Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi
Komplike Sol Ana Koroner Arter Stenozlarmda Cerrahi Anjıyoplasti
Surgical Angioplasty in Complicated Left Main Coronary Stenosis
Serdar AKGÜN *, Olaf PENN**
ÖZET
Sol ana koroner arterin cerrahi anjiyoplastisi kalp cer-rahisinde hala tartışılan bir konudur. Bu yazımızda 5 hastada (2'si kadın, 3 'ü erkek ) uygulanan sol ana koroner arter cer-rahi anjiyoplasti tekniğinin erken dönem sonuçlarını sunuyoruz. Bütün hastalarda anterior yaklaşım ve safen ven graft mater-yali yam a oalrak kullanıldı. Ek olarak iki hastada biri reoperasyon olmak üzere aortik kapak replasmanı uygulandı. Postoperatif dönemde bir sorun izlenmedi. Ortalama 12.0+7.7 ay sonrasında bütün hastalar NYHA fonksiyonel sınıflandırma-sının birinci gurubunda Cerrahi anjiyoplasti komplike olgularda seçimli olarak uygulanan bir cerrahi tekniktir. Buna karşın uzun dönem sonuçlarının bilinmesi gerekmektedir.
Anahtar kelimeler: sol ana koroner arter stenozu,
cerrahi anjiyoplasti
SUMMARY
Surgical angioplasty of left main coronary artery is a controversial subject in cardiac surgery. We report the early results of 5 patients ( 2 vvomen and 3 men ) whom undergone surgical angioplasty for their left main coronary artery. The anterior approach was preferred in ali patients. Saphenous vein graft was used as paten material in ali five patients. Addi-tional aortic valve replacement was performed in 2 patients One of them was re-aortic valve replacement. Clinical outcome was uneventfull. Ali patients were in NYHA class l after fol-low-up period of averaged 12±7.7 months.
Surgical angioplasty can be a valuable technique even in complicated cases but longterm results are needed.
Key vvords: Left main coronary artery stenosis,
surgical angioplasty
C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 22 (1): 53 - 56, 2000
GİRİŞ
Atheroskleroza bağlı olarak gelişen sol ana ko-roner arter stenozlarına yönelik ilk cerrahi girişim 1957 yılında Bailey tarafından gerçekleştirilmiştir ( l ). Daha sonra Effler ve Sabiston sonraki yıllarda bu tekniği geliştirmeye çalışmışlardır ( 2, 3 ). Ancak gerek endar-terektomi, gerekse anjiyoplasti yöntemlerinden yüksek mortalite nedeni ile daha sonra vazgeçilmiştir. Hitch-cock 1983 yılında gerçekleştirdiği başarılı cerrahi anjiyoplastiler ile ilgiyi yeniden bu alana çekmiştir (4).
Günümüzde kalsifikasyon içermeyen, bi-furkasyona ulaşmamış ve yaşı 65'in altında sol ana ko-roner stenozu olan olgulara cerrahi anjiyoplasti uygu-lanabileceği ileri sürülmektedir ( 5 ).
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kalp Damar Cerrahisi Anabilimdalı, İstanbul. Catharina Hospital, Department of Cardiopulmonary Surgery, Eindhoven.
Bu yazımızda komplike olarak nitelendirdiğimiz izole kalsifikasyonlu, bifurkasyona kadar uzanan ve yukarıda bahsedilen yaş kriterinden farklı sol ana ko-roner arter stenozu olan 5 olgumuza uyguladığımız anterior yaklaşımlı cerrahi anjiyoplasti işlemi sonuçlarını sunuyoruz.
OLGULAR
Eylül 1996 ve Mayıs 1997 tarihleri arasında to-plam 5 hastaya sol ana koraner cerrahi anjiyoplastisi (SAKÇA) uygulanmıştır.
Olgularımızın tamamında sol ana koraner arterde % 75 ila % 90 arasında değişen stenoz bulunmaktadır. Bir olgumuza Aort darlığı ve yetmezliği tanısı ile aort kapak replasmanı yapılmıştır. Diğer bir olgumuza ise paravalvular kaçak tanısı ile re AVR yapılmış ve 23 nu-mara stentsiz bioprotez ( Medtronic ) takılmıştır. Bu yazıda yer alan hastaların tamamında diğer koroner arter dallarında başka bir lezyon saptanmamıştır. 65 yaşın altındaki iki hastamıza ise ek olarak tekli ve ikili koraner bypass yapılmıştır.
Postoperatif dönemde iskemi ve kanama gibi herhangi bir cerrahi komplikasyon gelişmemiştir. Sadece reAVR olgusunda ritim sorunları nedeni ile 10 günlük bir süre için pacemaker kullanılmıştır. Daha sonra hastamız sinüs ritmine dönmüştür.
Postoperatif ilk takip dönemlerinde herhangi bir sorun ile karşılaşılmamıştır. İlk cerrahi anjiyoplasti hastamız 2. yılını doldurmak üzeredir, En son olgumuz ise fonksiyonel sınıflandırmasının postoperatif 11. ayını doldurmuştur. Ortalama takip süresi 12.0+7.7 aydır.Tüm SAKÇA uygulanan hastaların NYHA ( New York Heart Association ) 1. Sınıfında yer almaktadırlar.
CERRAHİ TEKNİK
Bütün olgularımızda standart kardiyopulmoner bypass teknikleri normotermik şartlarda uygulandı.. Olgulara antegrad yol ile ( 4 C ) St.Thomas kardiyopleji solüsyonu perfüze edildi. Sol ana koroner arter lezyonu olmasına karşın kardiyopleji solüsyonu rahatlıkla uygu-lanarak kardiyak arrest sağlandı. Operasyon öncesinde
antegrad yolun yetersiz kalması durumunda yoldan kardiyopleji verilebileceği düşünülmesine karş buna gerek kalmadı.
Transaortik yaklaşım için aorta ve pulmoneraıt: kunt diseksiyon ile birbirinden ayrıldı. Pulmoneraı* askıya alındıktan sonra, mümkün olduğu kadar m köküne yakın bir yerde, median hattan sol koraner artM orifisine doğru sınırlı transverse aoıtotomi yapfl Aortotomiden sol koraner arter ostiumu saptanaitM transvers aortotomi vertikal hale dönüştürdü l koroner ostiumun ağzına kadar uzatıldı. Sol koroıfl aortotomi yapılmadan önce ana koroner arter üzeri» yağ dokuları koter ile temizlenip, ana koraner art» görünür duruma getirildi. Dilatatör ile sol koron» ostiumu kontrol edildikten sonra, sol koraner arterioto« yapıldı. Daha sonra arteriotomi aşama, aşama ve m aşamasında dilatatör ile kontrol edilerek, bifurkasyonB kadar ilerletildi. Bifurkasyona ulaşıldıktan son dilatatör ile sol ön inen dal ve sirkumfleks dalları kon edildi. Kalsifikasyon bölgesinde arteriotomi yapıtta gerektiğinde 15 numaralı bisturi kullanıldı. Sol koron» arter kalsifikasyonlar arter duvarının anterior vtl lateralinde bulunmaktaydı. Arter duvarına sabit ve yeri leşik kalsifikasyonlar mobilize edilmeden, serbest kalan yüzeysel bölümleri temizlendi.
Sağ bacak distalinden çıkarılan beş santimlik (f l late edilmemiş vena safena magna parçası angioplaJ materyali olarak kullanıldı. Bifurkasyon üzerin* başlanarak, vertikal aortotominin ostium üzerindeki 0,i santimlik kısmını da içine alacak şekilde safen ven ilt anjiyoplasti yapıldı. Daha sonra sol koraner ostium serum fizyolojik ile doldurulduktan sonra transverse aortotomi kapatıldı.
TARTIŞMA
İzole sol ana koroner arter lezyonlarının cerrahi j tedavisinde koroner bypass yapıldıktan sonra, anosto-' moz proksimalinde nativ koroner arterin kısa zamanda devre dışı aldığı ileri sürülmektedir. Bunun nedeni olarak düşük akım ile hızlanan ateromatöz süreç gösteril-mektedir. Bu görüş ışığında cerrahi anjiyoplastinin daha
Aakgün ve Penn
bir tedavi yöntemi olduğu kabul görmeye başlamıştır. Cerrahi anjiyoplasti sonrasında gelişebilecek lezyonlara yönelik olarak, perkütan anjiyoplasti yapıla-bilmesinin de önemli bir avantaj olduğu Sullivan ve arkadaşları tarafından bildirilmiştir ( 5 ). Gelişen kardi-yolojik girişimsel yöntemler sol ana "koroner lezyon-larında da başarılı bir şekilde uygulanmaya başlanmıştır. Karam ve arkadaşları cerrahi açıdan yüksek risk taşıyan hastalarda sol ana koroner stent girişimlerinin
so-nuç larını, uzun dönemde belirgin bir mort alit e
olduğu uyarısı ile yayınlamışlardır ( 6 ).
Cerrahi anjiyoplasti uygulanmasındaki kısıtlayıcı faktörler; hasta yaşının 65'in üzerinde olması, kalsifi-kasyon ve bifurkalsifi-kasyon tutulumu olduğu çeşitli yazarlar tarafından belirtilmektedir ( 7, 8 ).
Catharina Hastanesinde sol ana koroner cerrahi anjiyoplasti uyguladığımız hastaların tamamı 65 yaşın üzerindeydi ve bifurkasyon bölgesinde darlık ve kalsifi-kasyon vardı. Bu kalsifikalsifi-kasyonların serbest ve frajil olan parçalarının yüzeyel olarak temizlenmesi, damar du-varına oturan bölgelere diseksiyon ve emboli riski yüzünden dokunulmaması tavsiye edilmektedir ( 9 ). Bifurkasyona kadar uzatılan arteriotomi paten ile kapatılırken dilatatör ile distal dal ağızlan dikkatli bir Şekilde kontrol edilerek olası komplikasyonlardan korunmaya çalışılmalıdır.
Olgularımız postoperatif dönemi sorunsuz bir şekilde atlatmışlardır. İlk olgumuz operasyon sonrası 2. yılını tamamlamış olup, asemptomatik olarak seyret-mektedir.
Olgu grubumuz sayıca az olduğunda istatistik! çalışma yapılmamıştır.
Cerrahi teknik konusunda antegrad kardiyopleji kullanılması eleştirilebilir. Ameliyat esnasında antegrad yoldan kardiyopleji verilmesinde bir sorun olduğunda retrograd yoldan kardiyopleji verilmesi için hazırlık yapılmasına karşın ihtiyaç kalmamıştır. Bu konuda ante-gr ad ya da retr oante-grad yol s eçimi cerrahın kişisel seçimidir. Kardiyak arrest sağlanması ve arrest sırasında elektromekanik herhangi bir aktivitenin gözlenmemesi, postoperatif dönemde bir sorun ile karşılaşılmaması
myok ard korunmasında bir eksiklik olduğu konusunu
akla getirmemektedir. Retrograd yolun kullanılması da
elbette myokard korunmasında güvenlik limitlerini
at-tıracağı düşüncesine de katıldığımızı ifade etmek isteriz. Sol ana koroner cerrahi anjiyoplastinin yaş ve bifurkasyon tutulumu gibi kısıtlayıcı faktörlerin ötesinde uygulanabileceğini, fakat kesin bir karara varmak için erken olduğunu ve uzun dönemli sonuçların beklenmesi gerektiğini özellikle belirtmek istiyoruz.
Sol ana koroner cerrahi anjiyoplastinin yaygın olarak kabul edilmiş ve uygulanan bir yöntem olmadığı açıktır. Nitekim bu konuda literatürde az sayıda yayın bulunmaktadır. Klasik koroner bypass yöntemleri ile prospektif olarak karşılaştırma yapılan bir yayın ise bulunmamaktadır. Genel olarak koroner bypass ameli-yatlarının giderek düşen mortalitesi ile SAKCA'nın erken dönemdeki tromboz riski tartışılması gereken bir nok-tadır. Bu riskin yanında ek olarak 24 aylık takip sonuçları cesaret vericidir ( 10, 11 ). Ama aynı hasta grubunda erken dönemde reoperasyona gidenler de bulunmak-tadır ( 12 ).
Bu olgu sunumundaki temel amacımız
yurdu-muzda yaygın olarak kullanılmayan bu cerrahi teknik
ve süregiden tartışmalar konusunda bilgilendirmektir.
KAY NAK LAR
1. Bailey CP, Lemmon WN. Survival after coronary endare- tectomy JAMA. 64: 641-6, 1957 .
2. Effler DB, Sones FM, Favalaro R, Grooves LK: Coronary endarterectomy with patch graft reconstruction : clinical experiences with 34 cases. Ann Surg 162: 590 - l, 1965.
3. Sabiston DC, Eber PA, Friesinger GC, Ross RS, Sinclair SB. Proximal endarterectomy ; arterial reconstruction for coronary occlusion at aortic origin. Arch Surg 91: 758 - 64, 1965.
4. Hitchock JF, Robles de Medina EO, Jambroes G. Angio- plasty of left main coronary disease. J Thorac Cardiovasc Surg 85: 880-4, 1983.
Komplike Sol Ana Koroner Arter Stenozlarinda Cerrahi Anjiyoplasti
5. Sullivan J, Murphy D. Surgical repair of ostial lesions of the left main coronary aratery. J Thorac Cardiovasc Surg 98; 33 - 6, 1989.
6. Karam C, Fajadet J, Cassagneau B, Laurent JP, Jordan C, Laborde JC, Marco l Results of stenting of unprotected left main coronary artery stenosis in patients at high sur- gical risk. Am J Cardiol. 82;975-8, 1998.
7. Dion R, Vervelst R, Motta A, Rousseau M, Coenen M, Chalat C. Surgical angioplasty of the left main coronary artery. J Thorac Cardiovasc Surg 99: 241 - 50, 1990. 8. Dion R, Elias B, El Khoury G, Noirhomme P, Verhelst R,
Hanet C. Surgical angioplasty of the left main coronary artery. Eur J Cardiothorac Surg 11: 857-64, 1997. 9. Jegaden O, Eker A, Duran de Gevigny G, Rossi R, Man-
tagna P, Osette J, Mikaeleof P, Surgical angioplasty of
the coronary trunks : an alternative to bypass toB niques. Coron Arter Diş 5: 519 -24, 1994.
10. Briffa NP, Clarke S, Kugan G, Coulden R,Woalwol Nashof S. Surgical angioplasty of left main coronary- tery: Follow-up with magnetic resonanace imaging,* Thorac Surg 62: 550 - 2, 1996.
11. Bortolotti U, Milano A, Tartarni G, Levantino M, Bora;! G, Magagnini E, Mariani M. Surgical angioplasty k;M lated coronary ostial stenosis. Tex Heart Inst J 24;3iB 71, 1997.
12. Soga Y, Olabayashi H, Shimada I, Enomoto S, MatsytJ yashi K, Kamikavva Y, Saitoh Y, Nagasawa A, MorıJ T. Plastic surgical reconstruction of left main coronıj artery. Jpn Thorac Cardiovasc Surg Mar:47: 95-8,999. l
Yazışma Adresi Dr. Serdar AKGUN Yakut 6 / 6
