Hiperinsülineminin koklear fonksiyonlar üzerine etkisi

1993

T.C.

BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI

HİPERİNSÜLİNEMİNİN KOKLEAR FONKSİYONLAR ÜZERİNE

ETKİSİ

UZMANLIK TEZİ

Araştırma Görevlisi: Dr. Arzu OR KOCA

1993

T.C.

BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI

HİPERİNSÜLİNEMİNİN KOKLEAR FONKSİYONLAR ÜZERİNE

ETKİSİ

UZMANLIK TEZİ

Tez Danışmanı: Doç. Dr. Cüneyd ANIL

Araştırma Görevlisi: Dr. Arzu OR KOCA

i

TEŞEKKÜR

Çok severek adım attığım ve büyük bir mutlukla ilerlediğim hekimlik mesleğinde önemli bir nokta olan uzmanlık eğitimimin sonuna yaklaşırken Başkent Üniversitesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı ailesinin bir mensubu olmanın haklı gururunu taşımaktayım.

Tıp ve uzmanlık eğitimim boyunca her an yanımda olan, desteklerini esirgemeyen başta anneannem Gönül Ergürer olmak üzere sevgili ailemden; annem Uzm. Dr. Müjgan OR’a, babam Uzm. Dr. Mustafa Haydar Or’a ve kardeşim Stj. Dr. Gönül Or’a, Başkent Üniversitesinde tanıdığım ve beraber yol alma sözü verdiğim sevgili eşim Dr. Hüseyin Samet Koca’ya teşekkür ederim.

Tezimin her aşamasında bana destek olan, harika bir endokrinolog olarak örnek aldığım tez hocam Doç. Dr. Cüneyd Anıl’a ve Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı’ndan engin odyoloji bilgisi olan, tezimde danışmanlık aldığım Prof. Dr. Hatice Seyra Erbek’e teşekkürü borç bilirim.

Bir hoca olarak gölgesinde olmaktan mutluluk duyduğum ve yanımda olduğunu her fırsatta hissettiren Prof. Dr. Levent Naci Özlüoğlu’na teşekkürlerimi sunarım.

Beraber çalışmaktan mutluluk duyduğum ve gerçek bir ağabey olarak gördüğüm Yrd. Doç. Dr. Cihat Burak Sayın’a teşekkür ederim.

İç hastalıkları uzmanlık eğitimini aldığım süre boyunca deneyim ve bilgilerinden yararlandığım ve öğrencisi olmaktan büyük kıvanç duyduğum Prof. Dr. A. Eftal Yücel’e teşekkür ederim.

Dr. Arzu OR KOCA Ankara, 2016

ii

ÖZET

Diyabetin henüz klinik olarak yerleşmediği durumlarda, yani prediyabette de son zamanlarda bazı diyabetik komplikasyonların erken bulguları saptanmıştır. Hiperinsülineminin iç kulağa olan etkisi ile ilgili sınırlı sayıda çalışma bulunmaktadır. Hayvan deneylerinde akut hiperinsülineminin koklea üzerindeki etkileri gösterilmiştir. Bu çalışmanın amacı, hiperinsülinemi ve disglisemik durumların işitme üzerine olan etkilerini araştırmak olmuştur. Bu çalışma Başkent Üniversitesi İç Hastalıkları ve Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalları tarafından ortak yürütüldü. Prospektif kontrollü klinik çalışma olarak tasarlandı. Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Yerel Etik Kurulu tarafından onaylandı. Katılımcılardan aydınlatılmış yazılı onam formu alındı.

Endokrinoloji polikliniğine başvuran 18-64 yaş arası hastaların açlık plazma glukoz, açlık plazma insülin, HbA1c, kreatinin, LDL kolesterol, HDL kolesterol, Trigliserit, TSH, Serbest T4 düzeyleri ölçülmüştür. Sonrasında hastalara 75 gr oral glukoz solüsyonu içirilip 30.,60.,120. dakikalarda plazma glukoz ve insülin düzeyleri için üç kez daha kan örneği alınmıştır. Dışlama kriterlerine uymayan, Kulak Burun Boğaz değerlendirmesi normal olan ve insülin direnci saptanan hastalar araştırmaya dahil edilmiştir. Sonrasında hastalara elektrokokleografi (EcochG), 125, 250, 500,1000, 2000, 4000, 6000, 8000 Hz’de saf ses ve konuşma odyometrisi ve 1,00; 1.42; 2,00; 2,83; 4,00 kHz’lerde geçici uyarılmış otoakustik emisyon (TEOAE) ölçümleri yapılmıştır. HOMA-IR≥ 2,5 olan 76 hasta araştırmanın vaka grubunu; HOMA-IR değeri < 2,5 olan 88 hasta da kontrol grubunu oluşturmuştur.

Yaş ve cinsiyet dağılımı açısından vaka ve kontrol grubu arasında farklılık görülmemiştir. Saf ses odyometrisinde vaka ve kontrol gruplarının her iki kulaktaki karşılaştırmasında 500, 1000, 2000, 4000 Hz’lerde vaka grubunun eşikleri anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. Elektrokokleografi’de vaka ve kontrol grubu arasında farklılık saptanmamıştır. TEOAE’de vaka grubunda sadece 2,83 kHz’de sinyal gürültü oranı (SNR) kontrol grubuna kıyasla düşük bulunmuştur. HbA1c değeri ile odyometri karşılaştırılmasında 4 ve 8 kHz’de vaka grubunda işitme eşiklerinde anlamlı artış görülmüş ve konuşmayı ayırt etme skorlarında düşüş görülmüştür, TEOAE ve EcochG testlerinde farklılık bulunmamıştır. Disglisemik durumlarda vaka grubunda her iki kulakta anlamlı derecede odyometride 4, 6, 8 kHz’de eşiklerde artış, konuşmayı ayırt etme skorlarında azalma, TEOAE’de 1,00 ve 1,42 kHz’lerde SNR’de düşüş saptanmıştır.

iii

Bu bulgular kronik hiperinsülinemide işitsel fonksiyonların etkilendiğini göstermektedir. Ayrıca Tip 2 Diyabetes Mellitus (Tip 2 DM) tanısı konulmadan disglisemik durumların (BAG/BGT) işitme fonksiyon bozukluğu ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Saf ses odyometrisi testinin metabolik ve nöral etkilenmenin değerlendirilmesinde prediyabette önemli bir yere sahip olduğu görülmüştür.

iv ABSTRACT

Recently, some early signs of diabetic complications has been found in the prediabetes, which diabetes has not clinically settled. There are limited number of studies on the effects of hyperinsulinemia in the inner ear. In the animal studies, it has been shown that hyperinsulinemia has adverse effects on cochlea. The aim of this study is to investigate the effects of hyperinsulinemia and dysglycemic states on hearing.

The study was conducted at Baskent University Medical Faculty Departments of Internal Medicine and Otorhinolaryngology. Is is designed as prospective controlled clinical study. Local ethics committee approved the study, and informed consents were obtained from all of the participants.

Fasting plasma glucose, fasting plasma insulin, HbA1c, creatinine, LDL cholesterol, HDL cholesterol, triglyceride, TSH, free T4 levels of patients referring to outpatient clinics of Department of Endocrinology, all of whom were between 18-64 years age, were measured. Each patient was given 75 gr oral glucose solution, and blood samples were received at 30., 60., and 120. minutes for plasma glucose and insulin measurements. Those who did not meet exclusion criteria, whose otorhinolaryngological examination was normal, and who had insulin resistance (IR) were included. Thereafter, electrocochleography(EcochG), pure tone audiometry at 125, 250, 500, 1000, 2000, 4000, 6000, 8000 Hz and transient evoked otoacustic emission (TEOAE) measurements at 1.00; 1.42; 2.00; 2.83; 4.00 kHz were performed. 76 patients had HOMA-IR values ≥2.5 and constituted the active case group. 88 cases had HOMA-IR <2.5, and became the control group.

The case and control groups did not differ according to age and sex distribution. As for pure noise audiometry, the comparison of the case and control groups in both ears revealed that, the threshold values of the IR group at 500, 1000, 2000, 4000 Hz were significantly higher. There was no difference between the groups in EcochG. In TEOAE, the signal to noise ratio (SNR) was significantly lower in IR group compared to the control group at only 2.83 kHz (p<0.05). HbA1c and audiometry comparisons have shown that auditory thresholds had significantly increased and speech discrimination scores had decreased at 4 and 8 kHz in IR group (p<0.05). TEOAE and EcochG tests showed no difference in this respect. As for dysglycemic states, auditory thresholds had significantly increased in both ears at 4, 6, 8 kHz, speech discrimination scores had decreased, and SNR had decreased at 1.00 and 1.42 kHz in TEOAE.

v

These findings suggest that auditory functions are affected in chronic hyperinsulinemia. It has also been shown that dysglycemic states (IFG/IGT) are associated with auditory dysfunction before Type 2 Diabetes Mellitus is diagnosed. It has been determined that pure noise audiometry plays an important role in the evaluation of metabolic and neural effects in prediabetes.

vi

İÇİNDEKİLER

Sayfa No:

2.1. Hiperinsülinemi ve İnsülin Direnci……….2

2.2. Obezite ve Metabolik Sendrom………...3

2.3. Prediyabet ve Diyabetes Mellitus………5

2.4. İşitme Anatomi, Embriyoloji ve Fizyolojisi………8

2.4.1. Kulağın Bölümleri………8 2.4.1.1. Dış Kulak………...8 2.4.1.2. Orta Kulak………..9 2.4.1.3. İç Kulak………..9 2.4.2. Koklea Fizyolojisi……….10 2.4.3. Koklear Potansiyeller………12

2.5. İşitsel İşlevlerin Değerlendirilmesi………..13

vii

Sayfa No:

2.5.2. Elektrokokleografi (EcochG)………..14

2.5.3. Otoakustik Emisyonlar………15

2.6. Diyabet, Prediyabet ve İşitme Kaybı Fizyopatolojisi……….16

3.GEREÇ VE YÖNTEM………..19 3.1. Biyokimyasal Değerlendirme……….20 3.2. Odyolojik Değerlendirme………...21 3.3. İstatistiksel Analiz………...22 4.BULGULAR………...23 5.TARTIŞMA………54 6.SONUÇ VE ÖNERİLER………64 7.KAYNAKLAR………65

viii

KISALTMALAR VE SİMGELER

ADA: American Diabetes Association BAG: Bozulmuş açlık glukozu

BGT: Bozulmuş glukoz toleransı Dl: Desilitre

DM: Diyabetes Mellitus

DPOAE: Distorsiyon ürünü otoakustik emisyonlar HbA1c: Hemoglobin A1c (glikozile hemoglobin) HDL: Yüksek yoğunluklu lipoptotein

HOMA-IR: Homeostasis model assement of insülin resistance IDF: Uluslararası diyabet federasyonu

IGI: İnsulinogenic indeks K: Potasyum

LDL: Düşük yoğunluklu lipoprotein Mg: Miligram

MM: Milimetre Na: Sodyum

NHANES: National health and nutrition examination survey OAE: Otoakustik emisyon

OGTT: Oral glukoz tolerans testi

PAI-1: Plazminojen aktivatör inhibe edici ajan RBP-4: Retinol bağlayıcı protein

ix TEOAE: Geçici uyarılmış otoakustik emisyonlar TNF-alfa: Tümör nekrozis faktör alfa

VKİ: Vücut kitle indeksi WHO: Dünya Sağlık Örgütü

x

TABLOLAR DİZİNİ

Tablo 1. Ölçümle elde edilmiş verilerde vaka ve kontrol gruplarının karşılaştırılması Tablo 2. Nominal verilerde vaka ve kontrol gruplarının karşılaştırılması

Tablo 3. Glukoz 60.dakika ölçümünün 155 mg/dl ve büyük olanlar ile 155 mg/dl’ den küçük olanların tüm grupta metabolik parametrelerle karşılaştırılması

Tablo 4. Tüm hastalarda sağ kulak ve sol kulak saf ses odyometrisi sonuçlarının karşılaştırılması

Tablo 5. Tüm hastalarda sağ kulak ve sol kulak TEOAE ölçümlerinin karşılaştırılması Tablo 6. Vaka ve kontrol gruplarında sağ kulak saf ses odyometrisi sonuçlarının karşılaştırılması

Tablo 7. Vaka ve kontrol gruplarında sağ kulak Ecochg-SP/AP < 0,50 veya ≥ 0,50 olma durumu

Tablo 8. Vaka ve kontrol gruplarında sol kulak saf ses odyometrisi sonuçlarının karşılaştırılması

Tablo 9. Vaka ve kontrol gruplarında sol kulak Ecochg-SP/AP < 0,50 veya ≥ 0,50 olma durumu

Tablo 10. Kontrol grubundaki HOMA-IR değerleri ile sağ kulak saf ses odyometrisi ilişkisi Tablo 11. Vaka grubundaki HOMA-IR değerleri ile sağ kulak saf ses odyometrisi ilişkisi Tablo 12. Kontrol grubundaki HOMA-IR değerleri ile sol kulak saf ses odyometrisi ilişkisi Tablo 13. Vaka grubundaki HOMA-IR değerleri ile sol kulak saf ses odyometrisi ilişkisi Tablo 14. Vaka ve kontrol grubunda sağ kulak TEOAE ölçümlerinin karşılaştırılması Tablo 15. Vaka ve kontrol grubunda sol kulak TEOAE ölçümlerinin karşılaştırılması Tablo 16. Tüm hastalarda HbA1c ile sağ kulak saf ses odyometrisi ilişkisi

xi

Tablo 18. Sağ Ecochg SP/AP oranlarının 0,50’nin üstünde ve altında olma durumunun HbA1c karşılaştırması

Tablo 19. Sol Ecochg SP/AP oranlarının 0,50’nin üstünde ve altında olma durumunun HbA1c karşılaştırması

Tablo 20. Tüm hastalarda NGT, BAG ve BGT’nin metabolik parametrelerle karşılaştırılması Tablo 21. Tüm hastalarda NGT, BAG ve BGT ile cinsiyet ve 60.dakika glukoz durumunun karşılaştırılması

Tablo 22. Tüm hastalarda NGT, BAG ve BGT ile sağ kulak saf ses odyometrisi sonuçlarının karşılaştırılması

Tablo 23. Tüm hastalarda NGT, BAG ve BGT ile sol kulak saf ses odyometrisi sonuçlarının karşılaştırılması

Tablo 24. Tüm hastalarda NGT, BAG ve BGT ile sağ kulak Ecochg-SP/AP 0,50 altında ve eşit/üstünde oranlarının karşılaştırılması

Tablo 25. Tüm hastalarda NGT, BAG ve BGT ile sol kulak Ecochg-SP/AP 0,50 altında ve eşit/üstünde oranlarının karşılaştırılması

Tablo 26. Tüm hastalarda NGT, BAG ve BGT ile sağ kulak TEOAE ölçümlerinin karşılaştırılması

Tablo 27. Tüm hastalarda NGT, BAG ve BGT ile sol kulak TEOAE ölçümlerinin karşılaştırılması

xii

ŞEKİLLER DİZİNİ

Şekil 1. Kulağın bölümleri

Şekil 2. Kokleanın kesitsel görünümü

Şekil 3. Korti organı, iç ve dış tüylü hücreler ile destek hücrelerinin görünümü Şekil 4. Kokleanın bir dönüş boyunca şematik kesiti ve potasyum iyonu döngüsü Şekil 5. Saf ses odyometrisi uygulanışı

Şekil 6. Elektrokokleografi testi uygulaması

Şekil 7. Geçici uyarılmış otoakustik emisyon ölçümü Şekil 8. Vaka ve kontrol grubunun yaş dağılım grafiği

Şekil 9. Vaka ve kontrol gruplarında sağ kulak saf ses odyometrisi grafiği Şekil 10. Vaka ve kontrol gruplarında sol kulak saf ses odyometrisi grafiği

Şekil 11. Tüm hastalarda sağ kulak saf ses odyometrisi ile HbA1c’nin ≥ 5,7 veya < 5,7 olması durumu karşılaştırılmalı grafiği

Şekil 12. Tüm hastalarda sol kulak saf ses odyometrisi ile HbA1c’nin ≥ 5,7 veya < 5,7 olması durumu karşılaştırılmalı grafiği

Şekil 13. Tüm hastalarda NGT, BAG ve BGT ile sağ kulak saf ses odyometrisi sonuçlarının karşılaştırılması

Şekil 14. Tüm hastalarda NGT, BAG ve BGT ile sol kulak saf ses odyometrisi sonuçlarının karşılaştırılması

Şekil 15. Tüm hastalarda NGT, BAG ve BGT ile sağ kulak TEOAE ölçümlerinin karşılaştırılması

Şekil 16. Tüm hastalarda NGT, BAG ve BGT ile sol kulak TEOAE ölçümlerinin karşılaştırılması

1

1. GİRİŞ

Hiperinsülinemi ve insülin direncinin pek çok dokuda oluşturduğu patolojik süreçler mevcuttur (1). Uzun vadede bazı komplikasyonların geri dönüşü olmayan sorunlar oluşturması nedeniyle son zamanlarda diyabetiklerde özellikle komplikasyon gelişmeden koruyucu önlemlerin alınması gündeme gelmiştir. Diyabetin henüz klinik olarak yerleşmediği durumlarda, yani prediyabette de son zamanlarda bazı diyabetik komplikasyonların erken bulguları saptanmıştır (2-4). Hiperinsülineminin iç kulağa olan etkisi ile ilgili sınırlı sayıda çalışma bulunmaktadır. Özellikle hayvan çalışmalarıyla akut dönemde hiperinsülineminin etkileri araştırılmış ve anlamlı bulgular elde edilmiştir (5, 6).

Çalışmamızda insülin direnci olan (HOMA-IR≥2,5) bireylerde uzun süreli hiperinsülineminin iç kulağa olan etkisini incelemek amaçlanmıştır. Aynı zamanda insülin direnciyle birlikte glisemik dengede bozulma (disglisemi) olanlarda da işitsel fonksiyonlar değerlendirilmiştir.

2

2. GENEL BİLGİLER

2.1. Hiperinsülinemi ve İnsülin Direnci

İnsülin direnci genel olarak normal insülin konsantrasyonlarına normalden düşük bir yanıt olarak tanımlanır. Klinik pratikte belirli bir insülin konsantrasyonuna (endojen veya ekzojen), düşük glukoz cevabı olarak nitelendirilir. İnsülin direnci terimi ilk olarak 1922‟de hiperglisemiyi kontrol etmek için yüksek doz insülin tedavisi gereksinimi olan hastalarda insülin kullanılmasıyla literatüre girmiştir (7, 8). İnsülin direncini hesaplamanın altın standart yöntemi öglisemik insülin clamp tekniğidir. İntravenöz glukoz tolerans testi ve/veya insülin tolerans testi (ITT) / insülin baskılama testleri de insülin direnci hesaplama kullanılan ancak klinik olarak pratik olmayan testlerdir. Günümüzde açlık insülini ve açlık glukoz ölçümünde yararlanılarak hesaplanan homeostasis model assement of insülin resistance (HOMA- IR) insülin direnci hesaplamada yaygın olarak kullanılan hesaplama tekniğidir. HOMA-IR doğruluk bakımından insülin clamp tekniğinin gerisindedir ancak kolay bakılabilir olması nedeni ile büyük çalışmaları mümkün kılar (8, 9). HOMA-IR yaygın olarak kullanılmasına rağmen kesin bir sınır insülin direnci değeri bulunmamaktadır. Tüm nüfus için insülin direnci sınır değeri oluşturmak oldukça zordur (8-11).

Diyabetik olmayan, normotansif, abdominal obezitesi olan bireylerde (bel çevresi artmış) insülin direncinden şüphelenildiğinde; ardışık veya beraber olarak yüksek serum trigliserit, düşük HDL (yüksek yoğunluklu lipoprotein), yüksek LDL (düşük yoğunluklu lipoprotein) konsantrasyonları ve artmış açlık insülin konsantrasyonu, artmış vücut kitle indeksi (VKİ) yol gösterici olabilir (2).

İnsülin direnci çeşitli şekillerde kendini gösterebilir. Klasik olarak hiperglisemi ve yüksek insülin seviyesi ile prezente olur ancak birçok hastada normal ya da hafif yüksek kan glukoz düzeyi vardır. Bu gruptaki çoğu hasta obezdir (12).

Giderek artan obezite insidansı beraberinde Tip 2 Diyabetes Mellitus (Tip 2 DM) başta olmak üzere hipertansiyon, dislipidemi, tromboz vb. metabolik komplikasyonları da arttırır. İnsülin direncinin önemi uzun vadeli sonuçları; DM gelişimi, kardiyovasküler hastalık, obezite ve insülin direnci ile ilişkili bazı maligniteler (kolon , meme, endometrium kanseri ..)‟dir (13).

3 2.2.Obezite ve Metabolik Sendrom

Metabolik sendrom 5 parametreden oluşur. Bunlar; aterojenik dislipidemi, yüksek kan basıncı, disglisemi, protrombotik durum ve proinflamtuvar durumdur. Bu parametreler en fazla obez bireylerde görülür. Metabolik sendrom tanısı koyabilmek için aşağıdaki 5 parametreden 3 veya daha fazlası olması gerekmektedir (14).

1. Artmış bel çevresi (kadınlarda ≥ 88cm erkeklerde ≥ 102cm) 2. Yüksek serum trigliserit düzeyi (≥ 150 mg/dL (1,7 mmol/L))

3. Düşük HDL kolesterol düzeyi (erkeklerde ,< 40 mg/dL (1,0 mmol/L); kadınlarda, < 50 mg/dL (1,3 mmol/L))

4. Yüksek kan basıncı (sistolik ≥ 130 ve/veya diyastolik ≥ 85 mmHg) 5. Yüksek açlık plazma glukozu (≥ 100 mg/dL)

Amerika Birleşik Devletleri‟ndeki bireylerin yaklaşık %35‟inde metabolik sendrom olduğu bilinmektedir (15). NHANES III (National health and nutrition examination survey III) verilerine göre Amerika Birleşik Devletleri‟nde 20 yaş üstü bireylerin %20‟sinde, 60 yaş üstü bireylerin ise %40‟ında metabolik sendrom olduğu bildirilmiştir (16). Metabolik sendromun temelini obezite ve dolayısı ile enerji imbalansı oluşturur. Obezite aşırı beslenmenin klinik göstergesidir. Vücuda ihtiyacından fazla enerji girdiğinde obezite ile sonuçlanan tablo ortaya çıkar. Fazla enerji alımı fazla adipöz doku oluşmasına neden olarak metabolik sendromun temelini oluşturur (17).

Obez bireylerin %10-25‟i metabolik olarak “sağlıklı” ve insülin duyarlıdır. İnsülin direnci bulunan bireylerin çoğunu obez bireyler oluştursa da her insülin dirençli kişi obez değildir (18). Bu bulgular vücuttaki yağ dağılımının insülin direnci oluşturmasındaki değerini desteklemektedir (19, 20).

Obezite üst vücut yarımında veya alt vücut yarımında predominant olarak bulunabilir. Özellikle üst vücut yarımındaki visseral (intraperitoneal) ya da subkutan adipöz doku metabolik sendroma eğilim oluşturur (21, 22). Alt vücut yarımındaki obezite kadınlarda daha yaygındır ve gluteofemoral obezite olarak da bilinir. Alt vücut yarımında predominant olan obezitede üst vücut yarımında predominant olan obeziteye göre metabolik sendrom yaygınlığı

4

daha düşüktür (23). Bu farklılığın kanda dolaşan esterleşmemiş yağ asitlerinden kaynaklandığını ileri süren yayınlar olsa da esas neden tam olarak belirlenememiştir (23, 24).

Obezite yüksek kalori ve aşırı besin alımından kaynaklanır. Ancak kişinin genetik özelliklerinin obeziteye yakınlığında önemli bir rol oynadığını da unutmamak gerekmektedir (25, 26). Metabolizma “tutumlu “ davranarak mevcut kiloyu korumaya eğilimlidir. Obeziteye katkıda bulunan faktörler karmaşık ve poligenik olabilir. Leptin reseptörlerinde olduğu gibi monogenik faktörler de katkı sağlar. Hipotiroidi gibi bazal metabolizma hızında azalma yapan durumlar da obeziteye yatkınlığı arttırırlar (27, 28).

Fazla yağ karaciğer ve kas dokusu başta olmak üzere çeşitli dokularda birikir. Dokulardaki aşırı yağlanma ektopik yağ dokusunun oluşumuna neden olur. Ektopik yağ dokusunun metabolik sendrom için bir belirteç olduğunu ileri süren çalışmalar mevcuttur. Subkutan yağ dokusundaki adipogenezisin fazla yağlanmaya bağlı bozulması ve buna bağlı artan bel çevresi de prognostik olarak Tip 2 DM gelişim riski hakkında ektopik yağ dokusu ile birlikte değerlendirildiğinde bilgi vermektedir (29). Kas dokusunda fazla yağ insülin direnci ile ilişkilidir (30).

Verimli enerji kullanımını maksimize etmek için gelişmiş besin saklama yolları, kronik enerji fazlalığına maruz kaldığında insülin direnci ortaya çıkar. İnsülin direnci, iskelet kası, karaciğer ve adipositler dahil birçok dokuda görülebilir. Karaciğer ve yağ dokusunda lipit birikimi insülin sinyal yolaklarını bozar ve azalmış glukoz alımına, hepatik glikojen sentezine neden olur. Obez bireylerdeki beyaz yağ dokunun immünolojik hücrelerce infiltre edilmesi insülin direncine neden olur. Bu immünolojik hücrelerden en önemlisi makrofajdır (31). Beyaz yağ dokusunun makrofaj tarafından infiltre edilmesi lipolizin artmasına, artan yağ asidi esterleşmesi de, hepatik trigliserit sentezinin artmasına ve sonuçta hiperlipidemi oluşmasına neden olur. Vücut kitle indeksi adipoz dokudaki makrofaj oranı ile korele olarak artar. Aynı zamanda makrofajla infiltre beyaz yağ dokusundaki lipoliz hepatik glukoneogenezin de artmasına neden olur. Ektopik lipit birikimi ve makrofajla infiltre yağ dokusu lipolizi azaltılırsa insülin direnci gelişmesi ve dolayısıyla Tip 2 DM gelişmesi önlenebilir (32).

Adipoz doku adipokin adı verilen aktif protein yapıdaki molekülleri salgılar. Bu adipokinlerden bazıları insülin direnci oluşmasında ve kardiyovasküler komplikasyon gelişmesinde major rol üstlenir. Başlıca adipokinler; Leptin, TNF-alfa, Interlökin-6, Adiponektin, Resistin, Serum amiloid A (SAA), Plazminojen aktivatör inhibe edici ajan

5

(PAI)-1, Anjiyotensinojen, Visfatin, Vaspin, Omentin, Retinol bağlayıcı protein (RBP)-4‟dür. Obezitede makrofajla infiltre olmuş dokudan salınan IL-6 ve TNF alfa adiposidlerde insülin direncini uyarır. Güncel bilgilerle adipoz dokudan salınan proinflamatuar sitokinlerin aşırı üretimi ve antiinflamatuar sitokinlerin üretiminde belirgin azalma olmasının insülin direnci patogenezinde yer aldığı düşünülmektedir (26), (33-35).

Obezite Tip 2 DM insidansının artması ile ilişkilidir. Tip 2 diyabetli bireylerin yaklaşık %90‟ı obez bireyler tarafından oluşmaktadır (26). İnsülin direncini ve rölatif insülin eksikliğinin çeşitli derecelerdeki kombinasyonu Tip 2 DM gelişimine katkıda bulunur (36). Dünya Sağlık Örgütü (WHO) verilerine göre 2030 yılında 366 milyon insanın Tip 2 diyabeti olacağı öngörülmektedir (37). Uluslararası diyabet federasyonu (IDF) verilerine göre ise 2040 yılında 642 milyon insanda Tip 2 diyabet olacağı ve bu insanların yaklaşık yarsının tanı almamış olacağı tahmin edilmektedir. Bu nedenle prediyabetik inceleme önemli bir sorun teşkil etmektedir (8).

Aşırı vücut yağı ve insülin direncinin bir kombinasyonu olan metabolik sendrom, prediyabetin etyolojisinde yer almaktadır (38). Prediyabetik erkek ve kadınların yaklaşık 2/3‟ünde metabolik sendrom bulunmaktadır (26).

2.3.Prediyabet ve Diyabetes Mellitus

Tip 2 DM; makrovasküler ve mikrovasküler komplikasyonlara yol açmanın yanında; kemik, beyin, deri, kulak gibi doku ve/veya organları da etkilemektedir (39-42). Makrovasküler komplikasyonlar başta olmak üzere diyabet ilişkili hasarların diyabet tanı anında hatta tanı öncesi var olduğu gösterilmiştir (43, 44). Prediyabetik bireylerdeki normal glukoz değerlerine kısa süreli gerilmenin bile Tip 2 diyabet gelişim riskini azalttığı gösterilmiştir (45). Bu nedenle günümüzde prediyabetik tanı ve tarama oldukça önem kazanmıştır.

Prediyabet; Tip 2 diyabete progresyonu öngörmek ve diyabetik-prediyabetik komplikasyonların tespiti ile önlenmesi nedeniyle önem arz eder (46, 47).

Prediyabette bilişsel fonksiyonlarda bozulma geliştiği, insülin direncinin demansa yatkınlık oluşturduğu düşünülmektedir. Üstelik sadece vasküler demansa değil Tip 2 diyabette

6

de olduğu gibi Alzheimer hastalığı oluşumu için de bir risk faktörü olarak görülmektedir (48, 49). Prediyabette kanserden ölüm riski de artmış olarak bulunmuştur (3), (50, 51).

Son zamanlarda prediyabetle ilgili yapılan çalışmalar prediyabetin koroner arter hastalığı eşdeğeri olma yolunda olduğunu göstermiştir. Aynı zamanda prediyabetin koroner arter hastalığı olanlarda kötü prognostik olduğu da bilinmektedir. Yapılan çalışmalarda prediyabetik hastalardaki glukoz metabolizma bozukluğu şiddeti ile sol ventrikül sistolik ve özellikle diyastolik işlev bozukluğunun doğru orantılı olduğu gösterilmiştir. Diyabetik kardiyomiyopati sürecinin prediyabetik dönemde başladığı da gösterilmiştir (52- 54). Benzer şekilde diyabetik retinopati ve polinöropati de prediyabetik evrede başlamaktadır (4), (55, 56). Günümüzde prediyabetin sadece Tip 2 DM gelişme riskini arttırmadığı, iskemik serebrovasküler olay riskini de arttırdığı bilinmektedir (1), (57-59).

“Prediyabet” olarak nitelendirilen temelde 2 disglisemik durum vardır. Bu disglisemik durumlar ilk olarak 1979 yılında American Diabetes Association (ADA) tarafından tanımlanmış olup ; “bozulmuş açlık glukozu” (BAG) ve “bozulmuş glukoz toleransı” (BGT) olarak adlandırılmıştır. BAG ve BGT ayrı ayrı olabileceği gibi bir arada da olabilir (46, 60). BAG, açlık kan şekerinin 100 mg/dL ile 125 mg/dL arasında olması olarak tanımlanır. Bozulmuş glukoz toleransı ise 75 gram oral glukozun ağızdan alınmasından sonraki 2. saat kan şekeri ölçümünün 140 mg/dL ile 199 mg/dL arasında olmasıdır (38, 60). Başlangıçta bu iki disglisemik durumun benzer olduğu düşünülmüş ancak daha sonraki klinik çalışmalar farklı metabolik anormalliklerin olduğu iki ayrı klinik antite olduğunu bildirmiştir (61).

BAG‟ın, BGT‟den daha düşük prevalansa sahip olduğu düşünülmüştür. Ancak bunu ileri süren çalışmalar 2003 yılından önce yapılmıştır (62-68). Bunun nedeni olarak 2003 yılına kadar BAG için alt sınır 110 mg/dL kullanılıp, 2003‟ den sonra 100 mg/dL kullanılması gösterilmiştir. Sınır değerin 100 mg/dL olmasıyla BAG prevalansı artış göstermiş hatta BGT‟yi geçmiştir (69). Bunun yanında her iki disglisemik durum için de etnik kökenin prevalansla yakın ilişkisi olduğu unutulmamalıdır. Aynı zamanda prevalansın yaşla da ilişkisi bulunmaktadır. Her iki durum için de yaş ilerledikçe prevalans artar. Ancak 55 yaşından genç olanlarda BGT kadınlarda daha sık iken, BAG erkeklerde daha sık görülmektedir (70-72).

Açlık plazma insülin konsantrasyonu BAG ve BGT‟de artmıştır ve genellikle BGT‟de BAG‟a göre daha fazla artış bulunmaktadır. Prediyabetik hastalardaki bu artmış açlık plazma insülin konsantrasyonu, insülin direncinin bir göstergesidir. Hepatik insülin direnci, insüline karşı hepatik glukoz üretimindeki bozulmuş baskılanma ile kendini gösterir. İzole BAG olan

7

kişilerde açlık hiperinsülinemisi olması durumunda hepatik glukoz üretiminde orta dereceli bir azalma oluşur. Bu durum insüline karşı ciddi hepatik direncin bir göstergesidir (73). BGT‟de de hepatik insülin direnci bulunmaktadır ancak bu direnç BAG‟dakine göre daha düşük orandadır (61). BAG„da ön planda olan hepatik insülin direnci iken BGT‟de ise iskelet kası insülin direncidir (74). BAG‟da özellikle oral glukoz tolerans testi (OGTT)‟de, erken insülin cevabında (0-30. dakika) azalma gözlenir. Karakteristik olarak yükselmiş açlık plazma glukozu ve OGTT‟de erken fazda (0-60. dakika) yüksek plazma glukozu görülür. Kas insülin direnci normal veya normale yakın olması nedeni ile OGTT‟nin geç fazında (60-120. dakika) plazma insülin yanıtı ile 2. saat plazma glukozu normal aralıkta olur. BGT‟de ise ciddi kas insülin direnci nedeni ile OGTT de hem erken (0-30. dakika) hem de geç (60-120. dakika) fazda bozulmuş insülin cevabı bulunmaktadır (61, 75). Özet olarak her iki disglisemik durumda da ilk faz insülin sekresyonu bozuktur ancak BAG da ikinci fazdaki insülin cevabı, kan plazma glukoz düzeyinin normal sınırlarda kalmasına neden olmaktadır.

Son zamanlarda yapılan bazı araştırmalar, 75 gr oral glukoz aldıktan sonraki 1. saat kan şekerinin 155 mg/dL' den fazla olup 2. saat kan şekerinin 140 mg/dL' den düşük olanların da prediyabet olarak kabul edilmesi gerektiğini öne sürmüştür. Hatta diyabet gelişim riski bakımdan en riskli grup; BGT olanlar, sonra normal glukoz toleransı (NGT) olup, açlık kan şekeri olup 75 gr oral glukoz içtikten sonra 1. saat kan şekeri ≥ 155 mg/dL olanlar ve son olarak da BAG olanlar olarak derecelendirilmiştir (46), (76-78).

İnsülin lipolizin potent bir inhibitörüdür (79). BGT‟deki açlık hiperinsülinizmi nedeni ile plazma serbest yağ asidi konsantrasyonu artmıştır. Bunun nedeni olarak, oluşan insülin direnci ile adipositlerdeki lipolitik aktivitenin tetiklenmesi gösterilmiştir (80). Aynı zamanda BGT‟li olgularda tokluk plazma serbest yağ asidi konsantrasyonu yeterli olarak baskılanamamaktadır. Gün boyu yüksek seyreden plazma serbest yağ asidi konsantrasyonu da iskelet kası ve karaciğerde insülin direncine neden olmaktadır. Ancak, izole BAG olan kişilerde lipoliz normal hızı açlık hiperinsülinemi mevcudiyetinde elde edilir. Açlık insülin konsantrasyonu normal olduğunda ise lipoliz hızında artış olur. Özetle hem BAG‟da hem de BGT‟de insülinin antilipolitik etkisine karşı artmış direnç görülür (74).

Prediyabette insülin duyarlılığında azalma ve pankreatik β hücre fonksiyonunda bozulma olmak üzere 2 temel patofizyoloji bulunmaktadır (81-83). Prediyabetin Tip 2 diyabete ilerlemesinde bu iki mekanizma önemli rol üstlenmektedir. Bazı obez ve insülin direnci olan bireylerin β-hücre fonksiyonlarının yeterli olması halinde normal kan glukozu seviyeleri

8

saptanmaktadır. Özellikle orta yaşlardaki prediyabetik bireylerin β-hücre fonksiyonları bu nedenle oldukça önem arz etmektedir. Hatta metabolik sendromun şiddetinin belirlenmesinde β-hücre fonksiyonunun oldukça önemli olduğunu gösteren çalışmalar bulunmaktadır (15). β hücresinin “sağlıklı” olmasını; genetik yatkınlık, insülin direnci, vücut yağ oranı ve inkretin sekresyonu gibi etkileyen çok sayıda faktör mevcuttur (84, 85).

Prediyabette, Tip 2 diyabete ilerlemeyi durdurmak için β hücre disfonksiyonunun önüne geçilmesi kritik önem taşır (86). İnsülin salınımı; glikolipit toksisite, plazma serbest yağ asidi seviyesi, hepatik insülin, sistemik insülin duyarlılığı gibi faktörlere bağlı olduğundan, in vivo insülin sekresyonu kompleks bir süreçtir (87). Normal glukoz toleransına sahip bireylerde insülin duyarlılığında azalma olması durumunda, vücut insülin sekresyonunu artırarak denge kurmaktadır. Bu ilişkiyi değerlendirmek için altın standart olarak “disposition indeks” kullanılır. Disposition indeks, hepatik ve periferal insülin duyarlılığını ayrı ayrı olarak da değerlendirme imkanı sunar (88). β-hücre fonkisyonunu değerlendirmede disposition indeks dışında sıkça kullanılan testler; Matsuda indeks, Stumvoll indeks, HOMA- B, insulinogenic indeks (IGI) olarak sayılabilir (89). Basit insülin düzeyi ölçümleri yanıltıcı bilgi verebilir (90). 2009 yılında Uluslararası Uzman Komitesi tarafından HbA1c ≥ % 6,5 olmasının Tip 2 DM tanısı koydurucu olduğu belirtmiş ve bunu ADA ve DSÖ kabul etmiştir. Disglisemik durumları değerlendirmek ve taramak için HbA1c kullanılabileceği öne sürülmüş ve American Diabetes Association (ADA) tarafından da kabul edilerek HbA1c değerinin % 5,7 - % 6,4 arasında olmasının “Prediyabet” olarak nitelendirilebileceği açıklanmıştır. Ancak DSÖ bu tanımlamayı desteklememiştir. Uluslararası Uzman Komitesi HbA1c değerinin % 5,7 ile % 5,9 arasında olanları Tip 2 DM gelişim riski açısından düşük riskli ve HbA1c değerinin % 6,0 ile % 6,4 arasında olanları ise yüksek riskli olarak kategorilemiştir (77, 91).

2.4.İşitme Anatomi, Embriyoloji ve Fizyolojisi 2.4.1.Kulağın bölümleri

2.4.1.1. Dış Kulak

Kulak kepçesi 6. gestasyonel haftada gelişmeye başlar. Dış kulak yolu ise gebeliğin 4. haftasında şekillenmeye başlar. Dış kulak, kulak kepçesi ile kulak zarına kadar uzanan kanaldan oluşmaktadır. Kanalın dışta kalan 1/3‟lük kısmı kıkırdak, geriye kalan 2/3‟ü kemikle

9

çevrelenmektedir. Dış kulak kanalı; bir ucu açık, diğer ucu kapalı bir boru olmasından dolayı rezonatör görevi üstlenmektedir.

2.4.1.2. Orta Kulak

Gebeliğin 4. haftasında orta kulak belirgin olur ve 5 - 6. haftalarda kemikçikler oluşmaya başlar. 6. ayda kemikçikler orta kulak boşluğunda yer almaktadır. Akustik enerji, orta kulak aracılığıyla, hava dolu dış kulak kanalından sıvıyla dolu kokleaya kadar iletilmektedir. Orta kulak ses basıncında 25-30 dB'lik bir kazanç sağlamaktadır. Ses transferinin yanında, kulak zarı, orta kulak boşluğuna yabancı maddelerin girişini de önlemektedir. Orta kulakta sesin timpanik membrandan oval pencereye kadar iletiminde görev alan seri halde birbirleriyle bağlantılı 3 adet kemikçik bulunmaktadır; malleus, inkus ve stapes. Timpanik membran ve kemikçik zincirin dönüştürücü hareketi, iç kulağa etkin bir enerji transferi sağlamaktadır.

Şekil-1: Kulağın bölümleri

2.4.1.3. İç Kulak

İç kulakta işitmeyi sağlayan koklea ve dengede görevli utrikül, sakkül ve yarım daire kanalları bulunmaktadır. İnsan kokleası; skala vestibüli, skala timpani ve skala media adı verilen 3 bölmeden oluşan, yaklaşık 25 mm uzunluğunda salyangoz gibi sarmal tarzdaki kemik kanallardan oluşmaktadır. Skala vestibüli ve timpani, 4mEq/L potasyum ile 139mEq/L sodyum konsantrasyonlu perilenf sıvısı içermekte ve bu sıvı ekstraselüler sıvıyla benzerlik göstermektedir. Skala media, Reissner membranı, baziller membran, kemik spiral lamina ve

10

lateral duvar ile çepeçevre sınırlandırılmıştır. Skala media ise 144mEq/L potasyum ve 13mEq/L sodyum konsantrasyonuna sahip intraselüler sıvıya benzeyen endolenf içermektedir.

2.4.2.Koklea Fizyolojisi

Akustik enerji (ses enerjisi), kokleaya oval penceredeki stapes tabanının piston benzeri hareketleri ile erişmekte ve direkt olarak skala vestibülinin perilenfi ile eşleşmektedir. Skala vestibülinin perilenfi ile skala timpaninin perilenfi, helikotrema adı verilen, koklea apeksindeki küçük bir açıklık aracılığıyla bağlantı içindedir.

Skala mediadaki korti organı, baziller membran ve kemikli spiral laminaya dayanmaktadır. Korti organının önemli bileşenleri; dış ve iç tüylü hücreler, destekleyici hücreler, tektoriyal membran ve retiküler laminadır. Korti organında bulunan dış ve iç tüylü hücreler, mekanik enerjinin elektriksel enerjine dönüştürülmesinde önem taşımaktadır.

Şekil-2: Kokleanın kesitsel görünümü

Koklear sinirin hücre gövdesi olan spiral gangliyon, beyin sapının koklear çekirdeğine akson göndermekte, dendritleri ise kemiksi spiral lamina aracılığıyla temporal kemikte korti organında ilerlemektedir. Koklea içindeki enerji dönüşümü, akustik enerjiyle başlayan stapesin hareketlenmesine yanıt olarak baziller membranın hareketlenmesi tarafından başlatılmaktadır. Baziller membranın sertlik bileşeni membranın uzun ekseni boyunca sürekli şekilde dağıtılmaktadır. Bu nedenle, uzunlamasına dalgalar sürekli olarak tabandan apekse doğru ilerlemektedir. Yüksek frekanslı seslerin etkisiyle beliren dalga, kokleanın taban bölgesinde; düşük frekanslı seslerle ortaya çıkan dalga, kokleanın apeksinde maksimuma ulaşmaktadır (92).

11

Kokleada sesin sinir uyarıları olarak iletiminin, koklea lateral duvarındaki çok katmanlı bir yapı olan spiral ligamentte bulunan stria vaskülaris tarafından oluşturulan durağan akım sayesinde olduğu düşünülmektedir (93, 94). Dolaylı yollardan kanıtlandığı kadarıyla stria vaskularis yaklaşık 80 mV‟ luk direkt akım endokoklear dinlenme potansiyeli oluşturur ve perilenften endolenf içine potasyum (K +) iyonu salgılar (95).

Şekil-3: Korti organı, iç ve dış tüylü hücreler ile destek hücrelerinin görünümü

Stria vaskülaristeki intrastriyal bölmenin iyonik bileşiminin perilenfe benzer olduğu düşünülmektedir (93, 96). Endolenf ve intrastriyal bölme arasındaki bariyer marjinal hücrelerin oluşturduğu tek katlı bir epitel tabakasıdır. İntrastriyal bölme ve perilenf arasındaki engel, epitelyal olmayan; ancak yine de sıkı bağlantılar (tight junctions) ile birbirine bağlı bazal hücreler tarafından oluşturulmaktadır (97).

12

Şekil-4: Kokleanın bir dönüş boyunca şematik kesiti ve potasyum iyonu döngüsü

Stria vaskülaris endokoklear potansiyeli oluşturur ve K + salgılar kavramı kabul edilmiş olsa da hücresel mekanizmalar hakkında henüz yeterli bilgi yoktur. Marjinal hücrelerin bazolateral membranında oldukça yüksek oranda bulunan Na,K-ATPaz pompasının bunu sağlıyor olması en kabul gören modellerdendir (98, 99). K + transportuyla üretilen endokoklear potansiyelde marjinal hücrelerle birlikte utrikül ve ampullada bulunan vestibüler koyu hücreler (vestibular dark cells)‟ in de rolü olduğu hipotezi mevcuttur (93).

2.4.3.Koklear Potansiyeller

Kokleada dört temel (ekstraselüler) potansiyel kaydedilebilir: endolenfatik (endokoklear) potansiyel, koklear mikrofonik, sumasyon potansiyeli ve birleşik sinir aksiyon potansiyeli (100).

Diğer koklear potansiyellerin aksine endolenfatik potansiyel, akustik stimulasyona tepki olarak ortaya çıkmamakta; bunun aksine skala mediada kendiliğinden kaydedilen doğru akım potansiyelidir. Endolenf ve endolenfatik potansiyelin oluşumuna katılan mekanizmaların bozulması, işitme kaybı ile sonuçlanmakta ve buna metabolik presbiakuzi adı verilmektedir.

Koklear mikrofonik, genellikle koklea içinde veya yuvarlak pencere yakınında kaydedilen bir alternatif akım potansiyelidir. Voltaj dalgalanmalarından oluşan koklear mikrofonik, dış tüylü hücrelerin varlığına bağlıdır. Nöral potansiyellerin aksine, koklear mikrofonik dalga biçimi, baziler membran hareketini yansıtmaktadır.

Sumasyon potansiyeli, kokleada sese yanıt olarak kaydedilen bir doğru akım potansiyelidir. Uyaranın dalga şeklini takip etmektedir. Bu doğru akım potansiyeli kayıtları,

13

skala timpani, skala media veya skala vestibülide; insan dış kulak kanalına yerleştirilen bir elektrot aracılığıyla kaydedilmektedir. Sumasyon potansiyelinin olasılıkla çeşitli kökenleri vardır, ancak büyük oranda dış tüylü hücrelerin uyarana yanıt olarak beliren intraselüler potansiyellerinin neden olduğu doğru akım değişikliklerini yansıtmaktadır. İç tüylü hücreler daha az oranda bu potansiyele katkı sağlamaktadır.

Koklear sinir birleşik aksiyon potansiyeli, koklear sinir liflerinin ya hep ya hiç uyarılmasından doğmaktadır. Birleşik aksiyon potansiyeli, en etkin şekilde yuvarlak pencere veya koklear sinir yakınına yerleştirilen bir elektrotla kaydedilmektedir (elektrokokleografi) (101, 102).

2.5.İşitsel İşlevlerin Değerlendirilmesi 2.5.1.Saf Ses Odyometrisi

İşitme duyarlılığının ölçülmesinde en yaygın olarak kullanılan test tekniğidir. Bu test tekniğinde kullanılan uyaran, tipik olarak 250 Hz ile 8000 Hz arasındaki oktav frekanslar olarak 250, 500, 1000, 2000, 4000 ve 8000 Hz ile iki inter-oktav frekanstaki 3000 Hz ile 6000 Hz frekanslı saf seslerdir. Uyaran şiddetinin birimi desibel (dB)‟ dir ve logaritmik bir ölçümdür. Referans ses basıncı, hava moleküllerinin ses ortaya çıkınca kulak zarına yaptığı basınç olup desibel ses basınç düzeyi (dB SPL veya dB HL) olarak tanımlanmıştır (103, 104). Yetişkin hastada saf ses odyometri testinde işitme eşik ortalaması 0-20 dB HL arasında işitme normal kabul edilmekte, 20-40 dB HL arası hafif işitme kaybı, 40-60 dB HL arası orta derecede işitme kaybı, 60 dB HL ve üzeri ileri derecede işitme kaybı olarak kabul edilir.

Saf ses odyometrisinde 250 den 8000 Hz‟e kadar olan frekanslarda işitme kaybı olup olmadığına ve işitme kaybı varsa tipine bakılabilir. Normal işitme aralığı -10 ile 15 dB arasıdır (106). Sensörinöral ve iletim tipi işitme kaybı ile ikisinin bir arada görüldüğü mikst olmak üzere üç çeşit işitme kaybı bulunur. Sensörinöral işitme kaybı; gürültü maruziyeti, ototoksik ajanların kullanımı, yaş, sistemik hastalıklar gibi çevresel ve/veya genetik kaynaklı olabilir (107). Metabolik bir hastalık olan diyabette de sensörinöral işitme kaybı gelişebilir (108).

14

Konuşmayı ayırt etme testi (sözcük anlama testi veya SD), bir kişinin konuşma seslerini işitme ve anlama becerisini öngörmek için kullanılan bir yaklaşımdır, hasta tarafından tamamen doğru olarak tekrar edilen sözcüklerin yüzdesi hesaplanır (103, 105).

Şekil 5: Saf ses odyometrisi uygulanışı

2.5.2.Elektrokokleografi (EcochG)

Koklea ve koklear sinir işlev monitörizasyonu için kullanılır ve Meniyer Hastalığı‟nın tanısında kullanılmaktadır. EcochG‟ un 3 esas komponenti bulunmaktadır: koklear mikrofonik, sumasyon potansiyeli (SP) ve aksiyon potansiyeli (AP). SP/AP oranı yüzde olarak hesaplanır ve patoloji kriteri; kulak kanalı elektrodu için >%50, timpanik membran elektrodu için >% 40 ve transtimpanik elektrot için >% 30 olarak tanımlanmaktadır (109). Endolenfatik hidrops için timpanik elektrot tanısal duyarlılığı % 57, özgüllüğü % 94 bulunmuştur (110).

15

Klinikte koklear potansiyellerin değerlendirilmesinde elektrokokleografi büyük ölçüde kullanılmaktadır ve endokoklear hidrops tanısında sumasyon potansiyelinin aksiyon potansiyeline olan oranından faydalanılmaktadır.

Şekil 6: Elektrokokleografi testi uygulaması

2.5.3.Otoakustik Emisyonlar

Otoakustik emisyon koklea tarafından üretilen ve aktif hareketliliği olan dış saçlı hücrelerde kaydedilen akustik enerji olarak tanımlanır (111).

Baziler membranda mekanik ilerleyen dalgadaki ince ayarlı tepelerin oluşumu, koklear amplifikatör adı verilen mekanizmayla açıklanmaktadır. Koklear amplifikatör belirli bir koklea bölümünde, en hassas olduğu frekans civarındaki baziller membran bölümlerinin hareketlenmesini güçlendirici etkide bulunan dış tüylü hücrelerin aktivitesi ile olmaktadır.

Kokleadaki aktif bir süreci tanımlamak için kullanılan koklear amplifikatör kavramı, otoakustik emisyon test tekniği tarafından desteklenmektedir. Bu, kulağa kısa süreli bir sinyal verildiğinde dış kulak kanalı içinden kaydedilen ve kokleadan ortaya çıkan ekoya benzeyen bir yanıttır. Otoakustik emisyonlar spontan ve uyarılmış olarak iki tiptedir (112).

16

Son 20 yılda uyarılmış otoakustik emisyonlar (evoked OAE) koklear fonksiyonun detaylı mekanik özelliklerini göstermede yardımcı olmuştur. Geçici (transient) uyarılmış (TEOAE) ve distorsiyon ürünü (distortion product) (DPOAE) otoakustik emisyonlar, saf ses odyometrisi ile ve diğer konvansiyonel testlerle saptanamayan meniyer hastalığı ve diğer iç kulak hastalıklarındaki erken koklear değişiklikleri gösterebilmektedir (113).

Şekil 7: Geçici uyarılmış otoakustik emisyon (TEOAE) ölçümü

Uyarılmış otoakustik emisyon; koklear hasarın subklinik dönemde tespiti için duyarlı, invaziv olmayan, fazla zaman almayan, kolay uygulanabilir ve minimal hasta kooperasyonu gerektiren bir ölçümdür (111, 114). Hiperinsülinemisi bulunan Tip 2 diyabetlilerin otoakustik emisyon ölçümlerinde düşüş olduğu yani kokleadaki dış saçlı hücrelerde etkilenme olduğu saptanmıştır (5).

2.6. Diyabet, Prediyabet ve İşitme Kaybı Fizyopatolojisi

İşitme kaybı için major risk faktörleri; yaş, gürültü maruziyeti ve vasküler hastalıklardır. Tip 1 ve Tip 2 diyabette yaygın mikrovasküler hasar olması nedeni ile işitme ile ilgisi için çok sayıda çalışmalar yapılmıştır. Diyabetin nasıl işitme kaybı yaptığına yönelik çeşitli teoriler vardır. Çoğu araştırmacı, diyabete bağlı iç kulaktaki mikroanjiopatinin işitme kaybı yaptığını

17

savunmaktadır. Diğer bir teori, diyabetik periferal nöropatiye bağlı işitme kaybı geliştiğidir. Bazı araştırmacılar ise diyabetin hem santral hemde periferik sinir sistemini etkilediğini öne sürmüştür (115). Hiperglisemi çeşitli yollarla mikroanjiopatiye yol açar (116, 117).

Diyabetik işitme kaybı olan hastalarda, labirent hastalığıyla birlikte metabolik problem olduğunu ilk olarak 1864‟ te Jordao ortaya atmıştır (113).

Günümüzde diyabetin sensörinöral işitme kaybı yaptığı çoğu araştırmacı tarafından kabul görmüştür (118). Diyabetik havyan modellerinde yapılan temporal kemik histopatolojisi çalışmalarında; kokleanın yan duvarında bulunan stria vaskülariste kapiller bazal membran kalınlaşması, dış saçlı hücre kaybı, iç saçlı hücre kaybı, spiral gangliyon hücre atrofisi, ara (intermediate) hücrelerde ödematöz değişiklikler, stria vaskülariste marjinal hücre atrofisi olduğu gösterilmiştir (119-123).

Diyabetik hayvanlarda yapılan çalışmalarda dış ve iç saçlı hücre dejenerasyon, spiral gangliyonda nöron kaybı olduğu görülmüştür. İşitme bozukluğu, tüm işitsel yolak boyunca seslerin spektrotemporal özelliklerinin anormal işlenmesi sonucu oluşur (124).

Kokleopati, Tip 2 diyabetli hastalarda normal odyometrik işitme eşiği bulunmasına rağmen yüksek oranda tespit edilir. Bu durum diyabetik nöropatinin erken bir belirtisidir (111).

Diyabet işitme bozukluğu olan katılımcılarla yapılan çalışmalara göre yaşlı diyabetli kişilerde, diyabetli genç insanlarla, nefropati olanlarda, insüline bağımlı olan ve olmayanlarda işitme kaybında artış gösterilmiştir. Bazı çalışmalarda diyabet tiplerini deneklerde tanımak mümkün olamamıştır (125). Bazı çalışmalarda da Tip 1 ve Tip 2 diyabetin fizyolojik karakteristiklerinin değişkenlik gösterdiğini bildirmiştir (126).

Hiperinsülinemi, önemli ölçüde iç kulak metabolizmasını ve endolenf-perilenf sıvı konsantrasyonlarını etkileyebilmektedir (127, 128). İç kulağın endolenf ve perilenf arası iyon konsantrasyon dengesini sağlamak için fazla miktarda enerji ihtiyacı olmasına karşın enerji depolama kabiliyeti yoktur. Metabolik iç kulak hastalığı olanlarda en sık görülen anormallik hiperglisemi olup tokluk glisemik değerleri normal saptanmaktadır (127). Hiperinsülinemi ve hipoglisemi, kokleovestibüler hastalıklarda % 96 oranıyla en sık pozitif prediktif değere sahip olan metabolik değişikliklerdir (129).

18

Tinnitus (çınlama) yakınması olan hastaların % 82‟ sinde glisemik düzensizlik hikayesi ve hiperinsülinemi bulunmaktadır (130). Öglisemik değerlerdeki hiperinsülinemide bile kokleovestibüler etkiler bulunabilir (131).

Hiperinsülinemi, kokleovestibuler hastalıklarla en fazla ilişkilendirilen metabolik değişikliktir (127, 132). Hiperinsülinemi insüline karşı periferik dirençte verilen erken bir yanıttır (133).

Yapılan çalışmalarda iç kulaktaki insülin sinyal yolakları ve insülinin etkisi ile ilgili sorunların, iç kulak fonksiyonlarında bozulmaya neden olduğu görülmüştür. İç kulakta başlıca sodyum ve diğer iyon düzeylerinde dengesizlik, enerji homeostaz bozukluğu, insülin sinyal yolakları ile ilgili sorunlarda ortaya çıkabilmektedir. Buna neden olarak da insülinin hücresel düzeyde Na-K ATPaz pompası üzerine olan etkisinden kaynaklandığı düşünülmektedir (134). Akut hiperinsülinemi; iç kulak stria vaskülariste bulunan Na-K ATPaz akitivitesinde azalmaya, endokoklear potansiyel kaybına ve bunu izleyen depolarizasyona bağlı koklear fonksiyonlarda bozulmaya neden olmaktadır (130). İnsülin direnci ve DM hastalığında iç kulak fonksiyon bozukluğunu açıklamada bozulmuş insülin aktivitesinin neden olarak gösterilebileceği görüşü yaygınlık kazanmıştır (135).

Diyabet hastalığı olup olmadığı durumuna bakılmadan VKİ, işitme kaybı için bir etiyolojik faktör olarak görülmektedir. Vücut kitle indeksinin artması ile koklear fonksiyon bozukluğu arasında ilişki olduğu gösterilmiştir. Üstelik Tip 2 diyabet gelişmeden bu fonksiyon bozukluğu oluştuğu saptanması nedeni ile diyabet olsun veya olmasın VKİ ile koklear fonksiyon arasında ilişki olduğu savunulmaktadır ve bunun nedeninin hiperinsülineminin kokleaya direkt toksik etkisi nedeniyle kaynaklandığı düşünülmektedir. Bu nedenle prediyabetik hiperinsülinemik kişilerde tanı konmamış işitme kaybı olma ihtimalinin yüksek olduğu görüşü belirtilmektedir (5).

Tip 1 ve Tip 2 DM‟deki hiperinsülinemi hem koklear saçlı hücrelerde hem de santral işitme yolaklarında fonksiyon bozukluğuna neden olmakta; hiperglisemi ise işitsel sinir yolağında fonksiyon bozukluğu yapmaktadır. Hiperinsülinemi ilişkili insülin direnci; Tip 1 ve Tip 2 DM‟de, işitme üzerine farklı yollarla hasar vermektedir (136).

19

3. GEREÇ VE YÖNTEM

Araştırma, kontrollü prospektif klinik araştırma olarak planlanmıştır. Bu araştırma Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu‟nun 08/05/2015 tarih ve 15/58 sayılı kararı ile onaylanmıştır (Proje No: KA15/124).

Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Ankara Hastanesi Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Poliklinikleri‟ne 2015 Mayıs ayı ile 2016 Mart ayı arasında başvuran ardışık hastalardan, 18-64 yaş arası olan ve insülin direnci saptanan (HOMA-IR ≥ 2,5) 76 hasta araştırmanın vaka grubunu; HOMA-IR değeri < 2,5 olan 88 hasta da kontrol grubunu oluşturmuştur.

HOMA-IR: [Açlık plazma glukozu (mmol/L) × açlık insülin düzeyi(µU/L)] / 22,5 formülü ile hesaplanmıştır (137, 138).

Araştırmaya dahil edilen hastalarda kadın, erkek cinsiyet ayrımı yapılmamıştır. Öykülerine göre bilinen, ardışık olarak; kontrolsüz hipertansiyon, tiroid fonksiyon bozukluğu, DM, kronik böbrek hastalığı, otoimmün veya organik nedenli işitme kaybı, Meniere hastalığı, nörodejeneratif bozukluğu, geçirilmiş kulak operasyonu, anatomik kulak bozukluğu olanlar, bilinen hematolojik veya solid organ malignitesi olanlar, son 6 ay içinde metformin ve insülin direncini etkileme potansiyeli olan ilaç kullanımı olanlar araştırmaya dahil edilmemiştir. Araştırmaya dahil edilen tüm hastalara araştırma amacı ve yöntemi anlatılıp, yazılı gönüllü onam formu alınmıştır.

Dışlama kriterlerine uymayan tüm hastalar fizik muayene ile değerlendirilmiş; boy, vücut ağırlığı, bel çevresi, sağ kol ve sol kol kan basıncı ölçümleri standart yöntemlerle yapılıp kaydedilmiş, vücut kitle indeksi hesaplanmıştır. Kan basıncı, hastalar 30 dakika dinlenmiş durumda kaldıktan sonra oturur pozisyonda iken civalı duvar tipi tansiyon aleti ile ölçülmüştür. Kan basıncı ölçümü her iki koldan yapılmış olup, iki koldan ölçüm arasında 10 dakika kadar süre bırakılmıştır.

Bel çevresi ölçümü arkus kostaryum ile spina iliaka anterior superior arası mesafenin orta hattından ölçülmüştür (139).

Vücut Kitle İndeksi (VKİ) hesaplamada vücut ağırlığı (kg) / boy² (m²) formülü kullanılmıştır.

20 3.1.Biyokimyasal Değerlendirme

Araştırmaya alınan tüm hastalara 12 saatlik açlık sonrası sabah saat 08:00 ile 10:00 arası kan örneği alınmıştır. Açlık plazma glukoz, açlık plazma insülin, HbA1c, kreatinin, LDL kolesterol, HDL kolesterol, Trigliserit, TSH, Serbest T4 düzeyleri ölçülmüştür. Sonrasında hastalara 75 gr oral glukoz solüsyonu içirilip 30.,60.,120. dakikalarda açlık plazma glukoz ve insülin düzeyleri için üç kez daha kan örneği alınmıştır. Tüm hastalarda toplamda dört kez kan örneği alınmıştır. 30. dakika ile 60. dakika arasında ve 60. dakika ile 120. dakika arasında aç bekleyen hastalar laboratuvar bekleme salonunda istirahat etmiştir.

75 gr OGTT yapılıp, Bu değerlendirmelere göre Tip 2 DM tanısı alan hastalar (Tanı kriterleri aşağıda belirtilmiştir), tiroid fonksiyon bozukluğu saptanan hastalar, antihipertansif tedavi altında ortalama kan basıncı 140/90 mmHg‟nin üzerinde olan hastalar ve kreatinin düzeyi 1,2 mg/dl‟nin üzerinde olan hastalar da çalışma dışı bırakılmıştır.

Tip 2 DM tanısında kullanılan kriterler;

1. Açlık plazma glukozu ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/L) (8 saat ve/veya üzeri açlık sonrası ölçülen)

2. Rastlantısal plazma glukozu ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/L) ve diyabet semptomları olması 3. 75 gram OGTT de 2.saat plazma glukozunun ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/L) olması

4. HbA1c ≥ % 6,5 (48 mmol/mol) olması

Bu kriterlerden herhangi birinin olması ile Tip 2 DM tanısı konabilir. Çok ağır diyabet semptomlarının olmadığı durumlar dışında, tanının daha sonraki bir gün, tercihen aynı (veya farklı bir yöntemle) doğrulanması gerekir. Eğer başlangıçta iki farklı test yapılmış ve test sonuçları uyumsuz ise sonucu eşik değerin üstünde çıkan test tekrarlanmalı ve sonuç yine tanısal ise, DM tanısı konulmalıdır (140).

Çalışmada kullanılan biyokimyasal belirteçlerden glukoz, kreatinin, direkt LDL, ultra HDL, trigliserit kitleri Abbott Architect c8000 cihazında; serbest t4, TSH, insülin kitleri Abbott Architect i2000 cihazında çalışılmıştır. HbA1c kiti ise Abbott Architect c4000 cihazında immünotürbidimetrik olarak çalışılmıştır (Abbott ®, Wiesbaden, Germany).

21 3.2.Odyolojik Değerlendirme

Araştırmaya alınan tüm hastalara rutin kulak burun boğaz muayenesi, odyolojik değerlendirme, elektrokokleografi ve aralıklı uyarılmış otoakustik emisyon (TEOAE) testleri yapılmıştır.

Rutin kulak burun boğaz muayenesinde kulak anomalisi saptanan hastalar çalışma dışı bırakılmıştır.

Tüm hastalara 125, 250, 500,1000, 2000, 4000, 6000, 8000 Hz‟de saf ses havayolu (TDH-39P) ve kemik yolu odyometrisi ve konuşma odyometrisi yapılmıştır (AC 40, Interacoustics, DK-5610 Assens, Denmark). Hastaların konuşmayı anlama eşiği ve konuşmayı ayırt etme skorları değerlendirilmiştir. 500, 1000 ve 2000 Hz frekanslarında saf ses ortalamaları hesaplanmıştır. Hava-kemik yolu ölçümlerinde aralık olanlar (iletim tipi işitme kaybı) çalışmadan dışlanmıştır.

Otoakustik emisyon ölçümleri 1,00; 1,42; 2,00; 2,83; 4,00 kHz‟lerde doğrusal olmayan klik uyaran verilerek yapılmıştır (Titan IMP440, Interacoustics, DK-5610 Assens, Denmark).

Otoakustik emisyon ölçümlerinde testin tekrarlanabilirlik değeri (reproduciblity) 70‟in üstünde olanlar anlamlı kabul edilmiştir. Her iki kulakta sinyal-gürültü oranları (signal to noise ratio=SNR) sayısal verileri değerlendirmeye alınmıştır.

Elektrokokleografi (Audera, GSI, Eden Prairie, MN 55344, USA) ölçümleri 95 dB nHL klik uyaran verilerek dış kulak yolu elektrodu (gold tip trode, 10mm, Sanibel supply, DK-5610, Assens, Denmark) ile yapılmıştır. Sumasyon potansiyeli-aksiyon potansiyeli oranları ≥ 0,50 olanlarda koklear hidropik etkilenme düşünülmüş, <0,50 olanlar normal elektrokokleografik sonuç olarak değerlendirilmiştir.

Testler sonucunda dışlama kriterlerini karşılayan hastalar ekarte edildikten sonra kalan hastalardan HOMA-IR ≥ 2,5 olanlar vaka grubuna alınmış olup, HOMA-IR < 2,5 olanlar ise kontrol grubuna alınmıştır.

22 3.3.İstatistiksel Analiz

Sürekli verilere ilişkin tanımlayıcı istatistiklerde Ortalama standart sapma, ortanca, minimum, maksimum değerleri; kesikli verilerde ise yüzde değerleri verilmiştir.

Ölçümle elde edilen verilerin vaka ve kontrol grupları arasında karşılaştırmalarında verilerin normal dağılıma uygunluğu test edilerek, T testi / Mann Whitney U testi kullanılmıştır.

NGT, BAG ve BGT‟nin metabolik ve kulak parametreleriyle karşılaştırılmasında Tek Yönlü Varyans Analizi / Kruskal Wallis Varyans Analizi kullanılmıştır.

Nominal değişkenlerin karşılaştırılmasında Ki Kare Testi kullanılmıştır.

Sürekli değişkenlerin ilişkisinde Spearman ve Pearson korelasyon katsayısından faydalanılmıştır.

Nominal değişkenlerle (cinsiyet, Glukoz, 60.dakika glukoz, NGT/BAG/BGT) farklılığının değerlendirilmesinde T test / Mann Whitney U testi, Kruskal Vallis Varyans Analizi / Tek yönlü varyans testleri kullanılmıştır.

Değerlendirmelerde SPSS 11.5 programı kullanılmış ve istatistiksel anlamlılık sınırı olarak p< 0,05 kabul edilmiştir.

23

4. BULGULAR

Çalışmaya toplam 164 hasta dahil edilmiştir. 164 hastanın yaş ortalaması (38,67±9,78) , VKİ ortalaması (30,84±5,32) ve HOMA-IR ortalaması (2,67±1,37) olarak bulunmuştur. Bu hastaların %57,9‟u kadınlardan, %42,1‟i de erkeklerden oluşmaktadır. HOMA-IR düzeyleri 2,5 ve üzerinde olan hastalar (%46,3) vaka grubunu; HOMA-IR düzeyi 2,5‟in altında olanlar da (%53,7) kontrol grubunu oluşturmaktadır.

Tablo 1: Ölçümle elde edilmiş verilerde vaka ve kontrol gruplarının karşılaştırılması

VAKA KONTROL Ortalama ± Standart Sapma Ortalama ± Standart Sapma p* Yaş (yıl) 38,51±10,28 38,81±9,40 0,849 Bel çevresi (cm) 99,69±10,81 90,30±12,74 0,000* VKİ (kg/m²) 32,95±5,05 29,02±5,11 0,000* HOMA-IR 3,76±1,26 1,73±0,46 0,000* HbA1c (%) 5,42±0,35 5,23±0,29 0,000* HDL (mg/dl) 44,03±9,78 49,62±13,08 0,004* LDL (mg/dl) 129,63±35,74 124,69±35,33 0,248 Trigliserit (mg/dl) 154,76±87,35 103,36±56,18 0,000*

VKİ:Vücut kitle indeksi, HOMA-IR: Homeostasis model assessment of insulin resistance, HDL:Yüksek yoğunluklu lipoptotein, LDL:Düşük yoğunluklu lipoprotein

*_{T Testi/Mann-Whitney U Testi}

Vaka ve kontrol gruplarının yaş ortalamaları ve LDL ortancaları arasında fark bulunmamıştır (p>0,05).

24

Vaka ve kontrol gruplarının bel çevresi, HbA1c, VKİ ortalamaları ve HOMA-IR, trigliserit, HDL ortancaları arasında fark bulunmuştur (p<0,001).

Tablo 2: Nominal verilerde vaka ve kontrol gruplarının karşılaştırılması

VAKA KONTROL n % n % p* Cinsiyet Kadın 39 51,3 56 63,6 0,111 Erkek 37 48,7 32 36,4 60.dakika glukoz < 155 mg/dl 41 53,9 68 77,3 0,002 ≥155 mg/dl 35 46,1 20 22,7

Glukoz tolerans durumu

NGT 40 52,6 65 7,9

0,011

BAG 22 28,9 17 19,3

BGT 14 6,6 6 4,5

NGT:Normal glukoz toleransı, BAG:Bozulmuş açlık glukozu, BGT:Bozulmuş glukoz toleransı

* _{Ki Kare test}

Vaka ve kontrol grubundaki hastaların cinsiyet dağılımları arasında fark bulunmamıştır (p<0,01).

Vaka ve kontrol gruplarında 60.dakika glukoz değerlerinin 155 den küçük ya da büyük-eşit olma yüzdeleri ve glukoz tolerans durumlar arasında fark bulunmuştur (p<0,01).

Çalışmaya alınan hastaların içinde vaka grubunun %96,1‟i; kontrol grubunun %98,9‟u 60 yaş altı populasyondan oluşmaktaydı.

25

Şekil 8: Vaka ve kontrol grubunun yaş dağılım grafiği

Tablo 3: Glukoz 60.dakika ölçümünün 155 mg/dl ve büyük olanlar ile 155 mg/dl‟ den küçük olanların tüm grupta metabolik parametrelerle karşılaştırılması

Glukoz 60. dk < 155 (n=109) Glukoz 60. dk ≥ 155 (n=55)

Ortalama± Standart sapma Ortalama± Standart sapma p*

Yaş (yıl) 36,83±9,23 42,31±9,93 0,001* Bel çevresi(cm) 91,17±12,5 81,5±15,41 0,000* VKİ (kg/m²) 29,74±5,25 33,03±5,14 0,000* HOMA-IR 2,33±1,08 3,34±1,62 0,000* HbA1c (%) 5,22±0,27 5,51±0,36 0,000* HDL (mg/dl) 49,52±12,41 42,11±9,33 0,000* LDL (mg/dl) 118,42±29,42 143,94±40,39 0,000* Trigliresit (mg/dl) 115,01±66,5 151,31±89,12 0,002*

VKİ:Vücut kitle indeksi, HOMA-IR: Homeostasis model assessment of insulin resistance, HDL:Yüksek yoğunluklu lipoptotein, LDL:Düşük yoğunluklu lipoprotein

*

26

60.dakika glukoz değeri 155 in üstünde ve altında olanları yaş, bel çevresi, VKİ, HDL, LDL, trigliserit ortalamaları ve HbA1c ortancaları arasında fark bulunmuştur (p<0,01).

Tablo 4: Tüm hastalarda sağ kulak ve sol kulak saf ses odyometrisi sonuçlarının karşılaştırılması

Sağ Kulak Ölçümleri

Sol Kulak Ölçümleri Odyometri Frekansı Ortalama±

Standart sapma Ortalama± Standart sapma p* 125 Hz 12,68±5,84 11,34±5,34 0,003* 250 Hz 10,49±5,43 9,91±5,09 0,211 500 Hz 8,93±4,46 7,74±4,64 0,000* 1000 Hz 9,94±5,83 8,35±5,49 0,000* 2000 Hz 8,81±5,88 7,74±5,87 0,008* 4000 Hz 10,73±10,60 9,79±9,29 0,353 6000 Hz 12,80±10,87 11,46±11,05 0,013* 8000 Hz 12,77±12,09 12,07±11,71 0,186 125-250 Hz ortalaması 11,58±5,17 10,62±4,65 0,013 Konuşmayı ayırt etme

%

98,24±3,69 98,54±3,43 0,161

EcochG-SP/AP 0,35±0.16 0,36±0.15 0,641

EcochG: Elektrokokleografi, SP: Sumasyon potansiyeli, AP: Aksiyon potansiyeli

27

Tüm hastalarda 125 Hz, 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz, 6000 Hz‟ lerdeki saf ses odyometrisinde sağ kulak eşikleri sol kulak eşiklerine kıyasla anlamlı derecede yüksek saptanmıştır (p<0,01).

Tüm hastalarda konuşmayı ayırt etme skorlarında sağ kulak ile sol kulak arasında fark bulunmamıştır(p>0,05).

Sağ kulak saf ses odyometrisinde 125-250 Hz ölçümleri ortalaması, sol kulak ölçümleri ortalamasından tüm hastalarda anlamlı düzeyde büyük bulunmuştur (p<0,05).

Tüm hastalarda EcochG ölçümlerinde SP/AP oranları açısından iki grup arasında anlamlı fark bulunmamıştır (p>0,05).

Tablo 5: Tüm hastalarda sağ kulak ve sol kulak TEOAE ölçümlerinin karşılaştırılması

Sağ Kulak Ölçümleri Sol Kulak Ölçümleri TEOAE Ölçüm Frekansları Ortalama± Standart sapma Ortalama± Standart sapma p* 1.00 kHz 9,84±6,95 9,57±6,91 0,663 1.42 kHz 11,40±5,90 11,22±6,24 0,635 2.00 kHz 9,43±4,83 9,07±4,76 0,363 2.83 kHz 7,73±4,46 7,56±4,35 0,486 4.00 kHz 6,76±4,69 7,38±4,32 0,196 reproduciblity 67,71±19,69 66,79±21,04 0,846

TEOAE: Geçici uyarılmış otoakustik emisyon, reproduciblity: tekrarlanabilirlik

*

Wilcoxon test

Tüm hastalarda 1,00 kHz, 1,42 kHz, 2,00 kHz, 2,83 kHz, 4,00 kHz „ deki TEOAE ölçümlerinde sağ kulak ve sol kulak arasında fark bulunmamıştır (p>0,05).

28

Tablo 6: Vaka ve kontrol gruplarında sağ kulak saf ses odyometrisi sonuçlarının karşılaştırılması

VAKA (HOMA-IR ≥ 2,5) KONTROL (HOMA-IR < 2,5) Sağ kulak odyometri

frekansları Ortalama± Standart sapma Ortanca (Minumum-maksimum) Ortalama± Standart sapma Ortanca (Minumum-maksimum) p* 125 Hz 13,16±5,88 10 (0-35) 12,27±5,82 10 (0-30) 0,383 250 Hz 10,72±5,01 10 (0-30) 10,28±5,79 10 (0-35) 0,261 500 Hz 10,19±4,58 10 (0-25) 7,84±4,27 5 (0-25) 0,000* 1000 Hz 11,32±6,13 10 (0-25) 8,75±5,32 5 (0-30) 0,002* 2000 Hz 10,19±5,74 10 (0-30) 7,61±5,77 5 (0-40) 0,001* 4000 Hz 12,83±11,32 10 (0-50) 8,92±9,63 5 (0-55) 0,006* 6000 Hz 13,75±10,74 12,5 (0-50) 11,99±10,97 10 (0-70) 0,163 8000 Hz 12,21±12,88 10 (0-55) 11,53±11,28 10 (0-70) 0,146 125-250 Hz ortalama 11,94±5,03 12,5 (2.5-32.5) 11,28±5,29 10 (0-30) 0,221

Konuşmayı ayırt etme % 97,74±4,20 100 (84-100) 98,68±3,13 100 (88-100) 0,128 EcochG-SP/AP 0,35±0,16 0,33 (0,04-0,84) 0,36±0,16 0,33 (0,09-0,82) 0,634

HOMA-IR: Homeostasis model assessment of insulin resistance, EcochG: Elektrokokleografi, SP: Sumasyon potansiyeli, AP: Aksiyon potansiyeli

29

Şekil 9: Vaka ve kontrol gruplarında sağ kulak saf ses odyometrisi grafiği

Vaka ve kontrol gruplarındaki hastaların sağ kulak 125 Hz, 250 Hz, 6000 Hz, 8000 Hz‟ lerdeki saf ses odyometrisindeki eşikleri arasında fark bulunmamıştır (p>0,05).

Vaka ve kontrol gruplarındaki hastaların sağ kulak 500 Hz, 1000 Hz, 2000Hz, 4000 Hz‟ lerdeki saf ses odyometrisindeki kulak eşikleri arasında fark saptanmıştır (p<0,001). Bu frekanslarda vaka grubundaki sağ kulak odyo ölçüm eşik değeri kontrol grubuna göre anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur.

Vaka ve kontrol gruplarındaki hastaların sağ kulak 125ve 250 Hz ortalama saf ses odyo ölçüm sonuçları arasında fark bulunmamıştır (p>0,05).

Vaka ve kontrol gruplarındaki hastaların sağ kulak konuşmayı ayırt etme ölçüm yüzdeleri arasında fark bulunmamıştır (p>0,05).

Vaka ve kontrol gruplarındaki hastaların sağ kulak EcochG-SP/AP ölçümleri arasında fark bulunmamıştır (p>0,05).

30

Tablo 7: Vaka ve kontrol gruplarında sağ kulak EcochG-SP/AP < 0,50 veya ≥ 0,50 olma durumu

VAKA KONTROL

n % n % p*

Sağ kulak EcochG-SP/AP

0,50 veya üzeri 14 18,4 14 15,9 0,670

0,50‟nin altı 62 81,6 74 84,1

EcochG: Elektrokokleografi, SP: Sumasyon potansiyeli, AP: Aksiyon potansiyeli

*

Ki Kare test

Vaka ve kontrol gruplarındaki hastaların sağ kulak EcochG-SP/AP oranının sınır değer olarak kabul edilen < 0,50 ya da ≥ 0,50 olması yüzdeleri arasında fark bulunmamıştır

(p>0,05).