyon, %93,5) US ve BT bulgularının benzer olduğunu, lezyonların her iki yöntemle de aynı şekilde tiplendirilebildiğini izledik. Dört lezyonda (%6,5) BT bulguları US ile karşılaştırıldığında sınıflama ve hastalık aktivitesini yansıtma açısından bulguların farklılık gösterdiği saptandı. İki olguda BT’de kız veziküller izlenmedi. Bir olguda BT’de ayrılmış membran görüntülenemedi. Diğer bir olguda ise US’de görüntülenemeyen kısmen ayrılmış membran BT’de görüntülenebildi.
Tip 1, 2, 3 ve 4 lezyonların ortalama dansiteleri arasında anlamlı fark bulunması, morfolojik özelliklerle birlikte dansite özelliklerinin de lezyonların BT ile tiplendirilmesinde ve KH aktivitesini göstermede yararlı olabileceğini göstermektedir. Saf kist şeklindeki aktif tip 1 lezyonların büyük bir kısmının dansitesi su dansitesine eşit izlenirken (<10 HÜ), inaktif tip 4 lezyonların dansiteleri su dansitesinden yüksek bulunmuştur (>10 HÜ). Ancak dansite ölçümleri tam olarak hastalığın aktivitesi ile ilişkili değildir. Membranı ayrılmış transizyonel lezyonların (tip 3) dansitesi, çok sayıda küçük kız vezikül ve yoğun septa içeren aktif tip 2 lezyonlara göre daha düşüktür. Bu nedenle dansite artışı her zaman hastalığın aktivitesinin azaldığını göstermemektedir. Gruplar arasındaki dansite farkının az olduğu unutulmamalıdır. Bu nedenle BT’de kist hidatik saptanan tüm hastalarda lezyon aktivitesini daha iyi gösteren US incelemenin de kullanılması gerektiğini düşünmekteyiz.
Scherer ve arkadaşları 1978’de 13 olguda yaptıkları çalışmada ilk kez KH hastalığının BT bulgularını tanımladılar. BT bulgularının E. granulosusta tanısal olduğunu fakat E. alveolariste maling tümörleri taklit edebileceğini belirttiler (14). El-Tahir ve arkadaşları yayınladıkları makalede, bizim çalışmamızda da olduğu gibi, KH’lerin US’deki tipik bulgularının ve lokalizasyonların BT’de de doğru olarak saptanabildiğini gösterdiler. Ayrıca operasyon öncesi karaciğer dışı kistleri göstermede BT’nin daha başarılı olduğunu belirttiler (7).
klasifikasyonundaki tiplerine göre US, BT ve MR’deki tipik bulguları ortaya koyuldu. Buna göre hastalığın erken aktif evresinde hidatik kist, BT ve sonogramda basit kist gibidir. Çift duvar görünümü sonogramda görülebilir ve kistik duvarın laminar tabakasını gösterir. Sonogramda serbest dalgalanan protoskoleksler kar tanesi görünümü (hidatik kum) oluşturabilir (77). Kız kistler gelişirken anne kisti kısmi veya tam olarak doldurabilir ve multiseptalı görünüm oluşturur. Bu kız kistler ‘araba tekerleği benzeri’, ‘rozet benzeri’ veya ‘bal peteği benzeri’ görüntü oluşturabilir. Sonografi kız vezikülleri saptayan en hassas yöntem olup, kız kistler sonogramda %75 oranında tanımlanır (77) Sonografi membran, septa ve hidatik kumun tanımlanmasında da daha sensitiftir. BT’de kız kistleri anne kiste göre daha az sıklıkta görülür. Bu çalışmamızda da US’nin kız vezikülleri saptamada BT’den daha duyarlı olduğunu gördük. US’de 59 lezyondan 10 tanesinde (%16,9) kız vezikül saptadık ve lezyonları tip 2 olarak sınıflandırdık. ÇKBT’de bu lezyonların 8 tanesinde kız vezikül saptanırken, 2 lezyonda kız vezikül ayırt edemedik.
Choliz ve arkadaşları 1982 yılında kinik tanısı veya klinik şüphesi olan 50 olgu üzerinden yaptıkları çalışmada kist hidatik tanısında BT kullanımının %98’lik bir oranla yüksek sensitivite ve spesivite gösterdiğini ortaya koydular (16). BT’nin kistlerin tanısı yanında lokalizasyonu, büyüklüğü ve oluşabilecek komplikasyonları ortaya koymada da çok değerli olduğunu gösterdiler. Choliz ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada lezyonlar değişken boyutlu, değişken sayıda ve keskin sınırlı düşük dansiteli yuvarlak veya oval kitleler olarak tanımlanmaktadır. Kız veziküller 13 hastada izlenmiştir (%36). Yirmi iki hastada komplikasyon saptanmıştır (%46). Kalsifikasyon %22, intrakistik infeksiyon %6, safra yolu dilatasyonu %10, sağ plevral efüzyon %4, PHT ve VKSS %2 oranında izlenmiştir (16). Çalışmamızda BT’de kız veziküller %13, kalsifikasyon %9,7 ve komplikasyon %11,1 oranında saptandı.
Ergüney ve arkadaşlarının 1991’de 328 olgu üzerinden yaptıkları çalışmada komplikasyon %15.8 oranında saptanmış olup en sık komplikasyon intrabilyer rüptürdü (2/3 oranında saptanmıştır). İntraperitoneal rüptür %13.8, enfeksiyon %13.8 ve intratorasik rüptür % 5.8 oranında izlendi (52).
Bizim çalışmamızda bu iki çalışmaya göre komplikasyon oranı daha düşük olup 36 hastanın 4’ünde komplikasyon saptadık (%11,1). Üç olguda safra yolları dilate olup kistin safra yolarına açıldığını izledik (%8,3). Bir olguda ise minör travma sonrası intraperitoneal rüptür ve akut batın saptadık (%2.8). Bu olgularda US ve BT bulguları örtüşmekteydi. Çalışmamızda komplikasyon oranının daha düşük olması, olgularımızın bir kısmının
asemptomatik olup, başka nedenlerle yapılan tetkiklerde kist hidatik saptanan olgulardan seçilmiş olmasına bağlı olabilir. Günümüzde görüntüleme yöntemlerinin yaygınlaşmasıyla kist hidatiklerin büyük bir kısmı komplikasyon gelişmeden önce saptanabilmekte ve tedavi edilmektedir.
Yaptığımız literatür araştırmasında değişik tiplerdeki KH lezyonlarının BT dansite özelliklerini karşılaştıran bir çalışmaya rastlamadık. Bu çalışmada tipler arasında anlamlı dansite farklılığı saptandı ve US için patogonomik bulgulardan olan multisepta, kız veziküller, ayrılmış ve dejeneratif membranlar ile kalsifikasyonların BT’de de görülebildiği izlendi. Literatürdeki çalışmalarla uyumlu olarak BT ile US bulgularının büyük oranda örtüştüğünü saptadık. Ayrıca özellikle tip 4 lezyonların dansitelerinin genellikle daha yüksek olduğu ve tip 1 lezyonların genellikle su dansitesinde olduğunu gösterdik. Çalışmamıza göre yüksek dansiteli lezyonların inaktif olma olasılığı fazladır. Ancak tipler arasında dansite farklılığı olmakla birlikte gruplar arasında benzer dansitede lezyon sayısı fazla olduğundan dansite özelliği tiplendirmede yeterli değildir. Dansite ölçümü merkezden yapıldığında tip 3 lezyonlardaki periferde yer alan ayrılmış membranlar ölçüm alanına girmemektedir. Bu lezyonlar dansiteleri düşük olduğu halde, transizyonel olarak sınıflandırılmaktadır. Tip 2 lezyonlarda ise kız veziküller periferde septa ve solid komponentler ise merkezde daha yoğundur. Merkezden yapılan ölçümlerde, lezyon aktif olduğu halde yüksek dansite değerleri ölçülebilir. Bu nedenle transizyonel tip 3 lezyonların ortalama dansitesi, aktif tip 2 lezyonların ortalama dansitesinden daha düşük ölçülmektedir (Şekil 11 ve 12).
Şekil 12. Tip 2 KE lezyonun dansite ölçümü
Bu çalışmada lezyonların büyük bir kısmının (58 lezyon, %93,5) US ve BT’de aynı şekilde tiplendirilebildiğini izledik. Dört lezyonda (%6,5) BT bulguları US ile karşılaştırıldığında sınıflama ve hastalık aktivitesini yansıtma açısından farklılık bulundu. İki olguda kız vezikülleri saptamada, bir olguda ayrılmış membranı göstermede BT’nin yetersiz olduğu izlendi. Olguların %6,5’inde BT’nin sınıflamada yetersiz olması ve dansite ölçümlerinin hastalığın aktivitesini tam olarak yansıtmaması nedeniyle BT’de karaciğerde kist hidatik saptanan tüm hastalarda kız vezikülleri daha iyi gösteren ve radyasyon yükü olmayan US incelemenin de kullanılması gerektiğini düşünmekteyiz.