KADINLARDA STRES ÜRÝNER ÝNKONTÝNANS VE KONSERVATÝF TEDAVÝ
YAKLAÞIMLARI
CONSERVATIVE TREATMENT OF STRESS URINARY INCONTINENCE IN
WOMEN
Yýldýz N, Sarsan A, Ardýç F.*
* Pamukkale Üniversitesi Týp Fakültesi, Fiziksel Týp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalý, Denizli, Turkey
ÖZET
Üriner inkontinans, Uluslararasý Kontinans Derneði'nin tanýmýna göre; kiþide sosyal ve hijyenik problemlere sebep olan, objektif olarak gösterilebilen istemsiz idrar kaçýr-madýr. Kadýnlarda erkeklerden daha yaygýndýr ve her yaþ-taki kadýnlarý etkileyebilir. Üriner inkontinansýn görülen en yaygýn formu stres üriner inkontinans (SÜÝ) dýr. Genellikle SÜÝ çok ciddi düzeyde ise en uygun tedavi seçeneði cerrahi olarak kabul edilir. Konservatif tedavi ile baþarý oraný düþüktür. Buna karþýlýk hafif ve orta derece inkontinanslarda yaklaþým konservatif tedavi lehinedir. Cerrahi sonrasý uzun bir nekahat dönemi geçirilmesi, postoperatif komplikasyon ihtimali, tedavi maliyetinin yüksekliði ve uzun dönem baþarý oranýnýn düþük olmasý dikkatleri konservatif tedavi yöntemlerine çevirmiþtir. Yan etkisinin olmamasý, semptomlarda belirgin ve uzun dönem iyileþme saðlamasý nedeniyle SÜÝ'de konservatif yaklaþýmlar ilk tedavi seçeneði olmuþtur. SÜÝ'de uygulanan konservatif tedavi seçenekleri içerisinde; mesane eðitimi, pelvik taban kas egzersizleri, biofeedback, elektrik stimu-lasyonu, vajinal-üretral araçlar ve farmakolojik tedavi yer almaktadýr.
Anahtar kelimeler: Stres üriner inkontinans, konservatif tedavi, rehabilitasyon
SUMMARY
Urinary incontinence is defined by the International Continence Society as a condition in which involuntary loss of urine is a social or hygienic problem and is objec-tively demonstrable. Urinary incontinence is more com-mon in women than in men and affects women of all ages. The most common type of urinary incontinence in women is stress incontinence. Generally, if there is severe stres incontinence, the most appropriate treatment option will be the surgery. In severe stres incontinence, the suc-cess rates with the conservative therapy seems to be low. Contrary to this, in mild and moderate incontinence, the approch is towards the conservative treatment. Due to the long period of recovery after surgery, risk of postop-erative complications, the high cost of treatment and low long term cure rates, conservative treatment options are taken into account. As conservative therapy seems to have no side effects and causes significant and long term improvement in symptoms, it is considered as the first choice of treatment for stress incontinence. Several con-servative treatment options are available for the manage-ment of stress incontinence, eg. bladder training, pelvic floor muscle exercises, biofeedback, electrical stimulation, vaginal-urethral devices and pharmacotherapy.
Key words: Stress incontinence, conservative treatment, rehabilitation
Yazýþma Adresi / Correspondence Address:
Yýldýz N, Pamukkale Üniversitesi Týp Fakültesi, Fiziksel Týp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalý, Denizli, Turkey e-mail: necmi74tr@hotmail.com
43
GÝRÝÞ
Üriner inkontinans (ÜÝ), Uluslararasý Kontinans Derneði'nin tanýmýna göre; kiþide sosyal ve hijyenik problemlere sebep olan, objektif olarak gösterilebilen istemsiz idrar kaçýrmadýr. ÜÝ alt üriner traktus dis-fonksiyonunun önemli bir semptomudur (1,2). Kadýnlarda erkeklerden daha yaygýndýr ve her yaþtaki kadýnlarý etkileyebilir. Önemli bir problem olan ÜÝ'nin prevelansý 15-64 yaþ arasý kadýnlarda %10-30, daha yaþlýlarda ise %17-55 arasýnda deðiþmektedir ve hasta-larýn ancak ¼'ü bu sorununa çözüm aramaktadýr (2,3). Buna karþýlýk 15-65 yaþ arasý erkeklerde ÜÝ prevelansý %1,5-5 arasýndadýr (4).
Kontinans; kiþinin istediði zaman ve yerde kontrol-lü idrar yapmasýdýr. Ýntraüretral basýncýn mesane basýncýndan daha yüksek olmasý ile saðlanýr. Ýntraüre-tral basýncý, mesane boynu, üretranýn iç ve dýþ sfinkter-leri ve pelvik taban kaslarýnýn istirahat tonusu ve gücü saðlar. Kontinans ile ilgili en önemli anatomik yapý lev-ator ani kas grubudur. Levlev-ator ani kas grubu pubisten koksikse çapraz olarak uzanýr. Tip1 ve tip 2 kas liflerinden oluþur. Tip 1 lifler yavaþ oksidatif, aerobik liflerdir ve pelvik taban kaslarýnýn (PTK) istirahat tonusundan sorumlu olup, destek görevi görürler. Tip 2 lifleri hýzlý glikolitik, anaerobik liflerdir, ani intraab-dominal basýnç artýþý sýrasýnda kasýlarak mesane boynu ve üretranýn mobilizasyonunu önlerler (2,5). Gilpin ve ark. yaptýklarý bir araþtýrmada levator ani kas grubunda tip 2 lif oranýný stres üriner inkontinanslý (SÜÝ) kadýn-larda %0-10, asemptomatik kadýnkadýn-larda ise % 22 olarak bulmuþlardýr (6).
Üretra kadýnda 3-5 cm, erkekte 8-10 cm boyunda olup yaklaþýk 6 mm çapýndadýr. Ýç sfinkter düz kastan oluþurken, dýþ sfinkter çizgili kastan oluþur ve istemli kontrolü saðlar. Parasempatik lifler S2-4 kaynaklý pelvik sinir, sempatik lifler T12-L2' den çýkan hipogastrik sinir aracýlýðý ile taþýnýr. Somatik pudental sinirler S2-4' den kaynaklanýr ve pelvik taban kaslarýný uyarýr. Santral sinir sistemi orjinli lifler de aldýðý için istemli kontrolde önemlidir (7).
Sýklýkla inkontinansýn 3 tipi görülür ve görülen en yaygýn formu (%49-55) SÜÝ'dir (Þekil 1.). Tahmini pre-velansý %8-33 arasýnda deðiþmektedir (1). Öksürme, hapþýrma, gülme, aðýr kaldýrma, zýplama gibi intraab-dominal basýncý artýran fiziksel aktiviteler sýrasýnda gözlenen istemsiz idrar kaçýrma olarak tanýmlanýr (2,3,4,8,9). Bu aktiviteler sýrasýnda intravezikal basýncýn artmasý ve intraüretral basýncý aþmasý sonucu inkonti-nans görülür (3,4,8). Buna katkýda bulunan en yaygýn neden PTK'da güçsüzlüðe yol açan perinatal hasar ve ileri yaþtýr (2,8). Ýnkontinansýn diðer bir tipi olan sýkýþ-ma inkontinans; istemsiz detrüsör kontraksiyonlarý ile iliþkili olup, hasta tarafýndan güçlü iþeme isteði ve idrar kaçýrma olarak tanýmlanýr. Ýnkontinaslý kadýnlarýn %30'u sýkýþma üriner inkontinansdýr ve prevelansý yaþla birlikte artmaktadýr. Miks inkontinans da ise stres ve sýkýþma inkontinans semptomlarý birliktedir (2,10). Ýnkontinans hafif, orta ve ciddi olmak üzere derece-lendirilebilir. Hafif düzeyde inkontinansta; zorlu eforla abdominal basýncýn ani yükselmelerinde idrar kaçýrma varken, gece idrar kaçýrma olmaz. Orta düzeyde inkon-tinansta; daha hafif egzersizlerle (ayakta kalkma, yatak-ta doðrulma, yürüme gibi) idrar kaçarken, gece de kaça-bilir. Ciddi inkontinansta ise; idrar pozisyon ve fiziksel aktiviteye baðlý olmaksýzýn sürekli kaçar (11). Ýnkonti-nansýn derecesini belirlemede sýklýkla 1saatlik ped testi kullanýlýr. 1 saatlik ped testi sonuçlarýna göre, 2 gram (gr) dan az: normal, 2-10 gr: hafif, 10-50 gr: orta ve 50 gr üzeri: ciddi inkontinans olarak deðerlendirilir (12). Genellikle SÜÝ çok ciddi düzeyde ise en uygun tedavi seçeneði cerrahi olarak kabul edilir. Konservatif tedavi ile baþarý oraný düþüktür. Ciddi SÜÝ'li hastalarýn konser-vatif tedaviden fayda gördüðünü bildiren çalýþmalar da mevcuttur (13). Buna karþýlýk hafif ve orta derece inkontinanslarda yaklaþým konservatif tedavi lehinedir (5,14). Cerrahi tedavinin baþarý oraný %23-97 olarak bildirilmekle birlikte son yýllarda uzun dönem baþarýnýn %17'lere düþtüðü belirtilmiþtir (15). Uzun bir nekahat dönemi geçirilmesi ve postoperatif komplikasyon ihti-mali konservatif tedaviye eðilimi artýrmýþtýr. Ayrýca tedavi maliyetinin yüksekliði dikkatleri konservatif tedavi yöntemlerine çevirmiþtir (4). Yan etkisinin olma-masý, semptomlarda uzun dönem iyileþme olmasý SÜÝ'de konservatif yaklaþýmlarý ilk tedavi seçeneði yap-mýþtýr (5,15,16) (Tablo 1.).
KADINLARDA STRES ÜRÝNER ÝNKONTÝNANS VE KONSERVATÝF TEDAVÝ YAKLAÞIMLARI, Yýldýz
Þekil 1. Ýnkontinans tipleri
Tablo-I
Stres Üriner Ýnkontinansta Konservatif Tedavi Yaklaþýmlarý
• Mesane Eðitimi
• Pelvik Taban Kas Egzersizleri (tek baþýna veya vajinal koni ya da biofeedback ile birlikte) • Biofeedback
• Elektrik Stimulasyonu • Vajinal ve Üretral Araçlar • Farmakolojik Tedavi
Ýnkontinans tedavisinde 2 spesifik davranýþsal tedavi seçeneði (mesane eðitimi ve PTK egzersizleri) kullanýlmaktadýr. Tedavide ilk basamak mesane eðitimidir (17). Mesane eðitimi asýl olarak sýkýþma ve miks üriner inkontinansta önemli olmakla birlikte SÜÝ'de de kullanýlmaktadýr. SÜÝ'de asýl etkili olduðu gösterilen PTK egzersizleridir (2,10).
MESANE EÐÝTÝMÝ
Hasta öncelikle anatomi bilgileri dahil normal mesane fonksiyonlarý konusunda bilgilendirilmelidir. Basit genel tavsiye ve düzenlemeler önemlidir. Günlük idrar miktarý 1200-1600 ml olmalýdýr. Ýntraabdominal basýnçta herhangi bir sebeple olacak artýþ inkontinansý artýrýr. Bu nedenle kronik öksürük ve konstipasyon mevcut ise tedavisi düzenlenmelidir. Kilo fazlalýðý varsa kilo verilmeli, sigara kullanýmý varsa býrakýlmalýdýr. Sývý gýdalar ve lifli besinlerin alýnmasý konstipasyonu önler (10,16). Kola, kahve, çay, çikolata ve alkol idrar yapma ihtiyacýný artýrabilir, bu nedenle diyetten çýkarýlmalýdýr. Hastanýn kullandýðý ilaçlarýn düzenlenmesi de önem-lidir. Kas gevþetici ve alfa bloker ajanlarýn SÜÝ'i artýra-bileceði akýlda tutulmalýdýr (18).
Yapýlan bir çalýþmada, iki saatte bir yapýlan zamanlý iþeme eðitim programý ile 20 SÜÝ'li kadýn hastanýn %79'unda kür elde edilmiþtir (19)(Tablo 2). Sýkýþma inkontinans ve SÜÝ'li, yaþlarý 55 ve üzerinde olan, 123 kadýn hastada mesane eðitimi ile inkontinans sayýsýnýn %57'e varan oranda azaldýðý, diurnal ve nokturnal istemli iþemelerinin düzeldiði gösterilmiþtir. Ayrýca üro-dinamik incelemelerle inkontinansýn tipi belirlenmeden önce de mesane eðitim programýnýn tavsiye edilebile-ceði bildirilmiþtir (17). Hastayla yeterince ilgili olmak, endiþelerini gidermeye çalýþmak ve uzun süreli destek saðlamak önemlidir. Ek olarak hastanýn uyum derecesi tedavinin baþarýsýný belirlemektedir (10).
PELVÝK TABAN KAS EGZERSÝZLERÝ
Bu egzersizlerde, PTK'ný istemli olarak kasmalarý konusunda cesaretlendirilen kadýnlarýn PTK'nýn yeniden eðitimi amaçlanýr (4,10,15). PTK egzersizleri ilk kez Kegel tarafýndan tarif edildiðinden ötürü Kegel egzersizleri olarak adlandýrýlmaktadýr (20). PTK hakkýnda daha yüksek kortikal bilinçlilik ve kas kuvvetinde artýþ saðlanmasý hedeflenir (16). Kegel, PTK egzersizleri ile inkontinansda kür oranýný %80' in üzerinde tanýmlamýþtýr. PTK üçüncü bir sfinkter olarak kabul edilmektedir ve bunun kuvvetlendirilmesi pelvik organlarýn desteði ve üretra çevresindeki sfinkterik aktivitenin etkinliðini artýrmak için önemlidir (5). Kegel egzersizleri ile pelvik organlarýn yapýsal desteði artar ve üretrada dýþ mekanik basýnçta artýþ ve böylelikle konti-nans saðlanabilir (2) (Þekil 2.). PTK egzersizlerinin düþük maliyetli ve düþük riskli olmasý, ayrýca ayaktan tedavide hastaya ev programý þeklinde verilebilecek olmasý avantajlarýdýr (21).
Egzersiz programý düzenli olarak en az 6-8 hafta devam etmelidir. Bu sürede þikayetler azalmaya baþlar. Ancak etkisinin tam olarak ortaya çýkabilmesi için en az 3 aya ihtiyaç vardýr Yaþlý hastalarda egzersize yanýt alýn-masý için daha uzun süre gerekebilir (16). Yapýlan çalýþ-malarda egzersiz süreleri 6 hafta ile 6 ay arasýnda deðiþmektedir (13,22-26). Yapýlan bir çalýþmada egzer-size yanýtýn 5. ayda 6. aydaki kadar iyi olduðu bildirilmiþtir (27).
Egzersiz yapýlýrken bacaklar hafif ayrýk, düz bir þekilde uzatýlmalýdýr. Bu pozisyonda diðer kaslarýn kon-traksiyonundan kaçýnmak daha kolaydýr. Sanki idrar ve gaz çýkýþýný durduruyormuþcasýna PTK kasýlýr. Her bir kontraksiyonda vajinal duvarýn aþaðý doðru iniþi artýrýlýr. Egzersiz tekniðinde spesifik dil çok önemlidir. Hastanýn eðitiminde 'sýk', 'sýkýþtýr', 'tut ve býrak' gibi sözel uyarýlar olmalýdýr (5). Ýdeali bu pozisyonda 10 saniye tutmak ve 10-20 saniye dinlenmektir. Zayýf
Tablo-II
Zamanlý Ýþeme Eðitim Programý • Ýdrar Takibi ve Zamanlý Ýþeme
Üç günlük idrar takvimi tamamlanýr.
Günlük idrar takviminden, idrar yapmalar arasýndaki en kýsa zaman bulunur.
Ýdrar yapmalar ya da kaçýrmalar arasýnda 1 saatten daha uzun bir süre varsa, gün içerisinde 60 dakikada bir idrar yaparak eðitim programýna baþlanýr.
Ýdrar yapmalar ya da kaçýrmalar arasýnda 1 saatten daha kýsa bir süre varsa, gün içerisinde 30 dakikada bir idrar yaparak eðitim programýna baþlanýr.
Ýdrar yapma saatleri buna göre belirlenerek not edilir. • Ýdrar Yapmalar Arasýndaki Süreyi Giderek Artýrma
Her baþarýlý haftadan sonra iþemeler arasýndaki süre 30 dakika artýrýlýr.
45
KADINLARDA STRES ÜRÝNER ÝNKONTÝNANS VE KONSERVATÝF TEDAVÝ YAKLAÞIMLARI, Yýldýz
cmH2O basýnca ulaþýlýr. ÜÝ'li kiþilerde 5 cmH2O'a kadar düþmüþtür (31).
Vajinal koni kullanýmý: Genellikle kullanýlanlar,
aðýr-lýklarý 20-100 gram arasýnda, silindirik koni þeklinde olan araçlardýr. Deðiþik þekil ve aðýrlýkta olanlarý da mevcuttur. Hem egzersizi öðrenmek hem de kas gücünü artýrmak amacýyla kullanýlabilir (16). Vajina içine yerleþtirilir. Koni vajina içinde tutulmaya çalýþýlarak pelvik tabanýn aktif ve pasif olarak kasýlmasý hedeflenir. Kadýnýn PTK'nýn farkýna varmasý amacýyla kullanýlýr. 4-6 hafta süreyle günde 2 kez toplam yaklaþýk 15-30 dakika uygulanýr. 15 dakika ile baþlanýr, sonra 30 dakikaya çýkýlýr. Kas gücü arttýkça aðýrlýk da artýrýlýr (5,10). Bir araþtýrmada bir ay süreyle vajinal koni kul-lanýmý ile %70'lere (%68-79) varan kür ya da iyileþme oranlarý bildirilmiþtir. Ayrýca kullanýlan vajinal koninin aðýrlýðýndaki artýþ ile idrar kaçýrma sýklýðý arasýnda önemli bir iliþki bulunmuþtur (32). Farklý çalýþmalarda da %70'e varan subjektif düzelme oranlarý bildi-rilmiþtir. Gözetim gerektirmeden kullanýlabilmesi ve hiçbir yan etkisinin olmamasý avantajýdýr (16). Tek kör randomize yapýlan bir çalýþmada SÜÝ'li kadýnlarda tek baþýna PTK egzersizlerinin hem vajinal koni hem de elektrik stimulasyonu uygulamalarýna göre daha üstün olduðu, bir baþka çalýþmada da premenapozal SÜÝ'li kadýnlarda tek baþýna PTK egzersizleri ile vajinal koni uygulamasýyla birlikte yapýlan PTK egzersizlerinin iyileþme oranlarý açýsýndan aslýnda benzer olduðu bildirilmiþtir (3,33). Arnoven ve ark.nýn SÜÝ'li kadýnlar-da yine iki grubu karþýlaþtýrdýklarý araþtýrmalarýnkadýnlar-da, her iki grupta da idrar kaçýrma sýklýðýnda azalma tesbit edilmiþ ancak vajinal koni+PTK egzersizleri grubunda-ki düzelme, yalnýz baþýna PTK egzersizleri grubun-dakinden istatistiksel olarak anlamlý bulunmuþtur (34).
Biofeedback kullanýmý: Egzersizi öðretmek amacýyla
baþlangýçta kullanýlabilir.
Elektrik stimulasyonu: Amaç, vajina veya anüse
yer-leþtirilen elektrotlarla pudental sinirin stimulasyonudur. Farklý frekansta akýmlar deðiþik þekillerde kullanýlabilir. Hasta 3-4 seanstan sonra hangi kasýný kasabileceðini öðrenebilmektedir. Perinenin yukarýya doðru hareketi egzersizin doðru yapýldýðýna iþarettir (10).
Wilson ve ark. PTK egzersizlerinin kadýnlarda SÜÝ tedavisinde tek baþýna etkili olabileceðini bildirmiþlerdir ve bu bulgular ürodinamik testlerin yapýldýðý diðer çalýþ-malarla uyumludur (8,13,14,21). Tedaviye yanýtta, inkontinansýn ciddiyeti önemli bir prognostik belirleyi-cidir. Þöyleki; Kegel egzersizleri ile hafif ve orta dere-celi inkontinanslarda, ciddi düzeyde olanlara göre daha iyi sonuç alýnabilir. Deðiþik çalýþmalarda Kegel egzersi-zleri sonrasý kür ve tatmin oraný %56-85 arasýnda deðiþmektedir. Elia ve Bergman tarafýndan SÜÝ'li 36 kaslar için daha fazla dinlenme süresi gerekir. Kas gücü
3/5 üzerinde ise 1 yap, 2 býrak, 3/5 altýnda ise 1 yap, 3 býrak þeklinde önerilir. Kasýlma esnasýnda nefes tutul-mamalýdýr. Gluteal bölge, abdominal ve uyluk kaslarý kasýlmamalýdýr. Egzersizleri kiþinin günlük aktiviteler sýrasýnda yapmasý da istenir. Önceleri 3 tekrarla baþlanýr. Ulaþýlmak istenen hedef 10 defa yapýlan 10 yavaþ kontraksiyon ve bunu takiben yapýlan 10 hýzlý kontraksiyondur. 24 saatte 6 veya 8 egzersiz seti öner-ilmektedir. Kegel'e göre günde 300 tekrara ulaþýl-malýdýr. Fakat ideal sayý muhtemelen günde 100-160 kontraksiyondur (16,20). Wells ve ark yaptýklarý araþtýr-malarýnda, günlük en az 80 egzersiz tekrarýnýn, 125 tekrardaki kadar etkili olduðunu ifade etmiþlerdir (27). Bu egzersizler yan yatarken, ayakta, çömelirken, emek-leme gibi deðiþik pozisyonlarda ve çeþitli günlük aktiviteler sýrasýnda yapýlmalýdýr. Bu vücudun pelvik taban hakkýndaki bilincini artýrýr ve mesane boynu ve üretranýn abdominal kavitede stabilizasyonunu saðlar (14).
PTK egzersizlerinin hastaya doðru bir þekilde öðretilmesi önemlidir. Bo ve ark. araþtýrmalarýnda SÜÝ'li 60 kadýnýn 19'unun (%32) pelvik taban kaslarýný doðru þekilde kasamadýklarýný ortaya koymuþtur (28). Bump ve ark. da SÜÝ'li 47 kadýn hastanýn kýsa sözel bil-gilendirme sonrasý takiplerinde hastalarýn %51'inin kaslarýný doðru bir þekilde kasamadýklarýný, bu duru-mun hastalarýn %25'inde egzersiz sýrasýnda intraab-dominal basýncýn artmasýndan dolayý inkontinansý artýrdýðý bildirilmiþtir (29).
Egzersizi hastaya nasýl öðretelim?
Bu durum hastanýn doðru kasýný kullanýp kullanmamasý açýsýndan önem taþýr. Bu kaslarýn herhangi bir eklem hareketine sahip olmadýðý düþünülürse, çoðu kadýn bunlarý nasýl kasacaðýný bilmemekte ve yine anatomik lokalizasyonu nedeniyle eðitim vermek zor olabilmek-tedir. Kiþi bacaklarý hafif ayrýk, uyluk ve dizleri destek-lenmiþ þekilde yatar veya oturur þekilde egzersiz öðretilir. PTK egzersizleri tek baþýna veya digital pal-pasyon, perineometre, ES, biofeedback, vajinal koni gibi uygulamalarla birlikte yapýlabilir. (4,15,16,30).
Digital palpasyon: Hasta parmaðýný vajene yerleþtirir.
Ýdrar ve gaz çýkýþýný durduruyormuþcasýna PTK'nýn kasýlmasý istenir. Palpasyon ayrýca propriosepsiyonu artýrýr.
Perineometre: PTK gücünü objektif olarak
deðer-lendiren bir dinamometredir. Prob vajene doðru 3-4 cm kadar ilerletilir. Günde 2 yada 3 kez uygulanabilir. Etkili egzersiz öðrenmek, pelvik kas kontraksiyon-larýnýn süresini ve kuvvetini ayarlamak için kullanýlýr. Perine kaslarýný kasmasý istenir. Normal kiþilerde 30-60
kadýn hastada 3 ay süreyle aktif olarak yaptýrýlan Kegel egzersiz programýnýn etkinliði deðerlendirilmiþtir. Hastalar Kegel egzersiz programýnýn tamamlanmasýn-dan sonraki 3. ayda deðerlendirilmiþ. 20 hastada (%56) kür tesbit edilmiþ, 16 hastada (%44) ise deðiþiklik kaydedilmemiþtir. Bu çalýþmanýn sonunda orta dereceli SÜÝ'li kadýnlarda Kegel egzersizleri ile iyi sonuçlar alýndýðý ortaya konulmuþtur (13).
PTK egzersizleri ile uzun dönem baþarý oraný ise %30-50 arasýnda deðiþmektedir ki bu etki PTK egzer-sizlerine devam edilmesine baðlýdýr (35). Mouritsen ve ark. araþtýrmalarýnda inkontinans cerrahisi için baþvur-muþ 76 SÜÝ'li kadýn hastada, 3 ay süreyle uygulanan PTK egzersizlerinin kalýcý etkisini deðerlendirmiþlerdir. Hastalarýn bir yýl sonundaki son deðerlendirilmelerinde %30 kür ve %17 düzelme oranlarý tesbit edilmiþ, böylece hastalarýn %47'sinde cerrahi giriþimden vazgeçilmiþtir. PTK egzersizlerinin hastalarýn yarýsýnda kalýcý olumlu etkilerinden dolayý cerrahiden önce gelen bir tedavi seçeneði olduðu sonucuna varýlmýþtýr (22).
Janssen ve ark.nýn yaptýðý bir çalýþmada SÜÝ'li kadýnlarýn %15'inde PTK egzersizlerine yeterli yanýt alýnamamýþ, bunun nedeni olarak da tedavinin yetersi-zliðinden ziyade hasta faktörü üzerinde durulmuþtur. Tedavinin baþarýsýnda hastanýn yaþý, doðum sayýsý, psikolojik özellikleri, inkontinansýn süresi ve cid-diyetinin etkili olmadýðý bildirilmiþse de bir çok çalýþ-mada da en iyi sonuçlarýn, orta derecede inkontinanslý, genç, premenapozal dönemde, normal kilolu, önceden inkontinans cerrahisi geçirmemiþ ve semptomlarýnýn süresi kýsa olan hastalarda alýndýðý bildirilmiþtir (8,22,35). Bir diðer çalýþmada hastanýn davranýþsal tedaviye (PTK egzersizleri ve mesane eðitimi) yanýtýnýn, onun demografik özelliklerine, klinik olarak inkonti-nansýn ciddiyetine, ürodinamik ölçümlere ve baþlangýç-taki PTK gücüne baðýmlý olmadýðý ifade edilmiþtir (36). Tedavinin baþarýsýnda en önemli faktör hastanýn moti-vasyonu ve tedaviye uyumudur (2,8,13,14).
Obezite hem kasýlma olmaksýzýn direkt intraab-dominal basýncý artýrarak hem de genitoüriner sistemin nöromüsküler fonksiyonlarýný etkileyerek idrar kaçýr-maya sebep olmaktadýr. Bu nedenle obez hastalarda daha az baþarýlý olunmaktadýr. Kilo kaybý ile üriner inkontinans semptomlarýnda azalma olmaktadýr (37). Mommsen ve ark. 3114 kadýn üzerinde yaptýklarý araþtýrmalarýnda, yüksek vücut kitle indeksinin diðer risk faktörlerinden baðýmsýz olarak, bütün üriner inkontinans tipleri ile iliþkili olduðunu belirtmiþlerdir (38).
SÜÝ tedavisinde PTK egzersizlerinin etkinliðini göstermek için bir çok çalýþma yapýlmýþtýr. Tapp ve ark. yaptýklarý bir çalýþmada fizyoterapi sonrasý iyileþen
hastalarýn, iyileþmeyenlere kýyasla maksimum üretral basýnç profillerinin belirgin derecede yüksek olduðunu ve stres sýrasýnda daha iyi bir üretral fonksiyona sahip olduklarýný ortaya koymuþlardýr (39). Bazý çalýþmalarda ise PTK egzersizlerinin manipülasyonu ile inkontinans þikayetinin deðiþtirilebileceði gösterilmiþtir. Boyington ve ark. PTK basýnç deðiþkenlerinde artýþ ile idrar kaçýr-ma deðiþkeninde azalkaçýr-ma arasýnda bir iliþki olduðunu bulmuþtur (40).
ÜÝ'li (stres, sýkýþma, miks) kadýnlarda 3 ay süreyle PTK egzersizleri ve mesane eðitimini içeren fizyoterap-inin bireysel ya da grup tedavileri þeklinde uygula-malarýnýn karþýlaþtýrýldýðý bir çalýþmada, iki grubun etkinliði konusunda belirgin bir fark tesbit edilmemiþtir. Elde edilen düzelmelerin 9 ay sonraki deðerlendirmelerde de devam ettiði belirtilmiþtir (25). Bir baþka çalýþmada ise haftalýk grup egzersizleri ile kombine yoðun PTK egzersizlerinin, ev programý þek-linde verilen ayný egzersizlerden çok daha etkili olduðu gösterilmiþtir (41).
BÝOFEEDBACK
Biofeedback fizyolojik olaylarýn bir ekran ve ses düzeni aracýlýðý ile görsel ve iþitsel sinyaller halinde hastaya yansýtýlmasýdýr. Görsel, iþitsel ve taktil uyaranlarla inçsiz fizyolojik durumlar hakkýnda hastanýn bil-gilendirilmesi amaçlanýr. Biofeedback, vajinal yüzeyel elektrodlarla uygulanan, pelvik taban rehabilitasyonun-da kullanýlan, düþük riskli, noninvaziv bir metoddur. ES'e göre kiþi daha baðýmsýzdýr. Egzersiz ve ES'de görsel bir feedback olmadýðýndan istenmeyen kaslar da kasýlabilir. Biofeedbackte bu olasýlýk daha azdýr. Biofeedback EMG ya da perineometre ile birlikte yapýlabilir. Ýntraabdominal basýncýn ölçülmesi isteniy-orsa rektal prop kullanýlýr. Bu sayede intraabdominal basýnç artýþý oluþturmadan, PTK'nýn doðru þekilde eðitimi amaçlanýr (16). Biofeedback uygulamasý hakkýn-da tam bir stanhakkýn-dartizasyon mevcut deðildir.
Glavind ve ark. SÜÝ'li 40 kadýn hasta üzerinde yap-týklarý bir çalýþmada, fizyoterapi ve biofeedback ile tek baþýna fizyoterapinin etkinliklerini karþýlaþtýrmýþlardýr. Bu çalýþmada tedavinin etkinliði standart ped testi ile, uzun dönem etkisi ise 2-3 yýl sonra yapýlan bir anket uygulamasý ile belirlenmiþtir. 34 hastanýn tamamen iyileþtiði, biofeedback grubunda istatistiksel olarak daha belirgin bir düzelme olduðu ve yine biofeedback grubunda uzun dönem etkinin daha iyi olduðu göster-ilmiþtir (30). Benzer bir çalýþmada da çalýþmaya katýlan SÜÝ'li tüm kadýnlarda, biofeedback ile birlikte ve biofeedbacksiz olmak üzere 2 grup þeklinde (6 ay süreyle günde 3 kez, 10 kontraksiyondan oluþan 3'er set) yapýlan egzersizler sonrasýnda her iki grupta da
idrar kaçýrmada anlamlý düzeyde azalma ve yüksek kür oraný bildirilmiþtir. Ancak iki grup arasýnda istatistiksel olarak belirgin bir fark bulunmamýþtýr (26). Hirsch ve ark. stres ve miks ÜÝ'li kadýnlarda EMG biofeedback uygulamasýnýn (6 ay süreyle günde 20 dakika) etkinliði-ni deðerlendirdikleri çalýþmalarýnda, yan etkiye neden olmadan hastalarýn %85'inde kür ya da düzelme olduðunu bildirmiþlerdir (23). Jundt ve ark ise çalýþ-malarýnda EMG biofeedback uygulamasýnýn uzun dönem etkinliðini deðerlendirmiþlerdir. Bu amaçla hastalara 3-6 ay süreyle EMG biofeedback ile kombine egzersiz programý uygulanmýþ ve hastalar en az 1 yýl (ortalama 26 ay) sonra deðerlendirilmiþtir. Egzersiz sonrasý dönemde alt üriner sistem semptomlarýnda belirgin azalma mevcut iken, uzun dönem takibinde semptomlarda tekrar artýþ tesbit edilmiþtir. Yine egzer-siz sonrasý SÜÝ'li kadýnlarýn %70'inde kür ve düzelme olduðu, uzun dönem takip deðerlendirmelerinde ise bu oranýn %47'lere düþtüðü belirtilmiþtir. Bu çalýþmada, 26 ay sonra hastalarýn yaklaþýk yarýsýnda elde edilen baþarý oranlarý nedeniyle, kadýnlara EMG biofeedback ile yapýlan egzersizlerin uzun dönem baþarýsý ve egzersi-zlere devam etmeleri konusunda tavsiyelerde bulunmak gerektiði sonucuna varýlmýþtýr (24).
ELEKTRÝK STIMULASYONU (ES)
ES stres ve/veya sýkýþma üriner inkontinans tedavisinde kullanýlan, basit, noninvaziv ve pahalý olmayan bir tedavi modalitesidir. ES'de alçak frekanslý bir akým olan faradik akým veya orta frekanslý bir akým olan interferansiyel akým kullanýlýr. Faradik akýmla aðrý çok olduðu için terk edilmiþtir. Orta frekanslý akýmlarýn yayýlýmý daha düzenlidir ve daha derine nüfus eder. Ancak 2 farklý doðrultudan gelen interferansiyel akým kesiþince bir 'beat frekans' oluþur ve o noktada alçak frekanslý akým etkisi gösterir, yani kas ve sinir uyarýlarak kasýlma elde edilir.
Vajinal ve/veya rektal elektrodlarla yapýlabilen ES ile PTK'da kontraksiyon ve detrüsörde gevþeme saðlanabilir. Her iki etki de asýl olarak pudental sinir stimulasyonunun bir sonucu olarak meydana gelmekte-dir. Elektrodlar deriye çýplak olarak uygulansa bile kimyasal veya sýcak yanýðý tehlikesi yoktur (42).
ES'nin yapýlmadýðý durumlar; obezite, ileri derecede
prolapsus varlýðý, menstruasyon, hamilelik veya hamile-lik þüphesi, malinite varlýðý, enfeksiyon varlýðý ve pace-maker varlýðýdýr.
ES'nin etki mekanizmasý;
1. Kas kontraksiyonu ile kas gücü artar (pasif olarak PTK egzersizi)
2. Pudental sinirin direkt stimulasyonu ile üretral basýnç artar
3. Pelvik sinirin refleks stimulasyonu ile detrüssor inhibe edilir
4. Lokal dolaþým artar 5. Kortikal bilinci artýrýr
6. Adrenerjik aktivite artar, kolinerjik aktivite azalýr. ES hem evde uzun süreli (kronik) stimulasyon hem de klinikte kýsa süreli (maksimal) stimulasyon þeklinde yapýlabilmektedir (43). Frekansý 5-10 hertz olan akým-larla saðlanan maksimal stimulasyon, detrüsörde inhibisyona neden olmasýyla sýkýþma üriner inkontinans tedavisinde, birkaç ay boyunca günde birkaç saat süreyle uygulanan kronik stimulasyon ise SÜÝ tedavisinde kullanýlmaktadýr (44,45). SÜÝ'li vakalarda ES kas gücü 3/5'in altýnda olan vakalarda tercih edilir. Kullanýlan elektrik akýmýnýn frekansý yaklaþýk 50 (10-50) hertz'dir (16,46,47). 2-5 saniye stimule edilir, 5-10 saniye dinlenilir. Zayýf kaslarda dinlenme daha uzun-dur. Akým þiddeti hastanýn toleransýna göre ayarlanýr (1-100 mA), ortalama 45 mA'dir. Tedavi süresi 20-30 dakikadýr. Literatürde ES uygulamalarý ile SÜÝ semp-tomlarýnda %35'den %92'lere varan düzelme ve %5'den %50'lere varan kür oranlarý bildirilmektedir. Rekürrens oranlarý da oldukça deðiþkendir (7,42,43,45,48). Bir araþtýrmada, cerrahi giriþim bekleyen 55 SÜÝ'li kadýn hasta üzerinde vajinal veya anal elektrodlarla her gün, en az 3 ay (ortalama 5.4) süreyle uygulanan kronik stimulasyonun (25 hertz) etkinliði deðerlendirilmiþtir. Tedavi sonrasý düzelme veya kontinans saðlanmasý oranýnýn %68 olduðu ancak 2 yýllýk takipte kalýcý baþarý oranýnýn %56'a düþtüðü ve %31'inde cerrahi tedaviye gerek duyulduðu, fakat ES'nin SÜÝ'de tedavi maliyetini yaklaþýk %40 oranýnda azalttýðý bildirilmiþtir (45). ES'nin baþarýlý olabilmesi için, sakral refleks arký saðlam olmalý, kas denervasyonu minimum olmalý ve aktif egzersizlerle kombine edilme-lidir (42). Blowman ve ark. tek baþýna PTK egzersizler-ine göre, ES ile birlikte yapýlan PTK egzersizlerinin daha etkili olduðunu ve tedavi sonrasýnda egzersiz grubunda 6 hastadan 4'ünde cerrahi tedavi gerektiði halde, ES+egzersiz grubunda 7 hastanýn hiçbirinde cerrahi giriþime gerek duyulmadýðýný bildirmiþlerdir (49). Yapýlan çok merkezli, plasebo kontrollü, çift kör randomize bir çalýþmada, transvajinal pelvik taban elek-trik stimulasyonunun SÜÝ tedavisinde etkin ve güvenli bir seçenek olduðu, günlük ve haftalýk idrar kaçýrma sýklýðý, ped testi ve vajinal kas gücünde kontrol grubuna kýyasla belirgin düzelme saðladýðý ve geri dönüþümsüz herhangi bir yan etkisinin olmadýðý bildirilmiþtir (50).
VAJÝNAL VE ÜRETRAL ARAÇLAR
SÜÝ tedavisinde kullanýlmak üzere son yýllarda çok sayý-da vajinal ve üretral araç geliþtirilmiþtir. Yapýlan çalýþ-KADINLARDA STRES ÜRÝNER ÝNKONTÝNANS VE KONSERVATÝF TEDAVÝ YAKLAÞIMLARI, Yýldýz 47
malarda kür-düzelme oraný vajinal araçlar için %63, üretral araçlar için %43 olarak bildirilmektedir (51). Üretral araçlarýn yüksek oranlarda hematüri, bakteriüri, mesane irritasyonu, mesane içine düþme, idrar yollarý enfeksiyonu gibi yan etkileri mevcut iken, vajinal araçlarýn uzun dönem uyumu ve güvenliði daha iyi görünmektedir (52,53). Stres ve miks üriner inkonti-nanslý 135 kadýn hasta üzerinde prospektif, çok merke-zli yapýlan bir araþtýrmada, 4 ay süreyle kullanýlan üre-tral aracýn etkinliði ve güvenliði deðerlendirilmiþtir. Hastalarýn %80'inde tamamen kuruluk, %95'inde idrar kaçýrmada %80'den daha fazla oranda azalma tesbit edilmiþtir (52). Thyssen ve ark. SÜÝ tedavisinde gün boyunca kullanýlan, kullanýp atýlabilen yeni bir vajinal aracýn 1 ay süreli kullaným etkinliðini ve kýsa dönem güvenliðini deðerlendirmiþlerdir. Çalýþmaya katýlan 26 hastadan 4'ünün araçtan rahatsýz olma ve kullanma güçlüðü nedeniyle tedaviyi býraktýðý, kalan 22 hastanýn 9'unda (%41) kür, 10'unda (%45) inkontinansda düzelme saðlandýðý ve 3'ünde de (%14) deðiþiklik olmadýðý bildirilmiþtir. Bu araç ile vajinal veya üriner enfeksiyon bildirilmemiþ, oldukça güvenli ve etkili bulunmuþtur (53). Ayný araþtýrmacýlarýn bu 22 hastada vajinal aracýn 1 yýl süreyle kullanýmýný deðerlendirdikleri uzun dönem etki ve güvenirlik çalýþmalarýnda; 19 hasta çalýþmayý tamamlayabilmiþtir. 13 (%68) hastada kür, 5 (%26) hastada düzelme saðlandýðý, 1 (%5) hastada da deðiþiklik olmadýðý bildirilmiþtir. Az sayýda subjektif þikayet bildirilmiþ ancak muayenelerde araçtan kay-naklanan erozyon ve irritasyon bulgularýna rastlan-mamýþtýr. Sonuç olarak, SÜÝ tedavisinde tek kullaným-lýk vajinal araçlarýn kullanýmýnýn uzun dönemde de etk-ili, güvenli ve hasta uyumunun iyi olduðu sonucuna varýlmýþtýr (54).
FARMAKOLOJÝK TEDAVÝ
Ýlaçlarýn etkisi, mesane boynu ve proksimal üretranýn düz kaslarýnda bulunan alfa reseptörlerin uyarýlmasý sonucu intraüretral basýncýn artmasýna dayanan üretral kapanma mekanizmasý üzerinedir (18). Ancak SÜÝ için halen mevcut etkin bir farmakolojik tedavi seçeneði yoktur.
Fenilpropanolamin, sýklýkla dekonjesyon amacý ile kullanýlan bir alfa agonist ajandýr. Üretra üzerindeki etkisi üretraya spesifik deðildir (16). SÜÝ'li yaþlý kadýn-larda fenilpropanolamin ile PTK egzersizlerinin karþýlaþtýrýldýðý bir çalýþmada tedavi sonuçlarý her iki grupta eþit olarak bulunmuþtur (27). Trisiklik antide-presan ilaçlar da alfa reseptörleri uyarýcý etki ile üretral basýnçta artýþa neden olur. Kontrolsüz çalýþmalarda, imipramin'in SÜÝ'de etkili olduðu gösterilmiþtir. Alfa agonist tedavinin etkisinin orta dereceli (plasebodan
%19-60 oranýnda daha fazla) olduðu ve birkaç hastada kontinans saðladýðý bildirilmiþtir (55). Bununla birlikte genellikle etkisiz ya da yan etkileri nedeniyle kullaným-larý sýnýrlýdýr. Tedavilerinin bir parçasý olarak alfa ve beta adrenerjik ilaç alan kadýn hastalarda yapýlan 15 randomize çalýþmanýn deðerlendirildiði meta-analizde, ilaçlarýn plaseboya kýyasla etkili olduðunu gösteren çok az bulgu tesbit edilmiþtir. Adrenerjik tedavi ile kardiyak aritmi, hipertansiyon gibi ciddi fakat nadir yan etkiler ile zaman zaman tedaviyi býrakmaya neden olabilen minör yan etkiler bildirilmiþtir (9,56). Son yýllarda, duloksetin gibi SSRI grubu anti depresan ilaçlarýn SÜÝ'de etkili ve güvenli bir tedavi seçeneði olduðu üzerinde durulmaktadýr. Hayvan deneylerinde, dulok-setin'in mesane ve üretra üzerindeki olumlu etkileri gösterilmiþtir. Muhtemelen etkisini spinal kordda Onuf nükleusu üzerinden göstermektedir. SÜÝ'li kadýnlarda randomize plasebo kontrollü yapýlan çalýþmalarda, duloksetin'in plaseboya kýyasla yaþam kalitesinde ve inkontinans sýklýðýnda anlamlý düzeyde düzelme saðladýðý gösterilmiþtir (9,57,58).
Postmenapozal SÜÝ'li kadýnlarda, oral veya lokal östrojen tedavisinin etkinliði üzerinde çalýþýlmýþtýr. Östrojen reseptörleri üretral epitelde bulunmaktadýr. Östrojenin üretral epitelde proliferasyon, lokal kan akýmýnda artýþ ve alfa reseptörlerde yeni filizlenmeler yaparak etkili olduðu düþünülmektedir. Fakat SÜÝ'de östrojen tedavisinin etkileri tartýþmalýdýr. Östrojen tedavisi ile SÜÝ'li postmenapozal kadýnlarda belirgin bir etki gösterilememiþtir (9,10,59). Teorik olarak, alfa ago-nistler ile östrojen tedavisinin birlikte kullanýmýnýn sin-erjik etki oluþturabileceði bildirilmekle birlikte, bunun-la ilgili klinik veri oldukça nadirdir (60). Alhstom ve ark. postmenapozal SÜÝ'li kadýnlarýn tedavisinde estri-ol-fenilpropanolamin kombine kullanýmýnýn, hem üre-tral mukoza hem de kas üzerindeki etkilerinden dolayý estriolün tek baþýna kullanýmýndan daha etkili olduðunu bildirmiþlerdir (61).
Sonuç olarak, üriner inkontinansýn görülen en yaygýn formu olan SÜÝ çok ciddi düzeyde ise en uygun tedavi seçeneði cerrahi yöntemler olmaktadýr. Ameliyat sonrasý uzun bir nekahat dönemi geçirilmesi, olasý postoperatif komplikasyonlar, tedavi maliyetinin yük-sekliði ve uzun dönem baþarý oranlarýnýn düþük olmasý konservatif tedavilere olan ilgiyi artýrmýþtýr. Semptomlarda belirgin ve uzun dönem iyileþme saðlayan mesane eðitimi, pelvik taban kas egzersizleri, biofeedback, elektrik stimulasyonu, vajinal-üretral araçlar ve farmakolojik tedavi gibi konservatif yak-laþýmlar hafif ve orta derece SÜÝ'de ilk tedavi seçeneði olarak deðerlendirilmelidir
KAYNAKLAR
1. Abrams P, Blaivas JG, Stanton SI, et al. The standardisa-tion of terminology of the lower urinary tract funcstandardisa-tion. Scand J Urol Nephrol Suppl 1998;114:5-19.
2. Sampselle CM. Behavioral intervention for urinary incontinence in women: evidence for practýce. J Midwifery Womens Health 2000;45:94-103.
3. Bo K, Talseth T, Holme I. Single blind, randomised con-trolled trial of pelvic floor exercises, electrical stimula-tion, vaginal cones, and no treatment in management of genuine stress incontinence in women. BMJ 1999;318:487-93.
4. Berghmans LCM, Hendriks HJM, Bo K, et al. Conservative treatment of stress urinary incontinence in women: a systematic review of randomized clinical trials. British Journal of Urology 1998;82:181-91.
5. Bourcier AP, Juras JC. Nonsurgical therapy for stress incontinence. Urol Clin North Am 1995;22:613-27. 6. Gilpin SA, Gosling JA, Smith ARB, et al. The
pathogen-esis of genitourinary prolapse and stress incontinence of urýne a histological and histochemical study. Br J Obstet Gynecol 1989;96:15-23.
7. Laycock J, Green RJ. Interferential therapy in the treat-ment of incontinence. Physiotherapy 1988;74:161-68. 8. Largo-Janssen TLM, Debruyne FMJ, Smits AJA, et al.
Controlled trial of pelvic floor exercises in the treatment of urinary stress incontinence in general practice. Br J General Practice 1991;41:445-49.
9. Jost WH, Marsalek P, Michel MC. Pharmacotherapy of stress incontinence. (abstract). Dtsc Med Wochenschr 2005;130:2337-42.
10. Thakar R, Stanton S. Management of urinary inconti-nence in women. BMJ 2000;321:1326-31.
11. Stamey TA. Endoscopic suspension of the vesical neck for urinary incontinence in females. Report on 203 con-secutive patients. Ann Surg 1980;192:465-71.
12. Turkan A, Inci Y, Fazlý D. The short-term effect of phys-ical therapy in different intensities of urodynamic stres incontinence. Gynecol Obstet 2005;59.43-8.
13. Elia G, Bergman A. Pelvic muscle execises: When do they work?. Obstet Gynecol 1993;81:283-86.
14. Wilson PD, Samarrai. TA, Deakin M, et al. An objective assessment of physiotherapy for female genuine stress incontinence. Br J Obstet Gynecol 1987;94:575-82. 15. Truijen G, Wyndaele J, Weyler J. Conservative treatment
of stress urinary incontinence in women: Who will ben-efit? Int Urogynecol J 2001;12:386-90.
16. Glavind K, Mouritsen AL, Lose G. Management of stress and urge urinary incontinence in women. Acta Obstet Gynecol Scand 1999;78:75-81.
17. Fantl JA, Wyman JF, McClish DK, et al. Efficacy of blad-der training in olblad-der women with urinary incontinence. JAMA 1991;265:609-13.
18. Lose G, Andersen JT. Clinical pharmacology of the lower urinary tract. New aspects. Eur Urol 1986;12:1-11. 19. Godec CJ. 'Timed voiding' a useful tool in the treatment
of urinary incontinence. Urology 1984;23:97-100. 20. Kegel AH. Progressive resistance exercise in the
func-tional restoration of the perineal muscles. Am J Obstet Gynecol 1948;56:238-48.
21. Ferguson KL, McKey PL, Bishop KR, et al. Stress uri-nary incontinence: effect of pelvic muscle exercise. Obstet Gynecol 1990;75:671-75.
22. Mouritsen L, Frimodt MC, Moller M. Long-term effect of pelvic floor exercises on female urinary incontinence. Br J Urol 1991;68:32-7.
23. Hirsch A, Weirauch G, Steimer B, et al. Treatment of female urinary incontinence with EMG-controlled biofeedback home training. Int Urogynecol J 1999;10:7-10.
24. Jundt K, Peschers UM, Dimpfl T. Long-term efficacy of pelvic floor re-education with EMG-controlled biofeed-back. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2002;105:181-5.
25. Janssen CCM, Largo-Janssen ALM, Felling AJA. The effects of physiotherapy for female urinary incontinence: individual compared with group treatment. BJU International 2001;87:201-6.
26. Morkved S, Bo K, Fjortoft T. Effect of adding biofeed-back to pelvic floor muscle training to treat urodynamic stress incontinence. Obstet Gynecol 2002;100:730-39. 27. Wells TJ, Brink CA, Diokno AC, et al. Pelvic muscle
exer-cise for stress urinary incontinence in elderly women. J Am Geriatr Soc 1991;39:785-91.
28. Bo K, Oseid S, Kvarstein B. Knowledge about and abil-ity to correct pelvic floor muscle exercises in women with urinary stress incontinence. Neurourol Urodyn 1988;7:261.
29. Bump RC, Hurt WG, Fantl JA, et al. Assessment of Kegel pelvic muscle exercise performance after brief verbal instruction. Am J Obstet Gynecol 1991;165:322-27.
30. Glavind K, Nohr SB, Walter S. Biofeedback and physio-therapy versus physiophysio-therapy alone in the treatment of genuine stress urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1996;7:339-343.
31. Doggweiler-Wiygul R, Sellhorn E. Role of behavioral changes and biofeedback in urology. World J Urol 2002;20:302-5.
32. Peattie AB, Plevnik S, Stanton SL. Vaginal cones: a con-servative method of treating genuine stress incontinence. Br J Obstet Gynecol 1988;95:1049-53.
33. Pieber D, Zivkovic F, Tamussino K, et al. Pelvic floor exercise alone or with vaginal cones in the treatment of mild to moderate stress urinary incontinence in pre-menopausal women. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1995;6:14-7.
34. Arvonen T, Jonasson AF, Lenne RT. Effectiveness of two conservative modes of physical therapy in women with urinary stress incontinence. Neurourol Urodynam 2001;20:591-99.
35. Mouritsen L. Pelvic floor exercises for female stress uri-nary incontinence. Int Urogynecol J 1994;5:44-51. 36. Theofrastous JP, Wyman JF, Bump RC, et al. Effect of
pelvic floor muscle training on strength and predictors of response in the treatment of urinary incoýntinence. Neurourol Urodynam 2002;21:486-90.
37. Cummings JM, Rodning CB. Urinary stress incontinence among obese women: Review of pathophysiology thera-py. Int Urogynecol J 2000;11:41-4.
38. Mommsen S, Foldspang A. Body mass index and adult female urinary incontinence. World J Urol 1994;12:319-22.
39. Tap AJS, Cardozo L, Hills B. Who benefits from physio-therapy?. Neurourol Urodyn 1988;7:259.
40. Boyington A, Dougherty M, Kasper C. Pelvic muscle profile types in response to pelvic muscle exercise. Int Urogynecol J 1995;6:68-72.
41. Bo K. Pelvic floor muscle strength and response to pelvic floor muscle training for stress urinary inconti-nence. Neurourol Urodynam 2003;22:654-58.
42. Amaro JL, Oliveira Gameiro MO, Padovani CR. Treatment of urinary stress incontinence by intravaginal electrical stimulation and pelvic floor physiotherapy. Int Urogynecol J 2003;14:204-8.
43. Tjelum KB, Lose G, Abel I, et al. Electrostimulation of pelvic floor muscle in urinary incontinence. (abstract). Ugeskr Laeger 1994;156:2214-6.
44. Nielsen ZM, Samuelsson SM. Maximal electrical stimula-tion of patients with frequency, urgency and urge incon-tinence. Report of 38 cases. Acta Obstet Gynecol Scand 1992;71:629-31.
45. Eriksen BC, Eik-Nes SH. Long-term electrostimulation of pelvic floor: primary therapy in female stress inconti-nence? Urol Int 1989;44:90-5.
46. Jacques S, Giuseppe G, Kevin M, et al. A predictive score ýndex for the outcome of associated biofeedback and vaginal electrical stimulation in the treatment of female incontinence. J Urol 1995;153:1461-66.
47. Bo K, Maanum M. Does vaginal electrical stimulation cause pelvic floor muscle contraction? A pilot study. Scand J Urol Nephrol Suppl 1996;179:39-45.
48. Olah KS, Bridges N, Denning J, et al. The conservative management of patients with symptoms of stress incon-tinence: A randomized, prospective study comparing weighted vaginal cones and interferential therapy. Am J Obstet Gynecol 1990;162:87-92.
49. Blowman C, Pýckles C, Emery S, et al. Prospective dou-ble blind controlled trial of intensive physiotherapy with anh without stimulation of the pelvic floor in treatment of genuine stress incontinence. Physiotherapy 1991;77:661-4.
50. Sand PK, Richardson DA, Staskin DR, et al. Pelvic floor electrical stimulation in the treatment of genuine stress incontinence: A multicenter, placebo-controlled trial. Am J Obstet Gynecol 1995;173:72-9.
51. Vierhout ME, Lose G. Preventive vaginal and intra-ure-thral devices in the treatment of female urinary stress incontinence. Curr Opin Obstet Gynecol 1997;9:325-8.
52. Staskin D, Bavendam T, Miller J, et al. Effectiveness of a urinary control insert in the management of stress uri-nary incontinence: early results of a multicenter study. Urology 1996;47:629-36.
53. Thyssen H, Lose G. New disposable vaginal device (con-tinence guard) in the treatment of female stress inconti-nence. Design, efficacy and short term safety. Acta Obstet Gynecol Scand 1996;75:170-3.
54. Thyssen H, Lose G. Long term efficacy and safety of a disposable vaginal device (continence guard) in the teat-ment of female stress incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1997;8:130-3.
55. Fischer-Rasmussen W. Treatment of stress urinary incontinence. Ann Med 1990;22:455-65.
56. Alhasso A, Glazener CM, Pickard R, et al. Adrenergic drugs for urinary incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev 2005;20(3):CD001842.
57. van Kerrebroeck P, Abrams P, Lange R, et al. Duloxetine versus placebo in the treatment of European and Canadian women with stress urinary incontinence. BJOG 2004;111:249-57.
58. Miller KL. Stress urinary incontinence in women: review and update on neurological control. J Womens Health (Larchmt) 2005;14:595-608.
59. Cammu II, Van Nylen M. Pelvic floor exercises in gen-uine urinary stress incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1997;8:297-300.
60. Walter S, Kjiergard B, Lose G, et al. Stress urinary incon-tinence in post-menopausal women treated with oral estrogen (estriol) and an alpha-adrenoceptor-stimulating agent (phenylpropanolamine): a randomized double-blind placebo-controlled study. Int Urogynecol J 1990;1:74-9.
61. Ahlstrom K, Sandahl B, Sjoberg B, et al. Effect of com-bined treatment with phenylpropanolamine and estriol, compared with estriol treatment alone, in post-menopausal women with stress urinary incontinence. Gynecol Obstet Invest 1990;30:37-43.
