T.C.
PAMUKKALE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
FİZİKSEL TIP VE REHABİLİTASYON ANABİLİM DALI
MENİSKÜS PATOLOJİLİ HASTALARDA KONVANSİYONEL
TEDAVİYE EKLENEN TÜM VÜCUT VİBRASYON VEYA SANAL
GERÇEKLİK UYGULAMALARININ POSTÜRAL DENGE
ÜZERİNE ETKİSİNİN ARAŞTIRILMASI
UZMANLIK TEZİ
DR. ZEKİYE SARICA
DANIŞMAN
PROF. DR. NURAY AKKAYA
II
ONAY SAYFASI
Prof. Dr. Nuray AKKAYA danışmanlığında Dr. Zekiye SARICA tarafından yapılan “Menisküs Patolojili Hastalarda Konvansiyonel Tedaviye Eklenen Tüm Vücut Vibrasyon veya Sanal Gerçeklik Uygulamalarının Postüral Denge Üzerine Etkisinin Araştırılması” başlıklı tez çalışması 18/03/2019 tarihinde yapılan tez savunma sınavı sonrası yapılan değerlendirme sonucu jürimiz tarafından Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı’nda TIPTA UZMANLIK TEZİ olarak kabul edilmiştir.
III TEŞEKKÜR
Asistanlık eğitimim boyunca beni cesaretlendiren ve daima yol gösterici olan, bilimsel kişiliğini örnek aldığım, tezimin yürütülmesi, değerlendirilmesi, sonuçların yorumlanması ve yazılmasında benden destek ve yardımlarını esirgemeyen, yanında çalışmaktan gurur duyduğum tez danışmanım sayın Prof. Dr. Nuray Akkaya’ya teşekkür eder ve saygılarımı sunarım.
Asistanlık eğitimim süresince hayata ve ilme dair bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım, her zaman desteğini ve sevgisini hissettiğim, eğitimimde büyük katkıları olan, kendisi ile çalışmaktan her zaman onur duyduğum değerli Anabilim Dalı Başkanımız sayın Prof. Dr. Füsun Ardıç’a,
Asistanlık eğitimim süresince sonsuz anlayış ve sabırla, bilgi ve deneyimlerini benimle paylaşan, yanında çalışmaktan mutluluk duyduğum, değerli hocam Prof. Dr. Oya Topuz’a,
Asistanlık eğitimim boyunca özveri ve ilgi ile bilgi ve deneyimlerini paylaşarak bana çok şey katan ve eğitimimde büyük emeği olan saygıdeğer hocam Prof. Dr. Füsun Şahin’e,
Eğitim sürecimde bilgi ve deneyimlerini benimle paylaşan değerli hocalarım Prof. Dr. Necmettin Yıldız, Doç. Dr. Hakan Alkan, Doç. Dr Gülin Fındıkoğlu, Dr. Öğretim Üyesi Ayşe Sarsan’a saygılarımı sunarım.
Birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum araştırma görevlisi doktor arkadaşlarıma teşekkür ederim.
Beni yetiştiren ve daima destek olan sevgili aileme, bu uzun ve yorucu süreçte sevgisini ve sabrını benden esirgemeyen, gece gündüz demeden benimle ilgilenen, yardımlarını esirgemeyen, bana en büyük desteği veren sevgili Doç. Dr. Nilgün Şimşir Atalay’a ve sunumlarımın vazgeçilmezi Defo’ya en derin sevgilerimi sunarım…
IV İÇİNDEKİLER Sayfa No: TEŞEKKÜR ... iii İÇİNDEKİLER ... iv ŞEKİLLER DİZİNİ ... ix TABLOLAR DİZİNİ ... x GİRİŞ VE AMAÇ ... 1 2. GENEL BİLGİLER ... 3 2.1 DİZ ANATOMİSİ ... 3 2.1.1 Kemik Yapılar ... 3 2.1.2 Bağlar ... 4 2.1.3 Müskülotendinöz Yapılar ... 7 2.1.4 Eklem Kapsülü ... 8 2.1.5 Bursalar ... 9
2.1.6 Diz Eklemi ve Çevre Yapıların Vaskülarizasyonu ve İnnervasyonu ... 9 2.1.7 Menisküsler ... 10 2.1.7.1 Histokimyasal Yapısı ... 10 2.1.7.2 Anatomisi ... 11 2.1.7.3 Menisküs Vaskülarizasyonu ... 13 2.1.7.4 Menisküslerin Fonksiyonu ... 14 2.1.7.5 Menisküs Yırtığı ... 15
2.1.8 Diz Ekleminin Proprioseptif Fizyolojisi ve Denge ... 19
2.2 Menisküs Patolojileri ... 21
2.2.1 Menisküs Yaralanmalarının İnsidansı ... 21
V
2.2.2.1 Öykü ... 21
2.2.2.2 Fizik bakı testleri ... 22
2.2.2.3 Radyolojik İnceleme ... 24
2.2.3 Dengenin Değerlendirilmesi ... 25
2.2.4 Menisküs Lezyonlarında Tedavi ... 28
2.2.4.1 Cerrahi Tedavi ... 29
2.2.4.2 Konservatif Tedavi ... 30
Vibrasyon Uygulamaları ... 31
Sanal Gerçeklik Uygulamaları ... 38
3.GEREÇVEYÖNTEM ... 42
3.1 Araştırmanın Tipi ... 42
3.2 Hasta Seçimi ... 42
3.3 Tedavi Öncesi Hastaların Değerlendirilmesi ... 45
3.4. Tedavi Protokolü ... 46
3.5 Değerlendirme Parametreleri ... 51
3.5.1 Ağrı Şiddeti Değerlendirmesi... 51
3.5.2 Kuadriseps Kas Gücü Değerlendirmesi ... 51
3.5.3 Fonksiyonel Değerlendirme ... 52
3.5.4 Disabilite Değerlendirmesi ... 53
3.5.5 Denge Değerlendirmesi ... 53
3.5.6 Fiziksel Aktivite Değerlendirmesi ... 56
3.5.7 Hastanın Kendini Değerlendirmesi ... 56
3.6 İstatistiksel Analiz ... 57
4. BULGULAR ... 58
5. TARTIŞMA ... 75
VI
7. KAYNAKLAR ... 92 EKLER ... 114
VII SEMBOLLER VE KISALTMALAR
KLRE : Kellgren-Lawrence Radyolojik Evrelemesi
Hz : Hertz
SG : Sanal Gerçeklik
TVV : Tüm Vücut Vibrasyon
SPSS : Statistical Package for Social Science
BDÖ : Berg Denge Ölçeği
6DYT : Altı Dakika Yürüme Testi BDS : Biodex Denge Sistemi AP : Anterior-Posterior ML : Medial-Lateral
MLSİ : Medial-Lateral Stabilite İndeksi APSİ : Anterior-Posterior Stabilite İndeksi GSİ : Genel Stabilite İndeksi
DRT : Düşme Riski Testi
m-DDİKT : Modifiye Denge Duyu İntegrasyonu Klinik Testi PST : Postüral Stabilite Testi
hASL – APSİ : Etkilenmiş Taraf Atletik Tek Bacak Üstünde Durma Testi -Anterior Posterior Stabilite İndeksi
sASL- MLSİ : Sağlam Taraf Atletik Tek Bacak Üstünde Durma Testi - Medial-Lateral Stabilite İndeksi
VIII
VAS : Vizüel Analog Skala
IKDC : Uluslararası Diz Dökümantasyon Komitesi Formu (International Knee Documentation Committee) FTR : Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon
MMDT : Mini Mental Durum Testi VKİ : Vücut Kitle İndeksi
IPAQ : Uluslararası Fiziksel Aktivite Anketi Kısa Form
(International Physical Activity Questionnaire Short Form) OA : Osteoartrit
EMG : Elektromiyografi
WOMAC : Western Ontario ve McMaster Üniversitesi Osteoartrit İndeksi (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) TÖ : Tedavi Öncesi 6.hf : Tedavi Sonrası Dk : Dakika Hf : Hafta MİN : Minimum MAX : Maksimum ORT : Ortalama SS : Standart Sapma
IX ŞEKİLLERDİZİNİ
Sayfa No: Şekil 1. Diz eklemi çevresindeki yapılar, diz hafif fleksiyon pozisyonunda
önden görünüm (19). ... 4
Şekil 2. Diz ligamentleri, diz fleksiyonda önden görünüm (19). ... 5
Şekil 3. Diz ligamentleri, diz ekstansiyon pozisyonunda arkadan görünüm (19). ... 7
Şekil 5. Diz ekleminin damarlanması (19) ... 10
Şekil 6. Diz eklemi distal yüzü, üstten görünüm (19). ... 13
Şekil 7. Menisküslerin vaskülarizasyonu ... 14
Şekil 8. Menisküs yırtıklarında Cooper sınıflaması ... 18
Şekil 9. Diz menisküs yırtığı tipleri ... 18
Şekil 10. McMurray testi ... 23
Şekil 11. Apley testi ... 24
Şekil 12. Vibrasyon parametreleri ... 32
Şekil 13. Vibrasyon uygulamasının etkileri (62) ... 33
Şekil 14. Vibrasyon platformunda yapılan egzersizler... 49
Şekil 15. Sanal Gerçeklik (X-Box KinectTM 360 oyun konsolu) cihazı ... 50
X
TABLOLARDİZİNİ
Sayfa No: Tablo 1. Kellgren-Lawrence radyolojik evrelemesi ... 45 Tablo 2. Uygulanan egzersizler ile çalıştırılan kaslar ... 48 Tablo 3: Vibrasyon cihazında yapılan egzersiz protokolü ... 48 Tablo 4. Grupların tedavi öncesi sosyodemografik ve klinik verilerinin
karşılaştırılması ... 58 Tablo 5. Grupların tedavi öncesi menisküs yırtığı ve osteoartrite ait
özelliklerinin karşılaştırılması ... 59 Tablo 6. Grupların tedavi öncesinde değerlendirme parametreleri açısından karşılaştırılması ... 60
Tablo 7. Grupların tedavi öncesinde dinamik postürografi ile değerlendirilen denge parametreleri açısından karşılaştırılması ... 61
Tablo 8. Kontrol grubunda tedavi etkinliğinin grup içi değerlendirilmesi ... 63 Tablo 9. Kontrol grubunda dinamik postürografi ile değerlendirilen denge parametreleri açısından tedavi etkinliğinin grup içi değerlendirilmesi ... 64
Tablo 10. Tüm Vücut Vibrasyon grubunda tedavi etkinliğinin grup içi
değerlendirilmesi ... 65 Tablo 11. Tüm Vücut Vibrasyon grubunda dinamik postürografi ile
değerlendirilen denge parametreleri açısından tedavi etkinliğinin grup içi
değerlendirilmesi ... 67 Tablo 12. Sanal Gerçeklik grubunda tedavi etkinliğinin grup içi
değerlendirilmesi ... 68 Tablo 13. Sanal Gerçeklik grubunda dinamik postürografi ile değerlendirilen denge parametreleri açısından tedavi etkinliğinin grup içi değerlendirilmesi ... 69
Tablo 14. Grupların değerlendirme parametrelerindeki değişim farkları
açısından karşılaştırılması ... 70 Tablo 15. Dinamik postürografi ile değerlendirilen değerlendirme
XI ÖZET
Menisküs patolojili hastalarda konvansiyonel tedaviye eklenen tüm vücut vibrasyon veya sanal gerçeklik uygulamalarının postüral denge üzerine
etkisinin araştırılması
Dr. Zekiye SARICA
Bu çalışmanın amacı; menisküs patolojili hastalarda konvansiyonel tedaviye eklenen tüm vücut vibrasyon veya sanal gerçeklik uygulamalarının, fiziksel fonksiyon, postüral denge, kas gücü ve ağrı üzerine etkisinin araştırılmasıdır. Yetmiş sekiz menisküs yırtıklı hasta randomize edilerek üç gruba ayrıldı. Grup 1’deki (konvansiyonel tedavi uygulanan kontrol grubu (KG)) (n=26) hastalara konvansiyonel rehabilitasyon programı (hotpack, ultrason, TENS) 25 dk/gün, 3 seans/hafta, 6 hafta boyunca toplam 18 seans olacak şekilde uygulandı. Grup 2’deki (Tüm Vücut Vibrasyon (TVV) Grubu) (n=26) hastalara konvansiyonel tedavi 25 dk/gün, 3 seans/hafta, 6 hafta boyunca toplam 18 seans ve tüm vücut vibrasyon uygulaması (Power Plate Pro5) 3 seans/hafta, 6 hafta boyunca toplam 18 seans olacak şekilde uygulandı. Grup 3’teki (Sanal Gerçeklik (SG) Grubu) (n=26) hastalara konvansiyonel tedavi 25 dk/gün, 3 seans/hafta, 6 hafta boyunca toplam 18 seans ve sanal gerçeklik programı (X-Box Kinect 360 oyun konsolu) (Xbox 360, Microsoft, United States) 24 dk/gün, 3 seans/hafta, 6 hafta boyunca toplam 18 seans olacak şekilde uygulandı. Tüm katılımcılara terapötik ev egzersiz programı verildi. Hastaların tedavi öncesi, 6. ve 10. hafta değerlendirmelerinde; gece, istirahat ve aktiviteyle ilişkili VAS skorları, sağlam taraf ve menisküs lezyonlu taraf kuadriseps kas gücü, Lysholm skorları, IKDC, 6DYT, WOMAC, IPAQ, BDÖ ve dinamik postürografi ile değerlendirilen denge parametreleri (DRT, m-DDİKT gözler açık sert zemin, m-DDİKT gözler kapalı sert zemin, m-DDİKT gözler açık yumuşak zemin, m-DDİKT gözler kapalı yumuşak zemin, PST-GSİ, PST-APSİ, PST-ML, hASL-APSİ, hASL-MLSİ, hASL-GSİ, sASL-APSİ, sASL-MLSİ, sASL-GSİ) kullanıldı. Gruplar arası tedavi etkinliğinin farkını saptamak için değerlendirme parametrelerinin değişim farkları uygun istatistiksel yöntemlerle karşılaştırıldı. Tedavi öncesi değerlendirmede hASL-APSİ testinde gruplar arasında istatistiksel
XII
olarak anlamlı farklılık saptandı. Bu parametre açısından kontrol grubu tedavi öncesinde TVV grubuna göre anlamlı olarak daha iyi tespit edildi (p<0,05). Tedavi bitiminde ise bu parametre açısından gruplar arasında TVV grubu lehine anlamlı fark saptandı. Tüm gruplarda, 6.hf’de VAS istirahat skoru dışında tüm değerlendirme parametrelerinde TÖ’ye göre istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p<0,05). Bu iyileşme tüm gruplarda 10.hf kontrol değerlendirmesinde de istatistiksel olarak anlamlı olarak devam etmekteydi. Grupların 6.hf-TÖ değerlendirme parametreleri arasındaki farkların karşılaştırılmasında; aktiviteyle ilişkili VAS, IPAQ, 6DYT parametrelerinin değerlendirmeleri arasındaki fark açısından Konvansiyonel+TVV grubunun Konvansiyonel+SG grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı üstünlüğü vardı. Sağlam ve lezyonlu taraf kuadriseps kas gücü, BDÖ, dinamik postürografi ile değerlendirilen denge parametrelerinin 6.hf ile TÖ ölçümleri arasındaki fark açısından Konvansiyonel+TVV grubunun diğer iki gruptan istatistiksel olarak anlamlı üstünlüğü vardı. IKDC, Lysholm parametrelerinin 6.hf ile TÖ ölçümleri arasındaki fark açısından Konvansiyonel+TVV grubunun sadece konvansiyonel tedavi alan gruba istatistiksel olarak anlamlı üstünlüğü vardı. Grupların 10.hf-6.hf değerlendirme parametreleri arasındaki farkların karşılaştırılmasında; sadece WOMAC testinin iyileşme farkında Konvansiyonel+TVV grubunun Konvansiyonel+SG grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı üstünlüğü vardı. Tek taraflı menisküs patolojili hastalarda konvansiyonel tedaviye eklenen TVV uygulamasının, fiziksel fonksiyon, postüral denge, kas gücü ve ağrı parametrelerindeki iyileşmeye katkısı olabileceği saptanmıştır. SG uygulamalarının konvansiyonel tedaviye üstünlüğü izlenmemiştir. Çalışmamızın prospektif, randomize kontrollü olması, klinik parametreler açısından gruplar arasında homojen dağılım olmasının ve daha önce literatürde TVV veya SG uygulamalarının meniskopatili hastalarda dinamik denge parametrelerine etkilerinin incelenmemiş olması nedeniyle literatüre katkı sağladığını düşünmekteyiz.
Anahtar Kelimeler: Menisküs yırtığı, tüm vücut vibrasyonu, sanal gerçeklik, denge, dinamik postürografi
XIII ABSTRACT
Investigation of the effect of the whole body vibration or virtual reality methods in addition to conventional therapy on postural balance in patient with
meniscus pathology
Dr. Zekiye SARICA
The purpose of this study is to analyze investigation of the effect of the whole body vibration or virtual reality applications added to the conventional treatment on physical function, postural balance and muscle strength and pain in patient with unilateral meniscus pathology. Seventy-eight patient diagnosed with meniscal rupture were randomly separated into three groups. Conventional rehabilitation program was implemented to Group 1 (n=26) for 3 sessions/week (25 min/day) for a period of 6 weeks, 18 sessions. Group 2 (n=26) were provided with a whole body vibration (Power Plate Pro5) for 3 sessions/week for a period of 6 weeks, 18 sessions in total. In addition to 18 sessions of conventional treatment program, implemented for 3 sessions/week (25 min/day) for a period of 6 weeks. Group 3 (n=26) were provided with a virtual reality program (X-Box Kinect 360 Game Console) (X-Box 360 USD) for 3 sessions/week (24 min/day) for a period of 6 weeks, 18 sessions in total. In addition to 18 sessions of conventional treatment program, implemented for 3 sessions/week (25 min/day) for a period of 6 weeks. All participants were given a therapeutic home exercise program. The following test and scales were used for the pre-treatment, post treatment and 1st month assessment:VAS activity, night, resting scores, robust side and meniscus lesion side quadriceps muscle strength, Lysholm scores, IKDC, 6MWT, WOMAC, IPAQ, BDI and balance parameters evaluated with dynamic posturography (DRT, m-DDIKT eyes open hard ground, m-DDIKT eyes closed hard ground, m-DDİKT eyes open soft ground, m-DDİKT eyes closed soft ground, PST-GSI, PST-APSI, PST-ML, hASL-APSI, hASL-MLSI, hASL-GSI, sASL-APSI, sASL-MLSI, sASL-GSI) was used. For all groups, the assessment parameters were applicated at the beginning of the therapy, at the end of therapy and 4 weeks after the end of the treatment. In order to determine the difference between the intergroup interventions, the difference of the evaluation parameters was
XIV
compared with the appropriate statistical methods. In all groups, there was a statistically significant difference in all evaluation parameters except VAS rest score at 6th week (p <0.05). This improvement was statistically significant in all groups at 10th week. In the comparison of the differences between the parameters of the 6th week-baseline evaluation of the groups; In terms of the difference between the VAS, IPAQ and 6DYT parameters associated with the activity, Conventional + TVV group had a statistically significant advantage over Conventional + SG group. Conventional + TVV group had statistically significant difference compared to other two groups in terms of the difference between the mean values of the balance parameters evaluated by dynamic posturography and healthy and lesioned side quadriceps muscle strength, BDI and dynamic posturography. IKDC, Lysholm parameters had a statistically significant advantage over the difference between the 6th week and baseline measurements of Conventional + TVV group only in the conventional treatment group. To compare the differences between the 10th week-6th week the evaluation parameters of the groups; Conventional + TVV group had a statistically significant superiority to Conventional + SG. TVV applications added to conventional treatment in patients with unilateral meniscus pathology may have contributed to improvement in physical function, postural balance, muscle strength and pain parameters. SG applications were not superior to conventional treatment. We believe that our study would contribute to the literature because of the fact that the prospective, randomized, controlled, homogeneous distribution of clinical parameters between the groups and the effects of TVV or SG applications on dynamic balance parameters in patients with meniscopathy have not been studied in the literature.
Keywords: Meniscus tear, whole body vibration, virtual reality, balance, dynamic posturography
1 GİRİŞVEAMAÇ
Menisküsler, tibia ve femur kondilleri arasına yerleşmiş yarım ay şeklindeki fibröz kıkırdaklardır. Menisküslerin temel fonksiyonu; femur ve tibia arasında tampon görevi görerek, femoral basıncın daha geniş bir tibia yüzeyine dağılmasını sağlamaktır. Tibianın eklem yüzeyini derinleştirip femur kondilleri ile uyumunu arttırıp, yapılarında bulunan mekanoreseptörler ile birlikte proprioseptif bilginin sağlanmasıyla postürün motor kontrolüne ve eklemin stabilitesine katkı sağlar. Bu fonksiyonlarda bozulma sonucu menisküs yırtığında görülen klinik tablo fonksiyonelliğin bozulması, ağrı ve postüral denge bozukluğunu içerir (1-8). Yapılan incelemelerde propriosepsiyon duyusunun; menisküslerin ön ve arka boynuzlarındaki 3 adet mekanoreseptör (ruffini cisimciği, pacinian korpüskülü ve golgi tendon organı) ve Tip I ve II sinir uçları ile sağlandığı belirtilmiştir (9-12).
Menisküs yırtıkları travmatik ve dejeneratif olarak iki grupta toplanabilir. Travmatik yırtıklar, sıklıkla gençlerde, aşırı ve uygunsuz yüklenme sonucu, sağlıklı yapıdaki menisküste oluşur. Dejeneratif yırtıklar ise yaşlılarda sıktır, normal yük altında veya minimal travma sonrası dejenere menisküste oluşur. Travmatik yaralanma en sık ayak yerde sabitken vücudun diz üzerinde dönmesiyle meydana gelir (13).
Menisküs yırtıklarında tedavi; konservatif (farmakolojik ve non-farmakolojik) ve cerrahi olarak ikiye ayrılabilir. Non-farmakolojik tedavi yaklaşımları; hasta eğitimi, yardımcı cihaz kullanımı, yaşam tarzı değişiklikleri, kilo kontrolü, konvansiyonel fizik tedavi yöntemleri gibi programlardan oluşmaktadır. Son yıllarda ortopedik rehabilitasyonda gelişen teknolojilerden faydalanılarak, hastaların postüral dengesini, kas gücünü ve fonksiyonunu geliştirmek amacıyla tüm vücut vibrasyon (TVV) ve sanal gerçeklik (SG) uygulamalarının kullanıldığı rehabilitasyon programları oluşturulmaya başlanmıştır (1,3,14).
Literatür incelendiğinde menisküs yırtıklı hastalarda konvansiyonel tedaviye eklenen TVV veya SG uygulamalarının postüral denge ve fonksiyon üzerine etkilerini karşılaştıran çalışma saptanmamıştır.
2
Araştırmada menisküs patolojili hastalarda konvansiyonel tedaviye eklenen TVV veya SG uygulamalarının, fiziksel fonksiyon, postüral denge, kas gücü ve ağrı üzerine etkisinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
3
2.GENELBİLGİLER
2.1 DİZ ANATOMİSİ
2.1.1 Kemik Yapılar
Diz eklemi; femoropatellar, medial ve lateral femorotibial eklemlerden oluşan insan vücudunun en büyük sinovyal eklemidir (15). Tibiofibular eklem dizin bir parçası olarak kabul edilmesine rağmen gerçekte diz eklemini oluşturmamaktadır (15,16). Diz eklemi, eklem yüzüne göre bikondiler eklem iken, hareket paternine göre ginglimus tipi eklemdir (16,17).
Dizin kemik yapıları; üstte femur kondilleri, altta tibia plato bölgesi ve önde patelladan oluşur. Fibula diz ekleminde yer almaz (2,5). Diz ekleminin konveks yüzünü femur kondilleri, konkav yüzünü tibia kondilleri oluşturur. Femur kondillerinin konvekslik derecelerinin, tibia kondillerinin konkavlık derecelerine uymaması nedeniyle eklem yüzleri tam temas etmemekte, temas alanı medial yüzde 3,5-4,5 cm², lateral yüzde ise 2-3 cm²’dir. Menisküsler temas alanını arttırarak dizin stabilitesini sağlarlar. Femur kondillerinin ön yüzlerinin oval olması ekstansiyondaki dizin stabilitesini arttırırken, arka yüzleri sferik olup bu şekilde dizin fleksiyondayken rotasyon yapmasına izin verir. İki kondil arasında patellanın eklem yaptığı bir oluk (patellofemoral oluk, troklear oluk) vardır. Posteriorda kondiller arasındaki yapı fossa interkondilaris adını alır (6,13, 16-18).
Patella, vücudun en geniş sesamoid kemiği olup, posterior yüzü femurun patellofemoral oluğu ile eklem yapar. Kuadriseps kası ve tendon yapısı tarafından sarılır (13).
Diz eklemini çevreleyen yapılar incelendiğinde önde; kuadriseps femoris kası, lateralde; biseps femoris ve popliteus tendonları ile peroneal sinir, medialde; sartorius, grasilis, semitendinöz ve semimembranöz kasları, posteriorda; popliteal damarlar, tibial sinir, popliteus kası, plantaris kası ve gastrokinemius kasının medial ve lateral başları, lenf nodları ve yağ dokusu yer almaktadır (Şekil 1) (19).
4
Şekil 1. Diz eklem çevresindeki yapılar, diz hafif fleksiyon pozisyonunda önden görünüm (19).
2.1.2 Bağlar
Dizin bağ yapıları, başlıca; ön çapraz bağ (ÖÇB) ve arka çapraz bağ (AÇB), medial destek yapılar ve medial kollateral bağ (MKB), lateral destek yapılar ve lateral kollateral bağ (LKB), ön destek yapılar (patellar retinakulum, patellar tendon, kuadriseps tendonu) şeklinde incelenebilir (Şekil 2, Şekil 3) (16,18).
Patellar ligament: Diz ekleminin ön kısmındaki en önemli ligamenttir. Kuadriseps kasının ortak tendonu olup patella distalinde tüberositas tibiaya kadar uzanır. Yaklaşık 8 cm uzunluğunda güçlü ve kalın bir yapıya sahiptir. Sinoviyal
5
membrandan geniş bir infrapatellar yağ yastıkçığı ve tibiadan ise bursa ile ayrılır (15,20).
Şekil 2. Diz ligamentleri, diz fleksiyonda önden görünüm (19).
Oblik popliteal ligament: Semimembranöz kasın devamı olup tibianın medial kondili posteriorundan başlayıp fibröz kapsülün arka yüzünün santral kısmına yapışır. Fibröz kapsülü posteriordan destekler (16).
Arkuat popliteal ligament: Eklem kapsülüne kaynaşmış olan Y şeklindeki bu bağ kapsülü posteriordan destekler (19).
Tibial kollateral ligament: Femurun medial epikondili ile tibianın medial kondili arasında uzanır (5).
6
Fibular kollateral ligament: Yuvarlak ve kuvvetli olan bu bağ femurun lateral epikondilinden fibulanın lateral yüzeyine uzanır. Popliteus kası tendonunun geçtiği oluğun üzerinden geçer (6).
Çapraz bağlar: İntrakapsüler bağlar olup birbirlerini çaprazlamaları nedeniyle çapraz bağlar denilmiştir. Eklemin artiküler kapsülü içerisinde ancak sinoviyal membranın dışında çaprazlaşırlar. Çok sağlam ve güçlü olan bu bağlar femur ve tibiayı birbirine bağlar. Eklem merkezinin bir miktar posteriorunda konumlanmışlardır (21,22). Bu bağlar iki tanedir:
ÖÇB, ortalama uzunluğu 35-38 mm, ortalama genişliği 11 mm’dir. Proksimalde, lateral femoral kondilin posteromedialinden orijin alıp tibia interkondiler eminensia ön ve lateraline yapışır. Distal ucu lateral menisküse kısmen yapışmıştır. İntrakapsüler olmakla birlikte ekstrasinovyaldir. Tibianın femura göre öne yer değiştirmesine ve dizin internal rotasyonuna, daha az olarak da varus ve valgus kuvvetlerine direnç gösteren bir bağdır. Diz fleksiyonda iken gevşek, tam ekstansiyonda ise gergindir (21).
AÇB, ortalama uzunluğu 38 mm ve ortalama genişliği 13 mm’dir. Medial femoral kondil lateral yüzünden başlayıp ÖÇB’nin arkasından posteriora ve laterale geçerek iki tibial plato arasında tibial eklem yüzünün yaklaşık bir cm distaline yapışır. AÇB intraartiküler ve ekstrasinovyaldir. Tibianın femura göre arkaya hareketini sınırlar, valgus ve varus gerilmelerini de stabilize eder. AÇB, kalın bir bant halindedir ve ÖÇB’nin iki katı kadar güçlüdür (22).
Meniskofemoral bağlar, ligamentum meniskofemoral anterior (Humphrey) ve posterior (Wrisberg) olmak üzere iki adettir. AÇB’nin posteriorundaki bağa Wrisberg, anteriorundaki bağa ise Humphrey ligamenti adı verilir. Wrisberg ligamenti, genellikle Humphrey ligamentinden daha geniştir. Femurun medial kondilinin inferior ve lateral kısmından orijin alıp lateral menisküsün posterior boynuzuna yapışırlar. Meniskofemoral bağlar, tibiofemoral eklemde posteriora çekme kuvvetine karşı direnç oluşturan, lateral menisküs posterior boynuzunu stabilize eden ve menisküslerin yük dağılımını destekleyen ligamentlerdir. Ayrıca dizin fleksiyonu ve ekstansiyonu sırasında lateral menisküs posterior boynuzunun
7
hareketlerini kontrol ederler. Fleksiyonda Humphrey ligamenti, ekstansiyonda Wrisberg ligamenti, tibianın iç rotasyonunda ise her ikisi de gerilmektedir. Bu bağlar AÇB’nin tam rüptürünü takiben sekonder destek olarak görev yaparlar (22,23).
Şekil 3. Diz ligamentleri, sağ diz ekstansiyon pozisyonunda arkadan görünüm (19).
2.1.3 Müskülotendinöz Yapılar
Kuadriseps kası; uyluğun tüm ön kompartmanını dolduran ve 4 kasın birleşmesiyle meydana gelen, dizin en güçlü ekstansör kasıdır. Rektus femoris, vastus lateralis, medialis ve intermedius kaslarının birleşmesinden meydana gelir ve
8
femoral sinir ile innerve olur. Distale doğru kaslar birleşip kuadriseps tendonunu oluşturur. Üç tabakadan oluşan bu tendonun yüzeysel tabakasını rektus femoris, orta tabakasını vastus medialis ve lateralis tendonları, derin tabakasını ise vastus intermedius tendonu oluşturmaktadır. Tendon patellaya ve tibiaya tutunmaktadır. Patellar tendon ise kuadriseps femoris kası tendonunun uzantısıdır (24).
Popliteal fossa, lateralde biseps femoris kası tendonu, medialde semimembranosus kası tendonu, inferiorda ise gastrokinemius kasının iki başlı tendonu ile sınırlanmaktadır. Popliteal fossanın tavanını derin fasya oluşturmaktadır. Biseps femoris kası dize kuvvetli fleksiyon ve tibiaya kuvvetli eksternal rotasyon yaptırır, aynı zamanda varus stresine karşı koymaktadır.
Dizin fleksiyonunu hamstring kasları, biseps femoris kası ve gastroknemius kası ile popliteus kası sağlamaktadır. Dizin ekstensiyonu ise kuadriseps kası tarafından sağlanmaktadır. Sartorius, grasilis ve hamstring kasları dizin zayıf rotator kaslarıdır. Dizin pelvise stabilizasyonunu medialde sartorius, grasilis ve semimembranosus kasları, lateralde ise iliotibial traktus sağlamaktadır (24).
2.1.4 Eklem Kapsülü
Eklem kapsülü, fibröz membran ve sinovyal membran olarak iki tabakadan oluşmaktadır (20,24).
Fibröz membran, posteriordaki lifleri vertikal seyretmekte olup süperiorda femur kondillerinin ve fossa interkondillerinin kenarlarına; inferiorda ise tibia platosunun posterioruna tutunur. Gastroknemius kasının tendonları eklem kapsülünü desteklerler. Oblik popliteal ligament, semimembranöz tendonunun uzantısıdır. Eklem kapsülünü kuvvetlendirip ekstansiyonda posterior kapsüle önemli bir stabilite kazandırır. Eklem kapsülüne posteromedialde medial kollateral bağın bir kısmı katılmaktadır. Posterolateralde ise popliteus kası tendonuna tutunarak eklemin ön tarafına geçer. Diz ekleminin anteriorunda patellanın bulunduğu kısım ile süperiorunda fibröz kapsül bulunmaz. Medial ve lateral patellar retinakulum eklem kapsülüne katılırlar. Medialde sartorius ve semimembranöz kası tendonlarından
9
ayrılan bir kısım lifler süperiora doğru uzanarak medial kollateral bağın (MKB) liflerine katılırlar ve kapsülü kuvvetlendirirler (16,19,20).
Sinoviyal membran, anteriorda patellanın süperior kenarından başlar. Burada kuadriseps femoris kası tendonu ile femur arasında kalan suprapatellar bursayı oluşturur. Patellanın posteriorunda sinovyal membran ile patellar ligament arasında korpus adiposum infrapatellare denilen bir yağ kitlesi bulunur. Bu yağ kitlesini örten sinoviyal membran, patellanın inferior kısmında iç ve dış kenarlardan kendi üzerinde katlanarak eklem içine doğru kanat şeklinde uzantılar göstermektedir. Plika alares denilen bu yapılar birbirleriyle birleşip interkondiler fossaya doğru uzanan infrapatellar sinoviyayı oluşturmaktadırlar. Eklemin yan taraflarında fibröz kapsülün iç yüzünü döşeyen sinoviyal membran, inferiora doğru fibröz kapsülün menisküslere tutunduğu yere kadar uzanmaktadır. Menisküslerin üst ve alt yüzlerinde sinoviyal membran bulunmamaktadır (6,18).
2.1.5 Bursalar
Eklemin çevresinde ve eklemle komşuluğundaki kas tendonları arasında sinoviyal bursalar bulunmaktadır. Bursaların görevi eklemi darbe ve basınca karşı korumak ve eklem hareketleri sırasında çevresindeki kas tendonlarıyla sürtünmeyi azaltmaktır (5,13).
Eklemin anteriorunda bulunan bursalar; subkutan prepatellar bursa, subkutan infrapatellar bursa, derin infrapatellar bursa ve suprapatellar bursadır. Eklemin lateralinde bulunan bursalar; subtendinöz gastroknemius lateralis bursa, subtendinöz biseps femoris inferior bursa, subpopliteus bursa. Eklemin medialinde bulunan bursalar; subtendinöz gastroknemius medialis bursa, anserin bursa, semimembranöz bursa (13,20).
2.1.6 Diz Eklemi ve Çevre Yapıların Vaskülarizasyonu ve İnnervasyonu
Dizin kanlanması, desendan geniküler arter, lateral femoral sirkumfleks arterin desendan ve anterior tibial arterin rekürren dalı, popliteal arterin geniküler dalları yoluyla sağlanmaktadır (Şekil 4).
10
Dizin innervasyonu obturator, femoral, tibial ve common peroneal sinirlerce sağlanmaktadır (19). Patella çevresindeki nöral pleksus, uyluğun lateral, intermedial ve medial femoral kutanöz siniriyle, femoral sinirin posteriorundan ayrılan safen sinirin infrapateller dalları arasındaki sayısız anastomoz ile oluşur.
Şekil 4. Diz ekleminin damarlanması (19)
2.1.7 Menisküsler
2.1.7.1 Histokimyasal Yapısı
Menisküslerin %70-75'ini su oluşturmaktadır. Kuru ağırlığını ise, kollajen (%60-70), elastin gibi kollajen olmayan proteinler (%8-13) ve proteoglikandan (%1) oluşan fibrokartilajinöz yapılar oluşturur. Total kollajen yoğunluğunun yaklaşık %90’ı Tip I kollajen olup, Tip II, III, V ve VI kollajen de mevcuttur (32,33). Menisküslerin kollajen liflerinin çoğunluğu, anteroposterior yönde seyreden horizontal (sirkumferensiyal) liflerden oluşmaktadır. Bu lifler ön ve arka boynuzlar
11
arasında oluşacak gerilme kuvvetlerine karşı direnci sağlamaktadırlar. Daha az miktarda bulunan radyal lifler medial ve lateral kenara, vertikal ve oblik lifler de süperior ve inferior yüzeye doğru uzanmaktadırlar. Kompresyon sırasında menisküsü birarada tutan radyal liflerdir. Menisküsteki kollajen liflerin düzeni vertikal kompresif güçleri dairesel streslere dönüştürmek için idealdir. Radyal yerleşen lifler hasar görürse longitudinal yırtık, dairesel lifler hasar görürse radyal yırtık oluşmaktadır. Vertikal liflerin azlığı horizontal klivaj yırtıkların oluşumunun nedenini açıklar. Önce bu az sayıdaki lif travma veya dejenerasyonla hasar görür, daha sonra menisküste horizontal ayrılma meydana gelir (25). Menisküsler az sayıda hücre içermekte olup temel hücresi fibrokondrosittir. Fibrokondrositler hem fibroblast hem de kondrosit özelliklerine sahiptir. Bu hücreler, özellikle kollajen olmak üzere, ekstrasellüler matriksin yapımı ve devamından sorumludurlar (25,26).
Menisküsün alt ve üst bölümleri, menisküsün 2/3’ünü kateden ve “orta perforan lifler” adı verilen horizontal dizilimli liflerin toplanmasıyla oluşan bir tabaka tarafından iki bölüme ayrılmıştır (16,19).
2.1.7.2 Anatomisi
Menisküsler femur kondilleri ile tibia arasında uzanan, tibial eklem yüzeyinin derinleşmesini sağlayan fibrokartilaj yapılardır. Menisküsler ön boynuz, gövde ve arka boynuz olmak üzere üç bölgeye ayrılırlar. Boynuzlarla gövdenin birleştiği kesim; sırasıyla ön ve arka birleşme bölgesi olarak isimlendirilebilir. Tibial yapışma yerleri kök olarak isimlendirilmektedir. Menisküslerin periferik kenarı kalın ve konveks olup, eklem kapsülünün iç kısmına tutunurlar ve merkeze doğru giderek incelerek serbest hale gelir. Böylece, frontal kesitlerde femoral kondillerle ilişkili süperior yüzeyi konkav, tibia ile ilişkili inferior yüzeyi ise düzdür. Menisküslerin eklem kapsülü ile bağlantılı olan periferal kesimi, interkondiler çentik komşuluğundaki serbest kenarına oranla daha kalın ve konvekstir (3,13,19). Medial ve lateral menisküs; şekilleri, bağlantı lokalizasyonları ve mobiliteleri açısından farklılıklar gösterir. Medial menisküs C şekline benzemekte olup yarım daire şeklinde, lateral menisküs ise, ön ve arka boynuzları arasındaki mesafenin daha az olması nedeniyle medial menisküse göre daha daireseldir. Erişkinlerde medial
12
menisküs genişliği; ön boynuzda 8-10 mm, arka boynuzda 16-20 mm’dir. Lateral menisküsün genişliği ise oldukça homojen olup ortalama 12-13 mm’dir. Medial menisküsün kapsüle yapışma yerindeki kalınlığı arka boynuzda 16-17 mm, ön boynuzda ise 8-9 mm olarak saptanmıştır. Lateral menisküsün kalınlığı orta bölümde 7-8 mm, ön ve arka boynuzda 5-6 mm’dir. Anterior ve posterior tibial bağlantı lokalizasyonları arasındaki mesafe, medial menisküste lateral menisküse oranla daha fazladır (2,5,20). Medial menisküs, eklem kapsülünün yoğunlaşmasıyla meydana gelen derin medial ligament ile tibia ve femura orta kısımda sıkıca tutunmaktadır. Bu bağlantı sayesinde lateral menisküse göre daha az hareketlilik özelliği gösterir. Lateral menisküs daha hareketlidir ve bu nedenle daha az yaralanır. Lateral menisküsün arka ucunun hareketinin kontrol edilmesini lateral yüzüne uzanan iki grup ligament (Wisberg ve Humphry ligamenti) ve lateral menisküsün arka dış kısmındaki olukta yer alan popliteusun tendonu sağlar (2,5,16).
Menisküsler tibia platosunu medialde %50, lateralde ise %70 oranında örterler. Ön boynuz, tibia interkondiler çentiğin ön kenarına ve ÖÇB’ye meniskokrusiat ligament aracılığıyla yapışmaktadır. Ayrıca ligamentum transversus aracılığıyla medial ve lateral menisküs ön boynuzları birbirine bağlanmaktadır. Anteromedial meniskal kök, ÖÇB'nin tibial yapışma yerinin hemen önüne bağlanmaktadır. Anterior kökün posterior lifleri lateral menisküs ön boynuzuna uzanan transvers meniskal ligamentin içine karışmaktadır. Medial menisküsün posterior kökü AÇB'nin tibial yapışma yerinin anterioru ve lateral menisküsün posterior kökünün bağlanma yerinin hemen posterioruna bağlanmaktadır. Medial menisküsün periferik kontürü eklem kapsülüne sıkıca bağlanır ve MKB’nin derin liflerine yapışmaktadır. Medial menisküsün arka boynuzu meniskotibial ligament (coronary) ile tibiaya tutunmaktadır (Şekil 5) (18-20,27).
13
Şekil 5. Diz eklemi distal yüzü, üstten görünüm (19).
2.1.7.3 Menisküs Vaskülarizasyonu
Menisküsler kısmen avasküler yapıya sahiptir. Menisküslerin eklem kapsülü ile ilişkili 1/3 periferal kesimi dışındaki diğer kesimleri avaskülerdir ve beslenmesi sinovyal doku tarafından sağlanmaktadır (beyaz zon). Kırmızı zon olarak adlandırılan bölgenin beslenmesi ise lateral ve medial genikülat arterlerden köken alan perimeniskal kapiller pleksusun perforan dalları tarafından kanlanmaktadır. Bu nedenle periferal yerleşimli menisküs yırtıklarının iyileşme potansiyeli daha fazladır (Şekil 6) (15,24).
14 Şekil 6. Menisküslerin vaskülarizasyonu (15)
2.1.7.4 Menisküslerin Fonksiyonu
Menisküslerin temel fonksiyonu, tibia ile femur arasındaki kuvvetlerin iletimi ve dağılımıdır. Vertikal kuvvetler menisküslerin içinde dairesel strese çevrilerek eklem kıkırdağında aksiyel yük azaltılmaktadır. Menisküsler tibia ile femur arasında tampon ilişkisi görerek, femoral basıncın daha geniş bir tibia yüzeyine dağılmasını sağlamaktadırlar (13,15,27). Menisektomili dizlerde kontakt alan dizin genelinde yaklaşık olarak %50, medial kompartmanda %50-70 azalmıştır. Parsiyel menisektomi sonrası kontakt basıncın arttığı gösterilmiştir. Menisküslerin %15-30’ unun çıkarılması ile kontakt basıncın %350 arttığı belirlenmiştir. Normal dizlerde şok emme kapasitesi de menisektomili dizlere göre %20 daha fazladır (28,29). Menisküsler tibia eklem yüzeylerini derinleştirip, birer yuva oluşturarak femur kondilleri ile uyumunu ve eklemin stabilitesini sağlamaktadır. Stabilizatör etki, diz fleksiyondan ekstansiyona geçerken kayma ve rotasyon hareketi anında belirginleşmektedir. Hareket sırasında sinovyal ve kapsüler yapıların eklem içinde sıkışmasını önlemektedirler. Sinovyal sıvının eklem yüzeyine eşit olarak dağılımını sağlayarak eklem kıkırdağının beslenmesine yardımcı olmaktadırlar. Özellikle ÖÇB
15
yokluğunda sekonder diz stabilizasyonunu sağlamaktadırlar. Çapraz bağ yetersizliği olan olgularda menisektomi yapıldığında dizin anterior laksitesinde artış olduğu saptanmıştır (15,22,29,30).
Menisküs boynuzlarında bulunan korpusküler reseptörler ve menisküsün bazal kısmında yer alan serbest sinir uçları ile menisküsler proprioseptif özellik gösterirler (4,6,8, 10-12). Menisküs yırtığını takiben mekanoreseptörlerde kontrolsüz bir şekilde hasar gelişir ve geriye kalan sağlıklı mekanoreseptörlerden kaynaklanan düzensiz afferent uyarılar oluşur. Bu durum dizde proprioseptif duyarlılıkta genel bir azalma ile sonuçlanır. Diğer propriosepsiyondan sorumlu yapılar; Ruffini korpuskülleri, nosiseptif serbest sinir sonlanımları, kas iğciği ve Golgi tendon organıdır. Proprioseptif duyu; aktivitenin doğru, ahenkli yapılmasında rol alan koordinasyonun sağlanmasında ve hareketin yönünün hızlı bir şekilde değiştirilmesini olanak veren çevikliğin geliştirilmesinde, stabilite ve dengenin korunmasına katkı sağlar (31-36).
2.1.7.5 Menisküs Yırtığı
Menisküs yaralanmalarının çoğunluğu indirekt, %5 kadarı da direkt mekanizmalarla gelişir. Dize gelen darbeler ile trafik kazaları direkt mekanizmaları oluşturmaktadır. Fizyolojik sınırlar üstünde olan varus, valgus ile rotasyonel yüklenmeler ise menisküsün hareketlerini engelleyerek yırtılmalara neden olan indirekt mekanizmalardır (37,38). Menisküs yırtıkları, yırtık tipine, etiyolojisine, lokalizasyonuna ve damarlanmasına göre sınıflandırılabilir. O’Connor sınıflaması menisküs yırtıklarını yırtık tipine göre; longitudinal, radyal, flep tarzı, oblik, kova sapı, horizontal, kompleks olarak sınıflandırmıştır. Etiyolojiye göre normal menisküsün travmaya uğraması sonucu oluşan akut yırtıklar ya da anormal menisküse normal yüklenmeler sonrasında oluşan dejeneratif yırtıklar olarak ayrılabilir. Akut travmalara bağlı yırtıklar genelde genç hastalarda spor yaralanmaları ile oluşur. Genellikle menisküslerin periferik bölümlerinde oluşur ve vertikal tipte olurlar. Bu hastalarda menisküs yırtığı genellikle yük taşıyan ekstremitenin diz semifleksiyondayken rotasyonel bir kuvvete maruz kalması sonucu oluşmaktadır. Bu hastalarda ÖÇB hasarı ve osteokondral hasarlanmalar da görülebilmektedir.
16
Dejeneratif tipteki meniskal yırtıklar ilerleyen yaşa bağlı belirgin bir travma olmaksızın ve tekrarlayan mikrotravmalara bağlı ortaya çıkmaktadır. Bu tip yırtıklar genellikle horizontal tipte olurlar ve menisküslerin 2/3 iç bölümlerinde daha sık görülürler. Dejenere menisküste hücre sayısı, kollajen ve glukozaminoglikan içeriğinde ve elastisitesinde azalma, su içeriğinde ise artma meydana gelir. Bu yüzden menisküs yırtığı insidansında ilerleyen yaşla birlikte artış izlenir (15,27-29,39).
Diz eklemi ginglimus tipi eklem olmasına rağmen tek eksende değil, üç eksen etrafında da hareket eder. Eklem hareketi sırasında tibia ve femurla birlikte menisküsler de hareket ederler. Menisküsler ekstensiyonda öne, fleksiyonda ise arkaya doğru kayarlar. Kayma yaklaşık olarak lateral menisküste 11,2 mm, medial menisküste ise 5,1 mm olur. Ekstensiyon sırasında tibianın dışa rotasyonu ya da fleksiyon sırasında içe rotasyonu engellenirse menisküslerin hareketi de kısıtlanır bu da menisküste gerilmeye, yırtığa yol açar. Medial menisküse posterior oblik bağın bir kısım lifleri uzanarak tutunur, bu yüzden medial menisküs lateral menisküse göre daha az hareketlidir. Femurun diz fleksiyonda iken femurun içe rotasyonu ile medial menisküs arka boynuzu eklemin merkezine doğru itilir, ancak posteriordaki kuvvetli periferik yapışma buna karşı koyar. Bu yapışma noktası yırtılırsa ya da gerilirse medial menisküsün arka bölümü eklemin merkezine itilerek femur ve tibia arasında sıkışır ve diz aniden ekstensiyona gelirse longitudinal olarak yırtılır. Bunlar, yırtığın en sık medial menisküsün arka boynuzunda oluşmasını açıklar (15,37-40).
Longitudinal vertikal yırtıklar, tibia platosuna vertikal, menisküsün uzun aksına paralel yerleşimli yırtıklardır (41). Bu yırtıklar en sık medial menisküs arka boynuzu periferal 1/3 kesiminde izlenir (5,41). Çoğunlukla genç hastalarda eksternal rotasyon ve valgus kuvvetlerini içeren travmaya sekonder oluşmaktadır ve sıklıkla bu yırtıklara ÖÇB yırtığı da eşlik eder (42,43). Parsiyel bir longitudinal yırtık tek bir eklem yüzüne uzanır. Tam tabaka bir yırtık hem üst hem de alt eklem yüzüyle bağlantılıdır (24,41). Tam tabaka bir longitudinal yırtık kova sapı yırtık gelişimine neden olabilir. Kova sapı yırtıklar genellikle medial menisküste görülür. İçteki parça
17
kova sapına, lateraldeki parça kovaya benzetilir. Kova sapı yırtığı, genç atletlerde akut travmaya sekonder görülen klasik yırtık tipidir (24,44).
Radyal meniskal yırtık da menisküs düzlemi yönünde vertikal durumdadır. Longitudinal yırtıkların tersine radyal yırtıklar menisküsün dış bükeyliğine dikey yönde olup onu ön ve arka parçalara böler. Bu yırtıklar genellikle serbest iç kenarından başlar ve periferik olarak değişik mesafelere uzanırlar. Eğer radyal yırtık dış kontur ile bağlantı kurarsa tam radyal yırtık adını alır (15,24,44). Radyal yırtık dejenerasyona sekonder medial menisküs posterior boynuzunda sık görülür ve kompleks yırtıkların bir komponenti olarak izlenir. Oblik veya papağan gagası yırtıklar radyal yırtıkların alt grubudur. Bu yırtıklar radyal yırtıklar gibi serbest, iç kenarda başlar fakat yönlerini değiştirirler ve menisküs içinde longitudinal olarak devam ederler (45).
Flep yırtıkları, sıklıkla medial menisküs arka boynuzunda görülmekte olup menisküs inferior yüzeyi ile ilişkilidir. Oblik yırtıklar olup ayrılan parça anstabil hale gelmekte ve sıklıkla femoral kondil ile tibia arasına sıkışmaktadır (46).
Horizontal meniskal yırtıklara, klivaj ve balık ağzı yırtıklar da denmektedir. Menisküs düzlemi boyunca tibia platosuna paralel olarak yer alırlar. Horizontal klivaj yırtıkları yaşlılarda görülen asemptomatik yırtıkların büyük kısmını oluşturur. Menisküsün dejenerasyonu sonucu medial menisküste daha sık görülür (13,27).
Kompleks menisküs yırtıkları, birden fazla aksta uzanan ve birden fazla meniskal fragmanı bulunan yırtıklardır. Sıklıkla dejenerasyon sonucu ortaya çıkmaktadır. En sık rastlanan horizontal ve radyal yırtık komponentleri içeren tipidir. Menisküs yırtıkları yırtığın planı, ilerleme yönü, menisküs içindeki yeri ve şekline göre belirlenir. Farklı yırtık tipleri hakkında konuşabilmek, klinik dökümentasyonu kolaylaştırmak amacı ile Cooper ve ark. (48) tarafından menisküs yırtıklarının yerini belirten bir sınıflama sistemi geliştirilmiştir (Şekil 7). Buna göre her menisküs 3 radial (ön, orta, arka) ve 4 sagital bölgeye (menisko-sinovyal bileşkeden menisküsün serbest kenarına kadar) ayrılır. Bu sistem menisküs yırtıklarının yerinin standardize edilmesini sağlar (Şekil 7, Şekil 8) (47,48).
18
Şekil 7. Menisküs yırtıklarında Cooper sınıflaması (48)
19
2.1.8 Diz Ekleminin Proprioseptif Fizyolojisi ve Denge
Propriosepsiyon, Latince “proprius” birine ait olma ve “ception” fark etme sözcüklerinin birleşmesinden oluşmuştur ve kişinin kendisini fark etmesi anlamına gelmektedir (50). Propriosepsiyon, eklemler ve çevresindeki dokularda bulunan reseptörler aracılığıyla algılanan eklem ve ekstremitenin pozisyon duyusudur (33). Propriosepsiyon, duyusal algı sonucunda, odyo-vizüel motor koordinasyon ile birlikte postürün motor kontrolüne, eklem stabilitesine ve dengeye katkı sağlar (51).
Duyusal reseptörler, mekanoreseptörler, kas reseptörleri ve duyu reseptörleri olmak üzere 3’e ayrılırlar (52).
Mekanoreseptörler
Eklem kapsülünde ve bağlarda dört tip mekanoreseptör vardır (53). Bu reseptörler eklem hareket limitlerinde aktive olarak, eklem pozisyonu ile ilgili bilgiler vermektedir. Grigg (54), bu reseptörlerin değişik hızlarda ve eşiklerde aktive olduğunu göstermiştir (Tablo 2.4.1.1).
Tablo 2.4.1.1 Eklem Mekanoreseptörleri
Lokalizasyonu Karakteristiği Bilgi
Tip 1, Ruffini Eklem kapsülünün yüzeyel tabakası Statik ve dinamik Düşük eşik Yavaş adaptasyon Gerilme özellikle rotasyon
Tip 2, Pacini Eklem kapsülünün derin tabakası ve artiküler yağ yastığı Dinamik Düşük eşik Hızlı adaptasyon Kompresyon Tip 3, Golgi tendon organı Eklem ligamentleri Dinamik Yüksek eşik Yavaş adaptasyon Aktif kasılma Tip 4, Serbest sinir
sonlanmaları
Fibröz kapsül ve yağ yastıkçıklarında
Nosiseptif Yüksek eşik Adaptasyon yok
20
Kas iğciği ve Golgi tendon organı (GTO) proprioseptif bilgi veren kas reseptörleridir. Duyu reseptörleri, deri üzerinde bulunan ve normal eklem hareketi boyunca değişik noktalarda deride meydana gelen uzamayla birlikte aktive olurlar ve hareket hakkında bilgi verirler (52).
GTO, şiddetli gerilmeye duyarlı, yavaş adaptasyonlu, çapraz, kollateral bağlar ve menisküste bulunur. Ruffini organı, eklem basıncına duyarlı, yavaş adaptasyonlu, çapraz bağın yüzeysel tabakasında, meniskofemoral ve kollateral bağlarda bulunur. Kas iğciği gerilmeye duyarlı, yavaş adaptasyonludur. Paccini cisimciği, vibrasyona duyarlı, hızlı adaptasyonludur, çapraz bağın yüzeysel tabakasında, meniskofemoral ve kollateral bağlarda bulunur.
Nöromüsküler kontrol, bu reseptörlerden, vizüel ve vestibüler sistemlerden gelen uyarıların, spinal kord, beyin sapı, serebellum ve serebrumda değerlendirilmesiyle sağlanır ve vücut dengede kalır (8,55). Propriosepsiyon, vücudumuzun hareketleri sırasında ve istirahatte pozisyonunun korunmasını sağlayan statik ve dinamik dengeye ve aktiviteyi doğru, ahenkli yapmamızı sağlayan koordinasyona katkı sağlar (9,56).
Eklem çevresi yapıların zedelendiği romatoid artrit, osteoartrit, ve yaşlılıkta ve B12, D vitamini, kalsiyum, magnezyum eksikliklerinde propriosepsiyon bozuklukları görülebilir. B12 vitamin eksikliğinde miyelinizasyonun bozulması ile proprioseptif duyunun iletimi bozulurken, D vitamini eksikliğinde ise proksimal kas atrofisine bağlı GTO ile kas iğciklerinin duyarlılığının bozulmasının propriosepsiyon bozukluklarına yol açtığı düşünülmektedir (9,33,57-59). Propriyosepsiyon dengede rol oynayan vücut duyularından en önemlilerinden biridir. Propriyosepsiyonun azalması, denge bozukluklarına, ritimli yürümenin zorlaşmasına, adım mesafesinin kısalmasına, yürüyüş hızının azalmasına, ağrıya, eklemde dejeneratif değişiklerin artışına ve özürlülüğe yol açmaktadır (9,59).
Denge, ağırlık merkezini destek tabanı içerisinde tutma, pozisyonu devam ettirebilme, istemli hareketler esnasında stabilizasyonu sağlama ve dışarıdan gelen etkilerle pozisyon ve postürü aktif olarak kontrol edebilme yeteneğidir. Denge, statik
21
ve dinamik denge olmak üzere ikiye ayrılır. Propriosepsiyon, vestibuler, serebellar fonksiyon, vizüel sistem, kalça ve diz ekstensörleri gibi kasların kas gücü dengeye katkı sağlar (9).
Menisküs hasarı sonrası mekanoreseptörlerde kontrolsüz bir şekilde hasar gelişir ve geriye kalan sağlıklı mekanoreseptörlerden kaynaklanan düzensiz afferent uyarılar nedeniyle dizde proprioseptif duyarlılıkta genel bir azalma ve buna bağlı denge bozukları ve düşme riskinde artış gelişebilir (6, 9-12).
2.2 Menisküs Patolojileri
2.2.1 Menisküs Yaralanmalarının İnsidansı
Menisküs yaralanmalarının, erkek/kadın oranı 2,5/1, insidansı 100.000’de 60-70 civarındadır. Medial menisküs yırtıkları, lateral menisküs yırtıklarından 3 kat daha fazla saptanmaktadır. Otuz yaş altı hastalarda travma, 30 yaş üzeri hastalarda dejeneratif nedenler sıklıkla yırtıklara neden olmaktadır (60).
2.2.2 Menisküs Yaralanmalarında Tanı
2.2.2.1 Öykü
Menisküs yaralanmalarında tanıya öykü ve fizik muayenenin çok önemli katkısı vardır. Hastaların en çok başvuru nedeni ağrı ve dizde boşalma hissidir. Bunu daha az oranda kilitlenme ve eklem şişliği izler. Öyküde hastanın şikayetlerinin başlangıcında travma öyküsünün olup olmadığı, dizi fleksiyondayken varus-valgusa zorlamaların olup olmadığı sorgulanmalıdır. Dizde şişlik, diz içinden ses gelme ve dizde tam olarak hareket açıklığı sağlayamama gibi yakınmalar da eşlik edebilir (3,39).
Ağrı: Sıklıkla medial veya lateral eklem çizgisinde hissedilir. Menisküsleri innerve eden duyusal sinir olmadığından, hassasiyet ve ağrı kapsüler ve sinovyal yapılara komşu yırtıklarla ilgilidir (13).
22
Boşalma hissi: Sıklıkla menisküs arka boynuz longitudinal ya da horizontal yırtıklarında hasta hareket sırasında ekleminde bir kayma hissi, güvensizlik olduğunu belirtebilir. ÖÇB, kollateral bağ rüptürleri, efüzyon varlığı, eklem faresi, patellar kondromalazi, kuadriseps atrofisi gibi diğer rahatsızlıklarda da hissedilebilir (13,61). Kilitlenme: Dizin 10-40° fleksiyonda iken ani olarak takılıp, hiç hareket etmemesi şeklinde tanımlanabilir. Kilitlenme kova sapı yırtıklarında serbest menisküs parçasının eklem içine sıkışması ile olur. Kilitlenme sadece menisküs yırtıklarında değil, diğer eklem içi serbest cisimler, tümörler gibi nedenlerle de olabilir. Yalancı kilitlenmelerden de ayırmak gerekir. Kanamalar, hidrartroz, popliteal kist, kollateral bağların ve hamstring kaslarının spazmı yalancı kilitlenmeye neden olabilir (3,15,62).
Şişlik: Eklem şişliği gözle görülebilir olabileceği gibi muayenede tespit edilebilen efüzyon şeklinde de olabilir. Menisküs yaralanmalarında dizde şişlik gelişimi genelde birkaç gün içerisinde olur. Yaralanma sırasında akut ortaya çıkan efüzyon genellikle hemartrozun belirtisidir, kapsül ve bağ yapısının devamlılığını bozan durumlar, osteokondral kırıklarda ortaya çıkabilir. Çevre yapılara medial menisküs sıkıca yapıştığı için medial menisküs yırtıklarında efüzyon daha çok izlenir. Efüzyonun olmaması menisküs yırtığı olmadığı anlamına gelmez (7,15,62).
Kuadriseps atrofisi: Haraketsiz bir dizde atrofi 2-3 haftada belirginleşir. İlk atrofi ve güçsüzlük bulguları kuadriseps kasının vastus medialis parçasında izlenir. Tanıda çevre ölçümlerinden faydalanılır (7,9,16,62).
2.2.2.2 Fizik bakı testleri
Menisküs yırtıklarının tanısında birçok test tanımlanmıştır. Bunlardan başlıcaları; McMurray testi, Apley testi, Steinmann testidir.
McMurray testi: Mc Murray 1940 yılında bu testi tanımlamıştır. Hasta supin pozisyonda yatarken diz tam fleksiyona getirilir. Bir elle hastanın topuğundan tutularak ayak kavranır, diğer el dizdedir. Diz tam fleksiyonda iken bacak sırasıyla iç ve dış rotasyona getirilerek maksimum fleksiyondan 90° fleksiyona getirilir. Medial
23
menisküs muayenesi için dış, lateral menisküs için iç rotasyona getirilir. Klik sesinin duyulması ve femoral kondilin menisküs yırtığının üzerinden geçerken ağrı oluşturması esasına dayanır. Klik sesi 90° fleksiyonda alınırsa menisküsün merkezinde bir lezyonu, maksimum fleksiyonda alınırsa posterior menisküs lezyonunu düşündürür (Şekil 9) (62).
Şekil 9. McMurray testi (62)
Sol: McMurray testi (Tibianın içe rotasyonu ile dış menisküsün değerlendirilmesi) Sağ: McMurray testi (Tibianın dışa rotasyonu ile iç menisküsün değerlendirilmesi)
Apley testi: Hasta pron pozisyonunda yatarken dizi 90° fleksiyona getirilir. Hastanın uyluğu muayene eden tarafından sabitlenir. Ayak ve bacağı aşağı doğru komprese ederken rotasyonel kuvvet uygulanır. Menisküste yırtık var ise eklem çizgisinde ani ağrı duyulur. Uyluk sabitlenirken hastanın ayağı ve bacağına yukarı doğru kuvvet uygulanırken ağrı oluşması kapsüler ligamentlerde yaralanmaya işaret eder. İç rotasyonda lateral menisküs veya lateral kapsüler bağlar, dış rotasyonda medial menisküs ve medial kapsüler bağlar muayene edilir. Menisküs ve ligaman yaralanmalarının ayırıcı tanısında yardımcıdır (Şekil 10) (62).
24 Şekil 10. Apley testi (62)
Steinmann testi: Hasta supin pozisyonda yatarken muayene eden kişi sol eliyle fleksiyondaki dizi tutarken diğer eliyle bacağı kavrar. Zorlu dış rotasyonda medial eklem aralığında ağrı olması medial menisküs yaralanmasını düşündürürken, iç rotasyonda lateral eklem aralığında ağrı olması lateral menisküs yaralanmasını düşündürür (62).
2.2.2.3 Radyolojik İnceleme
Konvansiyonel X-Ray inceleme, diz eklem artrografisi, magnetik rezonans görüntüleme (MRG) tanı ve ayırıcı tanı açısından yardımcıdır.
Dejeneratif eklem hastalıkları, kırıklar, serbest cisimler, kalsifiye disk gibi patolojiler direkt grafi ile ayırt edilebilir (3).
Diz eklem artrografisi, meniskal lezyon tanısında, MRG’nin kontrendike olduğu durumlarda veya MRG’ye uyumsuz hastalarda tercih edilen invaziv bir yöntemdir (63).
25
MRG, menisküs yırtıklarının teşhisinde sık kullanılan bir görüntüleme yöntemidir. İyonize radyasyon maruziyeti olmaması, non-invaziv olması, farklı planlarda görüntü elde edilebilmesi, kemik iliği ve çevre yumuşak dokuları gösterebilmesi bu yöntemin önemli avantajlarıdır.
MRG’ye göre menisküs yırtık sınıflaması geliştirilmiştir:
Evre 1; 20 yaşını geçmiş insanların büyük bir kısmında görülür ve klinik olarak asemptomatiktir. Noktasal sinyal değişiklikleri izlenir ancak artiküler yüze ulaşmazlar. Histopatolojik olarak incelendiğinde fokal kondrosit defekti ve menisküste oluşan erken müsinöz dejenerasyon izlenir.
Evre 2; yüksek sinyal alanları izlenir ve eklem yüzeyine ulaşmazlar. Çoğunlukla asemptomatiktir.
Evre 3; sinyal değişikliği eklem yüzeyine ulaşır. Evre 3A yırtıklarda lineer veya oblik hiperintensiteler izlenir ve eklem yüzeyine ulaşır. Sadece bir eklem yüzeyi ile ilişkili fakat eklem yüzeyine ulaşan bölümü çok geniş olan yırtıklar da Evre 3B yırtık olarak kabul edilir. Artroskopik olarak görüntülenebilir.
Evre 4; menisküste birden fazla yırtık ve fragmantasyon izlenmektedir (27).
2.2.3 Dengenin Değerlendirilmesi
Denge statik ve dinamik denge olmak üzere iki alt bölümde incelenmektedir. Dinamik denge; ağırlık merkezinin kas aktivitesine bağlı olarak değiştiği durumlarda, değişikliklerin farkına varılması ve bunlara uygun cevapların verilebilmesidir. Statik denge ise hareketsiz bir pozisyonda iken postüral salınımın uygun şekilde kontrol edilmesidir (64). Literatür incelemesi yapıldığında, denge ile ilgili araştırmalarda sıklıkla statik dengenin değerlendirildiği görülmektedir. Ancak statik denge ölçümleri, günlük aktivitelerde majör rol alan dinamik dengeyi, tam anlamıyla yansıtmamaktadır (65,66).
26
Erekt postürün korunması ve dengenin idame ettirilmesinde birden fazla sistem görev almaktadır. Bu yüzden tek bir metod ile dengenin bütün bileşenleri değerlendirilememektedir, farklı testlerle postüral dengenin farklı yönleri ölçülebilmektedir. Denge kaybı ve düşmeler, sıklıkla dinamik dengenin kontrolünde olan yürüme, koşma gibi faaliyetlerde, daha az oranda ise statik pozisyonlarda gelişmektedir. Bu yüzden dinamik dengenin değerlendirilmesi ve geliştirilmesi, yaşam kalitesinin arttırılması, yürüyüş fonksiyonlarının geliştirilmesi ve düşmelerin engellenmesi için önemlidir. Düşme riski ve dengenin değerlendirilmesi için birçok klinik ve laboratuvar değerlendirme yöntemi geliştirilmiştir fakat altın standart olarak tanımlanan bir yöntem bulunmamaktadır. Metod seçimi belirlenirken çalışılan grubun özellikleri, süre ve maliyet gibi etkenler değerlendirilmelidir (67).
Bireyin günlük yaşam aktiviteleri sırasında denge, ambulasyon ve düşme riskini değerlendirmek içinen sık kullanılan klinik testler; Zamanlı Kalk ve Yürü Testi (ZKYT), Berg Denge Ölçeği (BDÖ), Tinetti Performansa Dayalı Denge ve Yürüme Ölçeği (Tinetti Skalası), Aktiviteye Spesifik Denge Güvenlik Skalası (ABC) gibi standardize edilmiş testler sayılabilir. Bu testlerin başlıca avantajları; düşük maliyetli olması, kısa sürede ve her yerde uygulanabilir olması, basit olmasıdır (68).
BDÖ; günlük aktiviteler sırasında dengeyi koruyabilme performasını değerlendiren ve düşme riski tahmininde kullanılan, uygulaması kolay ve güvenli bir denge testidir (69). BDÖ’nün Türkçe’ye çevirisi, transkültürel adaptasyonu ve geçerlilik güvenilirliği gösterilmiştir. Geriatrik popülasyon ve inmeli hastalar testin en çok uygulandığı grup olmakla birlikte travmatik beyin yaralanmaları, spinal kord yaralanması, multipl skleroz, parkinson hastalarında geçerliliği ve güvenilirliği gösterilmiş, Alzheimer hastaları, kalça ve diz artroplastisi, diabetik nöropati, herediter ataksi, diz osteoartriti, kalça kırığı ile ilgili çalışmalarda da kullanılmıştır (70).
Kullanılan subjektif ölçümlerin dışında, son yıllarda bilgisayarlı sistemler aracılığıyla denge ve postürün değerlendirilmesinde kantitatif veriler sunan ve
27
geliştirilmiştir. Somatosensoriyel, görsel ve vestibüler girdilere organizmanın verdiği postüral salınım yanıtlarını tespit eder. Sabit dik postürde ve/veya dinamik koşullar altında kişinin yerçekimi merkezindeki değişimlerini gösterir (71,72).
Statik ve dinamik dengeyi değerlendiren ve postüral denge kontrolünün bireysel eğitimi için kullanılan bilgisayar tabanlı sistemlerden biri Biodex Denge Sistem (BDS) (Biodex Inc. Shirley, New York, ABD)’dir (73,74).
BDS, katılımcının postüral salınımlarını, statik veya hareketli yüzeylerde, multiplanar düzlemde, çift veya tek taraflı kapalı kinetik zincir pozisyonunda çok yönlü test etme olanağı sağlar.
BDS’nin başlıca kullanım alanları;
-Nöromüsküler kontrolle ilişkili denge bozuklukları,
-Ligament, menisküs hasarları ve kötü nöromüsküler kontrolle ilişkili ortopedik rehabilitasyon programları,
- Düşme riski değerlendirme ve kondüsyon programı planlama, -Ampute protez rehabilitasyonu,
-Düşme tarama programı, -Atletik tarama programı,
-Spor hekimliği ve kondüsyon programları, -Gövde ve lomber stabilizasyon stratejileri,
-Üst ekstremitede kapalı kinetik zincir aktivitesi değerlendirilmesidir (73-75). BDS’de; horizontal plandan her yöne, ayak bilek ekleminin mekanoreseptörleri maksimum stimüle olduğu 20°’ye kadar eğebilen, anterior-posterior (AP) ve medial-lateral (ML) eksenlerde aynı anda statik durum ya da 1’den 12’ye kadar değişen seviyede dinamik dairesel bir platform kullanılmaktadır.
28
Yumuşak ve sert zeminde postüral stabiliteyi sürdürebilme yeteneğini ölçmeye olanak sağlayan sert ve köpük şeklinde 2 ayrı platformu bulunmaktadır. Platformun eğilme derecesinde katılımcının nötral pozisyona göre hareketi kontrol edebilme yeteneği ölçülür. Klinisyen test süresini, stabilite derecesini ve test protokolünü belirler.
BDS ile değerlendirilebilen parametreler;
1. Anterior/posterior stabilite indeksi (APSİ): Sagittal planda öne ve arkaya hareketi gösterir.
2. Medial/lateral stabilite indeksi (MLSİ): Frontal plandaki hareketi gösterir. 3. Genel stabilite indeksi (GSİ): Platformda hastanın genel dengesini göstermede en güvenilir göstergedir.
4. Düşme riski testi (DRT)
5. Atletik tek ayak üzerinde durma testi (ASL)
6. Modifiye dengenin duyusal integrasyon klinik testi (m-DDİKT)
GSİ, hastanın platform üzerindeki dengesini ölçmedeki en iyi gösterge olarak kabul edilir. Bu testler sonucunda elde edilen yüksek değerler dengede bozulmayı ve artmış düşme riskini ifade etmektedir. Teorik bilgiler ışığında dengede bozulmanın; proprioseptif ve nöromüsküler cevapla korele olması beklenir (73,76).
2.2.4 Menisküs Lezyonlarında Tedavi
Tedavi yöntemlerine karar verirken; hastanın yaşı, mesleği, beklentileri, aktivite durumu, yırtığın tipi, uzunluğu, yerleşim yeri, dizin stabilitesi, eşlik eden diğer yaralanmalar göz önünde bulundurulmalıdır (69).
29
Tedavideki amaç ağrı ve diğer semptomları azaltmak, fiziksel yetersizliği ve engelliliği azaltmak, eklem mobilitesini korumak ve artırmak, yaşam kalitesini artırmak, hastaları hastalığın doğası ve yönetimi konusunda bilgilendirmektir (78,79).
Akut dönem, sıklıkla dizde şişlik ve ağrı ile karakterizedir. Bu dönemde ilk hedef ağrının giderilmesi olmalıdır. İstirahat, soğuk uygulama, splintleme, kompresyon, elevasyon, asetaminofen ya da steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar (SOAİİ) gibi oral analjezikler, fizik tedavi modaliteleri sayılabilir. Ambulasyon için yardımcı cihaz önerilebilir. Akut dönemde eklem hareket açıklığını koruyucu egzersizler, tekrar sayısının düşük tutulması şartıyla önerilmektedir (34,80).
Menisküs yırtıklarında tedavi;
1-Konservatif (Farmakolojik ve non-farmakolojik) 2-Cerrahi olarak ikiye ayrılabilir.
2.2.4.1 Cerrahi Tedavi
Konservatif tedaviye yanıt vermeyen (6-12 haftalık), damarlanmanın az olduğu santral avasküler bölgedeki yırtıklar, horizontal yırtıklar, 3 mm’den büyük radyal yırtıklar, tamir sonrası iyileşmeyen menisküs yırtıkları, kompleks yırtıklarda cerrahi girişim düşünülebilir (77,79,80).
Periferik menisküs yırtıklarında vasküler beslenmenin daha iyi olması nedeniyle menisküs onarımı tercih edilirken, santral avasküler bölgedeki yırtıklarda tedavi genelde menisektomidir. Menisküslerin onarılamaması ya da kısmi menisektomi ile önemli miktarda menisküs dokusunu kaybeden hastalara menisküs replasman cerrahisi uygulanabilir. Menisektomi; parsiyel, subtotal veya total olarak yapılmaktadır (81,82).
Menisküs replasmanı, sentetik meniskal iskeletlerin (scaffold) implantasyonu ya da meniskal allogreftlerin transplantasyonuyla sağlanabilir (83).
30
Her iki menisküs dize gelen yüklerin %35-50’sini taşır (84). Temas yüzeyi, total menisektomi sonrası %75, parsiyel medial menisektomi sonrası ise %10 azalır. Birim alana düşen en yüksek temas kuvveti total menisektomi sonrası %235, parsiyel medial menisektomi sonrası %65 artar (85). Total menisektominin uzun dönemde osteoartrit riskini 14 kat arttırdığı gösterilmiştir (81,82). Total menisektomi kadar olmasa da parsiyel menisektominin de diz ekleminde erken dönemde dejeneratif değişiklere yol açabileceği gösterilmiştir (86,87).
2.2.4.2 Konservatif Tedavi Farmakolojik Tedavi
Akut dönem, sıklıkla dizde şişlik ve ağrı ile karakterizedir. Bu dönemde ilk hedef ağrının giderilmesi olmalıdır. Ağrıyı azaltmak için çeşitli ilaçlar kullanılır. Bu ilaçlar arasında, SOAİİ, basit analjezikler, kortikosteroidler sayılabilir (78,80).
Non-Farmakolojik Tedavi
1. Hasta Eğitimi
Hastaların hastalık hakkında bilgilendirilmesi, semptomları ile tedavi yöntemleri hakkında bilgi verilmesi tedaviye aktif katılımlarını arttırır (78).
2. Kilo Verme
3. Yardımcı Cihazlar
Baston, yürüteç ve koltuk değneği gibi yardımcı cihazlar ekleme binen yükün azalmasını sağlayarak ağrı ve fonksiyonel kapasiteyi olumlu yönde etkilemektedir (80).
4. Fizik Tedavi Yöntemleri
A-Konvansiyonel Fizik Tedavi Yöntemleri:
