E. Hilal EVC‹L, M. Ali MALAS
Süleyman Demirel Üniversitesi T›p Fakültesi Anatomi AD. ISPARTA
Haberleflme Adresi : Arfl. Gör. E. Hilal Evcil
S.D.Ü. T›p Fakültesi Anatomi AD. 32260 / ISPARTA e-posta: hilalevcil@hotmail.com
Gelifl Tarihi: 12.10.2006 Yay›na Kabul Tarihi: 18.07.2007
ÖZET
Amaç: Bu derlemede, daha önce yap›lan gebelikte beslenmenin fetal büyümeye etkilerinin araflt›r›ld›¤› literatür çal›flmalar›n›n gözden geçirilmesi amaçland›. Ana bulgular: Yap›lan bu çal›flmalarda; gebelikte, maternal yafl, beslenme ve stres gibi faktörlerin fetal geliflim üzerine olumsuz etkilerinin olabilece¤i belirtilmektedir. Gebelik öncesinde ve gebelikte maternal beslenmenin rolü çok önemlidir. Gebe kad›nlara önerilen diyet birkaç istisna d›fl›nda normal kad›nlar›n diyetleri ile benzerdir ve tavsiye edilen sa¤l›kl› ve dengeli beslenmedir. Bununla beraber do¤um defektleri riskinin azal-mas›na yard›mc› olan vitamin ve minerallerin gebelikte günlük al›mlar› ile ilgili öneriler bulunmaktad›r. Gebeli¤in bafllang›c›nda maternal beslenme durumu fetal büyüme ve geliflme için önemli bir belirteçtir. Literatürde maternal beslenme ile düflük do¤um a¤›rl›¤›, intrauterin geliflme gerili¤i ve spontan abortus ile iliflki belirtilmifltir. Ayr›ca maternal beslenme nöral tüp defekti, yar›k damak-dudak, kardiyovasküler, respiratuvar, üriner ve santral sinir sistemi defektleri gibi do¤umsal defekt çeflitleri ile de iliflkilidir. Sonuç: Bu nedenle, maternal beslenmenin fetus üzerindeki etkilerinin araflt›r›lmas› için daha ileri çal›flmalara ihtiyaç vard›r.
Anahtar kelimeler: Fetus, fetal büyüme, beslenme, prenatal etki Selçuk T›p Derg 2008; 25: 49-59.
ABSTRACT
THE EFFECTS OF NUTRITION IN PREGNANCY ON THE FETAL DEVELOPMENT
Aim: The aim of this review is to evaluate recent literature regarding effects of nutrition on fetal development. Main findings: Previous studies show that maternal factors such as age, nutrition, and stress are able to have negative effects on fetal development during pregnancy. The role of maternal nutrition on human pregnancy is still unclear but undoubtedly crucial. The dietary recom-mendations for pregnant women before and during pregnancy are similar to those for other adults, with a few exceptions. The main recommendation is to keep a healthy and balanced diet; howev-er, there are some specific recommendations related to daily supplementation of minerals and vita-mins during pregnancy to reduce the risk of birth defects. Maternal nutritional status during the peri-od of conception is an important determinant of fetal growth and development. The relationship between maternal nutrition and low birth weight, intrauterine growth retardation, and sponta-neous abortus are reported in the literature. Furthermore, maternal nutritional factors associated
Fetal büyüme, fetusun anatomik ölçülerinin zamanla de¤iflimi, farkl› doku ve organ kütle-lerindeki koordine art›fl olarak tan›mlan›r (1). Fetal büyümeyi ya da fetusun intrauterin ge-liflimini etkileyen çok say›da çevresel faktörler mevcuttur. Bu çevresel faktörler anne üzerin-de bir tak›m etkiler ve üzerin-de¤ifliklikler meydana getirirken fetusun büyümesini etkileyen ma-ternal faktörlerin ortaya ç›k›fl›na sebep olur. Bu maternal faktörlerin en önemlilerinden bi-ri de annenin gebelik s›ras›nda beslenmesidir (2). Normal fetal büyüme, besin maddeleri-nin yeterli miktarda temin edilmesine ba¤l›-d›r. Fetusa kan ak›m› ve bu yolla sa¤lanan besinler, büyümeyi kontrol eden önemli fak-törlerdendir (1). Hayvanlar üzerinde yap›lan araflt›rma sonuçlar› gebelikte s›n›rlanan çeflit-li besin ö¤elerinin (vitamin A, çinko, iyot, de-mir, riboflavin, manganez, folik asit, protein v.b.) çeflitli konjenital bozukluklara yol açt›¤› aç›kça gösterilmifltir (2).
Gebelikte Beslenmenin Önemi
Gebelikte beslenmedeki temel amaç; anne-nin fizyolojik gereksinmelerini karfl›lamak, an-nenin besin ö¤esi depolar›n› dengede tut-mak ve fetusun normal büyüme ve geliflme-sini sa¤lamak olarak s›ralanabilir (2-4). Do¤a-cak bebe¤in büyümesi ve sa¤l›kl› olmas›, ruh-sal, fiziksel ve zihinsel yönden iyi geliflmesi annenin sa¤l›¤› ve dengeli beslenmesiyle orant›l›d›r ve fetus tamamen anneden alaca-¤› besinlerle sa¤l›kl› olacakt›r. Annenin gün-lük yaflant›s›n› sürdürecek yeterli enerji ve be-sin ö¤elerini al›rken do¤al yollardan fazladan alaca¤› protein, enerji, vitamin ve mineraller hem kendisi hem de do¤acak bebe¤in sa¤l›-¤› için önemlidir (3,4). Hamile anne iyi bes-lenmez ise; bebek, annenin vücudundaki sin depolar›n› tüketmeye bafllar, anne ve be-be¤in sa¤l›¤› tehlikeye girer. Normalin alt›n-daki fetal büyüme ise fetal mortalite ve hatta neonatal ve yenido¤an (infant) morbiditesi
ve mortalitesi ile yüksek derecede iliflkilidir (5). Çeflitli araflt›rmalarda, beslenme ile bebe-¤in do¤um a¤›rl›¤›, beyin geliflimi, intrauterin ölüm, prematürelik ve preeklampsi aras›nda-ki iliflaras›nda-kiler kan›tlanm›flt›r (6). Baz› ülkelerde ma-ternal malnütrisyon intrauterin geliflme gerili-¤i (IUGG) ve düflük do¤um a¤›rl›¤›n›n (DDA) en s›k nedenlerindendir. Yap›lan epidemiyo-lojik çal›flmalarda IUGG’nin do¤umdan sonra hipertansiyon, iskemik kalp hastal›¤›, diabe-tes mellitus (DM) ve kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤› riskini artt›rd›¤› gösterilmifltir. Çal›fl-malarda malnütrisyonu olan gebelerin be-beklerinde DDA riski art›fl›ndaki s›kl›¤a dikkat çekilmektedir (7). Fetal kronik malnütrisyonlu infantlar›n daha zay›f, k›sa boylu ve kafa çev-resi daha küçük oldu¤u ve mental geliflimin-de bozukluk oldu¤u görülmektedir (8). Ge-beli¤i boyunca beslenme yetersizli¤ine ma-ruz koyunlarda gebeli¤in 45. gününde fetal toraks çevresi daha büyük, 90. gününde fe-tal beyin, timus ve overler daha hafif ölçül-müfl, femur ve metatarsallar daha uzun bu-lunmufltur. 135. gününde ise fetal kalp, ti-mus, pankreas, barsak ve böbrek daha hafif ölçülürken, humerus ve scapula daha k›sa bulunmufltur (9). Bununla birlikte gebeli¤in geç dönemlerinde yetersiz beslenmenin IUGG gözlenen yenido¤anlarda düflük vücut a¤›rl›¤›, düflük akci¤er a¤›rl›¤›, düflük (akci-¤er/vücut a¤›rl›¤›) oran›, düflük akci¤er hac-mi ve düflük (akci¤er hachac-mi/vücut a¤›rl›¤›) oran›na neden oldu¤u gözlenmifltir. Ayr›ca alveolar hacminde ve alveolar yüzey alan›n-da önemli ölçüde düflüfl gözlendi¤i belirtil-mifltir (10).
Gebelikte Beslenme Gereksinimleri Gebelikte enerji:
Gebelikte al›nan enerji fetusun oluflumu ve enerji ihtiyac› aç›s›ndan gereklidir (11). Özel-likle 20. haftadan itibaren gereksinimi (ihtiya-c›) artan fetus enerji ve besin ö¤eleri
gereksi-with different kinds of birth defects such as neural tube defects, oral cleft, cardiovascular, central neural, respiratory, and urinary system defects. Result: Therefore, further researchs are need for the effects of maternal nutrition on fetal growth
nimini (ihtiyac›n›) annenin depolar›ndan kar-fl›lamaktad›r (6). Kalori ve protein al›m›n›n faz-la olmas› do¤um kilosunu röfaz-latif ofaz-larak artt›r-maktad›r (12). Bununla beraber gebeli¤in I. trimesterindeki ciddi enerji k›s›tlamas›n›n pre-matüre do¤umlar›n, perinatal mortalite ve özellikle spina bifida, hidrosefali gibi santral sinir sistemi malformasyonlar›n›n insidans›n› artt›rd›¤›, II. ve III. trimesterde ise temel olarak büyüme-geliflme gerili¤ine neden oldu¤u saptanm›flt›r (13). Gebe kad›n›n diyet içeri¤i bebek boyutlar›n› etkileyebilir. Gebeli¤inin er-ken dönemindeki (16. hafta) kad›nlara prote-inden zengin enerji diyeti (9,0 µj); gebeli¤i-nin geç dönemindeki (30.-34. haftalar aras› dönem) kad›nlara ise karbonhidrattan zen-gin enerji diyeti (9,2 µj) uygulanm›fl. Erken dönemde proteinden al›nan enerjinin bebe-¤in do¤um kilosu ve plasental a¤›rl›kla an-laml› iliflki gösterirken gebeli¤in erken ve geç gebelik dönemlerinde karbonhidrattan elde edilen enerji ile do¤um kilosu ve plasental a¤›rl›k aras›nda anlaml› iliflki olmad›¤› belirtil-mifltir. Düflük enerji fetal büyümeyi etkileme-nin yan› s›ra mikrobesinlerden yararlan›m› da azaltmaktad›r. Özellikle gebelikte ihtiyaç du-yulan enerjinin tam olarak karfl›lanamamas› ya da tüketimin al›mdan daha fazla olmas› mikrobesin eksikli¤ine neden olmaktad›r (13).
1. Karbonhidratlar
Gebelikte gere¤inden fazla karbonhidrat tü-ketimi önerilmemektedir (11). Fakat gebelik öncesi ve gebeli¤in son haftalar›nda uygula-nan karbonhidrattan zengin maternal diye-tin DDA riskini azaltt›¤› belirtilmektedir (14). Yap›lan çal›flmalarda gebelik süresince kar-bonhidrat s›n›rlamalar›n›n, protein ve enerji yeterli miktarlarda al›nsa bile fetusta beyin geliflimi, glikojen düzeyleri ve nörotransmit-ter sentezi üzerinde olumsuz etki yapt›¤› be-lirtilmektedir (5).
2. Ya¤lar
Gebeli¤in son üç ay›nda h›zla büyüyen beyi-nin %50-60'› ya¤lardan oluflmaktad›r. Kad›n-lar›n gebelikte ya¤ asidi ve türevlerine gerek-sinimleri vard›r. Özellikle gebeli¤in geç
dö-nemlerinde al›nan ya¤ asidi ve türevleri bafl-ta sinir sistemi olmak üzere kalp, damarlar ve gözlerin sa¤l›kl› geliflimi, normal büyüme ve kognitif fonksiyonlar için gereklidir. En iyi kay-na¤› bal›k olan n-3 ya¤ asitleri bak›m›ndan yetersiz beslenen annelerin bebeklerinde be-yin ve kalp ifllev bozukluklar› görülmektedir (11,15). Gebelikte bal›k tüketimi ile fetal bü-yüme aras›nda anlaml› iliflki bulunmaktad›r. Bal›k tüketiminin gebeli¤in erken dönemle-rinde preterm do¤um riskini azalt›rken, pros-taglandin sentezini, gebelik süresini ve do-¤um kilosunu artt›rd›¤›, DDA riskini azaltt›¤› belirtilmektedir (11,14). Gebelikte düflük bal›k tüketiminin ise prematüre do¤um ve DDA riskini artt›rd›¤› belirtilmektedir (11). Gebelik boyunca ve gebeli¤in son dönemlerinde ba-l›k tüketimindeki art›fl›n fetal büyüme oran›n› artt›rd›¤›, IUGG s›kl›¤›n› azaltt›¤› belirtilmekte-dir (16). Yap›lan çal›flmalarda maternal bes-lenmedeki düzensizli¤in eriflkin dönemde hi-pertansiyona neden oldu¤u belirtilmektedir. Gebelik boyunca hayvansal ya¤ bak›m›ndan zengin diyetle beslenmenin yenido¤anlar›n eriflkin dönemde kan bas›nc›nda, insülin di-rencinde, dislipidemi, obezite ve arter endo-telyal fonksiyon bozuklu¤unda art›fla neden oldu¤u gözlenmifltir (17).
3. Proteinler
Gebeli¤in son 6 ay›nda fetusun h›zla büyü-mesine ba¤l› olarak proteine olan gereksini-mi artar (2). Gebeli¤in erken dönemlerinde maruz kal›nan protein malnutrisyonunun fe-tal kay›plara ve malformasyonlara neden ol-du¤u, gebeli¤in geç dönemlerinde maruz kal›nan malnütrisyonda ise DDA’l› bebeklerin do¤mas›na neden oldu¤u belirtilmektedir (18). Ayr›ca gebelikte maternal protein k›s›tla-mas›n›n erkek üreme sistemi üzerine etkisi ol-du¤u belirtilmektedir. Gebelikte protein mal-nutrisyonuna maruz annelerin bebeklerinde testosteron ve LH konsantrasyonlar›nda, vü-cut ve testis a¤›rl›¤›nda azalma, testiküler inifl-te gecikme, fertiliinifl-te oran› ve sperm say›s›nda düflüfl oldu¤u tespit edilmifltir (19,20). Hay-van araflt›rmalar› beyin geliflimi aç›s›ndan kri-tik dönemde s›n›rl› protein diyetiyle beslenen annelerden do¤an bebeklerin nöron
say›s›n-da önemli ölçüde azalma oldu¤u belirtmek-tedir. Do¤um öncesi kötü beslenmenin etki-leri do¤um sonras› beslenme koflullar› tam ol-sa bile ikinci kuflaktan sonra ortaya ç›kmakta, ikinci kuflak bebekler hala bir ölçüde kusurlu olmaktad›r (21). Prenatal protein malnutris-yonunun hipokampal fonksiyon üzerinde et-kili oldu¤u çal›flmalarda belirtilmektedir (22). Hipokampal bölgede fasiya dentatadaki nö-rogenezisin prenatal protein malnutrisyo-nundan etkilendi¤i bilinmektedir. Prenatal protein malnutrisyonunun fasiya dentatadaki granül hücrelerinin say›s›n› önemli ölçüde azaltt›¤› gözlenmifltir (23).
Prenatal protein malnutrisyonu postnatal dö-nemde yenido¤anlar›n gözlerinin aç›lmas›n-da gecikmeye neden olmakla birlikte limbik sistemin geliflimini etkiledi¤i ve ortama adap-tasyonlar›nda geliflimsel defektler oluflturdu-¤u belirtilmektedir (24). Maternal düflük pro-tein al›m›n›n çoklu gebeliklerde büyüme ge-rili¤ine, eriflkin dönemde ise hipertansiyon, renal fonksiyonda ve immün sistemde zay›fla-ma gibi sa¤l›k problemlerine neden olzay›fla-makta- olmakta-d›r (25). Bunlar›n yan› s›ra iskelet sistemini ge-liflimi üzerine de önemli etkileri oldu¤u yap›-lan çal›flmalarda belirtilmektedir (26,27). Ye-tersiz maternal beslenmenin epifizial geliflim plaklar›na etkisi daha önceki çal›flmalarda aç›klanm›flt›r. S›çanlarda düflük maternal bes-lenme sonucu intrauterin veya erken postna-tal dönemde büyüme plaklar›n›n geliflimi ve iskelet büyüme program›n›n etkilenmifl olabi-lece¤i belirtilmektedir. Gebelik boyunca dü-flük protein diyeti ile beslenen annelerden do¤an eriflkin s›çanlar›n kemik hacminde %10 azalma gözlenmifltir (28). Erken dönem-de maruz kal›nan maternal protein malnutris-yonunun osteoblastlar›n normal proliferas-yon ve farkl›laflmas›n› geciktirdi¤i yani iskelet maturasyonunda önemli rolü oldu¤u belirtil-mektedir (26). Protein-enerji malnutrisyonu sürecinde kullan›lan muhtelif ilaçlar fetus ge-lifliminde büyük etkilere sahiptir. Protein ye-tersizli¤inin ilaçlar›n toksik etkisini artt›rd›¤› belirtilmektedir (29). Yap›lan çal›flmalarda ge-beli¤in 13. gününde düflük proteinle birlikte kafein kullan›m›n›n beyin a¤›rl›¤›, beyin
pro-tein miktar›, RNA ve DNA de¤erlerinde an-laml› derecede art›fla neden oldu¤u gözlen-mifltir (30). Gebelik öncesi protein k›s›tlamas›-n›n gebelikte yeterli miktarda al›nsa bile yeni-do¤anda önemli etkiler yaratt›¤›, bu yenido-¤anlar›n do¤um kilosu ve beyin, kalp, karaci-¤er, böbrek a¤›rl›klar›n›n düflük oldu¤u belir-tilmektedir (25).
4. Vitaminler
Vitamin yetersizliklerine iliflkin araflt›rmalar, baz› vitaminlerin yeterli miktarlarda al›m›n›n metabolik süreçler için önemli oldu¤unu, ba-z› vitaminlerin afl›r› miktarlarda al›m›n›n ise za-rarl› olabilece¤ini düflündürmektedir. Beyin kapasitesinin bozulmas›na özgü nörolojik problemlerinin vitamin eksikli¤inden dolay› ortaya ç›kt›¤› çeflitli çal›flmalarda tart›fl›lmakta-d›r. Buna ek olarak vitamin etkileflimlerinin çeflitli geliflimsel anormalilere yol açt›¤› belir-tilmektedir (31).
4.1. A vitamini (Retinoik asit, Retinoid-ler)
Hücresel farkl›laflma, üreme, immün sistem ve görme fonksiyonlar›ndaki rolü bak›m›n-dan büyük öneme sahip A vitamini özellikle doku geliflimi ve büyümenin h›zl› oldu¤u ge-belik döneminde daha fazla önem kazan-maktad›r (6). Gebelikte A vitamini fazla doz al›n›m› maternal doku büyümesi, fetus için gerekli depo ve fetal büyüme için gereklidir. Özellikle 3. trimesterde fetusun büyümesi ol-dukça h›zl› oldu¤undan A vitamini ihtiyac› ar-tar. Bu nedenle gebelik boyunca maternal A vitamini deposunun yeterli seviyede tutulma-s› gerekmektedir (11). A vitamini eksikli¤inde prematüre do¤um, DDA, mikrosefali ve gör-me kusurlar› oluflmaktad›r (6). Organ gelifli-minin en h›zl› oldu¤u I. trimesterde yetersiz düzeyde A vitamininin tüketiminin düflüklere ve konjenital anomalilere, III. trimesterde ise gece körlü¤üne neden oldu¤u belirtilmekte-dir (27,32). Böbrek gelifliminde önemli rolü olan A vitamininin eksikli¤inde renal hipopla-ziye neden oldu¤u çal›flmalarda belirtilmekte-dir (33). A vitamini eksikli¤i özellikle geliflmifl ülkelerin oldukça s›k rastlanan bir problemi-dir ve bu durum fetal ve infant mortalite ve
morbiditesi ile iliflkilidir. ‹ntrauterin dönemde A vitamininden yetersiz beslenen yenido¤an-lar›n akci¤er a¤›rl›kyenido¤an-lar›nda göreceli bir azalma gözlenirken kalp a¤›rl›klar›nda art›fl gözlen-mifl ve normal beslenenlere göre hayatta kal-ma oranlar›n›n daha düflük oldu¤u belirtil-mifltir. Gebelikte A vitamini durumunun fetal kas geliflimi ve yenido¤anda kas fonksiyonu için önemli olabilece¤i belirtilmektedir (34). Ayr›ca A vitamini yetersizli¤inin demir kullan›-m›n› bozdu¤u ve anemiye neden olmaktad›r (6). ‹nsan ve memelilerde retinoidin afl›r›l›¤› ya da azl›¤› beyin anomalilerine neden ol-maktad›r (31). Yüksek doz A vitamini spontan abortus, fetusta malformasyonlar, yar›k da-mak, konjenital kalp hastal›klar› gibi bozuk-luklara neden olabilmektedir. (6,35). Özellik-le gebeli¤in 7. haftas›ndan önce yüksek doz-da A vitamini tüketimi kraniyofasiyal ve mer-kezi sinir sistemi ile ilgili do¤umsal anomalile-re neden olabilece¤i belirtilmektedir (27,32). A vitamini türevi olan izotretinoin gebelikte kullan›ld›¤›nda yar›k damak, kalp defektleri, göz ve beyin anomalileri, hidrosefali ve ekst-remite anomalilerine neden olabilmektedir (35). Bu olaylar›n tam olarak aç›klanabilmesi ve gebelikte al›nmas› gereken A vitamini gü-venilir düzeyinin tespiti için daha fazla araflt›r-maya gerek oldu¤u belirtilmektedir (27,32). 4.2. D vitamini (Kalsiferol, Kolekalsife-rol)
Fetal iskeletin kalsifikasyonu ve annenin kalsi-yum depolar›n›n korunmas› için özellikle ge-beli¤in geç dönemlerinde D vitamini ihtiyac›-n›n karfl›lanabilmesi önemlidir (6,11). Gebe-likteki D vitamini eksikli¤inin fetal geliflimi, ke-mikleflmeyi, difl minesi formasyonunu ve ne-onatal kalsiyum homeostaz›n› olumsuz yön-de etkiledi¤i saptanm›flt›r (35). Çal›flmalarda düflük maternal D vitamini durumunun yav-rular›n kemik kütlelerindeki azalmaya ve ileri-ki yaflamlar›nda osteoporoza neden olabile-ce¤i belirtilmektedir (11). ‹ntrauterin dönem-de maruz kal›nan D vitamini eksikli¤inin erifl-kin dönemde beyninde kal›c› hasarlar b›raka-ca¤› belirtilmektedir (36). Ayr›ca gebelikte D3 vitamini eksikli¤inin yavrular›n beyin a¤›rl›¤›n-da, ventrikül boyutlar›nda ve hücre
prolife-rasyonunda art›fla, kortikal kal›nl›kta azalma-ya neden oldu¤u gözlenmifltir (36). Prenatal dönemde D vitamini yetersiz al›m› (hipovita-minozis) çeflitli vücut dokular›n›n fonksiyonel özelliklerini etkileyerek eriflkinde görülen os-teomalasi ve osteoporozun d›fl›nda multipl skleroz, prostat kanseri, gö¤üs kanseri, kolo-rektal kanserler, insüline ba¤›ml› diyabet ve flizofreni gibi birçok hastal›k için risk faktörü olarak karfl›m›za ç›kmaktad›r (37,38). Gebelik-te afl›r› dozda al›nan D vitamininin do¤umsal defektlere neden oldu¤u, supravalvüler aor-tik stenoza ve mental retardasyona neden olabilece¤i bildirilmifltir (35). Baz› çal›flmalar-da, gebelik öncesi dönemde al›nan vitamin takviyesinin yar›k damak-dudak gibi do¤um-sal defektlerin önlenmesinde de etken oldu-¤u gösterilmifltir (37,38).
4.3. E vitamini (Tokoferol (alfa, beta, gamma))
Preterm yenido¤anlar, antioksidan mekaniz-mas›ndaki yetersizlik nedeniyle kronik akci¤er hastal›klar›na ve retinopatiye karfl› oldukça hassast›rlar. Araflt›rmalara göre önemli bir an-tioksidan olan E vitaminin fetusta III. trimester boyunca biriktirilmektedir (39). ‹ntrauterin dönemde E vitamini eksikli¤inin fetusta hid-rosefali ve eksensefali (akrani)’ye, yenido¤an-larda ise subaraknoidal ve intraserebral he-morajiye neden oldu¤u çal›flmalarda vurgu-lanmaktad›r (31). Yap›lan çal›flmalarda E vita-mini verilen gebelerde preeklampsi insidan-s›nda anlaml› bir azalma oldu¤u görülmüfl-tür. Ayr›ca vitamin ilavesinin do¤um kilosu üzerinde etkili olmad›¤› fakat intrauterin ölüm say›s›n› azaltt›¤› belirtilmektedir (40) 4.4. K vitamini (Koagulasyon vitamini)
Karaci¤erde protrombin faktörünün teflekkü-lünde ve p›ht›laflma faktörlerinin sentezlen-mesinde rolü vard›r (3). Yap›lan araflt›rmalar-da maternal K vitamini eksikli¤inin kraniofasi-yal geliflim üzerinde etkili olabilece¤i belirtil-mektedir. Özellikle ilk trimesterde bu vitami-nin eksikli¤i sonucunda yenido¤anda maksil-lonasal hipoplazinin ortaya ç›kt›¤› belirtilmek-tedir (41,42).
4.5. C vitamini (Askorbik asit)
Vücudun enfeksiyon ve toksinlere karfl› koru-mas›ndan sorumlu olan C vitamininin gebe-likte gereksinimi, metabolizman›n h›zlanmas›-na ba¤l› olarak artm›flt›r ve vücutta depolan-mad›¤› için her gün belli bir miktar al›nmal›-d›r (6). Çal›flmalarda C vitamini eksikli¤inin fe-tal a¤›rl›kta % 21 oran›nda düflüfle neden ol-du¤u belirtilmektedir (43). Maternal C vitami-ni eksikli¤ivitami-nin fetal geliflim s›ras›nda iskelet anomalilerine ve hematolojik sonuçlara yol açabilece¤i üzerinde durulmufltur. Vitamin eksikli¤i sonucunda fetusta morfolojik malfor-masyonlar gözlenmezken, uterusta ve fetus-ta patolojiye neden oldu¤u, iskelet ossifikas-yon düzeninde fliddetli bozulmalar gözlendi-¤i fakat kalsifikasyon üzerinde etkili olmad›¤› belirtilmektedir (44,45).
4.6. B9 vitamini (Folik asit, Folat) Fetusun merkezi sinir sisteminin geliflmesi için özellikle gebeli¤in ilk haftalardan itibaren "B9 vitamini" yani folik asit al›nmas› çok önemli-dir. Folik asit eksikli¤inde nöral tüp defekti (NTD) olgular›n›n artt›¤›, annede megalob-lastik anemi oluflumu ve buna ba¤l› olarak da DDA, prematüre do¤um, ölü do¤um ve ma-ternal ölümlerin artt›¤› gözlenmifltir (6,46,47). ‹ntrauterin yaflam›n 4. haftas›n›n sonuna kadar kapanmas› gereken nöral tü-pün aç›k kalmas› sonucu anensefali, ansefa-losel, meningosel, meningomyeansefa-losel, spina bifida, hidrosefali gibi malformasyonlar görü-lebilir. Özellikle daha önce NTD’li çocu¤a sa-hip olan annelere do¤um öncesi dönemde folik asit takviyesi verilmesinin NTD s›kl›¤›n› azaltt›¤› belirtilmektedir (6,40). Planl› gebelik-lerde gebeli¤in ilk 3 ay› süresince 400 µg/gün folik asit kullan›lmas› önerilmektedir [400 µg/gün tüm kad›nlar, 1 mg/gün gebe-likte, 4 mg/gün geçmiflte NTD’l› çocuk dün-yaya getirmifl olan kad›nlar›n özellikle I. tri-mesterde almas› gerekli doz] (5,11, 46,47). Folik asitin diyetle afl›r› al›m›n›n ise vitamin B12 eksikli¤ine yol açabilece¤i vurgulanm›flt›r (6).
4.7. Di¤er B-kompleks vitaminler (Ti-amin (B1 vit(Ti-amini), Riboflavin (B2 vita-mini), Cobalamin (B12 vitavita-mini), Niasin (PP vitamini, Nikotinik asit), Piridoksin (B6 vitamini), Pantotenik asit, Biotin) Gebelikte, protein, demir, kalsiyum, C vitami-ni, magnezyum, fosfor, thiamin, riboflavin, niasin, pridoksin ve cobalamin tüketimindeki art›fl›n gebeli¤in erken dönemlerinde mater-nal a¤›rl›k kazanc›na azalmaya, geç dönem-lerinde ise küçük ya¤ depolanmalar›na ne-den oldu¤u gözlenmifltir (48). Thiamin eksik-li¤i periferal nöropatik lezyonlar›n ortaya ç›k-mas›nda önemli rol oynamaktad›r. fiiddetli thiamin yetersizli¤ine intrauterin dönemde maruz kalan yenido¤anlarda bazal ganglion-lar ve tr. piramidalis ile ilgili anomaliler görü-lebilmektedir (30). Nöral atrofi ve nöral hüc-re ölümleri santral sinir sisteminin ontogene-zisi s›ras›nda thiamin yetersizli¤inin sebep ol-du¤u kaç›n›lmaz sonuçlardand›r. Çal›flmalar-da intrauterin dönemde thiamin yetersizli¤i-nin fetal hipokampus hücre boyutlar›nda azalmaya (%10.56) ve hücre yo¤unlu¤unda ise daha fliddetli bir azalmaya (%27.20) ne-den oldu¤u tespit edilmifltir. Ayr›ca thiamin eksikli¤inin teratojenik etkisini hücre atrofisin-den çok hücre ölümlerine neatrofisin-den oldu¤una dikkat edilmesi gerekti¤i belirtilmektedir (49). Maternal biotin ve thiamin eksikli¤i IUGG’den sorumlu olabilmektedir. Preterm biotin eksik-li¤ine maruz yavrularda k›smen IUGG görü-lürken, her iki vitaminden yoksun olan gru-bun tüm fetal parametrelere bak›ld›¤›nda flid-detli bir IUGG göstermekte oldu¤u belirtil-mektedir (50). Yap›lan hayvan çal›flmalar› so-nuçlar›nda akut riboflavin (B2 vitamini) eksik-li¤inin çeflitli ekstremite, beyin, orafasiyal, gastrointestinal ve benzeri konjenital malfor-masyonlara neden oldu¤u belirtilmektedir (51). Kobalamin (B12 vitamini) insan beslen-mesinde özellikle gebe beslenbeslen-mesinde gerek-li bir elementtir. B12 eksikgerek-li¤inde gebegerek-likte h›zl› büyüyen dokulardan DNA sentezi yap›-lamaz. Sonuç olarak da megaloblastik anemi, do¤umsal anomaliler ve sinir sisteminde olumsuzluklar oluflmaktad›r (6,31,52). Piri-doksin (B6 vitamini) eksikli¤inde ise gözde
re-tinal tabakan›n büyümesini etkilemektedir (31).
5. Mineraller 5.1. Kalsiyum (Ca)
Kalsiyum, gebeli¤in 8. haftas›ndan itibaren oluflmaya bafllayan kemik ve difllerin geliflimi için gerekli bir mineraldir. Gebeli¤in ilerleme-siyle fetusun kalsiyum düzeyleri annedeki dü-zeylerin üzerine ç›kar ve bu nedenle gebelik döneminde kalsiyum gereksinimi artmakta-d›r. E¤er anne yeterli miktarda kalsiyum ala-m›yorsa, kemiklerden mobilize edilen kalsi-yum fetusun ihtiyac›n› karfl›lamak üzere kulla-n›lmakta ve baz› durumlarda gebe annede osteomalasi belirtileri teflekkül etmektedir (3). Hayvan deneylerinde kalsiyum embriyonik yaflam›n bafl›nda gerekli bulunmufltur. Kalsi-yum eksikli¤i genellikle son trimesterde erken do¤um, gebeli¤in hipertansif hastal›¤› gibi komplikasyonlara neden olabilir (35,36). Özellikle 25 yafl›n alt›ndaki gebelerde, kalsi-yumun diyetle yetersiz al›m›n›n uzun vadede kemik mineralizasyonunda bozulmalara ve buna ba¤l› olarak menopozdan sonra oste-oporoz ve k›r›k risklerinin artmas›na neden ol-du¤u bildirilmifltir. Ayr›ca araflt›rmalarda ge-belik sürecindeki yetersiz kalsiyum tüketimi-nin bebe¤in geliflimini olumsuz yönde etkile-di¤i, kalsiyum ilavesinin ise gebelikteki hiper-tansif hastal›klar›n riskini düflürdü¤ü saptan-m›flt›r (53). Kalsiyumun fazla al›nmas› geliflme gerili¤i, hiperparatiroidiye ba¤l› kalsiyum faz-lal›¤› sonucunda ise yenido¤anda hipopara-tiroidi ve hipokalsemi’ye neden olabilir (35,54).
5.2. Demir (Fe)
Gebelikte, fetüsün gereksinimleri ve kan hac-mindeki art›fl nedeniyle demir gereksinimi 2. ve özellikle 3. trimestirde artmaktad›r. Gebe-lerde demir absorbsiyonu artmaktaysa da di-yetle al›nan miktar gereksinimi karfl›lamaya yetmez. Bu nedenle gebeli¤in ikinci yar›s›n-dan itibaren annelerin Vücuttaki demir depo-lar›n›n durumuna göre ek demir içeren pre-paratlar almalar› önerilmektedir demir deste-¤i gerekir (3, 55).
Gebelerde demir eksikli¤i; gebelikle ilgili ola-rak da maternal ve fetal mortalite ve morbidi-tede artma, DDA riskinde artma ve erken do-¤um gibi komplikasyonlara zemin haz›rlar. Ayr›ca bebekte motor geliflim ve koordinas-yonda bozulma, büyüme geliflme gerili¤i, dil ve okul gelifliminde bozukluk, azalm›fl fiziksel aktivite, yorgunluk, dikkat eksikli¤i ve enfeksi-yonlara karfl› dirençte azalma gözlendi¤i be-lirtilmektedir (55). Beyin dokusu demir eksikli-¤ine karfl› çok hassast›r. Perinatal dönemdeki demir eksikli¤inin, omurili¤in beyin k›vr›mlar›-n›n miyelizasyonunda, nörotransmitter sen-tezinde rol alan enzimler için ko-faktor olarak görev yapmaktad›r (56). Ayr›ca demir eksikli-¤i anemisinin yeni do¤an bebeeksikli-¤in sosyal, emosyonel ve kognitif geliflimini negatif yön-de etkiledi¤i belirtilmifltir (57). Demir eksikli¤i sadece demir metabolizmas›n› etkilemekle kalmaz ayn› zamanda büyüme ve geliflmeyi düzenleyen plasental sitokinleri de etkilemek-tedir. Yap›lan çal›flmalarda demir eksikli¤i gözlenen annelerin fetuslar›n›n ve karaci¤er-lerinin normalden daha küçük, plasental/fe-tal a¤›rl›k oranlar› ise daha büyük bulunmufl-tur (58). Bir çal›flmada, demir eksikli¤i ve de-mir eksikli¤i anemisini önlemek için gebelikte al›nmas› gereken en düflük demir dozunu tespiti amac›yla 427 gebe 4 gruba ayr›lm›flt›r. Perinatal demir eksikli¤inin postnatal dönem-de dönem-demir eksikli¤i ve dönem-demir eksikli¤i anemisi prevalans›n› artt›rd›¤› belirtilmektedir. Bu ne-denle kad›nlarda gebelik boyunca ve do¤um sonras› demir eksikli¤i anemisinin önlenmesi için yeterli demir al›m› ve özellikle II. trimester-den sonra demir ilavesinin önemi vurgulan-maktad›r (59).
5.3. Çinko (Zn)
Büyüme ve geliflme, protein yap›s›ndaki en-zimlerin ifllevleri, üreme için gerekli bir eser elementtir (6). Gebelik döneminde çinko ge-reksinimi önemli miktarda artmaktad›r (3). Di-yetteki çinko eksikli¤inin IUGR, ölü do¤umlar ve do¤umsal anomalilere neden oldu¤u ço-¤u çal›flmada vurgulanm›flt›r (6).
Gebelikte plazma ve saç çinko yo¤unlu¤u %30 kadar azalmakta ve nöral tüp
kapanma-s›, hücrelerin büyüme ve farkl›laflmas› bozul-maktad›r. NTD’li bebe¤i olan annelerde yap›-lan çal›flmalarda saç çinko, demir ve magnez-yum düzeylerinin de oldukça düflük oldu¤u ve bu annelerin besin tüketimleri incelendi-¤inde %72’sinin çinkoyu yetersiz tükettikleri saptanm›flt›r (6). Serumda çinko düzeyleri dü-flük olan kad›nlarda IUGG daha s›k izlenmek-tedir. Diyetle yüksek doz çinko al›n›m›n›n is-kelet anomalilerine neden oldu¤u, aç›k NTD’i olan gebe kad›nlar›n amniyon s›v›s› çinko oranlar›n›n yüksek bulundu¤u çal›flmalarda gösterilmifltir (35).
5.4. Bak›r (Cu)
Yap›lan çal›flmalarda bak›rdan yetersiz bes-lenmenin anemi, arkus aorta anevrizmas›, os-teoporoz ve di¤er iskelet lezyonlar›, deri ve saçta anomalilere neden oldu¤u belirtilmek-tedir. Gebelik döneminde annenin alaca¤› bak›r ilavesi bu hastal›klar› önleyebilmektedir. Ayr›ca hayvan çal›flmalar› sonucunda yavru-larda enzootik ataksi’ye (spastik paralizi, arka ayaklarda koordinasyon bozuklu¤u, konvulsi-yon ve körlükle karakterizedir) ve intrauterin dönem kökenli Menkes hastal›¤›na sebep ol-du¤u belirtilmektedir. Bu hastal›k perinatal periyotta hipotermi, nöral dejenerasyon, de-ri ve saç anomalilede-ri, ba¤ dokusu, kemik k›r›k-lar› ve yayg›n vasküler anomaliler gibi birçok semptoma yol açar. Bak›r yetersizli¤ine çift-leflme öncesi maruz kal›nmas› üremede ye-tersizli¤e ve erken embriyonel dönemde ise ölümlere neden olur. Gebelikte maternal ba-k›r yetersizli¤i insanlarda teratojenik etki gös-termektedir ve fetuslarda büyük yap›sal ano-malilere, iskelet, pulmoner ve kardiyovaskü-ler defektkardiyovaskü-leri içeren anomalikardiyovaskü-lere neden maktad›r. Prenatal bak›r eksikli¤inin neden ol-du¤u akci¤er anomalileri sonucunda yenido-¤anlar›n %35’inde respiratuvar distres send-romu görülmektedir ve bu durum beyin nö-rokimyas›n› etkilemektedir. ‹ntrauterin dö-nemde bak›r eksikli¤ine maruziyetin yavrular-da noradrenalin seviyesinde düflüfle ve böl-gesel dopamin seviyesinde art›fla neden ol-du¤u, yavrular›n yaflam süresini k›saltt›¤› ça-l›flmalarda ortaya konmufltur. Ayr›ca bak›r ek-sikli¤ine prenatal ve laktasyon döneminde
maruz kal›nmas› uzun dönemli kardiak ano-malilere ve immün sistemin bask›lanmas›na neden olmaktad›r (58). Bunlar›n yan›nda 2003 y›l›nda yap›lan bir çal›flman›n sonucun-da gebelikte yetersiz bak›r al›m›n›n konjenital anomaliyi etkilemedi¤i gösterilmifltir (60). 5.5. ‹yot
‹yot insan vücudunda çok az miktarlarda bu-lunan eser bir elementtir. Gebelerin iyot ge-reksinimleri karfl›lanmamas› durumunda iyot eksikli¤ine ba¤l› olarak bebeklerde do¤umsal anomaliler ortaya ç›kmaktad›r. Fetusta iyot yetersizli¤i düflükler, ölü do¤umlar, perinatal ölümler, a¤›r geliflme, cücelik, hipotiroidi, ze-kâ gerili¤i, konjenital sa¤›rl›k ve serebral palsi gibi sorunlara neden olmaktad›r (6). Konjeni-tal olarak tiroid hormon eksikli¤i olan bu be-beklerde fizik ve mental geliflme gerili¤i, ke-miklerde ve yumuflak dokularda distrofi belir-tileri mevcuttur (3). Gebelik döneminde ileri derecede iyot yetersizli¤i durumunda olan annelerin do¤an çocuklar›nda endemik kreti-nizm belirtileri görülmektedir (61).
5.6. Magnezyum (Mg)
Birçok önemli enzimin yap›s›na kat›lan mag-nezyumun gebelikteki etkileri tam olarak bi-linmemektedir (3).
5.7. Flor (F)
Kemik, difl, tiroid bezi ve deri dokular›nda yer alan bu mineral özellikle difl mineralinin sert-leflmesinde ve difllerin çürümeye karfl› korun-mas›nda rol oynamaktad›r. Gebelik döne-minde fluoridli tabletlerin a¤›z yoluyla al›n-mas›n›n bebek ve annede difl çürümelerini önlemede yararl› oldu¤u belirtilmektedir (3). 5.8. Klor
Klor genellikle su dezenfeksiyonunda kullan›-lan halojen bir gazd›r. Yüksek doz klorun sperm bafl anomalilerine neden oldu¤u ve anti-tiroid bir madde etkisinde oldu¤u belirtil-mektedir. Bunun yan›nda gebelikte yüksek dozda klor al›m›n›n konjenital anomali s›kl›-¤›nda bir art›fl olmad›¤› belirtilmektedir (3).
5.9. Selenyum (Se)
Vücut hücre ve dokular›nda bulunan selen-yumun E vitamini ile birlikte yetersiz oldu¤u durumlarda hayvan ve insanlarda çeflitli pa-tolojik durumlar oluflmaktad›r. Gebelikteki et-kileri bilinmemektedir (3).
Sonuç
Gebelik öncesi ve gebelikte sa¤l›kl› ve denge-li beslenmenin fetal büyüme ve gedenge-liflim üze-rinde etkilerinin oldu¤u yap›lan çal›flmalarda ortaya konulmufltur. Gebelikte besin ö¤eleri-nin dengeli bir flekilde tüketilmesi gerekti¤i-nin s›kça vurguland›¤› çal›flmalarda besin ö¤elerinin eksikli¤i ya da fazlal›¤› durumlar›-n›n prenatal ve postnatal etkilerinden bahse-dilmektedir. Özellikle protein yetersizli¤inin
fetal geliflimin her evresinde ve hemen he-men bütün fetal sistemler üzerinde etkili ol-du¤u göze çarpmaktad›r. Besin ö¤elerinin büyük bir k›sm› üzerinde çal›flmalar devam ederken vücut için gerekli olan baz› besin ö¤esinin gebelik döneminde fetuslar üzerin-deki etkileri tam olarak bilinmemekte ve me-rak edilmektedir. ‹ntrauterin dönemde fetu-sun daha sa¤l›kl› büyümesi için maternal bes-lenmenin içinde bulundu¤u parametreler ile ilgili yap›lacak çal›flmalar›n ayr›nt›lar›na ihtiyaç duyulmaktad›r. Fetus gelifliminde fetal büyü-meye menfi yönde etki eden maternal bes-lenmenin daha iyi tan›mlanmas›, obstetri, pe-rinatoloji ve yeni do¤an gibi t›bbi branfllarda teflhis ve tedaviye daha fazla katk›da buluna-cakt›r.
KAYNAKLAR
1. Varol FG, Say›n NC. Fetal Büyüme. ‹çinden: Bek-saç MS, Demir N, Koç A, Yüksel A. Obstetrik mater-nal fetal t›p ve perinatoloji. Medikal Nobel. Anka-ra,2001; 1040-54.
2. Baysal A. Beslenme. Hatipo¤lu Yay›nevi. 7. bask›, Ankara,1997; 9-474.
3. Köksal O. G›da ve Beslenme. Erciyes Üniversitesi Yay›nlar›, No:130 Kayseri, 2001; 1-507.
4. Özer S, Gebelik Döneminde Beslenme. http://www.ism.gov.tr/indir/gebe_beslenme-si.ppt, 07.06.2006.
5. Jakson AA, Bhutta ZA, Lumbiganon P. Nutrition as a preventive strategy against adverse pregnancy outcomes. J Nutr 2003;133:1589-91.
6. Köksal G, Gökmen H. Çocuk Hastal›klar›nda Bes-lenme Tedavisi. Hatipo¤lu Yay›nlar›, Ankara, 2000; 15-825.
7. Mahajan SD, Singh S, Shah P, Gupta N, Kochupil-lai N. Effect of maternal malnutrition and anemia on the endocrine regulation of fetal growth. En-docr Res 2004;30:189-203.
8. Villar J, Altobelli L, Kestler E, Belizan J. A health pri-ority for developing countries: the prevention of chronic fetal malnutrition. Bull World Health Or-gan 1986;64:847-51.
9. Osgerby JC, Wathes DC, Howard D, Gadd TS. The effect of maternal undernutrition on ovine fetal growth. J Endocrinol 2002;173:131-41.
10. Chen CM, Wang LF, Su B. Effects of maternal un-dernutrition during late gestation on the lung sur-factan system and morphometry in rats. Pediatr Res 2004; 56: 329-35.
11. Williamson CS. Nutrition in pregnancy. Nutrition Bultein. British Nutrition Foundation. 2006;31:28-59.
12. Lechtig A, Yarbrough C, Delgado H, Habicht JP, Martorell R, Klein RE. Influence of maternal nutriti-on nutriti-on birth weight. Am J Clin Nutr 1975;28:1223-33.
13. Moore VM, Davies MJ, Wilson KJ, Worsley A, Ro-binson JS. Dietary composition of pregnant wo-men is related to size of the baby at birth. J Nutr 2004;134:1820-26.
14. Mitchel EA, Robinson E, Clark PM, Becroft DMO, Glavish N, Pattison NS, Pryor JE, Thomson JMD, Wild CJ. Maternal nutritional risk factors for small for gestational age babies in a developed country: a case-control study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89:431-35.
15. Rogers I, Emmett P, Ness A, Golding J. Maternal fish intake in late pregnancy and the frequency of low birth weight and intrauterin growth retardati-on in a chorot of British infants. J Epidemiol Com-munity Health 2004;58:486-92.
16. Armitage JA, Taylor PD, Poston L. Experimental models of developmental programming: conse-quences of exposure to an energy rich diet during development. J Physiol 2005;3-8.
17. Armigate JA, Lakasing L, Taylor PD, Balachandran AA, Jensen RI, Dekou V, Ashton N, Nyengaard JR, Poston L. Developmental programming of aortic and renal structure in offspring of rats fed fat-rich diets in pregnancy. J Physiol 2005;171-184. 18. Department of nutritional sciences. Universty of
Wisconsin-Madison. Biology of malnutrition. http://www.nutrisci.wisc.edu/ns350/PPTs/Bi-oMalnutritionP3.ppt, 08.06.2006.
19. Zambrano E, Rodriguez-Gonzalez GL, Guzman C, Garcia-Becerra R, Boeck L, Diaz L, Menjivar M, Lar-rea F, Nathanielsz PW. Maternal low protein diet during pregnancy and lactation in the rat impairs male reproductive development. J Physiol 2005;15;563(Pt 1):275-84.
20. Zambarno E, Rodriguez-Gonzales GL, Guzman C, Garcia-Becerra R, Boeck L, Diaz L, Menejivar M, Larrea F, Nathanielsz PW. A maternal low protein diet during pregnancy and lactation in the rat im-pairs male reproductive development. J Physiol 2005;275-84.
21. Zamenhof S, Van Marthens E. Hormonal and nut-ritional aspects of prenatal brain development. UCLA Forum Med Sci 1971;14:329-59.
22. Tonkiss J, Foster GA, Galler JR. Prenatal protein malnutrition and hippocampal function: partial re-inforcement extinction effect. Brain Res Bull 1991;27:809-13.
23. King RS, DeBassio WA, Kemper TL, Rosene DL, Ton-kinss J, Galler JR, Blatt GJ. Effects of prenatal pro-tein malnutrition and acute postnatal stres on granule cell genesis in the fascia dentata of neonatal and juvenil rats. Brain Res Dev Brain Res 2004;150:9-15.
24. Galler JR, Tonkiss J, Maldonado-Irizarry CS. Prenatal protein malnutrition and home orientation in the rat. Physiol Behav 1994; 55:993–6.
25. Joshi S, Garole V, Daware M, Girigosavi S, Rao S. Maternal protein restriction before pregnancy af-fects vital organs of offspring in Wistar rats. Metabolism 2003;52:13-8.
26. Oreffo ROC, Lashbrook B, Roach HI, Clarke NMP, Cooper C. Maternal protein deficiency affects mesenchymal stem cell activity in the maternal developing offsipring. Bone 2003;33;100-7. 27. Rothman KJ, Moore LL, Singer MR, Nguyen UDT,
Mannino S, Milunsky A. Teratogenicity of high vita-min A intake. N Engl J Med 1995; 333:1369-73. 28. Mehta G, Roach HI, Langley-Evans S, Taylor P,
Reading I, Oreffo ROC, Aihie-Sayer A, Clarke NMP, Cooper C. Intrauterin exposure to a maternal low protein diet reduces adult bone mass and alters growth plate morphology in rats.Calcif Tissue Int 2002;71:493-8.
29. Hobel C, Culhane J. Role of phychosocial and nut-ritional stres on poor pregnancy outcome. Am S Nutr Science 2003;1709-17.
30. Mori M, Wilber JF, Nakamoto T. Protein- energy malnutrition during pregnancy alters caffeine’s ef-fect on brain tissue of neonate rats. Life Sciences 1984;35:2553-60.
31. Ramakrishna T. Vitamins and brain development. Physiol Res 1999;48:175-87.
32. West KP Jr, Katz J, Khatry SK, Leclera SC, Pradhan EK, Shrestha SR, Cannor PB, Dali SM, Christian P, Pokhrel RP, Sommer A. Double blind, cluster ran-domised trial of low dose supplementation with vitamin A or beta carotene on mortality related to pregnancy in Nepal. Br Med J 1999;318:570-575. 33. Marlier A, Gilbert T. Expression of retinoic acid-syn-thesizing and -metabolizing enzymes during nephrogenesis in the rat. Gene Expr Patterns 2004;5:179-85.
34. Downie D, Antipatis C, Delday MI, Maltin CA, Sned-don AA. Moderate maternal vitamin A deficiency alters myogenic regulatory protein expression and perinatal organ growth in the rat. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2005;288:73-9. 35. Atasü T, Gezer A, Erel T. Gebelik ve çevresel etkiler.
‹n: Atasü T. Gebelikte fetusa ve yenido¤ana zararl› etkenler. Nobel T›p Kitapevleri 2. bask›, 2000;477-520.
36. Feron F, Burne THJ, Brown J, Smith E, McGrath JJ, Mackay-Sim A, Eyles DW. Developmental vitamin D3 deficiency alters adult brain development. Brain Research Bultein 2005;65:141-8.
37. McGrath J. Does ‘impirinting’ with low prenatal vitamin D contribute to risk of various adult disor-ders?. Med Hypotheses 2001;56:367-71.
38. McGrath J, Eyles D, Mowry B, Yolken R, Buka S. Low maternal vitamin D as risk factor for schizop-renia: a pilot study using banked sera. Schizophr Res 2003; 63:73-8.
39. Chan DK, Lim MS, Choo SH, Tan IK. Vitamin E sta-tus of infants at birth. J Perinat Med 1999;27:395-8.
40. Fall CHD, Yajnik CS, Rao S, Davies AA, Brawn N, Farrant HJ. Micronutrients and fetal growth. J Nutr. 2003;133:1747-56.
41. Howe AM, Webster WS. Vitamin K its essential role in craniofacial developmant. A review of the liter-ature regarding vitamin K and craniofacial develepment. Aust Dent J 1994;39:88-92. 42. Howe AM, Lipson AH, Sheffield LJ, Haan EA,
Hal-liday JL, Jenson F,David DJ, Webster WS. Prenatal exposure to phenytoin, facial development, and a possible role for vitamin K. Am J Med Genet 1995;58:238-44.
43. Ramirez RJ, Hubel CA, Novak J, DiCianno JR, Kagan VE, Gandley RE. Moderate ascorbate defi-ciency increases myogenic tone of arteries from pregnant but not virgin ascorbate-dependent rats. Hypertension 2006;47:454-60.
44. Wegger I, Palludan B. Vitamin C deficiency causes hematological and skeletal abnormalities during fetal development in swine. J Nutr 1994;124:241-8.
45. Chen TL, Raisz LG. The effects of ascorbic acid defi-ciency on calcium and collagen metabolism in cul-tured fetal rat bones. Calcif Tissue Res 1975;17:113-27.
46. Czeizel AE. Controlled studies of multivitamin supp-lementation on pregnancy outcomes. Ann N Y Acad Sci 1993;678:266–275.
47. Mahomed K, Williams MA, Woelk GB, Jenkins-Woelk L, Mudzamiri S, Longstaff L, Sorensen TK. Risk factors for pre-eclampsia among Zimbabwean women: maternal arm circumference and other anthropometric measures of obesity. Paediatr Perinat Epidemiol 1998;12:253–262.
48. Rush D, Sloan NL, Leighton J, Alvir JM, Horvitz DG, Seaver WB, Garbowski GC, Johnson SS, Kukla RA, Holt M et al. The National WIC Evaluation: evalua-tion of the Special Supplemental Food Program for Women, Infants, and Children. V. Longitudinal study of pregnant women. Am J Clin Nutr 1998;48:439-83.
49. Ba A, N'Douba V, D'Almeida MA, Seri BV. Effects of maternal thiamine deficiencies on the pyramidal and granule cells of the hippocampus of rat pups. Acta Neurobiol Exp (Wars) 2005;65: 387-98. 50. Levin SW, Roecklein BA, Mukherjee AB.
Int-rauterine growth retardation caused by dietary biotin and thiamine deficiency in the rat. Res Exp Med (Berl) 1985;185:375-81.
51. Kalter H. Analysis of the syndrome of congenital malformations induced in genetically defined mice by acute riboflavin deficiency. Teratog Car-cinog Mutagen 1990;10:385-97.
52. Sugita Y, Yamauchi H, Omine M, maekawa T. Elevated deoxyuridine triphosphate nuc-leotidohydrolase (dUTPase) activity in the cobal-amine-deficient megaloblastic bone narrow cells. Int J Hematol. 1996;64:203-12.
53. Hofmeyr GJ, Atallah AN, Duley L. Calcium supp-lements during pregnancy for prevention of hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database Syst. Rev. 2006. Issue 3. 54. Prentice A. Maternal calcium requirements during
pregnancy and lactation. Am J Clin Nutr 1994;59: 477-83.
55. Gebelikte demir destek program› uygulamas›. TC Sa¤l›k Bakanl›¤› Ana Çocuk Sa¤l›¤› ve Aile Plan-lamas› Genel Müdürlü¤ü. Genelge 2005/147 h t t p : / / w w w . b s m . g o v . t r / m e v -zuat/docs/G_29092005_1pdf, 02.05.2007 56. Batro J, Seth PK. Effects of iron deficiency on
devel-oping rat brain. Indian J Biochem. 2002;17:108-14.
57. Bread JL. Does iron deficiency cause low birth weight, prematurity, anemia, and mortality in early infancy?. In: Delange FM, West KP Jr. Mic-ronutrient deficiencies in the first months of life. Nestle Nutrition Workshop Series Pediatric Prog-ram, 2003;52:129-41.
58. Gambling L, McArdle HJ. Iron, copper and fetal development. Proceeding of the Nutrition Society 2004;64:553-62.
59. Milman N, Bergholt T, Eriksen L, Byg K-E, Graudal N, Pedersen P, hertz J. Iron prophylaxis during pregnancy- How much iron is needed? A ran-domized dose- response study of 20-80 mg fer-rous iron daily in pregnant vomen. Acta Obstet Gynecol Scand 2005;84:238-47.
60. Keen CL, Hana LA, Lanoue L, Uriu-Adams JY, Ruc-ker RB, Clegg MS. Developmental consequences of trace mineral deficiencies in rodent: Acute and long-term effects. J Nutr 2003;133: 1477-80. 61. Mahomed K, Gülmezoglu A. Maternal iodine
supp-lements in areas of deficiency. Cochrane Database Syst. Rev. 2000. Issue 2.
