Disk hasta ığının fizyopatolojjis

İntervertebral diskte doğal yaşlanma sürecinin başlaması ile disk yüksekliği azalmaya başlar. Disk mesafesinde yaşlanmayla ortaya çıkan radyolojik değişikliklerin moleküler seviyedeki değişiklikler ile yakın ilişkisi vardır. Patolojik disk matriksi prematüre

yaşlanmayla uyumlu biokimyasal ve fizyolojik değişiklikler gösterirler. Brown, patolojik işlemin disk materyalindeki asid mukopolisakkaridlerin hızlı depolarizasyonun sonucu olduğunu öne sürmüştür. Patolojik disklerdeki bu bozuk jel, vertikal basınçları doğru şekilde dağıtamaz ve anulus fibrosusa dengelenmemiş güçler yansıtır.

Anulus ligamantöz bir yapıda olup gerilim güçleri dışındaki güçlere maruz kaldığında fibrokartilaginöz metamorfoza uğrar. Yaşlanmayla birlikte nukleus pulposusun jele benzer özelliklerindeki kayıp, matriksinde yavaş ve hafif bir değişikliğe neden olur ve bu da anulusda fibrokartilaginöz metamorfoza yol açar. Normalde bu olaylar yavaş yavaş gelişirken diskteki fiziksel yüklenmeler diskin mekanik gücünü aşmaz.

Sonuçta nükleusu ile anulusu arasında keskin bir sınır olmayan, normal yaşlanmış bir disk ortaya çıkar. Buna karşın bazı metabolik ve fiziksel yüklenmeler protein polisakkaritlerin ani depolimerizasyonuna neden olur ve bu da nükleusun fiziksel özelliklerinde hızlı bir değişim yaratır. Anulusa binen gücün dağılımında ve yönünde ani bir değişim olur. Bunların sonucunda ortaya çıkan fibroblastik cevap fiziksel talepleri karşılayamadığı için anulusta konsantrik ve radial fissürler ortaya çıkar. Yapısal özelliklerini yitirmiş olan nükleusun fonksiyonel instabilitesi karşısında zayıflamış olan anulus direnç gösteremez, taşma ve en sonunda diskin herniasyonu olur. Nükleus içeriği spinal kanal içerisine ekstrüde olduğunda sıvı çeker ve genişleyerek sinir köklerini mekanik olarak irrite eder. Bunun yanı sıra epidural boşluktaki vasküler yatakta iltihabi bir yanıt da ortaya çıkar ve salgılanan lökosit enzimleri nükleus içeriğini hidrolize etmeye başlar. Mukopolisakkaritlerin katabolizması ile çevreye yıkım ürünleri salınır, bunlar da sinir köklerini irrite ederek, mekanik irritasyonla beraber ağrının ortaya çıkmasına neden olurlar. İmmunohistokimyasal tekniklerin kullanımıyla Weinstein sıçan diskinin anulus fibrozusunun dış kısmında substans P (SP), kalsitonin genel peptid (CGRP), vazoaktif intestinal peptid (VIP) saptamıştır (48). SP, CGRP, VIP‘ in ağrı duyusuyla bağlantılı nörotransmitterler olduğu düşünülmektedir (49, 48). Bazı araştırmacılar tarafından dejeneratif disk hastalığında pH düzeyinin düştüğü gösterilmiştir. Buna bağlı olarak anulus yırtılması sonrası sinir kökünün doğrudan teması ile tahriş olduğu düşünülmektedir (49). Bu durum yatak istirahati ve antienflamatuar ilaçlar ile radiküler ağrının geçmesini açıklar (46, 28, 47).

ŞEKİL.15: nükleus pulposus‘un anulus yırtığından taşması ve omurilik kanalına girmesi

2.5. Servikal Dizilim

İnsan omurgası sagittal planda değerlendirildiğinde temel 4 eğrilikten oluşmaktadır. Bunlar servikal ve lomber lordoz, torakal ve sakral kifozdur. Bu 4 temel dizilimin denge içinde olması uygun ve fonksiyonel bir postür için önemlidir. Tüm spinal dizilim birbiriyle sıkı ilişki içindedir. Pelvik retroversiyon lomber lordoz artışı ile lomber lordoz artışı torakal kifoz artışı ile torakal kifoz artışı ise servikal lordoz artışı ile koreledir (50).

Normal servikal kolon kama şeklindeki vertebra nedeniyle (ön yükseklik arka yükseklikten fazla) ve torakal kifozu dengelemek için lordotiktir ve birçok çalışmada asemptomatik kişilerde lordoz açısı 20-35 arası bildirilmiştir (51, 52, 53).

Fetal olarak ilk gelişen kaslar ekstansör kaslardır ve neonatal hayatta da gelişimine devam ederek servikal lordozu oluşturur (29). Altı ve sekizinci haftalarda çocuğun başını kaldırmaya çalışmasıyla servikal eğim belirginleşir; bu yüzden servikal lordoz sekonder bir eğim olarak kabul edilir. Fakat servikal lordozun fetal 10. haftada oluşmaya başladığını bildiren çalışmalar da vardır (54).

Servikal lordoz Luschka eklemleri gelişimi için uyarı oluşturur. Bu uyarı düzgün bir servikal bütünlük için önemlidir (55).

Son zamanlarda sagittal spinal değerlendirmeler hem lomber ve servikal cerrahi sonrası sonuçlar hem de bel ve boyun ağrısı için önem kazanmıştır.

Normal servikal dizilim, vertebra, disk ve fasetlere olan yüklenmeler, segmental kinematik, servikal eklem hareket açıklığı ve baş ve boyun ağrısı için önemlidir (56, 57).

Servikal deformiteler primer ve sekonder olarak ayrılır. Primer deformiteler sıklıkla konjenitaldir, sekonder deformiteler ise daha çok iyatrojenik ya da spondiloartropati nedeniyledir (58). Ayrıca omurgada bir yerdeki spinal primer deformite başka bölgede sekonder deformite yaratabilir.

Servikal dizilim bozuklukları sagittal ve koronal planda olabilir. Sagittal servikal deformiteler, servikal lordozda artış, azalma, tamamen düzleşme, kifoza gidiş ya da deformite (üst servikalde kifoz oluşumu ve alt servikalde lordoz artışı veya tersi olarak üst servikalde lordoz artışı ve alt servikalde kifoz oluşumu) gibi temel lordoz değişimleri veya başın öne ya da arkaya translasyonudur. Servikal lordozda azalma ve servikal kifoz en sık görülen servikal deformitedir ve daha çok iyatrojenikdir (59, 60).

Servikal lordozda azalma ve servikal kifozun, santral sinir sistemindeki bası artışıyla, spinal stenozda artışla, disk ve vertebralara binen yüklenmede artışla, dejeneratif değişikliklerde artışla, tedaviye kötü yanıtla ve otonomik semptomlarla ilişkili olduğunu bulan çalışmalar vardır (61, 62).

Baş önde pozisyonun saptanması da klinik açısından önemlidir. Anterior baş translasyonu ile servikal klinik ve servikal vertebralara binen yüklenmede artış, torasik çıkış sendromu, baş ağrısı arasında ilişki saptayan çalışmalar olduğundan başın öne translasyonu değerlendirilmelidir (63, 64). Başın öne doğru anormal postürüne sebep olan baş ileri postürü eklem ve kaslara aşırı yük bindirerek boyun ağrısı yapan postüral bozukluğa neden olabilir. Baş önde pozisyonda servikal alt segmentin fleksiyonu ve üst servikal segmentin ekstansiyonu olur. Bu durumda levator skapula, SKM, skalen, suboksipital, pektoralis major ve minör, trapez üst kısmı izometrik kasılırken, alt servikal, torasik erektör spina, romboid kaslar ve trapez orta ve alt kısmı uzamış ve gerilmiştir (65, 66). Tüm bu sagittal servikal dizilim bozuklukları servikal lateral grafide değerlendirilebilir.