T.C.
SELÇUK ÜN VERS TES TIP FAKÜLTES
TOPLUM VE HASTANE KÖKENL GEN
LEM
SPEKTRUMLU
BETA-LAKTAMAZ ÜRETEN M KROORGAN ZMALARLA OLU AN
ÜR NER S STEM ENFEKS YONLARINDA R SK FAKTÖRLER VE
TEDAV YAKLA IMLARI
Dr. Eda KARADO AN
TIPTA UZMANLIK TEZ
ENFEKS YON HASTALIKLARI VE K K M KROB YOLOJ ANAB M DALI
Dan man
Yrd. Doç. Dr. ua Sümer
T.C.
SELÇUK ÜN VERS TES TIP FAKÜLTES
TOPLUM VE HASTANE KÖKENL GEN
LEM
SPEKTRUMLU
BETA-LAKTAMAZ ÜRETEN M KROORGAN ZMALARLA OLU AN
ÜR NER S STEM ENFEKS YONLARINDA R SK FAKTÖRLER VE
TEDAV YAKLA IMLARI
Dr. Eda KARADO AN
TIPTA UZMANLIK TEZ
ENFEKS YON HASTALIKLARI VE K K M KROB YOLOJ ANAB M DALI
Dan man
Yrd. Doç. Dr. ua Sümer
I. TE EKKÜRLER
pta uzmanl k e itimim ve tez çal mam süresince gösterdi i ilgi, sab r ve yard mlar ndan dolay Yrd. Doç. Dr. ua SÜMER’e, uzmanl k e itimim boyunca bilgi ve tecrübeleriyle büyük emekleri geçen Prof. Dr. Onur URAL, Yrd. Doç. Dr. Nazl m AKTU DEM R ve Dr. Nebahat D hocalar ma, asistan arkada lar m Özge Y T, Ay e TORUN ve Nedim AKGÜN’e, enfeksiyon kontrol komitesindeki hem ire arkada lar m Perihan ABUKAN ve Aysun BESLEME’ye ve tez haz rl k amas nda yard mlar esirgemeyen e im enol KARADO AN’a, her zaman yan mda olan, beni her konuda destekleyen sevgili aileme ve can m Deniz’ime sevgi, sayg ve ükranlar sunar m.
II. NDEK LER
TE EKKÜRLER ...i
NDEK LER ... ii
EK L VE GRAF K D ... iii
TABLO D ... iii
MGELER VE KISALTMALAR ... iii
1. G VE AMAÇ ... 1
2. GENEL B LG LER ... 3
2.1. ÜR NER S STEM ENFEKS YONLARI ... 3
2.1.1. Epidemiyoloji ... 4 2.1.2. Risk Faktörleri ... 6 2.1.3. Etiyoloji ... 8 2.1.4. Patogenez ... 11 2.1.5. Klinik ... 17 2.1.6. Tan ... 19 2.1.7. Tedavi ... 23
2.2. NOZOKOM YAL ÜR NER S STEM ENFEKS YONLARI ... 30
2.2.1. Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri ... 30
2.2.2. Etiyoloji ... 31
2.2.3. Patogenez ... 32
2.2.4. Klinik Bulgular ... 33
2.2.5. Tan ... 33
2.2.6. Tedavi ... 36
2.3. BETA-LAKTAM ANT YOT KLERE D RENÇ VE GEN LEM SPEKTRUMLU BETA-LAKTAMAZ ... 38
2.3.1. Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri ... 39
2.3.2. S fland rma... 41
2.3.3. Tan Yöntemleri ... 45
2.3.4. Tedavi Seçenekleri ... 49
3. GEREÇ VE YÖNTEM ... 53
4. STAT ST KSEL YÖNTEM ... 56
5. BULGULAR ... 57
6. TARTI MA ... 67
8.ÖZET... 77
SUMMARY ... 78
9.EKLER ... 79
10.ÖZGEÇM ... 81
IV. EK L VE GRAF K D ekil 2.1. Dünyada GSBL’nin da ... 40
V. TABLO D Tablo 5.1. Toplum ve hastane kökenli enfeksiyonlarda hastalar n özelliklerinin, tedavi ekillerinin üreyen etkenlerin da ... 61
Tablo 5.2. Toplum kökenli ve hastane kökenli ÜSE’de verilen tedaviler ve tedavi yan tlar ... 64
Tablo 5.3. Etkenlere göre antibiyotik duyarl ... 65
Tablo 5.4. Toplum kökenli ve hastane kökenli etkenlere göre antibiyotik duyarl klar ... 66
VI. S MGELER VE KISALTMALAR AIDS: Kazan lm immün yetmezlik sendromu CDC: Hastal k kontrol ve korunma merkezi CLSI: Klinik Laboratuvar Standartlar Enstitüsü CRP: C- reaktif protein
ESCMID: Avrupa Klinik Mikrobiyoloji ve Enfeksiyon. Hastal klar Derne i ESR: Eritrosit sedimentasyon h
GSBL: Geni lemi spektrumlu beta-laktamaz HIV: nsan immün yetmezlik virüsü
IRT: nhibitör dirençli TEM
KOAH: Kronik obstrüktif akci er hastal MHA: Mueller Hinton agar
MIK: Minimal inhibitör konsantrasyon NCCLS: Klinik Laboratuvar Ulusal Komitesi PCR: Polimeraz zincir reaksiyonu
SIRS: Sistemik inflamatuvar cevap sendromu SVO: Serebrovasküler olay
THP: Tomm-Horsfall proteini
TMP-SMZ: Trimetoprim sülfometoksazol ÜSE: Üriner sistem enfeksiyonu
1.G VE AMAÇ
Üriner sistem enfeksiyonlar (ÜSE) oldukça s k görülen enfeksiyon hastal klar ndan biridir. ÜSE’ler tüm ya gruplar nda görülebilmekle beraber, bebekler, gebeler, ya lar, spinal kord hasar ve/veya üriner kateteri olan hastalar, multiple sklerozu, immün yetmezli i olanlar, diyabetli hastalar ve altta yatan ürolojik anomalisi olan hastalar özel risk gruplar te kil etmektedir. Ya am n ilk birkaç ay
nda kad nlar erkeklere nazaran daha fazla ÜSE riskine sahiptir (1).
ÜSE nozokomiyal enfeksiyonlar n en s k nedenidir. Nozokomiyal ÜSE tüm hastane enfeksiyonlar n %40’ olu turur. Nozokomiyal ÜSE’nin %60-80’i üriner katetere ba geli mektedir (2,3).
Hastane ve toplum kökenli ÜSE’de geni lemi spektrumlu beta laktamaz (GSBL) üreten mikroorganizmalar n oran giderek artmaktad r. Hastane kaynakl olarak kar za ç kan bu etkenler, son zamanlarda toplum kökenli ÜSE’den de izole edilmeye ba lanm r. Hem toplum, hem hastane kökenli etkenler, ÜSE’de s k kullan lan ço u antimikrobiyale dirençli olup, tedavisinde zorluklar ya anmaktad r. GSBL üreten mikroorganizmalar penisilinlere, sefalosporinlere, aztreonama dirençlidir. Ayr ca s kl kla kinolonlar, aminoglikozidler ve trimetoprim sülfometoksazole (TMP-SMZ) dirençli olma e ilimindedir (4,5).
GSBL üreten mikroorganizmalar ba ca sepsis, ÜSE ve solunum yolu enfeksiyonlar na neden olmaktad r. Yap lan klinik çal malarda GSBL üreten mikroorganizmalarla enfeksiyon geli ti inde mortalite artmakta, hastanede kal süresi uzamakta, tedavi giderleri artmakta, klinik ve mikrobiyolojik cevap da azalmaktad r. GSBL üreten su larla geli en enfeksiyonlarda komplikasyon riski ve mortalite oran yüksektir. Özellikle uygunsuz antibiyotik tedavisi, tedavi ba ar zl na ve mortalitede art a neden olmaktad r (6).
Bu çal mada GSBL üreten mikroorganizmalar n olu turdu u toplum ve hastane kökenli ÜSE’de risk faktörleri, ayaktan ve yatan hastalarda farkl tedavi yakla mlar n de erlendirilmesi amaçlanm r.
Bu çal ma sonuçlar nda GSBL üreten mikroorganizmalarla olu an ÜSE risk faktörleri saptanarak koruyucu önlemler belirlenebilecektir. Hastanemizde bu enfeksiyonlara yol açan mikroorganizmalar n antibiyotik duyarl klar belirlenecek ve GSBL üreten mikroorganizmalarla olu an ÜSE için risk faktörleri ta yan hastalar n ampirik tedavisinde bu bilgilerden yararlan labilecektir. Farkl tedavi yakla mlar irdelenerek tedavisi zor olan bu enfeksiyonlar için uygunsuz antibiyotik kullan n önüne geçilebilece i dü ünülmektedir.
2. GENEL B LG LER
ÜSE görülme s kl aç ndan toplum ve hastane kaynakl enfeksiyonlar aras nda ilk s ralarda yer almaktad r. Her y l ayaktan klini e ba vuran milyonlarca hasta ÜSE tan almakta, yakla k yüz bin hasta renal enfeksiyonlar nedeniyle hastaneye yatmaktad r. Nozokomiyal ÜSE hastanede yat süresi, maliyet ve mortaliteyi art rmaktad r (7,3).
Son y llarda tarihsel olarak geni duyarl ile bilinen Escherichia coli dahil birçok üropatojenin y llar içerisinde artan direnç oranlar tespit edilmi tir. Özellikle nozokomiyal ÜSE etkeni olarak izole edilen su larda rastlanan çoklu ilaç dirençleri, tedavi ba ar zl n altta yatan en önemli nedenidir ve bu dirençli su lar art k toplum kaynakl ÜSE’lerden de bildirilmeye ba lanm r (8).
Beta-laktamaz sentezi enterik gram negatif bakteriler için en önemli antibiyotik direnç mekanizmas r. Beta-laktamazlar, ba lang çta penisilin ve birinci ku ak sefalosporinleri hidrolize edebilen enzimler iken sonralar bu enzimleri kodlayan genlerde ortaya ç kan mutasyonlar sonucu GSBL ad verilen, üçüncü ku ak sefalosporinleri ve aztreonam hidrolize edebilen yeni beta-laktamazlar tan mlanm r (9).
2.1. ÜR NER S STEM ENFEKS YONLARI
Üriner sistem; böbrek, üreterler, mesane ve üretray kapsayan, erkeklerde prostat n da bu olu uma eklendi i kompleks multiorgan bir sistemdir (10). Üriner sistemin herhangi bir yerinde mikrobiyal patojenlerin varl sonucu geli en hastal k tablosu ÜSE olarak tan mlanmaktad r (1). Tüm ya gruplar nda, her iki cinste, gerek hastane ortam nda gerekse hastane d nda geli ebilen, hekimlerin en s k kar la klar enfeksiyonlard r (11). Asemptomatik bakteriüriden, sepsisle seyreden akut piyelonefrite kadar de ebilen çok farkl klinik tablolar görülebilir (12).
2.1.1. Epidemiyoloji
Semptomsuz bir hastada art arda al nan iki temiz orta ak m idrar n kültüründe mililitrede 105 kob bakteri üremesi asemptomatik bakteriüri olarak tan mlan r. Asemptomatik bakteriüri semptomatik ÜSE’den daha s k görülmektedir. Prevalans ya , cinsiyet, cinsel aktivite ve genitoüriner anomali varl na göre de mektedir. Toplumda asemptomatik bakteriüri prevelans %3.5’tir ve ya la birlikte artmaktad r. Genç, gebe olmayan kad nlarda asemptomatik bakteriüri prevalans %1-3’tür. Gebe olan kad nlarda asemptomatik bakteriüri prevalans %2-7’dir ve bu gebelerin %25-30’unda semptomatik ÜSE geli mektedir. Tedavi edilmemi asemptomatik bakteriürili gebelerde prematüre do um ve dü ük do um a rl kl bebek için risk art oldu u bildirilmektedir (13,12,14,1,15,16).
Bakteriürinin kad nlarda erkeklerden 30 kez daha fazla görüldü ü genç eri kinlerin aksine 65 ya üstünde bu oran belirgin olarak azal r. Altm be ya üzerindeki kad nlar n %20’sinde, erkeklerin %10’unda asemptomatik bakteriüri görülmektedir (12).
Kal foley kateteri olan hastalar, diyabetik kad n hastalar, spinal kord injurisi olan hastalar ve ya hastalarda asemptomatik bakteriüri prevalans yüksektir (14).
Semptomatik ÜSE özellikle cinsel aktif kad nlarda erkeklere göre daha fazla görülmektedir. Kad nlar n %40-50’si ya amlar boyunca en az 1 kez semptomatik ÜSE geçirir (17). ÜSE geçiren kad nlar n %20’sinde alt ay içinde yeniden ÜSE geli mektedir (1). ÜSE insidans 18-24 ya aras nda kad nlarda en yüksektir ve bu ya larda kad nlar her y l yakla k 1-5 enfeksiyon geçirirler (18).
Erkeklerde 15-50 ya aras nda ÜSE nadirdir. Bakteriüri prevelans geç ya lara kadar %0.1’ den azd r. Bu ya grubunda erkeklerde ÜSE riskini art ran faktörler aras nda üriner sistem anomalisi, sünnet olmay , e cinsellik vard r. Ya ilerledikçe prostat hipertrofisi ve prostat salg n azalmas ile paralel olarak bakteriüri prevalans artar ve %4-10’a ula r (19).
Genç ya larda kad nlarda erkeklere göre bakteriüri riski 30 kez fazlayken, 65 ya ndan sonra bu oran dramatik olarak de mekte, kad n/erkek oran giderek azalmaktad r. Ya kad n ve erkeklerde spontan kür ve tekrarlama riski yüksektir. Asemptomatik bakteriüri, semptomatik ÜSE’ye göre daha s k görülmektedir (11,12). Olgular n ço unda spontan kür olsa da üreyi parçalayan proteus gibi bakterilerle geli en enfeksiyon sonras kal böbrek hasar ve ta olu umu gibi belirgin sekel kalabilmektedir (17).
ÜSE gebe ve gebe olmayan kad nlarda en s k görülen bakteriyel enfeksiyonlard r. Gebelik esnas nda anemiden sonra en s k rastlanan medikal problem olarak kar za ç kar. Tüm gebeliklerin % 17-20’sinde görülür (17,20).
Gebelikte ÜSE’nin erken tan ve zaman nda tedavisi, antenatal bak n önemli bir unsurudur. Uygun tedavi yap lmad nda preterm eylem, erken membran rüptürü, koryoamniyonit, dü ük do um a rl , puerperal ate , neonatal enfeksiyon gibi obstetrik komplikasyonlara yol açabilir (20). Ayr ca gebelik s ras nda geli en ÜSE’nin yenido anda geli me gerili i ve mental retardasyona neden oldu u ileri sürülmektedir (21). Gebelikte ÜSE fetal mortalite, çocuk hastalarda bozulmu böbrek fonksiyonlar ve son dönem böbrek yetmezli i ile ili kili bulunmu tur (17).
Semptomatik ÜSE, gebe kad nlar n %1-2’sinde, asemptomatik ÜSE ise %2-7’sinde görülmektedir. Gebelerde asemptomatik bakteriürinin semptomatik forma geçi i gebe olmayanlara göre 3-4 kat daha fazlad r. Asemptomatik bakteriürili kad nlar n yakla k üçte birinde sistit, tedavi edilmezse %30-50’sinde pyelonefrit geli ece i bildirilmi tir. Bu oranlar üçüncü trimesterde daha da artabilir (16,20).
Diyabetik kad nlarda diyabeti olmayanlara göre asemptomatik bakteriüri prevelans yüksektir (12). Diyabetli kad nlarda 2-4 kat daha fazla artm bakteriüri riski vard r (1). Ancak diyabetik kad nlarda bakteriürisi olan ve bakteriürisi olmayanlar aras nda semptomatik ÜSE geli imi aç ndan fark bulunmam r (22,14).
Hastane içinde üriner kateterler s kl kla kullan lmaktad r. Kateter ili kili ÜSE hastane ve bak mevlerinde bir milyondan fazla vaka ile en s k nozokomiyal
enfeksiyon nedenidir. Nozokomiyal ÜSE’nin yakla k %60-80'i katetere ba olarak geli mektedir (17,3).
Tek kateterizasyonda enfeksiyon geli me riski %1-5’dir. Hastanede yatan hastalarda, ya larda, yata a ba ml larda, diyabet gibi altta yatan hastal olan olgularda enfeksiyon riski artm r. Hastaya kateter tak ld nda günlük bakteriüri geli me olas %1-10'dur. Birinci haftan n sonunda hastalar n %10-40’ ndan fazlas nda bakteriüri geli ir (3).
Böbrek transplantl hastalar n en az %50’sinde erken postoperatif dönemde ÜSE geli mektedir ve bu hastalarda bakteriyemi insidans yakla k %40’t r (12).
2.1.2. Risk faktörleri
Herkes ÜSE’ye duyarl olmas na ra men baz özel hasta popülasyonlar nda ÜSE riski artmaktad r. Bunlar; gebe kad nlar, infantlar, ya hastalar, spinal kord yaralanmas olan hastalar, diyabetik hastalar, multiple sklerozu olan hastalar, kazan lm immün yetmezlik sendromu (AIDS) hastalar , altta yatan ürolojik anomalisi olan hastalard r. Ayr ca genetik faktörler, biyolojik faktörler ve davran sal faktörler de ÜSE’ye duyarl art r. Genetik faktörler aras nda ABO kan grubu antijenlerinin salg lanmamas bulunur. Biyolojik faktörler aras nda konjenital üriner anomali, üriner osbtrüksiyon, daha önceki ÜSE öyküsü bulunur. De tirilebilir davran sal faktörler aras nda ise kontrasepsiyon için diyafram, kondom ve/veya spermisid kullan , cinsel ili ki s kl bulunur. Östrojen eksikli i ÜSE riskini art ran bir faktör olarak bulunmu tur ve postmenopozal kad nlarda intravajinal östrojen kremlerinin kullan lmas n tekrarlayan ÜSE riskini azaltt gösterilmi tir (17).
Gebelik esnas nda üriner sistemin anatomik yap nda ve renal fonksiyonlarda önemli fizyolojik de iklikler meydana gelir. Gebelikteki hormonal de iklikler mesane tonusunun ve üreterlerde peristaltizmin azalmas na yol açar, renal pelvis ve üreterlerde dilatasyon geli ir. Özellikle uterusun dekstrorotasyonu ve dilate olmu uterin venlerin etkisi ile sa tarafta daha belirgin olarak göze çarpan bu de iklikler üriner staza ve bununla ili kili olarak ciddi üst ÜSE’ye predispozisyon olu turur.
Asemptomatik bakteriürili gebelerin %25’inde akut piyelonefrit geli ti i gösterilmi tir. Özellikle son trimesterde artm vezikoüreteral reflü de enfeksiyona meyil yaratan di er bir önemli faktördür. Uterusun üretere bas n da katk ile geli en hidronefroz, idrar staz ve bakteriüri ile sonuçlan r. Gebe kad nlar yayg n üriner sistem patojenleriyle tekrarlayan ÜSE geçirirler (20,23).
Üriner sistemde obstrüksiyon ÜSE’ye yol açan önemli nedenlerden biridir ve üropatojenlerin büyümesi için uygun çevresel ortam sa lamaktad r. Üriner sistemde ta bulunmas ÜSE için en önemli risk faktörlerinden biridir (23).
Kad nlarda ÜSE riskini art ran faktörler aras nda daha önce ÜSE geçirme öyküsü, s k cinsel temas, cinsel temas sonras i eme yap lmamas , kontrasepsiyon amac yla diyafram ve spermisid kullan vard r (12). Diyafram ve spermisidler vajinal florada de ikli e neden olmaktad r, diyafram ayn zamanda obstrüksiyona da neden olmaktad r (1).
Daha önce ÜSE öyküsü olan hastalarda ÜSE riskinin artt gösterilmi tir (24). Çe itli ülkelerde yap lan çal malarda kad nlarda tekrarlayan ÜSE s kl %24-44 aras nda bulunmu tur (17). Premenapozal kad nlarda cinsel aktivite s kl , yeni partner, spermisid kullan , ilk ÜSE’nin 15 ya ve alt nda geli mesi ve annede ÜSE öyküsü tekrarlayan ÜSE ile ili kili bulunmu tur (24). Postmenopozal kad nlarda östrojenin azalmas yla laktobasillerin azalmas , vajinal pH’n n artmas , pelvik prolapsus ve rezidüel idrar miktar n artmas tekrarlayan ÜSE için risk faktörleri olarak gösterilmi tir (25).
Ya larda ÜSE’nin s k görülmesinin nedeni erkeklerde prostat nedenli obstrüktif üropati, prostatik sekresyonlar n bakterisidal etkisinin kayb , kad nlarda prolapsusa ba mesanenin tam bo alt lamamas , demansl kad nlarda fekal inkontinans nedeniyle perinenin mikroorganizmalarla kontaminasyonu ve her iki cinste de nöromüsküler hastal klar, artm üriner kateter kullan r. ÜSE geçirme öyküsü, kognitif bozukluk ve üriner inkontinans ya larda ÜSE için ba ms z risk faktörleri olarak tan mlanm r (12,26).
Diyabet, konak immün sisteminde çe itli anormalliklere neden olarak ÜSE de dahil enfeksiyonlara kar yüksek risk olu turur. Bu anormallikler diyabetik hastalarda migrasyon, intraselüler öldürme, fagositoz, polimorfonükleer lökositlerin kemotaksisinde bozulmay ve mesanenin yetersiz bo almas gibi nöropatik komplikasyonlar içerir. Ayr ca idrarda yüksek glukoz konsantrasyonlar n, mikroorganizmalar için kültür ortam olu turmas da diyabetik hastalarda ÜSE riskini art r (27).
Hastanede yatan hastalarda bakteriüri prevalans daha yüksektir, bunun nedeni üriner enstrümantasyonun s kl olabilir. Sosyoekonomik düzeyi dü ük toplumlarda ve orak hücreli anemisi olan gebelerde bakteriüri prevalans daha yüksektir. nsan immün yetmezlik virüsü (HIV) ile infekte ve CD4 say <200/mm³ olan erkek hastalarda ÜSE s kl n artt ve daha a r seyretti i saptanm r. (12).
Son y llarda GSBL üreten mikroorganizmalarla olu an ÜSE s kl artmaktad r. Bu infeksiyonlarda etkilenen grubun daha çok altta yatan risk faktörleri olan hastalar oldu u görülmü tür. Bu risk faktörleri; 65 ya üstünde olmak, kad n olmak, e lik eden üriner sistem anormalli i varl , immünsupresif tedavi al yor olmak, e lik eden komorbidite varl ve çoklu u, son 3 ay içerisinde herhangi bir nedenle antibiyotik kullanm olmak, hastanede yat hikayesi bulunmas , bak mevinde ya ama hikayesi olmas , ayaktan tedavi program nda olmak, cerrahi operasyon ya da ayaktan ürolojik giri im hikayesi olarak tespit edilmi tir (28,29,30).
2.1.3. Etiyoloji
ÜSE’lerin %95’ten fazlas nda etken tek bir bakteridir. lk kez geçirilen ÜSE’de izole edilen etken ile tekrarlayan ataklarda izole edilen etkenler birbirinden farkl r. E.coli akut enfeksiyonda en s k etken olan mikroorganizmad r. Özellikle O1, O2, O4, O6, O7, O75, O150 ve O18ab serogruplar enfeksiyonlar n büyük bir bölümünden sorumludur (12).
ÜSE etiyolojisi ya , diyabet, spinal kord yaralanmas veya üriner kateterizasyon gibi altta yatan faktörlerden etkilenmektedir. Sa kl insanlarda nadiren hastal k etkeni olan mikroorganizmalar anatomik, metabolik veya
immünolojik hastal olan hastalarda hastal k etkeni olabilmektedir. En s k etken
E.coli olmakla birlikte ya hastalarda gram pozitif mikroorganizmalar (%10-20) ve polimikrobiyal enfeksiyonlar görülebilmektedir. Diyabetik hastalarda E.coli yan nda
Klebsiella spp, grup B streptokoklar, Enterococcus spp s k görülmektedir. Klebsiella spp ve grup B streptokoklar diyabetik hastalarda diyabetik olmayanlara göre 2-3 kez
daha fazla görülmektedir. Spinal kord yaralanmas olan hastalarda E.coli yan nda
Pseudomonas aeruginosa ve Proteus mirabilis s k görülmektedir (31).
Koagülaz negatif stafilokoklar, özellikle Staphylococcus saprophyticus genç ve orta ya taki kad nlarda enfeksiyona neden olmakta ve akut sistit ataklar n % 5-15’inden sorumlu tutulmaktad r (11, 7). Enterokoklar prostat bezi ile ilgili anomalileri olan ya erkek hastalarda s kl kla etkendir. Staphylococcus aureus ise böbre e hematojen yolla ula makta ve intrarenal, perirenal abselere yol açmaktad r (32).
Tekrarlayan ÜSE’lerde Proteus spp, Pseudomonas spp, Klebsiella spp,
Enterobacter spp gibi enterik bakteriler, enterokok ve stafilokoklar n görülme s kl
artmaktad r. Yap sal anomalilerin varl nda idrarda birden fazla mikroorganizma bulunma olas artmaktad r. Bu hastalarda kateterizasyon ve tekrarlayan antibiyotik uygulamalar s k oldu u için antibiyotiklere dirençli izolatlar görülebilmektedir (12,11). Fakat son y llarda komplike olmayan toplum kaynakl ÜSE’den izole edilen bakterilerde de direnç geli iminde artma oldu u bildirilmektedir (7).
Toplum kökenli ve hastane kökenli ÜSE’nin etiyolojik ajanlar birbirinden farkl k göstermektedir. E.coli s kl kla toplum kökenli enfeksiyonlarda etken olarak görülürken, hastane kökenli enfeksiyonlarda E.coli yan nda Proteus spp, Pseudomonas spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Enterococcus spp ve Stafilococcus spp etken olabilmektedir (7,11).
Hastane kaynakl ÜSE’nin %80’i kateterle ili kilidir. Kateterin kalma süresine ba olarak etken de mektedir. K sa süreli kateter tak lan hastalarda
E.coli d nda en s k izole edilen bakteriler P.aeruginosa, Klebsiella pneumoniae,
Normal yeti kinlerde temiz al nan idrar kültüründe Candida spp. %1’in alt ndayken hastanelerde, özellikle üriner kateteri olan hastalarda bu oran %5-10’a kmaktad r. Candida albicans, Candida glabrata gibi maya türleri etken olarak izole edilmektedir (33).
sa süreli kateterizasyonda ço unlukla bakteriüri etkeni tek bir mikroorganizmad r, ancak %15 polimikrobiyal olabilir. Uzun süreli kateterizasyonda, ilk bakteriüride etken mikroorganizmalar k sa süreli kateterizasyonla ayn r. Fakat bu mikroorganizmalardan baz lar kateterize üriner sistemde haftalarca veya aylarca persistan kalabilir. E.coli ve Providencia stuartii persistan özellikte iki bakteridir. P.stuartii kateterize üriner sistem d nda nadiren ÜSE’ye neden olur. Uzun süreli kateter kullan na ba ÜSE’de 6-8 farkl cinste bakteri etken olabilir (12).
E.coli, P.aeruginosa, P.mirabilis gibi s k rastlanan türler d nda P.stuartii,
Morganella morganii gibi türler de miks enfeksiyon etkeni olarak izole
edilebilmektedir (12).
Corynebacterium ürealyticum nozokomiyal enfeksiyon etkenlerinden biri
olup özellikle ürolojik manipülasyon ve antibakteriyel tedavi sonras nda enfeksiyona neden olmaktad r (7). Gram pozitif, üreyi parçalayan ve yava üreyen bu basil, ba kl bask lanm hastalarda, özellikle böbrek nakli al lar nda etken olmakta ve pek çok antibiyoti e dirençli oldu u saptanmaktad r (11).
Anaerobik bakteriler nadiren ÜSE’ye neden olmaktad r. Gardnerella
vaginalis gibi baz mikroaerofilik bakteriler idrardan izole edilse de bu bakterilerin
etken olup olmad klar konusu tart mal r. Ayn ekilde Üreaplasma ürealyticum,
Mycoplasma hominis de üriner enfeksiyon etkeni olarak henüz kan tlanmam r (7,12).
Viral etkenlerden adenovirüsler (özellikle tip 11), özellikle erkek çocuklarda ve allojenik kemik ili i al lar nda hemorajik sistite neden olmaktad r (11).
Komplike olgularda izole edilen E.coli su lar komplike olmayan
enfeksiyonlardan izole edilen E.coli su lar na göre daha az virüland r, bu durum bu tür hastalarda çok daha az patojen olan ajanlar n konak savunma mekanizmas nda bozukluk nedeniyle çok daha invaziv olabildiklerini göstermektedir. P.mirabilis,
P.stuartii, M.morgagnii gibi üreaz üreten mikroorganizmalar komplike enfeksiyonlar
nda neredeyse hiç izole edilmezler (12).
2.1.4. Patogenez
ÜSE’ler, bakterilerin virulans faktörleri ile kona n genetik, biyolojik ve davran sal özelliklerinin etkile iminin bir sonucudur (7). Bakteriler üriner sisteme asendan, hematojen ya da lenfatik yolla ula r. ÜSE’nin %99’u asendan yolla meydana gelmektedir (34).
Asendan yol: Üriner sistemde bakterilerin kolonize oldu u tek yer üretrad r. Üreterovezikal bile kenin proksimalinde idrar steril olup, bakteriler asendan yolla üretra, mesane, üreter ve pelvis renalis yolu ile renal parankime kadar ula rlar. ÜSE insidans n ya ve cinsiyete göre farkl k göstermesi asendan yolun anatomik ve fizyolojik özelliklerinin farkl ile ili kilidir. Kad nlarda ÜSE’ye erkeklerden daha fazla rastlanmas n nedenleri aras nda kad nlarda üretran n erkeklere göre k sa, nemli olmas , vulvar ve perianal bölgeye yak n olmas bulunmaktad r. Bu durum kontaminasyon riskini beraberinde getirmektedir. Kad nlarda ÜSE’ye neden olan mikroorganizmalar n vajina a ve periüretral alanda enfeksiyon öncesinde kolonize oldu u gösterilmi tir. Kad nlarda cinsel aktivite s ras nda olu an üretral masaj bakterilerin mesaneye ula mas na neden olmaktad r. Kondom kullan travmatik etkiyi art rmaktad r. Kontraseptif jel içeren diyafram kullanan kad nlarda enfeksiyona e ilim artmaktad r. Spermisidler vajinada üropatojenlerin kolonizasyonunu art rmaktad r. Ayr ca postmenapozal dönemde kad nlarda östrojen eksikli inin tekrarlayan ÜSE için risk faktörü olu turdu u saptanm r. Östrojen eksikli ine ba olarak vajinal flora de mekte, koruyucu özellikteki laktobasillerin yerini koliform bakteriler ve di er üropatojenler almaktad r (7,11).
Hematojen yol: Enfeksiyon etkenlerinin kan yoluyla böbrek parankimine ula mas tan mlamaktad r. S.aureus bakteriyemi ve/veya endokarditinde hastalarda
kl kla böbreklerde apse olu maktad r. Deneysel olarak baz bakteri ve Candida
spp’nin intravenöz verilmesi sonucunda piyelonefrit olu mu tur. Bununla birlikte en
k ÜSE etkeni olan enterik bakterilerin intravenöz verilmesi ile deneysel piyelonefrit olu turman n zor oldu u üretral t kanma gibi ek manipülasyon gerekti i bildirilmi tir. Bu nedenle insanda hematojen yolla piyelonefrit olu mas nda gram negatif basillerin rolü dü üktür (12).
Lenfatik yol: Piyelonefrit patogenezinde böbrek lenfatiklerinin rolü aç k de ildir. Hayvanlarda üreter ve böbrekler aras nda lenfatik ba lant lar n oldu u ve mesanede artan bas nc n böbreklere do ru lenfatik ak ma neden olabilece i gösterilmi tir (7).
ÜSE patogenezinde etkene ve kona a ait faktörler rol oynamaktad r. 1.Etkene ait faktörler
ÜSE’ye birçok farkl mikroorganizma neden olabilse de en s k etken
E.coli’dir. Üriner sisteme kolonize olma, invaze olma ve hastal k olu turma
yetene ini sa layan virülans faktörlerine sahip E.coli’nin belirli türleri fekal floradan seçilmektedir. Sistite ve piyelonefrite neden olan E.coli türleri genetik olarak O, K ve H antijenlerinde farkl k sergileyen izolatlard r. Yap lan çal malarda belirli O, K ve H serotiplerin ürovirülansa ve birden fazla kromozomal virülans faktöre sahip oldu u gösterilmi tir (7).
Tan mlanm virülans faktörleri aras nda vajinal ve üroepitelyal hücrelere artm adherens, serumun bakterisidal aktivitesine direnç, kapsülde yüksek miktarda K antijeni (K1, K5 ve K12) bulunmas , aerobaktin varl , sitotoksik nekrotizan faktör tip 1 ve hemolizin üretimi bulunmaktad r (12).
Adezyon bakterinin üriner sisteme kolonizasyonunda ve enfeksiyon olu turmas nda en önemli özelliktir. E.coli’nin sahip oldu u adezyon özellikleri kolonda kolonize olma, üriner sisteme ula ma ve burada kolonize olma yetene i olan türlerin seçilmesini sa lamaktad r. ÜSE’den sorumlu olan E.coli’nin adezinleri pili veya fimbria olarak adland lan filamentöz yüzey organelleri ve d membranda bulunan nonfilamentöz proteinlerdir (7,11).
Adezyondan sorumlu olan majör yap fimbrialard r. nsan eritrositlerinde ve üroepitelyal hücrelerinde bulunan P kan grubu antijen kompleksinin bir bile eni olan reseptöre ba lanan fimbrialar P fimbria olarak adland lmaktad r. Tip 1 fimbrian n terminal adeziv k sm FimH, patojenin mesane epitel hücrelerinin yüzeyinde bulunan üroplakin komplekslerindeki mannoza ba lanmas sa lar. P fimbria ise inflamatuvar kaskad n ba lamas sa lar. Tip 1 fimbria ve P fimbria d nda S-tip fimbria, G fimbria ve M, X adezinler de bulunmaktad r (7,35,36).
ÜSE’den sorumlu olan E.coli’ su lar nda Dr adezin ailesine ait olan ve bakterinin hücre yüzeyinde lineer fibriller halinde bulunan DraD proteinlerinin üroepitelyal hücrelerde biyofilm olu umundan sorumlu oldu u belirlenmi tir (7).
Ürovirülans faktörlerinde çe itlili i sa layan genler, üropatojenlerde bulunur ve patojenite adalar ad verilen geni , multigenik kromozomal segmentlerle ba lant r. Normal fekal florada bulunan koliformlarda bu genler yoktur. Baz su lar birden fazla patojenite adas içerebilmektedir. Piyelonefrit, sistit, kateter ili kili bakteriüri etkeni olan E.coli su lar ile fekal izolatlar kar la ld nda ÜSE etkeni olan su lar n patojenite adas n daha uzun bir diziye sahip oldu u gösterilmi tir. Patojenite adas nda P fimbria, hemolizin ve demir al ile ilgili genler bulunabilmektedir (12).
Hemolizinler sitotoksik etkili polipeptitler olup eritrositlerin lizisine neden olurlar. Piyelonefrit etkeni E.coli’de alfa hemolizin renal tübüler hücrelerde hasara neden olur, bakterinin üriner sistemde persistan olarak kalmas ndan sorumludur. Prostatitli hastalarda alfa hemolizin ve nekrotizan faktör 1 ta yan su lar n sistitli ve akut piyelonefritli hastalara göre daha s k belirlendi i ve prostatitten izole edilen
E.coli su lar n daha virülan oldu u belirlenmi tir (12).
Son y llarda tan mlanan proteolitik toksin Sat, sat geni taraf ndan kodlanmakta ve ekstraselüler polisakkarit yap nda önemli bir virülans faktörü olarak dü ünülmektedir. Bu durum konak hücreyi hasara u ratan proteinlerin sal sa layan ototransporter sistem olarak tan mlanm r (7).
E.coli’deki di er virülans genleri üropatojenik spesifik protein kodlayan usp
ve katekol siderofor reseptör homolo unu kodlayan iroN’dir. Bakteri taraf ndan sentezlenen guanin, arjinin ve glutamin idrardaki optimal üreme için gereklidir (12).
Son y llarda yap lan çal malar göstermi tir ki E.coli’nin mesane epiteline invazyonu sonras biyofilm benzeri intraselüler bakteri topluluklar olu maktad r ve kronik intraselüler persistans geli mektedir. Yap lan çal malarda bakterinin K polisakkarit kapsülünün intraselüler bakteri topluluklar olu mas nda rolü oldu u ve K kapsülü olmadan bakterinin hücre içinde proliferasyonun bozuldu u tespit edilmi tir (37).
Hareketli bakteriler idrar ak na kar asendan olarak ilerleyebilir. Birçok üropatojen flagellas arac yla ve tip 4 pilus arac yla hareket eder. Gram negatif endotoksinin peristaltizmi azaltt belirlenmi tir. Endotoksin ayn zamanda parankimal inflamatuvar yan da uyarmaktad r. Kapsül olu umu renal parankimde bakteriyi fagositozdan korumaktad r. P.mirabilis üreaz pozitif bir enterik bakteri olup özellikle fonksiyonel ve anatomik üriner sistem anomalisi olan hastalarda enfeksiyona neden olur. Üreaz enzimi idrardaki üreyi parçalayarak amonyum olu umuna, idrar pH’s n artmas na ve özellikle mesane, böbrek ta lar n olu umuna neden olur. S.saprophyticus üroepitelyal hücrelere çok daha iyi yap ndan S.aureus ve S.epidermidis’e göre ÜSE’ye daha s k neden olur (7).
2.Kona a ait faktörler
Mukozal yüzeyler konak ve bakteri aras ndaki ilk kar la ma bölgeleridir. D ortamdaki mikroorganizmalar ile steril iç ortam birbirinden ay r ve mikroorganizmalara kar ilk savunma sistemi olarak rol oynar. Epitelyal hücreler mikrobiyal invazyonu takiben kona n mukozal inflamatuvar yan n ba lamas nda ve düzenlenmesinde rol oynamaktad r. Mikroorganizmalara kar mukozal cevab n olu mas nda etkin rol oynayan epitelyum hücrelerinin sitokin ve kemokin gibi maddeleri olu turabilme kapasitesine sahip olduklar son y llarda yap lan çal malarda gösterilmi tir. Mukozal yüzeylerden sal nan sitokinler bir yandan akut enfeksiyon s ras nda görülen lokal ve sistemik etkilerin olu umuna neden olurken di er yandan kemokin üretimi inflamatuvar hücrelerin toplanmas na yol açar. Epitelyal hücrelerin önemli bir koruyucu özelli i de salg lad klar antimikrobiyal
peptitler arac yla patojenleri yok edebilme yetene idir. Epitelyal hücrelerin salg lad klar peptitler immün sistemin düzenlenmesinde önemli rol oynar. Epitelyal mukoza cinsel ili ki s ras nda travma ile olumsuz etkilenebilir (38,39,35).
Üretral mukoza d ndaki normal üriner sistem, bakteri kolonizasyonuna dirençlidir. Patojen veya nonpatojen mikroorganizmalar mesaneye ula madan konak taraf ndan uzakla r (7).
drar iyi bir kültür ortam olarak tan mlanmas na ra men antibakteriyel aktiviteye sahiptir. Yüksek üre konsantrasyonu ve osmolalite, dü ük pH birçok mikroorganizman n üremesine engel olur. drar osmolalitesi 800 mOsmol/kg üzerinde ve pH 5-7’den dü ük veya yüksek iken mikroorganizmalar n üremesi rlan r. Gebelerde idrar n pH ve osmolalitesi bakteriyel üreme için daha uygun bir ortam haline gelmektedir. drarda glukoz varl bakteriler için besiyeri ortam sa layabilir (7,35).
Distal üretra ve periüretral bölgenin S.epidermidis, laktobasiller, Corynebacterium spp, Streptococcus spp ve Bacteroides spp gibi anaerop ve
mikroaerofilik bakteriler taraf ndan kolonizasyonu normal konak savunmas n majör komponentlerinden biridir. Bu kommensal floran n antibiyotik tedavisi veya kontrasepsiyon amac yla kullan lan spermisid kremlerle bozulmas virülan E.coli’nin adhere olmas na izin verir (7,35).
Mesanenin h zl ak ma neden olan mekanizmas , fiziksel bariyerlerden birini olu turmaktad r. De ik konak faktörleri, örne in mesaneye sonda uygulanmas üropatojenlerin üroepitele yap mas kolayla r. Kad nlarda üretra, periüretral alan ve vajene enterik bakterilerin kolonizasyonu ÜSE patogenezinde klinik öneme sahiptir. Dü ük vajen pH düzeyleri kolonizasyonu azaltan en önemli faktördür.
P.mirabilis ve P.aeruginosa’ n vajinal s n inhibitör etkisine E.coli’den daha duyarl olduklar belirlenmi tir. Erkeklerde prostat salg n antibakteriyel etkisi vard r (7).
nflamatuvar yan n ortaya ç kmas nda birçok molekül rol oynamaktad r. Toll like reseptör 2,4 ve 11’in ÜSE ile ili kisi oldu u belirlenmi tir. Tomm-Horsfall
proteini (THP) idrarda böbrek kaynakl en fazla bulunan proteindir, mannoz duyarl
E.coli türlerine ba lanarak üroepitele adezyonu engeller. Böylece bakteri üriner
sistemde kolonize olamaz. Ancak üriner kateter varl THP’nin i levini tersine çevirebilir. Yap lan çal malar göstermi tir ki THP üropatojenlere ba land gibi üriner kateter yüzeyine de ba lanmaktad r ve üropatojenlerin katetere ba lanmas ve biyofilm olu mas kolayla rmaktad r. THP granülosit, monosit ve dendritik hücrelerin aktivasyonunu sa layarak do al ba kl n endojen tetikleyicisi olarak görev yapar (7,40).
ÜSE’de hücresel immünitenin rolü oldu unu gösteren kan t yoktur. Kona n humoral immünitesi ile ilgili çal malarda mekanizma çok iyi anla lamam r (7). O ve K serotiplerine kar antikor olu maktad r, akut piyelonefritte O antijenine kar antikor saptanm r (35).
Üriner sistemin çe itli anomalileri enfeksiyona do al direnci bozmaktad r. drar ak kesintiye u ratan anomaliler en önemlilerindendir. Böbrek d
kanmaya üreter veya üretran n valv, stenoz, band gibi do umsal anomalileri, ta , üretere d tan bas yapan çe itli nedenler ve benign prostat neden olabilmektedir. Böbrek içi t kanmaya ise böbrek ta , ürik asit nefropatisi, analjezik nefropatisi, polikistik böbrek hastal , hipokalemik nefropati ve orak hücre hastal n renal tutulumu neden olabilmektedir. T kanma idrar ak engelleyip staza neden olmaktad r, bu durum da enfeksiyona yatk nl art rmaktad r (7).
Vezikoüreteral reflü ve ÜSE aras nda ili ki bulunmaktad r. Reflü i eme sonras mesanede enfekte idrar n rezidüel kalmas na yol açar. Bu durum özellikle küçük çocuklarda üst ÜSE olu mas nda ve takiben renal skar geli mesinde önemli rol oynamaktad r. Mekanik sebeplerle (mesane boynu t kan kl , üretral valv, üretral darl k, prostat hipertrofisi) veya nörojenik sebeplerle (poliomiyelit, tabes dorsalis, diyabetik nöropati, kord yaralanmalar ) mesanesinin bo almas nda sorun olan hastalar s k ÜSE geli imine e ilimlidirler (11).
2.1.5. Klinik
ÜSE akut komplike olmayan basit sistit, akut komplike olmayan piyelonefrit, komplike ÜSE, asemptomatik bakteriüri ve tekrarlayan ÜSE olmak üzere be ayr klinik kategoride incelenmektedir (11).
Akut komplike olmayan basit sistit: Bakterinin üretra ve mesane mukozas hasarlamas na ba geli ir. En s k görülen klinik formdur. Cerrahi veya enstrümantasyon öyküsü, fonksiyonel veya anatomik anomali öyküsü yoktur. En s k kad nlarda görülür. En s k etken %70-95 ile E.coli ve %5-20 ile S.saphrophyticus’tur. Ani ba layan dizüri, s k idrara ç kma, aniden idrara s ma, inkontinans, suprapubik veya pelvik a ile karakterizedir. Makroskopik hematüri %30 oran nda görülür (41). Sistit sistemik bir enfeksiyon de ildir, hastalar n ate i yoktur, C- reaktif protein ve eritrosit sedimentasyon h nda art beklenmez (35).
Akut komplike olmayan piyelonefrit: Özellikle renal pelvis ve parankim olmak üzere üst üriner sistemin enfeksiyonudur. Normal üriner sistem anatomisine ve renal fonksiyona sahip immün sistemi normal bir hastada görülen piyelonefrit akut komplike olmayan piyelonefrit olarak adland lmaktad r. Vakalar n %80’ inde etken E.coli’dir. Tipik olarak genç, sa kl kad nlarda ortaya ç kar. Akut piyelonefrit sistemik bir hastal kt r bu yüzden hastalarda ate , ESR ve CRP yüksekli i bulunmaktad r. Yan a , kar n a veya kas k a , bulant , kusma ve/veya kostovertebral aç hassasiyeti klinik belirtiler aras ndad r. Hastaneye ba vuran hastalar n %15-20’sinde kan kültürü pozitiftir (42, 35, 43).
Komplike ÜSE: Nörolojik ve yap sal olarak anormal olan üriner sistemde meydana gelen enfeksiyonlard r. Genel olarak erkeklerde, çocuklarda ve gebelerde görülen ÜSE komplike kabul edilir. Böbre in kistik hastal klar , anatomik anomaliler, obstrüksiyon, nörojenik mesane, yabanc cisim, diyabetes mellitus, renal transplantasyon, ta , prostatit veya rezidüel idrar kalmas durumunda geli en enfeksiyonlar komplike ÜSE olarak kabul edilir (42).
Komplike enfeksiyonlarda üriner sistemdeki bozukluk nedeniyle bakterinin persistans gerçekle mektedir. Ayr ca yabanc cisim içeren üriner sistemde biyofilm tabakas içinde bakteri persistans olabilir (42).
Asemptomatik bakteriüri: Lokal veya sistemik genitoüriner semptomlar olmadan idrardan anlaml oranda bakterinin izole edilmesi olarak tan mlan r (17). S k olarak görülmekle birlikte genellikle iyi seyirlidir. Ço unlukla kad nlarda ve ya larda görülmektedir. Gençlerde cinsel aktivite ile ili kili olarak bakteriüri prevelans artmaktad r (15).
Diyabetik kad n hastalarda diyabet kontrolünden çok hastal k süresi ve uzun dönem komplikasyonlar n varl ile ili kili olarak asemptomatik bakteriüri görülme
kl artmaktad r (15).
Sa kl genç erkeklerde nadir görülürken prostat hipertrofisi, obstrüktif üropati nedeniyle ak m bozuklu u geli mesine ba olarak ileri ya ta risk artmaktad r (15).
Gebelerde asemptomatik bakteriüri sonras piyelonefrit geli me riski gebe olmayanlara göre 20-30 kat artm r. Ayr ca gebelikte erken do um ve dü ük do um
rl kl bebek do umuna neden olabilmektedir (15).
laçlar n potansiyel yan etkileri, gereksiz maliyete neden olmas ve direnci tetiklemesi nedeniyle asemptomatik bakteriürinin tedavi edilmesi gerekmez. Ancak gebelerde, çocuklarda, diyabetik hastalarda, üriner sisteme invaziv i lem uygulanacak hastalarda ve renal transplant yap lacak hastalarda asemptomatik bakteriüri tedavi edilmelidir (12).
Tekrarlayan ÜSE: Alt ay içinde iki kez veya bir y lda 3 kez ÜSE geli mesi tekrarlayan ÜSE’yi göstermektedir (25). Tekrarlayan ÜSE relaps veya reinfeksiyon eklinde görülür. Relaps enfeksiyonun ayn mikroorganizma ile tedavi bitiminden sonraki 1-2 hafta içinde tekrarlamas yla olu ur. Mikroorganizma genellikle antibiyotiklere dirençlidir. Relaps enfeksiyonun eradikasyonundaki ba ar zl gösterir. Bu durum ço u kez renal skarlar, ta lar, kistik hastal klar ve prostatitle
ili kilidir ve ço u kez kronik interstisyel hastal olan veya immün kompromize olan hastalarda görülür. Reinfeksiyon enfeksiyonun farkl mikroorganizmaya ba olarak, ilk 6 ay içinde tekrarlamas r (34). Mikroorganizma genellikle antibiyotiklere duyarl r. Tekrarlayan ÜSE‘lerin %80’i reinfeksiyona ba r. Relaps n aksine reinfeksiyon tedavi ba ar zl na ba geli mez, üriner sistemin yeniden invazyonuna ba geli ir (44).
Ürosepsis: ÜSE’ye ba geli en sepsis durumudur. Toplum kökenli sepsislerde en s k kaynak üriner sistemdir. ÜSE klinik bulgular na ek olarak
dakilerin iki veya daha fazlas n bulunmas durumudur.
1. Vücut n 38ºC’nin üzerinde veya 36ºC’nin alt nda olmas 2. Kalp h n 90/dk’dan yüksek olmas
3. Solunum say 20/dk üzerinde veya PaCO2 ’nin 32 mmHg’den dü ük olmas
4. Beyaz küre say n 12 000/mm³’ den fazla veya 4 000/ mm³’ den dü ük olmas veya band formunun % 10’un üzerinde olmas (45).
2.1.6. Tan
ÜSE’nin laboratuvar tan nda ilk ad m idrar n mikroskopik olarak incelenmesidir. Piyüri için kullan lmas tercih edilen yöntem orta ak m idrar nda lökosit kamaras yla yap lan say mda mm3’te en az 10 lökosit bulunmas r. Piyüri tan nda di er bir güvenilir yöntem de ayn ekilde al nan santrifüj edilmemi idrar n lam lamel aras nda incelenmesidir. Her sahada en az 1 lökosit görülmesi piyüriyi göstermektedir. Daha az güvenilir olan di er bir yöntem temiz al nm orta ak m idrar örne inin dakikada 2000 devirde 5 dakika santrifüj edildikten sonra sedimentin incelenmesidir, her sahada 5-10 lökosit bulunmas piyüriyi gösterir. drar n hacmi, santrifüj h , süresi gibi etkenlerden dolay bu yöntemin standardizasyonu güçtür (11).
ÜSE’de piyüri görülmekle birlikte piyürinin sadece inflamasyonu gösterdi i ve her zaman enfeksiyon anlam na gelmedi i ak lda tutulmal r. Prostatit, üriner sistemde neoplazi, ta , kateterizasyon, renal tüberküloz, çocuklarda ate ,
antimikrobiyal kemoterapi steril piyüriye sebep olabilir. Di er yandan piyüri olmamas enfeksiyonu ekarte ettirmez, hastan n nötropenisi olabilir ve enfeksiyona yeterli cevap veremeyebilir (7).
Lökosit esteraz testi piyüriyi gösteren h zl bir tarama testidir. Lökosit esteraz polimorfonüveli lökositler taraf ndan olu turulur. Her mikroskop alan nda 10 veya daha fazla lökosit olmas durumunda testin duyarl %88, özgüllü ü %94 olarak belirlenmi tir (7).
Mikroskopik veya gros hematüri genellikle ÜSE’de görülür. Fakat ta , tümör, vaskülit, glomerülonefrit ve renal tüberkülozda da eritrositlerin görülebilece i unutulmamal r (7).
Proteinüri ÜSE’de s kl kla görülmektedir. ÜSE olan hastalar n idrar ile günde 2 gramdan daha az protein ç kmaktad r. Bu kay p günde 3 gramdan fazla ise glomerüler hastal klar dü ünülmelidir (7).
ÜSE tan için santrifüj yap lm veya gram boyama yöntemi ile boyanm idrar örne inde çok az say daki bakteriyi belirlemek mümkündür. Santrifüj edilmemi orta ak m idrar örne i gram boyama yöntemi ile boyan p immersiyon objektifi ile incelendi inde her sahada bir bakterinin görülmesi idrar n mililitresinde 105 kob/ml veya daha fazla bakteri bulundu unu göstermektedir. Bu titre anlaml bakteriüri olarak tan mlan r. Santrifüj edilmi ve boyanm idrar örne inde birkaç mikroskop sahas nda bakterinin görülmemesi mililitredeki bakteri say n <104 kob/ml oldu unu göstermektedir (7).
Nitrit testi birçok üropatojen taraf ndan nitrattan olu turulan nitritin idrarda saptanmas na dayan r. Nitrat redüktaz enzimi nitrat nitrite indirger ve koliformlarda bulunur. Fakat S.saprophyticus ve enterokoklarda bulunmaz. Bu test en iyi sabah idrar nda sonuç verir. Lökosit esteraz testi ile birlikte duyarl n %70-100'e kadar yükseldi i gösterilmi tir (46).
drarda bakterinin saptanmas nda birçok h zl test bulunmaktad r. Bakteriüriyi belirleyen yar otomatize, bilgisayar destekli, çe itli, h zl metotlar bulunmaktad r.
zl testler idrardaki bakteriyi boyayarak, biyolüminesans veya enzimatik olarak belirleme esas na dayanmaktad r (11).
drar kültürü; ÜSE’de etkeni saptamaya yönelik kesin tan testidir. Üretral mukoza hariç normal üriner sistemde bakteri bulunmamaktad r. Üretra distali ve periüretral bölge s kl kla kontaminedir. Orta ak m idrar ndaki bakteri say ÜSE’yi kontaminasyondan ay ran bir kriterdir. ÜSE olan hastan n mesanedeki idrar n her mililitresinde en az 105 kob/ml bakteri bulunur. Fakat semptomatik alt ÜSE olan kad nlar n 1/3’ünde mililitredeki bakteri say 105 kob/ml’dan azd r. Amerikan Enfeksiyon Hastal klar Cemiyeti sistit tan için mililitrede 103kob/ml, piyelonefrit için 104 kob/ml s önermektedir. Son rehberlerde basit sistit için 102 kob/ml yeterli görülmektedir (11).
Uygun olarak al nan idrar örne inin kantitatif ekimi için steril kalibre özeler kullan r. Platin öze ile 0.01 ve 0.001 ml al p, çizgi ekimi ile agar yüzeyine yay lan idrar kültürü 37 C’de 24 saat aerob artlarda inkübe edilir. Organizmalar n toplam say 102 ya da 103 ile çarp p mililitredeki bakteri say hesaplan r (7).
Farkl besiyerlerinin kullan lmas farkl organizmalar n ay rt edilmesine ve tan n daha h zl koyulmas na yard mc olur. McConkey ve koyun kanl agar
kl kla kullan lan besiyerleridir (7).
Standart miktardaki idrar n pipet yard ile ekilmesi, filtre ka na emdirilip besiyerine koyulmas veya lam üzerine haz rlanm olan agar n idrara dald larak ekilmesi gibi farkl inokülasyon metotlar da bulunmaktad r (7).
Kültürün yap labilmesi için orta ak m idrar , kateterizasyonla veya suprapubik aspirasyonla idrar n al nmas gerekmektedir. Rutin idrar kültürü için orta ak m idrar en s k kullan lan yöntemdir (7).
Özellikle kad nlarda kontaminasyon riskinin fazla olmas nedeniyle idrar örne inin uygun al nmas oldukça önemlidir. Su ve sabunla önden arkaya do ru temizlik yap larak örnek al nmal r. drar örne i al nd ktan sonra hemen ekim
yap lmal r, hemen ekim yap lamayacaksa numune 24 saate kadar 4oC’de bekletilebilmektedir (7).
Bilinç de ikli i, nörolojik veya ürolojik sebeplerden dolay koopere olamayan hastalarda sonda ile örnek al nabilir. Rutin tekniklerle tan koyulmas n zor oldu u, enfeksiyon, kontaminasyon ayr n yap lamad durumlarda suprapubik aspirasyonla örnek al nabilir (22).
Yalanc pozitif kültürler, kontaminasyona veya idrar n ekilmeden önce bekletilmesine ba olarak ortaya ç kar. Yalanc negatif sonuçlar ise antimikrobiyal kullan , idrar toplanmas için yap lan temizlikte sabunun uzakla lamamas , enfeksiyonun alt k sm nda total t kanma, nazl mikroorganizmalarla enfeksiyon, renal tüberküloz ve diürez nedeniyle görülebilir (7).
Bakteri say ile ilgili kriterler enterik bakterilere uygulan r. Gram pozitif organizmalar, mantar ve nazl bakteriler 105 kob/ml ve üzerine ç kamazlar, 104-105 kob/ml düzeyinde olabilirler (7).
Asemptomatik ki ilerde idrar kültürü al nmas sadece gebe kad nlar ve ürolojik müdahale öncesi önerilmektedir. Birden fazla etkenin izolasyonu kontaminasyon göstergesidir. Fakat %5 oran nda miks enfeksiyon görülebilir (12).
Akut ba lang çl s k idrara ç kma, dizüri ikayetleri olan ço u kad nda idrar n mililitresinde 105 kob/ml ya da daha fazla bakteri bulunur. Olgular n yakla k yar nda ise <105 kob/ml bakteri vard r. Bu durum üretral sendrom olarak tan mlan r. Bu akut dizürik kad nlar n suprapubik mesane aspiratlar nda mililitrede <102 kob/ml enterik bakteri bulunur ve enfeksiyon alt üriner sisteme s rl r. Üretral sendromlu kad nlar n di er yar iki grupta toplan r. Birinci grupta piyüri ile seyreden Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalum enfeksiyonlar yer al r. kinci grupta yer alan hastalarda piyüri yoktur ve bütün kültürler negatiftir. Ureoplasma urealyticum gibi bir etken veya travmatik, fizyolojik, allerjik gibi nonenfeksiyöz etkenler sebep olabilir (11).
Üriner enfeksiyon tan genellikle klinik semptom ve bulgular ile laboratuvar tetkiklerinin birlikte yorumlanmas yla konulur (47). Çocuklarda, tekrarlayan ÜSE olan kad nlarda, tek bir antibiyotik tedavisine yan t vermeyen erkek hastalarda ve piyelonefritli tüm hastalarda geli en ÜSE için ileri ara rmalar yap lmal r (35).
Direkt grafiler ve ultrasonografi genellikle ilk ba vurulan yöntemlerdir. Gerekli olgularda pelvikalisiyel sistemi incelemek ve böbreklerin süzme fonksiyonlar de erlendirmek için intravenöz piyelografi yap labilir. E er altta yatan sebep olarak vezikoüreteral reflü hastal dü ünülüyorsa voiding sistoüretrografi istenebilir. Bilgisayarl tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme de ileri inceleme yöntemi olarak kullan r (47).
2.1.7. Tedavi
Antimikrobiyal ajanlar 1940’l y llarda sülfonamidlerin kullan ma girmesinden beri ÜSE tedavisinde kullan lmaktad r. Uygun antimikrobiyal tedavi için hastan n durumunun (semptomatik veya asemptomatik), üriner sistemin durumunun (komplike veya komplike olmayan), enfeksiyon paterninin (izole veya rekürren) enfeksiyon sahas n (sistit veya piyelonefrit), tedavi süresinin, antimikrobiyal ajan n etki spektrumunun, direnç paterninin, yan etkilerin ve farmokinetik özelliklerinin bilinmesi gerekmektedir. ÜSE tedavisinde kullan lacak antimikrobiyal ajanlar n primer olarak üriner yolla at lmas ve üriner ilaç seviyelerinin yüksek olmas gerekmektedir (48).
ÜSE’nin tedavisinde önemli yer tutan antimikrobiyal ilaçlar yan nda yeri henüz tart mal konular mevcuttur. Bu nonspesifik tedaviler aras nda hidrasyon ve üriner antiseptikler bulunmaktad r (49).
Tedavinin temelini antimikrobiyal ilaçlar olu turur. Bakteriürinin düzelmesi antimikrobiyal ilac n idrarda ula konsantrasyonla ilgilidir. lac n kan düzeyi önemli görülmemesine ra men e er hastan n bakteriyemi veya renal parankimal enfeksiyonu varsa önem ta maktad r (11).
Antimikrobiyal tedavi sonucu kür, persistans, relaps ve reinfeksiyon olmak üzere dört çe it yan t izlenir. Mikroorganizma duyarl ysa tedavinin ba lang ndan 48 saat sonra bakteri say azalmal r. E er bu sürede azalma saptanmad ysa tedavinin ba ar z oldu unun göstergesidir. Bakteriyolojik kür; tedavi ve izlem süresi boyunca idrar kültüründe üreme saptanmamas r. Bakteriyolojik persistans; tedavinin 48. saatinde bakteriürinin devam etmesidir. Tedaviye uyumsuzluk, yetersiz doz, yetersiz emilim, renal yetmezlik nedeniyle antimikrobiyal ilac n dü ük idrar konsantrasyonu, antimikrobiyal ajana direnç, renal parankim, ta veya prostatta bakterinin persistans bakteriyolojik persistansa neden olabilir. Bakteriyolojik relaps, tedavinin kesilmesinden 1-2 hafta sonra ayn etken ile yeniden ÜSE geli mesidir. Tedaviden sonra 1 hafta içinde görülen relapsa etkenin üriner sistemden eradike edilememesi, 2 hafta sonra görülen relapsa etkenin periüretral bölge, vajina, barsaklarda kalmas neden olmaktad r. Reinfeksiyon, tedaviden sonra farkl bir bakteri türüyle enfeksiyon geli mesidir. Ayn türün farkl serotipleri ile geli ebilir (11).
Akut komplike olmayan sistit tedavisi: Akut basit sistitli kad nlara idrar kültürü yap lmadan, k sa süreli ampirik antibiyotik tedavisi verilmesi önerilmektedir (50).
Üç günlük tedavi süresinin tek veya yedi günlük tedavi rejimlerinden daha etkili oldu u bildirilmektedir. Bu tedavi süresi ile %85-90 kür sa lamaktad r (51). Bu tedavi rejiminin avantajlar dü ük maliyet, yüksek hasta uyumu ve yan etki azl r (11).
Önerilen oral antibiyotik rejimleri TMP/SMZ 2x160/800 mg, siprofloksasin 2x500 mg, ofloksasin 2x200 mg, norfloksasin 2x400 mg ve di er kinolonlard r. Artan direnç oranlar nedeniyle TMP-SMZ kullan azalm r. Ülkemizde yap lan bir çal mada E.coli su lar n neredeyse yar n ampisilin, amoksisilin klavulanik asit ve TMP-SMZ’ye dirençli oldu u tespit edilmi tir. Beta-laktam antibiyotiklerle yap lan üç günlük tedavi rejimlerinin etkinli i azd r. Amoksisilin klavulanik asit basit sistit tedavisinde kullan lacaksa yedi gün kullan lmal r. Birçok çal ma tek doz 3 gr fosfomisin trometamolün etkinli inin oldukça yüksek, bu antibiyoti e kar
direnç oranlar n çok dü ük oldu unu göstermi tir. Nitrofurantoin 100 mg 5 günlük tedavi TMP-SMZ ile 3 günlük tedaviye e de er etkiye sahiptir (11,52).
Sistitli kad n hastan n diyabeti varsa, semptomlar yedi günden uzun süredir devam ediyorsa, yak n zamanda geçirilmi ÜSE öyküsü varsa, diyafram kullan yorsa veya 65 ya üzerinde ise yedi günlük tedavi rejimi önerilmektedir (11).
Akut komplike olmayan piyelonefrit tedavisi: Bulant ve kusmas olan, hipotansiyon, genel durum bozuklu u, sepsis, gebelik, ya k gibi faktörlere sahip olan hastalar hastaneye yat larak tedavi edilmelidir. Tedavi süresi 14 güne tamamlanmal r (11).
Ampirik tedavide parenteral kullan labilecek antibiyotikler üçüncü ku ak sefalosporinler (seftriakson 2x1 gr, sefotaksim 2x1 gr), beta-laktam beta-laktamaz inhibitörlü kombinasyonlar (ampisilin sülbaktam 4x1,5-3 gr, piperasilin tazobaktam 3x4,5 gr) ve kinolonlar (siprofloksasin 2x200-400 mg, ofloksasin 2x200-400 mg) olarak say labilir. Kültür sonucuna göre ampirik tedavi modifiye edilmelidir. Hastaneye yat lan ve ate i dü en hastalardan oral tedaviyi tolere edebilecek olanlarda ate siz 48 saat izlendikten sonra oral tedaviye geçilebilir (11).
Oral kullan labilecek antibiyotikler TMP/SMZ 2x160/800 mg, siprofloksasin 2x500 mg, ofloksasin 2x400 mg, norfloksasin 2x400 mg, amoksisilin klavulanik asit 2x1000 mg, sefiksim 1x400mg’d r. Siprofloksasin, levofloksasin gibi kinolon grubu antibiyotikler ilk tercih olabilir. E er gram boyamada gram pozitif kok görülür ve
Enterococcus spp veya S.saprophyticus’dan üphe edilirse kültür sonucu
beklenmeden tedaviye amoksisilin eklenmelidir. Ampisilin direnç oranlar nedeniyle tedavide yer almamal r. Oral sefalosporinlerden sefpodoksim ve sefiksim kullan labilmekle birlikte, sefiksimin S.saprophyticus’a etkinli i dü üktür (11,52).
Tedavi s ras nda ve tedavi bitiminde kontrol idrar kültürleri al narak tedavinin etkinli i de erlendirilmelidir. Tedavi s ras nda veya sonunda semptomlar n veya idrarda üremenin devam etmesi tedavi ba ar zl gösterir (11).
Antibiyotik tedavisine ra men semptomlar düzelmeyen hastalar görüntüleme yöntemleri ve ek laboratuvar tetkikleriyle kronik piyelonefrit aç ndan incelenmelidir. Tedaviye yan geç olan hastalarda tedavi süresi 21 güne kadar uzat labilmektedir (52).
Komplike ÜSE ve erkekte ÜSE tedavisi: Komplike ÜSE tedavisinde en az 14-21 günlük tedavi verilmelidir. Bulant , kusman n e lik etmedi i hafif olgularda 10-14 günlük oral florokinolon tedavisi yeterli olabilmektedir. Antimikrobiyal tedavi ile birlikte enfeksiyona neden olan altta yatan komplike edici durumun düzeltilmesi relaps ve rekürrensleri önleme aç ndan mutlaka gerekmektedir (42).
Asemptomatik bakteriüri tedavisi: Asemptomatik bakteriürili hastalar n büyük ço unlu unu kad nlar ve çocuklar olu turmaktad r. Gebeler asemptomatik bakteriüri aç ndan taranmal ve tedavi edilmelidir. Tarama testi için önerilen zaman ve yöntem gebeli in 12-16. haftalar nda al nan idrar kültürüdür. Asemptomatik bakteriüri tedavisi ürolojik giri im planlanan hastalara ve böbrek transplantasyonu yap lan hastlara da önerilmektedir. Özellikle mukozal kanamaya yol açan giri imler sonras bakteriyemi ve sepsis riski artmaktad r. Bu nedenle mukozal kanama ihtimali olan ürolojik giri imler öncesi idrar kültürü al nmas ve asemptomatik bakteriürili hastalara giri imden k sa bir süre önce antimikrobiyal tedavi verilmesi önerilmektedir. Böbrek transplantasyonu yap lan hastalarda ilk 3 ayda görülen enfeksiyonlar s kl kla asemptomatiktir, ilk 1 y l içinde enfeksiyon s kl giderek azal r ve normal populasyonla ayn düzeye iner. Birçok çal ma böbrek transplant hastalar nda geli en ÜSE’de tedavi verilmesini önermektedir (11, 13).
Tekrarlayan ÜSE tedavisi: Tekrarlayan ÜSE tedavisi enfeksiyonun relaps veya reinfeksiyon olmas na göre de iklik gösterir. K sa süreli veya 7-10 günlük tedavi sonras relaps geli en hastalarda tedavi 14 güne tamamlanmal r. Yap sal anomalisi olmayan ve 2 haftal k tedavi sonras relaps görülen hastalara yeniden 2 hafta tedavi verilmelidir. Yine relaps görülürse 4-6 haftal k tedavi dü ünülmelidir. Erkeklerde kronik bakteriyel prostatit d lanmal r. Ta veya t kanmaya yönelik cerrahi tedavi uygulanmal r (11).
Tekrarlayan ÜSE vakalar nda ilk olarak anatomik yap kontrol edilmelidir. er vezikoüreteral reflü, üreterovezikal bile ke darl , prostatik obstrüksiyon,
çocuklarda fimozis ve parafimozis gibi cerrahi ile düzeltilebilecek bir predispozan faktör varsa bu durum öncelikli olarak düzeltilmelidir. Ayr ca di er predispozan faktörler de göz önünde bulundurulmal , bunlara yönelik al nacak tedbirlerle enfeksiyon olu mas engellenmeye çal lmal r. Örne in tekrarlayan ÜSE’ye rastlan lan kad nlarda diyafram kullan veya spermisid içeren kontrasepsiyon yöntemleri yerine alternatif kontraseptif yöntemler önerilmelidir. Ya hastalarda bölgesel hijyene önem verilmelidir (53).
ikayetleri devam eden, ilerleyici renal hasar riski olan baz hastalarda ve çocuklarda 4 haftal k veya daha uzun süreli süpresyon tedavisi uygulanabilir. Süpresyon tedavisinde amoksisilin, TMP-SMZ, nitrofurantoin ve siprofloksasin ilk 1 hafta mutad dozlarda, daha sonra yar dozda olmak üzere kullan labilir. Süpresyon tedavisi kesildikten sonra yine relaps görülürse yeniden ayn veya farkl bir antibiyotikle daha uzun süreli tedavi planlanmal r. Tedavi s ras nda hasta ayl k kültürlerle izlenmelidir. Süpresyon tedavisi s ras nda bakteriüri devam ederse antibiyotik direnci dü ünülerek tedavi de tirilmelidir (11).
k reinfeksiyonu olan kad nlarda enfeksiyonun cinsel temasla ili kisi olup olmad de erlendirilmelidir. Cinsel temasla ili kiliyse cinsel temas sonras miksiyon reinfeksiyonun önlenmesinde yard mc r. Ayr ca cinsel temas sonras tek doz TMP-SMZ, nitrofurantoin veya siprofloksasin tablet enfeksiyonun önlenmesinde faydal r (11).
Cinsel temasla ilgisi olmayan reinfeksiyonlarda uzun süreli profilaksi planlanmal r. Mevcut atak için uygun tedavi verildikten sonra TMP-SMZ 40/200 mg 1x1 veya nitrofurantoin 50 mg yeterlidir. Hasta ayl k idrar kültürleri ile takip edilir. Profilaksi s ras nda bakteriüri devam ediyorsa veya rekürrens geli irse antimikrobiyal ilaç de tirilmelidir. Profilaksiye bakteriüri periyodik kültürlerde tamamen kayboluncaya kadar devam edilmelidir (11).
ÜSE’lerin tedavisinde fazla miktarda su içilmesi uzun bir süredir savunulmaktad r. Teorik olarak hidrasyon bakterilerin dilüsyonuna ve s k idrara lmas yla enfekte idrar n mesaneden uzakla mas na neden olur. Fazla su içilmesiyle idrardaki bakteri say nda azalma oldu u gösterilmi , ancak su al
azald nda (örne in gece uykusu s ras nda) tekrar ayn seviyeye döndü ü saptanm r. Hidrasyonun artm s al nedeniyle vezikoüreteral reflüye yol
açmas , idrar ç n artmas yla idrarda antimikrobiyal ajanlar n
konsantrasyonlar nda azalmaya neden olmas , böylece antibakteriyel etkinli in azalmas gibi dezavantajlar da vard r (12).
Hidrasyonun uygun antimikrobiyal tedavinin sonuçlar na katk da bulundu una ili kin kan t yoktur ve sürekli hidrasyon olas görülmedi inden bu yakla m pek etkili görülmemektedir (12).
Üriner antiseptikler.idrarda konsantre olan ancak serumda yeterli düzeye ula amayan ajanlard r. Bu nedenle sadece alt ÜSE’nin tedavisinde etkili olmaktad r. Nitrofurantoin, metenamin, fosfomisin trometamin ve yaban mersini suyu önemli üriner antiseptiklerdir (49).
Nitrofurantoin üriner antiseptikler içerisinde en s k kullan lan ajand r. DNA ve RNA sentezinde yer alan bakteriyel enzimleri, karbonhidrat metabolizmas ile di er enzim proteinlerini inhibe ederek etki göstermektedir. En s k komplike olmayan sistit tedavisinde kullan lmaktad r. Tekrarlayan ataklarda profilaktik olarak kullan da yayg nd r. Günde 2 kez 100 mg, 3-7 gün tedavi yeterli olmaktad r (49).
Metenamin uygun pH düzeyinde formaldehide dönü erek protein denatürasyonu yoluyla etkili olan antiseptik bir ajand r. drar asidifikasyonu ile birlikte özellikle kateteri olmayan hastalarda ÜSE’nin kronik süpresif tedavisinde kullan lmaktad r. Günde 2 kez 1 gram dozunda kullan lmaktad r (49).
Fosfomisin trometamin bakteri hücre duvar sentezini inhibe ederek etki gösteren bir ajand r. Oral al takiben h zl bir ekilde absorbe olmaktad r ve de meden idrarla at lmaktad r. Duyarl E.coli ve E.faecalis su lar yla geli en ÜSE’de tek doz, 3 gr kullan lmaktad r. Son y llarda giderek artan antibiyotik direnci nedeniyle fosfomisinin iyi bir alternatif oldu u bildirilmektedir. Ço ul ilaç direnci olan P.aeruginosa’ n yol açt enfeksiyonlarda sefepim, aztreonam veya meropenem ile kombinasyonlar n oldukça etkili oldu u bildirilmektedir (49).
Yaban mersini suyu özellikle ÜSE profilaksisinde kullan lmaktad r (49). Kad nlarda tekrarlayan ÜSE’yi önledi i savunulmaktad r. (54) Üropatojenlerin üroepitel hücrelere adherans azaltmakta ve günlük 300 ml ile bakteriüri ve piyüriyi anlaml biçimde azaltmaktad r (48). Bu konuda yap lan çal ma sonuçlar birbirinden farl k göstermektedir. Randomize, kör bir çal mada 45 ya üstü, y lda 2 ve daha fazla ÜSE geçiren kad n hastalarda yaban mersini kapsüllerinin ÜSE rekürrensini önlemede TM-SMZ kadar etkili oldu u gösterilmi tir (55). Ancak y lda 1 den fazla ÜSE geçiren sa kl üniversiteli kad nlarda yap lan ba ka bir çal mada günde iki kez 8 oz yaban mersini suyu ile sonraki 6 ay içindeki ÜSE insidans nda plasebo su içenlere göre anlaml azalma olmam r (18).
2.2. NOZOKOM YAL ÜR NER S STEM ENFEKS YONLARI
Nozokomiyal enfeksiyonlar hastanede kal süresini uzatan ve ek tedavi maliyetlerini art ran morbidite ve mortalitesi yüksek enfeksiyonlard r (56). Ülkemizde her y l binlerce ki ide nozokomiyal ÜSE görülmektedir ve bu hastalarda görülen enfeksiyonlar n önemli bir k sm kateter ile ili kilidir (57).
2.2.1 Epidemiyoloji ve Risk faktörleri
Nozokomiyal ÜSE tüm hastane enfeksiyonlar n %40’ olu turur. Nozokomiyal ÜSE’nin %60-80’i üriner katetere ba geli mektedir. Ülkemizde yap lan bir çal mada yo un bak m ünitesinde (YBÜ) nozokomiyal ÜSE’nin %97.3’ü üriner kateter ile ili kili bulunmu tur (3, 58). Kateter d ndaki ek faktörler ise diyabet, kad n cinsiyet ve ileri ya r (59).
Hastanede yatan hastalar n yakla k %15-25’ine çe itli nedenlerle kateter uygulanmaktad r. Ba ca kateter uygulama endikasyonlar cerrahi uygulama, idrar miktar n ölçümü, idrar retansiyonu ve üriner inkontinanst r (32). Ancak yap lan çal malarda üriner kateterlerin gereksiz kullan ld , hekimin fark nda olmadan kullan lmaya devam edildi i, üriner katetere ihtiyaç bitti inde h zla kald lmad gösterilmi tir ve kateter kullan n azalt lmas ile kateter ili kili ÜSE s kl n azalt labilece i belirtilmi tir (60).
Kateterler tek, aral kl , k sa veya uzun süreli kullan labilir. Tek kateterizasyonda enfeksiyon geli me riski %1-5’tir. Hastanede yatan hastalarda, ya larda, yata a ba ml hastalarda, diyabet gibi altta yatan hastal olanlarda bu oran %20’ye ç kabilmektedir. Aral kl kateterizasyon spinal kord hasar olan olgularda uzun süreli kateterizasyon yerine uygulan r. K sa süreli kateterizasyon 7 güne kadar uygulanan üriner kateterizasyondur. Miksiyon yapamayan, bilinci kapal hastalara veya idrar ç miktar n izlemi amac yla uygulanabilir. Hastaya kateter tak ld nda günlük bakteriüri geli me olas %1-10’dur. Birinci haftan n sonunda hastalar n %10-40’ ndan fazlas nda bakteriüri geli mektedir. Orta süreli kateterizasyon 7-30 gün aras nda kullan lan üriner kateterizasyondur. Genelde ya
ve ortopedik hastalarda postoperatif dönemde uygulan r. Uzun süreli kateterizasyon 30 günden daha uzun süreli üriner kateterizasyondur. Bu olgularda bakteriüri kaç lmazd r. Uzun süreli kateterizasyon atonik mesane, cerrahi giri im olana olmayan ve obstrüksiyona neden olan prostat hipertrofisi ve mesane kanseri olgular nda kullan r (3).
Kateter süresi enfeksiyon geli iminde en önemli risk faktörüdür. Kateter ili kili nozokomiyal ÜSE önlenmesinde en önemli ad m gereksiz üriner kateter kullan n azalt lmas ve kateterizasyon süresinin k salt lmas r (61). Ülkemizde yap lan bir çal mada iki hafta üriner kateterizasyon sonras %30, alt haftal k kateterizasyon sonras %100 ÜSE tespit edilmi tir (59).
Bakteriüriye sekonder kan dola m enfeksiyonu nadirdir. Ancak artm mortalite ve morbidite ile ili kilidir. Sepsis ço unlukla kal transüretral kateterin obstrüksiyonu sonucu görülür (62).
2.2.2. Etiyoloji
Nozokomiyal ÜSE’ye neden olan mikroorganizmalar hastan n fekal floras ndan veya hastane floras ndan kaynaklanmaktad r. Büyük bir ço unlu u hastan n kendi fekal floras na aittir. Etken patojen üretradan kad nlarda %67, erkeklerde %29 oran nda izole edilmi tir (60,63).
sa süreli kateterizasyonda en s k etken E.coli’dir. Uzun süreli
kateterizasyonda etken %95 oran nda polimikrobiyaldir. En s k görülen etkenler aras nda E.coli, K.pneumoniae, P.aeruginosa, P.mirabilis bulunmaktad r. Daha az kl kla P.stuartii, M.morgagnii gibi etkenler görülmektedir. Nozokomiyal ÜSE’nin %10-15’i Candida spp taraf ndan olu turulmaktad r. C.albicans ve C.glabrata en s k izole edilen türlerdir (63).
Avrupa Klinik Mikrobiyoloji ve Enfeksiyon. Hastal klar Derne i (ESCMID) çal ma grubu taraf ndan yap lan bir çal mada nozokomiyal ÜSE’de s k saptanan etkenler; E.coli (%35.6), Enterococcus spp (%15.8), Candida spp (%9.4),
K.pneumoniae (%8.3), P.mirabilis (%7.9) ve P.aeruginosa (%6.9) olarak tespit
edilmi tir (64).
2.2.3. Patogenez
Nozokomiyal ÜSE için en önemli haz rlay faktör üriner kateter kullan lmas r. Kateter ili kili ÜSE’ye neden olan mikroorganizmalar s kl kla hastan n barsak floras ndan kaynaklan r. Bununla birlikte bu bakteriler çevreden kontaminasyon yoluyla da gelebilir (63,65).
Kateter ili kili ÜSE’de virülans faktörleri di er komplike ÜSE’lerdeki kadar yayg n görülmez. Kateterizasyon virülan olmayan mikroorganizmalar n da tutunmas sa lar (63).
Kateterin tak lmas s ras nda üretradaki bakteri mesaneye ta nabilir. Kateter ile drenaj sistemindeki birle me yerinden veya idrar torbas n bo altma muslu undan bakteri girebilir, lümen içinden mesaneye ula abilir. Kateterin d yüzeyi ile üretral mukoza aras ndaki bo luk bakterinin mesaneye girmesi için uygun bir ortam olu turur. Bu yol kad nlarda en s k görülen bakteri giri yoludur. Kateter üriner epitelyum ve glikozaminoglikan tabakaya mekanik olarak hasar verebilir ve yabanc cisim olarak konak savunmas bozabilir. Kateter ile mesanedeki idrar tama yak n bo alt lamaz ve rezidüel idrar ÜSE’ye neden olabilir (65).
P.aeruginosa gibi mikroorganizmalar kateter yüzeyine tutunarak biyofilm
yap ba latabirler (3). Biyofilm olu umu bakteri taraf ndan glikokaliks üretimini kapsayan bir süreçtir. Biyofilm tabakas n bakteri, bakteriyel glikokaliks, THP ve tuzlardan olu tu u bildirilmi tir. E er biyofilm içindeki bakteri üreaz yap yorsa biyofilm h zla magnezyum amonyum sülfat veya benzer minerallerle kabuklan r. drar torbas nda, kateterde ve üroepitelde biyofilm varl gösterilmi tir (65). Yedi günden daha k sa süreli kateterizasyonda biyofilm tabakas n az oranda görüldü ü, iki hafta veya daha uzun süreli kateterlerin büyük bir k sm nda biyofilm olu tu u gösterilmi tir. Bu nedenle kateterle ili kili enfeksiyonlar n tedavisinde daha ba ar olunmas için iki haftadan daha uzun süre kalm olan kateterlerin çekilmesi önerilmektedir (63,60).
Antibiyotik ve antiseptiklerin biyofilm içindeki bakteriye ula mas güçtür. Biyofilm içindeki mikroorganizmalar n say n azalt lmas için antimikrobiyal konsantrasyonun 50-500 kat art lmas gereklidir (63).
2.2.4. Klinik Bulgular
Kateter ili kili bakteriürinin %90’dan fazlas asemptomatiktir. Ancak bakteri virülan ise, mukoza hasarlanm sa veya kateterde idrar ak azalm sa bakteri mesane epiteline tutunup semptomatik sistite neden olmaktad r. E er kateter üretra veya mesaneye ciddi bir hasar verirse veya kateter t kan rsa bakteri kan dola na geçmekte ve sepsise neden olabilmektedir (66,65).
Kateter ile ili kili semptomatik ÜSE’lerin lokal semptom ve bulgular ; suprapubik a , mesane spazm , hematüri, üretrada a ve ak nt içermektedir. Sistemik semptomlar ise ate , ü üme, titreme ve kar n a r (65).
2.2.5. Tan
Tan için semptomlar, klinik bulgular, idrar n mikrobiyolojik incelenmesi, kan kültürü, biyokimyasal incelemeler ve radyolojik ara rmalar yap lmal r. Hastal k kontrol ve korunma merkezi (CDC) nozokomiyal ÜSE’leri semptomatik ve asemptomatik bakteriyemik ÜSE olarak ikiye ay rmaktad r.
CDC’nin belirledi i kriterlere göre semptomatik ve asemptomatik ÜSE kriterleri;
Semptomatik ÜSE
daki kriterlerden en az biri kar lanmal r.
Kriter 1a: Kateterin tak ld gün birinci gün kabul edilerek, iki günden daha uzun süredir kal üriner kateteri olan ve üriner enfeksiyon tan konuldu unda kateteri tak olan hastada ate (>38oC), suprapubik duyarl k ve kostovertebral aç da a veya duyarl k belirti veya bulgular ndan en az birisinin var olmas ve idrar kültüründe en fazla iki farkl mikroorganizman n >105kob/ml üremesi ya da
ki günden daha uzun süre kal üriner kateter tak lm ve üriner enfeksiyon tan konuldu u gün ya da 1 gün önce kateteri ç kar lm olan hastada ate (>38oC), suprapubik duyarl k ve kostovertebral aç da a veya duyarl k, acil idrar yapma ihtiyac , s k idrara ç kma, idrar yaparken yanma belirti ve bulgular ndan en az birisinin var olmas ve idrar kültüründe en fazla iki farkl mikroorganizman n >105 kob/ml üremesidir.
Kriterlerin tüm bile enlerinin saptand zaman dilimi bir takvim gününden uzun olmamal r.
Kriter 1b: ki günden uzun süredir ve ÜSE tan konuldu u gün ya da 1 gün önce kal üriner kateteri olmayan hastada 65 ya ve alt ndaki hastalar için ate (>38oC), suprapubik duyarl k ve kostovertebral aç da a veya duyarl k, acil idrar yapma ihtiyac , s k idrara ç kma, idrar yaparken yanma belirti ve bulgular ndan en az birisinin var olmas ve idrar kültüründe en fazla iki farkl mikroorganizman n >105 kob/ml üremesidir.
Kriter 2a: Kateterin tak ld gün birinci gün kabul edilerek 2 günden daha uzun süredir kal üriner kateteri olan ve ÜSE tan konuldu unda kateteri tak olan hastada ate (>38oC), suprapubik duyarl k ve kostovertebral aç da a veya duyarl k, belirti ve bulgular ndan en az birisinin var olmas ve idrarda lökosit esteraz ve/veya nitrit pozitifli i, piyüri (santrifüj edilmemi idrarda >10 lökosit/mm3 ya da santrifüj edilmi idrarda büyük büyütme ile >5 lökosit /alan), santrifüj edilmemi idrar n gram boyama ile incelenmesinde mikroorganizmalar n görülmesi bulgular ndan en az biri ve idrar kültüründe en fazla iki farkl mikroorganizman n > 103- <105kob/ml üremesi ya da
ki günden daha uzun süre kal kateter tak lm ve ÜSE tan konuldu u gün ya da 1 gün önce kateteri ç kar lm olan hastada ate (>38oC), suprapubik duyarl k ve kostovertebral aç da a veya duyarl k, acil idrar yapma ihtiyac , s k idrara ç kma, idrar yaparken yanma belirti ve bulgular ndan en az birisinin var olmas ve idrarda lökosit esteraz ve/veya nitrit pozitifli i, piyüri (santrifüj edilmemi idrarda >10 lökosit/mm3 ya da santrifüj edilmi idrarda büyük büyütme ile >5 lökosit /alan), santrifüj edilmemi idrar n gram boyama ile incelenmesinde mikroorganizmalar n
