Endoskop Eşliğinde Epidural Analjezik Tedavi (EAT) spinal endoskopik adezyolizis.

Klinik olara epiduroskopi spinal dorsal ve ventral epidural aralığın farmakolojkik ve epidural analjezik tedavisinde kullanılabilir.

Kateter ucunun patolojik sürecin olduğu bölgeden düzgün olarak yerleştirilmesi epidural analjezik tedavinin önemli aşamasıdır. Bu tedavinin bir parçaası olan epidural analjezik, SF ve ya steroid ajanların enjekte edilmesi ayrılıkta ve ya kombine şekilde uygulana bilir. Endoskop yardımıyla lokal farmakolojik ajanların uygulanımı yüksek konsantrasyonlarda kullanım ve intratekal uygulanım gibi komplikasyonlardan korumaktadır.

Endoskop eşliğinde epidural analjezik tedavi epidural fibrozis, lomber radikülopati ve başarısız bel cerrahisi durumlarında tedavi stratejisini daha etkin hale getirmek açısından eklenebilir.

ABD uzman ekspertlerin fikrince spinal endoskopik adezyolizis kısa dönem ağrı kontrolünde çok etkildir.

5.4.1 Endikasyonlar

Epidural farmakolojik tedavinin endikasyonları arasında topikal ağrı sindromlarından vertebrojenik, diskojenik, radiküler ve kompleks regional ağrı sindromları sayılabilir. Bu

tedavi yöntemi tek enjeksiyon tekniği ve ya kateter yardımıyla uygulanabilir. Kontrollü çalışmalarda epidural ve epiradikuler olarak kortikosteroidlerin ve lokal analjeziklerin uygulanımı tartışma konusu olarak kalmaktadır. Bu uygulamalarda öncelikli sorun kateterin tutulmuş kökün üzerinde doğru şekilde yerleştirilmesidir. Uygun radiküler semptomda uygun ilacın düzgün köke verilmesi analjezinin primer amacıdır. BT eşliğinde kaudal

enjeksiyonlardan daha ziyade lomber epidural enjeksiyonların kontrolü daha kolaydır. Epiduroskop eşliğinde yapılan farmakolojik terapi erken epidural analjezik tedavi olarak ağrının kronikleşmesini önlemede tek yoldur.

Ancak unutulmamalıdır ki, epidural farmakoklojik tedavi uzun dönemli tedavi için uygun bir seçenek değildir.

5.4.2 Epidural Analjezik Tedavide kullanılan ilaçlar Glukokortikoidler

Omurilik sinir basısına bağlı ve ya kronik inflamatuar bir sürecin sonucu olan epidural ağrı

sindromlarının tedavisinde kortikosteroidlerin epidural uygulanımının faydalarına bir çok yazıda dokunulmuştur. Bu yazıların sonuçları farklılık göstermektedir.

Disk aralığından sitokin ve prostoglandinler gibi mediatörlerin sekresyonuna bağlı gelişen inflamasyon süreci bilindiğinden bu tedavi şekli popülarite kazanmıştır. Bu şekilde ağrı sindromlarına patofizyolojik olarak çözüm getiren bu tedavi şekillerinin uygulanım yolları farklıdır. Zorlıklar bu ilaçların epidural aralığa enjeksiyon yolları ile ilgilidir.

Unutulmamalıdır ki, radiküler ağrılar kendiliğinden de geçebilir. Epidural kortikosteroidlerin enjeksiyonu ile bağlı esas sorunlardan uygulanım şekli, ve endikasyonlarıdır.

Kortikoid effekti patolojik alana daha yakın uygulanıldığında yükselir. Bu effekt bazen 1 ve ya 7 gün süreyle uzayabilir. Kortikoidlerin herniye disk, spinal kanal stenozu ve radikuler ağrılar gibi durumlarda uygulanılması gereken yeri ulaşılması zor olan ventral epidural alandır. Epidural yolla verilen kortikosteroidler İnterleykin 1, İnterleukin 6 ve tümör nekroz faktörü gibi enflamatuar sitokinlerin salınımını ve interferon gamma gibi T lenfositlerden dönüşen makrofajarın aktivasyonundan sormlu olan mediyatörlerin sekresyonunu inhibe etmektedir.

Epidural endoskop yardımıyla uygulandıktan sonra kortikosteroidlerin etkisiyle sinirde ödem azalır, kompresyon rahatlığından dolayı ağrı hissi azalıyor.

GK-lar optimistik, bazen öforik, duygu-durumda değişiklik yaparak hastanın ağrı ile baş etmesinde yardımcı oluyorlar. Kronik olarak uygulanıldığında GK-lar yan etkilere neden olmaktadır. Metilprednizalon, triamsinalon, ve ya deksametazon gibi uygun GK türünün seçilmesi önemlidir. Yalnızca glukokortikoid effekti olmasından dolayı deksametazon önerilen GK dir. Hidrokortizon ve prednizalon mineralokortikoid etkilerinden dolayı önerilmemektedir.

Lokal Anestetikler

Lokal anestetikler sinir hücresine sodyum akışını önlemektedir. Sodyum kanallarının

kapanması depolarizasyonu önler ve stimülasyon için gereken eşik potansiyelinin düşmesine neden olmaktadır. Lokal anestetik uyarısı hedeflenmiş ağrı supresyonuna neden olmakta ve mekanik irritasyona olan hassasiyyetin azalmasına neden olmaktadır.

Ağrı terapisinde diyagnostik, prognostik, preventiv ve törapötik bloklar vardır.

EAT şeklinde törapötik bloklar nedensel ve ya semptomatik ağrı tedavisinde kullanılıyor. Epidural analjezik individual endoskopik ve klinik durumuna nazaran kullanılmalıdır. Endoskopik yolla 5-15 mg bupivakain çok tercih edilmektedir. Yan etkiler görüldüğünde allerjik, teknik hatalar yüzünden ve ilacın lokal ve ya sistemik toksik etkisinden kaynaklana bilir.

Sodyum Klorid

EAT %0,9 serum fizyolojik kullanıla bilir. Verilecek ilaçtan asılı olmayarak epidural aralığın SF ile irrigasyonu ağrı kontrolü açısından önemlidir. %10 NaCl ile de epidural aralığın

irrigasyonu epidural skar dokusunun büzülmesi düşüncesine dayanmaktadır. Ancak çalışmalar bunun SF ile irrigasyonuna olan üstünlüğünü göstermemiştir. Üstelik hipertonik salin

infüzyonunun nörotoksik etkisi ciddi ağrılar, kas krampları, hipertansiyon, aritmiya, ppumoner ödem, lokalize pareziler, sfinkter tonusunun geçici bozulması gibi yan etkilere neden ola bilir.

Abdi ve Saberski ve bazı diğer yazarların düşüncesine göre epidural aralık GK,

hiyaluronidaz, hipertonik salin infüzyonu ile de irrige edilebilir. Ancak bu kombinasyonun da tekbaşına GK uygulanmasına her hangi bir üstünlüğü görülmemiştir.

5.4.3 Farmakolojik seçenerkler

Opioid analjezikler

Epidural aralığıa morfin, fentanil, sufentanil gibi opioid analjeziklerin uygulanımı nosiseptif afferent sinir hücreden uyaranın sonraki sinir hücresine ötürülmesini önlemektir. Epidural verilen opioid analjeziklerin intratekal alana diffüzyonu ve ardından özellikle posterior hornda yerleşen opioid reseptörlerine bağlanması sonucu analgezik etkisi başlıyor. Lipofillik

özelliğinden asılı olarak opiod analjeziklerin supraspinal opioid etkileri de onların kana diffüzyonundan kaynaklanıyor. İlave olarak onların bir kısmı da epidural alandaki yağ

dokusunda depolanarak uzun etkisinden sorumludur. Yüksek lipofilik özelliklere sahip opioid analgeziklerin etkileri de yüksek olur.

DSÖ önerdiği epidural analgezik ajan morfindir. Morfinin epidural aralığa enjeksiyonundan 20-30 dk sonra başlar, 8-12 saate kadar sürebilir. İzole olgularda hem de sufentanil. Etkisinin hızlı başlaması, ve kontroledilebilirliği Sufentanilin üstün özellikleridir.

Hiyaluronidaz

Etki mekanizması ekstrasellüler matriks bileşenleri olan hiyaluronik asid, mukoitin asid, ve kondroitik sulfurik asidin sindirimine bağlıdır. Ekstrasellüler matriksin tamlığının bozulması analjezik ajanların diffüzyonunu hızlandırıyor,

Köpek ve insanlarda yapılan çalışmalar sonucu spinal cerrahi ve ya epidural işlemlerden sonra kullanılan hiyaluronidazdan sonra epidural fibrozis görülmesi azalmıştır. Racz ve ark. (38) yaptıkları çalışma sonucu lokal nörolitik ve adezyolitik dekompresif özellikleri olan kortikoid, lokal analjezik, hipertonik salin ve 1500 ünite hiyaluronidaz kullanılmasını antiinflamatuar ve antiödematoz etkilerinden dolayı önermişler. Enjeksiyonları 2 ve 3. günlerde tekrarlamışlar. Yazarların fikrine göre bu prosedür özellikle komprese root etrafına kateter yardımıyla uygulanılırsa daha çok etkili olmaktadır.

Klonidin

Alfa-2 adrenoreseotör agonistlerinin hem anestezi, ağrı tedavisi, simpatikolizis, sedasyon, anksiyolizis, ve analjezi özelliklerinden dolayı farklı kullanım alanları mevcuttur. Klonidin opiod analjezikleri ve lokal anestetiklerle kombine şekilde uygulanıyor. Klonidinin omurilikte antinosiseptif etkisi mevcuttur. Bu hem de lokal anestetiklerin, opioidlerin etkisinin

arttırılması ve uzatılmasında kullanılabilir. Klonidin alfa-2 adrenoreseptör agonisiti olarak cerrahi ameliyatlarda sıkı kullanılan ve ulaşılması kolay olan ilaçtır.

Teorik etki mekanizması omuriliktek arka hornundaki alfa-2 adrenoreseptörlere bağlanması sonucu afferent nosiseptif impulsların A Delta ve C lifleri ile yayılımını module etmektedir. Hem de substance P gibi ağrı mediatörlerinin sekresyonunu yavaşıtıyorlar.

Epidural uygulanım sonrası gelişen analjezi doz bağımlı olarak 20 dk sonra başlayarak 1-5 saate kadar sürebilir. Etkisinin kısa sürmesinden dolayı devamlı infüzyonu önerilmektedir. Ketamin

Santral sensitizasyondan sorumlu olan NMDA (N-methyl D-aspartate) reseptörlerini bloke

Epidural ketamin uygulanmasının güvenirliği potansiyel nöronal hasara neden olması şübhesiyle hayvan çalışmasından sonra tartışma konusudur.

5.4.4 Epidural Analjezik Tedavi

EAT-nin ilk ve en önemli aşaması hasarlı sinir bölgesine ve ya epidural patolojinin olduğu bölgeye ulaşmakla başlıyor. Epiduroskopi yardımıyla bu daha güvenilir şekilde gereken anterior ve dorsal epidural mesafeye ulaştırılabilir. Kontinü epidural analjezik tedavide kullanılan ilaçlar kortikosteroidler (deksametazon), lokal anestetikler (bupivakain) SF ile karışımı şeklinde hazırlanmalıdır. Doz ayarlaması olarak epidural olarak yerleştirilmiş kateterden 4 mg deksametazon, 5-10 mL SF infüzor yardımıyla 60 dk süreyle günde 2 defa yapılabilir.

Hastanın arıları çoksa ilave olarak 5-15 mg bupivakain epidural yavaş ve ya bolus şeklinde verilebilir.

Epidural analjezik tedavi “yürüyen epidural” şeklinde yani, lokal anestetik ilacın düşük dozlarda olmakla başlanmalı. Bu durumda hasta ayağa kalkabilir ve yürüyebilir.