Feokromositoması Bilinmeyen Hastada Anestezi = Anesthesia in A Patient with Unknown Pheochoromocytoma

Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi

126

Feokromositoması Bilinmeyen Hastada Anestezi

Anesthesia in A Patient with Unknown Pheochoromocytoma

Sinan GÜRSOY *, Kenan KAYGUSUZ*, M. Nuri DOĞAN** , Nur KUNT*, Mustafa TURAN***, Caner

MİMAROĞLU****

* Yrd. Doç. Dr., C. Ü. Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon. Anabilim Dalı, Sivas

** Arş. Gör. Dr., C. Ü. Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Sivas

*** Doç. Dr., C. Ü. Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Sivas

**** Prof. Dr., C. Ü. Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon. Anabilim, Sivas

ÖZET

Feokromositoma kromafin hücrelerinden köken alan ve katekolamin salgılayan bir tümördür. Mortalitesi yüksek olan bu hastaların anestezi öncesi iyi hazırlanması gerekir. Biz feokromositoması olduğu bilinmeden opere edilen bir olguyu sunuyoruz.

38 yaşında, sol üst kadranda hassasiyet tespit edilen bir erkek hasta acil polikliniğine başvurdu. Abdominal ultrasonografi ve komputerize batın tomografisinde dalak ve böbrek arasında 12x15 cm’lik kistik bir kitle tespit edildi. Hasta-ya intraabdominal abse nedeniyle acil operasyon planlandı. Operasyon öncesi kan basıncı 200/120 mmHg idi. Kan basıncı

anestezi indüksiyonu öncesi 5-7 µg.kg-1_.dk-1 _{nitrogliserin ile}

140/80 mmHg ve 180/90 mmHg arasında kontrol altına alındı. Hastanın anestezi indüksiyonu 0.1 mg fentanil, 2 mg midazolam ve 450 mg tiyopental sodyum ile, kas gevşemesi ise

0.1 mg.kg-1 _{vekuronyum ile sağlandı. İdamede ise sevofluran}

kullanıldı. Entübasyon sırasında kan basıncı 280/155 mmHg oldu. Anestezi derinliği ve nitrogliserin infüzyonu arttırıldıktan 5 dakika sonra Kan basıncı 170/95 mmHg oldu. Kitlenin manuplasyonu sırasında kan basıncı 280/160 mmHg’ya yüksel-di. Kitle çıkarıldıktan sonra kan basıncı 60/40 mmHg ‘ya kadar düştü. Operasyon sonrası kitlenin patolojik incelenmesi ile feokromositoma tanısı doğrulandı.

Sonuç olarak operasyon öncesinde kan basıncı kontrol altına alınamayan ve ani yükselen hastalarda katekolamin salgılayan bir tümör olabileceği düşünülmelidir.

Anahtar Kelimeler: Feokromositoma, Anestezi, Komplikasyon

SUMMARY

Pheochromocytoma is a chromaffin cells originated and catecholamines secreting tumor. Originating from chromaftin cells. Patients with pheochromocytoma must be well prepared before operation due to perroratative high mortality rates. Here we presented a case who was operated without knowing that he had pheochromocytoma.

A 38 years old was addmitted to emergency room with left upper quadrant tenderness. Preoperative abdominal CT and USG revealed a cystic mass measuring 12x15 cm between spleen and kidney. Emergent operation was planned with the diagnosis of intra-abdominal abscesses. Preoperative blood pressure was recorded as 200/120 mmHg. Blood pressure was controlled between 140/80 mmHg and 180/90 mmHg with 5-7 µg.kg-1_.min-1 _{nitrogliserine. Anesthesia induction with 0.1 mg} fentanyl, 2 mg midazolam and 450 mg thiopental sodium, and muscle relaxation with vecronium were performed. Sevoflurane was used in maintenance. Blood pressure was recorded as 280/155 mmHg during entubation. The level of anesthesia and nitrogliserine infusion were increased and 5 minutes later the blood pressure was recorded as 170/95 mmHg. During manupulation of the mass the blood pressure was increased to 280/160 mmHg. Blood pressure was dropped to 60/40 mmHg after the resection of the mass. Postoperative histopathological examination of the mass revealed pheochromocytoma.

As conclusion, in patients with unstable blood pressures a catecholamine releasing tumor should be suspected.

Key Words: Pheochromocytoma, Anesthesia, Complication

C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 27 (3):126 – 128, 2005 _GİRİŞ

Feokromositoma kromafin hücrelerinden köken alan ve katekolamin salgılayan bir tümördür(1). Feokromositomalı hastaların hastane ölümlerinin % 25-50’ si anestezi indüksiyonu esnasında meydana

gelmek-Gürsoy va ark.

127 tedir. Mortalitesi yüksek olan bu hastaların anestezi

öncesi iyi hazırlanması gerekir(1). Biz feokromositoması olduğu bilinmeden anestezi verilen, anestezi sırasında hipertansif ve hipotansif ataklarla seyreden bir olguyu sunuyoruz.

OLGU

38 yaşında, 70 kg ağırlığında karın ağrısı şikayeti nedeniyle acil servise başvuran erkek hastanın yapılan batın muayenesinde sol üst kadranda hassasiyet tespit edildi. Abdominal ultrasonografi ve komputerize batın tomografisinde dalak ve böbrek arasında 12x15 cm boyutlarında kistik bir kitle tespit edildi. Ateşi 38.5 O_{C ve} beyaz küresi 16300 idi. Hastanın intraabdominal kitlesi abse olarak değerlendirilerek acil operasyon planlandı. Operasyon öncesi kan basıncı 200/120 mmHg idi. Allen testinden sonra radiyal arter kanülüzasyonu yapılarak kan basıncı invaziv olarak monitorize edildi. Kan basıncı anestezi indüksiyonu öncesi 5-7 µg.kg-1_.dk-1 _{nitrogliserin} (Perlinganit_{, 10 ml amp, Adeka) ile 160/85 mmHg} civarında kontrol altına alındı. Hastanın anestezi indük-siyonu 0.1 mg fentanil, 2 mg midazolam ve 450 mg tiyopental sodyum ile, kas gevşemesi ise 0.1 mg.kg-1 vekuronyum ile sağlandı. İdamede ise %50 oksijen, %50 azot protoksit içinde % 2-3 sevofluran kullanıldı. Entübasyon sırasında kan basıncı 280/155 mmHg oldu. Anestezi derinliği arttırılıp, nitrogliserin infüzyonu 15 µg.kg-1_.dk-1_{’a arttırıldıktan 5 dakika sonra kan basıncı} 170/95 mmHg oldu. Ancak cerrahi insizyon ile tekrar 210/140 mmHg düzeylerine çıktı. Bu sırada nitrogliserin infüzyonu 15 µg.kg-1_.dk-1_{’dan devam ediyordu.} Nitrogli-serin ile kan basıncı yeterince kontrol altına alınamadığı için 5 µg.kg-1_.dk-1_{’dan sodyum nitroprusid (Nipruss}_{, 60} mg, Adeka) infüzyonuna başlandı. Kitleye ulaşıncaya kadar kan basıncı 180/110 – 130/80 mmHg arasında seyretti. Kitleye ulaşıldığında görüntünün abse olmadığı, feokromositoma olabileceği düşünüldü. Kitle ve çevre-sinde yapılan manüplasyonlar sırasında kan basıncında 280/160 mmHg’ya ulaşan yükselmeler görüldü. Kitle çıkarıldıktan sonra 60/40 mmHg ‘ya kadar düştü. Hızlı sıvı infüzyonu ve toplam 30 mg intravenöz efedrin ile 120/75 mmHg civarında tutuldu. Postoperatif dönemde 24 saat yoğun bakım ünitesinde, 8 gün de genel cerrahi kliniğinde takip edilen hastanın kan basıncı stabil seyret-ti ve herhangi bir komplikasyon gözlenmedi. Operasyon sonrası kitlenin patolojik incelenmesi ile feokromositoma tanısı doğrulandı.

TARTIŞMA

Katekolamin salgılayan tümörlerin cerrahisi riskli olmasına rağmen tedavi edilebilmektedir. Son yıllarda yeni farmakolojik ajanların kullanıma girmesi, tümörün lokalizasyonundaki teknolojilerin gelişmesi, tümör manüplasyonunu azaltan cerrahi teknikler ile intra ve postoperatif monitorizasyonun gelişmesi feokromositomalı hastaların mortalite ve morbiditelerinin azalmasına katkı sağlamıştır (2). Bununla beraber anes-tezi uygulamaları içerisinde mortalite ve morbititesi hala yüksektir.

Feokromositomalı hastaların preoperatif dönem-de iyi hazırlanması operasyon esnasında ve sonrasında mortalite ve morbititenin azalmasında önemlidir (1). Hastaların hazırlığında cerrah ve anestezistlerin birlikte hareket etmesi yanında iç hastalıkları uzmanının da desteği sağlanmalıdır (3). Hazırlık döneminde genellikle alfa ve beta adrenerjik blokaj yapan ilaçlar kullanılmak-tadır (4). Anestezi indüksiyonu ve endotrakeal entübasyon yumuşak yapılmalı, sempatik uyarı ve histamin deşarjına neden olacak ilaçlardan kaçınılmalıdır (5). Epidural ve genel anestezinin birlikte uygulanması operasyon sırasında hipertansif atakları köreltebilir, ayrıca yerleştirilen epidural kateter ile uygulanacak analjezi postoperatif dönemde sempatik uyarıları azalta-caktır (6). Anestezinin başlangıcından itibaren kan ba-sıncının kontrol altına alınması gerekir. Bu maksatla kısa etkili vazodilatörler kullanılmaktadır (6). Bunun yanında anestezinin yüzeyel olmamasına dikkat edilmelidir.

Bazı hastalarda operasyon öncesi aktif hormon salgılandığına ait bir klinik belirti olmayabilir. Katekolamin salgılayan tümör tanısı operasyon esnasın-da veya sonrasınesnasın-da konabilmektedir (7). Bu hastalaresnasın-da anestezi ve cerrahi uyaranlarla kan basıncında ani artış-lar olabilmekte ve bu artışartış-ların kontrolü hastaartış-lar preoperatif dönemde feokromositoma açısından hazır-lanmadığı için daha zor olmaktadır. Sunduğumuz olgu da feokromositoması olduğu önceden bilinmediği için operasyon öncesi bu yönden hazırlanmamıştı ve kan basıncında 280/160 mmHg ya ulaşan yükselmeler gö-rüldü. Kan basıncındaki artışlar anestezi derinliğinin arttırılması, nitrogliserin ve sodyum nitroprussit ile güç-lükle kontrol altına alındı. Eğer anestezi öncesi gerekli medikasyonlar yapılmış olsaydı kan basıncının kontrolü daha kolay olabilirdi. Bununla beraber preoperatif feokromositoma tanısı alıp ciddi bir hazırlık dönemi geçiren hastalarda bile kan basıncının kontrolünde güç-lükler yaşandığı bildirilmiştir (3).

Tümörün diseksiyonu ve çıkarılması için yapılan manüplasyonlar sırasında katekolamin salınımının artışı ani kan basıncı artışına neden olur, ancak tümöre giden

Feokromositoması Bilinmeyen Hastada Anestezi

128

damarların bağlanması ile hipertansif atak sona ermek-tedir (3,7). Hatta kitle çıkarıldıktan sonra şiddetli hipo-tansiyon görülebilmektedir (4,5). Olgumuzda da kitlenin manuplasyonu kan basıncında ciddi artışlara neden olmuş ve tümöre giden damarlar bağlandıktan ve kitle çıkarıldıktan sonra kan basıncında önemli düşüş göz-lenmiştir. Gelişen hipotansif atağın önlenmesinde sıvı ve vazopressörler kullanılır (5). Biz de olgumuzda ortaya çıkan hipotansiyonu sıvı ve intravenöz efedrin ile tedavi ettik. Hipotansiyon postoperatif dönemde de devam edebilir. Olguların % 75’inde kan basıncının bir hafta içinde normal sınırlara geldiği bildirilmiştir (8). Ancak sunduğumuz olguda postopertif dönemde hipotansiyon görülmedi.

Feokromositomalı hastalarda operasyon esnasın-da ve postoperatif dönemde kan basıncının aşırı artış ve düşüşü, aritmi, myokard enfarktüsü, pulmoner emboli, nörolojik defisit, uzamış endotrakeal entübasyon, dissemine intravasküler koagulasyon ve renal disfonksiyon gibi komplikasyonlar gelişebildiği bildiril-miştir (3,9). Kinney ve arkadaşları (3), 1983-1996 yılları arasında takip ettikleri 143 hastanın 9’unda postoperatif komplikasyon geliştiği, bunların 6’sında da uzun süreli mekanik ventilasyon ihtiyacı olduğunu rapor etmişlerdir. Olgumuzda peroperatif dönemde kan basıncında ani yükselme ve düşüş dışında, operasyon sırasında ve sonrasında herhangi bir komplikasyon gözlenmedi.

Feokromositoması olduğu bilinmeden operasyona alınan hastalarda mortalite ve morbiditenin daha yüksek olduğu bildirilmiştir. Ölümlerin çoğu kardiyovaskuler nedenlere bağlanmıştır (10). Her ne kadar ölüm ya da ciddi bir komplikasyonla sonuçlanmasa da olgumuzda şiddetli hipertansiyon ve hipotansiyon atakları görülmüş-tür.

Sonuç olarak operasyon öncesinde kan basıncı kolay kontrol altına alınamayan ve indüksiyonda ani yükselen hastalarda katekolamin salgılayan bir tümör olabileceği düşünülmelidir.

KAYNAKLAR

1. Emerson CE, Rainbird A. Use of a 'hospital-at-home'

service for patient optimization before resection of phaeochromocytoma. Br J Anaesth 2003 90:380-382.

2. Lo CY, Van Heerden JA, Grant CS, et al. Adrenal

surgery in the elderly: too risky? World J Surg 1996; 20:368-374.

3. Kinney MAO, warner ME, Van Heerden JA et al.

Perianasthetic risks and outcomes of pheochromocytoma and paraganglioma resection. Anesth Analg 2000; 91:1118-1123.

4. Shupak RC. Diffucult anesthetic management during

pheochromocytoma surgery. J Clin Anesth 1999; 11: 247-250.

5. Dougherty TB, Cronau LH. Anesthetic implications for

surgical patients with endocrine tumors. Int Anesthesiol Clin 1998; 36: 31-44.

6. Sotunmbi PT, Shittu OB, Windokun A, Eyelade OA.

Combined general and epidural anaesthesia for excision of phaeochromocytoma – a unique and safe technique. Afr J Med Sci 2000; 29: 319-322.

7. Kretzschmar M, Ufert S, Hohmann U, Schramm H,

Schirrmeister W. Intraoperative diagnosis of pheochromocytoma preoperative symptoms in a case of Recklinghausen's disease. Anaesthesist 2001; 50:113-117.

8. Tschernich HD, Huemer G, Lackner FX. Perioperative

care of the pheochromocytoma patients. Acta Anesth Scand 1998; 112: 243-245.

9. Witteles RM, Kaplan EL, Roizen MF. Safe and

cost-effective preoperative preparation of patients with pheochromocytoma. Anesth Analg 2000; 91: 302-304.

10. St. John Sutton MG, Sheps SG, Lie JT. Prevalence of

clinically unsuspected pheochromocytoma. Review of a 50-year autopsy series. Mayo Clin Proc 1981; 56:354-360.

Yazışma Adresi :

Yrd. Doç. Dr. Sinan Gürsoy

Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon A.D, 58140 SİVAS Tel: 0.346.219 13 00 (2077)

GSM: 0 532 256 81 04 Fax:0.346.219 12 84