T.C.
DÜZCE ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ BEYİN VE SİNİR CERRAHİSİ ANABİLİM DALI
PREOPERATİF SERVİKAL SAGİTAL DİZİLİMİN
ANTERİOR SERVİKAL DİSKEKTOMİ VE FÜZYON (ACDF)
SONRASI CERRAHİ SONUÇLARA ETKİSİ
TIPTA UZMANLIK TEZİ
DR. CANAN SUBAŞI
DÜZCE-2018
T.C.
DÜZCE ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ BEYİN VE SİNİR CERRAHİSİ ANABİLİM DALI
PREOPERATİF SERVİKAL SAGİTAL DİZİLİMİN
ANTERİOR SERVİKAL DİSKEKTOMİ VE FÜZYON (ACDF)
SONRASI CERRAHİ SONUÇLARA ETKİSİ
Dr. CANAN SUBAŞI
TIPTA UZMANLIK TEZİ
Danışman: Prof. Dr. UYGUR ERÖNSÖZ
Beyin cerrahisi kliniğinde uzmanlık eğitimim boyunca bana yol gösteren ve hiçbir desteği benden esirgemeyen hocalarım Prof. Dr. Uygur ER, Prof. Dr. Soner DURU, Doç. Dr. Cem DİNÇ, Doç. Dr. Özgür ÇELİK, Yrd. Doç. Dr. Cengiz TUNCER‘e, Yrd. Doç. Dr. Mehmet Ali SUNGUR‘a, tüm beyin cerrahisi kliniği çalışanlarına ve aileme sonsuz teşekkür ederim.
ÖZET
Servikal disk hernisi, boyunda intervertabral diskin merkez yapısının dış tabakadaki yırtıktan, sinirler ve omuriliğin geçtiği kanala doğru taşmasıdır. Günlük yaşam aktivitelerini ve yaşam kalitesini etkileyerek, bireysel zarar ve özürlülüğe neden olabilen bir hastalıktır.
Sagittal servikal dizilim bozuklukları ise servikal lordozun azalması ya da artması, servikal kifoz gelişimi, baş önde pozisyonu varlığı, segmental kifoz varlığı, üst servikal lordozun artması ya da azalmasıdır.
Bu uzmanlık tezi anterior servikal diskektomi ve füzyon (ACDF) uygulanan 80 olguda ameliyat öncesi ve sonrasında servikal sagittal dizilim ve klinik sonuçları arasındaki ilişkiyi araştıran retrospektif bir çalışmadır. Bu çalışmanın amacı anterior servikal diskektomi ve füzyon (ACDF) ameliyatı ile servikal dizilim bozukluğu ve servikal disk hernisi semptom ve klinik bulguları arasındaki ilişkiyi incelemektir.
Olguların tamamının ameliyat öncesi ve sonrasında lateral servikal radyografileri temin edildi ve servikal dizilimleri Toyama tiplendirmesi kullanılarak değerlendirildi. Klinik sonuçlar ise nörolojik muayene ve VAS skoru kullanılarak değerlendirildi.
Olguların takiplerinde, servikal sagittal dizilimde anlamlı düzelme tespit edildi. Serimizde VAS skorları erken ve geç dönem takiplerinde istatistiksel olarak anlamlı azalma gösterdi. Servikal sagittal profile göre iyileşme oranları arasındaki farklara bakıldı.
Bu çalışma göstermiştir ki; anterior servikal diskektomi ve füzyon ameliyatı, klinik ve radyolojik bulgularda anlamlı düzelme sağlamaktadır. Ameliyat öncesi mevcut sagittal profil ameliyat sonuçları üzerinde etkilidir.
ANAHTAR SÖZCÜKLER: SERVİKAL DİSK HERNİSİ, ACDF, VAS, SERVİKAL DİZİLİM, TOYAMA TİPLENDİRMESİ
ABSTRACT
Herniated cervical disc is displacement of the disc‘s nucleus through a defect in the annulus fibrosus, into the space occupied by the nerves and spinal cord. The herniated disc can then compress the nerves or cord and cause pain, numbness, tingling or weakness in the shoulders or arms. This may cause individual losses and disability by influencing activities of daily living and quality of life.
Cervical malalignments are defined as increasing or decreasing of cervical lordosis, cervical kyphosis, head forward position, presence of segmental kyphosis, increase or decrease in upper cervical lordosis.
We included 80 patients, which has soft cervical disc herniation in single, two or three segments into our study. Cervical lateral x-rays were taken in all patients and total as well as segmental cervical lordosis angles were evaluated and grouped by Roussouly classification method. The aim of our study was to assess the correlation between cervical malalignment and anterior cervical discectomy plus fusion (ACDF) operation‘s outcomes and clinical findings.
Cervical lateral x-rays were taken for all patients before and after operation and evaluated cervical alignments using Toyama‘s classification method. Clinical findings were evaluated using patients‘ neurological examinations and visual analog scale (VAS).
In the follow-up period; that patients‘ sagittal alignments got better were determined obviously and decreased VAS scores statistically significant in general. We looked at the variation between rates of recovery in comparison with cervical sagittal profile.
This study showed that the operation of ACDF provides obvious clinical and radiologic recovery. Preoperative sagittal alignment is effective on results of the operation.
KEYWORDS: HERNIATED CERVICAL DISC, ACDF, VAS, CERVICAL ALIGNMENT, TOYAMA‘S CLASIFICATION
İÇİNDEKİLER
Sayfalar
Önsöz………..iv
Özet ………v
İngilizce Özet (Abstract)……….vi
Kısaltmalar………..xi 1. Giriş ve Amaç………...1 2. Genel Bilgiler………...…....2 2.1. Tarihçe………...2 2.2. Embriyoloji ve Histoloji………3 2.3. Anatomi ve Biyomekanik………..4
2.3.1. Tipik Servikal Vertebralar ………5
2.3.2. Atipik Servikal Vertebralar………..6
2.3.3. Servikal Bölge Ligamanları……….8
2.3.4. İntervertebral Disk……….10
2.3.5. Servikal Bölge Kasları………...13
2.3.6. Servikal Bölge Eklemlerinin Fonksiyonel İncelenmesi……….18
2.4. Disk Dejenerasyonunun Patolojisi………..………….21
2.4.1. Disk hastalığının fizyopatolojjisi………..…….22
2.5. Servikal Dizilim………...24
2.5.1. Servikal dizilimin değerlendirilmesi………..25
2.6. Servikal Bölgenin Radyolojik Değerlendirmesi……….……….33
2.6.1. Radyografi………..………….……..33
2.6.2. Bilgisayarlı tomografi (BT)………...……36
2.6.3. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG)……….……..36
2.6.5. Diskografi………...37
2.6.6. Sintigrafi………...………..37
2.6.7. Ultrasonografi (USG)……….37
2.7. Klinik belirti ve bulgular………...…37
2.7.1. Semptomlar………...37 2.7.2. Klinik Bulgular………...……38 3. Gereç ve Yöntem ………...…...……41 3.1. Cerrahi Teknik ………...….…..43 4. Bulgular ………..47 4.1. İstatistiksel Analiz………..47 5. Tartışma………...……53 6. Sonuçlar………56 7. Kaynaklar...57
KISALTMALAR
TSLA: Total Servikal Lordoz Açısı SSLA: Segmental Servikal Lordoz Açısı SLA: Servikal Lordoz Açısı
SVK: Servikal Vertebral Kolon SVT: Servikal Vertikal Translasyon VAÇ: Vertikal Aks Çizgisi
SKM: Sternokleidomastoid
MRG: Manyatik Rezonans Görüntüleme BT: Bilgisayarlı Tomografi
ACDF: Anterior Servikal Diskektomi ve Füzyon VAS: Vizüel Analog Skala
ALL: Anterior Longitudinal Ligaman PLL: Posterior Longitudinal Ligaman SD: Servikal Düzleşme
SK: Servikal Kifoz SS: Sigmoid Servikal N: Normal
GİRİ VE AMAÇ
Omurga insanoğlunun hareketliliğini sağlamanın yanı sıra vücut ağırlığı ve dış kuvvetlere karşı koyma gibi işlevleri de yerine getirmek zorunda olan bir yapıdır. Omurgada hareketliliği sağlayan segment, bir intervertebral disk ve iki faset eklemden oluşan üçlü eklem yapısıdır. Bu bileşenlerden birisinde oluşan bir hastalık diğerini de etkileyecektir. Kafa, sırt omurları ve sakrum gibi sabit bölgelerin komşuluğundaki hareketli omurga bölgelerinde hareket ve dolayısıyla buna bağlı dejenerasyon daha fazladır. Bunun sonucu olarak dejenerasyon ve disk hernileri en çok alt servikal ve alt lomber bölgelerde gelişir. İntervertebral disk hastalığı günlük yaşamı etkileyen ağrılı bir hastalık olup tıbbi ve cerrahi birçok yöntem ile tedavi edilmeye çalışılmıştır.
Servikal omurga, omurganın diğer bölümlerinden daha hareketli ve travmaya açık olması nedeniyle birçok farklı etiyolojik neden ağrı kaynağı olabilmektedir fakat boyun ağrılarının %90‘ı mekanik kaynaklıdır. En sık nedenler diskojenik ağrı, miyofasiyal ağrı, disk protrüzyonuna bağlı radiküler ağrı, faset eklem ağrısı, spondiloz iken ayrıca fraktürler, enfeksiyonlar, neoplazmlar, metabolik kemik hastalıkları ve artritler de diğer nedenler olabilmektedir. Servikal dizilim bozuklukları da birer boyun ağrısı nedeni olabilir. Yapılan çalışmalarda servikal lordozun prognostik ve tanısal önemi hakkında kanıtlar vardır.
Servikal disk hastalığına yönelik ilk cerrahi girişim posterior yaklaşımla 1901 yılında Sir Victor Horsley tarafından uygulanmıştır (103). Daha sonraki yıllarda anterior cerrahi yaklaşım tercih edilmeye başlanmış ancak bununla beraber yeni tartışmaları da beraberinde getirmiştir. İki değişik tipte anterior yaklaşım tanımlanmıştır; füzyonlu anterior servikal diskektomi (ACDF) ve füzyonsuz anterior servikal diskektomi (ACD). Bu uzmanlık tezinde, preoperatif servikal sagital dizilimin ameliyat sonrası cerrahi sonuçlara etkisi, klinik ve radyolojik sonuçları ile ilgili yazın ışığında incelenecektir.
2.GENEL BİLGİLER
2.1. Tarihçe
İntervertebral diskin ilk anatomik tanımı 1543 yılında ünlü anatomist Vesalius tarafından yapılmıştır (1). Key ve Gowe 1838–1892 yılları arasında yaptıkları incelemeler sonucunda spinal kanal içerisine doğru olan sert kemik yapıların varlığına işaret ederek spondilotik değişimi vurguladılar (2, 3). 1850‘ lerde Virchow ve Von Lushka tarafından intervertebral disk hernileri tanımlandı (4). Stookey ve arkadaşları tarafından 1928 yılında kordoma veya notokord orijinli tümör zannedilerek servikal disk herniasyonundan kaynaklanan klinik sendrom ilk olarak yayımlansa da 1929 yılında Dandy bu kondroid materyalin aslında normal bir disk dokusu olduğunu ortaya koydu (1, 5). Schmorl ve öğrencilerinin Avrupa‘da, Keyes ve Compere‘in Amerika‘da 1927– 1932 yılları arasında yaptıkları araştırmalarla fizyopatolojinin ve embriyolojinin anlaşılmaya başlanması sağlanmıştır (6). 1934 yılında Mixter ve Barr, temeldeki patolojinin basit bir sinir kökü basısı olduğunu belirtmiştir (7). Gowers, Elsberg, Peet, Spurling ve Scoville yaptıkları çalışmalar sonrasında omurilik kanalı ve kök foramenleri içine uzanan osteofitlerin servikal omuriliğe ve köklere bası yaptığını ortaya koymuşlardır (8). Dünyada ilk defa 1945 yılında Türk hekimi Prof. Dr. Münir Ahmet Sarpyener spinal kanalın konjenital daralması ve buna bağlı nörolojik bulguların gelişimini bildirmiştir (9). 1951 yılında Frykholm ve Gooding mekanik basının yanı sıra radiküler arter ve venlere bası sonucunda ortaya çıkan iskeminin de patofizyolojik sürece katkıda bulunduğunu göstermişlerdir (10). 1952 yılında Brain ve arkadaşları, servikal disk hastalığında omurilik ve köklere olan bası sonucunda ortaya çıkan farklı klinik tabloları miyelopati, radikülopati ve miyeloradikülopati olmak üzere üç grupta toplamışlardır (11). Servikal disk hastalığına yönelik ilk cerrahi girişim Sir Victor Horsley tarafından posteriordan uygulanmış, posterior yaklaşımla lateral disk herniasyonlarında başarılı sonuçlar alınmış olmasına karşın orta hat herniasyonlarında spinal kordu ekarte etmek gerektiği için hayal kırıklıkları yaşanmıştır (12).
Servikal omurga cerrahisinde önden yaklaşım ilk olarak 1952 yılında Abbott tarafından tanımlanmış ve yaygınlaşmaya başlamıştır (13). George W. Smith ve Robert A. Robinson 1955 yılında ilk defa kendi adlarıyla bilinen grefti kullanarak servikal disk hastalığının tedavisi amacı ile anterior yaklaşımla intervertebral füzyon yaptıkları bir hastayı yayınlamışlardır (14). Bu teknikte anterior yaklaşımla, dejenere disk materyalinin çoğunun çıkarılmasını takiben, ligamanların izin verdiği ölçüde vertebra korpusları birbirinden
ayrılarak intervertebral boşluğa bir kemik yerleştirildi. Bu iki cerrahtan kısa bir süre sonra, 1958 yılında ise Ralph Cloward sirküler greft kullandığı dübel tekniğini tanımladı (15). Cloward lomber omurlarda füzyon amacıyla kullanılan Wiltberger enstrümanlarını modifiye ederek, anterior yaklaşımla diskektomi ve servikal omurlarda füzyonu amaçladı.
2.2. Embriyoloji ve Histoloji
Embriyonik mezodermden dördüncü haftada gelişmeye başlayan kolumna vertebralis, tubus nöralis ve notokordun etkisiyle oluşur. Nöral kanal ve notokord sklerotomal ve myotomal segmentasyonun başlaması için gereklidir. Aortik orijinli segmental metamerik damarlar iki sklerotomal zonun arasından geçerler. Vertebranın mezanşimal merkezini teşkil etmek üzere bu iki zon daha sonra füzyon yapar, ardından birkaç kan damarı bulunan bir ortamda disk gelişmeye başlar. Bu yapı anterior ve posterior longitudinal ligamanın gelişeceği perikondral tabaka ile çevrilir. Vertebra gövdelerinin her iki yanında intersegmental arterler uzanırken, sinirler diskus intervertebralislerin yakınına kadar gelir.
Notokord, gelişmekte olan vertebra gövdeleri tarafından çevrilerek dejenerasyona uğrar ve proteoglikan matriks içerisinde lokal hücre kümeleri halinde genişleme gösterir. Sonuçta vertebralar arasında, diskus intervertebralis‘in jelatinoz merkezi olan nukleus pulposus temşekkül eder. Nukleus daha sonra, perikordal mezanşimden kaynaklanan anulus fibrozusun sirküler olarak dizilen lifleriyle sarılır. Bu iki yapı embriyonik diskus intervertebralisi meydana getirir (16). İkinci ve üçüncü embriyonik aylar arasında, vaskülarize kartilaginöz primitif vertebra içinde kemikleşme merkezleri görünmeye başlar. Kıkırdak, diskin kenarlarına doğru yer değiştirir. Diskin merkezi ise daima sellüler olarak kalır. Hiyalin kıkırdak vertebral taraftan değil, erken embriyonik dönemde birikim halinde bulunan ve farklılaşmamış hücrelerden gelişir. Bu hücreler ise mekanik etki altında organize bir yapı olarak gelişmektedir (6). Diskin hiyalin kıkırdakları disk ve vertebra gövdesi arasında ortak bir yüzeydir. Vertebra gövdesinin anular epifizi bu ince kıkırdak yüzeyin kenarında gelişir.
e i 1: Sklerotomun baş ve kuyruk bölümlerinden vertebra gövdesinin oluşumunu gösteren koronal kesit. Bu devrede sinirler vertebra gövdeleri arasında bulunurken intersegmental arterler vertebra gövdesinin her iki yanında yer almaktadır. Notokord intervertebral disk bölgesi dışında dejenerasyona uğrar. Disk bölgesinde ise nükleus pulposus olarak gelişimini sürdürür.
2.3.Anatomi ve Biyomekanik
Erişkin bir insanda omurga 7 servikal, 12 torokal, 5 lumbal, 5 sakral ve 4 koksigeal olmak üzere 33 omurdan oluşmuştur ve uzunluğu yaklaşık 72-75 cm ‗dir (17). Servikal vertebral kolon (SVK), göğüs ile baş arasında yer alıp spinal kord, spinal sinir kökleri ve vertebral arterler gibi önemli oluşumları korur. Başı destekleyip başın tüm düzlemlerde hareketine izin veren SVK, omurganın en hareketli ve karmaşık parçasıdır.
Birinci servikal vertebra (atlas) ve ikinci servikal vertebra (aksis) gerek yapısındaki farklılıklar gerekse de aralarında disk olmaması nedeniyle diğer servikal vertebralardan ayrılmaktadır (18). İlk iki servikal vertebra ile 7. servikal vertebra atipik servikal vertebralar olarak kabul edilirken, 3-4-5 ve 6. vertebralar tipik servikal vertebralardır. Bu ilk iki vertebranın anatomik ve fonksiyonel olarak diğer vertebralardan farklı olmasından dolayı SVK anatomik ve işlevsel olarak iki kısma ayrılır. Atlantooksipital ve atlantoaksiyel eklemlerden oluşan ilk kısma üst servikal segment (üst fonksiyonel ünite), üçüncü ile yedinci servikal vertebralar arası 5 vertebra ve bunlar arasındaki disklerden oluşan kısma da alt
SVK, anterior ve posterior kolon olarak ikiye ayrılarak incelenir. Anterior bölümü vertebra gövdeleri, longitudinal ligamanlar ve intervertebral disk oluşturur. Posterior bölümü ise spinal kanal, faset eklemler ve erektör spina kasları oluşturur. Anterior bölüm ağırlık taşıyan, şok absorbe eden esnek bir yapıdır. Posterior bölüm ise nöral elemanları korur, destek noktası olarak rol oynar ve fonksiyonel ünitenin hareketliliğini sağlar (20, 21).
2.3.1.Tipik servikal vertebralar
C3-C6 tipik vertebralar, vertebra gövdesi, omur kemeri (arkus vertebra), transvers çıkıntılar, transvers foremen, spinöz çıkıntı, artiküler çıkıntılar ve omurilik kanalından oluşurlar (Şekil 2) (22).
e i 3. 4. servikal vertebra (üstten görünüm)
Tipik bir servikal vertebra gövdesinde transvers çap ön-arka çaptan, posterior yükseklik anterior yükseklikten daha fazladır. Bu ön-arka yükseklik farkı sebebiyle servikal lordoz oluşmaktadır.
Tipik servikal vertebralarda diğer bölgelerden farklı olarak vertebra gövdesi yan yüzünün üst kenarlarında 2 adet unsinat çıkıntı bulunur. Unsinat çıkıntılarla bir üstteki vertebra alt yüzü arasında, gerçek bir eklem olmayan servikal omurganın lateral fleksiyonu ve rotasyonunu kısıtlayan Luschka eklemleri oluşur. Transvers çıkıntı anterior ve posterior tüberküller ve bunların ortasındaki foramen transversariumdan oluşur. Tipik servikal vertebralarda foramen transversariumlardan vertebral arterler, küçük aksesuar vertebral venler ve sempatik pleksuslar geçerken daha küçük olan C7 vertebra foremen transversariumundan sadece küçük aksesuar venler geçer.
Artiküler çıkıntılar lamina ve pediküllerin birleşme yerlerinden ayrılarak yukarı- arkaya ve aşağı-öne doğru uzanırlar. Üst ve alt artiküler çıkıntıların komşu vertebralar arasında birleşmesiyle zigoapofizyel (faset) eklemler oluşur ki bu eklemler vertebra hareketlerini sınırlandırır ve vertebraların öne kaymasını önler (17, 23).
2.3.2. Atipik servikal vertebralar
Atlas (C1): Halka şeklinde bir kemik olup konkav üst eklem yüzüyle oksipital kondillerle eklem yapar ve kafatasının ağırlığını omurgaya aktarır. Ön ve arka iki ark ile bu arkların arasındaki iki adet massa lateralisten oluşur. Ön arkın arka yüzünün ortasındaki fovea dentis isimli oval eklem yüzü, dens aksisinin ön yüzündeki eklem yüzüyle eklem yapar.
ve ligamentum transversumun tutunduğu çıkıntıyı içerir. Massa lateralis üzerindeki konkav üst yüz oksipital kondillerle eklem yaparken alt yüz ise aksisin fasies artikülaris süperioru ile eklemleşir. Arkus posterior üst yüzünde vertebral arter ve birinci servikal sinirin geçtiği sulkus arteria vertebralis yer alır (23). Atlasın transvers prosesi diğer vertebralardan daha uzundur ve bu çıkıntılarda, içinden vertebral arter, ven ve sempatik pleksusun geçtiği transvers foramenler bulunur. Spinöz çıkıntısı yoktur, onun yerinde tüberculum posterior denilen kabartı vardır (Şekil 4) (24).
e i 4. Atipik servikal vertebralar: C1 ve C2
Axis (C2): Korpusu vardır. Korpusun üst tarafında oval şekilli bir çıkıntı görülür. Bu çıkıntıya ―dens axis‖ adı verilir ve fovea dentis ile eklem yapar. Dens axisin arka yüzü ise ligamentum transversum atlantis ile eklem yapar. Aksisin arkaya doğru uzanan prosessus spinozusu iki parçalıdır (Şekil 4) (18, 25).
Yedinci servikal vertebra (vertebra prominens): Ense bölgesinde deri altında kolaylıkla palpe edilebilen ve gözle de görülebilen uzun ve ucu çatallı olmayan spinöz çıkıntısı mevcuttur. Transvers foremenden vertebral ven geçer, vertebral arter geçmez ve sıklıkla kemik çıkıntı ile bölünür (24).
2.3.3. Servi a bö ge igaman arı
Kranioservikal bileşke ve servikal vertebraları destekleyen ligamanlar üst ve alt servikal ligamanlar olarak ikiye ayrılır. Üst servikal ligamanler kraniumu atlas ve aksise bağlayıp stabiliteyi sağlarken kompleks harekete de izin veren bağlardır.
2.3.3.1. Üst servi a igaman ar:
1. Anterior atlantooksipital membran 2. Posterior atlantooksipital membran 3. Tektorial membran
4. Anterior longitudinal ligaman 5. Krusiform ligaman
6. Alar ligaman
7. Aksesuar atlantoaksiyal ligaman 8. Apikal ligaman
e i 5. Üst servikal bölge ligamanları
2.3.3.2. Alt servikal ligamanlar (Şekil 6):
1. Anterior longitudinal ligaman 2. Posterior longitudinal ligaman 3. İntertransvers ligaman
4. İnterspinöz ligaman 5. Supraspinal ligaman 6. Ligamentum flavum 7. Ligamentum nucha
e i 6. Alt servikal bölge ligamanları
2.3.4. İntervertebra disk:
Omurga gövdeleri arasındaki eklemler simfizis grubu sekonder kartilajinöz eklemlerdir. İntervertebral disk iki komşu omurga cismi arasında yer alır, içerdiği sıvı ve elastik sistemle, şoku absorbe eder, kısa süreli baskıyı karşılayarak fonksiyonel ünitenin hareketine ve bükülmesine izin verir (24). Servikalde diskin ön yüksekliği arka yüksekliğinden iki kat daha fazladır. Bu da servikal lordozun daha belirgin olmasına sebep olur (26). İntervertebral disk 3. dekattan itibaren avaskülerdir ve vertebral uç plaklardan diffüzyonla beslenir. Diskin elastik yapısı aynı bir sünger gibi sıkıştırılıp gevşedikçe, beslenir ve canlılığını devam ettirir (27).
Disk üç kısımdan oluşur: Hiyalin kıkırdaktan oluşan uç plak, fibröz bir tabaka olan anulus fibrozus ve jelatinöz merkezi çekirdek olan nukleus pulposus kısımlarından oluşmaktadır (17). Omurga yüksekliğinin %20‘ sini oluştururlar (şekil 7).
EKİL 7: İntervertebral diskin bileşenleri
Kartilaginöz uç plaklar, ince hiyalen kartilaj tabakalarından oluşmuştur ve komşu omurgaların disk boşluğuna bakan yüzeylerine porlu kalsifiye kartilaj ile sıkıca tutunmuşlardır. Bu delikli tabaka lamina kribrosa olarak adlandırılır. Diskin beslenmesi bu porlar yoluyla olur. Diskin sert dış kenarı, anulus fibrosus, konsantrik olarak düzenlenmiş kollajen lif tabakalarından meydana gelmiştir. Her tabakanın liflerinin yönleri farklıdır ve uç plaklara obliktir. Anulusun dış tabakasındaki lifler vertebralara Sharpey lifleri ile sıkıca bağlıdır. Bu lifler tip 1 kollajenden oluşmuşlardır. İç tabakadakiler ise direkt olarak kartilaginöz uç plaklara bağlıdır ve tip 2 kollajenden oluşmuşlardır. Anulusun lifleri anterior ve posterior longitudinal ligamanlara da bağlanırlar. Bu bağlantı noktaları çok sağlamdır. Anulusun sınırladığı boşluk içerisinde nükleus pulposus bulunur. İntervertebral diskin %40‘ını oluşturur. Nükleus peptidoglikan yapıda bir jeldir ve çok miktarda tip 2 kollajen içerir. Notokordun embriyonik kalıntısıdır. Diskin posteriorunda yerleşmiştir. Diskin yük taşıma ve şok emme özelliği bu jelatinoz yapısı sayesindedir. Disk matriksinin kuru ağırlığı esas olarak kollajen, proteoglikan ve diğer protein moleküllerinin karışımından oluşmuştur. Disk matriksinin geri kalanı ise makromoleküllere bağlı olan sudur ve plazma suyuyla denge halindedir. Diskin yapısal ve mekanik özellikleri bu biokimyasal yapısına bağlıdır. Disk ayrıca düşük oranlarda bağ dokusu hücreleri içerir. Bunlar disk matriksinin proteinlerinin yapımını ve sürekliliğini sağlarlar. Yaşlanmayla disk proteinlerinin içeriği değişir, bunun sonucu olarak da özellikleri değişir. Kollajen üçlü heliks konfigürasyonuna sahip protein ailesinin ortak adıdır. Kollajenin gerilim gücü diskin omurga cisimlerine sıkıca tutunmasına ve makaslayıcı güçlere dayanmasına olanak verir. Ama kollajenin kompresif güçlere dayanma özelliği yoktur. Ayakta dururken aksiyel iskelet önemli miktarda kompresif yüklenmeye
maruz kalır. Omurga cisimleri kemik trabeküllerinin yapısı sayesinde bu kompresif güçlere dayanabilirler. İntervertebral diskler ise bu kompresif güçlere matrikslerinin osmotik özellikleri sayesinde dayanırlar. Bu osmotik özellikleri proteoglikanların yapıları sağlar. İntervertebral diskte bulunan proteoglikanlar ceşitlidir, ama hepsinin ortak bir özelliği vardır; merkezlerinde hyaluronik asitten oluşmuş bir çekirdek vardır. Bu çekirdeğe glikozaminoglikandan oluşmuş yan zincirler tutunur. Bu yan zincirler elektriksel yükü negatif olan asidik gruplar içeren kondroitin sülfat ve keratin sülfat proteinlerinden oluşmuşlardır. Böylece nükleus matriksi içerisinde önemli miktarda negatif yük ortaya çıkmış olur. Disk elektriksel olarak nötral olabilmek için içerisine sodyum, kalsiyum ve magnezyum gibi küçük katyonlardan plazma konsantrasyonlarına göre çok daha fazla miktarda alır. Bunun sonucunda ortaya çıkan ozmotik gradyan disk içerisine plazmadan su çekerek diski şişkinleştirir. Buna karşı gelen güç ise dik postürdeki aksiyel yüklenme sonucu diske uygulanan hidrostatik basınçtır. Diske uygulanan kompresif güçlerin şiddetine bağlı olarak suyun devamlı olarak diskin içine ve dışına hareketiyle, bu iki zıt güç arasında bir denge oluşur. Disk üzerindeki kompresif güçler yaklaşık 800 kilopaskal iken bu iki güç dengededir. Dik postürdeyken kompresif güçler 800 kilopaskalı aştığında su disk dışına çıkar ve disk yüksekliği azalır. Yatay postürde ise kompresif güçler azalır ve su disk içerisine girer, disk şişer. İnsanların sabah uyandıklarındaki boylarının günün sonundaki boylarından daha uzun olmasının nedeni budur.
Aşağıdaki eşitlik diskte meydana gelen bu olayları tanımlamaktadır:
Diskin içerisinde az miktarda, disk matriksinin idamesinde önemi olan bağ dokusu hücreleri ve bunların yanı sıra proteazlar ve kollogenazlar da bulunur. Araştırmalar proteoglikanların yavaş ama devamlı sentezini göstermektedir. Bu da disk matriksinin kondrositler tarafından devamlı olarak bir sentez ve tamir içerisinde olduğunu göstermektedir. Bu metabolik aktivite kondrositlere beslenmenin, yani glukoz ve oksijenin sağlanması ile mümkündür. Erişkinlerde disk avaskulerdir ve besinler diffüzyon yolu ile hücrelere sağlanmaktadır. Maddelerin diffüze olabilecekleri iki ana yol vardır: Uç plaklar ve annulusu çevreleyen kapillerler. Bu diffuzyona etki eden faktörler porların büyüklüğü ve ilgili
maddelerin konsantrasyon gradyantlarıdır. Bunlara ek olarak ozmotik etki sonucu sıvı pompalanmasına bağlı devamlı bir akış da vardır. Tahmin edilebileceği gibi kondrositlerin metabolizması temel olarak anaerobiktir.
Servikal diskin innervasyonu esas olarak sinovertebral sinir ile sağlanır (Şekil 7). Sinovertebral sinir, spinal sinirin primer ventral ramusu ve gray ramus komminikansdan çıkar. Sinovertebral sinir intervertebral foramenden girerek, annular lifleri, intervertebral diskin posterior kısmını, durayı ve posterior longitudinal ligamanı innerve eder. Diskin anterior kısmı ve anterior longitudinal ligaman gray ramus komminikans tarafından innerve edilir. Primer dorsal ramus ise faset eklemleri, paraspinoz kasları ve interspinoz ligamanları innerve eder. Sinovertebral sinirin aktivasyonu çıktığı spinal sinirin dağılımında ağrı oluşturur (28).
EKİL 7: Servikal diskin innervasyonu
2.3.5. Servi a bö ge as arı
Fetal olarak ilk gelişen kaslar ekstansör kaslardır ve neonatal hayatta da gelişimine devam ederek servikal lordozu oluştururlar (29). Bireyin erekt postürü oluşuncaya kadar bu ekstansör kaslar başı yerçekimine karşı destekler. Erekt postür oluştuğunda erektör spinal kaslar başı düz ve uygun pozisyonda tutmaya devam ederler. Boyun fleksörleri boyunu ekstansiyon pozisyonuna getiren bir kuvvet uygulandığında veya sırtüstü yatar pozisyonda iken, yerçekiminin yenilmesi gerektiği durumlarda görev alır.
Servikal bölge kasları şu şekilde sınıflandırılabilir: 1. Posterior boyun-sırt kasları
- Yüzeysel grup (trapez, levator skapula, romboid, latissimus dorsi kasları) - Orta grup (splenius kapitis ve splenius servisis kasları)
- Derin grup (erektör spinal kaslar)- Suboksipital kas grubu 2. Anterolateral bölge kasları
Platisma, Sternokleidomastoid, Hyoid kaslar, Skalen kaslar, Longis kolli ve Longis kapitis kasları (30).
3. Yüzeyel Grup Sırt Kasları:
Trapez: Bu kas 3 parçadan oluşur. Bütün parçaları birlikte kasıldığında serratus anterior ile birlikte kolun hiperabduksiyonunu sağlar (31).
-Üst parçası: Skapular elevasyonu ve skapula sabitken bilateral çalıştığında servikal ekstansiyon hareketlerini sağlar.
-Orta parçası: Skapular adduksiyon sağlar.
-Alt parçası: Skapulanın depresyonu ve adduksiyonunu sağlar.
Levator Skapula: Skapula diğer kaslar tarafından tespit edildiğinde tek taraflı çalışırsa baş ve boyuna lateral fleksiyon, bilateral çalışırsa da ekstansiyon yaptırır. Aksi durumda ise skapulayı yukarı ve içe doğru çekerek margo lateralisi aşağıya döndürür (şekil 8) (32).
Romboid Major ve Romboid Minör: Birlikte çalışarak skapular adduksiyon ve skapulanın aşağıya doğru rotasyonunu sağlarlar (32).
Latissimus Dorsi: Torakal ve lomber bölgenin arkasında bulunan yassı ve geniş bir kastır. Kola adduksiyon, pronasyon ve ekstansiyon yaptırır (33).
4. Orta Tabaka Kasları:
Serratus Posterior Süperior ve İnferior: Bu kaslar solunuma yardımcı kaslardır.
Splenius Kapitis ve Servisis: Bilateral çalıştıklarında baş ve boyun ekstansiyonu, tek taraflı çalıştıklarında aynı tarafa lateral fleksiyon yaptırırlar (Şekil 7) (34).
. Splenius kaslarının ve levator skapula kasının görünümü
5. Derin Tabaka Kasları:
Erector Spina, iliocostal, longissimus ve spinalis kaslarından oluşur. Bu kaslar tek taraflı çalıştıklarında kolumna vertebralise lateral fleksiyon, bilateral çalıştıklarında ise ekstansiyon yaptırırlar (34).
-Mm.Transversospinalis (mm. semispinalis, mm. multifidi, mm. rotatores) -Mm. İnterspinales
-Mm. İntertransversarii -Mm. Levatores costorum (35)
Ayrıca posteriorda suboksipital kas grubu vardır. Suboksipital Bölge Kasları:
-Rektus Kapitis Posterior Major: Başa ekstansiyon ve ipsilateral rotasyon yaptırır. -Rektus Kapitis Posterior Minör: Başa ekstansiyon yaptırır.
-Oblikus Kapitis İnferior: İpsilateral rotasyon yaptırır.
. Oblikuus kapitis ve Rektus Kapitis kaslarının görünümü
Bu kaslar dışında boynun ön ve yan bölgesinde bulunan kaslar mevcuttur. Boynun yan bölgesinde bulunan en önemli kas Sternokleidomastoid‘dir.
Sternokleidomastoid: Tek taraflı çalıştığında aynı tarafa lateral fleksiyon, karşı tarafa rotasyon yaptırır. Çift taraflı çalıştığında başa fleksiyon ve protraksiyon yaptırır. Baş sabit ise toraksı yukarı çekerek inspirasyona yardım eder (Şekil 10) (31, 32, 37).
. Sternokleidomastoid kasının görünümü
Boynun ön kısmındaki kaslar prevertebral kaslar ve lateral vertebral kaslar olarak ikiye ayrılır:
Prevertebral kaslar: Longus Kolli Longus Kapitis
Rektus Kapitis Anterior
Rektus Kapitis Lateralis (Şekil 11)
. Rektus Kapitis ve Longus kaslarının görünümü
Bu kaslar servikal vertebraların önünde ve fasya servikalis lamina prevertebralisin derininde bulunur. Başa ve kolumna vertebralis‘in servikal kısmına fleksiyon yaptırır (Şekil 11).
Lateral vertebral kaslar Skalen Anterior Skalen Medius
Skalen Posterior (Şekil12)
Bu kaslardan skalen anterior ve medius 1. kostayı yukarı çeker ve lateral fleksiyon yaptırır. Skalen anterior boynu ters yöne çevirir. Skalen medius ise inspirasyona yardım eder. Skalen posterior 2. kostayı yukarı çeker ve lateral fleksiyon yaptırır (38).
ekil 12. Skalen kasların görünümü
Anterolateral bölgede yer alan kaslardan sternokleidomastoid (SKM) kası spinal aksesuar sinir tarafından innerve edilirken, bunun dışındakiler servikal pleksus dalları tarafından innerve edilir (39).
2.3.6. S rv a bö g m r n n fon s yon ncelenmesi
2.3.6.1. Üst s rv a s gm nt klemleri
Atlantooksipital eklemde asıl olarak fleksiyon, ekstansiyon ve hafif derecede de yana eğilme hareketi yapılmaktadır (30, 40). Lateral fleksiyon ise eklem kapsülünde oluşan gerilimle kısıtlanmaktadır. Atlanto-oksipital eklemin şekli rotasyon hareketine fazla izin vermez (23).
Atlantoaksiyal eklem yapısı iki lateral ve bir median olmak üzere üç sinoviyal eklemden oluşur.
1. Lateral atlanto-aksiyal eklemler: Fleksiyon ve ekstansiyon hareketi bu eklemde meydana gelir (41). Atlanto-oksipital eklemde yaklaşık olarak 13 ve atlanto-aksiyal eklemde yaklaşık olarak 10 fleksiyon ekstansiyon hareketi vardır. Böylece oksipitoatlantoaksiyal eklemde yaklaşık olarak 23 fleksiyon/ekstansiyon hareketi mevcuttur.
2. Median atlanto-aksiyal eklem: Trokoid tip eklemdir ve temel hareket rotasyondur (41). Atlanto-aksiyal eklemdeki aksiyal rotasyon yaklaşık olarak 47 derecedir. Bu boyundaki rotasyonun yaklaşık olarak %50‘sini karşılar (20, 21, 30).
2.3.6.2. Alt servikal segment eklemleri
C3-C6 vertebraların prosesus unsinatuslarının üst vertebralarla yaptığı eklemlere unkovertebral eklemler (Luschka) denir. Bu eklemler vertebra korpuslarına fleksiyon- ekstansiyon hareketi sırasında kılavuzluk ederler (42, 43).
Bir vertebranın üst artiküler çıkıntısı ile üstteki vertebranın alt artiküler çıkıntılarının yaptığı ekleme faset eklem (zigoapofizyel) denir. Bu eklemler servikal omurganın longutudinal aksı ile yaklaşık 45 ‘lik açılanma gösterirken, C6-7‘de açı daha diktir. Eklemlerin açısal yerleşimi, vertebra cisimlerinin hem ileriye hem de aşağıya doğru yer değiştirmelerine ve horizontal düzlemdeki rotasyona engel olur ve fleksiyon- ekstansiyon ile bir miktar lateral fleksiyona izin verir.
Servikal bölgede izole hareketleri incelemenin yanında alt ve üst servikal segmentlerin eşlik ettiği birleşik hareketler ve paradoksal hareketlerde önemlidir.
Bileşik Hareketler (Coupling Motions): Bileşik hareketler bir eksende hareket olurken aynı anda başka bir eksende de hareketinin ortaya çıkmasıdır (Şekil 13).
13. Servikal bölgedeki bileşik hareketler
Baş aksiyel rotasyon yaptığında, oksiput da aksiyel rotasyon yapar ama aynı zamanda da iki bileşik hareket daha yapar:
1-Aynı tarafa ekstansiyon
Eklemde her 4 aksiyel rotasyon için 1 ekstansiyon meydana gelir. Her 1 aksiyel rotasyon için de aksi tarafa 1 lateral fleksiyon açığa çıkar.
C1-C2 ekleminde aksiyel rotasyon olduğunda, eklem aynı zamanda vertikal olarak 2-3 mm translasyon, fleksiyon ve aksi tarafa lateral fleksiyon yapar.
C0-C2 kompleksinin ekstansiyondaki lateral fleksiyon hareketi, fleksiyon ve aksi tarafa aksiyel rotasyon ile bileşik hareket yapar.
Alt servikal omurganın bileşik hareketi klinik açıdan önem taşır. Lateral fleksiyonda spinöz çıkıntılar aksi tarafa kayar. Bu bileşik örüntü, skolyozun ve spinal travmaların mekaniği ve tedavisinin anlaşılmasında oldukça önemlidir (44).
Paradoksal Hareketler: Paradoksal hareket, servikal omurgada bütün bir ekstansiyon olduğunda belirli bir spinal ünitenin fleksiyon yapması veya bunun tersinin olmasıdır.
Serikal omurganın tam fleksiyonunda, C0-C1 birkaç derece ekstansiyon yapar. Buna atlanto-aksiyel eklemin fleksiyonda paradoksal hareketi denir (Şekil 14).
İlerleyen yaşlarda başın fleksiyona eğilimi arttığı için başın paradoksal hareketi azalır (45).
2.4. Disk Dejenerasyonunun Patolojisi
İnsan omurgası yerçekimi, dikey yönde etki yapan vücut ağırlığı ve dış kuvvetlere karşı vücuda destek sağlarken hem de fleksiyon, ekstansiyon ve lateral eğilmede geniş hareket olanağı sağlar. Bu stabilite ve instabilite kombinasyonu iki tür ekleme sahip olmasıyla mümkün olmaktadır: faset eklemler ve intervertebral diskler. Faset eklemler diartrodial eklemlerdir. Sinovyal membranla kaplı oldukları için minimal dirençle harekete izin verirler. Buna karşın intervertebral diskler ise amfiartrodial eklemlerdir ve sinovyal membranları yoktur. Gene de sahip oldukları özel yapı sayesinde hem dikey postürdeki yükü taşırlarken hem de vertebra korpusları arasındaki harekete izin verirler (28).
Eklemler yaşlanma ile dejeneratif değişikliklere maruz kalırlar. Dejeneratif olaylar çok yönlü işlemlerdir ve eklemlerle beraber hareket eden tüm bileşenleri ilgilendirir. Bu bileşenler disk mesafesini, faset eklemleri ve intra- ve paraspinal dokuların yanı sıra vertebra korpuslarını ve artiküler prosesleri içerir. Bu dejenerasyon sonucunda spondiloz, osteofitlerin ortaya çıkması ve disk herniasyonu görülür (46).
Aslında diskteki dejeneratif süreç erken çocukluk döneminde başlar. Bebeklerin disklerinde kan damarları vardır ama yaşamın ikinci yılından itibaren bu damarlar regresyona uğrarlar. Tam olarak bilinmemekle birlikte, bebeğin yürümeye başlama zamanına denk geldiği için dik postürle ilgili olabileceği konusunda spekülasyonlar yapılmaktadır. Dik postüre geçilmesiyle disk üzerine yük binmeye başlaması kan damarlarının involüsyonuna neden olabilir. Dört yaşına gelindiğinde ise artık kondrositlerin tüm beslenmesi diffüzyon yoluyla gelen substratlar sayesinde olmaktadır. Bunun yanısıra lamina kribrozadaki porların çapları da zamanla giderek küçülür. Küçülmüş por çapı ile dejeneratif disk değişiklikleri arasında ilişki olduğu gösterilmiştir. Yetersiz beslenme üçüncü dekattan itibaren nükleus pulposusun yapısını değiştirir. Ortaya çıkan ozmotik değişiklikler ve bunun sonucu diskin su kaybı, diskin hacmini ve yüksekliğini düşürür (46, 28).
Yüksekliğin azalması anulusun bombeleşmesine neden olur, bu da komşu vertebra periostunu kemikten ayırır. Kemikle periost arasında oluşmuş bu boşluk yeni kemik formasyonuyla dolar, böylelikle osteofitler meydana gelir. Kartilaginöz uç plaklar incelir ve fissürler oluşur. Yaşlanmakla ayrıca anulusun laminer yapısı da bozulur, özellikle posteriorda posterior longitudinal ligaman ile olan bağlantıları gevşer. Bu da posterolateralde annulusta
zayıflamış bir alan ortaya çıkarır ki, burası da disk herniasyonunun en sık görüldüğü yerdir. Böylece ekstrensek güçler ile, dejenere olmuş bir disk herniye olur.
Spondiloz, dejeneratif disk hastalığına sekonder vertebral osteofitozis olarak tarif edilebilir. Spondilozda görülen osteofitler intervertebral diskin dejenerasyonu ile birliktedir. İntervertebral diskler amfiartrodial eklemlerdir, yani sinovyal membranları yoktur. Artrit, klasik olarak sinovyal membranları olan diartrodial eklemleri (faset eklem gibi, sinovyal membranla döşeli eklemler) tutar. Bu yüzden spondilozun varlığı, noninflamatuar disk dejenerasyonunun varlığıyla tanımlanır (28, 47).
Disk matriksininin protein içeriğinde hem kalitatif hem de kantitatif değişiklikler olmaktadır. Glikoproteinlerin moleküler ağırlıkları düşer. Ek olarak, kondroitin sülfata oranla keratin sülfat miktarında artış olur. Keratin sülfatın negatif yükü 1 iken, kondrotin sülfatın negatif yükü 2‘dir. Bunun sonucunda da diskin ozmotik özelliklerinde değişiklikler ortaya çıkar. Daha az protein, daha az negatif yük sonucu disk içerisine sıvı akışında azalma ortaya çıkar. Diskin su içeriği %90‘dan %70‘e iner. Böylece disk yükseklik kaybına uğrar ve şişebilme yeteneğinin bir kısmını da yitirir.
Anulus fibrosusun taşması, Sharpey liflerinin komşu vertebral korpuslara yapıştığı bölgeden periostun elevasyonuna neden olur. Burada subperiostal kemik formasyonu oluşarak, spondilotik çıkıntı veya osteofitler meydana gelir.
Diske uygulanan kuvvetler disk herniasyonlarının oluşumunu tam olarak açıklayamaz, travma sonrası ortaya çıkan disk herniasyonları tüm disk herniasyonlarının az bir kısmını oluştururlar. Disk herniasyonlarında zirve insidansı dördüncü dekattır ve 50 yaşından sonra giderek daha az görülürler. Beşinci dekattan sonra anular yırtıklar daha fazla olmasına karşın diskin genişleme potansiyeli kalmadığı için pek az disk herniasyonu görülür. Spondilozda ise bunun tersi görülür, yaş ilerledikçe insidans da artar. Anulusdaki yırtıklar yaşlanmayla artmasına karşın, diskin genişleme yeteneği dördüncü dekattan sonra hızla düşer. Bu düşüş makromoleküllerdeki değişikliğe bağlı olarak diskin ozmotik özelliklerinin değişmesi sonucudur (46, 28, 47).
2.4.1. Disk hasta ığının fizyopatolojjisi
İntervertebral diskte doğal yaşlanma sürecinin başlaması ile disk yüksekliği azalmaya başlar. Disk mesafesinde yaşlanmayla ortaya çıkan radyolojik değişikliklerin moleküler seviyedeki değişiklikler ile yakın ilişkisi vardır. Patolojik disk matriksi prematüre
yaşlanmayla uyumlu biokimyasal ve fizyolojik değişiklikler gösterirler. Brown, patolojik işlemin disk materyalindeki asid mukopolisakkaridlerin hızlı depolarizasyonun sonucu olduğunu öne sürmüştür. Patolojik disklerdeki bu bozuk jel, vertikal basınçları doğru şekilde dağıtamaz ve anulus fibrosusa dengelenmemiş güçler yansıtır.
Anulus ligamantöz bir yapıda olup gerilim güçleri dışındaki güçlere maruz kaldığında fibrokartilaginöz metamorfoza uğrar. Yaşlanmayla birlikte nukleus pulposusun jele benzer özelliklerindeki kayıp, matriksinde yavaş ve hafif bir değişikliğe neden olur ve bu da anulusda fibrokartilaginöz metamorfoza yol açar. Normalde bu olaylar yavaş yavaş gelişirken diskteki fiziksel yüklenmeler diskin mekanik gücünü aşmaz.
Sonuçta nükleusu ile anulusu arasında keskin bir sınır olmayan, normal yaşlanmış bir disk ortaya çıkar. Buna karşın bazı metabolik ve fiziksel yüklenmeler protein polisakkaritlerin ani depolimerizasyonuna neden olur ve bu da nükleusun fiziksel özelliklerinde hızlı bir değişim yaratır. Anulusa binen gücün dağılımında ve yönünde ani bir değişim olur. Bunların sonucunda ortaya çıkan fibroblastik cevap fiziksel talepleri karşılayamadığı için anulusta konsantrik ve radial fissürler ortaya çıkar. Yapısal özelliklerini yitirmiş olan nükleusun fonksiyonel instabilitesi karşısında zayıflamış olan anulus direnç gösteremez, taşma ve en sonunda diskin herniasyonu olur. Nükleus içeriği spinal kanal içerisine ekstrüde olduğunda sıvı çeker ve genişleyerek sinir köklerini mekanik olarak irrite eder. Bunun yanı sıra epidural boşluktaki vasküler yatakta iltihabi bir yanıt da ortaya çıkar ve salgılanan lökosit enzimleri nükleus içeriğini hidrolize etmeye başlar. Mukopolisakkaritlerin katabolizması ile çevreye yıkım ürünleri salınır, bunlar da sinir köklerini irrite ederek, mekanik irritasyonla beraber ağrının ortaya çıkmasına neden olurlar. İmmunohistokimyasal tekniklerin kullanımıyla Weinstein sıçan diskinin anulus fibrozusunun dış kısmında substans P (SP), kalsitonin genel peptid (CGRP), vazoaktif intestinal peptid (VIP) saptamıştır (48). SP, CGRP, VIP‘ in ağrı duyusuyla bağlantılı nörotransmitterler olduğu düşünülmektedir (49, 48). Bazı araştırmacılar tarafından dejeneratif disk hastalığında pH düzeyinin düştüğü gösterilmiştir. Buna bağlı olarak anulus yırtılması sonrası sinir kökünün doğrudan teması ile tahriş olduğu düşünülmektedir (49). Bu durum yatak istirahati ve antienflamatuar ilaçlar ile radiküler ağrının geçmesini açıklar (46, 28, 47).
ŞEKİL.15: nükleus pulposus‘un anulus yırtığından taşması ve omurilik kanalına girmesi
2.5. Servikal Dizilim
İnsan omurgası sagittal planda değerlendirildiğinde temel 4 eğrilikten oluşmaktadır. Bunlar servikal ve lomber lordoz, torakal ve sakral kifozdur. Bu 4 temel dizilimin denge içinde olması uygun ve fonksiyonel bir postür için önemlidir. Tüm spinal dizilim birbiriyle sıkı ilişki içindedir. Pelvik retroversiyon lomber lordoz artışı ile lomber lordoz artışı torakal kifoz artışı ile torakal kifoz artışı ise servikal lordoz artışı ile koreledir (50).
Normal servikal kolon kama şeklindeki vertebra nedeniyle (ön yükseklik arka yükseklikten fazla) ve torakal kifozu dengelemek için lordotiktir ve birçok çalışmada asemptomatik kişilerde lordoz açısı 20-35 arası bildirilmiştir (51, 52, 53).
Fetal olarak ilk gelişen kaslar ekstansör kaslardır ve neonatal hayatta da gelişimine devam ederek servikal lordozu oluşturur (29). Altı ve sekizinci haftalarda çocuğun başını kaldırmaya çalışmasıyla servikal eğim belirginleşir; bu yüzden servikal lordoz sekonder bir eğim olarak kabul edilir. Fakat servikal lordozun fetal 10. haftada oluşmaya başladığını bildiren çalışmalar da vardır (54).
Servikal lordoz Luschka eklemleri gelişimi için uyarı oluşturur. Bu uyarı düzgün bir servikal bütünlük için önemlidir (55).
Son zamanlarda sagittal spinal değerlendirmeler hem lomber ve servikal cerrahi sonrası sonuçlar hem de bel ve boyun ağrısı için önem kazanmıştır.
Normal servikal dizilim, vertebra, disk ve fasetlere olan yüklenmeler, segmental kinematik, servikal eklem hareket açıklığı ve baş ve boyun ağrısı için önemlidir (56, 57).
Servikal deformiteler primer ve sekonder olarak ayrılır. Primer deformiteler sıklıkla konjenitaldir, sekonder deformiteler ise daha çok iyatrojenik ya da spondiloartropati nedeniyledir (58). Ayrıca omurgada bir yerdeki spinal primer deformite başka bölgede sekonder deformite yaratabilir.
Servikal dizilim bozuklukları sagittal ve koronal planda olabilir. Sagittal servikal deformiteler, servikal lordozda artış, azalma, tamamen düzleşme, kifoza gidiş ya da deformite (üst servikalde kifoz oluşumu ve alt servikalde lordoz artışı veya tersi olarak üst servikalde lordoz artışı ve alt servikalde kifoz oluşumu) gibi temel lordoz değişimleri veya başın öne ya da arkaya translasyonudur. Servikal lordozda azalma ve servikal kifoz en sık görülen servikal deformitedir ve daha çok iyatrojenikdir (59, 60).
Servikal lordozda azalma ve servikal kifozun, santral sinir sistemindeki bası artışıyla, spinal stenozda artışla, disk ve vertebralara binen yüklenmede artışla, dejeneratif değişikliklerde artışla, tedaviye kötü yanıtla ve otonomik semptomlarla ilişkili olduğunu bulan çalışmalar vardır (61, 62).
Baş önde pozisyonun saptanması da klinik açısından önemlidir. Anterior baş translasyonu ile servikal klinik ve servikal vertebralara binen yüklenmede artış, torasik çıkış sendromu, baş ağrısı arasında ilişki saptayan çalışmalar olduğundan başın öne translasyonu değerlendirilmelidir (63, 64). Başın öne doğru anormal postürüne sebep olan baş ileri postürü eklem ve kaslara aşırı yük bindirerek boyun ağrısı yapan postüral bozukluğa neden olabilir. Baş önde pozisyonda servikal alt segmentin fleksiyonu ve üst servikal segmentin ekstansiyonu olur. Bu durumda levator skapula, SKM, skalen, suboksipital, pektoralis major ve minör, trapez üst kısmı izometrik kasılırken, alt servikal, torasik erektör spina, romboid kaslar ve trapez orta ve alt kısmı uzamış ve gerilmiştir (65, 66). Tüm bu sagittal servikal dizilim bozuklukları servikal lateral grafide değerlendirilebilir.
2.5.1. Servikal dizilimin değer endiri mesi
Servikal lordoz sirküler bir arktır. Servikal lordoz C1 superiorundan T1 inferioruna kadar uzanır. Sagittal dizilimi değerlendirmek için birçok yöntem vardır.
Sagittal dizilimi Toyama ve ark. düz, kifoz, lordoz ya da sigmoid olarak 4 gruba ayırmıştır (Şekil 16) (67). Bu yöntemde C2‘nin alt uç plaklarının orta noktası ile C7‘nin üst uç plaklarının orta noktasını birleştiren bir hat çizilir. Daha sonra C3-C4-C5-C6 omurga merkezlerinin bu çizgiyle olan durum ve mesafelerine göre tanımlama yapılır. Eğer tüm omurga merkezleri bu çizginin önündeyse ve çizgiye en uzak segment santrali ile çizgi arası mesafe 2 mm veya fazla ise lordotikdir. Eğer en uzak segment santrali ile çizgi arası 2 mm altında ise düzdür. Bazı vertebra santralleri çizgi önünde bazıları arkasında kalıyor ve en uzak segmentin santrali ile çizgi arası 2 mm veya fazla ise sigmoid, eğer tüm segmentlerin santralleri çizginin arkasında kalıyor ve en uzak segmentin santrali ile çizgi arası 2 mm‘ den fazla ise kifotikdir.
e i 16. Toyama ve ark. servikal dizilim sınıflandırması
Global servikal dizilim değerlendirmesi en iyi ayakta, kollar optimal yana salınmış, düz karşıya bakarken rahat pozisyonda çekilen servikal lateral grafide yapılır (68, 69).
Değerlendirme için lateral grafide 5 yöntem vardır:
1. C2-C7 Cobb Metodu: C2 inferior uç plak boyunca paralel çizilen hat ile C7 inferior uç plak boyunca paralel çizilen hat arasındaki açıdır (Şekil 17) (70). 1935‘ de Lippman vertebral uç plaklardan çizilen perpendiküler çizgilerle AP grafide skolyoz açısını ölçmüş daha sonra 1948‘ de bu Cobb tarafından popülarize edilmiştir. Cobb açısıyla lateral grafide hem boyun hem de sırt ve belde sagittal spinal eğim değerlendirilir. Daha sonra segmental rotasyonları değerlendirmek için iki- çizgi Cobb metodu geliştirildi.1962‘de Drexler iki-çizgi Cobb metodu ile
lateral grafide her iki komşu vertebra inferior end-plateye paralel çizilen çizgiler arasındaki açıyı hesaplayarak inter segmental tüm açıları hesaplamıştır. Böylece Cobb metoduyla hem global servikal lordoz açısı hem de C2-C3, C3-C4, C4-C5, C5-C6, C6-C7 segmentlerinin her birinin lordoz açısı ayrı ayrı hesaplanabilir (71, 72).
Şekil 17. C2-C7 Cobb Metodu
2. Servikal Lordozun Merkezi Ölçüm Yöntemi (CCL açısı): Lomber lordoz merkezi ölçüm yönteminden uyarlanmıştır (73). C2 vertebranın inferior uç plağın orta noktası ile C3 vertebra cisminin santralini birleştiren çizgi ile C6 ve C7 vertebra cisminin santralini birleştiren çizgi arasındaki açıdır (Şekil 18).
e i 18. Servikal lordozun merkezi ölçüm yöntemi
3. Posterior Tanjant Metodu: C2 posterior kenarı boyunca çizilen hat ile C7 posterior kenarı boyunca çizilen hat arasındaki açı olarak isimlendirilen posterior tanjant metodu ile total servikal lordoz (rotasyon) açısı (TSLA-ARA) hesaplanır (Şekil 19/ sağ). 1957‘ de C2 ve C7 vertebra posterior kenarlarına paralel olarak Jackson fizyolojik stres çizgileri çizilmiştir (74). 1986‘ da Gore ve ark. Jackson‘ın stres çizgileriyle servikal lordozu hesaplamıştır (posterior tanjant metodu) (52). 1986 ‗da Harrison, posterior tanjant metodunu C2-C3, C3-C4, C4-C5, C5-C6, C6-7 arasında olmak üzere her iki komşu vertebral segment için ayrı ayrı uygulayarak lateral grafide tüm segmental açıları (SSLA-RRA) hesaplamıştır (Şekil 19/ sol) (75).
Böylece posterior tanjant metoduyla hem global servikal lordoz açısı hem de C2-C3, C3-C4, C4-C5, C5-C6, C6-C7 segmentlerinin her birinin segmental lordoz açıları ayrı ayrı hesaplanabilir.
e i 19. Posterior tanjant metodu ile total servikal lordoz açısı (sağ) ve segmental servikal lordoz açıları (sol) hesaplama
C2-C7 Cobb metodu veya C2-C7 posterior tanjant metodu ile yapılan ölçümlerde ortalama servikal lordoz açısı 20 - 35 arası kabul edilir (52, 76).
3. İshihara İndeks Metodu: C2 posterioinferioru ile C7 posterioinferiorunu birleştiren bir hat çizilir. Sonra C3-C4-C5-C6 vertebraların posterioinferioru ile bu hat arasındaki mesafe teker teker hesaplanır. Daha sonra hesaplanan bu tüm mesafelerin toplamı C2-C7 arasındaki hattın uzunluğuna bölünerek 100 ile çarpılır (Şekil 20) (77).
e il 20. İshihara indeks metodu ((a3 + a4+ a5+ a6 / C-D) x100)
Total servikal lordoz açısı temel olarak C2-C7 arasında yapılan ölçümlerle hesaplanırken oksiput-C2 arasındaki üst segmental servikal açının ayrıca hesaplanması gerekmektedir. Çünkü çoğu çalışmada oksiput-C2 arasındaki açı ile C2-C7 arasındaki açı arasında negatif ilişkili bulunmuştur. C2C7 arasındaki lordoz azaldıkça oksiput -C2 arasında lordoz artmaktadır (76, 78).
4. Oksipitoservikal açı (oksiput-C2): McGregor çizgisiyle C2 inferior uç plağa paralel çizilen çizgi arasındaki açıdır. McGregor çizgisi sert damağın posterosuperioru ile oksipital eğimin ortasının en kaudalini birleştiren hattır (Şekil 21) (79).
e i 21. A ile belirtilen çizgi McGregor çizgisi. A ile B arasındaki açı oksiput-C2 açısı McGregor çizgisi yerine bazı çalışmalarda McRae çizgisi kullanılmıştır (80). McRae çizgisi daha çok MRG ve BT‘ de değerlendirilir. Basion ile opisthion arasındaki çizgidir (Şekil 22):
e i 22. McRae çizgisi (Sol: Lateral direkt grafi, sağ: Bilgisayarlı tomografi)
Başın öne veya arkaya translasyonuyla giden baş önde pozisyonu lateral servikal direkt grafide vertikal translasyon mesafeleri ölçülerek değerlendirilebilir. Servikal sagittal vertikal translasyon (SVT) birkaç yöntemle hesaplanabilir. En sık kullanılan yöntem C2 ortasından geçen dikey çizgi ile C7 posterosüperiorundan geçen dikey çizgi arasindaki mesafenin ölçümüdür (şekil 23). Bu yöntemde mesafe eğer 15 mm‘ den küçükse veya 40 mm‘
den büyükse servikal dizilim bozukluğudur. 40 mm‘den büyük olması başın öne translasyonudur (81):
e i 23. Servikal vertikal translasyon mesafelerinin ölçümü
Ayrıca C7 posterosüperiorundan geçen dikey çizgi ile C1 anterior tüberkülden geçen dikey çizgi ya da C7 posterosüperiorundan geçen dikey çizgiyle dış işitme kanalının ön kenarından çizilen dikey çizgi arasındaki mesafe ile de hesaplanabilir (Şekil 24).
Benzer şekilde C2 vertebra korpusunun orta noktasından geçen dikey çizgi ile C7 vertebra orta noktasından geçen dikey çizgi arasındaki mesafe (Şekil 25, sol) ya da C2 korpusunun üst arka cisimciğine ve C7 korpusunun arka alt cisimciğine dik çizilen çizgiler arasındaki mesafe (Şekil 21, sağ) ile de hesaplanır. Bu son yöntemde (Şekil 25, sağ) 15 ± 10 mm normal kabul edilir. 25 mm üzeri başın öne translasyonudur (56):
e i 25. Servikal vertikal translasyon mesafelerinin ölçümü
Bu yöntemlerde yüksek gözlemciler arası ve gözlemci güvenirliliği bulunmuştur (81, 82).
2.6. Servikal Bö genin Radyolojik Değer endiri mesi
Boyun ağrısı nedeniyle başvuran olguların tanısında radyolojik görüntüleme yöntemleri önemli bir yer tutmaktadır.
2.6.1. Radyografi
Direk grafilerin genel avantajları arasında ucuz ve kolay ulaşılabilir olması, özellikle kemik yapı hakkında hızlı ve detaylı bilgi vermesi ve bilgisayarlı tomografi ile karşılaştırıldığında verilen iyonizan radyasyon dozunun düşük olması sayılabilir (83).
Servikal omurganın değerlendirilmesi için anteroposterior; lateral foraminaların daha iyi değerlendirilmesi için ise bilateral oblik grafiler istenmelidir. Travma durumunda ve instabilitede ek olarak, fleksiyon ve ekstansiyon pozisyonlarında lateral servikal grafi ve ağız açık odontoid grafi çekilmelidir.
Antero-posterior servikal grafide aşağıdakiler değerlendirilmektedir: Skolyoz
C3-C7 vertebralardaki Luschka ekleminde daralma ve sivrileşme, osteofit gibi dejeneratif değişimler
İntervertebral disk aralıklarında daralma
Spina bifida, blok vertebra, servikal kot gibi konjenital anomaliler Osteofit ve ligaman kalsifikasyonları
Kortikal kenarların düz ve keskin olup olmadığı. Enfeksiyon ve tümör varlığında devamlılık kaybolabilir (84, 85).
2.6.1.1. Lateral grafi
Bir lateral servikal grafi, kafatası tabanını, 7 servikal vertebrayı ve 1. torakal vertebranın üst kısmını göstermelidir.
Yumuşak doku değerlendirilebilir. Prevertebral yumuşak doku şişliği o seviyede vertebra ön elemanlarının kemik ve ligamentöz elemanlarının hasarının sekonder bulgusu olabilir.
Servikal lordozda artma, azalma ya da angülasyon değerlendirilir (Servikal lordoz artmış, düzleşmiş, kifotik ya da S- şekilli olabilir).
İntervertebral disk aralığında daralma (disk aralığında daralma servikal spondilozun en belirgin özelliğidir) en iyi lateral grafide değerlendirilir.
Disk aralığında vakum fenomeni (ileri dejeneratif diskte santral bölgede nitrojen birikimi sonucu oluşur)
Vertebra korpusunda osteoporotik değişimler (vertebra dansitesinde azalma, kompresyon fraktürü, balık vertebra)
Vertebra korpusundaki litik ve sklerotik alanlar (özellikle tümör ve enfeksiyon açısından)
Osteofitler ve bağ kalsifikasyonları (özellikle anterior ve posterior ligaman kalsifikasyonları)
Vertebra korpusundaki kompresyonlar
Faset eklemde daralma, skleroz ve düzensizlik Spinal kanalın enine çapında daralma
Spondilolizis ve spondilolistezis
Atlantoaksiyal subluksasyon (atlasın ön arkusu ile odontoid çıkıntının ön yüzü arasındaki mesafe 2,5-3 mm üzerinde ise subluksasyon lehinedir)
e i 26: Lateral servikal direk grafi ile aynı hastanın ameliyat öncesi(sol) ve sonrasında(sağ) elde edilen görüntüler
2.6.1.2. Oblik grafiler
Servikal nöral foramenler 45 derece açı ile dizildiğinden sol servikal oblik gafide sol nöral foramenler, sağ oblik grafide sağ nöral foramenler değerlendirilir. Servikal foramenler en iyi oblik grafide değerlendirilir (86).
2.6.1.3. Ağız açı antero-posterior grafi
C1-C2 fraktürleri ya da atlanto aksiyal subluksasyonları değerlendirmek için çekilir. C1 ön arkusun arka yüzü ile densin ön yüzü arasındaki mesafe atlantoaksiyal mesafedir. Erişkinde 3 mm çocuklarda 5 mm‘yi geçmemelidir ve fleksiyon-ekstansiyonda
değişmemelidir (86).
2.6.1.4.Servikal dinamik grafiler
Servikal subluksasyonlar lateral grafilerde gizli kalabilir. Böylece servikal instabiliteler ekstansiyonda ve fleksiyonda alınan dinamik grafiler ile daha iyi görünür hale gelecektir (86).
2.6.2. Bi gisayar ı Tomografi (BT)
Travma sonrasında kemik dokuda kırık ve dislokasyonların tanısının konulmasında ilk basamak yöntemler arasına girmiştir. Spinal kanalın ve foramenlerin genişliği net olarak ölçülebilmektedir. Kemiklerdeki değişiklikler (osteofit oluşumları, skleroz artışı, faset eklem bozuklukları, foramenlerdeki patolojiler) saptanabilmektedir. İntervertebral disk ve çevre yumuşak dokuları direk grafiye kıyasla daha iyi görüntüleyebilmektedir (87, 88).
2.6.3. Manyeti Rezonans Görüntü eme (MRG)
Spinal kordun ve diğer anatomik yumuşak doku ve yapıların en iyi değerlendirilebildiği invaziv olmayan inceleme yöntemidir. Spinal kord ve sinir kökleri, beyin omurilik sıvısı, intervertebral diskler, ligamanlar ve paraspinal kas grupları gibi diğer yöntemlerle hiç görüntülenemeyen ya da dolaylı olarak değerlendirilebilen yumuşak doku bileşenlerini incelemek mümkündür (86).
e i 26: C6-7 disk hernisi sagittal ve aksiyel T2 ağırlıklı sekans MRG görünümü
2.6.4. Miyelografi ve BT miyelografi
Sinir kökü çıkışını ve sinir kökü lezyonlarını göstermede yararlıdır. Genellikle birden fazla düzeyi tutan kompleks vakaların değerlendirilmesinde, disk hernilerini kemik spurlardan ayırmada, MRG görüntüleri suboptimal olduğunda veya MRG nin kontrendike olduğu durumlarda yararlıdır (89).
2.6.5. Diskografi
Disklerdeki anatomik değişiklikleri ortaya koymak için uygulanan bir tür tanı ve tedavi yöntemidir (88, 90).
2.6.6. Sintigrafi
Kemik sintigrafisi artritler, enfeksiyonlar, tümörler ve sempatik yolla iletilen ağrıların tanısında yardımcıdır (91).
2.6.7. Ultrasonografi (USG)
Ses dalgalarından yararlanılan USG ile kaslar, ligamanlar ve tendonlar incelenebilmekte ve yırtık, enflamasyon, sıvı koleksiyonu gibi patolojik değişiklikler ortaya konabilmektedir (83).
2.7. Klinik Belirti ve Bulgular
Servikal disk hernilerinde klinik belirtiler disk fıtıklanmasının bulunduğu yere ve süresine bağlı olarak değişkenlik gösterir. Eğer sinir kökü basısı var ise hasta tipik olarak radikülopatik tarzda ağrı yakınması ile gelir. Daha az sıklıkla spinal kord sıkışmasına bağlı myelopati semptomları ile başvururlar. Bir kısım hasta akut ağrının başlamasından hemen sonra, bir kısmı ise kronik semptomların artması veya persistansı nedeniyle başvururlar. Çoğu disk herniasyonunun tanımlanabilir bir travmayla ilişkisi yoktur. Ama servikal spinal travma geçiren hastalarda ortaya çıkan kemik patolojilerine disk herniasyonlarının da eşlik edebileceği akılda tutulmalıdır. Akut kök kompresyonlu hastalara zıt olarak, uzun süredir sinir kökü kompresyonu olanlar veya nöral foraminal darlığı olanlar ise radiküler ağrıyı kendi semptomlarının önemli bir komponenti olarak değerlendirmezler. Bunun yerine sensoryal değişiklikler ve kollarda güçsüzlük ve bir sinir kökünün veya köklerinin innerve ettiği kaslarda atrofiden yakınırlar.
Santral disk herniasyonlarında akut radiküler semptomlar pek yoktur. Bu hastalar boyun ağrısı, üst ekstrimitelerde yaygın güçsüzlük, alt ekstremitelerde beceriksizlik, yürümede instabilite yakınmaları ile başvururlar. Ciddi ve uzun süren spinal kord kompresyonundan sonra ise mesane ve kalın barsak disfonksiyonu ortaya çıkabilir. Hem spinal kordu hem de sinir köklerini sıkıştıracak kadar büyük herniasyonlar ise hem radiküler semptomlar, hem de myelopati semptomları yaratır.
2.7.2. Klinik Bulgular
Servikal disk hastalığındaki klinik bulgular nöral yapıların tutulumuna bağlı ortaya çıkar. Radikülopati bulgusu ya da nörolojik defisit olmadan görülen boyun ağrısı en sık saptanan bulgudur. Disk materyalinin gerçek herniasyonu, sıklıkla sinir kökü kompresyonuna neden olur. Böylece tutulan sinir köküne göre tipik bir semptom kompleksi görülür (Tablo 1). Herniasyonun en sık görüldüğü C6-7 disk mesafesidir, C7 sinir köküne bası olur ve C7 radikülopati ortaya çıkar. Hastanın ağrısı genellikle omuzun arkasında, triceps kası üzerinde, ön kol posterolateralinde ve özellikle de orta parmaktadır. C7 radikülopatilerinde C6 bölgesinde de ağrı oluşabilir. Triceps refleksi erkenden kaybolur. Büyük bir kas olmasına karşın, günlük yaşamda kolun fonksiyonlarında çok büyük önemi olmaması yüzünden hasta tarafından zayıflığı pek anlaşılamıyabilir, ancak mutlak dirsek ekstansiyonu gerektiren aktiviteler ile triceps kasının zayıflığı ortaya koyulabilir. C7 sinir kökü tutulumundan etkilenen diğer kaslar ise pektoralis major, pronator, bilek ve parmak ekstansörleri, latissumus dorsi ve supinatör kaslardır. Servikal disk hastalığı sonucu C6 kökünün basısı ikinci sıklıkta
karşılaştığımız radikülopatidir. Ağrı omuz tepesinden aşağıya biceps kası boyunca ön kolun lateralinden elin dorsal yüzeyine, başparmak ile işaret parmağı arasına ve bu parmakların uçlarına yayılır. Biceps refleksi erkenden azalır veya kaybolur. Biceps kasının zayıflığına ek olarak infraspinatus, serratus anterior, supinatör, ekstansör pollicis ve ekstansör karpi radialis kasların zayıflığı mevcuttur.
C5 radikülopati C4-C5 disk herniasyonlarında görülür. Deltoid kas tutulduğu için C5 sinir kökünün kompresyonu oldukça önemli fonksiyon bozukluğuna yol açar. Hasta kolunu 20 den fazla kaldıramaz, yemek yiyemez, kendi kendine giyinemez, saçını tarayamaz. Duyu kusuru ise, bu sinir için çok tipik olan apolet tarzındadır. Motor fonksiyonundaki iyileşme değişkendir, bu yüzden C5 kompresyonlarının tedavisinde agresif yaklaşmak gereklidir.
C3–4 disk herniasyonuna bağlı radikülopati son derece enderdir. Açıklanamayan baş ve boyun ağrısının kaynağı olabilirler. Motor defisit yoktur, ağrı diğer radikülopatilerde olduğu gibi boynun ekstansiyonuyla artar.
C7-T1 disk herniasyonları nadir görülür, C8 sinir köküne bası oluşur. Klinik olarak 4. ve 5. parmaklarda uyuşukluğa neden olur. Bu radikülopatinin sensoryal defisitinin dağılımı, ulnar nöropatiden ayrılmasını sağlar. Ulnar nöropatide ağrı sadece 4. ve 5. parmaklarda iken, C8 radikülopatide ise uyuşukluk bileğe hatta bilekten yukarıya da yayılır. C8 kökü elin küçük intrensek kaslarını, özellikle interosseous kasları innerve eder. El intrenseklerinin motor disfonksiyonu sonucu, hasta çekiç tutmak gibi kuvvetli yakalama gerektiren işleri yapamaz. Tüm radikülopatiler içerisinde ağrı yapma olasılığı en az olan C8 radikülopatisidir. Bunun nedeni ise bu kök içerisinde motor liflere oranla sensoryal liflerin çok az olmasıdır. C8 radikülopatide ayrıca triceps, ekstansör karpi ulnaris ve bilek fleksörleri de tutulur, ancak bu disfonksiyonları C7 radikülopatiden ayırdetmek mümkün değildir ve bu kaslardaki güçsüzlüğün tanısal değeri yoktur.
Tablo 1: Servikal disk her
