Aile hekimliği uygulamasında birinci basamak laboratuvar hizmetleri

(1)

1)_{T.C. Sa¤l›k Bakanl›¤› Ankara E¤itim ve Araﬂt›rma Hastanesi Çukurambar Semt Poliklini¤i, Aile Hekimli¤i Uzman›, Ankara} 2)_{T.C. Sa¤l›k Bakanl›¤›, Aile Hekimli¤i Uzman›, Ankara}

3)_{T.C. Sa¤l›k Bakanl›¤› Ankara E¤itim ve Araﬂt›rma Hastanesi Endokrinoloji Klini¤i, Aile Hekimli¤i Uzman›, Ankara} 4)_{T.C. Sa¤l›k Bakanl›¤› Saha Koordinatörü, Aile Hekimli¤i Uzman›, Ankara}

5)_{T.C. Sa¤l›k Bakanl›¤› Saha Koordinatörü, Dr, Ankara} ₁₃

Araﬂt›rma

S

a¤l›k ihtiyaçlar›n›n ve kaynaklar›n›n çeﬂitli olmas›-na ra¤men, sa¤l›k sistemlerinin temel amac›, müm-kün oldu¤unca sa¤l›k seviyesini en iyi duruma ge-tirmek, bireyler ve gruplar aras›ndaki farkl›l›klar› en aza indirmektir.[1]

Ülkemizde birinci basamak sa¤l›k hizmetlerinin su-numunda aksamalar yaﬂanmaktad›r. Bu nedenle birinci

basamak sa¤l›k hizmetlerinin yerleflim birimlerinde daha etkili verilebilmesi için hizmetlerin gelifltirilmesi zorunlu hale gelmifltir. Etkili bir sa¤l›k sisteminin; sosyal ya da ekonomik koflullar›na bak›lmaks›z›n tüm bireyler için eflit, kolay eriflilebilir olmas›, özel gereksinimleri olan in-sanlar› d›fllamamas› ve bu bireylerin en uygun hizmete kolay ulaflmalar›n› sa¤lamas› gerekir. Sa¤l›k Bakanl›¤›,

Aile hekimli¤i uygulamas›nda birinci basamak

laboratuvar hizmetleri

Türk Aile Hek Derg 2011;15(1):13-16 Araﬂt›rma | Research Article

doi:10.2399/tahd.11.013

Primary level laboratory services in family medicine practice

‹smail Kas›m1_{, Mehmet U¤urlu}2_{, Yusuf Üstü}3_{, M. Taﬂk›n E¤ici}4_{, Muhammet Örnek}5

Özet

Amaç:Bu çal›ﬂmada aile hekimli¤i uygulamas›na geçilen Erzurum ilinde laboratuvar kullan›m oranlar›, konuyla ilgili problemler ile bu problemlere yönelik olarak çözüm önerileri tart›ﬂ›lmaktad›r.

Yöntem: Bu kesitsel çal›flmada aile hekimli¤i uygulama öncesi 01.01.2008–30.09.2008 ve sonras› 01.01.2009–30.09.2009 ta-rihleri aras›nda Erzurum ilinde laboratuvar kullan›m oranlar› ile il-gili veriler retrospektif olarak karfl›laflt›r›lm›flt›r.

Bulgular:Aile hekimleri (AH) kendilerine tahsis edilen 2.500 TL’lik laboratuvar ödene¤inin ortalama %26’s›n› (620 TL) kullanmakta-d›r. Yine hekimlerin yar›dan fazlas› (59 aile hekimi) 500 TL’nin al-t›nda ödenek kullanm›ﬂt›r. Hekimlerden sadece 4’ü tahsis edilen ödene¤e yak›n laboratuvar tetkiki istemektedir.

Sonuç:Birinci basamak sa¤l›k hizmetleri aile hekimli¤i uygulama-s›nda laboratuvar hizmetlerinin etkili kullan›lmas› ile daha etkin hale gelecektir Aile hekimli¤inde pilot uygulamaya geçilen illerde tespit edilen zorluklar›n sistemli bir biçimde gözlenmesi ve çözüm geliﬂtirilmesi gerekmektedir.

Anahtar sözcükler:Aile hekimli¤i uygulamas›, birinci basamak laboratuvar hizmetleri.

Summary

Objective:This study evaluates laboratory usage ratios, problems and solution proposals in Erzurum where family medicine prac-tices have started.

Methods: This cross sectional study compares the laboratory usage ratios retrospectively, in Erzurum before (from 01.01.2008 to 30.09.2008) and after (from 01.01.2009 to 30.09.2009) the implementation of family practice.

Results:The family practitioners utilized an average of 26% (620 TL) of the 2.500 TL allowance given to them. 59% of family prac-titioners used less than 500 TL of the allocated fund. Only four of the family practitioners ordered laboratory tests close to the upper limit of the payment.

Conclusions:More efficient utilization of laboratory services will make family practice more effective. We think that it is necessary to observe and identify difficulties faced and develop solutions in the pilot provinces where family medicine practice have started.

Key words:Family medicine practice, primary health care sevices, laboratory services.

2011 © Yay›n haklar› Türkiye Aile Hekimli¤i Uzmanl›k Derne¤i (TAHUD)'a aittir. Her hakk› sakl›d›r. Deomed Yay›nc›l›k taraf›ndan yay›mlanmaktad›r. Copyright © 2011 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Publishing, Istanbul.

(2)

esnek ve duyarl› bir hastane sistemi ile temel sa¤l›k hiz-metlerine ulaﬂ›labilirli¤i art›rmay› hedeflemektedir.[2]

An-cak, planlaman›n yetersiz oluflu, sistemin üretkenli¤ini azaltmakta, maliyeti art›rmakta, kaynaklar›n dengesiz da-¤›l›m›na neden olmakta, özetle sistemin iflleyiflini ciddi flekilde bozmaktad›r.

Ülke genelinde aile hekimli¤i uygulamas›n›n yayg›n-laflmas›, hem vatandafllar, hem de sa¤l›k çal›flanlar› aç›s›n-dan yeni duruma uyum ve davran›fl de¤iflikli¤ine yol aça-cak uzun bir süreçtir.

Bu çal›ﬂmada aile hekimli¤i uygulamas›na geçilen Er-zurum ilinde laboratuvar kullan›m oranlar›, konuyla ilgi-li problemler ve çözüm önerileri tart›ﬂ›lmaktad›r.

Gereç ve Yöntem

Bu tan›mlay›c› kesitsel çal›ﬂmada aile hekimli¤i uygu-lamas› öncesi 01.01.2008–30.09.2008 ve aile hekimli¤i uygulamas› s›ras›nda 01.01.2009–30.09.2009 tarihleri aras›nda Erzurum ilindeki laboratuvar kullan›m oranlar› retrospektif olarak de¤erlendirilmiﬂtir. Erzurum’da, merkez laboratuvar›, ilçelerde ise hastaneler günde iki vardiya laboratuvar hizmeti sunmaktad›r.

Erzurum ilinde birinci basamak laboratuvar hizmet-leri; merkeze ba¤l› ve toplam 336.830 kiflilik nüfusa hiz-met veren 103 aile hekimli¤i birimi (AH) için merkez la-boratuvar›ndan, ilçelerde ise hastanelerde, düzenli olarak sunulmaktad›r. Sabah ve ö¤le zaman› olmak üzere 2 var-diya ile kanlar laboratuvara tafl›nmakta, sonuçlar elektro-nik ortamda aile hekimlerine bildirilmektedir. Laboratu-varda; hemogram olarak 22, biyokimya tetkikinde 27, hormon tetkikinde ise 18 parametre çal›fl›lmaktad›r. La-boratuvar›n ayl›k d›fl, günlük iç kalite kontrolü yap›lmak-tad›r.

Bulgular

Aile hekimlerinin laboratuvar ödene¤i kullan›m› Tablo 1’de gösterilmiﬂtir.

2008 y›l›nda birinci basamaktaki hekimler, müracaatla-r›n %9.0’›na (65.000 tetkik), 2009’da ise %5.1’ine (40.000 tetkik) laboratuvar tetkiki istemiﬂtir. Performans sistemi-nin uyguland›¤› dönemde istenilen tetkik say›s› %50’ye ya-k›n oranda azalm›ﬂt›r (Tablo 1).

Aile hekimleri kendilerine tahsis edilen 2.500 TL’lik laboratuvar ödene¤inin ortalama %26’s›n› (620 TL) kul-lanmaktad›rlar. Hekimlerin %43’ü (59 hekim) 500 TL’nin alt›nda, %71’i ise (96 hekim) 1.000 TL ve alt›nda ödenek kullanmaktad›r (ﬁekil 1). Hekimlerin sadece %3’ü (4 he-kim) kendilerine tahsis edilen ödene¤e yak›n laboratuvar tetkiki istemiﬂlerdir.

Tart›ﬂma

Ülke genelinde aile hekimli¤i uygulamas›n›n yayg›n-laflmas›, hem vatandafllar, hem de sa¤l›k çal›flanlar› aç›s›n-dan yeni duruma uyum ve davran›fl de¤iflikli¤ine yol aça-cak uzun bir süreçtir.

Aile hekiminin görevleri aras›nda periyodik sa¤l›k muayenesi önemli bir yer tutar. Periyodik muayene, sa¤-l›kl› kiflinin, tarama muayenesi, testleri, dan›flmanl›k ve sa¤l›k e¤itimiyle, sa¤l›¤›n korunmas›n› bulunmay› amaç-lar. Her baflvuran için, risk faktörlerine göre biçimlendi-rilmifl, kan›ta dayal› olarak yap›land›r›lm›fl, spesifik, et-kin, uygulanabilir ve kabul edilebilir bir izlem program›-d›r.3

Periyodik sa¤l›k muayenesi, toplumlara göre farkl›-l›klar gösterdi¤i için ideal olan› her ülkenin kendine özel periyodik sa¤l›k muayenesi k›lavuzlar› gelifltirmesidir. Rutin olarak yap›lacak laboratuvar testleri konusu da tar-t›flmal›d›r. Lipid profilinin erkeklerde 35, kad›nlarda 45 yafl›ndan itibaren y›ll›k takibi önerilmektedir.[3]

Gebelikte geliﬂim haftalar›na göre gerekli tetkikler ve incelemeler yap›l›r.[4]

Erzurum ili için 2009 y›l›nda yakla-fl›k 7.800 canl› do¤um olmas› beklenmektedir. Gebelik öncesi anemilerin saptanmas› için hemoglobin ve hema-tokrit takibi yap›lmas› tart›flmal›d›r. Ülkemiz için anemi-lerin s›kl›¤› konusunda yeterli veri bulunmamas› nedeni ile yorum yapmak zorlaflmaktad›r. Anemi s›kl›¤›n›n belir-lenmesi için yeterli çal›flmalar yap›l›ncaya dek

hemoglo-Kas›m ‹ ve ark. |Aile hekimli¤i uygulamas›nda birinci basamak laboratuvar hizmetleri

14

Araﬂt›rma

Tablo 1. Merkez Laboratuvar›n› kullanan 103 AH’nin muayene ve tetkik say›lar›

AH uygulamas› öncesi (01.01–30.09.2008)

AH uygulanmas›yla birlikte (01.01–30.09.2009)

Tetkik istenen hasta say›s› 65.000 40.000

Birinci basamak muayene say›s› 720.000 780.000

Laboratuvar ödene¤i kullan›m oran› (%) - 26.0

(3)

bin ve hematokrit takibi önerilmelidir. Tam idrar tetkiki de gebe takibinde yer almal›d›r.

Ülke genelinde aile hekimli¤i uygulamas›n›n yayg›n-laﬂmas› nedeni ile kontrollü yerel uygulamalar yap›lmak-tad›r. Bununla birlikte, gerekti¤inde koruyucu önlemler, denetim ve ödemelerden elde edilen sonuçlar do¤rultu-sunda yeniden de¤erlendirmeler yap›lmal›d›r.[5,6]

1978 Alma-Ata bildirgesine göre sa¤l›k sorunlar›n›n %85-90’› birinci basamakta çözülebilmektedir. Basit la-boratuvar tetkiklerinin eklenmesi ile bu oran %96'ya ka-dar ç›kabilmektedir.[7]

Dünya Sa¤l›k Örgütü'nün Dünya Sa¤l›k Bildirgesin-de sa¤l›k sunum sistemlerinin heBildirgesin-defe ulaﬂmas› için öneri-len ilkelerden baz›lar› ﬂunlard›r:[8]

• Birinci basamak sa¤l›k hizmetlerinin iﬂleyiﬂi ve sunu-mu tam olmal›,

• Hastane sistemi taraf›ndan sevk sonras› desteklenme-lidir.

Laboratuvar hizmetlerinin yeterli kullan›m› için bafla-r›s›zl›¤a neden olabilecek faktörler ortadan kald›r›lmal›-d›r. Pilot illerin izlem ve de¤erlendirme raporlar› ›fl›¤›n-da tespit edilen aksakl›klar›n düzeltilmesi, hekimlerin sis-temi kabullenmesini kolaylaflt›racakt›r. Bu ba¤lamda, ifl-leyiflle ilgili, belirlenen zorluklar›n giderilmesi gerek-mektedir.

OECD ülkelerinde yatan ve ayaktan hasta servislerin-de, ne yaz›k ki halen uluslararas› kabul görmüfl karfl›lafl-t›rmaya imkan verecek standardize edilmifl bilgiye ulafl›-lamamaktad›r.[9]

Türkiye’de aile hekimli¤i hizmetinin ne flekilde sunulaca¤› halen tart›fl›lmakta ve yer yer baz› po-litikalar hayata geçirilmektedir. Birçok ilde aile hekimle-ri laboratuvar kullan›m oranlar›n›n düflüklü¤ünü; ‹l Sa¤-l›k Müdürlüklerinin düzenli laboratuvar imkan› sa¤lama-mas›na ba¤lamaktad›r.[10]

Laboratuvar hizmetlerinin düzenli yürütüldü¤ü Er-zurum ili di¤er illere örnek oluﬂturabilir.

Hekimlerin ücretlendirilmesinde temelde üç model kullan›lmaktad›r:[11]

1. Maaﬂ

2. Kifli bafl› ödeme 3. Hizmet bafl› ödeme

Halen ülkemizdeki uygulamada kifli bafl› ödeme mo-deli uygulanmaktad›r. Aile hekimli¤i uygulamas›na bafl-lanan tüm illerde birinci basamak sa¤l›k hizmetlerinden tedavi edici sa¤l›k hizmeti alanlar›n oran›n›n artt›¤›, ba-¤›fl›klama hizmetleri, gebe ve bebek izleminin %95’i afl-t›¤› bildirilmektedir.[12,13]

Mevcut kifli bafl› ödemeye hiz-met bafl› ödeme de eklenerek karma model

oluflturulma-s› laboratuvar kullan›m›n› teflvik ederek, sevk oranlar›n›n düflmesini sa¤layabilecektir.[1,3,14]_{Aile hekimli¤i öncesi}

la-boratuvar hizmetlerinin, müdürlüklere bakanl›ktan gön-derilen ek ödeme pay›n› yükseltmede hekimlere katk›s› n›sbî idi. Hekimler tetkik istedikleri hastay› sonuçlar›n› de¤erlendirmek üzere yeniden ve puan almadan görmek-teydi. Bu nedenle laboratuvar hizmetleri bir türlü isteni-len düzeye ulaflt›r›lamamaktayd›. Yaflanan s›k›nt› aile he-kimli¤i uygulamas› ile birlikte daha da derinleflmifl bu-lunmaktad›r. Çünkü uygulama birinci basamak laboratu-var hizmetlerini güçlendirme ad›na bir iyilefltirme ön-görmemektedir. Aile hekimli¤i uygulamas› ile birçok il-deki aile hekiminin kendilerine uygun koflullar sa¤land›-¤› halde laboratuvar tetkiklerini yeterince istemedikleri gözlemlenmektedir. Ço¤u aile hekimi gebe, bebek ve ço-cuk izleminde gerekli laboratuvar tetkiklerini bile iste-memektedir. Aile hekimlerinin hem laboratuvar hem de görüntüleme hizmetlerini etkin kullanmalar› konusunda bir düzenleme yap›lmas› önem kazanmaktad›r.

Sonuç

Geliflmifl ülkelerde birinci basamak sa¤l›k reformunun köfle tafllar›ndan biridir. Güçlü birinci basamak sistemi toplum sa¤l›¤›n›n geliflmesiyle do¤rudan iliflkilidir.[15,16]

Sa¤l›kta dönüflüm ile birinci basama¤›n rolünün kuv-vetlendirilmesi amaçlanmaktad›r. Aile hekimli¤i sistemi-nin iflleyifli ile ilgili sorunlar›n saptanmas› ve çözüme ka-vuflturulmas› sistemin baflar›l› olabilmesi için büyük önem arz etmektedir. Laboratuvar hizmetlerinin etkin kullan›l-mas› da önem tafl›yan konular aras›ndad›r. Uygulamaya geçilen pilot illerde al›nan geri bildirimlerin de¤erlendi-rilmesi ile problemlerin çözülmesi h›zland›r›labilir.[2,4,17]

Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 15 | Say› 1 | 2011 15

Araﬂt›rma

(4)

Kas›m ‹ ve ark. |Aile hekimli¤i uygulamas›nda birinci basamak laboratuvar hizmetleri

16

Araﬂt›rma

Kaynaklar

1. Boelen C, Haq C, Hunt V ve ark. Improv›ng Health Systems: The Contribution of Family Medicine. A Guidebook, WONCA 2002:11. www.globalfamilydoctor.com/publications/Euro_Def.pdf adresinden 16/01/2011 tarihinde eriﬂilmiﬂtir.

2. Öztek Z, Akdur R, Aycan S ve ark. Sa¤l›k 21 “Herkese Sa¤l›k” Türkiye’nin Hedef ve Stratejileri. 1. bask›. Ankara, T.C. Sa¤l›k Bakanl›¤› Yay›nlar›, Barok Matbaac›l›k, 2001.

3. Maz›c›o¤lu M, Uzuner A. Periyodik Sa¤l›k Muayenesi. Aile Doktorlar› ‹çin Kurs Notlar› 1. Aﬂama E¤itici Rehberi, 1.bask›. Ankara, T.C. Sa¤l›k Bakanl›¤› Yay›nlar›, 2004:99-108.

4. Dilbaz B, Milne L. Cinsel Sa¤l›k/Üreme Sa¤l›¤›, Güvenli Annelik. Ankara, T.C. Sa¤l›k Bakanl›¤› AÇSAP Gen. Müd. Yay›nlar›, 2005: 23–37. 5. Akda¤ R. Sa¤l›kta Dönüﬂüm Program›. 1. bask›. Ankara, T.C. Sa¤l›k

Bakanl›¤› Yay›nlar›, 2003;2.

6. Dikici MF, Kartal M, Alptekin S, Çubukçu M, Ayano¤lu AS, Yar›ﬂ F. Aile hekimli¤inde kavramlar, görev tan›m› ve disiplinin tarihçesi. Türkiye Klinikleri T›p Bilimleri Dergisi 2007;27:412-8.

7. Grumbach K, Selby JV, Damberg C ve ark. Resolving the gatekeeping conundrum. What patients value in primary care and referrals to special-ist. JAMA 1999;282:261-6.

8. World Health Declaration. Fifty –first World Health Assembly, May, 1998. www.emro.who.int/mei/pdf/topic/phc/healthforall_resolution.pdf adresinden 16.01.2011 tarihinde eriﬂilmiﬂtir.

9. Raffel M. The Reform of Health Care: A Comparative Analysis of Seven OECD Countries. University Park and London. Paris, The Pennsylvania State University Press, OECD Publication, 1984;5-7.

10. U¤urlu M, Üstü Y, E¤ici MT ve ark. Aile hekimli¤i uygulamas›nda baﬂ edilmesi gereken zorluklar. Sa¤l›¤›n Baﬂkenti 2010;17:45-9.

11. Hayran O, Sur H. Örgütlenme Finansman Yönetim Mevzuat, Sa¤l›k insan gücü planlamas›, sa¤l›k hizmetleri el kitab›. ‹stanbul, Yüce Yay›mc›l›k, 1998:91-112.

12. Taﬂ ME. Ad›yaman’da 2 y›l›n sonunda aile hekimli¤i uygulamas›. Aile Hekimli¤i Dergisi 2008;2:6.

13. ‹lter B. Baﬂlang›çtan günümüze Düzce'de aile hekimli¤i uygulamas›na k›sa bir bak›ﬂ. Aile Hekimli¤i Dergisi 2008;2:1.

14. Korukluo¤lu S, Üstü Y, Kas›m ‹ ve ark. Transition to and planning of family medicine, Family medicine and mobile service in rural areas. Family Medicine, The Turkish Model’de. Ed. Ayd›n S. 1. bask›. Ankara, Published by the Ministry of Health of Turkey, 2006;74-88.

15. Macinko J, Starfield B, Shi L. The contribution of primary care systems to health outcomes within Organization for Economic Cooperation and Development countries. 1970-1998. Health Serv Res 2003;38:831-65. 16. Villalbi JR, Guarga A, Pasarin MI ve ark. An evaluation of the impact of

primary care reform on health. Aten Primaria 1999;24:468-74. 17. U¤urlu M, Korukluo¤lu S, Üstü Y ve ark. Aile Doktorlar› ‹çin Kurs

Notlar› 1. Aﬂama E¤itici Rehberi. 1. bask›. Ankara, T.C. Sa¤l›k Bakanl›¤›, 2004;193-9.

Geliﬂ tarihi: 02.09.2010 Kabul tarihi: 10.02.2011 Çıkar çakıﬂması:

Çıkar çakıﬂması bildirilmemiﬂtir.

‹letiﬂim adresi:

Uzm. Dr. ‹smail Kas›m Bat› Sitesi Mah. 06 Yol-‹ﬂ Sitesi No:9/3 Bat›kent

Yenimahalle 06370 Ankara GSM: 0505 293 39 66