3. GEREÇ VE YÖNTEM
4.1 İstatisti se Ana iz
Verilerin normal dağılıma uygunluğu Shapiro-Wilks testiyle incelenmiş, yaş bakımından iki grup karşılaştırmaları Independent Samples t test ile VAS bakımından iki grup karşılaştırmaları Mann-Whitney U test ile yapılmıştır. Operasyon öncesi ve sonrası VAS değerlerinin karşılaştırılması için Wilcoxon Signed Rank test kullanılmıştır. Ameliyat öncesi ve sonrasında servikal sagittal dizilim karşılaştırması için McNemar-Bowker test kullanılmıştır. İstatistiksel analizler SPSS v.22 paket programı ile yapılmış, anlamlılık düzeyi 0,05 olarak dikkate alınmıştır.
Çalışmaya alınan hastaların %47,5‘i (38 80) erkek ve %52,5‘i (42 80) kadın olup yaş ortalaması 46,99±9,47 yaş (27-69y) şeklindedir.
Hastaların %32,5‘inde (26 80) farklı bir ek hastalık (diyabet, hipertansiyon, tiroid fonksiyon bozukluğu, böbrek ve karaciğer hastalıkları gibi) bulunmaktadır.
Ameliyat öncesi VAS ortanca değeri 7 iken, ameliyat sonrası VAS ortancası 1 olarak elde edilmiş olup operasyon sonrası anlamlı şekilde azaldığı görülmüştür (p<0,001) (Tablo 2). Tablo 2: Ameliyt öncesi ve sonrası VAS ortalamaları
Preop Postop p
VAS
Median (Min-Max) 7 (0-10) 1 (0-3) <0,001
Hastaların ameliyat öncesi VAS (p=0,115) ve ameliyat sonrası VAS (p=0,794) değerleri cinsiyete göre değişmemektedir (Tablo 3).
Cinsiyete göre yaş ortalaması benzerdir (p=0,504) (Tablo 3).
Tablo 3: Ameliyat öncesi ve sonrasında VAS ortalamalarının cinsiyete göre dağılımı
Erkek (n=38) Kadın (n=42) p YA (Ort±SS) 46,24±8,24 47,67±10,51 0,504 VAS Preop Median (Min-Max) 6 (0-10) 7 (0-10) 0,115 VAS Postop Median (Min-Max) 1 (0-3) 1 (0-3) 0,794
Ameliyat öncesi servikal sagittal dizilim oranları cinsiyete göre farklılık göstermemektedir (p=0,553) (Tablo 4).
Tablo 4: Ameliyat öncesi servikal sagital dizilim oranlarının cinsiyete göre dağılımı
Erkek (n=38) Kadın (n=42) p N 10 (26,3) 10 (23,8) 0,553 SD 21 (55,3) 21 (50,0) SK 3 (7,9) 8 (19,0) SS 4 (10,5) 3 (7,1)
Ameliyat öncesinde hastaların servikal sagittal dizilimleri incelendiğinde, %25‘inin (20/80) normal sagittal dizilim (N), %52,5‘inin (42 80) servikal düzleşme (SD), %13,8‘inin (11/80) servikal kifozite (SK) ve %8,8‘inin (7 80) sigmoid servikal (SS) şeklinde olduğu görülmüştür. Ameliyat sonrası dönemde, erken dönemden başlayarak düzelme ortaya çıktığı, ameliyat sonrası 3.ayda SK ve SS oranının %3,8 düzeyine kadar düştüğü görülmüştür. Ameliyat sonrası dönemde hastaların servikal sagittal dizilim oranları tabloda ayrıntılı şekilde verilmiştir (Tablo 5) (Grafik 1).
Tablo 5: Ameliyat sonrası dönemde hastaların servikal sagittal dizilim oranları
PREOP ERKEN POSTOP POSTOP 1.AY POSTOP 3.AY 1-N 20 (25,0) 24 (30,0) 34 (42,5) 35 (43,8) 2-SD 42 (52,5) 48 (60,0) 40 (50,0) 39 (48,8) 3-SK 11 (13,8) 6 (7,5) 4 (5,0) 3 (3,8) 4-SS 7 (8,8) 2 (2,5) 2 (2,5) 3 (3,8)
Grafik 1: Ameliyat sonrası dönemde hastaların servikal sagittal dizilim oranları
Ameliyat sonrası erken dönemde, ameliyat öncesi döneme göre servikal sagittal dizilimde değişme oranlarına bakıldığında, düzelme olan hasta sayısı yüksek olmakla birlikte istatistiksel olarak anlamlılık saptanmamıştır (p=0,099). Bununla birlikte ameliyat sonrası 1.ay (p=0,022) ve ameliyat sonrası 3.ay (p=0,023) için ameliyat öncesi döneme göre anlamlı şekilde düzelme olduğu görülmüştür (Tablo 6).
Tablo 6: Ameliyat sonrası erken dönemde servikal dizilimde değişme oranları ERKEN POSTOP 1-N 2-SD 3-SK 4-SS PR E O P 1-N 13 (65,0) 7 (35,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 2-SD 9 (21,4) 31 (73,8) 2 (4,8) 0 (0,0) 3-SK 0 (0,0) 6 (54,5) 4 (36,4) 1 (9,1) 4-SS 2 (28,6) 4 (57,1) 0 (0,0) 1 (14,3)
Tablo 7: Ameliyat sonrası 1. ayda servikal dizilimde değişme oranları POSTOP 1.AY 1-N 2-SD 3-SK 4-SS PR E O P 1-N 11 (55,0) 8 (40,0) 1 (5,0) 0 (0,0) 2-SD 19 (45,2) 21 (50,0) 1 (2,4) 1 (2,4) 3-SK 1 (9,1) 7 (63,6) 2 (18,2) 1 (9,1) 4-SS 3 (42,9) 4 (57,1) 0 (0,0) 0 (0,0)
Tablo 8: Ameliyat sonrası 3. ayda servikal dizilimde değişme oranları POSTOP 3.AY 1-N 2-SD 3-SK 4-SS PR E O P 1-N 9 (45,0) 9 (45,0) 1 (5,0) 1 (5,0) 2-SD 22 (52,4) 18 (42,9) 1 (2,4) 1 (2,4) 3-SK 1 (9,1) 8 (72,7) 1 (9,1) 1 (9,1) 4-SS 3 (42,9) 4 (57,1) 0 (0,0) 0 (0,0)
Düzelme olup olmaması açısından bakıldığında ise, ameliyat öncesi dönemde servikal sagittal dizilim servikal düzleşme (SD) olan 42 hastadan
o %21,4‘ünde (9 42) erken ameliyat sonrası dönemde düzelme görüldüğü, yani normal sagital dizilim (N) ortaya çıktığı,
o %45,2‘sinde (19 42) ameliyat sonrası 1.ayda düzelme görüldüğü, yani normal sagital dizilim (N) ortaya çıktığı,
o %52,4‘ünde (22 42) ameliyat sonrası 3.ayda düzelme görüldüğü, yani normal sagital dizilim (N) ortaya çıktığı (Tablo 9),
o %54,5‘inde (6 11) erken ameliyat sonrası dönemde düzelme görüldüğü, yani servikal düzleşme (SD) ortaya çıktığı,
o %72,7‘sinde (8 11) ameliyat sonrası 1.ayda düzelme görüldüğü, yani servikal düzleşme (SD) veya normal sagital dizilim (N) ortaya çıktığı,
o %81,8‘inde (9 11) ameliyat sonrası 3.ayda düzelme görüldüğü, yani servikal düzleşme (SD) veya normal sagital dizilim (N) ortaya çıktığı (Tablo 9),
Ameliyat öncesi sigmoid servikal (SS) olan 7 hastadan
o %85,7‘sinde (6 7) ameliyat sonrası erken dönemde düzelme görüldüğü, yani servikal düzleşme (SD) veya normal sagital dizilim (N),
o %100‘ünde (7 7) ameliyat sonrası 1.ayda düzelme görüldüğü, yani servikal düzleşme (SD) veya normal sagital dizilim (N) ortaya çıktığı,
o %100‘ünde (7 7) ameliyat sonrası 1.ayda düzelme görüldüğü, yani servikal düzleşme (SD) veya normal sagital dizilim (N) ortaya çıktığı (Tablo 9),
Tablo 9: Ameliyat sonrası dönemde servikal dizilimde düzelme oranları
ERKEN POSTOP POSTOP 1.AY POSTOP 3.AY
1-N 2-SD 1-N 2-SD 1-N 2-SD PR E O P 2-SD 9 (21,4) 19 (45,2) 22 (52,4) 9 (21,4) 19 (45,2) 22 (52,4) 3-SK 0 (0,0) 6 (54,5) 1 (9,1) 7 (63,6) 1 (9,1) 8 (72,7) 6 (54,5) 8 (72,7) 9 (81,8) 4-SS 2 (28,6) 4 (57,1) 3 (42,9) 4 (57,1) 3 (42,9) 4 (57,1) 6 (85,7) 7 (100) 7 (100)
Servikal sagittal dizilim tipine göre ameliyat öncesi ile ameliyat sonrası VAS karşılaştırması yapıldığında, dizilim tipi farketmeksizin tüm hastaların fayda gördüğü görülüyor (Tablo 10).
Tablo 10: Ameliyat öncesi ve sonrası dönemde VAS karşılaştırması VAS
Median (Min-Max) Preop Postop p
1-N 6 (0-10) 1 (0-3) <0,001
2-SD 7 (0-9) 1 (0-3) <0,001
3-SK 7 (4-10) 1 (0-3) 0,003
4-SS 6 (4-9) 1 (0-2) 0,018
Ameliyat sırasında hiçbir olguda komplikasyon gelişmedi. Olguların tamamında operasyondan hemen sonra normal boyun hareketleriyle beraber radiküler ağrıları düzeldi. 1(bir) olguda ses kısıklığı, 1 (bir) olguda Horner Sendromu, 2 (iki) olguda ortalama bir haftada düzelen hafif disfaji izlendi.
5. TARTI MA
Nörolojik muayenesinde kolda güç kaybı ve parestezi tespit edilen, tıbbi tedaviye rağmen devam eden radiküler ağrı ile başvuran bir hastanın ACDF ile cerrahi tedavisi yıllardır kabul gören bir tedavi şeklidir. Servikal bölgede basıya uğrayan yapı genellikle medulla spinalis olduğundan bel bölgesi fıtıklarından farklı olarak tıbbi tedavi ile ağrısı geçmeyen ancak nörolojik defisiti de olmayan hastalarda ameliyat kararı daha erken verilmektedir. Ameliyat kararı verilen hastada fıtıklaşmış diskin basısını kaldırmak ya da en aza indirmek için yapılan cerrahi müdahale biçimleri yıllar içinde posterior yaklaşımlardan anterior yaklaşımlara doğru çevrilmiştir. Anterior servikal yaklaşım, posterior tekniklere göre daha az travmatik olup, stabilizasyonu daha az oranda bozmaktadır. Elbette cerrahi işlemlerin en önemli amaçlarından birisi tüm spinal kolonun sagittal hizalanmasını ve dengesini korumak veya yeniden oluşturmaktır da. Normal insan anatomisinde servikal aks lordotiktir ve normal kabul edilen lordoz açı aralığı 10º-40º arasındadır.
Cerrahi teknik olarak servikal diskektomi ve füzyon uygulanan hastalarda, özefagusun daha uzun süre ve yüksek basınçta orta hatta doğru ekarte edilmesi ve bunun sonucunda disfaji gelişiminin füzyon uygulanmayanlara oranla daha yüksek olduğu tespit edilmiştir. Mendoza ve ark. anterior servikal diskektomi ve füzyon cerrahisi esnasındaki incelemelerinde artmış özefagus retraksiyon basıncı, azalmış özefagus perfüzyon basıncı ile özefageal iskeminin ilişkili olduğunu saptamışlardır (98). Füzyon amaçlı uygulanan anterior servikal plaklama sonrası ilk iki yıl içerisinde disfaji %25‘e varan sıklıkta görülebilmektedir. Çavuşoğlu ve ark. anterior basit servikal mikrodiskektomi ameliyatında otomatik ekartörün özofagus üzerindeki etkileri üzerine yaptığı deneysel çalışmada erken dönemde ekartman uygulanan alandaki muskularis proprianın dış longitudinal ve iç sirküler tabakalarında ödem, vasküler konjesyon, vasküler yaralanma ve inflamasyon tespit etmişlerdir. Geç dönemde ise özefagus dış yüzeyinden muskularis proprianın longitudinal tabakasına uzanan hafiften ılımlı dereceye kadar değişen oranda fibrozis tespit etmişlerdir. Sonuç olarak otomatik ekartörün özefagus üzerine yaptığı direk basınç etkisinin lokal yaralanmaya yol açtığını ve bu yaralanmanın ameliyat sonrası disfajiye neden olabileceğini bildirmişlerdir (99).
Füzyon uygulanması basit diskektomi komplikasyonlarına yeni komplikasyonlar eklemiştir. Aronson ve ark. 86 olgunun 7‘sinde greft yerindeki ağrının 36 ay sonra bile devam ettiğini bildirmişlerdir. Füzyonu savunan taraflar füzyon amacıyla mesafeye kemik greft veya kafes gibi yüksekliği koruyacak bir materyal konması sayesinde disk mesafesinin ve nöral foramenlerin yüksekliğinin korunacağını, biyomekanik stabilitenin hemen sağlanacağını,
kifotik açılanmanın engelleneceğini ve bu sayede servikal ağrı gelişiminin önlenebileceğini savunmaktadırlar (100, 101).
Bazı yazarların aksine bizim cerrahi deneyimimiz basıya yol açan tüm posterior ve lateral osteofitlerin alınmasının gerekli olduğunu yıllar içinde gösterdi. Mikrocerrahi yöntemlerle bunların tümü nöral yapılara hasar vermeksizin eksize edilebilir. Bazı raporlarda da değinildiği gibi rutin olarak posterior longitudinal ligamanın (PLL) rezeke edilerek dura ile foramenin direk olarak görülmesi gerektiğini düşünüyoruz. Bazı yayınlar PLL‘ nin eğer intakt ise korunması gerektiğini savunurlar. Ancak kalınlaşmış PLL‘ nin perfore olduğu yeri göremediğimiz, rezeksiyonu sonrası sekestre parça saptadığımız hastalarımız oldu. Bunların yanı sıra kalsifiye PLL‘nin kendisi de kompresif faktörlerden biri olabilmektedir. Bertalanffy‘ nin yayımladığı komplikasyonlarla ilgili bir araştırmada ameliyat sonrası erken dönemde ortaya çıkan morbiditeler nedeniyle yapılan reeksplorasyonların bazılarında PLL‘ nin şişmesi ve katlanması nedeniyle nöral yapıların komprese olduğu saptanmıştır (102). Bu nedenlerden ötürü her olguda PLL‘ nin alınması gerektiğini savunuyoruz.
Hastaların ameliyat öncesi servikal dizilimlerinin ameliyat sonrası alınan sonuçları etkilediği bu çalışma sonuçları ile desteklenmektedir. Servikal sagittal dizilim açısından Toyama‘nın tanımlamış olduğu 4 gruba ayırdığımız hastaların ameliyat sonrası ağrı algıları ve defisit derecelerinde anlamlı fark olması bu çalışmanın en önemli sonucudur. Demografik açıdan hasta grupları arasında anlamlı fark saptanmamıştır.
Çalışmanın ikinci önemli sonucu ise ameliyat sonrası servikal sagittal dizilimde normale yaklaşan yönde değişimlerin olmasıdır. Örneğin ameliyat öncesi SK olan hastalarda ameliyat sonrası SD veya N sagittal dizilim izlenmiştir. Ameliyat öncesi SS dizilime sahip hastalar ise hem iyileşmeye hem de dizilim değişimine en yatkın gruptu. Bu durum çalışma öncesi hipotezlerimizden minör biri ile çelişmektedir. Biz en fazla düzelmenin SD grubunda olacağını öngörmüştük, çünkü dejeneratif hastalığa eklenen adale spazmının rolünün çok olabileceğini ve bunun da düzelmesi ile iyileşmenin ve normalize dizilimin en fazla SD grubunda olabileceğini düşünmüştük. Ancak çalışma sonuçları bu hipotezi desteklemedi.
Sözü edilen bu iki sonucun erken ameliyat sonrası dönemde elde edilmesi ve orta-uzun dönem sayılabilecek takip döneminde sürüyor olması ve hatta bazı hastalarda servikal değişimin bu orta-uzun takip döneminde de izlenmesi çalışma sonucunu kuvvetlendiren bir durumdur. SD olan hastaların yaklaşık 1 5‘i erken ameliyat sonrası dönemde N dizilime ulaşmış olup, bu değişim 3. Ay sonunda hastaların yaklaşık yarısında görülmüştür. SK grubu
sonunda ise yaklaşık 4 5‘i N veya SD sagittal dizilime dönmüştür. SS grubu ise hem iyileşmenin hemde sagittal dizilim normalizasyonunun en fazla izlendiği gruptur. Neredeyse %90 oranında erken postop, tamamında ise 3. Ay sonrası normalizasyona ulaşılmıştır. Bu sonuç çalışma öncesi öngörümüzü aşmıştır.
Çalışmanın minör sonuçlarından biri servikal disk hernisi hastalığında SD şeklindeki sagittal profilin çok sık görülmesidir. Bunu N sagittal profil izler. Bu dejeneratif servikal durumlarda adale spazmının sürece eşlik ettiğinin göstergesi olmalıdır. Çünkü SD ameliyat sonrası normal lordozu kazanabilmekte yani yapısal olarak değerlendirilmemektedir.
Hastaların gruplara bakmaksızın tamamında VAS skorundaki anlamlı azalma (p<0.001) dejeneratif servikal disk hastalığında dekompresyonun önemini bir kez daha göstermiştir. Bu serideki komplikasyon azlığı ise ACDF tekniğinin oldukça rafine bir standart teknik olduğunu ortaya koymaktadır.
6. SONUÇ
ACDF mikrodiskektomi tekniği etkili ve minimal invazif cerrahi kriterlerinin tümünü karşılamaktadır; küçük insizyon, minimal ekartman, doğal doku planları arasından disseksiyon, yeterli görüş alanı sağlanması, spinal kord ve sinir köklerinin tamamen dekompresyonu, hareket kısıtlılığı oluşmaması, komplikasyon oranının azlığı, rahat post- operatif dönem, normal yaşama erkenden dönüş gibi.
Sonuç olarak bu tekniğin avantajının; diski boşaltılan seviyenin kollapsını önleyerek ve tedavi edilen segmentin hareketliliğini minimal kısıtlayarak, komşu seviyelerde disk hastalığı oluşması olasılığını azaltmak olduğu düşünülebilir.
Ameliyat öncesi servikal sagittal dizilimin hasta iyileşmesine etkisi vardır. Hastalar ameliyat öncesi dönemde bu gözle incelenmeli ve bilgilendirilmelidir.
7. KAYNAKLAR
1. Connolly ES, Seymour RJ, Adams JE: Clinical evaluation of anterior cervical fusion degenerative cervical disc disease: J Neurosurg 23: 431, 1965.
2. Gowers WR: Diseases of the Nervous System, Second edition Vol 1, London, Churchill, 1982, p. 260.
3. Key CA: On paraplegia depending on the ligaments of the spine. Guy's Hosp. Rep, 3: 17, 1838.
4. Russell EJ: Cervical Disc Disease 1, Radiology 177: 313-325, 1990.
5. Dandy WE: Loose cartilage from intervertebral disc simulating tumor of spinal cord. Arch. Surg., 19: 660-672, 1929.
6. Keyes DC, Compere EL: The normal and pathological physiology of the nucleus pulposus of the intervertebral disc. An anatomical, clinical and experimental study. J, Bone jt Surg 14: 897, 1932.
7. Ehni G: Effect of certain degenerative diseases of the spine, especially spndylosis and disc protrusion on the neural contents, particularly in lumbar region., Mayo Clin. Proc., 50: 327-338, 1975.
8. Mixter WJ, Barry JS: Rupture of the intervertebral disc with involvement of the spinal canal. New Eng. J Med 211:210, 1934.
9. Sarpyener MA: Congenital structure of the spinal canal. J Bone Joint Surg 7: 70, 1945. 10. Frykholm R. Cervical root compression resulting from disc degeneration and root sleeve
fibrosis. Acta Chi Scand. 1951;160:1-149.
11. Brain WR, Northfield D, Wilkinson M: The Neurological Manifestations of Cervical Spondylosis. Brain 75: 187, 1952.
12. Fielding WJ: Cervical spine surgery past, present and future potential. Clinical Orthopedics and Related Research 200: 284-290, 1985
13. Pait TG, James A, and et all: Surgical Anatomy of the Anterior Cervical Spine: The disc space, vertebral artery, and associated bony structures. Neurosurgery 39: 769, 1996. 14. Smith GW, Robinson RA: The treatment of certain cervical spine disorders by anterior
removal of the intervertebral disc and interbady fusion. J Bone Joint Surg 40 A: 607, 1958.
15. Cloward RB: The anterior approach for removal of ruptured cervical disc. J Neurosurg. 15: 602-617, 1958.
16. Papova-Latkina NA: Development of the intervertebral disks and chorda in the embryonal stage in man. Anat Anz 121:518-536, 1967.
17. Moore K, Dalley A. Kliniğe Yönelik Anatomi. İstanbul: Nobel; 2007.
18. Snell RS. Klinik Anatomi. Yıldırm M.(Ed): Nobel Tıp Kitabevleri-Yüce Yayınları; 1998. 19. Waldman SD, Bloch JI. Physical diagnosis of pain: An atlas of signs and symptoms:
JAMA; 2006.
20. Shapiro I, Frankel V. Biomechanics of the cervical spine. J Neurosurg. 1985
21. Nordin M, Frankel VH. Basic biomechanics of the musculoskeletal system: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.
22. Cramer GD, Darby SA. Clinical Anatomy of the Spine, Spinal Cord, and ANS: Elsevier Health Sciences; 2013.
23. Cramer G, Darby S. Basic and Clinical Anatomy of the Spine, Spinal Cord and ANS. Missouri: Mosby2005.
24. Hepgüler S, Atamaz F. Boyun Ağrıları. Hasan O.(Ed). Tıbbi Reh. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi; 2004. p. 1081-114.
25. Röhl K, Ullrich B, Huber G, Morlock MM. Biomechanical analysis of expansion screws and cortical screws used for ventral plate fixation on the cervical spine. Eur Spine J. 2009;18(9):1335-41.
26. Lipetz SJ, Lipetz ID. Servikal Omurganın Hastalıkları. Delisa AJ, Gans MB. (Eds). Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon ilkeler ve Uygulamalar. Ankara: Öncü Basımevi; 2000. p. 631-52.
27. Hepgüler S, Eyigör S. Servikal Omurganın Anatomisi ve Biyomekaniği. Yeşim GK. (Ed). Boyun ağrısı. Ankara Güneş Kitapevi; 2002. p. 1-21.
28. O‘laoire SA, Thomas DGT: Spinal cord compression due to prolapse of cervical intervertebral disc (herniation of nucleus pulposus). Treatment in 26 cases by discectomy without bone graft. J Neurosurg 59:847-853, 1983.
29. Moore KL, Dalley AF, Agur AM. Clinically oriented anatomy: Lippincott Williams & Wilkins; 2013.
30. Borenstein DG, Wiesel SW, Boden SD. Low back and neck pain. Comprehensive diagnosis and management Philadelphia: Saunders. 2004.
31. Thibodeau GA, Patton KT. The human body in health & disease. USA: Elsevier Science; 2002.
32. Otman AS, Demirel H, Sade A. Tedavi Hareketlerinde Temel Değerlendirme Prensipleri. Ankara: Hacettepe Üniversitesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksekokulu Yayınları; 1998.
33. Delisa JA, Gans BM, Bochenek WL, Currie DM, Geiringer SR, Gerber LH, et al. Rehabilitation Medicine Principles and Practice. USA: Lippincott Williams & Wilkins; 1998.
34. Taner D, Sancak B, Akşit D, Cumhur M, İlgi S, Kural E, et al. Fonksiyonel Anatomi Ekstremiteler ve Sırt Bölgesi. Ankara: Metu Press; 2000. 236 p.
35. Baltacı G, Tunay Bayrakçı V, Tuncer A, Ergun N. Spor Yaralanmalarında Egzersiz Tedavisi. Ankara: Alp Yayınaları; 2003.
36. Erol SK. Ortopedi ve Travmatolojide Kliniğe Giriş: T.C. Dokuz Eylül Üniversitesi Yayınları; 1990.
37. Neumann D. Axial Skeleton: Muscle and Joint Interaction. DA N (Ed). Kinesiology of the Musculoskeletal system. USA2002. p. 311-51.
38. Moffat M, S. V. Book of Body Maintenance and Repair. USA: Round Stone; 2000.
39. Neumann D. Kinesiology of the Musculoskeletal System: Foundations for Physical Rehabilitation. Axial Skeleton. First ed. USA2002. p. 249-381.
40. Magee DJ. Orthopedic physical assessment: Elsevier Health Sciences; 2014.
41. Berkovitz BK, Moxham BJ. Head and neck anatomy: a clinical reference: Taylor & Francis; 2002.
42. Özdemir F. Servikal Bölgenin Fonksiyonel Anatomisi. Türk Fiz Tıp ve Rehab Derg. Boyun Ağrısı Özel Sayı. 32000. p. 12-20.
43. Kapandji J. The Cervical Vertebral Column. The Physiology of The Joints. Churchill Livingstone 1974. p. 170-251.
44. Kesson M, Atkins E. Orthopaedic medicine: a practical approach: Butterworth- Heinemann Medical; 1998.
45. Panjabi MM. Kinematics of the spine. Clinical Biomechanics of the Spine. Philadelpia 1990. p. 85-125.
46. Dowd GC, Wirth FP: Anterior discectomy: is fusion necessary? J Neurosurg (Spine 1) 90:8-12, 1999.
47. Robertson JT: Anterior removal of cervical disc without fusion. Clin Neurosurg 20:259- 261, 1973.
48. Weinstein J: Mechanism of spinal pain. The dorsal root ganglion and it‘s role as mediator of back pain. Spine:11:999-1001, 1986.
49. Hayashi N, Lee H, Weinstein JN: The source of pain in the spine. In Bridwell KH, De Wald RL ed The Textbook of Spinal Surgery, second edition, Vol:2, Philadelphia, Lipincott Raven Publishers:1503-1514,1997.
50. Schwab F, Ungar B, Blondel B, Buchowski J, Coe J, Deinlein D, et al. Scoliosis research society—Schwab adult spinal deformity classification: a validation study. Spine. 2012;37(12):1077-82.
51. Gay RE. The curve of the cervical spine: variations and significance. J Manipulative Physiol Ther. 1993(16):591-4.
52. Gore DR, Sepic SB, Gardner GM. Roentgenographic findings of the cervical spine in asymptomatic people. Spine 1986;11(6):521-4.
53. Xu-hui Z, Jia-hu F, Lian-shun J, Zhi-yong C, Yong Z, Xiong-sheng C, et al. Clinical significance of cervical vertebral flexion and extension spatial alignment changes. Spine. 2009;34(1):E21-E6.
54. Bagnall K, Harris P, Jones P. A radiographic study of the human fetal spine. 1. The development of the secondary cervical curvature. J Anat. 1977;123(Pt 3):777.
55. Panjabi MM, Oda T, Crisco JJ, Dvorak J, Grob D. Posture affects motion coupling patterns of the upper cervical spine. J Orthop Res. 1993;11(4):525-36.
56. Harrison DD, Janik TJ, Troyanovich SJ, Holland B. Comparisons of lordotic cervical spine curvatures to a theoretical ideal model of the static sagittal cervical spine. Spine. 1996;21(6):667-75.
57. Walmsley RP, Kimber P, Culham E. The effect of initial head position on active cervical axial rotation range of motion in two age populations. Spine 1996;21(21):2435-42.
58. Langeloo DD, Journee HL, Pavlov PW, de Kleuver M. Cervical osteotomy in ankylosing spondylitis: evaluation of new developments. Europ Spine J. 2006;15(4):493-500.
59. O'Shaughnessy BA, Liu JC, Hsieh PC, Koski TR, Ganju A, Ondra SL. Surgical treatment of fixed cervical kyphosis with myelopathy. Spine 2008;33(7):771-8.
60. Steinmetz MP, Stewart TJ, Kager CD, Benzel EC, Vaccaro AR. Cervical deformity correction. Neurosurg. 2007;60(1 Supp1 1):S90-7.
61. Breig A. Adverse mechanical tension in the central nervous system: An analysis of cause and effect: Relief by functional neurosurgery: J. Wiley; 1978.
62. Lennon J, Shealy N, Cady RK, Matta W, Cox R, Simpson WF. Postural and respiratory modulation of autonomic function, pain, and health. Am J Pain Manag. 1994;4:36-9.
63. Harrison D, Jones W, Janik T, Harrison D. Evaluation of flexural stresses in the vertebral body cortex and trabecular bone in three cervical configurations with an elliptical shell model. Manipulative Physiol Ther. 2002;25(6):391-401.
64. Watson DH, Trott PH. Cervical headache: an investigation of natural head posture and upper cervical flexor muscle performance. Cephalalgia. 1993;13(4):272-84.
65. Edmondston SJ, Sharp M, Symes A, Alhabib N, Allison GT. Changes in mechanical load and extensor muscle activity in the cervico-thoracic spine induced by sitting posture modification. Ergonomics 2011;54(2):179-86.
66. Caneiro JP, O'Sullivan P, Burnett A, Barach A, O'Neil D, Tveit O, et al. The influence of different sitting postures on head/neck posture and muscle activity. Man Ther. 2010;15(1):54-60.
67. Toyama Y, Hirabayashi H, Kamata M. Long-term clinical result of anterior interbody fusion for cervical spondylotic myelopathy [in Japanese]. East Jpn J Orthop Traumatol. 1997:487-92.
68. Takeshima T, Omokawa S, Takaoka T, Araki M, Ueda Y, Takakura Y. Sagittal alignment of cervical flexion and extension: lateral radiographic analysis. Spine 2002;27(15):E348- E55.
69. Boyle JJ, Milne N, Singer KP. Influence of age on cervicothoracic spinal curvature: an ex vivo radiographic survey. Clin biomech. 2002;17(5):361-7.
70. Cobb J. Outline for the study of scoliosis. Instr Course Lect. 1948;5:261-75.
71. Stagnara P, DE Mauroy JC, Dran G, Gonon GP, Costanzo G, Dımnet J, et al. Reciprocal angulation of vertebral bodies in a sagittal plane: approach to references for the evaluation of kyphosis and lordosis. Spine 1982;7(4):335-42.
72. Drexler L. Rontgenanatomische Untersuchringen uber Form and Krumning der Halswirbelsaule in der Verschiedenen Lebensaltern. Hippokrates 1962.
73. Harrison DD, Cailliet R, Janik TJ, Troyanovich SJ, Harrison DE, Holland C. Elliptical modeling of the sagittal lumbar lordosis and segmental rotation angles as a method to discriminate between normal and low back pain subjects. J Spinal Disord. 1998;11(5):430-9.
74. Jackson R. The Cervical Syndrome. Springfield: Charles C. Thomas; 1957. 75. DD. H. The physics of spinal correction. National Library of Medicine. 1986:319.
76. Nojiri K, Matsumoto M, Chiba K, Maruiwa H, Nakamura M, Nishizawa T, et al. Relationship between alignment of upper and lower cervical spine in asymptomatic individuals. J Neurosurg. 2003;99.
77. Ishihara A. Roentgenographic studies on the normal pattern of the cervical curvature. Nihon Seikeigeka Gakkai Zasshi 1968;42(11):1033.
78. Guo Q, Ni B, Yang J, Liu K, Sun Z, Zhou F, et al. Relation between alignments of upper and subaxial cervical spine: a radiological study. Arch Orthop Trauma Surg. 2011;131(6):857-62.
79. McGregor M. The significance of certain measurements of the skull in the diagnosis of basilar impression. Br J Radiol. 1948;21(244):171-81.
80. McRae D, Barnum A. Occipitalization of the atlas. AJR. 1953;70(1):23.
81. Scheer JK, Tang JA, Smith JS, Acosta Jr FL, Protopsaltis TS, Blondel B, et al. Cervical spine alignment, sagittal deformity, and clinical implications: a review. J Neurosurg: Spine. 2013;19(2):141-59.
82. McAviney J, Schulz D, Bock R, Harrison DE, Holland B. Determining the relationship between cervical lordosis and neck complaints. J Manipulative Physiol Ther. 2005;28(3):187-93.
83. Ünsal A. Boyun Ağrısı: Radyolojik Yaklaşım. J Phys Med Rehabil. 2009;2(3):59- 66.