ÇARPAN BALIÐI (TRAKONYA) ÝLE YARALANMAYA BAÐLI KOMPLEKS
BÖLGESEL AÐRI SENDROMU: BÝR OLGU NEDENÝYLE
COMPLEX REGIONAL PAIN SYNDROME CAUSED BY TRACHINUS DRACO
ENVENOMATION: A CASE REPORT
Ümit Dinçer1, Engin Çakar1, Kýralp Mehmet Zeki1, Hasan Dursun1
1 GATA Haydarpaþa Eðitim Hastanesi, Fiziksel Týp ve Rehabilitasyon Servisi, 34668, Turkey
ÖZET
Çarpan balýðý (Trakonya) balýðý zehirlenmeleri muhte -melen ülkemizde bilinenden daha fazladýr. Benzer þekil -de dünyada da sa-dece birkaç rapor yayýnlanmýþtýr. Biz Trakonya balýðý ile zehirlenme sonrasýnda elinde Kompleks Bölgesel Aðrý Sendromu geliþen bir hastayý sunmayý amaçladýk. 39 yaþýndaki bir amatör balýkçý sað eline Trakonyanýn sýrt dikenlerinin avuç içine batmasý ile yaralanmýþtý. Aniden elinde ve parmaklarýnda þiddet -li aðrý hissetti. Baþvurduðu hastanede yanlýþlýkla soðuk su ve buz ile tedavi edildi. 2 gün içinde el sýrtýnda ve ko -lunda þiddetli aðrý ve þiþlik geliþti. Ýki ay sonra kliniði -mize baþvurduðunda eli þiþ, kýzarýk ve hassastý, parmak -larýnda fleksiyon kýsýtlýlýðý mevcut idi. Düz grafisi nor -mal olan hastanýn 99m Tc-MDP sintigrafisi KBAS ile uyumlu bulundu.
Anahtar Kelimeler: Çarpan balýðý, kompleks bölgesel
aðrý sendromu,zehirlenme, rehabilitasyon
SUMMARY
Envenomations caused by weever fish (Trachinus Dra -co) are probably more frequent than known in our co -untry. Similarly, it have been published only few clini -cal report on the world, too. We aimed a 39-year old amateur fisherman was stung in his right palm by Trac -hinis draco. He suddenly felt severe pain on his hand and fingers. He applied a hospital and was treated cold water and ice by mistake. Within two days he developed severe swelling with extreme pain on his arm. After two mounths, the affected hand was swollen, tender and ap -pearence of skin was red and finger flexions were restric -ted. Plain radiography was normal but 99m Tc-MDP scintigraphy showed complex regional pain syndrome.
Key Words: Trachinus draco,complex regional pain
syndrome, envenomation, rehabiliation
GÝRÝÞ
Trakonya balýðý (Trachinus Draco) Trachinidea famil -yasýnýn bir üyesi olup ülkemiz denizlerinde de sýk rastlanan ve Çarpan balýðý olarak bilinen bir balýktýr (1). 20-40 cm boyunda ve sýrt dikenleri son derece ze
-hirli bir balýk olan Trakonya, ülkemizde Akdeniz ve Karadeniz olmak üzere dünyanýn pek çok yerinde ya
-þar. Yaralanma ve kazalarý gerek ülkemizde gerekse dünyada bildirilenden daha fazladýr (1). Son yýllarda ülkemizde artan amatör balýkçýlýk nedeniyle kazalarý da artýþ göstermektedir.
Biz bu çalýþmada Trakonya balýðýnýn sýrt dikenle -ri ile yaralanan ve buna baðlý Kompleks Bölgesel Að
-rý Sendromu (KBAS) geliþen bir olguyu balýk zehir
-lenmelerinin olasý etkilerinin speküle etmeye çalýþa
-caðýz.
Vaka: 39 yaþýnda, herhangi bir saðlý sorunu bu
-lunmayan erkek hasta, Karadeniz kýyýsýnda amatör balýkçýlýk yaparken yakaladýðý bir balýðý oltadan çý
-karma esnasýnda balýðýn sýrt dikenleri sað el palmar bölgesine 2 noktadan batmýþ. Elinde ve parmaklarýn -Olgu Sunusu / Case Report FTR Bil Der - J PMR Sci 2008;1:27-29
Yazýþma Adresi / Correspondence Address:
Ümit Dinçer, Gülhane Askeri Týp Akademisi, Haydarpaþa Eðitim Hastanesi, Fiziksel Týp ve Rehabilitasyon Servisi. 34668 Üsküdar-Ýstanbul Tel. 0216 5422020/3854 - Faks: 0216 4184003
da çok þiddetli bir aðrý hissetmiþ ve dikenleri elinden çýkardýktan sonra 15-20 dakika buz ve soðuk su ile masaj yapmýþ. Þikayetlerinin artmasý ve koluna yayý
-lan aðrý, kýzarýklýk ve þiþlik nedeniyle bir hastanenin acil servisine müracaat etmiþ. Atopik bünye hikayesi ile kliniði dikkate alýnarak 1 amp Pheniramin Male
-at uygulanmýþ, ancak aðrý ve þiþlik azalmamýþ. 2 gün hastanede yatarak tedavi edilmiþ, bu dönemde non steroid antiinflamatuar ilaçlar kullanýlmýþ. 4 gün sonra kolundaki þiþlik azalmýþ ancak elinde hem avuç içinde hem de el sýrtýnda þiþlik ve aðrý devam etmiþ, zamanla özellikle parmak fleksiyonlarýnda olmak üzere eklem hareket kýsýtlýlýðý geliþmiþ. 2 ay süreyle muhtelif aðrý kesici ilaçlar kullanmýþ, ancak þikayet
-leri azalmamýþ.
Hasta kliniðimize kazadan 2 ay sonra baþvurmuþ
-tu. Ýlk muayenesinde sað el dorsalinde þiþlik, hafif ký
-zarýklýk mevcut idi. Allodini müspetliðinden baþka vazomotor ve sudomotor deðiþiklik mevcut deðildi. Sað el 2, 3 ve 4. parmaklarda fleksiyon 45 derecede ký
-sýtlý idi. Vital bulgularý ve diðer sistem muayeneleri tabii olarak deðerlendirildi.
28
Yapýlan tetkik ve incelemelerde serolojik anormal
-liðe rastlanmadý. Düz el grafileri normal olarak de
-ðerlendirilirken, Manyetik Rezonans incelemesinde sað el dorsalinde yumuþak doku þiþliði tespit edildi. Ellere odaklanarak yapýlan 99m Tc-MDP sintigrafi
-sinde kan havuzu görüntüsünde, sað el MCP eklem
-ler hizasýnda, hiperemi ile uyumlu artmýþ aktivite tu
-tulumu, geç fazda ise MCP eklemler hizasýnda ve jux
-taartiküler artmýþ aktivite tutulumu izlendi, bu bul
-gular KBAS ile uyumlu olarak deðerlendirildi (Resim 2).
TARTIÞMA
Trakonya balýðý, tüm üyeleri zehirli olan Trichinidea ailesinin bir bireyidir. Genellikle denizde yürüme es
-nasýnda ayaða veya avlandýktan sonra olta, zýpkýn gi
-bi av gereçlerinden ayrýlýrken kazara dikenlerin ele batmasý ile yaralanmalarý oluþmaktadýr.
Trakonya balýklarýnýn dikenleri, Dracotoxin adýy
-la bilinen oldukça potent bir zehir ihtiva ederler (3). Dracotoxin bileþenleri tam olarak bilinmemekle bir
-FTR Bil Der J PMR Sci 2008;1:27-29
ÇARPAN BALIÐI YARALANMASI, Dinçer 28
Resim 1: Çarpan Balýðý (Trachinus Draco), sýrtýnda bulunan iðneleri Dracotoxin adlý potent bir toksin içerir.
Resim 2: 99m Tc-MDP sintigrafisinde MCP eklemler hizasýndaki radyonüklid madde tutulumu KBAS'nin ilk evresi ile
ÇARPAN BALIÐI YARALANMASI, Dinçer
likte, yüksek molekül aðýrlýklý bir protein ile birlikte histamin, noradrenalin, 5-hidroxitriptamin gibi aminlerden ve çeþitli enzimlerden oluþmaktadýr (3,4,5). Özellikle deri altý dokulara ulaþtýðý ve balýðýn sýrt dikenleri vücutta uzun süre kaldýðýnda þiddetli aðrýya sebep olabilen Dracotoxin kimyasal olarak ter
-mo-labil bir bileþiktir (6).
Literatürde deniz kaynaklý intoksikasyonlar ko
-nusunda yeterli birikim olmasa da Dracotoxin konu
-sunda en önemli konsensüs, zehirlenmeden hemen sonra toksine maruz kalan ekstremiteyi 30 dakika sürreyle 45-50 derecede sýcak suya daldýrma tedavisi
-nin en etkili yöntem olduðu yönündedir (6,7,8). Bi
-zim olgumuz bu literatür bilgisinin aksine kazadan hemen sonra ampirik yaklaþýmlarla uzun süreli bir soðuk uygulamasýna maruz kalmýþtý.
Lee ve ark.larýnýn yaptýðý çarpan balýklarýna baðlý yaralanmalarýn sonuçlarýna iliþkin bir çalýþmada 2 haftada þiþliðin rezolusyonundan, etkilenen parma
-ðýn nekrozuna kadar deðiþik sonuçlar bildirilmekte
-dir (9).
Dracotoxinin membran depolarizasyonu ve he
-molitik aktiviteleri baþta olmak üzere kapiller perme -abiliteyi artýrýcý ve aðrý üretici etkilerinin olduðu bi
-linmektedir. Ancak litertürde Dracotoxin veya deniz canlýlarý ile zehirlenmeye baðlý KBAS ile ilgili bilgiler anekdotal düzeyde olup literatürde bir bilgiye rastla
-nýlmamýþtýr. Dracotoxinin içeriðinde bulunan hista
-min, nor-adrenalin ve 5-hidroxitriptamin gibi bir ta
-kým maddelerin KBAS'ý tetiklemeleri mümkün gö -rünmemektedir. Ancak bu toxinin ana yapýsýný oluþ
-turan yüksek molekül aðýrlýklý protein ve enzimler bu mekanizmaya katkýda bulunmuþ olabilirler. Tric
-hinidea familyasýnýn yakýn akrabasý olan Stonefish (Kayabalýðý) ile zehirlenmelerde bildirilen hipoestezi, parestezinin yaný sýra Dracotoxinin etkilerinden olan yanýcý ve batýcý tarzdaki aðrýlar, KBAS'ýn baþlangýç dönemindeki klinik tablo ile benzerlik göstermekte
-dir. Oluþan KBAS tablosu travmaya sekonder KBAS tablosu olabileceði gibi toksinin vasküler yapýlarý kontrol eden sempatik sistemin harmonisini bozma
-sýndan da kaynaklanabilir. Zira Carducci ve ark.larý Trakonya zehirlenmesi sonrasýnda periferik nöropati ve Reynaud Fenomeni vakasý bildirmektedirler (10). Bizim olgumuza klinik KBAS'ýn Evre I özellikleri ile benzerlik göstermekte idi ve tipik olarak radyonüklid madde tutulumunda artýþ mevcut idi. KBAS'ýn akut evresi için 3 hafta süreyle uygulanan Non-steroid an
-tiinflamatuar ilaç, trisiklik antidepresan, elevasyon, kontrast banyo ve aðrý eþiðinde ýlýmlý egzersizden oluþan rehabilitasyon programý ile aðrý büyük ölçüde ortadan kalmýþ, eklem hareketleri tama yakýn düzel
-miþtir.
Biz bu olgu ile, son yýllarda rekreatif faaliyetlere baðlý olarak deniz canlýlarýndan kaynaklanan kaza ve yaralanmalara dikkat çekmeyi amaçladýk.
KAYNAKLAR
1. Halpern P, Sorkine P, Raskin Y. Envenomation by Trachinus draco in the eastern Mediterranean. Eur J Emerg Med. 2002;9(3):274-7.
2. Zammit L. Hazardous Mediterranean fish. http:// www.million1.com/hazardous/.
3. Dekker CJ. Chronic pain and impairment of function after a sting by the great weaver fish (Trachinus draco) Ned Tijdschr Geneeskd. 2001;145(18):881-4.
4. Chhatwal I, Dreyer F. Isolation and characterization of dracotoxin from the venom of the greater weever fish Trachinus draco.Toxicon. 1992 ;30(1):87-93.
5. Chhatwal I, Dreyer F.Biological properties of a crude venom extract from the greater weever fish Trachinus draco.Toxicon. 1992 ;30(1):77-85.
6. http://www.itg.be/itg/DistanceLearning/LectureNotes -VandenEndenE/46_Marine_biotoxinsp10.htm 7. Isbister GK.Venomous fish stings in tropical northern
Australia.Am J Emerg Med. 2001 ;19(7):561-5. 8. Russel FE. Weever fish sting: The last word. Br Med J.
1983;287:981-2.
9. Lee JY, Teoh LC, Leo SP.Stonefish envenomations of the hand--a local marine hazard: a series of 8 cases and review of the literature. Ann Acad Med Singapore. 2004 ;33(4):515-20.
10. Carducci M, Mussi A, Leone G,Catricala C. Raynaud's phenomenon secondary to weever fish stings. Arch Dermatol 1996;132:838-839.
FTR Bil Der J PMR Sci 2008;1:27-29
