Materyal ve Metod:

Bu çalışmada şubat 2013 ve temmuz 2016 tarihleri arasında İzmir Ege Üniversitesi Beyin ve Sinir Cerrahisi ve Ağrı kliniğinde yatan ve ambulator takibe alınan kronik bel ve bacak ağrısı nedeniyle Epiduroskopik yolla tedavi olan 102 hasta retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Çalışmaya en az 6 aylık konservatif tedavi uygulanan ancak fayda görmeyen ve lomber füzyon cerrahisinden imtina eden hastalar dahil edilmiştir. Hastaların tümünde 1 hafta ve 1 aylık takipler yapılmıştır. 40 hasta 1 yıl, 24 hasta 2 yıl ve 17 hastanın 3 yıllık takip sonuçları elde edilmiştir.

Olguların tümünde işlem öncesi radyolojik tetkik yöntemleri, direk lomber grafiler, lomber MRG-ler yapıldı. Özellikle lomber MRG-lerde daha önce geçirilmiş cerrahiler, kontrastlı tetkiklerde epidural fibrozis olup-olmadığı, rekürren ve ya yeni gelişen Protrüde ve ya ekstrüde HNP varlığı, dural zedelenmeye bağlı BOS kolleksiyonunun varlığı, disk mesafe enfeksiyon bulguları, yüzeyel ve ya derin enfeksiyona ait bulgular, lomber dar kanal ve Lomber grafilerde lumbosakral eğim parametreleri dikkatlice incelendi.

Kronik bel ve ya bacak ağrısı olan olguların yaş, cins, radyolojik ve klinik tanıları,

demografik verileri, önceden yapılan cerrahi girişim teknikleri, muayene bulguları, yapılan endoskopik girişim teknikleri, ameliyat notlarından retrospektif olarak incelendi.

Bu olguların preoperatif klinik semptomlarının değerlendirilmesinde VAS skorlaması (Tablo 1) kullanıldı. Araştırmalara göre VAS skorlamasında 0 ağrının olmaması, 1-4 hafif ağrı, 5-6 orta ağrı, 7-10 şiddetli ağrı olarak değerlendirilmiştir. (41) Sonuç değerlendirilmesi

preoperatif ve postoperatif tüm hastalarda 1. gün, 1. ay, 40 hastada 1.yıl, 24 hastada 2.yıl ve 17 hastada 3. yıl VAS skorlarının karşılaştırılmasına göre yapıldı. Olumlu sonuçlar VAS<5 olarak kabul edildi. Çalışmamızda olguların istatistiksel analizinde SSPS bilgisayar

programında Student-T, Newman-Keuls test kullanıldı. p<=0,05 olan değerler istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.

Tüm hastalardan epiduroskopi öncesi rutin kan tahlilleri yapıldı, işlem ve komplikasyonları hakkında bilgilendirildi ve intravenöz damaryolu açıldı.

8. Bulgular:

Tüm hastalarda endoskopu sakral hiyatustan uygulamak mümkün oldu. Olguların 57-si (%55,9) kadın, 45-i (%44,1) erkek, yaş sınırı 18-86 arasında olup, yaş ortalaması 46,9 olarak bulundu. Tablo 2.

89 hasta bel ve bacak ağrısı, 13 hasta ise izole bel ağrısı tarif ediyordu, hastaların 17-de Nörojenik kladikasyo mevcuttu. Tablo 3. Ağrı süresi 10 ila 132 hafta arasında değişim göstermekte idi. 16 hasta işlemden önce lomber diske yönelik cerrahi geçirmiş, bunların 8- inde ilave olarak spondilodez uygulanmıştır. İşlemden sonra opere olan hasta sayısı 6 olup, bunların 1-de diskektomi, geri kalan 5-ine spondilodez uygulanmıştır. İşlem sonrası

ponksiyon yerinde enfeksiyon bulguları 2 hastada görülmüştür. İşlem esnasında ve işlemden sonra ciddi komplikasyon hiç bir hastada görülmedi. Tüm hastalarda lokal epidural

analjezik/steroid tedavisi kullanıldı. İşlemden sonra 22 hasta ağrıkesici kullanmakta idi. Tüm hastaların ortalama VAS skoru 6,4 (7-10 arası) olup, sadece şiddetli ağrıları olan hastalara (VAS>=7) işlem uygulanmıştır. 1 hafta sonunda kısa dönem takip sonucu %95 (97 hasta) hastada ciddi ağrı azalması- olumlu sonuç elde edilmiştir. İlk hafta sonunda olumlu sonuç elde edilemeyen ve VAS skoru 5 ve üzeri olan 5 hasta daha sonra opere olmuştur. 1. ay takipte %89 (91 hasta) başarı oranı elde edilmiştir. 1. yıl takip sadece 40 hastada yapıla

bilmiştir, bunların 26-da %65-lik olumlu sonuç, 24 hastanın 2 yıllık takip sonucunda %62,5 (15 hasta), 17 hastanın 3 yıllık takipi sonunda ise %58,8-lik (10 hasta) olumlu sonuçlar kayd edilmiştir. Tablo 4.

Epiduroskopi seçilen hastalarda ilk haftadan itibaren VAS değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı düşüş sağlamıştır (p < 0.001; Newman-Keuls test). Ayrıca tedavinin bu etkisi tüm hasta gruplarında takip sürelerinin sonuna kadar azalmakla devam etmiştir ve bu etki istatiksel olarak da anlamlı idi (p < 0.001; Newman-Keuls test).

Tablo 1 VAS skorlaması. (42)

Tablo 3: Olguların semptom ve bulguları Semptom Hasta sayısı

Bel ve bacak ağrısı 89 İzole bel ağrısı 13 Nörojenik Kladikasyo 17

Tablo 4: Takip sürelerinde VAS skorlarının değişimi

Takip Olumlu sonuçlar VAS 0-2 VAS 3-4 VAS>=5 1 hafta 97 (%95) 81 (%79,4) 16 (%15,7) 5 (%4,9) 1 ay 91 (%89) 36 (%35,3) 55 (%54,6) 11 (%10,1) 1 yıl (40 hasta) 26 (%65) 8 (%20) 18 (%45) 14 (%35) 2 yıl (24 hasta) 15 (%62,5) 5 (%20,8) 10 (%41,7) 9 (%37,5) 3 yıl (17 hasta) 10 (%58,8) 4 (%23,5) 6 (%35,3) 7 (%41,2)

9. Tartışma:

Epiduroskopi epidural aralığın patolojik ve anatomik yapılarının incelenmesi, epidural aralığın dinamiklerinin ve topografik özelliklerinin anlaşılmasına ve düzgün seçilmiş

hastalarda gereken tedavi edici prosedürlerin icra edilmesinde kullanılabilen minimal invazif spinal endoskopik yöntemdir.

Bizim kliniğimizde Epiduroskopi amacıyla epidural mesafeye ulaşılmada sakral hiyatus çok pratik bir yöntem olarak kanıtlanmıştır. Tercih edilen enjeksiyon yöntemi epidural alana güvenli erişimi kolaylaştırır. Bununla birlikte, sakrumun anatomik yapılarındaki geniş

çeşitlilik nedeniyle, Epidukroskop için özel introdüseri sakral hiatusa yerleştirmek zor olabilir. Epidursokop yapmak için çalışma kanalı olan yeniden kullanılabilir epiduroskoplar mevcuttur. Epidukroskopi ile, lumbar, torasik ve servikal epidural alanın hem dorsal hem de ventral kısımlarını açıkça tanımlamak mümkündür.

Omurga kanalının anatomisi, patolojik yapıları ve özellikle servikal ve torasik segmentlerde spinal yapılara zarar verme ihtimali, Epiduroskopi prosedürünün standartlaştırılmış bir tarzda tam ve profesyonel bir şekilde uygulanmasını gerektirir. Kanımızca epiduroskopi, özellikle de kronik ağrı tedavisinde, ek çaba sarf etmeden, teşhis ve tedavi seçeneklerini önemli ölçüde artırmaktadır. Endoskopik göüntü altında, epiduroskopik teşhis, başka hiçbir yöntemin izin vermeyecek şekilde geliştirilebilir ve daha hassas yapılabilir.

Son yıllarda bazı vertebra patolojilerinin tedavisinde epiduroskopi yönteminin etkililiğini gösteren bir çok araştırma yayınlanmıştır. Tedavi endikasyonları, cerrahi metodları, uygulanan ilaç kombinasyonları, postoperatif inceleme metod ve süreleri gibi farklılıkların olması bu araştırmaların karşılaştırılmasında zorluklara neden olmaktadır. Randomizasyon metodlarındaki farklılıklar ve kontrol gruplarının olması da zorlukları arttıran faktörlerdendir. Bizim çalışmamızda kontrol grubu kullanılmamıştır. Çalışmanın eksik taraflarından sadece yöntemin lomber bölge ile sınırlı kalması, sadece kronik bel ağrılı lomber disk hernisi ve lomber dar kanal olgularında kullanılması, prosedür öncesi lezyon lokalizasyonunda yol gösterici olabilecek epidurogramların kullanılmaması da dahil edile bilir. Bunun yerine ağrı provokasyon testleri kullanıldı. Fiber-optik esnek endoskopla özellikle başarısız bel cerrahisi bulguları olan hastalarda epidural skar dokusunun görüntülenmesi mümkün olmuştur. Bu dokular genelde etraf sinir dokularına yapışıktı, kolayca seçilebilen ve etyopatolojik olarak hastanın ağrılarından sorumlu olduğu kabul ediliyordu. Fibrinolitik aktivitenin azalması ve inflamatuar durumun mevcutluğu sinir dokusunda iskemik hasara ve daha sonrasında da ağrıya yol açan fibröz yapışıklıklara neden oluyor. (43, 44, 45)

Epidurosokopi sonrası ağrının azalmasına neden olan bir sıra faktör vardır. Bunlardan ilki Lokal anestetik ve steroidlerin etkisinden kaynaklanmaktadır. Lokal anestetikler sempatik sinir blokajı sonucu iskemik sinir dokusuna olan kan akımını hızlandırmakla ağrı azalmasına neden oluyor. Steroidler ise hasarlı sinir kökünde inflamatuar ödemi azaltarak intranöral kan dolaşımını hızlandırıyor. Epidural steroid enjeksiyonunun dar kanalı olan hastalarda etkililiği konusunda tartışmalar olsa da (46, 47) bir çok olguda enjeksiyon bölgesinin düzgün

seçilmemesinden kaynaklandığı da gösterilmiştir. Epiduroskopi sonrası erken dönemde ağrı azalmasında lokal anestetik ve steroidlerin rolü oldukca büyüktür.

İkinci bir neden olarak da prosedür esnasında epidural aralığın serum fizyolojik ile yıkanması düşünüle bilir. Alt bel ve bacak ağrısının gelişmesinde lokal inflamatuar

Minimal invazif yöntem olduğundan ve hafif sedasyon ve lokal anestezi altında

yapıldığından dolayı prosedür parsiyel ağrı palyasyonu sağlandığı durumlarda tekrar edile bilir. Prosedür göreceli olarak az komplikasyonludur, kolayca tekrar edile bilinir, hastaneye yatma ihtiyacı yoktur ve maliyet olarak ta açık cerrahi prosedürlerden daha ucuz başa gelen bir yöntemdir. İşlemin en önemli taraflarından birisi de tedavi etme özelliği yanı sıra tanı koyma yöntemi olarak da kullanıla bilmesidir. Bu sadalanan üstün özelliklerine rağmen sınırlı manipülasyon seçeneği sağlayan sakral hiyatustan girilmesi, dar epidural alanda

manipulasyon ve navigasyon zorluğu gibi eksik tarafları da Epiduroskopun daha da geliştirilmesini zaruri kılmaktadır. Son zamanlarda interspinal ve transforaminal yollarla epidural aralığa yaklaşım teknikleri kadavra üzerinde çalışılmaktadır.

10. Sonuç:

Bu çalışma sonuçları Epiduroskopinin kronik bel ağrısı, nörojenik kladikasyo/radikülopati gibi dejeneratif durumlarda mekanik, lazer adezyolizis ve hedefe yönelik steroid, analjezik ve hiyalorunidaz gibi ajanların uygulanması gibi özelliklerine dayanarak hastalarda ciddi ağrı palyasyonu sağladığını göstermektedir. Kliniğimizde 102 hasta üzerinde yapılan araştırma sonucu bu prosedürün düzgün seçilmiş hasta popülasyonunda ilk haftadan itibaren başlayan ve takip süresi boyunca devam eden ağrı düzeyinde belirgin azalma sağlayan bir minimal invazif yöntem olduğunu göstermektir.

KAYNAKLAR:

1. Manchikanti L (2000) Epidemiology of low back pain. Pain Physician 3: 167–192

2. Breivik H, Collet B, Venafridda V (2006) Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life and treatment. Eur J

Pain 10: 287–333

3. Stern EL (1936) The spinascope: A new instrument for visualizing the spinal canal and its contents. Medical Record (NY) 143:

31–32

4. Burman MS (1931) Myeloscopy or the direct visualization of spinal cord. J Bone Joint Surg 13: 695–696

5. Heavner JE, Chokhavata S, Kizelshteyn G (1991) Percutaneous evaluation of the epidural and subarachnoid space with the

flexible fiberscope. Regional Anesthesia 85: 1551

6. Leu HJ (1993) Percutaneus techniques: Decompression and intradiscal laser in discoscopy, external pedicular fixation,

percutaneous interbody fusion, peridural endoscopy with discoscopy. 12th course for percutaneous endoscopic spinal surgery. Balgrist, Zurich

7. Kizelshteyn G, Heavner JE, Levine S (1991) Epidural balloon catheter system lysing epidural adhesions. Reg Anesth 15: 87

8. Schütze G, Kurtze H (1985) Direct observation of the epidural space with a flexible catheter-secured epiduroscopic unit. Reg

Anesth 19: 85–89.

9. Schütze G (2007) Update 2007: Invasiv-Interventionelle Schmerztherapie (Teil 1). ZNS & Schmerz 3: 2–8

10. Schütze G (2000) Techniken und Technologien zur Therapie chronischer Schmerzen. Grünenthal GmbH, Wissenschaftliche

Verlagsabteilung, Aachen.

11. Schütze G (2004) Epiduroskopie eröffnet neue Wege gegen Rückenschmerzen. Schmerztherapie 4: 12–13

12. Igarashi T, Hirabayashi Y, Shimizu R, Saitoh K, Fukuda H, Suzuki H (2000) The Fiberscopic Findings of the Epidural Space in

Pregnant Women. Clinical Investigations. Anesthesiology 92: 1631–1636

13. World Initiative on Spinal Endoscopy (WISE) (ed) (2007) Epiduroscopy. Consensus Decision, March 2006. Endo-Press™,

Tuttlingen

14. Bogduk N, Twomey LT (1996) Clinical anatomy of the lumbar spine, 2nd edn. Churchill Livingstone, New York: 107–110

15. Luyendijk W (1979) The plica mediana dorsalis of the dura mater and its relation to lumbar peridurography (canalography).

Neuroradiology 11: 147–149

16. Savolaine ER, Pandya JB, Greenblatt SH, Conover SR (1988) Anatomy of the human lumbar epidural space: New insights using

C.T. epidurography. Anesthesiology 68: 217–220

17. Igarashi T, Hirabayashi Y, Shimizu R, Saitoh K, Fukuda H, Suzuki H (2000) The Fiberscopic Findings of the Epidural Space in

Pregnant Women. Clinical Investigations. Anesthesiology 92: 1631–1636

18. Shah RV, Heavner JE (2003) Recognition of the subarachnoid and subdural compartments during epiduroscopy: Two cases Pain

Practice 3: 321–325

19. Reina MA, Lopez Garcia A (1998) Novedales sobre la Arachnoides Humana. II. Jornadas de Anestesia Loco-Regional, Madrid

20. Dittmann M, Reina MA, López García A (1998) Neue Ergebnisse bei der Darstellung der Dura mater spinalis mittels

Rasterelektronenmikroskopie. Der Anaesthesist 47: 409–413

21. Carpenter RL, Hogan QH, Liu SS, Crane B, Moore J (1998) Lumbosacral cerebrospinal fluid volume is the primary determinant

of sensory block extent and duration during spinal anesthesia. Anesthesiology 89: 24–29

22. Igarashi T, Hirabayashi Y, Shimizu R, Saitoh K, Fukuda H, Mitsuhata H (1997) The lumbar extradural structure changes with

increasing age. Br J Anaesth 78: 149–152

23. Reina MA, Lopez Garcia A (1998) Novedales sobre la Arachnoides Humana. II. Jornadas de Anestesia Loco-Regional, Madrid

24. Olmarker K, Rydevik B (1998) Pathogenesis of sciatic pain: Role of herniated nucleus pulposus and deformation of spinal nerve

root and dorsal root ganglion. Pain 78: 99–105

25. Kuslich SD, Ulstrom CL, Michael CJ (1991) The tissue origin of low back pain and sciatica. Orthop Clin North Am 22: 181–187

26. Brown JH (1960) Pressure caudal anesthesia and back manipulation. Northw Med 59: 905–909

27. Heavner JE, Bosscher H, Dunn D, Lehman T (2004) Xanthosis in the spinal epidural space – an epiduroscopy finding. Pain Pract

4: 39–41

28. Sairyo K, Biyani A, Goel VK, Leaman DW, Booth R jr, Thomas J, Ebraheim NA, Cowgill IA, Mohan SE (2007) Lumbar

ligamentum flavum hypertrophy is due to accumulation of inflammation-related scar tissue. Epidemiology. Spine 32: E340–E347

29. Buchner M, Neubauer E, Barie A, Schiltenwolf M (2007) Komorbidität bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen.

Schmerz 21: 218–225

36. Saberski LR (2000) A retrospective analysis of spinal canal endoscopy and laminectomy outcomes data. Pain Physicians 3: 193– 196

37. Manchikanti L, Pakanati RR, Pampati VS (2000) The value and safety epidural endoscopic adhesiolysis. Am J Anesthesiol 27:

275–279

38. Racz GB, Heavner JE, Raj PP (1997) Epidural neuroplasty. Semin Anesth 16: 302–312

39. Gill JB, Heavner JE (2005) Visual Impairment following Epidural Fluid Injections and Epiduroscopy: A Review. Pain Medicine 6

(5): 36-374

40. Naseri A, Blumenkranz MS, Horton JC (2001) Terson’s syndrome following epidural saline injection. Neurology 57: 364

41. Serlin RC, Mendoza TR, Nakamura Y, Edwards KR, Cleeland CS: When is cancer pain mild, moderate or severe? Grading pain

severity by its interference with function. Pain 61:277-284, 1995

42. Bieri D, Reeve RA, Champion GD, Addicoat L, Ziegler JB. The Faces Pain Scale for the self-assessment of the severity of pain

experienced by children: Development, initial validation, and preliminary investigation for ratio scale properties. Pain. 1990;41(2):139-50. [PMID: 2367140]

43. Guerts JW, Kalleward JW, Richardson J, Groen JG. Targeted metylprednisolone acetate/hyaluronidase/clonidine injection after

diagnostic epiduroscopy for chronic sciatica a prospective, 1-year follow-up study. Reg Anesthesia Pain Med 2002;27:343–352.

44. Richardson J, McGurgan P, Cheema S, Prasad R, Gupta S. Spinal endoscopy in chronic low back pain with radiculopathy.

Anaesthesia 2001;56:447–484.

45. Siddall PJ, Cousins PM. Spine update. Spinal pain mechanism. Spine 1997;22:98–104.

46. Koes B, Scholten R, Mens J, Bouter L. Efficacy of epidural steroid injections for low-back pain and sciatica: a systematic review

of randomized clinical trials. Pain 1995; 63: 279–88

47. Bush K, Hillier S. A controlled study of caudal epidural injections of triamcinolone plus procaine for the management of