SUMMARY
Severity of Dementia Depends on the Rating Scale: Comparison of Mini Mental State Examination and
Reisberg Global Deterioration Scale Objective: To compare the neurocognitive processes characteristic to analogous stages of dementia that is rated by using Mini Mental State Examination (MMSE) and Reisberg Global Deterioration Scale (RGDS) and to compare the overlapping of the analogous stages. Method: Sixty volunteers with memory complaints (age: 72.6±9.2; level of education: minimum 5 years; 36 females, 24 males). Diagnosis was made according to DSM-IV and NINCDS-ADRDA. Exclusion criteria: being medicated, neurological and psychiatric disorders other than Azheimer type dementia (ATD), above normal level of depression. Dementia was rated by both MMSE and RGDS. Neurocognitive processes including attention, memory, cognitive capacity, vocabulary/semantic memo-ry, executive functions were measured using neuropsy-chological tests that had been extensively studied for the Turkish culture. Results: There was a significant effect of stage of dementia (obtained using MMSE and RGDS) on scores pertaining to attention, memory and cognitive capacity. There was an incomplete overlap of analogous stages of MMSE and RGDS; the same participant could be located in different stages of dementia by the two scales. The pattern of neurocognitive disorders in con-secutive stages of RGDS was consistent with the litera-ture. Meanwhile, in a given RGDS stage, multiple stages of MMSE could be represented. Conclusion: The find-ings of the present study showed that MMSE should be used with caution when deciding on the dementia stage of patients. Findings further pointed to the necessity for using more than one rating scale when classifying cases into levels of dementia.
Key Words: Alzheimer type demantia, mini mental state examination, Reisberg global deterioration scale, demen-tia staging, neuropsychological processes.
Demans Þiddeti Derecelendirme Ölçeðine
Baðýmlýdýr: Kýsa Durum Muayene Testi ile
Reisberg Global Bozulma Ölçeðinin
Karþýlaþtýrýlmasý
H. Can
1, Ceyla Ýrkeç
2, Sirel Karakaþ
31Dr., Uludað Üniversitesi Psikoloji Bölümü Bursa, 2Prof.Dr., Gazi Üniversitesi Týp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalý, 3Prof.Dr., Hacettepe Üniversitesi KOSGEB Teknoloji Geliþtirme Merkezi, Ankara
ÖZET
Amaç: Kýsa Durum Muayene Testi (MMSE) ile Reisberg Global Bozulma Ölçeði (RGBÖ) için elde edilen demans evrelerindeki nöro-biliþsel bozukluklarý karþýlaþtýrmak; MMSE ve RGBÖ evrelerinin birbiriyle biniþme durumunu incelemektir. Yöntem: Örneklem unutkanlýk þikayeti ile baþvuran 60 gönüllü katýlýmcý/olgudan oluþmuþtur (yaþ: 72.6±9.2; eðitim: en az 5 yýl; 36 kadýn, 24 erkek). Alzheimer tipi demans (ATD) tanýsý DSM-IV ve NINCDS-ADRDA uyarýnca konmuþtur. Dýþlama ölçütleri ATD dýþýn-daki diðer nörolojik bozukluklar ve/veya psikiyatrik bozukluklarý, klinik düzeyde depresyonu içermiþtir. Demans derecesi MMSE ve RGBÖ ile ayrý ayrý evre-lendirilmiþtir. Nörobiliþsel süreçler bellek, biliþsel sýða, sözcük bilgisi/semantik bellek, yönetici iþlevleri ölçen, Türk toplumu için ayrýntýlý olarak çalýþýlmýþ nöropsikolojik testlerle ölçülmüþtür. Bulgular: Gerek MMSE ve gerekse RGBÖ evrelerinin bellek, dikkat ve biliþsel sýða ile ilgili tüm puanlarý üzerindeki etkisi anlamlý bulunmuþtur. RGBÖ için ardýþýk evrelerde elde edilen nörobiliþsel bozukluklarýn örüntüsü, ATD'deki nörodejeneratif bozuk-luklarýn ilerleme örüntüsü ile uyumlu olmuþtur. MMSE ve RGBÖ ile yapýlan evrelerin de biniþmediði belirlenmiþ; ayný olgunun iki ölçekle farklý evrelere yerleþtirilebildiði belirlenmiþtir. Tartýþma: Bulgular, klinik ortamlarda demansýn derecelendirilmesinde tek ölçekle yetinilmeme-si gerektiðini ortaya koymuþtur.
Anahtar Sözcükler: Alzheimer tipi demans, kýsa durum muayenesi testi, global bozulma ölçeði, demansýn evre-lendirilmesi, nöropsikolojik süreçler.
GÝRÝÞ
Teknolojideki geliþmelerle birlikte pek çok hastalýðýn taný ve tedavisinde kullanýlan yeni yön-tem ve ilaçlar geliþtirilmiþ, hastalýklarýn taný ve tedavisi kolaylaþmýþtýr. Bu geliþimin doðal sonucu olarak insanlarýn yaþam süresi uzamýþ ve yaþlan-mayla birlikte ortaya çýkan hastalýklarýn görülme sýklýðý artmýþtýr. Yaþlanmayla ortaya çýkan önemli bir saðlýk problemi de demanstýr (bunama). Demans her iki cinsiyetten, her etnik köken ve sosyoekonomik düzeyden bireylerde görülen temel halk saðlýðý sorunlarýndan birini oluþturmaktadýr. Demans görülme sýklýðý yaþla birlikte artmakta, demans hastasý biliþsel kaybýndan dolayý alýþýlmýþ etkinliklerini yapmakta zorlanmakta ya da hiç yapamamaktadýr (Jorm ve Jolly 1998). Alzheimer tipi demans (ATD) en sýk görülen demans tipi olup, demanslarýn %70'ini oluþturmaktadýr (Geldmacher ve Whitehouse 1997).
Unutkanlýkla ilgili yakýnmalarý olan kiþiler, bu yakýnmalarýn kendilerini rahatsýz edecek düzeye eriþmesi ya da bu durumun yakýnlarý tarafýndan fark edilmesiyle, yakýnmalarýna çözüm bulmak için hekime baþvururlar. Bu noktada, klinisyenin, unutkanlýðýn saðlýklý yaþlanmaya baðlý deðiþiklik-lere mi, yoksa erken evredeki demansa mý iþaret ettiðine karar vermesi gerekmektedir. ATD saðlýklý yaþlanmadan sinsi baþlangýç ve yavaþ ancak ilerleyi-ci klinik seyir göstermesiyle farklýlaþmaktadýr (Berrios 1989). Baþlangýç düzeyindeki demans yaþlanmaya baðlý hafif biliþsel kayýptan (mild cogni-tive impairment: MCI), günlük, mesleki ve toplum-sal hayatýn etkilenmesi ile de ayrýlýr. Saðlýklý yaþlan-mada biliþsel süreçlerde ortaya çýkan deðiþiklikler günlük iþlevler açýsýndan önemsizdir ve ilerleyici deðildir (Geldmacher ve Whitehouse 1997). Demansta ise biliþsel kayýplar, kiþinin yaþamýný baðýmsýz sürdürmesini giderek zorlaþtýrýr (Jorm ve Jolley 1998, Öktem 2003a).
Ancak bütün bunlar, týp uzmanlarý dýþýndaki kiþi-lerce de yapýlabilecek olan genel deðerlendirmeler niteliðindedir. Gerçekte, yaþlanmaya baðlý biliþsel bozukluðun baþlangýç evresindeki demanstan ayrýl-masýnda çoðu zaman güçlük yaþanmakta (Sliwinski ve ark. 1996, Tang ve ark. 2001, Tierney ve ark. 1996, Öktem 2003a); baþlangýç düzeyindeki demansa baðlý olarak geliþen biliþsel deðiþiklikler
yaþlanmaya baðlý biliþsel deðiþikliklerle karýþtýrýla-bilmektedir (Öktem 2003b). Biliþsel bozulmadaki erken belirtilerin gözlenebilmesi önemlidir (Morris ve ark. 1991, Sliwinski ve ark. 1996). Ancak bellek bozukluðu yakýnmasý ile baþvuran ve olasý ATD tanýsý alan olgularda evrelendirme de ayný þekilde önemlidir (Can ve ark. 2006). Zira evrelendirme, hastalýðýn þiddeti konusunda bilgi verir (Horowitz 1994); tedavi seçeneklerine karar vermede ve hastalýðýn izlenmesinde yardýmcý olur (Akehurst ve ark. 2001, Doody ve ark. 2001); bilimsel çalýþmalar-da ise, evrelendirme, homojen demans gruplarýnçalýþmalar-da çalýþýlmasýný saðlar (Perneczky ve ark. 2006). ATD'de gözlenen biliþsel semptomlarý deðer-lendirmede ve evredeðer-lendirmede kullanýlan çok sayý-da ölçme aracý vardýr. Demans derecesinin/ evresinin belirlenmesinde kullanýlan bu ölçekler, ayný zamanda da, yapýlan ilaç ve/veya psikolojik tedavinin etkililiðinin deðerlendirilmesinde ve hastalýðýn izlenmesinde kullanýlmaktadýr (Reisberg ve ark. 1992). Farklý formatlara sahip bu araçlar (biliþsel bataryalar, zihinsel durum inceleme ve deðerlendirme ölçekleri) arasýnda Kýsa Durum Muayene Testi (Mini Mental State Examination; MMSE; Folstein ve ark. 1975), ve Reisberg Global Bozulma Ölçeði (Reisberg Global Deteriotation Scale; RGBÖ; Reisberg ve ark. 1982, 1988) ve ayrý-ca Blessed Demans Deðerlendirme Ölçeði (Blessed Dementia Rating Scale; BDDÖ; Blessed ve ark. 1968), Demans Þiddeti Deðerlendirme Ölçeði (The Dementia Severity Rating Scale; DSRS; Clark ve Ewbank 1996), Klinik Demans Deðerlendirme Ölçeði (Clinical Dementia Rating Scale; CDR; Morris 1993) bulunmaktadýr.
Yukarýda bahsedilen ölçeklerden MMSE (Folstein ve ark. 1975) bir yatak-baþý tarama testi olarak uluslararasý literatürde (Cummings 2000, De Kovsky ve Scheffe 1990, Folstein ve ark. 1975, Kaplan ve Sadock 1998, Perneczky ve ark. 2006) ve ulusal literatürde farklý taný gruplarýnda yaygýn olarak kullanýlmaktadýr (Akça Kalem ve ark. 2002, Can ve ark. 2006, Diker ve ark. 2001, Güngen ve ark. 2002, Güz ve ark. 2007, Ýlhan ve ark. 2006, Onur ve ark. 2007, Özcankaya ve Mumcu 1996, Özge ve ark. 2008, Sarandöl ve ark. 2007, Tamam ve ark. 2008, Sözeri Varma ve ark. 2008, Yýlmaz ve Turan 2008). Normal ve ileri demans boyutu üzerinde derecelendirme saðlayan MMSE'nin tüm
biliþsel alanlardaki bozulmalarý kapsadýðý kabul edilmektedir (Perry ve Hodges 2000). Demansýn evrelendirmesinde kullanýlan bir diðer klinik deðer-lendirme ölçeði RGBÖ'dir (Reisberg ve ark. 2008, 1989). RGBÖ, herhangi bir yakýnmanýn ve bellek kusuruna iliþkin bulgunun saptanmadýðý Evre 1 ile tüm sözel ve motor yeteneklerin kaybolup hastanýn tamamen baðýmlý hale geldiði Evre 7 arasýnda uzanan bir boyut üzerinde derecelendirme saðla-maktadýr. RGBÖ'nün de, demansýn biliþsel, iþlevsel ve davranýþsal belirtilerinin çok boyutlu olarak deðerlendirdiði, klinik kullaným bakýmýndan pratik ve güvenilir olduðu kabul edilmektedir (Feldman ve Woodward 2005, Sclan 1995).
Bu çalýþmada MMSE ve RGBÖ'nün evrelerini tanýmlayan biliþsel süreçler incelenmektedir. Çalýþ-manýn ilk amacý, MMSE'ye göre yapýlan evre-lendirmedeki biliþsel kayýplarý, RGBÖ evrelerin-dekilerle karþýlaþtýrmaktýr. Çalýþmanýn ikinci amacý, MMSE ve RGBÖ evrelerinin birbiriyle biniþme durumunu incelemektir.
GEREÇ VE YÖNTEM Örneklem
Örneklem Gazi Üniversitesi Nöroloji Anabilim Dalý'na unutkanlýk yakýnmasý ile baþvuran 60 gönüllü katýlýmcýdan oluþmuþtur (36 kadýn, 24 erkek). Katýlýmcýlarýn yaþý en az 45 (72.6±9.2), eðitim düzeyi de en az 5 yýl olmuþtur. Çalýþmaya katýlan kiþilerin ATD taný ölçütleri uyarýnca deðer-lendirilmesinde, NINCDS-ADRDA (National Institute of Neurological and Communicative Disorders, Stroke, Alzheimer's Disease, Related Diseases Association; Mc Khann ve ark. 1984) ve DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) kullanýlmýþtýr. Örneklemin MMSE ve RGBÖ evrelerine daðýlýmý ve ilgili demografik özellikleri sýrasýyla Tablo 1 ve 2'de verilmiþtir.
Dýþlama ölçütleri arasýnda Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeðinden (HDDÖ; Hamilton 1960) 13 ve üstü depresyon puaný almýþ olma, alkol baðýmlýlýðý, inme, epilepsi hikayesi, kontrol edile-meyen yüksek tansiyon, düzeltilmemiþ görme ve iþitme bozukluklarý yer almýþtýr. Çalýþmada etik kurallara uyulmuþ, araþtýrmanýn iþlemlerine
baþla-madan önce katýlýmcýlar/olgular Bilgilendirilmiþ Onam Formu'nu imzalamýþtýr.
Bilgi Toplama ve Ölçme Araçlarý
Klinik Ölçekler. Mevcut çalýþmada demans evrelerinin belirlenmesinde MMSE'nin eðitimli örneklemler için geliþtirilmiþ olan formu ve RGBÖ kullanýlmýþtýr.
MMSE yönelim, kayýt hafýzasý, dikkat, matematik iþlemler, hatýrlama ve lisan olmak üzere beþ ana baþlýk altýnda toplanmýþ 11 maddeden oluþan bir tarama testidir (Folstein ve ark. 1975). MMSE'nin en az 5 yýl eðitim görmüþ olan Türk örneklemi üzerinde standardizasyonu yapýlmýþ, ölçeðin, hafif demans tanýsý için geçerlik ve güvenirliði çalýþýlmýþtýr (Güngen ve ark. 2002). Uluslararasý literatürde MMSE'nin en yüksek duyarlýlýk deðeri %93 (Murden ve ark. 1991), en düþük duyarlýk deðeri %63 (Kukull ve ark. 1994) olarak bulunmuþ-tur (Murden ve ark. 1991). Güngen ve diðerlerinin (2002) çalýþmasýnda da, 23/24 eþik deðeri için duyarlýlýk deðeri %91, özgüllük deðeri %95 olarak bulunmuþtur. Bu sonuçlar, eðitimli örneklemler için geliþtirilmiþ ve Türk toplumu için standardiza-syonu yapýlmýþ olan MMSE formunun, hafif demans tanýsýnda yüksek düzeyde tutarlýlýða sahip, güvenilir ve geçerli bir tarama testi olduðu deðer-lendirmesine yol açmýþtýr.
MMSE'de alýnabilecek en yüksek puan 30, eþik ise 23-24 puan aralýðýdýr (Kawas ve Katzman 2001). MMSE'de 24-30 puan arasý normal, 20-23 arasýnda hafif evre, 10-19 arasýnda orta evre, 0-9 arasý ise ileri evre demans olarak kabul edilmektedir (Folstein ve ark. 1975, Güngen ve ark. 2002). ATD'nin evrelendirilmesinde yaygýn olarak kul-lanýlan bir diðer klinik ölçek RGBÖ'dir (Reisberg ve ark. 1982, 1988). Klinik kullanýmda pratikliði gösterilmiþ olan RGBÖ'nün evreleri, hiçbir yakýn-ma ve bellek kusuruna iliþkin bulgunun saptan-madýðý Evre 1'den tüm sözel ve motor yeteneklerin kaybolup hastanýn tamamen baðýmlý hale geldiði Evre 7'ye kadar uzanmaktadýr (Reisberg ve ark. 2008, 1989).
RBGÖ evrelerinin niteliði hakkýndaki genel görüþe göre (Güngen ve ark. 2002, Petersen 2000, Reisberg ve ark. 1982, 1989, 1996) RGBÖ 2 evresi
normal yaþlanmaya baðlý bozukluktur; bu evrede kiþinin sadece kendisi tarafýndan fark edilebilen öznel bozukluklar bulunmaktadýr. RGBÖ 3 evresi, dýþarýdan kolayca algýlanamayan ancak karmaþýk mesleki ve sosyal faaliyetlere etkide bulunan bozukluklar ile karakterizedir. RGBÖ 4 evresinde biliþsel alandaki bozukluklar açýk hale gelmekte; gündelik hayattaki etkinlikler (örn., yemek hazýrla-ma, alýþveriþ) olumsuz olarak etkilenmektedir. RGBÖ 5 evresinde baðýmsýz yaþamý etkileyebilecek düzeyde bozukluk bulunmakta; RGBÖ 6 ve 7 evrelerinde, kendine bakým dahil, tüm etkinliklerde bozukluk bulunmaktadýr.
RGBÖ'nün evrelerine karþýlýk gelen demansýn derecesi konusunda çeþitli sýnýflamalar vardýr (Güngen ve ark. 2002, Petersen 2000). Ölçeði geliþtirmiþ olan Reisberg ve ark.’nýn (2008, 1989) demans derecelendirmesinde, RGBÖ 2 normal yaþlanmayla iliþkili bellek bozukluðu; RGBÖ 3, hafif biliþsel bozukluk (mild cognitive impairment); RGBÖ 4, hafif evre demans; RGBÖ 5, orta evre demans; RGBÖ 6, ileri evre demans; RGBÖ 7, çok ileri evre demanstýr. Evre 7'deki olgulara herhangi bir nöropsikolojik test uygulamak mümkün deðildir. Bu nedenle mevcut çalýþmada, RGBÖ evreleri 2 ile 6 arasýnda alýnmýþ, RGBÖ 2 normal yaþlanmaya baðlý bozukluðun evresi, RGBÖ 3-4 hafif evre, RGBÖ 5 orta evre, RGBÖ 6 ise ileri evre olarak sýnýflanmýþtýr.
Hamilton Depresyonu Derecelendirme Ölçeði (HDDÖ), depresyon belirtilerinin þiddetini ölçmek için geliþtirilmiþ, uzman derecelendirmesi esasýna dayalý standart bir ölçektir (Hamilton, 1960). HDDÖ'nin Türkçe formu üzerinde yapýlan stan-dardizasyon çalýþmasý, HDDÖ'nün klinik düzeyde-ki depresyonu deðerlendirmede geçerli ve güvenilir bir araç olduðunu ortaya koymuþtur (Akdemir ve ark. 1996).
Nöropsikolojik Testler.Mevcut çalýþmada, katýlým-cýlar, özellikle bellek alanýna yoðunlaþan çok-boyutlu nöropsikolojik deðerlendirmeye tabi tutul-muþtur (Can ve Karakaþ 2005a ve b, Karakaþ 2000, Karakaþ ve Ýrkeç 2003). Deðerlendirme 5 test ve bunlardan hesaplanan 57 puaný içermiþtir. Kullanýlan nöropsikolojik testler Wechsler Bellek Ölçeði Geliþtirilmiþ-Formu (Wechsler Memory Scale-Revised: WMS-R), Wechsler Yetiþkinler Ýçin Zeka Ölçeði Geliþtirilmiþ-Formu (Wechsler Adult
Intelligence Scale-Revised:WAIS-R) Sözcük Daðarcýðý alt testi, Görsel Ýþitsel Sayý Dizileri B Formu (GÝSD-B), Kelime Kökü Tamamlama Testi (KKTT) ve Wisconsin Kart Eþleme Testi (Wisconsin Card Sorting Test: WCST) olmuþtur. Bu nöropsikolojik testlerden dördünün Türk toplumuna standardizasyonu (uyarlama, güvenir-lik, geçergüvenir-lik, normalizasyon) tamamlanmýþ, KKTT'nin uyarlama ve geçerlik çalýþmalarý yapýlmýþtýr (Karakaþ 2006).
Wechsler Bellek Ölçeði Geliþtirilmiþ Formu (WMS-R). Wechsler (1987) tarafýndan geliþtirilen WMS-R, belleði kapsamlý biçimde deðerlendiren, psikometrik bakýmdan geliþmiþ bir ölçme aracýdýr (D'Elia ve ark. 1989). WMS-R'nin psikometrik özellikleri Türk toplumunda da ayrýntýlý olarak incelenmiþtir (Karakaþ ve ark. 1996). WMS-R 13 alt testten oluþmaktadýr. Genel Bilgi Yönelim alt testi biliþsel durum deðerlendirilmesini, 8 alt test görsel ve sözel materyale iliþkin kýsa-süreli belleði (KSB), 4 alt test ise uzun-süreli belleði (USB) deðerlendirmede kullanýlmaktadýr. WMS-R'nin BÝLNOT Bataryasý kapsamýnda geniþ çaplý araþtýr-ma ve geliþtirme çalýþaraþtýr-malarý yapýlmýþtýr (Karakaþ 2006). Türk örnekleminden elde edilen puanlar üzerinde yapýlan temel bileþenler analizi, WMS-R puanlarýnýn dikkat/konsantrasyon, sözel bellek (anlýk ve gecikmeli), görsel bellek (anlýk ve gecik-meli) ve görsel-mekansal yönlenimi (orientation) ölçtüðünü ortaya koymuþtur (Karakaþ 2006, Karakaþ ve ark. 1996).
Wechsler Yetiþkinler Ýçin Zeka Ölçeði Geliþtirilmiþ Formu (WAIS-R) Sözcük Daðarcýðý Alt Testi. Wechsler (1981) tarafýndan geliþtirilen WAIS-R'ýn Sözcük Daðarcýðý alt testi aþinalýðýn yaný sýra sözcük kullanýmý ve kendini ifade edebilmeyi; yeni bilgiye duyarlýlýðý, uzun süre bellekte depolama ve gerektiðinde de yeniden gruplamayý (Savaþýr 1995); semantik belleði (Perrig ve ark. 1997, Stahelin ve ark. 1999) ölçmede kullanýlmaktadýr.
Görsel Ýþitsel Sayý Dizileri Testi B Formu (GÝSD-B). Koppitz (1977) tarafýndan hazýrlanmýþ olan Görsel Ýþitsel Sayý Dizileri Testi'nin yeniden düzen-lenmiþ þeklidir (Karakaþ ve Yalýn 1993). Uzun bir yaþ aralýðý ve geniþ bir örneklemde standardizasy-onu yapýlmýþ olan GÝSD-B (Karakaþ ve Yalýn 1995) biliþsel sýðanýn (dikkat ve kýsa-süreli bellek) deðer-lendirilmesinde kullanýlmaktadýr (Karakaþ ve ark. 2002, Karakaþ ve Yalýn 2009).
Wisconsin Kart Eþleme Testi (WCST). Berg (1948) tarafýndan geliþtirilmiþ olup Heaton (1981) tarafýn-dan son þekli verilen WCST'nin BÝLNOT Bataryasý kapsamýnda geniþ çaplý araþtýrma ve geliþtirme çalýþmalarý yapýlmýþtýr (Karakaþ 2006). Türk örnek-leminden elde edilen puanlar üzerinde yapýlan temel bileþenler analizi, WCST'nin perseverasyon ve kavramsallaþtýrma/irdeleme özelliklerini ölçtüðünü ortaya koymuþtur (Karakaþ ve ark. 1999). Bu özellikleriyle test yönetici iþlevleri ölçmektedir (Milner 1963, Er 1996, Lehto 1996). Kelime Kökü Tamamlama Testi (KKTT). KKTT bir örtük bellek testidir (Geldmacher ve Whitehouse Jr., 1997, Light ve Singh 1987). Türk örneklemi üzerinde yapýlan çalýþmalarda da KKTT'nin örtük belleði deðerlendirdiði gösterilmiþtir (Can 1995, Tavat 1991). Mevcut çalýþmada KKTT'nin yapýsal ve anlamsal kodlamayý içeren iki ayrý formu kul-lanýlmýþtýr.
Ýþlem
Çalýþmanýn ilk aþamasýnda olgularýn depresyon düzeyi HDDÖ kullanýlarak belirlenmiþ, çalýþmaya, depresyon düzeyi 7 ve altýnda olan gönüllü katýlýcýmlar dahil edilmiþtir. MMSE ve RGBÖ'nün uygulanmasýnda, týp eðitimi almýþ, olgularý klinik baðlamda tanýyan iki uzman görev almýþtýr. Olgular MMSE ve RGBÖ madde/ölçütlerine göre ayrý ayrý evrelendirilmiþlerdir.
MMSE'ye göre evrelendirmede klinikte yaygýn olarak kullanýlan sistem esas alýnmýþtýr. MMSE'de olgular, normal (24-30), hafif demans (20-23), orta demans (10-19) ve ileri demans (0-9) evrelerine ayrýlmýþtýr. RGBÖ'ye göre katýlýmcýlar normal yaþlanma ile iliþkili bellek bozukluðu (Evre 2), hafif demans (Evre 3-4), orta demans (Evre 5) ve ileri demans (Evre 6) evrelerine ayrýlmýþtýr (sýrasýyla, Tablo 1 ve 2).
Tablo 1. Araþtýrmaya katýlan katýlýmcýlarýn/olgularýn sayý, yaþ ortalamasý ve eðitim durumlarýna göre MMSE evrelerine daðýlýmý
MMSE EVRELERÝ KATILIMCI Yaþ CÝNSÝYET EÐÝTÝM (ÝLÝÞKÝLÝ
SAYISI DÜZEYÝ PUANLAR)
Kadýn Erkek 5-11 12 Normal (30-24) 27 71.51±10.29 16 11 17 10 Hafif (23-20) 10 70.20±9.72 6 4 8 2 Orta (19-10) 14 76.71±8.15 8 6 10 4 Ýleri (9-0) 9 76.33±5.79 6 3 7 2 TOPLAM 60 73.23 9.36 36 24 42 18
Tablo 2. Araþtýrmaya katýlan katýlýmcýlarýn/olgularýn sayý, yaþ ortalamasý ve eðitim durumlarýna göre RGBÖ evrelerýne daðýlýmý
RGBÖ EVRELERÝ KATILIMCI Yaþ CÝNSÝYET EÐÝTÝM (ÝLÝÞKÝLÝ
SAYISI DÜZEYÝ PUANLAR)
Kadýn Erkek 5-11 12 Normal ( Evre 2) 19 68.63±10.76 10 9 10 9 Hafif (Evre 3-4) 25 74.24±8.28 15 10 19 6 Orta- (Evre 5) 5 72.80±11.12 2 3 3 2 Ýleri (Evre 6) 11 76.81±5.42- 9 2 10 1 TOPLAM 60 73.23 9.36 36 24 42 18
Çalýþmanýn ikinci aþamasýnda olgulara 6 testten oluþan nöropsikolojik batarya bireysel olarak uygu-lanmýþtýr. Uygulama üç ayrý oturumda yapýlmýþtýr. Oturumlardan birinde WMS-R ve KKTT (anlam-sal kodlama koþulu), ikincisinde GÝSD-B ve KKTT (yapýsal kodlama koþulu), üçüncüsünde WCST ve WAIS-R Sözcük Daðarcýðý alt testi uygulanmýþtýr. Bu oturumlarýn sýrasý ve her oturumdaki testlerin sýrasý dengelenmiþtir.
BULGULAR
Çalýþmanýn örnekleminde yaþ 45 ile 87 arasýnda, eðitim ise 5 yýl ve üzerinde olmak üzere geniþ bir aralýkta daðýlmýþtýr. Çalýþmada yaþ ve eðitimin karýþtýrýcý etkisi istatistiksel olarak kontrol edilmiþ, bu doðrultuda, veriler, yaþ ve eðitimin ortak deðiþken olarak kullanýldýðý kovaryans analizi (mul-tivariate analysis of covariance: MANCOVA) ile test edilmiþtir. Çalýþmada evre yordayýcý deðiþken olarak kullanýlmýþtýr. MMSE ve RGBÖ için anali-zler ayrý ayrý yapýlmýþ, MMSE'ye iliþkin MANCOVA'da yordayýcý deðiþken dört düzeyde (normal, hafif, orta, ileri demans evreleri), RGBÖ'ye iliþkin MANCOVA'da da yordayýcý deðiþken dört düzeyde (normal yaþlanma ile iliþkili bellek bozukluðu, hafif demans, orta demans, ileri demans evreleri) olarak ele alýnmýþtýr.
Çalýþmadaki baðýmlý deðiþkenler nöropsikolojik test puanlarý olup analizlerde 45 puan deðer-lendirilmiþtir. Tablo 3'te 21 WMS-R, 2 KKTT ve 1 WAIS-R puaný ile kýsaltmalarý, Tablo 4'te 10 GÝSD-B puaný ile kýsaltmalarý, Tablo 5'te ise 11 WCST puaný ile kýsaltmalarý sunulmuþtur.
MANCOVA analizi sonuçlarýna göre tüm bellek puanlarý (WMS-R, KKTT, WAIS-R) (Tablo 3) ve biliþsel sýða puanlarý (GÝSD-B) (Tablo 4) üzerinde anlamlý evre etkisi elde edilmiþtir. Bu sonuçlar, MMSE ve RGBÖ ile yapýlan evrelendirmenin her ikisi için de geçerli olmuþtur.
MMSE'ye göre yapýlan evrelendirmede, yönetici iþlevlerde anlamlý evre etkisi, WCST1, WCST3, WCST4, WCS9, WCST10, WCST11 puanlarý için elde edilmiþtir. RGBÖ'ye göre yapýlan evre-lendirmede anlamlý etki, WCST'nin (WCST1-11) tüm puanlarý için elde edilmiþtir (Bkz. Tablo 5). Gruplararasý farkýn kaynaðýný belirlemek üzere
post hoc (Bonferroni) analizler yapýlmýþtýr. Post hoc analizlerde anlamlý fark gösteren puanlar MMSE ve RGBÖ için ayrý ayrý belirlenmiþtir. Nöropsikolojik testler klinik uygulamada taný grup-larýný, alt taný grupgrup-larýný, hastalýk þiddet-lerini/evrelerini ayýrt etmekte kullanýlmaktadýr; sözü edilen ayýrt edicilik nöropsikolojik testin klinik açýdan deðerini de belirlemektedir. Mevcut çalýþmada, puanlarýn ardýþýk evreleri ayýrt etme gücü ön planda tutulmuþ, Þekil 1 ve 2'de, sadece ardýþýk evrelerde anlamlý fark gösteren puanlara yer verilmiþtir. Buna göre, örneðin, normal grup ile ileri evre veya hafif evre ile ileri evre arasýnda anlamlý fark gösteren puanlar tabloda gösteril-memiþtir.
Þekil 1 incelendiðinde, MMSE'ye göre hafif demans evresindeki olgularla saðlýklý katýlýmcýlar arasýnda 3 biliþsel iþlev alanýna iliþkin 10 puanda anlamlý fark elde edilmiþtir. Etkilenen biliþsel süreçler anlýk ve gecikmeli sözel bellek (WMABE-IA, WMABE-IT, WMABE-I(WMABE-IA, WMABE-IIB, WMABE-IIT, WSÖÇAÇÝ-I), anlýk ve gecikmeli görsel bellek (WGÖÜR-I, II, WGÖÇAÇÝ-I) ve yönetici iþlevlerle iliþkili perseverasyon (WCST4) alanlarýnda olmuþtur.
MMSE'ye göre hafif demans evresindeki olgularla orta evredeki olgular arasýnda 4 biliþsel iþlev alaný-na iliþkin 5 puanda anlamlý fark elde edilmiþtir (Þekil 1). Söz konusu biliþsel iþlevler gecikmeli sözel bellek (WSÖÇAÇÝ-II), genel biliþsel durum (WGBY), örtük bellek (KKTT/A, KKTT/Y) ve sözcük bilgisi/semantik bellek (WAIS-R Sözcük Daðarcýðý Alt Testi) olmuþtur.
MMSE'ye göre orta demans olarak evrelendirilen olgularla ileri evre olarak evrelendirilenler arasýn-da herhangi bir biliþsel iþlev açýsýnarasýn-dan anlamlý fark bulunamamýþtýr.
RGBÖ'de normal yaþlanmayla iliþkili bellek bozuk-luðu evresindeki (RGBÖ 2) katýlýmcýlarla hafif evredeki (RGBÖ 3-4) olgular arasýnda 4 biliþsel iþlev alanýna iliþkin 5 puanda anlamlý fark elde edilmiþtir (Þekil 2). Bu alanlar anlýk sözel bellek (WSÖÇAÇÝ-I), anlýk görsel bellek (WGÖÜR-I), perseverasyon (WCST4) ve kavramsallaþtýrma/ird-eleme (WCST3, WCST10) türü yönetici iþlevleri içermiþtir.
RGBÖ'ye gore hafif evredeki (RGBÖ 3-4) olgular-la orta evredekiler (RGBÖ 5) arasýnda 3 biliþsel iþlev alanýna iliþkin 5 puanda anlamlý fark elde edilmiþtir. Bu alanlar anlýk ve gecikmeli sözel bellek (WSÖÇAÇÝ-I, II), genel biliþsel durum
(WGBY) ve biliþsel sýða (WTESD, WDÜTET) olmuþtur.
RGBÖ'ye göre orta evredeki demans (RGBÖ 5) olgularýyla ileri evredekiler (RGBÖ 6) arasýnda 9 biliþsel iþlev alanýna iliþkin 24 puanda anlamlý fark
Tablo 3. MMSE ve RGBÖ evrelendirme sistemlerine göre evre etkisinin bellek puanlarý üzerindeki etkisinin incelendiði MANCOVA analizi sonuçlarý özet tablosu
Alt testler Evrelendirme
MMSE RGBÖ
Wechsler Bellek Ölçeði-Geliþtirilmiþ Formu (WMS-R):
Genel Bilgi Yönelim (WGBY) 24.68*** 61.62***
Zihinsel Kontrol (WZÝKO) 10.58*** 20.48***
Þekil Belleði (WESEBE) 12.99*** 25.96***
Mantýksal Bellek-IA (WMABE-IA) 10.53*** 6.02***
Mantýksal Bellek-IB (WMABE-IB) 6.41*** 5.23***
Mantýksal Bellek-IT (WMABE-IT) 10.14*** 6.88***
Görsel Çaðrýþým Çiftleri-I (WGÖÇAÇÝ-I) 8.82*** 10.41***
Sözel Çaðrýþým Çiftleri-I (WSÖÇAÇÝ-I) 20.43*** 22.89***
Görsel Üretim-I (WGÖÜR-I) 18.20*** 15.84***
Sayý Dizisi/Düz (WDÜSD) 6.59*** 13.68***
Sayý Dizisi/Ters (WTESD) 10.17*** 22.86***
Sayý Dizisi/Toplam (WDÜTET) 10.16*** 24.27***
Görsel Bellek Uzamý/Düz (GBUD) 6.56*** 40.01***
Görsel Bellek Uzamý /Ters (GBUT) 10.57*** 26.89***
Görsel Bellek Uzamý /Toplam (GBUDTT) 9.18*** 42.35***
Mantýksal Bellek/IIA (WMABE-IIA) 8.33*** 4.36***
Mantýksal Bellek/IIB (WMABE-IIB) 6.51*** 3.12**
Mantýksal Bellek/ToplamII (WMABE-IIT) 8.33*** 4.12**
Görsel Çaðrýþým Çiftleri-II (WGÖÇAÇÝ-II) 5.17** 4.11**
Sözel Çaðrýþým Çiftleri-II (WSÖÇAÇÝ-II) 20.87*** 17.57***
Görsel Üretim-II (WGÖÜR-II) 14.59*** 6.88***
Kelime Kökü Tamamlama Testi (KKTT):
KKTT/Anlamsal 12.20*** 35.23***
KKTT/Yapýsal 13.45*** 24.99***
Wechsler Yetiþkinler Ýçin Zeka Ölçeði Geliþtirilmiþ Formu (WAIS-R):
Sözcük Daðarcýðý alt testi (WAIS-R SÖDA) 21.01*** 26.60***
elde edilmiþtir. Bu alanlar görsel bellek (WSEBE), görsel-mekansal yönlenim (WGBUDÜ, WGBUTE, WGBUDTT), genel biliþsel durum (WGBY), biliþsel sýða (GS, ÝY, GY, ÝU, GU, SA, YA, DÝK, DAK), sözcük bilgisi/semantik bellek
(WAIS-R Sözcük Daðarcýðý), örtük bellek (KKTT/A, KKTT/Y) ile perseverasyon (WCST1, WCST2, WCST5, WCST6, WCST8) ve kavramsal-laþtýrma/ irdeleme (WCST3) türü yönetici iþlev olmuþtur.
Tablo 5. MMSE ve RGBÖ evrelendirme sistemlerine göre evre etkisinin WCST puanlarý üzerindeki etkisinin incelendiði MANCOVA analizi sonuçlarý özet tablosu (analizler MMSE ve RGBÖ için ayrý ayrý uygulanmýþtýr)
Alt Testler Evrelendirme
MMSE RGBÖ
Toplam tepki sayýsý (WCST1) 5.60** 26.99***
Toplam yanlýþ sayýsý (WCST2) AD 18.52**
Toplam doðru sayýsý (WCST3) 7.70*** 16.95***
Tamamlanan doðru sayýsý (WCST4) 9.94*** 12.69***
Toplam perseveratif tepki sayýsý (WCST5) AD 12.43***
Toplam perseveratif hata sayýsý (WCST6) AD 14.94**
Toplam perseveratif olmayan hata sayýsý (WCST7) AD 3.44*
Perseveratif hata yüzdesi (WCST8) AD 15.22***
Ýlk kategoriyi tamamlamadaki tepki sayýsý (WCST9) 6.41*** 5.60**
Kavramsal düzey tepki sayýsý (WCST10) 5.58** 12.50***
Kavramsal düzey tepki yüzdesi (WCST11) 5.57** 12.53***
*p<.05 **p<.01 ***p<.001 AD: Anlamlý deðil
Tablo 4. MMSE ve RGBÖ evrelendirme sistemlerine göre evre etkisinin GÝSD-B puanlarý üzerindeki etkisinin incelendiði MANCOVA analizi sonuçlarý özet tablosu
Alt testler Evrelendirme
MMSE RGBÖ
Ýþitsel-Sözel (ÝS) 5.61** 24.58***
Görsel-Sözel (GS) 10.11*** 20.87***
Ýþitsel-Yazýlý (ÝY) 9.12*** 34.30***
Görsel-Yazýlý (GY) 7.29*** 14.37***
Ýþitsel Uyarým (ÝU) 8.56*** 35.00***
Görsel Uyarým (GU) 9.48*** 22.04***
Sözel Anlatým (SA) 9.00*** 28.21***
Yazýlý Anlatým (YA) 9.36*** 29.90***
Duyu Ýçi Kaynaþým (DÝK) 8.50*** 28.48***
Duyulararasý Kaynaþým (DAK) 12.14*** 39.64***
MMSE ile RGBÖ evrelerinin çakýþma durumu kros-tab yöntemi ile incelenmiþtir. Þekil 3'te, MMSE evrelerinin (N: normal; H: hafif evre; O: orta evre; Ý: ileri evre) RBGÖ evrelerine (N: nor-mal yaþlanmaya baðlý bellek bozukluðu evresi; H: hafif evre; O: orta ve Ý: ileri evre) daðýlým örüntüsü verilmektedir.
Þekil 3 incelendiðinde, RGBÖ ile MMSE evrelerinin sadece orta evre demansta biniþtiði görülmektedir. Diðer üç RGBÖ evresinin her birinde MMSE'nin çeþitli evreleri yer alabilmekte-dir. RGBÖ'nin normal yaþlanma (RBGÖ 2) evresinde, MMSE'nin normal, hafif ve ileri evreleri yer almaktadýr. En çarpýcý durum, MMSE'nin her evresinin yer aldýðý hafif RBGÖ evresinde görülmektedir; bu evrede (RGBÖ 3-4), MMSE'nin tüm evreleri bulunmaktadýr. RGBÖ'nün ileri evresinde (RBGÖ 6) ise, MMSE'nin orta ve ileri evreleri yer almaktadýr.
TARTIÞMA
Mevcut çalýþmada, MMSE ve RGBÖ evrelerindeki biliþsel bozukluklar belirlenmiþ, bu iki demans ölçeðine göre tanýmlanan evrelerdeki biliþsel örün-tüler karþýlaþtýrýlmýþtýr. Ýncelenen nörobiliþsel iþlevler ATD'de ilk baþta bozulan belleði içermiþ; çalýþmada kullanýlan bataryada episodik bellek (sözel, görsel) (Grady ve ark. 1988, Jacobs ve ark. 1995, Collie ve Maruf 2000), sözcük bilgisi/seman-tik bellek (Öktem 2003a, Karakaþ ve Ýrkeç 2003), anlýk/kýsa-süreli bellek (Wilson ve ark. 1983, Martin ve ark. 1985, Spinnler ve ark. 1988), gecik-meli/uzun-süreli bellek ve örtük bellek (Backman ve ark. 2000, Fleischman ve ark. 1999, Locassio ve ark. 1995) ölçülmüþtür (kullanýlan ölçme araçlarý: WMS-R, WAIS-R Sözcük Daðarcýðý, KKTT). ATD'yle iliþkili olarak incelenen diðer iki süreç biliþsel sýða (kullanýlan ölçme aracý: GÝSD-B) ve yönetici iþlevler (kullanýlan ölçme aracý: WCST) (Öktem 2003) olmuþtur.
Þekil 1.Biliþsel bozukluklarýn MMSE evrelerine göre deðiþimi: MANCOVA'da Post Hoc analiz sonuçlarý
NÖROPSÝKOLOJÝK TESTLER / PUANLAR /
BÝLÝÞSEL ÖZELLÝKLER Normal Hafif Orta Ýleri
Sözel Bellek / Anlýk ve Gecikmeli: IA, IT, IIA, WMABE-IIB, WMABE-IIT WSÖÇAÇÝ-I
Görsel Bellek / Anlýk ve Gecikmeli:
WGÖÜR-I, WGÖÜR-II, WGÖÇAÇÝ-I
Perseverasyon:WCST4
Sözel Bellek / Gecikmeli:WSÖÇAÇÝ-II
Genel Biliþsel Durum: WGBY
Örtük Bellek: KKTT/A, KKTT/Y
Semantik Bellek:WAÝS-R Sözcük Daðarcýðý Alt Testi
Anlamlý fark gösteren puan bulunmamak-tadýr.
Normal-Hafif
Hafif-Orta
Yaþ ve eðitimin biliþsel süreçler üzerinde anlamlý etkisi vardýr. Karakaþ (2006) BÝLNOT Bataryasýnda elde edilen 73 puanýn 67.12'sinin eðitimden, %42.46'sýnýn yaþtan etkilendiðini göster-miþtir. Biliþsel süreçlerin incelendiði bu çalýþmada yaþ ve eðitimin etkisi istatistiksel olarak sabit tutul-muþtur (Özkan ve ark. 2006). Böylece de bu iki deðiþkenin puanlar üzerindeki karýþtýrýcý etkisi kontrol altýna alýnmýþtýr. Mevcut çalýþmada, ardýþýk MMSE ve RGBÖ evrelerinde bellek, dikkat ve biliþsel sýða ile ilgili puanlarýn tümünün etkilendiði görülmüþtür (Tablo 3 ve 4). RGBÖ yönetici iþlevlerle iliþkili perseverasyon,
kavramsallaþtýr-ma/irdeleme puanlarýnýn tümünü etkilemiþ, MMSE'nin bu üst düzey zihinsel süreçlere duyarlýðýnýn düþük olduðu görülmüþtür (Tablo 5). Ancak, evrelendirme aracý olmalarý dolayýsýyla, MMSE ve RGBÖ açýsýndan esas önemli husus, ardýþýk evrelerin birbirinden belirli biliþsel süreçler açýsýndan ayrýþmasýdýr (Can ark. 2004, 2006). Çalýþ-manýn amacý göz önüne alýndýðýnda bu konu, iki ölçeðin analog evrelerindeki biliþsel örüntülerin ne derece benzediði ile ilgilidir. Mevcut çalýþmada, anlamlý etkilerin (yani puanlarda anlamlý düzeyde-ki farklýlýðýn) hangi evrelerde meydana geldiði ayrýntýlý olarak incelenmiþtir. Yapýlan analizler
nor-Þekil 2.Biliþsel bozukluklarýn RGBÖ evrelerine göre deðiþimi: MANVCOVA'da Post Hoc analiz sonuçlarý
NÖROPSÝKOLOJÝK TESTLER / PUANLAR /
BÝLÝÞSEL ÖZELLÝKLER Normal Hafif Orta Ýleri
Sözel Bellek/Anlýk:WSÖÇAÇÝ-I
Görsel Bellek/Anlýk:WGÖÜR-I
Kavramsallaþtýrma/Ýrdeleme: WCST3, WCST10
Perseverasayon: WCST4
Sözel Bellek /Anlýk ve Gecikmeli:SÖCAÇÝ-I ve SÖCAÇÝ-II
Dikkat:WTESD, WDÜTET
Genel Biliþsel Durum:WGBY
Görsel Bellek:WSEBE
Görsel-Mekansal Yönlenim: WGBUDÜ, WGBUTE, WGBUDTT
Genel Biliþsel Durum: WGBY
Biliþsel Sýða: ÝS; GS, ÝY, GY, ÝU, GU, SA, YA, DÝK; DAK
Semantik Bellek:WAIS-R Sözcük Daðarcýðý Alt TestiÖrtük Bellek: KKTT/A, KKTT/Y
Perseverasyon: WCST1, WCST2, WCST5, WCST6, WCST8. Kavramsallaþtýrma/Ýrdeleme: WCST3 Normal-Hafif Hafif-Orta Orta-Ýleri
mal, hafif, orta veya ileri olarak belirlenen evre-lerdeki biliþsel süreçlerin, MMSE ve RGBÖ için tam olarak örtüþmediðini ortaya koymuþtur. Bu sonuç, demans evrelerinde etkilenen biliþsel süreçler açýsýndan MMSE ve RGBÖ arasýnda tam bir örtüþme bulunmadýðýna iþaret etmiþtir (Þekil 1-3).
MMSE'nin kýsa ve uzun süreli bellek, kaydetme, hatýrlama ve yapýlandýrma, dil, yönergeleri anlama ve takip etme yeteneði, zaman ve yer yönelimi gibi geniþ bir biliþsel süreçler yelpazesini normal ve ileri demans boyutu üzerinde derecelendirdiði kabul edilmektedir (Perry ve Hodges 2000). Ancak bu biliþsel süreçlerin demans evrelerine göre olan deðiþimi konusunda literatürde çeliþkili bulgular vardýr. MMSE'nin eðitimli örneklemler için olan formu kullanýlarak yapýlan standardizasyon çalýþ-masýnda Güngen ve ark. (2002), MMSE'nin hafif demans tanýsýnda yüksek düzeyde tutarlýlýða sahip, güvenilir ve geçerli bir tarama testi olduðu
sonucu-na varmýþtýr. Ancak literatürde ise, MMSE'nin baþlangýç düzeyindeki demansiyel deðiþiklikleri ayýrt etmekte yetersiz olduðu (Öktem 2003b); hafif biliþsel bozukluðu olan yaþlý hastalarýn MMSE puanlarýnýn genelde normal sýnýrlar içinde kaldýðý da belirtilmektedir (Petersen ve ark. 2001). Bir nörodejeneratif hastalýk olarak ATD'nin, tipik olarak mesial temporal alanlardan, özellikle hippo-kampus ve amygdaladan baþladýðý bilinmektedir (Braak ve Braak 1991). Hippokampus bellek izlerinin saðlamlaþmasýndan (consolidation) sorumlu bir beyin yapýsý olup hippokampal tutu-lumda yeni öðrenmeler yapýlabilmekte, ancak bun-lar uzun-süreli belleðe aktarýlamamaktadýr (Morris 2007). ATD ile ilgili literatürde de, hafif demans evresinde kýsa-süreli belleðin bozulduðu da ayrýca rapor edilmektedir (Wilson ve ark. 1983, Martin ve ark. 1985, Spinnler ve ark. 1988). Bu bulgular doðrultusunda, ATD'nin baþlangýcý anlýk/kýsa-süre-li episodik bellek bozukluðu ile karakterizedir ve bu
Þekil 3.MMSE evrelerinin RGBÖ evrelerine daðýlým örüntüsü
0
5
10
15
RGBÖ (N)
RGBÖ (H)
RGBÖ (O)
RGBÖ(Ý)
özelliði nedeniyle de literatürde söz konusu evre "tek-iþlevli biliþsel sendrom" olarak tanýmlanýr (Almkvist 1996). MMSE kullanýlarak hafif evre demans için elde edilen bozukluklar (sözel ve görsel belleðin anlýk/kýsa-süreli ve ayrýca da gecik-meli/uzun süreli formlarý) (Þekil 1), ATD'nin hafif evresinde etkilenen beyin yapýlarý ve iliþkili biliþsel süreçlerle uyumlu deðildir. Nitekim, evrelendirme RBGÖ ile yapýldýðýnda, normale göre hafif evrede sadece anlýk sözel ve görsel bellekte bozukluk elde edilmektedir (Þekil 2). RGBÖ'nün hafif evresinde özellikle anlýk bellekte elde edilen anlamlý deðiþik-likler, hippokampusun bellek izlerinin saðlamlaþ-masý iþlevi ile de uyumludur.
ATD'nin ilerleyen evrelerinde nörodejeneratif bozukluk kortikal asosiasyon alanlarýna; pari-etotemporal alanlara, prefrontal kortekse ve en son evrede de birincil kortikal alanlara ilerlemektedir (Braak ve Braak 1991). Tutulan beyin yapýlarý doðrultusunda, tek iþlevli biliþsel sendrom son-rasýnda bozukluklara, dikkat, dil (özellikle adlandýrma) daha sonra görsel-mekansal (visuo-spatial) biliþ ve yönetici iþlevlerde (executive func-tions) bozukluklar eklenmektedir (Locascio ve ark. 1995, Simard ve van Reekum 1999). RBGÖ'ye göre yapýlan evrelendirmede, hafif evreye göre orta evrede ortaya çýkan bozukluklar, dile iliþkin sözel belleði ve dikkati içermiþ, bu durum ATD'nin ilerleyen evreleri için literatürde verilenle uyumlu olmuþtur (Feldman ve Woodward 2005). Dile iliþkin sözel bellek bozukluðu MMSE'ye göre yapýlan evrelendirmede de görülmüþtür. Ancak söz konusu evrede, tabloya, bozulmasý beklenmeyen örtük bellek eklenirken bu evrede bozulmasý bekle-nen dikkat yer almamýþtýr. Nitekim literatürde de MMSE'nin hafif düzeydeki demanstan, orta düzey-deki demansa geçiþ sürecini deðerlendirmede anahtar rolü olan iþlevleri yeterince içermediði belirtilmiþtir (Feldman ve Woodward 2005). Literatürde, MMSE'nin ileri evreleri deðer-lendirmedeki duyarlýðýnýn da düþük olduðu belir-tilmektedir (Feldman ve ark. 2001, Reisberg 2008, Reisberg ve ark. 1996). Mevcut çalýþma bu deðer-lendirmeyi desteklemiþ; MMSE'nin orta ve ileri demans evreleri arasýnda herhangi bir biliþsel süreç açýsýndan fark bulunamamýþtýr. RGBÖ kul-lanýldýðýnda, "çok iþlevli biliþsel sendrom" evresinde (Almkvist 1996) bozukluklara görsel bellek,
görsel-mekansal biliþ, biliþsel sýða, semantik bellek, örtük bellek ve yönetici iþlevlerle ilgili olanlar da eklen-miþtir.
Yukarýda belirtilenler, analog evrelerdeki (örn., normal/normal, hafif/hafif) biliþsel bozukluklarýn, evrelendirmede kullanýlan ölçeðe göre deðiþtiðini; MMSE ve RGBÖ için belirlenen biliþsel bozukluk-lar örüntüsünün biniþiklik göstermediðini ortaya koymaktadýr. Bu sonuç MMSE ve RGBÖ'nün fark-lý biliþsel iþlevlere duyarfark-lý olmasýyla, veya, kul-lanýlan nöropsikolojik testlerin RGBÖ evrelerinde ele alýnan iþlevlerle daha yakýndan iliþkili olmasýyla açýklanamaz. Zira, her þeyden önce, MMSE ile ardýþýk evreler için elde edilen biliþsel bozukluklar, ATD'ye tipik nörodejeneratif ilerlemeden bek-lenene uymamaktadýr. Çalýþmanýn ortaya koyduðu daha da ciddi bir sorun, ayný olgunun, MMSE ve RGBÖ ile farklý evrelere konumlandýrýlmasýdýr. Demansiyel durumu izlemek ve ATD evresini belir-lemek için uygulanan bu ölçeklerde, RBGÖ'nün örneðin orta evresinde, MMSE'ye göre normal, hafif, orta ve hatta ileri evre demans olgularýnýn bulunmasý düþündürücüdür (Þekil 3).
Mevcut çalýþmanýn yukarýda belirtilen bulgularý, MMSE'nin duyarlýk ve evrelendirme tutarlýðý açýsýndan yeterli olmadýðýna iþaret edebilir. MMSE'nin bir ölçme aracý olarak deðerini olumsuz olarak etkileyen unsurlara literatürde deðinilmek-tedir. Bu unsurlarýn bir bölümü, MMSE'nin doðasýyla ilgilidir. Öncelikle, MMSE'deki perfor-mans eðitim düzeyinden etkilenmekte, saðlýklý ve eðitimli kiþilerde elde edilen yüksek puanlar tavan etkisi gösterebilmektedir (Keskinoðlu ve ark. 2008). Bu doðrultuda, MMSE'nin toplam puaný 26'yý aþtýðýnda tavan etkisi, toplam puan 10-12 ise taban etkisi görülmektedir. Bu durum, MMSE'nin yüksek eðitim düzeyinden gelen bireylerdeki hafif evre demansa duyarlý olmamasýna yol açmaktadýr (Folstein ve ark. 1975). Bu tavan etkisi sonucu, MMSE, hafif biliþsel bozukluðu olan hastalarýn biliþsel süreçlerindeki bozukluðu yeterli biçimde deðerlendirememektedir (Perneczky ve ark. 2006, Nelson ve ark. 1986).
MMSE'nin bir ölçme aracý olarak deðerini etki-leyen diðer unsurlar, testin uygulanma biçimiyle ilgilidir. MMSE ile evrelendirmede farklý puan aralýklarý kullanýlabilmektedir (Feldman ve Woodward 2005, Perneczky ve ark. 2006). Ölçeðin
orijinal formunda bir uygulama yönergesi olmakla beraber, pratikte oldukça esnek davranýlmakta, uygulayýcýlar öznel deðerlendirmeler yapabilmekte, kendilerine özgü uygulama ve puanlama teknikleri kullanabilmektedir. Türkiye'de MMSE'nin farklý uyarlamalarýnýn bulunmakta, standardize edilmiþ form ve standart kýlavuzuna uygun iþlemler kul-lanýlmayabilmektedir (Güngen ve ark. 2002). Standart olmayan uygulama koþullarý evrelendirme farklýlýklarýna yol açmakta, bu tür yaklaþýmlar ölçeðin güvenirliðini (yani tutarlýðýný) düþürmekte, geçerliðini (yani ölçmesi planlanan özellikleri ölçme derecesini) olumsuz olarak etkilemektedir. Bu çalýþmanýn kýsýtlýlýðýný örneklemdeki katýlýmcý sayýsý oluþturmaktadýr. Zihinsel durumu etkileye-bilecek, demans dýþýndaki bozukluklarýn dýþlama kriterleri arasýnda olmasý, örneklemin daha da büyük sayýlara ulaþmasýný olumsuz olarak etki-lemiþtir.
SONUÇ
Gerek MMSE ve gerekse RGBÖ, demansla ilgili biliþsel süreçler açýsýndan olgunun demansiyel durumunun sýnanmasýnda ve niceliksel olarak tanýmlanmasýnda kullanýlmaktadýr. Mevcut çalýþ-ma, MMSE kullanýlarak yapýlan evrelendirmeye özgü biliþsel bozukluklar örüntüsünün RGBÖ kul-lanýlarak elde edilenlerle biniþmediðini ortaya
koy-muþtur. Bu durumdan bekleneceði gibi, olgular için elde edilen evre deðerleri de biniþmemiþtir. Örneðin, RGBÖ'nün hafif evresinde MMSE'nin her evresinden olgular yer almýþtýr.
Demansta evrelendirme, ATD'nin erken dönemde yakalanmasý ve ayýrt edilmesi, tedaviye baþlanmasý, farmasötik ve/veya psikolojik tedavinin etkililiðinin deðerlendirilmesi ve izlem açýlarýndan kritik deðere sahiptir. Evrelendirmede kullanýlmak üzere geliþtirilmiþ çok sayýda ölçek mevcuttur. Ancak her ölçek farklý konulara deðinmekte; evrelendirme sis-temleri biliþ/davranýþýn farklý alt kümelerini içer-mekte; bunlar farklý þiddetteki demans düzeylerine hassas olabilmektedir (Mitrushina 2000). Bütün bu nedenlerle, bir çok çalýþmada birden fazla derece-lendirme ölçeði kullanýlmakta; evrederece-lendirmenin, davranýþýn farklý bileþenleri göz önüne alýnarak hassas bir þekilde yapýlmasýna çalýþýlmaktadýr (Feldman ve Woodward 2005, Gallasi ve ark. 2002, Perneczky ve ark. 2006, Petersen ve ark. 1994). Bu uygulamanýn ülkemize de yaygýnlaþtýrýlmasýnda yarar olacaðý düþünülmektedir.
Yazýþma adresi: Dr. Sirel Karakaþ, Hacettepe Üniversitesi Deneysel Psikoloji Uzmanlýk Alaný, Beytepe Kampüsü, Ankara, skarakas@hacettepe.edu.tr
KAYNAKLAR
Akça Kalem Þ, Öktem Ö, Emre M (2002) Kýsa Blessed Oryantasyon-Bellek-Konsantrasyon Test (BOMC) ve Standardize Mini Mental Test (SMMT) betimsel istatistik deðerlerinin bir normal eriþkin Türk örnekleminde saptanmasý. Nöropsikiyatri Arþivi, 39(2-3-4): 95-102.
Akdemir A, Örsel S, Dað Ý ve ark. (1996) Hamilton Depresyon derecelendirme ölçeði'nin geçerliliði-güvenilirliliði ve klinikte kullanýmý. 3P Dergisi, 4: 251-259.
Akehurst RL, Barnett D, Berry C ve ark. (2001) Guidance on the Use of Donezepil, Rivastigmine and galantamine for the treatment of Alzheimer's Disease. London: National Institute for Clinical Exellence.
Almkvist O (1996) Neuropsychological features of early Alzheimer's disease: preclinical and clinical stages. Acta Neurol Scand, 165 (Supplementum): 63-71.
American Psychiatric Association (DSM-IV) (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4. baský, Washington DC: American Psychiatric Association.
Backman L, Almkvist O, Nyberg L ve ark. (2000) Functional
changes in brain activity during priming in Alzheimer's disease. J Cogn Neurosci, 12: 134-141.
Berg EA (1948) A simple objective technique for measuring flexibility in thinking. J Gen Psychol, 29: 15-22.
Berrios EA (1989) A simple objective technique for measuring flexibility in thinking. J Gen Psychol, 29: 15-22.
Blessed G, Tomlinson BE, Roth M (1968) The association between quantitative measures of dementia and of senile change in the cerebral grey matter of elderly subjects. Br J Psychiatry, 114:797-811.
Braak E, Braak H (1991) Neuropathological staging of Alzheimer-related changes. Acta Neuropathol, 82: 239-259. Can H (1995) Yönerge türü, kodlama türü ve görev sayýsýnýn iki ayrý yaþ grubundaki yeni çaðrýþýmlar kurmaya etkisi. Yayýnlanmamýþ Uzmanlýk Tezi, Hacettepe Üniversitesi, Ankara. Can H, Ýrkeç C, Karakaþ S (2006) Alzheimer tipi demansýn fark-lý evrelerinin nöropsikolojik profili. Yeni Sempozyum, 44: 115-135.
Can H, Karakaþ S (2005a) Alzheimer Tipi Demans ve birinci basamakta nöropsikolopjik deðerlendirme. Sürekli Týp Eðitimi Dergisi (STED): Bilimsel ve Dostça, 14: 22-25.
Can H, Karakaþ S (2005b) Biliþsel süreçlerde Alzheimer Tipi Demansa baðlý deðiþiklikler. Klinik Psikiyatri, 8: 37-47. Can H, Ýrkeç C, Karakaþ S (2004) Memory profile of the Reisberg stages of Alzheimer's Disease. 12th World Congress of Psychophysiology (IOP). Int J Psychophysiol, 54: 117-118. Can Y, Sercan M, Saatçioðlu Ö ve ark. (2006) Hukuki Ehliyeti Deðerlendirme Formu (HEDEF) geçerlilik, güvenilirlik ve duyarlýlýðý. Klinik Psikiyatri Dergisi, 9:5-16.
Clark CM, Ewbank DC (1996) Performance of dementia sever-ity rating scale: a caregiver questioannaire for rating seversever-ity in Alzheimer disease. Alzheimer Dis Assoc Disord, 10: 31-39. Collie A, Maruff P (2000) The neuropsychology of preclinical Alzheimer's disease and mild cognitive impairment. Neurosci Biobehav Rev, 24: 365-74.
Cummings JL (2000) Cognitive and behavioral heterogeneity in Alzheimer's disease: Seeking the neurobiological basis. Neurobiol Aging, 21: 845-61.
De Kosky S, Scheff SW (1990) Synapse loss in frontal cortex biopsies in Alzheimer's disease: Correlation with cognitive severity. Ann Neurol, 27: 457-464.
D'elia L, Satz P, Schretlen D (1989) Wechsler Memory Scale: A critical appraisal of the normative studies. J Clin Exp Neuropsychol, 11: 551-68.
Diker J, Etiler N, Yýldýz M ve ark. (2001) Altmýþ beþ yaþ üzerindeki kiþilerde biliþsel durumun günlük yaþam aktiviteleri, yaþam kalitesi ve demografik deðiþkenlerle iliþkisi: Bir alan çalýþ-masý. Anadolu Psikiyatri Dergisi, 2(2): 79-86.
Doody RS, Stevens JC, Beck C ve ark. (2001) Practice parame-ter: management of dementia (an evidence- based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology, 56:1154-1166.
Er N (1996) Çalýþma belleðinin yapýsal ve iþlemsel kapasitesinin faktör, analitik ve deneysel çalýþmalarla belirlenmesi. Yayýmlanmamýþ Doktora Tezi. Hacettepe Üniversitesi, Ankara. Feldman H, Sauter A, Donald A ve ark. (2001) The ability assessment for dementia scale: a 12-month study of functional ability in mild to moderate severity Alzheimer disease. Alzheimer Dis Assoc Disord, 5(2): 89-95.
Feldman HH, Woodward M (2005) The staging and assessment of moderate to severe Alzheimer disease, Neurology, 65: 10-17. Fleischman DA, Gabrieli JD, Gilley DW ve ark. (1999) Word stem completion in healthy aging and Alzheimer's Disease: the effects of age, cognitive status encoding. Neuropsychology, 13 (1): 22-30.
Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR (1975) Mini-Mental State: A practical method for grading the cognitive state of patients for clinician. J Psychiatr Res, 12: 189-98.
Gallasi R, Morreale A, Di Sarro R ve ark. (2002) Value of clin-ical data and neuropsychologclin-ical measures in probable Alzheimer's disease. Arch Gerontol Geriatr, 34: 123-34. Geldmacher DS, Whitehouse PJ (1997) Differential diagnosis of Alzheimer's Disease. Neurology, 48 (5): 43-9.
Grady CL, Haxby JV, Horwitz B ve ark. (1988) Longitidunal study of the early neuropsychological and cerebral metabolic changes indementia of trhe Alzheimer type. J Clin Exp Neuropsychol, 10: 576-96.
Güngen C, Ertan T, Eker E ve ark. (2002) The reliability and validity of the standardized Mini Mental Test Examination in the diagnosis of moderate dementia in Turkish population. Türk Psikiyatri Dergisi, 13 (4): 273-81.
Güz H, Ay Yaman M, Dilbaz N (2007) Fiziksel hastalýðý olan yaþlýlarda depresyon ve diðer psikiyatrik belirtiler. Psychiatry in Türkiye, 9(1): 44-49.
Hamilton MA (1960) Rating Scale for Depression. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 23: 56-62.
Heaton RK (1981) Wisconsin Card Sorting Test Manual. Odesa, FL: Psychological Assessment Test Resources Inc.
Horowitz FD (1994) Developmental theory, prediction, and the developmental equation in follow-up research. In Textbook of Developmental Follow-up: Concepts, Domains and Methods, Friedman SL, Haywood HC (editors). San Diego: Academic Press, 27-44.
Ýlhan MN, Maral I, Kitapçý M ve ark. (2006) Yaþlýlarda depresif belirtiler ve biliþsel bozukluðu etkileyebilecek etkenler. Klinik Psikiyatri Dergisi, 9(4): 177-184.
Jacobs DM, Sano M, Dooneif G ve ark. (1995) Neuropsychological detection and characterization of preclini-cal Alzheimer's disaese. Neurology, 25: 317-324.
Jorm AF, Jolley D (1998) The incidence of dementia: A meta-analysis. Neurology, 51: 728-733.
Kaplan HI, Sadock BJ (1998) Kaplan and Sadock's synopsis of psychiatry: Behavioral Science, Clinical Psychiatry. 8th ed., Baltimore: Williams and Wilkins.
Karakaþ S (2000) Alzheimer hastalýðý ve nöropsikolojik testler. Türk Nöroloji Dergisi, 1: 59-69.
Karakaþ S (2006) BÝLNOT Bataryasý El Kitabý: Nöropsikolojik Testler için Araþtýrma ve Geliþtirme Çalýþmalarý. 2. Baský, Ankara: Eryýlmaz Offset Matbaacýlýk Gazetecilik.
Karakaþ S, Irak M, Kurt M ve ark. (1999) Stroop Test TBAG Version and Wisconsin Card Sorting Test: Comparative Analysis. J Psych Psychol, Psychopharmacol, 17:179-92. Karakaþ S, Ýrkeç C (2003) Alzheimer hastalýðý kliniðinin nörop-sikolojik profili. Edited by Ýrkec C. Türkiye Klinikleri Nöroloji (Journal of Neurology), 1 (Alzheimer Hastalýðý Özel Sayýsý): 13-22.
Karakaþ S, Kafadar H, Eski R (1996) Test-retest reliability of Wechsler Memory Scale-Revised. Turkish Journal of Psychology, 38 (11): 46-55.
Karakaþ S, Yalýn A, Irak M ve ark. (2002) Digit span from puberty to old age under different levels of education. Dev Neuropsychol, 22 (2): 423-53.
Karakaþ S, Yalýn A (1995) Görsel Ýþitsel Sayý Dizileri Testi B Formunun 13-54 yaþ gruplarý üzerindeki standardizasyon çalþ-masý. Türk Psikoloji Dergisi, 10 (34): 20-31.
Karakaþ S, Yalýn A (1993) Görsel Ýþitsel Sayý Dizileri Testi B Formu. Ankara: Medikomat.
Karakaþ S, Yalýn A (2009) Görsel Ýþitsel Sayý Dizileri Testi B Formu Kullaným Kýlavuzu. Ankara: Eryýlmaz Ofset.
Kawas CH, Katzman R (2001) Epidemiology of dementia and Alzheimer disease. In Alzheimer Disease. Terry RD, Katzman R, Bick KL, Sisodia SS (editors), Gürvit ÝH (çeviren). Keskinoðlu P, Uçku R, Yener G (2008) Pretest Results of the Revised Standardized Mini Mental Examination Test In Community Dwelling Elderly. Journal of Neurological Sciences (Turkish), 25 (1): 18-24.
Koppitz EM (1977) The Visual Aural Digit Span Test. New York: Grune and Stratton.
Kukull WA, Larson EB, Teri L ve ark. (1994) The Mini-Mental State Examination score and the clinical diagnosis of dementia. J Clin Epidemiol, 47:1061-1077.
Lehto J (1996) Are executive function tests dependent on work-ing memory capacity. Q J Exp Psychol, 49A, 1: 29-50.
Light LL, Singh A (1987) Implicit and explicit memory in young and older adults. J Exp Psychol Learn Mem Cogn, 13: 531-41. Locassio JJ, Growdon JH, Corkin S (1995) Cognitive test per-formance in detecting, staging and tracking Alzheimer's disease. Arch Neurol, 52 (1): 1087-1099.
Martin A, Brouwers P, Cox C ve ark. (1985) On the nature of verbal memory deficit in Alzheimer's disease. Brain Lang, 25: 123-132.
McKhann G, Drachman DD, Folstein M ve ark. (1984) Clinical diagnosis of Alzheimer's disease: Report of the NNINCDS-ADRDA Work Group under the auspices of the Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer's Disease. Neurology, 34: 939-44.
Milner B (1963) Effects of different brain lesions on card sort-ing. Arch Neurol, 9: 100-110.
Mitrushina M (2000) The Severe Cognitive Impairment Profile (SCIP). J Clin Exp Neuropsychol, 22(2): 294-298.
Morris R (2007) Theories of hippocampal function.Textbook of The Hippocampus Book, Andersen P, Morris R, Amaral D, Bliss T, O'Keefe J (Ed), New York: Oxford.
Morris JC (1993) The Clinical Dementia Rating (CDR): current version and scoring rules. Neurology, 43(11):2412-4.
Morris JC, Mckeel DW, Storandt M ve ark. (1991) Very mild Alzheimer's disease: informant ased clinical, psychometric and pathologic distinction from normal aging. Neurology, 41: 469-478.
Murden RA, McRae TD, Kaner S ve ark. (1991) Mini-Mental State exam scores vary with education in blacks and whites. J Am Geriatr Soc, 39(2):149-55.
Nelson A, Fogel BS, Faust D (1986) Bedside cognitive screen-ing instruments. A critical assessment. J Nerv Ment Dis, 174(2):73-83.
Onur E, Yemez B, Cengizçetin N ve ark. (2007) Parkinson hastalýðýnda depresyon sýklýðý ve yaþam kalitesini etkileyen fak-törler. Nöropsikiyatri Arþivi, 44: 49-53.
Öktem Ö (2003a) Alzheimer hastalýðýnýn erken, orta ve ileri dönemlerinde genel kognitif profil. Beyin ve Nöropsikoloji,
Karakaþ S, Ýrkeç C, Yüksel N (Ed), Ankara, Çizgi Týp Yayýnevi. Öktem Ö (2003b) Demanslarýn Nöropsikolojik Deðerlen-dirilmesi. Selekler K (Ed.). Alzheimer ve diðer. Ankara, Güneþ Kitabevi.
Özcankaya R, Mumcu N (1996) Huzurevi yaþayanlarýnda depre-sif, psikotik ve biliþsel deðiþiklikler. Nöropsikiyatri Arþivi, 33(2): 115-120.
Özge A, Özgür Yalýn O, Kaleaðasý H ve ark. (2008) Demanslý hastalarda kognitif boulma ve nöropsikiyatrik etkilenmenin gün-lük yaþam iþlevleri üzerine etkisi. Nöropsikiyatri Arþivi, 45:14-8. Özkan A, Karakaþ S, Ýrkeç C (2006) Level of education in Alzheimer's patients does not affect neuropsychological test performance. 13th World Congress of Psychophysiology. The Olympics of the Brain. Int J Psychophysiol, 61: 343.
Perneczky R, Wagenpfeil S, Komossa K ve ark. (2006) Mapping scores onto stages Mini Mental State Examination and Clinical Dementia Rating. Am J Geriatric Psychiatry, 14 (2): 139-44. Perrig WJ, Perrig P, Stahelin HB (1997) The relation between antioxidants and memory performance in the old and very old. JAGS, 45, 718-24.
Perry RJ, Hodges JR (2000) Attention and executive deficits in Alzheimer's disease. Brain, 122: 383-404.
Petersen RC (2000) Mild cognitive impairment: transition between aging and Alzheimer desease. Neurologia, 15(3): 93-101.
Petersen RC, Doody R, Kurz A ve ark. (2001) Current concepts in mild cognitive impairment. Arch Neurol, 58:1985-1992. Petersen RC, Smith GE, Ivnik RJ ve ark. (1994) Memory func-tion in very early Alzheimer's disease. Neurology, 44: 867-872. Reisberg B, Ferris SH, de Leon MJ ve ark. (1982) The Global Deterioration Scale for assessment of primary degenerative dementia. Am J Psychiatry, 139(9): 1136-1139.
Reisberg B, Ferris SH, de Leon MJ, ve ark. (1988) Global Deterioration Scale (GDS). Psychopharmacol Bull, 24(4): 661-663.
Reisberg B, Ferris SH, de Leon MJ ve ark. (1989) Stage specif-ic temporal course of Alzheimer's disease: functional and behav-ioral concomitants based upon cross-sectional and longitudinal observation. Prog Clin Biol Res, 317: 23-41.
Reisberg B, Ferris SH, Kluger A ve ark. (2008) Mild cognitive impairment (MCI): a historical perspective. Int Psychogeriatr, 20(1): 18-31.
Reisberg B, Ferris SH, Torossian C ve ark. (1992) Pharmacologic treatment of Alzheimer's disease: a methodolog-ic critique based upon current knowledge of symptomatology and relevance for drug trials. Int Psychogeriatr, 4(Suppl 1): 9-42. Reisberg B, Franssen EH, Bobinski M ve ark. (1996) Overview of methodologic issues for pharmacologic trials in mild, moder-ate, and severe Alzheimer's disease. Int Psychogeriatr, 8(2): 159-93.
Sarandöl A, Eker SS, Sivrioðlu EY ve ark. (2007) Parkinson hastalarýnda psikiyatrik bozukluklarýn araþtýrýlmasý. Yeni Sempozyum, 45(2): 74-79.
Savaþýr I (1995) Psychological Assessment. Psychological Health and its Disorders, Öztürk O (editor). Ankara, Hekimler Yayýn Birliði.
Sclan SG (1995) AD progression as a function of disease stage. Neurobiol Aging, 16(6): 865-866.
Simard M, Van Reekum R (1999) Memory assessment in studi-es of cognition-enhancing drugs for Alzheimer's disease. Drugs Aging, 14, 3: 197-230.
Sliwinski M, Lipton RB, Buschke H ve ark. (1996) The effects of preclinical dementia on estimates of normal cognitive function-ing in agfunction-ing. J Gerontol B Psychol Sci Sos Sci, 51: 217-225. Sözeri Varma G, Kalkan Oðuzhanoðlu N, Amuk T, ve ark. (2008) Huzurevindeki yaþlýlarda depresyon sýklýðý ve iliþkili risk etmenleri. Klinik Psikiyatri, 11:25-32.
Spinnler H, Della Sala S, Bandera R ve ark. (1988) Dementia, ageing and the structure of human memory. Cogn Neuropsychol, 5: 193-211.
Staehelin HB, Perrig P, Mitrache C ve ark. (1999) Apolipoprotein E genotypes and cognitive functions in healthy elderly persons. Acta Neurol Scand, 100: 53-60.
Tamam B, Taþdemir N, Tamam Y (2008) Ýnme sonrasý demans: Sýklýðý ve risk faktörleri. Türk Psikiyatri Dergisi, 19(1): 46-56.
Tang MX, Cross P, Andrews H ve ark. (2001) Incidence of AD in African-Americans, caribbean Hispanics, and caucsians in nothern Manhattan. Neurology, 56: 49-56.
Tavat B (1991) The effect of Implicit and Explicit Memory, Encoding and Presentation Type over the Construction of New Associations. Ankara, Hacettepe University.
Tierney MC, Szalai JP, Snow WG ve ark. (1996) Prediction of probable Alzheimer's disease in memory-impaired patients: a prospective longitidunal study. Neurology, 46: 661-665. Wechsler D (1981) WAIS-R Manual: Wechsler Adult Intelligence Scale-Revised. New York: The Psychological Cooperation.
Wechsler D (1987) WMS-R: Wechsler Memory Scale-Revised (The Psychological Corporation). New York: Harcourt, Brace, Jovanovich.
Wilson R, Bacon LD, Fox JD ve ark. (1983) Primary memory and secondary memory in senile dementia of Alzheimer type. J Clin Neuropsychol, 5: 337-344.
Yýlmaz A, Turan E (2008) Alzheimer hastalarýnýn yakýnlarýnda bakýmevi tercihini belirleyen faktörler. Kriz Dergisi, 16(2): 11-24.
