Rapid Maksiller Ekspansivon

Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt 3, Sayı 2, 2000

-,

RAPiD MAKSiLLER EKSPANSivON

ÖZET

Bu derlemede Rapid Maksiller Ekspansiyon ile ilgili klinik çaltşmalar, endikasyonları ve oluşan değişiklikler sunulmuştur.

Anahtar Kelimeler: Rapid Maksiller Ekspansiyon

Dt. A. Altuğ BIÇAKÇI* SUMMARY

In this review, clinical studies, indications and changes occured by using rapid maxillary expansion was evaluated.

Key Words: Rapid Maxillary Expansion.

GiRiŞ

Rapid Maksiller Ekspansiyon, (RME) diş ve/veya palatal mukozaya lateral yönde diş hareket limitlerini aşan kuvvet uygulayarak midpalatal suturun açılması işlemidir. RME, dentofasial tera-pide transversal yönde darlık gösteren maksilianın ideal boyutuna ulaştırılmasında eşsiz bir rol oynar.1 Maksilianın transversal yönde gelişim geriliği göstermesi genetik veya çevresel nedenlerle ortaya çıkabilir. En sık karşılaşılan nedenlerden biri ise ağız solunumu yapan bireylerde, dilin ağız ta-banında konumlanması nedeniyle, buksinatör me-kanizmanın dil aleyhine bozulması ve buksinatör kasların maksiliada darlık oluşturmasıdır.

TARiHSEL GEÇMİŞİ

Dar bir maksilla olgusu binlerce yıl önce Hi-pokrat tarafından fark edilmiş, fakat bu problemin tedavisinde herhangi bir müdahaleye son yıllara kadar rastlanılamamıştır. RME'nin tam olarak gulanmasından önce birkaç slow ekspansiyon uy-gulamasına rastlanılmıştır. Bunlar, Fouchard,3 Bo-urdet,4 Fox,5 Delabarre,6 Lefoulan7 Shange,8 Ro-binson,9 _Tomes,10 _Allen,11 _White,12 _{ve Westcott,}13 dır. Fakat 1840 da San Francisco da Emerson C.AngeIı14'_{ın, 14.5 yaşındaki bir kız çocuğuna} maksiller premolarları hizasında vidası olan bir apareyle ortopedik kuvvet vererek 2 haftada 1/4 inch genişleme elde edecek şekilde uygulamasıyla RME ilk kez literatürde yerini aldı. Fakat o zaman-larda radyografinin olmayışı bunun ispatlanmasını mümkün kılmadı. Fakat bugünkü bilgilerimizle An-gell'ın yaptığının bir RME uygulaması olduğunu biliyoruz. Angell'ın bu fikrine şiddetle karşı çıkanlar oldu. İlk önemli tepki o zamanlar Amerika Diş Hekimleri Başkanı olan Mc Quillen 15 _{den geldi. Beş} yıl sonra Angell'ın bu tedavi yaklaşımı, AtIantik Okyanusunu da aşarak İngiltere'ye ulaştı. İngiltere Diş Hekimleri Cemiyeti Başkanı olan Coleman 16 maksillanın ayrılmasının mümkün olamayacağını bil

*C.Ü; Dişhekimliği Fakültesi Ortodonti A.D. SiVAS

diren bir makale yayınladı. Böyle kuvvetli karşı çıkışlar Anglell'ın ve RM E nın gelişimini yavaşlattı, hatta önledi. Ayrıca ilerleyen yıllarda çekimsiz tedavi yaklaşımının yerini çekimliye bırakmasıyla 17,18 RME gitgide unutulmaya başlandı.

RME, Haas 19 tarafından yapılan hayvan de-neyleri ve sonrasında klinik çalışmalarla, 1950'li yılların sonunda Amerika da yeniden tanıtılmıştır. Debanne20'nin kedilerde, Haas 19'ın domuzlarda yaptığı çalışmalar RME ile suturun açıldığını ortaya koymuştur. Starnbach21 ve ark maymunlarda yaptıkları çalışmalar sonucunda sadece midpalatal sutura değil, maksillanın tüm sutural sistemine et-kisinden söz etmişlerdir. Bu sonuçlar, Biederman22, Brossman 3 ve ark, Choconas ve Caputo24 ve Tanne25 ve ark tarafından da desteklenmiş, sphenooccipital sincondrozisin dahi açıldığını ve nasal kavitede artışın olduğu rapor edilmiştir.

KLiNiK ÇALIŞMALAR

Haas26

1961 de ki çalışması sonucu

suturun

RME nin nasomaksiller komplex üzerinde de etkisi olduğunu belirtmiştir. Ayrıca anteroposterior filmler üzerinde yaptığı çalışmalarla ekspansiyonun dental düzeyde 6 mm., apikal kaidede 2.3 mm., nasal ka-vitede 1.4 mm. olduğunu bildirmiştir. Bu araştırma RME nin sınırlarını bilmemiz açısından çok önemli-dir. Bulguları, maksillanın frontal düzlemde üçgen şeklinde açıldığını söyleyen Hicks28'in ki ile aynıdır. Wertz29 de suturun anteroposterior yönde de tepe noktası posterior nasal, tabanı anterior nasal spinada olan bir üçgen şeklinde açıldığını bildir-miştir. Sonuç olarak Krebs ekspansiyonun etkisinin yaşla ters orantılı olduğunu gözlemlemiştir.

SUTURUN YAPISI

Melsen30 _{kadavralar üzerinde yaptığı çalışma}

C.Ü. DİŞHEKiMLiGi FAKÜLTESi DERGiSi 2000

malar sonucu suturun yapısını doğumdan geç eriş-kinlik dönemine kadar incelemiştir. Çocukluk döne-minde midpalatal suturdan alınan vertikal kesitte suturun Y şeklinde olduğu ve palatal proceslerden vomere komşuluk yaptığı görülmüştür. Ergenlik döneminde ise kemik arasındaki birleşim yükselir ve T şeklini, interpalatal kısım ise yılansı bir şekil alır. Erişkinlik döneminde ise sutur karşılıklı interdi-jitasyon haline gelir ve mekanik bir kilitlenme olur. Bu sırada kemik etrafında kemik adacıklar oluşur. Melsen bu erişkinlik dönemine has formasyonun sadece insana özgü olduğunu belirtmiştir.

RME ENDiKASYONLARI

a. Çapraz kapanış düzeltimi: Unilateral veya

bilateral posterior çapraz kapanışın tedavisinde, maksiller sutur aktivasyonu bitmemiş hastalarda RME kullanılır. Klinik ve deneysel çalışmalar RME ile tedavi edilen hastalarda A noktasının 1-2 mm öne taşındığını gösterilmiştir.26,29,31 Dolayısıyla RME uygulaması sonucu hafif anterior çapraz kapanışın spontan düzelmesi gözlenebilmektedir.

b. Ark boyunun arttırılması: Posterior ark

genişliğinin RME ile 1 mm artırılması, ark boyutunda 0,7 mm artışına neden olmaktadır.32 Diş boyutu-ark boyutu uyumsuzluğu olan bireylerde RME ile ark boyutunun arttırılması diş çekiminin profili olumsuz etkileyeceği "border-line" olgularda avantaj sağlayacaktır. Howes model analizi, dişler ile dişleri taşıyan apikal kemik kaidesi arasındaki transversal ilişkiyi inceleyerek, hastanın RME tedavisine gerçekten ihtiyacı olup-olmadığı ortaya koymaktadır.

c. Posterior dişlerin aksiyal inklinasyonun düzeltimi: Üst posterior dişlerin lingual tüberkülleri

okluzal düzlemin altında yer alarak erken temaslara neden olabilmektedir. RME ile genişleme sağladıktan sonra bukkal kök torku verilmelidir.

d. Sınıf II maloklüzyonun spontan düzeltimi: Pek çok sınıf II olgu klinik muayenede

maksiller darlık göstermemektedir. Fakat alçı modeller elde Sınıf I molar ilişki sağlanacak şekilde artiküle edildiğinde unilateral veya bilateral çapraz kapanış oluşabilmektedir. Böyle durumlarda, orta veya hafif Sınıf II olgularda maksillanın geniş-letiImesi 6 - 12 ay içerisinde mandibulanın spontan önde pozisyonlanmasına neden olabilmektedir.

e. Fonksiyonel çene ortopedisi veya ortognatik cerrahiye hazırlık: Şiddetli sınıf II

olgularda fonksiyonel çene ortopedisi öncesi diş boyutu uyumsuzluğunun giderilmesinde RME dan faydalanılabilinmektedir. Ortognatik cerrahi önce-sinde mevcut ark boyu probleminin çözülmeönce-sinde RME veya kortikotomi ile birlikte RME önerilmektedir

CiLT: 3, SAYI: 2 f. Maksiller sutural sistemin mobilizasyonu:

Hiç maksiller darlığı olmayan karma dentisyondaki sınıf Ill olgularda bile RME ile 8 - 10 gün, günde tur çevirme maksilla çevresindeki sutural sistemin mobilizasyonuna ve yüz maskı ile traksiyonun daha etkili olmasına ola-nak sağlamaktadır.

g. Damak dudak yarıklı bireylerde: MaksiIler

kollapsı açmak için damak yarıklı hastalarda sıklıkla RME uygulanmaktadır.

h. Nazal rezistansın azaltılması: Hartgerink33

bir çalışmasında RME uyguladığı hastaların 2/3'ünde nazal rezistansda azalma belirlemiştir.

i. Gülümsemenin yaygınlaştırılması: RME

nadir de olsa maksillanın biraz daha genişletilmesi ile hastanın gülümsemesinin çekici hale getirilmesi amacıyla kullanılmaktadır. Mc Namara34, RME sonrası hastaların estetik olarak daha memnun kaldıklarını söylemiştir.

RME iLE OLUŞAN DEĞİŞİKLİKLER

Suturda oluşan değişiklikler ile ilgili elimizdeki bilgiler hayvan çalışmaları ve insan biopsi ma-teryallerinden ibarettir. Bu konudaki çalışmaların hepsi, Derishweiller35_{, Clealı}36_{, Starnback}37_{, Gardner}38 _ve Murray'9 benzer sonuçları ortaya koymaktadır. Bu çalışmalara göre suturda önce bir hiperemi gözlenir. Bunu takiben sutur etrafında osteoblastik aktivite başlar. Sonrasında sutur boyunca mikrofraktürler oluşur ve ayrılma başlar. RME ile suturun açılmaya başlaması gençlerde 1-2, erişkinlerde 3-4 günde olmaktadır. Açılmaya başladıktan 1 hafta sonra dental ark uzunluğu 2-3 mm artar. Suturun açılıp açılmadığı mutlaka radyolojik olarak kontrol edilmeli, açılma gözlendikten sonra her hafta okluzal film alınması önerilmektedir.40

Ekspansiyon sırasında pulpal kan akımı de-ğişimiyle ilgili yapılan çalışmada Doruk41 ve ark ortodontik kuvvetlerin kan akımı üzerine etkilerinin olduğunu bildiren önceki çalışmalara 42,43,44,45 benzer olarak RME sırasında pulpal kan akımında artış olduğunu, ve bu artışın RME sonuna doğru azalma gösterdiğini Laser Doppler Flowmeter kullanarak ortaya koymuşlardır.

Dental olarak ise, ekspansiyonun üçüncü gününde median diastema oluşmaya başlar46 ve ekspansiyon boyunca artar. Herhangi bir kuvvet uygulamadan ekspansiyonu takiben transpalatal lifler yardımıyla tekrar birleşirler. Bu dişler hassas ve mobildirler. Eğer lifler ekspansiyon sırasında koparsa kendiliğinden kapanma gözlenmez. Posterior dişler ise bukkale devrilir ve uzarlar.

Vida açılımı, 15 yaşa kadar sabah ve akşam 90° ar dan toplam 180°, 15-20 yaş arası 45° den 4 sefer,

C.Ü. DiŞHEKiMLiGi FAKÜLTESi DERGiSi 2000

sefer, toplam 180° açılır. Bunun amacı ağrıyı aza it-maktır. 20 yaşüstü ve erken 20'li yaşlarda 45° den 4 sefer, geç 20' li yaşlarda ise 45° den 2 sefer olmak üzere toplam 90° açılım yapılır. 25 yaş üstünde ise sutur cerrahi olarak açılır.

Ekspansiyon sırasında maksillaya uygulanan kuvvet 1.5 - 4.5 kg. arasında değişir. Uygulanan kuvvetler artarak biriken stressler oluşturarak kuvvet 9 kg. a kadar çıkabilir. Bu aşırı kuvvet miktarından dolayı bazı araştırmacılar günde bir kere çevirmeyi önermektedirler. RME de genişleme miktarı günde 0.3 - 0.5 mm. kadardır ve genişletme 2, 4 haftada tamamlanır.47,48 Yavaş ekspansiyonda, haftada 0.4, 1 mm. arası genişleme elde edilir. Suturun tamir hızı ise günde 0.1 - 0.2 mm. dir.49 Bu da yavaş ekspansiyon hızı ile aynıdır. Yani yavaş ekspansiyonda osteoblastlara tanınan süre RME de tanınmaz ve yıkım tamirden hızlı olur.

Ayrıca iki veya üç günde oluşan her 1 mm. lik eks-pansiyon bize ark boyunda 0.7 mm.lik artış sağlar. 32 RME ile mandibulada da ekspansyion gözle-nir. Bunun mekanizması ise, dilin ağız tabanında yerleşmesi, trabeküllerin taşınması ile alt molarların bukkale devrilmesi ve dekompenzasyonun açılması ile açıklanabilir.

Person ve Thilander50midpalatal suturun % 5 lik bir ihtimalle 25 yaşına kadar kapanmamış olabileceğini bu yüzden bu yaşta da cerrahisiz de-nenebilineceğini bildirmişlerdir.

FAN TYPE RAPiD MAKSiLLER EKSPANSiYON MEKANİZMASI

Asimetrik ekspansiyon denilince akla suturun unilateral genişletilmesi gelmektedir. Fakat Schellino ve Modica51 tarafından geliştirilen ve örümcek vida adı verilen genişletme vidası kullanılarak yapılan bir çalışmada52 _{asimetrik RME olarak suturun anterior} ve posterior bölgelerinin birbirinden bağımsız genişletilmesi anlatılmıştır. Herberger53 çalışmasında RME ile üst çenede 6-6 arası transpalatal genişliğin 6.5 mm., 3-3 arası genişliğin 4.5 mm. arttığını bildirmiştir. Fan type AME mekanizması ile yapılan genişletmede ise 33 arası transpalatal genişlik 6 mm. artarken 6-6 arası 1 mm. ile sınırlı kalmıştır.52 _{Kanin bölgede darlık gösteren} hastalarda molar ilişki iyi olsun olmasın RME uygulanır daha sonra molar bölgede relaps beklenir ya da mekaniklerle daraltılırdı. Fan type mekaniz-ması ile bu ortadan kaldırılır. Bu da hızlı üst çene genişletmesinde yeni bir yaklaşım olarak yerini almıştır.

STABiLiTE VE RELAPS

Haas26_,

_RME

CiLT: 3, SAYI: 2

meyi takiben bir yıl sonra aldığı P-A filmlerinde yaptığı çalışmalarda nasal kavitedeki ve apikal kai-dedeki genişlemenin stabil kaldığını bildirmiştir. Beş sene sonra hastalarını tekrar çağırmış ve yaptığı ölçümlerde yine herhangi bir relapsa rastlamamıştır.

Haas'ın bu çalışmalarına ters olarak Tims54 oldukça farklı sonuçlar ortaya koymuştur. RME sonrası hastalarında transpalatal genişliklerinde ortalama % 41 olmak üzere, %31-82 oranında re-laps olduğunu bildirmiştir. Fakat Tims in bu çalış-masında birkaç tereddütlü nokta vardır. Birincisi, rijit olmadığı için, stabilite açısından son derece kötü sonuçlar veren bir aparey kullanmıştır. Bu non rijit aparey dişleri devirdiğinden genişlemenin büyük bir bölümü premolarların devrilmesiyle elde edilmiştir.Böylece relaps kaçınılmaz olmuştur. RME apareyi kuvveti bazal yapılara iletecek dişIerde tippingi kontrol edecek şekilde olmalıdır. ikinci dikkat edilmesi gereken nokta ise retansiyon döneminde hasta kooperasyonunun zayıf olduğudur. Bunun sonucu olarak da 3 ay olması gereken retansyon devresine tam olarak uyulmamış ve relaps gözlenmiştir.

Herberger53 6 yıllık retansiyon dönemi so-nunda 55 hastasında yaptığı ölçümler sonucunda RME sonrası kazanılan transpalatal genişliğin % 85-94 oranında stabil kaldığını bildirmiştir. Bunun yanında hastaların 6 yıl sonundaki P - A filmlerini incelediğinde üst çene kemik kaidesinin neredeyse RME sonrası dönemle aynı olduğunu görmüştür.

Stockfish,55 _{Wertz ve Dreskin}56 _ekspansiyon sonrası sonuçların stabil kalmasında kullanılan apareyin rijiditesinin, hasta yaşının, kemik ma-turasyonunun, ve retansiyon döneminin önemli ol-duğundan bahsetmişlerdir.

KAYNAKLAR

1. Timms D.J.; Rapid Maxillary Expansion, Quintessence Publishing Co. Chicago,1981.

2. Graber T.M., Swain B.F.; Dentofacial Orthopedics. In: Current orthodontic concepts and technigues, Vol 1, Philadelp-hia: W.B. Saunders Company,1975.

3. Fauchard P.; Le Chirrurgien Dentiste. Jean Mariette, Paris. 1728.

4. Bourdet B.; Rechershes et Observations sur toutes les Parti es de rArt du Dentiste. Jean Herissant, Paris.1757.

5. Fox J.; Natural History of the Human Teeth. Thomas Cox, London.1803.

6. Delabarre C.F., Seconde Dentition. Paris.1819.

7. Lefoulan P.J.; Orthopedie Dentaire. Gazette des Hopiteaux, pp. 111-112, 114-115,and 118-119. AIso Nauveau Traite Theorique et Practique sur r Art du Dentiste.1841.

8. Shange J.M.A.; Precis sur le Redressement des Dents. Bechet et Labe, Paris. 1841.

9. Robinson A.; The Surgical, Mechanical and Medical Treatment of the Teeth. London.1846.

10. Tomes J. A.; Course of Lectures on Dental Physiology and Surgery. J.W. Parker, London.1848.

11. Alien W.H.; Cases of Irregular Teeth. N.Y. Dent. Rec.1850.

C.Ü. DiŞHEKiMLiGi FAKÜlTESi DERGiSi 2000

12. White J.D.; Expanding the Jaw. Ibid. 1 :281-282.1859. 13. Westcott AA; Case of Irregularity. Dent. Cosmos 1:60-68.1859.

14. Angell E.C.; The Permanent or Adult Teeth, San. Fran. Med. Press, 1 :20-30 ( 83-93 ) and 145-150. Irregularities of the Teeth and their Treatment. Ibid. 1:181-185. Teratment of Irre-gularities of Permanent or Adult Teeth, ( under E. Angell ). Dent. Cas. 1 :540-544 and 599-600. McQuillon's article review, Ibid.1:1859-1860.

15. McQuillen J.; Editorial comments on "treatment of irre-gularities of permanent or adult teeth" Dent. Cosmos 1 :540541; 1860.

16. Coleman A; On same forms of irregularity of the teeth and their treatment Trans. Odontolog Soc. Gr. Brit. 4:227-250, 1865.

17. Tweed C.H.; A philosopy of orthodontic treatment. Am. J. Orthad. 31 :74-1 03, 1945.

18. Begg P.R.; Light wire technique: Employing the principles of differential force. Am. J. Orthod.47:30-48, 1961.

19. Haas A.J.; Gross reactions to the widening of the maxil-larydental arch of the pig by splitting the midpalatal sutureq. Am. J. Orthad. 45:868-869,1959.

20. Debanne E.F.; A cepholometric and histologic study of the effect of orthodontic expansion of the midpalatal sutureof the cat. Am. J. Orthod. 44:187-219,1958.

21. Starnbach H., Bayne D., Cleail J., and Subtelyn J.D.; Facioskeletal and dental changes resulting from rapid maxillary expansion. Angle Orthod. 36: 152-164, 1966.

22. Biederman W.; Rapid correction of class III malocclusion by midpalatal expansion. Am. J. Orthod. 63:47-55,1972.

23. Brossman R.E., Bennett C.G., and Merow W.W.; Faci-oskeletal remodeliing resulting from rapid palatal expansion in the monkey ( Macaca cynmoiogus ). Archs. Oral Biol. 18:987994, 1973.

24.Choconas S.J. and Caputo AA; Observation of ortho-pedic force distribution produces by maxillary orthodontic appli-ances. Am. J. Orthod. 82:492-501,1982.

25. Tanne K., Sachdeva R., Miyasaka J., Yamagata Y., and Sakuda M.; A study of strain and stress levels in the circum maxillary sutural systems during rapid maxillary expansion: An approach using both the strain gauge technique and the theroretical stres s analysis. J. Osaka Univ. Dent. Sch. 26:151-165,1986.

26. Haas A.J.; Rapid expansionof the maxillary dental arch and nasal cavity by opening the mid-palatal suture Am. J. Orthad. 45:868-869,1959.

27. Krebs A; Expansion of the midpalatal suture studies by means of metalic implants. Trans. Eur. Orthod. Sac. Pp. 163-171,1958.

28. Hicks E.P.; Slow maxillary expansion:A retrospective study of the skeletal versus dental response to lowmagnitude force. Am. J. Orthod. 75:121-141,1978.

29. Wertz RA; Skeletal and dental changes accompanying rapid midpalatal suture opening. Am. J. Orthod. 58:411466,1970.

30. Melsen B.; Histological study of the influence of sutural morphology and skeletal maturation of rapid palatal expansion in children. Trans. Eur. Orthod. Sac. pp. 499-507,1972.

31. Dellinger EL; A preliminary study of anterior maxillar displacament. Am. J. Orthod. 63:509-516, 1973.

32. Adkins M.D., Nanda R.S., and Currler G.F.; Arch perime-ter changes on rapid palatal expansion. Am. J. Orthod. 97: 194-199,1990.

33. Hartgerink D.V.; The effect of rapid palatal expansion on nasal airway resistance: one year follow up. Unpublished master thesis, Department of Orthodontics, University of Michigan, 1986.(Mc Namara JA Orthodontic and orthopedic treatment in the mixed dentition, Needhom Press, Ann Arbor, 1993. den alınmıştır.

34. Mc Namara J.A.; Orthodontic and orthopedic treatment in the mixed dentition, Needhom Press, Ann Arbor, 1993.

35. Derishweiller H.; Recherches Experimentales Faites Sur I' Animal, etc. Trans E. O. S. 11: 223-232,1957.

CiLT: 3, SAYI: 2 36. Cleall J. F., Bayne D., Posen J., and Subtelny J.; Ex-pansion of the midpalatal suture in the monkey. Angle Orthod. 35: 23-35, 1965.

37. Starnback H., Bayne D., Cleail J., and Subtelny D.; Fa-cioskeletal and dental changes resulting from rapid maxillary expansion. Angle Orthod. 36:152-164,1966.

38. Gardner G.E., and Kronman J,E.; Cranioskeletal Disp-lacements Caused by Rapid palatal Expansion in the Rhesus Monkey. Am. J.Orthod. 59:146-155,1971.

39. Murray J,. and Cleall J.F.; Early Tissue Response to Rapid maxillary expansion in the midpalatal suture of the rhesus monkey. J.Dent. Prac. 19:65-73, 1968.

40. Orhan M.; High Angle özellikli bireylerde Rapid maxiller expansionun etkileri. Uzmanlık Tezi, Konya 1999.

41.Doruk C., Babacan H., Bıçakcı AA; Hızlı maxiller ge-nişletme sırasında pulpal perfüzyon değişiminin Laser Doppler Flowmeter kullanılarak ölçülmesi, S.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi 3. Uluslararası Semp. Poster Bildirimi, 2000.

42. Kayhan F., Küçükkeleş N., Demirel DA; Histologic and histomorphometric evaluation of pulpal reactions following rapid palatal expansion. Am.J. Orthod. 117:465-73,2000.

43. Unterseeher R.E., Nieberg L.G., Weimer AD., Dyer J.K.; The response of human pulpal tissue after orthodontic force application. Am. J. Orthod. 92:220-224, 1987.

44. Anstending H., Kronman J.; A histologic study of pulpal reastion to orthodontic tooth movement in dogs. Angle Orthod., 42:50-5, 1973.

45. Artun J., Urbye K.S.; The effect of orthodontic treatment obj. periodontal homa support in patients with advanced loss of marginal periodantium. Am. J. Orthod. 93:143-148, 1988.

46. Bishara S.E., Staley R.N.; Maxillary Expansion:Clinical Implications. Am. J. Orthod. 91:3-14; 1987. .

47. Zimring J.F., Isaccson R.J.; Forces Proucted by rapid maxillary expansion . Forces present during retention Angle Orthod.35:178-186;1965. .

48. Isaacson R.J., Murphy T.D.; Some effects of rapid maxillary expansion in cleft lip and palate patients Angle Ort-hod.34:143-154;1964.

49. Storey E.; Tissue response to the movement of bones. Am. J. Orthod. 64:229-247;1973.

50. Person M., Thilander B.; Palatal suture Closure in man from 15-35 years of age. Am. J. Orthod. 72:42-45;1977.

51. Schellino E., Modica R., Benecti A., and Madarb. E.; REM: La vite ragno seconde Schellino e Modica, BolI. Intarm. Leone 55:36-39.1996.

52. Doruk C., Bıçakçı AA, Babacan H.; Bonded Fan Type Rapid Maxiller Expandır. S.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi 3.Ulusla-rarası Semp. Ürgüp, 2000.

53. Herberger T.; Rapid palatal expansion: long term stabi-lity and periodontal implications.Unpublished Msc thessis, De-partment of Orthodontics, University of Michigan 1987.( Mc Na-mara JA Orthodontic and orthopedic treatment in the mixed dentition, Needhom Press, Ann Arbor, 1993. den alınmıştır.)

54. Timms D.J.; Long term follow- up of Cases Treatead by Rapid Maxillary Expansion.lbid. pp. 211-215,1976.

55. Stockfish H.; Rapid Expansion of Maxilla - Success or Failure. Trans. E. O. S. pp.469-481, 1969.

56. Wertz RA, and Dreskin M.; Midpalatal Suture Opening : A normative study. Am. J. Orthod. 71: 367- 381, 1977.

YAZIŞMA ADRESi:

Yrd. Doç. Dr. Cenk Doruk Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ortodonti A.D. SiVAS