Normal prostat, yüksek dereceli prostatik intraepitelyal neoplazi ve prostat adenokarsinomlarında BRCA1, BRCA2 ve rad51 gen mutasyonlarının ummunohistokimyasal değerlendirmesi

(1)

T.C.

TRAKYA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

TIBBİ PATOLOJİ

ANABİLİM DALI

Tez Yöneticisi

Prof. Dr. Ali Kemal KUTLU

NORMAL PROSTAT, YÜKSEK DERECELİ

PROSTATİK İNTRAEPİTELYAL NEOPLAZİ VE

PROSTAT ADENOKARSİNOMLARINDA BRCA1,

BRCA2 VE RAD51 GEN MUTASYONLARININ

İMMUNOHİSTOKİMYASAL DEĞERLENDİRMESİ

(Uzmanlık Tezi)

Dr. Erhan İŞLER

(2)

TEŞEKKÜR

Mesleki görgü, bilgi ve becerilerimi

kazanmamda büyük paya sahip olan sayın hocam Prof. Dr. Ali Kemal KUTLU’ya, eğitimim sırasında

desteklerini esirgemeyen Prof. Dr. Filiz

ÖZYILMAZ, Doç. Dr. Ufuk USTA, Doç. Dr. Ömer YALÇIN, Doç. Dr. Fulya ÖZ PUYAN, Doç. Dr. Tülin YALTA, Yrd. Doç. Dr. Ebru TAŞTEKİN,

Yrd. Doç. Dr. Nuray CAN’a, istatistiksel

değerlendirme aşamasında yardımcı olan Doç. Dr.

Necdet SÜT’e, tezin immunohistokimyasal

çalışmalarını yürüten Laboratuvar Teknisyeni Erdinç ÖZER ve Biyolog Muzaffer TUDAN’a, tüm çalışma arkadaşlarıma ve her aşamada yanımda olan iş ve hayat arkadaşım Serap İŞLER’e teşekkür ederim.

(3)

İÇİNDEKİLER

GİRİŞ VE AMAÇ

... 1

GENEL BİLGİLER

... 3 EMBRİYOLOJİ... 3 ANATOMİ ... 3 HİSTOLOJİ ... 5 PROSTAT KANSERİ... 6

PROSTATİK İNTRAEPİTELYAL NEOPLAZİ ... 9

PROSTAT KANSERİNDEKİ GENETİK MEKANİZMALAR VE PATOGENEZ ... 10

“BREAST CANCER SUSCEPTIBILITY” GENLERİ ... 13

RAD 51 GENİ... 17

GEREÇ VE YÖNTEMLER

... 20

BULGULAR

... 28

TARTIŞMA

... 65

SONUÇLAR

... 73

ÖZET

... 75

SUMMARY

... 77

KAYNAKLAR

... 79

EKLER

(4)

SİMGE VE KISALTMALAR

AEC : 3-Amino-9-EthylCarbazole AKT : Protein Kinase B

AMACR : Alpha-methylacyl-CoA Racemase AP2 : Activating Protein 2

APC : Adenomatous Polyposis Coli ATM : Ataxia Telangiectasia Mutated ATP : Adenosine Triphosphate

BARD1 : BRCA1-Associated RING Domain Protein 1 BASC : BRCA1-Associated Genome Surveillance Complex Bcl-2 : B cell Lymphoma 2

BCR/ABL : Breakpoint cluster region protein/Abelson murine leukemia viral oncogene

homolog 1

BRCA1 : Breast Cancer Susceptibility Gene 1 BRCA2 : Breast Cancer Susceptibility Gene 2 BRCT : BRCA1 C Terminus Domain

c-Myc : C-myelocytomatosis gene

CDKN1b : Cyclin-dependent kinase inhibitor 1b CC1 : Cell Conditioning 1

CpG : Sitozin-Guanin D-loop : Displacement loop DNA : Deoxyribonucleic Acid

(5)

ERG : Erythroblast Transformation-spesific-related Gene

EZ Prep : Ventana medikal sistemleri için EZ Prep konsantre solüsyonu GST : Glutathione S-transferase

GSTP1 : Glutathione S-transferase P1 H2O2 : Hidrojen peroksit

H&E : Hematoxylin and Eosin

HGPIN : High Grade Prostatic Intraepithelial Neoplasia HMWK : High-molecular-weight Keratin

HRPO : Horseradish Peroxidase LCS : Liquid Coverslip

LGPIN : Low Grade Prostatic Intraepithelial Neoplasia MDR1 : Multidrug Resistance Protein 1

MRE11 : Meiotic Recombination 11 homolog A NBS1 : Nibrin

NES : Nuclear export signal

NHEJ : Non-homologous end joining NKX3.1 : NK homeobox 1

NLS : Nuclear localization signal PAP : Prostatic Acid Phosphatase PIN : Prostatic Intraepithelial Neoplasia PSA : Prostate Spesific Antigen

PSCA : Prostate Stem Cell Antigen PTEN : Phosphatase and Tensin Homolog PTGS2 : Prostaglandin-endoperoxide Synthase 2 RAD51 : Bakteriyel RecA ve Maya Rad51 homologu RASSF1-alfa : Ras association domain family member 1 alfa RING : Really Interesting New Gene

RNA : Ribonucleic Acid RPA : Replication Protein A SCD : SQ Cluster Domain

ssDNA : Single-strand Deoxiribonucleic Acid Std : Standart

TMPRSS2 : Transmembrane protease, serine 2 TUR : Transüretral rezeksiyon

(6)

(7)

GİRİŞ VE AMAÇ

Prostat kanseri dünyada altıncı en sık gözlenen kanser olup, erkeklerde en sık görülen kanser olarak belirtilmiştir (1,2). Bu hastalıktan dolayı her yıl yaklaşık olarak 42000 insan hayatını kaybetmekte olup her yıl 320.000 yeni olgu tespit edilmektedir (3). Elli yaşın üzerinde erkeklerde kansere bağlı ölümlerde akciğer kanserinden sonra ikinci sıradadır.

Yüksek dereceli prostatik intraepitelyal neoplazi (HGPIN); prostat duktus ve asinuslarını döşeyen epitelin neoplastik dönüşümü ile karakterize, epitelde sınırlı, stroma invazyonu olmayan lezyonlardır. HGPIN fenotipik, biyokimyasal ve genetik olarak prostat kanseri ile benzer özellikler taşımakta olup prostat kanserinin preinvaziv lezyonu olarak kabul edilmektedir (1,4).

Prostat kanseri etyopatogenezinde hormonlar, yaş, ırk, oksidatif stres, beslenme özellikleri, aile hikayesi, genetik faktörler gibi birçok etken rol oynamaktadır (1,4). Genetik olarak spontan mutasyonlar sonucunda onkogenlerdeki aktivasyon ve tümör supressor genlerdeki inaktivasyon ile olan sürekli hücre bölünmesi, diyetle alınan karsinojen maddelerin prostat dokusunda mutasyonlara yol açması karsinogenezde rol alabilir (4).

“Breast Cancer Susceptibility gene I” (BRCA1), “Breast Cancer Susceptibility gene II” (BRCA2) ve bakteriyel Rekombinaz A ve maya Rad51 homologu olan RAD51 geni, Deoksiribonükleik asit (DNA) tamir mekanizmalarında işlev gören proteinlerin ekspresyonundan sorumlu genler olup bu genlerin ürünleri birbirleriyle etkileşim halindedir. Bu proteinlerin ekspresyonlarının miktarı ve subsellüler lokalizasyonları, proteinlerin etkileşim halinde olduğu etmenlerdeki bozukluklar veya gen mutasyonları nedeniyle değişebilir.

(8)

Prostat karsinogenezini açıklamak amacıyla son yıllarda çok sayıda genetik destekli çalışma yapılmıştır. Özellikle meme tümörlerinde etkisi kanıtlanmış tümör baskılayıcı genler olan BRCA1 ve BRCA2 prostat kanserlerinde de birtakım çalışmalara konu olmuştur. Benzer mekanizmalarda görev alan RAD51’in de prostat kanseri gelişimindeki rolü ve prostat kanserli vakalarda tümörün agresifliği ile ilgili sınırlı sayıda çalışma mevcuttur. Bu bağlamda çalışmamızda yakın ilişki içerisindeki BRCA1, BRCA2 ve RAD51’in ekspresyonlarının prostat karnseri, HGPIN ve benign prostat dokusu içeren olgularda değişimi ve birbirleriyle olan ilişkileri, prostat kanseri tanı ve prognozundaki değerlerini göstermek amaçlanmıştır.

(9)

GENEL BİLGİLER

EMBRİYOLOJİ

Prostatik üretra epiteli, ürogenital sinüs endodermi, ejakülatuvar duktuslar ve etrafındaki mezenkimal doku mezonefrik kanal kökenlidir (5). Prostat ürogenital sinüsten gelişimine başlar ve ilk olarak fetal gelişimin üçüncü ayında görülür. Gelişim dihidrotestosteron tarafından yürütülür. Epitelyal tomurcuklar verumontanumun iki kenarında ürogenital sinüsün arka tarafında iki yoldan şekillenir. Bunlar daha sonra prostatı şekillendirmek üzere mezenkime hareket ederler. Alt tomurcuklar endodermal orjinli görünen prostatın dış zonunu şekillendirir, üst iki tomurcuk iç zonu şekillendirir. Her iki prostat zonu, üretra etrafında daireler şeklinde gelişir. Merkezi kısmında bulunan ejakülatuvar duktuslar ve etrafındaki mezenkimal doku mezonefrik kanal kökenlidir. Bu yüzden prostat çift embriyonik orjine sahiptir (6).

ANATOMİ

Prostat bezi mesanenin hemen altında ve ürogenital diyaframın üzerinde yerleşim gösteren, arka tarafta rektum ile, ön tarafta symphisis pubis ile komşuluğu olan ortalama 4x3x2 cm’lik, armut şeklinde bir bezdir. Prostat bezi üretranın, mesaneden çıkan prostatik üretra adı verilen ilk 1/3’lük kısmını çepeçevre sarar (7,8). Facies anterior, facies posterior ve

facies inferolateralis olmak üzere üç yüzü bulunur. Ağırlığı erişkinde 20 g’a kadar ulaşabilir

(9). Prostatın arka yüzünde iki adet veziküla seminalis mevcuttur. Prostat arka yüzü ve veziküla seminalisler ile rektum arasında Denonviller fasyası olarak adlandırılan gevşek bir bağ doku bulunur ve rektal tuşe ile bu gevşek bağ doku, prostat üzerinde rahatça hareket ettirilebilir. Prostat kanseri olgularında bu duvar oynatılamaz.

(10)

Prostat anatomik olarak 4 bölüme ayrılır. Bunlar; isthmus, sağ lob, sol lob ve medial lobdur. Lowsley klasifikasyonuna göre prostat anterior, posterior, median, sağ lateral ve sol lateral olmak üzere 5 loba ayrılır. McNeal (10), 1981 yılında bu modeli geliştirmiş ve en çok kabul gören sınıflandırmayı ortaya koymuştur. Bu modelde prostatın glandüler ve non-glandüler komponentlerini tanımlamıştır. Buna göre non-glandüler prostat dokusunu periferal zon, transizyonel zon, santral zonun meydana getirdiğini; non-glandüler prostat dokusunu anterior fibromüsküler stroma, preprostatik sfinkter, çizgili kastan oluşan sfinkter ve prostat kapsülünün oluşturduğunu belirtmiştir.

Glandüler Prostat Dokusu

1-Periferik zon: Glandüler prostat dokusunun %70’ini oluşturur. Bu bölgenin bezleri

küçük yuvarlak şekilli basit yapıdadır. Karsinomun ve prostatik intraepitelyal neoplazinin en sık görüldüğü bölgedir.

2-Santral Zon: Glandüler prostat dokusunun %25’ini oluşturur. Prostatın bazisi ve

ejakülator duktus çevresini içerir. Glandlar büyük ve kompleks yapıdadır. Epitel/stroma oranı diğer alanlara göre daha yüksektir.

3-Transizyonel Zon: Glandüler prostat dokusunun %5’ini içerir. Prostatik üretra

çevresindeki kısımdır. Bu bölgenin asinusları küçük ve yuvarlaktır, hücreleri düzenlidir. Periferik zondan farklı olarak stroması kompakttır.

Non-glandüler Prostat Dokusu

1-Proksimal (Preprostatik) Sfinkter: Üretranın proksimal segmenti etrafında, düz

kas liflerinden oluşan, manşon yapısında bir kısımdır. Ejakulasyon sırasında üretranın proksimal segmentini kapatarak seminal sıvının retrograd akışına engel olur.

2-Çizgili Kastan Oluşan Sfinkter: Verumontanum ve prostat apeksi arasında

bulunur. Prostat apeksinin altında eksternal üretral sfinkter ile devam eder.

3-Anterior fibromüsküler stroma: Prostatın anteromedial yüzeyinde yer alır.

Mesane boynundan aşağıya doğru genişleyerek ilerler, prostat apeksinde daralarak üretra ile birleşir. Bu kısım yoğun fibröz doku ve düz kas liflerinden oluşmuştur, az sayıda bez yapısı içerir.

(11)

4-Prostat Kapsülü: Fibromüsküler stromanın periferinde yoğunlaşmasından oluşur ve

prostat dış yüzünün çoğunu çevreler. Bu kapsül ön tarafta anterior fibromusküler stroma ile devam eder.

Prostatın arterleri arteria iliaca interna’nın dalları olan arteria vezikalis inferior ve

arteria rektalis media’dır.

Prostattan çıkan venler pleksus prostatikus adı verilen ağı oluşturur. Bu pleksus vena

iliaka interna’ya açılır.

Lenf drenajı başlıca internal iliak, sakral ve eksternal iliak lenf nodlarına olur (7). Sinirleri pleksus hipogastrikus’tan gelir ve organın içine girerek dağılır.

HİSTOLOJİ

Prostat bezi epitelyal ve stromal hücrelerden oluşmaktadır. Epitelyal hücrelerin oluşturduğu glandüler komponent asinus ve duktuslardan meydana gelmektedir. Duktuslar geniş (primer, major) ve periferal (sekonder, minör) olmak üzere ikiye ayrılır. Hem asinuslar hem de duktuslar ışık mikroskobi ile ayrılabilen 3 temel hücre tipinden oluşur. Bu hücreler sekretuar, bazal ve dağınık nöroendokrin hücrelerdir. Sekretuar hücreler luminal yüzde yerleşiktir ve seminal sıvının üretimine katkı sağlar. Küboidal-kolumnar şekilli, küçük yuvarlak nükleuslu, nükleolleri belirsiz, hafif granüler kromatinli, soluk ya da berrak sitoplazmalı bu hücreler epitelyal hücrelerin %73’ünü meydana getirir. Proliferatif aktiviteleri düşük olan bu hücreler prostat spesifik antijen (PSA), prostatik asit fosfataz (PAP) üretirler. Sekretuar hücreler ayrıca androjen reseptörleri, asidik müsin ve diğer sekretuar ürünleri üretirler. P63 ve yüksek molekül ağırlıklı keratin (HMWK) ekspresyonu yoktur. Bazal hücreler bazal membranla luminal hücreler arasında ince bir tabaka halinde devamlılık gösterirler. Prostatik epitelin en yüksek proliferasyon özelliğine sahiptirler. Bazal hücreler karakteristik olarak HMWK ve p63 eksprese ederler ve bu özellikleri iyi diferansiye karsinomlar ile benign durumların ayrıcı tanısında kullanılır. Nöroendokrin hücreler en az bulunan hücre tipidir ve sıklıkla H&E (hematoksilen & eozin) kesitlerde tespit edilemez. İşlevleri tam olarak bilinmese de diğer organlardaki nöroendokrin hücrelerle benzer olarak büyüme ve gelişmede parakrin-endokrin düzenleyici rolleri olduğu düşünülmektedir. Kromogranin A ve B yanısıra seratonin, somatostatin gibi çeşitli peptit hormonları, PSA ve androjen reseptör eksprese ederler. Verumontanum bölgesinde sayıları en yoğundur (4). Geniş prostatik duktuslar ürotelyal epitelle döşeli olup bu epitelyum prostatik üretranın duvarıyla devamlılık gösterir. Mesane epitelinin aksine yüzeyi şemsiye hücresi içermez. Bununla

(12)

birlikte epitelyum PSA ve PAP ile immünreaktiftir (9,11). Sekretuar epitel hücrelerinin sitoplazmalarında bazen lipofuscin ve melanin de dahil pigment görülebilir. Benign prostatik asinuslardaki intraluminal içerik müsin, dejenere epitelyum, kristalloidler, proteinöz debriler,

corpora amylocea, kalküller ve spermatozoadan oluşur. Müsin sıklıkla benign asinuslarda

bulunmazken, neoplastik asinuslarda sıklıkla görülür. Corpora amylocea ise benign prostat asinuslarında sıkça bulunurken adenokarsinomlarda neredeyse hiç görülmez (4). Prostat stroması yoğun düz kas fibrilleri, fibroblastlar, nöral ve endotelyal hücrelerden oluşur (9).

PROSTAT KANSERİ

Prostat kanseri cilt kanserleri dışında Amerika Birleşik Devletleri’nde yıllık 233.000 yeni vaka ile erkeklerde görülen en sık kanserken, Türkiye’de akciğer kanserinin ardından ikinci sırada gelmektedir (12). Her yıl Amerika Birleşik Devletleri’nde yaklaşık 29.480 hasta prostat kanserinden dolayı hayatını kaybetmektedir ve kansere bağlı ölümlerde ikinci sıradadır. 40 yaşından önce nadir olarak tanı alan bu kanserler daha çok 65 yaş üzeri erkeklerde görülmekle birlikte ortalama tanı alma yaşı 66’dır (13). Prostat kanserinin gelişmesine yol açan nedenler henüz tam olarak bilinmemekle birlikte yaş, aile öyküsü, hormon düzeyleri, ırk, genetik ve çevresel faktörler gibi birçok etkenin rol oynadığı düşünülmektedir. Aile hikayesi ele alındığında birinci dereceden bir akrabasında prostat kanseri olan bir erkekte hastalığın gelişme riski normale göre 2-3 kat fazladır. Amerikalı beyaz erkeklerin yaklaşık %10’unda prostat kanseri gelişimi, prostat kanser yatkınlık genlerinin germline kalıtımına bağlanmıştır. Bu ailesel olguların 1/3’ünde yatkınlık geni kromozom 1q24-25’te tanımlanmıştır (14). Erkek seks hormonları prostat kanseri gelişmesinde önemli rol oynar (1). Puberte öncesi kastrasyon yapılan kişilerde prostat kanseri gelişmemesi yanısıra dietilstilbesterol gibi östrojenlerin verilmesi ile kanser gelişmesinin baskılanabilmesi hormonal etkinin varlığını desteklemektedir (15). Ayrıca karaciğer sirozuna bağlı hiperöstrojenizmde de prostat kanseri insidansı daha düşüktür (9). Prostat kanseri teorik olarak oksidatif strese bağlı gelişebilir, ancak bu konuda destekleyici çalışma sayısı azdır (4). Irk faktörü yanında diyet, meslek, kirlilik gibi çevresel etmenlerin de prostat kanseri gelişiminde rolü mevcuttur (1). Nodüler hiperplazi veya bu nedenle yapılan transüretral rezeksiyonlarla (TUR) prostat karsinomu gelişimi arasında kanıtlanmış ilişki mevcut değildir (16,17). Bununla birlikte yüksek dereceli prostatik intraepitelyal neoplazinin prostat adenokarsinomunun prekürsörü olduğu konusunda fikir birliği mevcuttur (18).

Prostat adenokarsinomları çoğunlukla periferal zondan ve multifokal küçük odaklar halinde geliştiğinden dolayı erken evre prostat kanserleri çoğunlukla asemptomatiktir. Erken

(13)

karsinomlar dışında dikkatli yapılacak rektal muayene pratik ve etkin bir metoddur. Bunun yanında PSA değerinin yüksekliği de değerli bilgiler verir. Prostatik karsinomlu vakaların yarısından çoğunda serum PSA değeri 10 mg/ml’nin üzerindedir. Ancak PSA yükselmesi spesifik olmayıp prostatit, prostatik infarkt, iğne biyopsi ve TUR gibi travmalar nedeniyle de yükselebilir. Transrektal ultrasonografi 5mm çaptaki kanserleri bile tanıyabilecek bir görüntüleme yöntemidir. Ancak prostatik tümörlerin %30’u izoekoik olabileceğinden dolayı bu yöntemin görüntüleme açısından etkinliği kanıtlanmamıştır. PSA değeri, rektal muayene ve transrektal ultrasonografinin kombinasyonu erken prostat karsinomları için güçlü bir tanısal triaddır (9). Makroskopik olarak belirgin tümörler süngerimsi ve krem rengi olan normal prostat kesit yüzüne göre sert, solid, beyaz-gri renklidir. Hemoraji ve nekroz nadirdir. Büyük tümörler bezde asimetriye neden olabilir (1).

Prostat tümörlerinin %95’inden fazlasını değişik derecelerde farklılaşma gösteren asiner adenokarsinomlar oluşturur.

Prostat adenokarsinomları periferal (sekonder) duktus ile asinusların karsinomu ve geniş (primer) duktusların karsinomu olmak üzere histogenetik olarak iki ana kategoriye ayrılır. Tümörlerin çoğu birinci grupta yer almasına rağmen bu iki grup sıklıkla birlikte görülmektedir (9).

Mikroskopik olarak prostatik adenokarsinomlar normal dokudan ayrımın zor olacağı iyi diferansiye tümörlerden, prostat kökeninin anlaşılamayacağı az difernsiye tümörlere kadar farklı görünümlerde olabilir. Glandüler morfolojiye sahip prostat kanserleri benign prostat dokusuna göre daha kalabalık, gelişigüzel büyüyen, birbirine dik yerleşen ve infiltratif süreci gösteren düz kas demetlerince irregüler şekilde dağılan glandlardan meydana gelir. İnfiltratif yapıyı gösteren bir diğer yapılanma geniş benign glandlar arasında ilerleyen küçük atipik glandlardır. Kribriform yapıların oluştuğu, birleşen ve oldukça düzensiz yerleşen glandlar ile glandüler diferansiasyonun kaybolduğu tümörlerde benign dokudan ayrım daha kolay hale gelir. Solid tabakalar, hücre kordonları ve izole tümör hücreleri indiferansiye prostat kanserini karakterize eder. Bu yapısal paternler prostat kanseri derecelendirmesinin anahtar özellikleridir. Prostat kanseri hücre nükleuslarındaki atipi genellikle yapısal derece ile koreledir. Nükleer irileşme, belirgin nükleol varlığı sık bulgulardır. Nükleer şekil ve boyutta çeşitlilik azdır. Mitoz yüksek dereceli tümörlerde nispeten yüksektir. Hücre sitoplazmaları amfofilik sitoplazmaya sahip olabilir. İntraluminal prostatik kristaloidler diagnostik olmamakla birlikte yüksek dereceli tümörlerin aksine düşük dereceli adenokarsinomlarda daha çok görülen bir özelliktir. Prostat dışındaki bir alanda prostat glandlarının görülmesi haricinde prostat kanseri için diagnostik olacak üç özellik mevcuttur. Bunlar perinöral

(14)

invazyon, müsinöz fibroplazi (kollajenöz mikronodüller) ve glomerülasyondur. Prostat adenokarsinomlarında stromada desmoplastik ya da miksoid değişiklik görülmez (1).

Prostat adenokarsinomlarının belirgin özelliklere sahip farklı varyantları vardır. Bunlar arasında asiner adenokarsinomlarla iç içe bulunan ve sınırlı biyopsi materyallerinde tanısal hatalara sebep olabilecek varyantları mevcuttur. Bunlar granüler, berrak ya da köpüksü görünüme sahip hücrelerin bulunduğu köpüksü gland karsinomu; nükleus sitoplazma oranının arttığı atrofik varyant; benign hiperplastik glandlardan ayrımında nükleer irileşme, makronükleol, mitoz, intralüminal kristalloidler, komşulukta yer alan PIN odaklarının ve immünohistokimyanın kullanılabileceği psödohiperplastik varyanttır. Bunların dışında kolloid & taşlı yüzük hücreli varyant, onkositik varyant, lenfoepitelyoma-benzeri varyant da vardır (1,9).

Prostat kanserli hastalarda prognozu değerlendirmek ve tedaviyi belirlemek amacıyla evreleme yapılır. Bu evreleme yapılırken kullanılan önemli parametrelerden biri tümörün Gleason skorudur. Adenokarsinom derecelendirmesinde en çok kabul gören sistem Gleason skorlama sistemidir. Bu sistem prostat kanserinin kuvvetli prognostik faktörlerinden birisidir. Gleason skorlama sistemi, tümörün küçük büyütmede tespit edilen, glandüler diferansiasyon ve büyüme paterninin stroma ile ilişkisine dayanmaktadır. Sitolojik özellikler bu derecelendirmede kullanılmamaktadır. Diferansiasyonun azalmasıyla artan 5 histolojik derecelendirmenin tanımlandığı bu sistemde en düşük skor 1, en yüksek skor ise 5 olarak belirlenmiştir. Gleason skor verilirken; iğne biyopsilerde en sık görülen paterne en kötü patern eklenerek toplam skor verilir. Rezeksiyon materyallerinde ise en sık izlenen birinci ve ikinci paternler eklenerek toplam skor verilir.

Gleason patern 1; oval veya yuvarlak, orta çaplı, uniform glandların sıkıca paketlendiği, çevre prostat dokusunu infiltre etmeyen düzgün sınırlı nodül şeklinde izlenen tümörleri ifade eder. Hücre sitoplazmaları geniş ve açık renkli eozinofiliktir.

Gleason patern 2; patern 1’e benzer ancak bu paternde glandlar daha gevşek dağılım gösterir. Uniformite patern 1’deki kadar olmayıp minimal infiltrasyon olabilir.

Gleason patern 3; birbirinden bağımsız, tipik olarak daha küçük, çap ve şekil değişkenliği gösteren glandların oluşturduğu tümörleri ifade eder. Düzgün sınırlı küçük kribriform nodüller de bu paterne dahildir.

Gleason patern 4; birleşmiş mikroasiner, sınırları ve lümenleri düzensiz glandlar, irregüler kribriform glandlar ve hipernefroid yapılanmayı tarifler.

(15)

Gleason patern 5; glandüler diferansiasyonun olmadığı, solid adalar, hücre kordonları, tek hücre infiltrasyonu özelliklerini tanımlar. Ayrıca papiller, kribriform veya solid adaların çevrelediği santral nekroz içeren komedokarsinom da bu paterne dahildir (1,4).

Literatürde derecelendirme gruplarının 5’e çıkarılması gerektiğini savunan çalışmalar olsa da, Gleason skorlar progresyon ve metastaz riskleri temel alınarak 3 ana gruba ayrılır (19). Genel kabul görmüş ve klinik olarak yaygın kullanımı olan bu gruplandırmaya göre Gleason Skoru 2-6 olan tümörler düşük derece, Gleason Skoru 7 olan tümörler orta derece, Gleason Skoru 8-10 olan tümörler yüksek derece olarak ele alınır (20,21).

Prostat kanseri hücreleri immünohistokimyasal olarak PSA ve PAP pozitif reaksiyon verir. P63 ve HMWK normal prostat glandlarında yer alan bazal tabaka hücrelerinde eksprese edilmekte olup prostat adenokarsinomlarında bu tabakanın yokluğunu göstermek için kullanılabilirler. Bu antikorlar özellikle glandüler atrofi, post atrofik hiperplazi, adenozis (atipik adenomatöz hiperplazi), sklerozan adenozis ve radyasyonla indüklenen atipi gibi H&E kesitlerde bazal hücrelerin seçilemediği durumlarda oldukça faydalıdırlar. Prostatik adenokarsinomlarda ekspresyonu artan bir diğer marker Alfa-metil-açil koenzim A rasemaz (AMACR)’dır. Ancak AMACR prostat adenokarsinomuna spesifik olmayıp nodüler hiperplazide (%12), atrofik glandlarda, HGPIN (>%90) ve adenozis’te de pozitif olabilir (1).

Prostat adenokarsinomunun mikroskopik ayırıcı tanısında lobüler atrofi, post atrofik hiperplazi, kolesterol yüklü makrofajlar, radyasyon atipisi, bazal hücre hiperplazisi, transizyonel hücre hiperplazisi, skuamöz metaplazi, kribriform hiperplazi, nefrojenik adenom, sklerozan adenozis, atipik adenomatöz hiperplazi akla gelmelidir.

Prostat adenokarsinomu metastazını en sık obturator ve hipogastrik bölge lenf nodlarına, pelvis kemiklerine, aksial iskelet sistemine yapar. Visseral metastazlar akciğer ve karaciğeredir (9).

Prostat karsinomunda evrelemedeki amaç prognozu tayin etmek ve uygun tedaviyi belirlemektir. Klinik ve patolojik evrelemede TNM evreleme sistemi kullanılır. TNM evresi prognozla ilgili en önemli faktördür.

PROSTATİK İNTRAEPİTELYAL NEOPLAZİ

Prostatik intraepitelyal neoplazi prostat duktus ve asinuslarını döşeyen epitelin neoplastik transformasyonu ile karakterizedir. Epitelde sınırlı olduğu için intraepitelyal olarak adlandırılmıştır. Yaşla birlikte artan insidans ve yayılım, daha çok periferal zonda dağılım ve multifokal olma gibi adenokarsinomla benzer özellikler taşımaktadır. Düşük dereceli prostatik intraepitelyal neoplazi (LGPIN) ve yüksek dereceli prostatik intraepitelyal neoplazi (HGPIN)

(16)

olmak üzere iki grupta incelenirler. İki grubun ayrımında sitolojik özellikler kullanılır. LGPIN’lerde döşeyici epiteldeki sekretuar hücrelerin, proliferasyonu ve irregüler boşluklar bırakarak birikimi vardır. Hücreler çoğunlukla küçük nükleuslu, nükleol belirginliği olmayan hücrelerdir. HGPIN’ler daha uniform morfolojik özellikler gösterir. Glandlar sitolojik olarak çeşitli yapısal paternlerde dizilim gösteren malign hücrelerle döşelidir. Hücreler uniform olarak genişlemiş olup artmış nükleus/sitoplazma oranına sahiptir. Çoğu hücre belirgin nükleole ve membran boyunca kümelenen kaba kromatine sahiptir. Mikroskopide küçük büyütme ile inceleme yapılırken genişlemiş nükleer kromatin alanından dolayı koyu mavi renkte görülür (1,4,9).

Yüksek dereceli prostatik intraepitelyal neoplazilerin flat, tufting, mikropapiller ve kribriform olmak üzere 4 paterni tanımlanmıştır.

Flat paternde belirgin yapısal değişiklik olmadan nükleer atipi görülür.

Tufting paternde nükleuslar yığılır, ondülasyon gösteren hücre tepecikleri oluşur. Mikropapiller paternde tipik fibrovasküler korlar olmadan atipik epitelyum sütunlarının oluşumu izlenir.

Kribriform paternde Roma köprüleri şeklinde yapılanma ve kribriformite görülür (1). HGPIN, prostat adenokarsinomlarının öncül lezyonu olarak kabul edilmekte ve çoğu prostat adenokarsinomuna eşlik etmektedir. HGPIN ve prostat kanserinde benzer genetik değişiklikler görülmektedir (4). Her ikisinde de diğer kanserlerdekine benzer şekilde, birçok somatik genomik değişiklik mevcuttur. Bazı somatik değişiklikler genetik olup, nokta mutasyonları, delesyonlar, amplifikasyonlar ve translokasyonlar şeklindedir. Diğer değişiklikler epigenetik olup, en önemlileri DNA metilasyonu ve histon modifikasyonundaki değişikliklerdir (22,23).

PROSTAT KANSERİNDEKİ GENETİK MEKANİZMALAR VE PATOGENEZ

Prostat kanseri ve yüksek dereceli prostatik intraepitelyal neoplazide benzer genetik değişiklikler görülmektedir. Diğer kanserlerdeki gibi prostat karsinogenezinde de tümör baskılayıcı genlerle ilişkili spesifik genomik dizi kayıpları, onkogen aktivasyonu ile ilişkili spesifik kromozom bölgelerindeki değişiklikler gibi multiple genetik değişiklikler rol oynar. Karsinogenezde bazı somatik değişiklikler genetik olup nokta mutasyonları, amplifikasyonlar, delesyonlar ve translokasyonlar şeklindedir. Diğer değişiklikler epigenetik olup en önemlileri deoksisitidin metilasyon paternlerindeki ve kromatin yapısındaki değişikliklerdir (22,23).

(17)

Somatik Epigenetik Değişiklikler

Epigenetik değişiklikler arasında prostat kanseri açısından potansiyel faydalı moleküler biomarker olarak kullanılabilecek birçok gen tanımlanmıştır. Bunların arasında yapılan çalışmalarda prostat kanserlerinin %90’ından fazlasında saptanmış olan “Glutatyon S-Transferaz P1” (GSTP1) önemli bir gendir (24,25) Bu gen “Glutatyon S-transferaz” (GST) enzimlerini kodlar. GST’ler oksidan maddelerin detoksifikasyonunu sağlayan bir enzim ailesidir. Bu yüzden GSTP1 prostat hücrelerini karsinogenlerin ve çeşitli onkogenlerin yarattığı genomik hasara karşı korur. GSTP1 fonksiyonu GSTP1’in “Sitozin-Guanin” (CpG) adasının hipermetilasyonu ile kaybedilir. Bu kayıp prostatik hücreleri, inflamasyon ve diyet faktörleriyle oluşan karsinogeneze karşı duyarlı kılar (26).

Prostat kanserinde bu genin dışında da hipermetilasyona uğradığı gösterilmiş genler mevcuttur. Bunlardan bazıları “Adenomatous Polyposis Coli” (APC), “Ras association domain family member 1-alfa” (RASSF1-alfa), “prostaglandin-endoperokside synthase 2” (PTGS2) ve “multidrug resistance protein 1” (MDR1)’dir (27).

Somatik Genetik Değişiklikler

Diğer kanser tiplerinde olduğu gibi prostat kanserleri sıklıkla kromozomal veya sub-kromozomal kısımlarda genetik değişiklikler içerir. En sık sub-kromozomal anormallikler 8p, 10q, 13q, 16q’daki kayıplar ve “Transmembrane protease, serin 2” (TMPRSS2) ve “erythroblast transformation-spesific-related gene” (ERG) gen lokusu arasındaki 22q kromozomundaki tekrarlayan kayıplar ve yeniden düzenlemeler, 7p, 7q8q ve Xq’daki tekrarlayan gen kazanımlarıdır (23,26).

Telomer Kısalması

Telomerler kromozom stabilitesi ve bütünlüğünü sağlayan, kromozom uçlarında yer alan özelleşmiş DNA tekrar dizileridir. Telomerler kanserlerin çoğunda belirgin derecede kısalır. İnsan prostat dokusunda HGPIN ve adenokarsinom vakalarının büyük çoğunluğunda luminal hücrelerde somatik telomer kısalması görülür (28). Aynı zamanda normal prostat dokusunun aksine, prostat kanserleri ve bazı PIN lezyonları telomeraz aktivitesi gösterirler (29,30). Bu nedenle telomer kısalması erken prostat kanserinin özelliği kabul edilip, hastalığın progresyonuna öncülük eden kromozom instabilitesinden sorumlu tutulmaktadır.

(18)

Kromozomal Kazanım Bölgelerindeki Gen Hedefleri

İnsanda 8q kromozomundaki bazı bölgelerin amplifikasyonu tümörün agresifliği ile ilişkilidir. Bu bölgelerden ikisi nükleer transkripsiyon faktörü olan “C-myelocytomatosis gene” (c-Myc) onkogeninin ve bir hücre yüzey belirteci olan “prostate stemm cell antigen” (PSCA)’in lokalize olduğu kısımlardır (22,26).

Onkogenler / Büyümeyi Destekleyen Genler

Prostatın normal büyüme ve gelişme sürecinde androjenik hormonların ve androjen reseptörlerinin (AR) kritik önemi mevcuttur (1). Normal prostat hücrelerinde eksprese edilen AR düzeyi HGPIN ve prostatik adenokarsinom hücrelerinde artar (26).

Alfa-metil-açil koenzim A rasemaz, safra asid biyosentezi ve dallı zincir yağ asidlerinin beta-oksidasyonunda önemli rol oynayan mitokondrial ve peroksizomal bir proteindir. AMACR’nin kanser hücrelerinde aşırı ekspresyonu görülmüştür (1).

Hepsin; ekstrasellüler ve yüzey proteazı olup normal doku gelişimi ve hemostazında görev yapar. Benign prostat dokusuna göre kanserde ekspresyonu artar. İmmünohistokimyasal olarak PIN olgularında ekspresyonu oldukça yüksek gösterilmiş olan hepsinin, disregülasyonunun prostat kanseri gelişiminde erken bir olay olduğunu düşündürmektedir (1).

Prostat Kanserinde Gen Füzyonu

Transmembrane protease, serine 2; androjen ile regüle edilen transmembran serin proteaz füzyon geni olup, bu genin onkojen transkripsiyon faktör “E twenty-six” (ETS) ailesi ile füzyonu prostat kanserlerinde sıklıkla görülmektedir. Özellikle agresif prostat kanserlerinde ETS ailesi tarafından kodlanan bu transkripsiyon faktörlerinin aşırı ekspresyonları gösterilmiştir (31).

Tümör Supressör Genler ve Heterozigotluk Kaybı

Kromozom 8p üzerindeki gen dizisindeki delesyonlar prostat kanserinde sıklıkla görülür. Bu gen üzerinde birçok tümör baskılayıcı gen yer almakta olup bunların en umut vaat edenlerinden biri NK3 homeobox 1 (NKX3.1)’dir. NKX3.1 geninin ürünü, normal prostat epitelinde eksprese edilip prostat gelişiminin düzenlenmesinde rol alır. PIN lezyonlarında ve prostat kanserlerinde düzeyi azalır (30). Diğer dokularda görülmeyen NKX3.1’in prostat kanseri için çok iyi bir immünohistokimyasal belirteç olabileceği öngörülmektedir (32).

(19)

Kromozom 10q23’teki “Phosphatase and tensin homolog” (PTEN) geni “fosfatidilinozitol 3’-kinaz/protein kinaz B” (PI3K/AKT) sinyal yolağını inhibe ederek apoptoz fonksiyonunun devamlılığını ve düzenlenmesini sağlar. PTEN proteininin kaybında artmış hücre proliferasyonu görülür (30).

Protein kinaz B’nin prostat kanseri ile ilişkili bir diğer rolü p27’yi fosforile etmektir. Bu fosforilasyonla sitoplazmada p27 artar fakat hücre siklusunda p27 yokluğuna bağlı arrest gelişir (33). Ayrıca “Cyclin-dependent kinase inhibitor 1B” (CDKN1b) geninde kodlanan p27 düzeyleri prostat kanser ve HGPIN hücrelerinde sıklıkla downregülasyona uğrar. PTEN hem NKX3.1 hem de CDKN1b ile kooperasyon halindedir. Bu yüzden PI3K ve AKT bu hastalığın ümit vadeden terapötik stratejilerindendir (34).

Diğer alanların delesyonu/kaybı kanser progresyonunun geç evrelerinde daha çok görülür. Klasik tümör baskılayıcı genler olan p53, “Retinoblastoma 1” (RB1), p16’nın inaktivasyonu primer kanserlerde nadiren görülür, ancak metastatik ve /veya hormon dirençli lezyonlarda daha sıklıkla karşımıza çıkar.

“BREAST CANCER SUSCEPTIBILITY” GENLERİ

Otozomal dominant kalıtılan BRCA1 ve BRCA 2 genleri, tümör baskılayıcı işlev gören genlerdir (35). BRCA1 kromozom 13q12’de, BRCA2 17q21’de lokalizedir. BRCA1 geni 1863 amino asitlik protein kodlarken, BRCA2 geni 3418 amino asitlik bir proteini kodlar (36). Bu proteinler hücrede başka proteinlere bağlanarak işlev görür. BRCA1 ve BRCA2 genlerinin kodladığı proteinler genom stabilizasyonunu sağlamada görev yaptıkları için bu genlerde olan mutasyonlar genomik instabiliteye yol açar. Bu genler genomik stabilitenin devamlılığını sağlayan proteinleri kodlarlar ve bu yönleriyle tümör baskılayıcı gen gibi davranırlar. BRCA proteinleri hücrede hücre proliferasyonu kontrolünde tümör baskılayıcı olarak görev yapan, DNA hasarında tamire katılarak, transkripsiyon düzenlenmesinde rol alan, hücre siklus kontrol noktalarında ve DNA rekombinasyonunda işlev gören proteinler ile yakın ilişkidedir (37). Moleküler olarak bu genler DNA hasarını hissederler ve RAD51 etkileşimi ile DNA tamirini sağlarlar (38). BRCA1 DNA hasar tespiti ve onarımı, transkripsiyon regülasyonu ve kromatin biçimlendirmesi/modelling gibi geniş yelpazede hücresel süreçlerde görevliyken, BRCA2’nin fonksiyonu DNA rekombinasyonu ve tamir süreçleriyle sınırlı gözükmektedir (35). BRCA1 ve BRCA2’deki mutasyonlar ve BRCA proteinlerinin inaktivasyonu, tümör baskılayıcı proteinlerin ve diğer “genom koruyucu” proteinlerin inaktivasyonuna neden olur. Sonuçta hücreler tümör oluşumuna gider.

(20)

DNA’daki hasarın çeşidine bağlı olarak farklı DNA tamir mekanizmaları devreye girer. Transkripsiyon sırasında Ribonükleik asit Polimeraz II (RNA Polimeraz II), DNA zincirinde hasarla karşılaşırsa RNA sentezi durur ve transkripsiyona kenetlenmiş tamir mekanizması bu hasarın tamirinde rol oynar. İyonize radyasyon, oksidatif hasar, mutajenik ajanlar sonucu veya doğal olarak kromozomlardaki genetik materyal değişimleri sırasında DNA çift iplik kırıkları gelişebilir. Bu durumda organizmada iki şekilde tamir mekanizması devreye girer. Bunlardan biri serbest uçların homolog olmayan şekilde bağlanması (NHEJ; non-homolog end joining), diğeri homolog rekombinasyondur. Hangi mekanizmanın kullanılacağı hücre döngüsünün evresine bağlıdır. S ve G2 evrelerinde birbirlerinin kopyası olan ve homolog rekombinasyon için ideal substratlar olan kardeş kromatidlere erişim kolay olacağından dolayı homolog rekombinasyon tercih edilir. NHEJ ise G1 evresinde hakim olsa da tüm hücre döngüsünde etkinliğini bir miktar sürdürür. NHEJ, hızlı ve hataya yatkın bir sistemdir. Bu yolda onarıma kılavuzluk yapmak için uzun bir homolog diziye ihtiyaç yoktur. DNA molekülündeki kırık uçlar yeniden birleştirilir. Hasar bölgesinin etrafındaki bazların kaybından dolayı ise hata oranı yüksektir. Homolog rekombinasyon ise benzer veya aynı dizilere sahip DNA iplikleri arasında nükleotid dizilerinin birbiriyle yer değiştirdiği genetik rekombinasyon tipidir. Bu süreçte DNA birkaç defa kesilir, sonra birleştirilir (39). Homolog rekombinasyon işlemi RAD ve BRCA genleri tarafından yönlendirilir.

“Breast Cancer Susceptibility Gene I”

17. kromozomun uzun kolunda, 21. bantta yerleşik bir gendir. Bu genin 24 eksonu vardır. Bunlardan 22 tanesi kodlama eksonudur. Bünyesindeki ekson 11, 1863 aminoasitlik proteinin %61’ini kodlar. (40). BRCA proteininin “N-terminal really interesting new gene” (RING) alanı ve iki “C-Terminal” (BRCT) alanı vardır. Protein-protein etkileşimlerini bu yapılar aracılığıyla gerçekleştirir. BRCA proetininin ayrıca DNA-bağlanma alanı ve santral bölgesinde “SQ-küme alanı” (SCD) vardır. Ayrıca iki nükleer lokalizasyon sinyali (NLS) ve nükleer eksport sinyaline (NES) sahiptir. BRCA1’in lokalizasyonu “BRCA1-associated RING domain protein 1” (BARD1) gibi diğer proteinlerle ilişkisi aracılığıyla regüle edilir (41).

Testis ve timus başta olmak üzere birçok dokuda yüksek ekspresyonu olan BRCA 1 geninin kodladığı protein “BRCA1-Associated Genome Surveillance Complex” (BASC) ile birlikte çoklu-birimli BRCA-1 ilişkili genom denetim birimini oluşturur. BRCA-1 ile etkileşen ve BASC adı verilen bu grupta yer alan proteinler arasında tümör baskılayıcılar, DNA hasar algılayıcıları ve sinyal ileticileri yer almaktadır. BRCA-1 hücre kontrol sisteminde

(21)

anahtar role sahiptir. Yoğunluğu hücre siklusunun aşamalarına göre değişir. G0 ve G1 fazında düşükken, S fazında en yüksektir. S fazı boyunca nükleer odaklarda lokalize olan BRCA1, hücre DNA hasarlayıcı ajanlara maruz kaldığında hızla dağılır. BRCA1, DNA hasarına ve DNA replikasyon bloklarına cevaben hiperfosforile olur. BRCA1 oksidatif DNA hasarında transkripsiyona kenetlenmiş tamir mekanizması ve çift iplik kırıklarına cevaben homolog rekombinasyonda gereklidir. Buna ek olarak BRCA1 G2/M kontrol noktasında da rol alır. Biyokimyasal kanıtlar ayrıca BRCA1’in, homolog rekombinasyon, homolog olmayan rekombinasyon, mayotik rekombinasyon ve telomer onarımında görev yapan proteinler olan RAD51, "Ataxia Telangiectasia mutated” (ATM), protein kinaz, RAD50-MRE11-NBS1 (RAD50-meiotic recombination11 homolog A-nibrin) kompleksi gibi tamir proteinleri ile ilişkilide olduğunu göstermektedir (42).

“Breast Cancer Susceptibility Gene I”in amino-terminal RING alanı, “E3 ubiquitin ligase” aktivitesine sahiptir. Bu işlevi yerine getirirken BARD1 ile kompleks oluşturur. “E3 ubiquitin-proteasome” sistemi hücrede proteoliz regülasyonundan sorumludur ve homolog rekombinasyon ile tamirde önemli role sahiptir (41). SCD ise BRCA1 aracılı G2/M ve S faz kontrol noktası aktivasyonunda kritik öneme sahiptir (43). İki C-terminal alanı fosfoprotein bağlanmasını kolaylaştırır. Bu alan ayrıca DNA onarım mekanizmalarından biri olan transkripsiyona kenetlenmiş tamir mekanizmasında etkili RNA polimeraz II’nin fosforilasyon düzeylerini ayarlamada önemlidir. BRCA1 mutasyonuyla kalıtılan hastalıkların birçoğunda RING ve BRCT alanlarında mutasyon olduğu görülmüştür. BRCA1 ayrıca DNA hasar alanında RAD51’in “Partner and localizer of BRCA2” (PALB2) ve BRCA2 ile ilişkisinin desteklenmesinde gereklidir (43).

Özet olarak BRCA1’in, genomik bütünlüğü sağlamada fizyolojik fonksiyonları oldukça karmaşık olup DNA replikasyonu, hücre siklus kontrol noktası, DNA onarımı, transkripsiyon replikasyonu, protein ubikütinasyonu, apoptoz ve kromatin remodelingini de içine alan birçok süreçte rol oynadığı gösterilmiştir (39).

Son çalışmalar BRCA1 mutasyonu taşıyan kişilerde yaşam boyunca meme kanseri gelişimi açısından %80’e varan oranda artmış bir risk olduğunu göstermiştir (44). Spesifik olarak 40 yaşından sonra %20, 50 yaşından sonra %51, 70 yaşından sonra ise %85 risk vardır (44). Meme kanserine ek olarak over kanseri açısından da artmış risk söz konusudur (45). 70 yaşından sonra bu konuda risk %40-50’dir (44). Bu bilgilere ek olarak BRCA1 mutasyonu olan meme kanserli olgularda invaziv duktal tip, yüksek derece, yoğun lenfosit infiltrasyonu ve sıklıkla östrojen reseptör negatifliği gibi belirgin patolojik özellikler mevcuttur. Ayrıca bu mutasyona sahip over kanserli olgular eğer tanı anında over dışına yayılmışlarsa bunlar

(22)

sıklıkla kötü prognoza sahip seröz kistadenokarsinomlardır. BRCA1 taşıyıcılarında ortaya çıkan over kanserlerinin daha iyi prognoza sahip olduğunu bildiren çalışmalar da mevcuttur. Bunun aksine BRCA2 mutasyonu taşıyıcılarında, olmayanlarla kıyaslandığında bu tarz belirgin farklılıklar yoktur (39). BRCA1 gen mutasyonları klinik olarak meme kanserli ailelerin %15-20’sinde, meme-over kanserli ailelerin %40-50’sinde saptanmıştır. BRCA1 geninde 100’ün üzerinde hastalıkla ilişkili mutasyon saptanmıştır. BRCA1 mutasyonlu hastalardaki tümörlerin %90’ından fazlasında “wild-type” alel kaybı saptanmıştır. Somatik mutasyonların insidansının düşük olması, sporadik tümörlerde BRCA1 inaktivasyonunun alternatif bir mekanizma olduğunu düşündürmektedir (46). Mutasyonların çoğunun translasyondan sonra proteinlerin prematür kesilmesine neden olduğu tahmin edilir.

“Breast Cancer Susceptibility Gene II”

“Breast cancer susceptibility gene II” kromozom 13q12’de lokalizedir. BRCA2 geninin kodladığı protein 3418 aminoasidlik bir protein olup, bu protein farklı fonksiyonlara sahip alanlar içerir. BRCA2 merkezi kısmında yer alan çok geniş bir ekson 11 ile karakterizedir. Bu alan RAD51 proteini ile ilişki için gerekli olan 8 BRC tekrarından oluşan yapısal bir peptid motifini kodlar (39). Bu bağlamda BRC tekrarları muhtemelen homolog rekombinasyonla onarıma önayak olur. Amino terminali PALB2’yi bağlar. DNA bağlayıcı alan ise hem tek sarmal (ssDNA) hem de çift sarmal DNA (dsDNA)’yı bağlar (43).

Birçok dokuda ekspresyonu olan BRCA2 en yüksek oranda meme ve timusta, daha az oranda ise akciğer, over ve dalakta bulunur (36). Normal hücrelerde özellikle hücre döngüsünün geç G1 ve erken S fazlarında eksprese edilir (47).

“Breast Cancer Susceptibility Gene II” farelerde erken embriyonik gelişimde, mayoz sırasında ve genomik bütünlüğün sağlanmasında kritik öneme sahiptir (37). BRCA2’nin bilinen tek fonksiyonu hücredeki hasarlı DNA’nın homolog rekombinasyonla ilişkili tamirinin sağlanmasına yardımcı olmaktır (39). BRCA1’in aksine NHEJ veya hücre siklus kontrol noktalarında işlevi yoktur. BRCA2’nin başta RAD51 olmak üzere DNA’nın homolog rekombinasyonla onarımında görevli majör proteinlerle etkileşim halinde olduğu bilinmektedir. RAD51 proteini homolog rekombinasyon için gerekli olan primer reaksiyonu katalize etmede kritik öneme sahiptir ve bu etkiyi yapmak için BRCA2 ile ilişkisine ihtiyaç vardır. BRCA2’nin RAD51 ile etkileştiği alandaki aminoasitlerde kısa dizi ekspresyonu olması bu iki proteinin bağlantısında bozulmaya neden olur. Sonuçta homolog rekombinasyonda azalma ve radyasyon duyarlılığında artış olur. RAD51 ile bağlantı sağlayan 8 BRC tekrarında en kuvvetli bağlantıyı BRC3 ve BRC4 sağlar.

(23)

Deoksiribonükleik asit hasarına yanıt olarak BRCA2 ve RAD51 tamir bölgesinde birbirleriyle birleşerek bir kompleks oluştururlar. BRCA2 proteininin bu işlem sırasında en önemli görevi RAD51'in tamir bölgesine lokalizasyonunu sağlamak ve RAD51'in tamir edilecek DNA'ya bağlanmasını sağlamaktır. BRCA2 proteininden yoksun hücreler bu tamir yanıtını gerçekleştiremezler (48).

“RAD-51” GENİ

İnsanda 15. kromozomun uzun kolunda yerleşik bir gen olan RAD51; 339 amino asitlik RAD51 proteinini kodlar. RAD51 proteini hücreyi programlı hücre ölümü, kromozom yeniden düzenlenmesi, kromozom kayıpları, kanser gibi durumlara götürebilecek çift iplikçik kırıkları ile seyreden DNA hasarında kullanılan homolog rekombinasyonla tamir sürecinin en temel unsurudur. Homolog rekombinasyonlu tamirde replikasyon kalıbı olarak homolog DNA segmentleri kullanılır. Homolog rekombinasyonda RAD51’in fonksiyonu üç aşamada incelenebilir; presinaptik, sinaptik ve postsinaptik faz. Presinaptik fazda RAD51, DNA’daki çift iplik kırıkları veya replikasyon kargaşaları sonucu meydana gelen 5' ipliklerinin azalması ile ortaya çıkan 3' tek sarmal DNA (ssDNA)’ya bağlanır (49). 3' ssDNA ucu, “replikasyon proteini A” (RPA) tarafından korunur (50). RAD51 ssDNA’ya bağlanmak için RPA ile yarışır. RPA’yı bu alandan ayırarak RAD51’in ssDNA’ya bağlanmasına yardımcı olan RAD52, insanlarda da bulunmasına rağmen mayalarda daha etkindir. İnsanlarda ise RAD51’in fonksiyonunun gözetilmesinde en etkin eleman BRCA2’dir. BRCA2 ssDNA’ya bağlanması için RAD51’i stimüle eder. Bu bağlanma BRCA2’nin 8 tekrarlı BRC alanı aracılığıyla olur. RAD51 bu bağlanmadan sonra nükleoprotein filament formasyonu olan RAD51-ssDNA filamenti (presinaptik filament) oluşturur. RAD51-ssDNA filamenti her helikal dönüşte 6 RAD51 molekülü ve 18 nükleotid içerir. RAD51 filament formasyonu çift sarmal kırıklarının onarımında en önemli yapılanmadır. Memeli hücresinde bu formasyonu oluşturmak için 5 farklı RAD51 paralogu gereklidir. Bunlar RAD51B, RAD51C, RAD51D, “X-ray repair complementing defective repair in Chinese hamster cells 2” (XRCC2), “X-ray repair complementing defective repair in Chinese hamster cells 3” (XRCC3)’tür. RAD51, sinaps sırasında bulunduğu DNA substratı ile homolog çift sarmal DNA (dsDNA) kalıbı arasındaki bağlantıyı sağlar ve RAD51-dsDNA filament yapısı meydana gelir. RAD51 bu bağlanma için homolog çift sarmal DNA (dsDNA) segmentlerini arar, bulur, yerleştirir ve Adenozin trifosfat (ATP) bağımlı süreçle DNA iplikçiklerini değiştirir (49-51). Bu sırada çift sarmal DNA’nın bir sırası tamir için kalıp olarak kullanılmak amacıyla yerinden ayrılır. Bu özel rekombinasyon yapısına “displacement-loop” (D-loop) adı verilir. RAD51 DNA hasar

(24)

tamiri sırasında BRCA2 dışında BRCA1 ile de ilişki içerisindedir, ancak bu ilişkinin niteliği konusundaki mevcut bilgiler kısıtlıdır. Özet olarak DNA tamir süreçlerinde bu üç protein birbirleriyle yakın ilişki içerisinde hareket etmektedir.

Homolog rekombinasyonun temel proteini olan RAD51’i kodlayan gendeki değişikliklerin başta meme kanseri olmak üzere birçok tümörün oluşumunda etkisi vardır. Meme kanseri dışında hematolojik maligniteler, over kanserleri, kolorektal kanserler ve endometrial kanserlerle belirgin ilişkisi tespit edilmiştir (52-54).

Tümör hücrelerinde RAD51’in artmış ekspresyonu olduğu gösterilmiştir. Normal düzeydeki RAD51 hücrenin hayati fonksiyonları açısından gereklidir. Ancak artmış miktarının zararlı etkileri mevcuttur. Tümör hücrelerinde bu artmış ekspresyon, hücreyi DNA hasarına karşı dirençli kılarken, ilaç tedavilerine karşı da dirençli hale getirir. Tümörlerdeki RAD51 aşırı ekspresyonunun p53 fonksiyonuyla da ilişkisi vardır. p53 fosforilasyonuyla RAD51 downregülasyonu olur. RAD51 geninde p53’e yanıt bölümü vardır. Bu kısım Activating Protein 2 (AP2) ve p53 bağlanmasına önayak olur. p53, RAD51 düzeyini azalttığı gibi RAD51’in çift iplik kırıklarında nükleer yapılanmasını da inhibe eder. Mutant p53 ise RAD51 proteininin düzeyini de, fonksiyonunu da inhibe etmez. RAD51 düzeyi artar ve uygunsuz homolog rekombinasyonla genomik instabiliteye katkı sağlar (55).

“B cell lymphoma-2” (Bcl-2) aşırı ekspresyonunun DNA çift iplik kırıklarının homolog rekombinasyonla tamirini inhibe ettiği gösterilmiştir. Bunu da RAD51’in posttranslasyonel modifikasyonunu inhibe ederek yaptığı düşünülmektedir (56).

Bir onkogen olan BCR/ABL’yi eksprese eden hücrelerde de artmış RAD51 protein düzeyleri söz konusudur. Bu hücrelerin de tamir için gerekli olan RAD51 proteinini hasarlandıran sisplatin ve mitomisin C ilaçlarına karşı artmış dirence sahip oldukları gösterilmiştir (57).

Prostat kanseri gelişiminde birçok farklı etken rol oynamaktadır. Bu etkenlerden bir tanesi de DNA tamir mekanizmalarında meydana gelen hasarlardır. Tamir mekanizmalarında önemli rollere sahip BRCA-1, BRCA-2 ve RAD51 proteinlerinin, gen mutasyonları sonucu fonksiyonlarının bozulması prostat kanseri gelişim riskini arttırmaktadır. Bununla birlikte bu mutasyonlara sahip prostat kanserli kişilerde daha agresif klinik seyrin görüldüğü öne sürülmüştür (20). Gen mutasyonlarının varlığını ortaya koymak için gen analizleri gerekli olup immünohistokimyasal olarak bu mutasyonlar direk olarak ortaya konamaz. Çünkü immünohistokimyasal olarak gösterilen protein ekspresyonları gen mutasyonları dışında birçok nedene bağlı olarak değişkenlikler gösterebilir. Bununla birlikte hücrelerdeki proteinlerin ekspresyon düzeyleri ve subsellüler lokalizasyonlarındaki değişiklikler gen

(25)

mutasyonu varlığı konusunda şüphe uyandırabilir. Prostat dahil olmak üzere farklı dokuların kullanıldığı birçok çalışmada immünohistokimyasal olarak normal hücrelerdeki subsellüler yerleşim bölgeleri nükleus olan bu proteinlerin, tümörlerde subsellüler lokalizasyonlarının değişerek ekspresyonlarının sitoplazmada arttığı gösterilmiştir.

(26)

GEREÇ VE YÖNTEMLER

Çalışmada Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı Laboratuarı arşivinde yer alan ve burada tanı almış radikal ve açık prostatektomi biyopsi materyalleri kullanıldı. Çalışmaya 01.01.2007 ile 15.08.2011 tarihleri arasında bu bölümde kayıt edilmiş tüm açık prostatektomi ve radikal prostatektomi olgularından elde edilen toplam 230 materyal alındı. HGPIN olguları 1 olgu dışında adenokarsinom tanısı olan ve malign grupta da yer alan hastalara ait lamlardan seçildi. Bu lamlarda adenokarsinom alanına komşu olmayan HGPIN içeren prostat dokuları incelemeye alındı. 74’ünde prostat adenokarsinomu, 44’ünde HGPIN (yüksek dereceli prostatik intraepitelyal neoplazi), 112’sinde benign prostat dokusu tanıları olan bu materyallere ait lamlar ışık mikroskobu ile incelendi. Prostat adenokarsinomu olguları Gleason Skorlama Sistemi’ne göre Gleason skoru 4-6 olanlar, Gleason skoru 7 olanlar ve Gleason Skoru 8-10 olanlar şeklinde 3 gruba ayrıldı. İnceleme sırasında ayrıca adenokarsinomların perinöral invazyonları, bilateral tutulumları, ekstraprostatik yayılımları, veziküla seminalis invazyonları ve lenfovasküler invazyonları değerlendirildi. İncelemede biyopsilere ait özellikleri en iyi yansıtan, birer tane yedekleriyle birlikte toplam ikişer lam seçildi. Bu lamlara ait parafine gömülü doku blokları blok arşivinden çıkarıldı. Bu bloklardan polizinli ve pozitif şarjlı lamlar üzerine 4 mikron kalınlığında kesitler alındı. Kesit alınmış lamlar 70˚C’lik etüvde 1 saat bekletildi. Lamlar Benchmark Ventana marka immünohistokimya cihazına alındı ve her olguya ait kesitlere BRCA1, BRCA2 ve RAD51 immünohistokimyasal antikorları uygulandı.

Çalışmada BRCA1 antikoru için Santa Cruz Biotechnology marka C20 klonu poliklonal IgG kiti; BRCA2 antikoru için Santa Cruz Biotechnology marka H-299 klonu poliklonal IgG kiti; Rad51 antikoru için Santa Cruz Biotechnology marka H-92 klonu

(27)

poliklonal IgG kiti kullanıldı. Her kit için katalogda belirtilen kontrol dokularını içerir biyopsi örnekleri ile kontrol boyaması yapıldı.

“Breast Cancer Susceptibility Gene I” ile boyama sırasında şu işlem sıraları takip edildi:

1) Slayt 75˚C’ye kadar ısıtıldı ve 4 dakika süreyle inkübe edildi.

2) Depar için 12 dakika Ventana medikal sistemleri için EZ Prep konsantre solüsyon (Ez Prep) uygulandı.

3) “Liquid Coverslip” (LCS) uygulandı.

4) Slayt 76˚C’ye kadar ısıtıldı ve 4 dakika süreyle inkübe edildi. 5) Slayt çalkalandı.

6) LCS uygulandı.

7) Slayt 95˚C’ye kadar ısıtıldı ve 8 dakika süreyle inkübe edildi.

8) Antijen geri kazanımı için 60 dakika “Cell Conditioning 1” (CC1) uygulandı. 9) 8 dakika süreyle inkübe edildi.

10) 2 defa “Reaction Buffer” ile yıkandı ve LCS uygulandı. 11) Slayt 37 ˚C’ye kadar ısıtıldı ve 4 dakika süreyle inkübe edildi. 12) “Reaction Buffer” uygulandı.

13) Bir damla inhibitör uygulandı.

14) LCS uygulandı ve 4 dakika süreyle inkübe edildi. 15) “Reaction Buffer” uygulandı.

15) LCS uygulandı.

16) Slayt 37˚C’ye kadar ısıtıldı ve 4 dakika süreyle inkübe edildi. 17) “Reaction Buffer” uygulandı.

18) LCS uygulandı.

19) Primer antikor uygulandı ve 1 saat 32 dakika süreyle inkübe edildi. 20) “Reaction Buffer” uygulandı.

21) LCS uygulandı.

24) Bir damla “Amplifier A” uygulandı.

27) Bir damla “Amplifier B” uygulandı.

(28)

29) “Reaction Buffer” uygulandı. 30) LCS uygulandı.

31) “Reaction Buffer” uygulandı. 32) Bir damla “Blocker A” uygulandı.

35) Bir damla “Blocker B” uygulandı.

38) Bir damla “Biotinylated Immunoglobulin” uygulandı. 39) LCS uygulandı ve 8 dakika süreyle inkübe edildi. 40) “Reaction Buffer” uygulandı.

41) LCS uygulandı.

42) “Reaction Buffer” uygulandı.

43) Bir damla “Avidin-HRPO” (Avidin-Horseradish Peroxidase) uygulandı. 44) 8 dakika süreyle inkübe edildi.

45) “Reaction Buffer” uygulandı. 46) LCS uygulandı.

48) Bir damla “3-Amino-9-EthylCarbazole” (AEC) ve bir damla AEC hidrojen peroksit (H2O2) uygulandı.

49) LCS uygulandı.

50) 8 dakika süreyle inkübe edildi. 51) “Reaction Buffer” uygulandı.

52) Bir damla “Hematoxylin” uygulandı.

55) LCS uygulandı.

57) Bir damla “Bluing Reagent” uygulandı.

58) Lamel uygulandı ve 4 dakika süreyle inkübe edildi. 59) “Reaction Buffer” uygulandı.

60) LCS uygulandı.

(29)

62) Lamlar kurutulup “Aquamount” ile kapatıldı.

“Breast Cancer Susceptibility Gene II” ile boyama sırasında şu işlem sıraları takip edildi:

1) Slayt 75˚C’ye kadar ısıtıldı ve 4 dakika süreyle inkübe edildi. 2) Depar için 12 dakika EZ Prep uygulandı.

3) LCS uygulandı.

6) LCS uygulandı.

7) Slayt 95˚C’ye kadar ısıtıldı ve 8 dakika süreyle inkübe edildi. 8) Antijen geri kazanımı için 60 dakika CC1 uygulandı.

9) 8 dakika süreyle inkübe edildi.

15) LCS uygulandı

16) Slayt 37˚C’ye kadar ısıtıldı ve 4 dakika süreyle inkübe edildi. 17) Reaction Buffer uygulandı.

18) LCS uygulandı.

21) LCS uygulandı.

22) Slayt 37˚C’ye kadar ısıtıldı ve 4 dakika süreyle inkübe edildi. 23) Reaction Buffer uygulandı.

(30)

38) Bir damla “Biotinylated immunoglobulin” uygulandı. 39) LCS uygulandı ve 8 dakika süreyle inkübe edildi. 40) “Reaction Buffer” uygulandı.

41) LCS uygulandı.

42) “Reaction Buffer” uygulandı. 43) Bir damla Avidin-HRPO uygulandı. 44) 8 dakika süreyle inkübe edildi. 45) “Reaction Buffer” uygulandı. 46) LCS uygulandı.

48) Bir damla AEC ve bir damla AEC H2O2 uygulandı.

49) LCS uygulandı.

55) LCS uygulandı.

60) LCS uygulandı.

61) Lamlar sistemden çıkartılıp deterjanlı suyla yıkandı. 62) Lamlar kurutulup “Aquamount” ile kapatıldı.

“RAD51” ile boyama sırasında şu işlem sıraları takip edildi: 1) Slayt 75˚C’ye kadar ısıtıldı ve 4 dakika süreyle inkübe edildi.

(31)

2) Depar için 12 dakika EZ Prep uygulandı. 3) LCS uygulandı.

6) LCS uygulandı.

7) Slayt 95˚C’ye kadar ısıtıldı ve 8 dakika süreyle inkübe edildi. 8) Antijen geri kazanımı için 60 dakika CC1 uygulandı.

9) 8 dakika süreyle inkübe edildi.

15) LCS uygulandı

18) LCS uygulandı.

21) LCS uygulandı.

30) LCS uygulandı.

(32)

38) Bir damla “Biotinylated immunoglobulin” uygulandı. 39) LCS uygulandı ve 8 dakika süreyle inkübe edildi. 40) “Reaction Buffer” uygulandı.

41) LCS uygulandı.

42) “Reaction Buffer” uygulandı. 43) Bir damla Avidin-HRPO uygulandı. 44) 8 dakika süreyle inkübe edildi. 45) “Reaction Buffer” uygulandı. 46) LCS uygulandı.

48) Bir damla AEC ve bir damla AEC H2O2 uygulandı.

49) LCS uygulandı.

55) LCS uygulandı.

60) LCS uygulandı.

61) Lamlar sistemden çıkartılıp deterjanlı suyla yıkandı. 62) Lamlar kurutulup “Aquamount” ile kapatıldı.

DEĞERLENDİRME

Tüm kesitler önce tez araştırmacısı tarafından, daha sonra tez yöneticisi ile birlikte değerlendirildi. Buna göre kontrol dokularındaki boyanma paterni ve katalogda belirtilen boyanma özelliklerine göre BRCA1, BRCA2 ve RAD51 için sitoplazmik ve nükleer boyanma durumları değerlendirildi. Dokularda incelenen sitoplazmik boyanma özllikleri yoğunlukları

(33)

temel alınarak boyanma izlenmedi (-), zayıf boyanma (+/+++), orta şiddette boyanma (++/+++) ve kuvvetli boyanma (+++/+++) olarak değerlendirildi. BRCA1 ve BRCA2 çalışmaları için nükleer boyanmalar boyanma yaygınlıkları temel alınarak %10’un üzerindeki boyanmalar (+), %10’un altındaki boyanmalar ve boyanma olmayan olgular (-) olarak değerlendirildi. RAD51 çalışması ise nükleer boyanma mevcut (+) ve nükleer boyanma izlenmedi (-) olarak değerlendirildi.

İSTATİSTİKSEL ANALİZ

Sayısal sonuçlar ortalama ± Std. Sapma ile, kategorik sonuçlar sayı (yüzde) ile gösterildi. Kategorik verilerin karşılaştırılmasında “Pearson” ya da “Fisher Ki-Kare” testlerinden uygun olanı kullanıldı. Olgu gruplarına göre yaş değerlerinin karşılaştırılmasında “Tek Yönlü ANOVA testi” kullanıldı. BRCA1, BRCA2 ve RAD51 antikorlarının sitoplazmik ve nükleer boyanma değerleri arasındaki ilişki “Spearman korelasyon analizi” ile incelendi. Kategorik verilerin grafiksel gösterimi “Bar grafik” ile yapıldı. p<0,05 değeri istatistiksel anlamlılık sınırı olarak kabul edildi. İstatistiksel analizler Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik ve Tıbbi Bilişim Anabilim Dalı’nda SPSS 20.0 (Lisans No: 10240642) paket programı kullanılarak yapıldı.

(34)

BULGULAR

Bu çalışmada normal prostat dokuları, HGPIN ve prostat adenokarsinomuna sahip dokularda DNA tamir mekanizmasında önemli rollere sahip olan BRCA1, BRCA2 ve Rad51 genlerinde mutasyon varlığı konusunda şüphe uyandırabilecek protein ekspresyon düzeyleri ve bu proteinlerin subsellüler lokalizasyonlarındaki farklılıkları gösterebilecek immünohistokimyasal belirteçler kullanılarak, bu genlerin ve proteinlerin birbirleriyle ilişkileri yanı sıra prostat dokusunda artan malignite potansiyeli ile ilişkini incelemek amaçlandı. Bu amaçla 01.01.2007 ile 15.08.2011 tarihleri arasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı Laboratuarı arşivine kayıt edilmiş ve arşivde yer alan 74’ü prostat adenokarsinomu (%32,17), 44’ü HGPIN (%19,13), 112’si benign prostat dokusu (%48,69) içeren toplam 230 materyal incelendi.

Tablo ve grafiklerde BRCA1 ve BRCA2 çalışmaları için nükleer boyanma yaygınlıkları %10’un altında olanlar ve boyanma izlenmeyenler; nükleer boyanma açısından negatif (-) olarak gruplandı ve “0” olarak skorlandı. Nükleer boyanma yaygınlığı %10’un üzerinde olanlar; nükleer boyanma açısından pozitif (+)” olarak gruplandı ve “1” olarak skorlandı. Rad51 çalışması için nükleer boyanma izlenenler; nükleer boyanma açısından pozitif (+) olarak gruplandı ve “1” olarak skorlandı. Nükleer boyanma izlenmeyenler ise; nükleer boyanma açısından negatif (-) olarak gruplandı ve “0” olarak skorlandı. Her üç çalışma için sitoplazmik boyanma özellikleri boyanma yoğunluklarına göre gruplandı ve boyanma izlenmedi: “0”, zayıf boyanma (+/+++): “1”, orta şiddette boyanma (++/+++): “2” ve kuvvetli boyanma (+++/+++): “3” olacak şekilde skorlandı.

İncelenen adenokarsinom tanısı almış olgular Gleason Skorlarına göre, Gleason skoru 4-6 olanlar; Gleason skoru 7 olanlar ve Gleason Skoru 8-10 olanlar şeklinde gruplandı

(35)

(20,21). Bunlara ek olarak malign olgular perinöral invazyon, bilateral tutulum, ekstraprostatik yayılım, veziküla seminalis invazyonu, lenfovasküler invazyon olup olmamasına göre var (+), yok (-) şeklinde gruplandı.

İstatistiksel çalışma sonucunda malign grupta incelenen 74 olgunun 37’sini (%50) düşük dereceli olarak ele alınan Gleason skoru 4-6 olanlar oluşturmaktayken, 23’ünü (%31,1) orta dereceli olarak ele alınan skoru 7 olanlar, 14’ünü (%18,9) de yüksek dereceli olarak ele alınan skoru 8-10 olanlar oluşturmaktadır. Olgu gruplarına göre materyal sayısı ve malign olgularda izlenen prognostik parametrelerin dağılımı Tablo 1’de verilmiştir. Malign olgularda prognostik parametrelerin; BRCA1’in sitoplazmik boyanma değerleriyle ilişkisi Tablo 2’de, BRCA2’nin sitoplazmik boyanma değerleriyle ilişkisi Tablo 3’te, RAD51 antikorunun sitoplazmik boyanma değerleriyle ilişkisi Tablo 4’te, BRCA1 antikorunun nükleer boyanma değerleriyle ilişkisi Tablo 5’te, BRCA2 antikorunun nükleer boyanma değerleriyle ilişkisi Tablo 6’da, RAD51 antikorunun nükleer boyanma değerleriyle ilişkisi Tablo 7’de gösterilmiştir

Tablo 1. Olgu gruplarına göre incelenen materyal sayısı ve malign olgularda izlenen prognostik parametrelerin dağılımı

Malign HGPIN Benign Materyal Sayısı 74 (%32,2) 44 (%19,1) 112 (%48,7) Gleason Skor 4-6 37 (%50) Gleason Skor 7 23 (%31,1) Gleason Skor 8-10 14 (%18,9) PNI yok 23 (%31,1) PNI var 51 (%68,9) BT yok 14 (%18,9) BT var 60 (%81,1) EP yok 53 (%71,6) EP var 21 (%28,4) VSI yok 61 (%82,4) VSI var 13 (%17,6) LVI yok 62 (%83,8) LVI var 12 (%16,2)

HGPIN: Yüksek dereceli prostatik intraepitelyal neoplazi; PNI: Perinöral invazyon; BT: Bilateral tutulum; EP: