D
Drr.. S
Siin
naan
n K
KO
OC
CA
AT
TÜ
ÜR
RK
K*
*,, D
Drr.. N
Nu
urreettttiin
n Ö
ÖZ
ZD
DE
EM
MÝÝR
R*
*,, D
Drr.. G
Gü
üll ÝÝÇ
ÇÖ
ÖZ
Z*
*,,
D
Drr A
Ak
kiiff E
Em
mrree N
NU
UR
RO
OÐ
ÐL
LU
U*
*,, D
Drr.. Ü
Ün
nssaall E
ER
RK
KA
AM
M*
*,, D
Drr.. A
Ay
yk
ku
utt B
BA
AB
BÝÝL
LA
A*
*
THORNELL TECHNIQUE IN THE TREATMENT OF BILATERAL CORD VOCAL
PARALYSIS: OUR 15 YEARS EXPERIENCE
K
KO
OR
RD
D V
VO
OK
KA
AL
L B
BÝÝL
LA
AT
TE
ER
RA
AL
L P
PA
AR
RA
AL
LÝÝZ
ZÝÝL
LE
ER
RÝÝN
NÝÝN
N T
TH
HO
OR
RN
NE
EL
LL
L T
TE
EK
KN
NÝÝÐ
ÐÝÝ ÝÝL
LE
E C
CE
ER
RR
RA
AH
HÝÝ
T
TE
ED
DA
AV
VÝÝS
SÝÝ:: 1155 Y
YIIL
LL
LIIK
K D
DE
EN
NE
EY
YÝÝM
MÝÝM
MÝÝZ
Z
ÖZET
Bilaterral abdüktörr korrd vokal parralizisinin cerrrrahi tedavisinde amaç;yyeterrli solunum yyolunu saðlarrken,konuþþma fonksiyyonunu da korrumak-týrr.Bu çalýþþmayya bilaterral abdüktörr korrd vokal parralizisi olan ve Thorrnell operrasyyonu uyygulanan 44 hasta dahil edildi.43 hasta baþþarrýlý þþe-kilde dekanüle edildi ve bu 43 hastada yyeterrli düzeyyde solunum ve fonasyyon saðlandýðý görrüldü.Ancak solunumu yyeterrli olmadýðý için de-kanüle edilemeyyen 1 hastayya 3 ayy sonrra kontrralaterral arritenoidektomi yyapýldý.Hastalarrýn hiç birrinde kanama,web oluþþumu,grranülasyyon do-kusu geliþþimi,aspirrasyyon gibi komplikasyyonlarrla karrþþýlaþþýlmadý. Biz tecrrübelerrimize dayyanarrak minimal trravma yyarratmasý, kolayy ve basit þþekilde uyygulanabilirr olmasý ve baþþarrýlý sonuçlarrýndan dolayyý Thorrnell operrasyyonunu önerriyyorruz. Günümüzde korrd vokal parralizilerrinin te-davisine yyönelik yyeni tekniklerr geliþþmesine rraðmen klasik tekniklerr de hala geçerrliliðini korrumaktadýrr.
Anahtarr SSözcüklerr : Bilateral kord vokal paralizisi, Thornell operasyonu, aritenoidektomi
SUMMARY
Surgical treatment of bilateral abductor paralysis of vocal cords is still a question for debate . Its aim is –rather paradoxically-to restore an adequate respiratory space and to respect phonatory function. In this study, we report our experience with the Thornell’s approach for 44 cases of bilateral vocal cord paralysis. 43 of 44 patients were decannulated succesfully. Breathing and voice quality were acceptable in all patients except one. Contralateral arytenoidectomy was necessary in that patient 3 months later. There were no complications such as hemorrhage, web formation, granulation tissue, aspiration. We suggested that this method which has been proved to cause minimal trauma, was simple to carry out and had produced excellent results. Although the development of new techniques for treating this problem should continue, classic techniques remain valid.
Keyy Worrds: Bilateral cord vocal paralysis,Thornell’s approach, arythenoidectomy
* SSK Ankara Eðitim Hastanesi 2. KBB Kliniði - ANKARA
Çalýþmanýn Yapýldýðý Klinik(ler) : SSK Ankara Eðitim Hastanesi KBB Kliniði - ANKARA Çalýþmanýn Dergiye Ulaþtýðý Tarih : 28.06.2001
Çalýþmanýn Basýma Kabul Edildiði Tarih : 12.12.2001
Yazýþma Adresi : Dr. Sinan KOCATÜRK, Ilgaz Sokak 3/5 06700 GOP/ANKARA e-posta : sinankocaturk@yahoo.com
GÝRÝÞ
Bilateral abdüktör vokal kord paralizisi baþ-boyun trav-masý, inflamatuar olaylar gibi sebeplere sekonder geliþebilir-se de, en sýk iatrojenik olarak tiroid cerrahisinden sonra gö-rülmektedir (17,11).
Bilateral abdüktör vokal kord paralizisinde en belirgin semptom dispnedir. Hastalar özellikle egzersiz ve üst solu-num yollarý infeksiyonu sýrasýnda solusolu-num sýkýntýsý ile karþý-laþýr (17). Günümüzde, vokal kord paralizisinin cerrahi teda-visi kompleks bir problem olarak karþýmýzda durmaktadýr. Aritenoidektomi, kordektomi, kord lateralizasyonu (ariteno-idopeksi), larengeal re-inervasyon kullanýlan cerrahi teknik-ler arasýnda sayýlabilir.
Cerrahi sýrasýnda hava yolunu geniþletmek için yapýlan iþlem ses kalitesini olumsuz yönde etkileyebilmektedir (6). Ancak cerrahi yöntem seçilirken, yeterli hava yolu açýklýðý ile beraber kabul edilebilir ses kalitesini de saðlamasýna dik-kat edilmelidir (7). Bilateral kord vokal paralizilerinde cerra-hi yöntem seçiminde zaman içinde deðiþiklikler olmuþtur. Ýlk önceleri daha çok solunum fonksiyonunun korunmasý üzerin-de durulmuþ ve radikal-üzerin-destrüktif teknikler uygulanmýþtýr. Hoover 1932’de kord vokalin submukoz rezeksiyonunu yap-mýþtýr. Lore 1936’da kord vokalin submukoz rezeksiyonuyla birlikte aritenoidektomiyi de eklemiþtir. Ancak bu teknikler-de solunum yolunda düzelme görülürken fonasyonda daha da kötüye gidiþ olduðu görülmüþtür (11).
Thornell 1948 yýlýnda solunum ve fonasyon problemi-ne ayný anda yaklaþmýþtýr (21). Thorproblemi-nell operasyonunda ari-tenoidin çýkarýlmasý ile solunum için gerekli olan boþluk el-de edilirken, parsiyel veya total olarak yerinel-de býrakýlan vo-kal kordlar ile yeterli fonasyon devam ettirilmiþ olur.
Aritenoidektomi deðiþik metodlarla yapýlabilir: 1- Laringofissür yaklaþýmý (Baker 1916) 2- Eksternal yaklaþým (Woodman 1946)
3- Ýntralarengeal ya da endoskopik yaklaþým (Thornell 1948)
Thornell’in orijnal tekniði daha sonra Kleinsasser tara-fýndan (16) aritenoidektomi ve homolateral olarak kord 2/3 arka kýsma yapýlan submukozal hemikordektomi þeklinde popüler olmuþtur. Modifiye teknikle yapýlan baþarýlý yayýnlar bulunmaktadýr (22,6)---.
Bu çalýþmada, Thornell tekniði kullanýlarak opere edi-len bilateral abdüktör vokal kord paralizili hastalarýn solu-num ve konuþma fonksiyonlarý ile dekanülasyon zamanlarý deðerlendirilmiþtir.
YÖNTEM VE GEREÇLER
Kliniðimizde 1986-2000 tarihleri arasýnda bilateral
ab-düktör vokal kord paralizisi sebebiyle intralarengeal ariteno-idektomi uygulanan 44 hasta bu çalýþmaya alýndý. Hastalar-dan 26’sý erkek,18’i kadýndý ve yaþlarý 21-72 yaþ arasýnda de-ðiþmekteydi. 38 hastada tiroid cerrahisine baðlý olarak bilate-ral kord vokal pabilate-ralizisi mevcuttu. 2 hastada ciddi influenza ataðý anamnezi vardý. 2 hastada acil travmatik entubasyona baðlý paralizi olarak deðerlendirildi. 2 hastada etyolojik fak-tör bulunamadý(Tablo 1). Tüm hastalarda dispne yakýnmasý mevcuttu. Hastalarýn 32 tanesinde eforlu solunum sýrasýnda ve uykuda ortaya çýkan stridor vardý ve hastalar sýrtüstü po-zisyonda yatmakta zorlanýyordu.
T
TAABBLLOO 11 :: Hastalarýn etyolojik daðýlýmý
Etyoloji Hasta sayýsý Yüzde(%) Týroid cerrahisi 38 86.5 Ýnfluenza ataðý 2 4.5 Travmatik entübasyon 2 4.5 Belirlenemeyen 2 4.5
Tüm hastalarda hava yolu, indirekt larengoskopi, direkt mikrolarengoskopik muayene ve 1992’den itibaren endosko-pik videolarengoskopi ile incelendi. Preoperatif yapýlan mu-ayenelerde, kordlar paramedian pozisyonda fikse idi ve inte-raritenoid açýklýk 1-3 mm arasýnda deðerlendirildi. Hastalarýn ses kaliteleri preoperatif ve postoperatif olarak subjektif þe-kilde deðerlendirildi (mükemmel, iyi, orta, kötü ).
Bilateral abdüktör vokal kord paralizili hastalarýn tama-mýnda operasyona karar vermeden önce minimum 6 ay bek-lendi.
Cerrahi teknik: Tüm hastalara operasyondan 45 dakika önce premedikasyon uygulandý. Preoperatif açýlan trakeoto-miden endotrakeal genel anestezi verildi. Daha sonra süspan-siyon larengoskop yerleþtirilerek operasyon sahasý ekspoze edildi. Thornell’in tarif ettiði þekilde aritenoid kartilajýn en üst noktasýndan ariepiglottik plikalara doðru anterolateral doðrultuda yaklaþýk 1 cm’lik mukoza ensizyonu yaptýk ve mukozayý eleve ettik. Aritenoid kartilajý sübmüköz diseksi-yonla çýkardýk. Vakalarýmýzda kanama minimal oldu ve elektrokoterizasyonla kolaylýkla kontrol edildi. Elektrokote-rizasyon sayesinde Thornell’inde belirttiði gibi oluþacak olan skatris dokusu ile kordun lateralizasyonu saðlanmýþtýr. Biz vakalarýmýzda sütür kullanmadýk. Thornell ise, krome katgüt ile ensizyonun orta hattýndan bir adet sütür koymuþtur; böy-lece posterior parçada kalacak aralýktan drenajýn saðlandýðý-ný belirtmiþtir. Postoperatif dönemde bir günlük antibiyotik profilaksisi verildi.
Cerrahi sýrasýnda dikkat edilecek noktalar þunlardýr: 1- Aritenoidin anterolateral yüzeyinde krista arkuatayý çaprazlayan kan damarlarý kanamaya yol açabilir. Ancak bu kanamalar sýklýkla elektrokoterizasyon ile kontrol altýna
nabilir.
2- Aritenoid kartilaj; cerrahi sýrasýnda komplikasyona yol açabilecek 3 major histolojik kompleks ile iliþkilidir: Yo-ðun konnektif doku kompleksi, muskuler kompleks, gevþek konnektif doku kompleksi.
Skatris geliþme prosesi özellikle yoðun konnektif doku kompleksinde olmaktadýr. Bu tabaka aritenoidin ventroka-udalinde krikoaritenoid ligament ve konus elastikusdan olu-þur (19). Bu bölgenin aþýrý koterizasyonu veya aþýrý doku çý-karýlmasý cerrahinin fonksiyonel sonuçlarýný etkileyebilir.
Müsküler kompleks; transvers aritenoid kasý (glottisin posterior duvarýný oluþturur) ve tiroaritenoid kasýndan (ko-nus elastikusu aritenoid kartilajýn yan kýsmýna yapýþtýrýr) olu-þur. Bu bölgeye cerrahi sýrasýnda iatrojenik hasardan kaçýnýl-malýdýr. Posterior sineþi geliþimiyle glottik mesafe daralabi-leceði gibi (21), yutma sýrasýnda larenksin yetersiz kapanma-sý da ortaya çýkabilir (19).
Gevþek konnektif doku kompleksi; vestibüler bant-lar(adipoz doku,müköz glandlar,fibroz septalar) ve vokal kordlarýn kranial uzantýsýndan oluþur.
Yani larengeal hava yolunu geniþletici cerrahide arite-noid baðýmsýz tek bir yapý olarak deðil larengeal hava yolu-nu destekleyen fibro-kartilajinöz çatýnýn bir komponenti ola-rak düþünülmelidir.
BULGULAR
Hastalarýn biri dýþýnda tamamý postoperatif 4-12. gün-lerde, ortalama 7.2 günde dekanüle edildi. Tüm hastalarda postoperatif 2. güne kadar opere edilen tarafta ödem gözlen-di. 3. günden sonra ödemde hýzlý bir þekilde azalma olduðu görüldü. 1 hastada ileri derecede ödem sebebiyle dekanülas-yon 12. günde yapýldý. 1 hastada ise ileri derecede ödem se-bebiyle 2 ay sonra dekanüle edilebildi. Bu hastaya solunu-mun preoperatif döneme göre rahatlamamasý sebebiyle 3 ay sonra kontralateral aritenoidektomi uygulandý. Diðer hasta-nýn postoperatif 3. ayda yapýlan takibinde solunum rahatla-masý olmadýðý görüldü. Ancak hasta ikinci operasyonu kabul etmedi.
Posterior glottik açýklýk, postoperatif taburcu günü ya-pýlan endoskopik muayenelerinde hastalarýn % 81.8’inde (36/44 hasta) 4mm ve üzerinde, postoperatif 45. günde ya-pýlan muayenelerinde ise %95.4’ünde (42/44 hasta) 4mm ve üzerinde tespit edildi.
Postoperatif 45. günde yapýlan subjektif ses deðerlen-dirmesinde hastalarýn %60’ýnda iyi, %30’unda orta ve %10’unda ise kötü deðerler elde edildi.
Postoperatif kanama problemi hiçbir vakada gözlen-medi.1 vakamýzda erken postoperatif dönemde aþýrý kabuk-lanma ve granülasyon dokusu geliþimi görüldü. Mikrolaren-goskopik olarak temizlendi. Polip geliþimi, posterior sineþi
gibi komplikasyonlarla karþýlaþýlmadý. TARTIÞMA
Glottik bölgenin üç boyutlu olarak yapýlan morfolojik incelemelerinde en büyük hava yolu kazanýmýnýn kordektomi ile olduðu gösterilmiþtir (8). Ancak, kordektomi yapýlan va-kalarda solunum fonksiyonunda düzelme olurken fonasyon-da bozulma olmaktadýr. Kliniðimizde 1982-1986 yýllarý ara-sýnda larengofissür yaklaþýmýyla 8 hastaya kordektomi ve ari-tenoidektomi yapýldý. Ancak bu hastalarda postoperatif dö-nemde solunum þikayetleri ortadan kalkmasýna raðmen has-talarýn tamamýnda fonasyon bozukluðunun preoperatif döne-me nazaran daha da arttýðý görüldü (11). Boizas ve ark., di-ðer tekniklerin uygulanmasýna raðmen solunum rahatlamasý olmayan hastalara kordektomi yapýlmasý gerektiðini belirt-mektedirler (4). Session, bilateral abdüktör paralizisinde ilk önce aritenoidektomi veya aritenoidopeksi uygulamýþ, baþa-rýsýz olan vakalarda 2-12 ay sonra kontralateral aritenoidek-tomi de yapmýþtýr. Buna raðmen yeterli solunum rahatlamasý olmayan hastalara unilateral submukoz kordektomiyi öner-mektedir (20).
Kliniðimizde daha önce uygulanmýþ olan aritenoido-peksi operasyonunda erken sonuçlar son derece yüzgüldürü-cü iken(1) zaman içinde kord vokaller tekrar orta hatta geri gelebilmektedir. Bu yüzden uzun süreli baþarý için ariteno-idektomi önerilmektedir (3,17). Endoskopik yöntemlerle kord vokal lateralizasyonu tekniði (9), trakeotomi gerektir-memesi sebebiyle bazý hekimlerce tercih edilmektedir. Hawt-horne bu teknikle baþarýlý sonuçlar aldýðýný bildirmiþtir (14). Aritenoidin çýkarýlmasý ile yeterli hava yolu saðlanmak-ta ayrýca kord vokal parsiyel tosaðlanmak-tal olarak korunduðundan fo-nasyon fonksiyonu devam etmektedir (7). Campora, Erkam ,Nassar, Esmer (12) kendi serilerinde Thornell tekniði ile fo-nasyon bozulmadan solunum fonksiyonunun korunduðunu belirtmiþlerdir (6,11,17). Aritenoidektomiye ilaveten kordun posterior 2/3’üne submukozal kordektomi (Kleinsasser tek-niði) uygulayan Wicker ve Devine, 144 vakalýk serisinde ba-þarýlý sonuçlar bildirmiþtir (22). El Chazly ve ark., 12 vakalýk serilerinde aritenoidektomi ve posterior kordektomi ile baþa-rýlý sonuçlar elde etmiþlerdir (10). Campora ise kendi tecrü-besine göre, vokal kordun 2/3’ünün parsiyel çýkarýlmasýnýn solunum fonksiyonunun düzelmesinde çok az etkili olduðu-nu, fonasyonu ise olumsuz yönde etkilediðini belirtmiþtir (6). Aritenoidektomi, intralarengeal ve ekstralarengeal yak-laþým tarzlarý ile yapýlabilir. Ýntralarengeal yakyak-laþýmlar ara-sýnda transoral aritenoidektomi (21) ve bunun modifikasyo-nu olan CO2 laser (7,13) aritenoidektomi sayýlabilir. Ekstra-larengeal yaklaþýmlar içinde ise, transservikal aritenoidekto-mi Woodman operasyonu (23), Kelly operasyonu (15), Or-tons operasyonu (18), midline tirotomi ile aritenoidektomi
15 YILLIK DENEYÝMÝMÝZ
(14,15,16,17) sýralanabilir. Ekstralarengeal yaklaþýmlar ile karþýlaþtýrýldýðýnda intralarengeal aritenoidektominin bazý avantajlarý vardýr (5,7). Cerrahi giriþim son derece basittir, in-feksiyon ve hematom gibi komplikasyon oraný düþüktür, ha-va yolu kazancý hakkýnda karar vermek kolaydýr.
Hastalara aritenoidektomiyi tavsiye etmeden önce la-rinksin büyüklüðü, þekli, hastanýn yaþý , mesleði ve psikolo-jik durumu mutlaka göz önüne alýnmalýdýr. Örneðin sedanter yaþayan bir kiþi için hava yolunun çok fazla geniþlemesi çok önemli deðilken, spor yapan biri için bu son derece önemli-dir. Ses için de ayný olay geçerliönemli-dir. Günlük hayat için yeter-li olan ses kayeter-litesi, avukat, öðretmen gibi profesyonel olarak sesini kullananlar için yeterli gelmeyebilir. Bunlar belki de kalýcý trakeotomi ve konuþma protezlerini tercih edebilirler (5).
SONUÇ
Çalýþmamýzda, Thornell tekniði kullanýlarak opere edi-len 44 hastada yeterli solunum açýklýðý saðlanýrken, postope-ratif fonasyon deðerleri de yeterli düzeydedir. Biz bu metodu, komplikasyonlarýnýn az olmasý, minimal travma yaratmasý, basit ve kolay uygulanabilirliði ve baþarýlý sonuçlarýndan do-layý tavsiye ediyoruz. Günümüzde teknolojik ilerlemeye bað-lý olarak yeni teknikler geliþmektedir ancak klasik yöntem-ler de geçerliliðini korumaktadýr.
KAYNAKLAR
1. AKINER M, BABILA A, ERKAM Ü, UZUN H. Bilateral Ab-düktör Paralizide Kord Vokal Lateralizasyonu. Türk ORL Ar-þivi. 22:70-75, 1984
2. BAKER CH. Report of a case of abductor paralysis with remo-val of one vocal cord. Journal of the Michigan Medical Soci-ety. 15:485-487, 1916
3. BILLER HF, LAWSON W: Arytenoidectomy, Arytenoido-pexy valved tube. Ýn Controversy in otolaryngology (James B.Snow,Jr. Ed) pp.37-42, W.B Saunders Company, Phidelp-hia-London-Toronto1980
4. BOIZAS E, CRUZ S, RUIZ S, SANCIPRIANO JA, ORTEGA SS, GONZALEZ CG, Herrera AM. Recurrent bilateral paraly-sis: our 15 years experience. Acta Otolaryngol Esp 48(1):44-4, 1997
5. BROWN LS. Intralaryngeal arytenoidectomy in bilateral ab-ductor paralysis of the vocal cords. Archives of Otolaryngo-logy. 47:505-508, 1951
6. CAMPORA D, CAMZIONI V, CORRADINI C, D’AGNONE N, CALABRESSE V, CROCE A. Thornell’s approach for ary-tenoidectomy in the surgical,treatment of bilat.abductor pa-ralysis, personel experience and results. The Journal of Laryn-gology And Otology, 99: 379-82, 1985
7. DANINO J, GOLDENBERG D, JOACHIMS HZ. Submuco-sal Arytenoidectomy: New surgical Technique and Review of the Literature. The Journal of Otolaryngology 29(1):13-16 2000
8. ECKEL HE, SITTEL C. Morphometric studies at the level of the glottis as a principle in larynx enlorging microlarygosko-pic surgical procedures in bilateral nerve paralysis. Laryngor-hinootologie 73(8):417-22, 1994
9. EJNELL H : A simple operation for bilateral vocal cord pa-ralysis. Laryngoscope 94:954, 1984
10. EL CHAZLY M, RIFAI M, EL EZZ AA. Arytenoidectomy and posterior cordectomy for bilateral abductor paralysis. J. Laryngol Otol 105(6):454-5, 1991
11. ERKAM Ü, BABILA A, ARSLAN M. Bilateral kord vokal paralizilerinin modifiye edilmiþ Thornell tekniði ile cerrahi te-davisi; Klinik çalýþmalarý ve sonuçlarý. SSK Týp Bülteni. Yýl:6 Sayý:4
12. ESMER N, AKINER M, GERÇEKER M, AKTÜRK T, YO-RULMAZ, Ý. Bilateral Abdüktör Kord Vokal Paralizilerinde Thornell Ameliyatlarýndan Aldýðýmýz Sonuçlar. ORL ve Sto-matoloji Dergisi. 1:19-21, 1988
Ýn:Cummings W, Shuller DE, eds. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2nd Ed. Baltimore CV Mosby,1993 :2086-2095
14. HAWTHORNE MR, NUNEZ DA. Bilateral vocal cord palsy: a Herrative to tracheostomy J.Otolaryngol 21(5):364-5 1992 15. KELLY JD. Surgical treatmant of bilateral paralysis of the
ab-ductor muscles. Arch Otolaryngol 33:293, 1941
16. KLEINSASSER O: Microlarygoskopy and endolaryngeal microsurgery. W.B.Saunders C, 120-121, 1968
17. N ASSAR WY, SADEK S, BARAKA ME, JONES PH. The Jo-urnal of Laryngology and Otology. 99:513-514, 1985 18. ORTON HB. Lateral transthyroid pharyngotomy. Trotter’s
operation for malignant canditions of the laryngopharynx. Arch Otolaryngol 12:320, 1930
19. RIEDENBACH MM. Anatomical bases of glottic widening surgery related to arytenoidectomy Clin.Anat. 12(2):102 1999
20. SESSIONS DG, GARNE JH, HEEMON H. Surgical manage-ment of bilateral vocal cord paralysis. Larngoscope 86(4):559-66, 1976
21. THORNELL WC. Intralaryngeal approach for arytenoidec-tomy in bilateral abductor vocal cord paralysis. Arch Otolary-gology 47:505, 1948
22. WICKER JH, DEVINE KD. Long term results of Thornell arytenoidectomy in surgical treatment of bilateral vocal cord paralysis.Larygoscope 82:1331-1336, 1972
23. WOODMAN, DE.G. A Modificasion of the extralaryngeal approach to arytenoidectomy for bilateral abductor paralysis. Archives of Otolaryngology 43:63-65, 1946
