MALİGN OLGULARDA LENFOVASKÜLER İNVAZYON VARLIĞI İLE GLEASON SKOR ARASINDAKİ İLİŞKİ

Malign grupta yer alan olgularda lenfovasküler invazyon varlığı ile Gleason skor arasındaki ilişkinin incelenmesinde; Gleason skoru 4-6 olan 37 olgunun 36’sında (%97,3) lenfovasküler invazyon görülmezken, 1 olguda (%2,7) lenfovasküler invazyon mevcuttur. Gleason skoru 7 olan 23 olgunun 16’sında (%69,6) lenfovasküler invazyon izlenmezken, 7 olguda (%30,4) lenfovasküler invazyon görülmüştür. Gleason skoru 8-10 olan 14 olgudan 10’unda (%71,4) lenfovasküler invazyon gözlenmezken, 4 olguda (%28,6) mevcuttur (Tablo 54).

Tablo 54. Malign olgularda lenfovasküler invazyon varlığı ile Gleason skor arasındaki ilişki

LVI Gleason skor 4-6 Gleason skor 7 Gleason skor 8-10

Yok 36 (%97,3) 16 (%69,6) 10 (%71,4)

Var 1 (%2,7) 7 (%30,4) 4 (%28,6)

LVI: Lenfovasküler invazyon.

TARTIŞMA

Çalışmamızda incelenen 230 materyalin 74’ü prostat adenokarsinomu (%32,17), 44’ü HGPIN (%19,13), 112’si benign prostat dokusu (%48,69) içermekteydi. Malign grupta incelenen olguların %50’sini düşük dereceli olarak ele alınan Gleason skoru 4-6 olanlar oluşturmaktayken, %31,1’ini skoru 7 olanlar, %18,9’unu da skoru 8-10 olanlar oluşturmaktaydı. Çalışmamızda uygulanan BRCA1 ve BRCA2 antikorlarıyla kontrol dokusu olarak kullanılan epidermis, bronş epiteli ve meme karsinomunda daha yoğun olarak sitoplazmik pozitiflik olmak üzere hem nükleer hem de sitoplazmik pozitiflik saptanmıştır. Çalışma sonuçlarında BRCA1’in nükleer pozitifliğinin malign olgularda, HGPIN olguları ve benign olgularla kıyaslandığında hafif artmış olduğu tespit edilmiş ve bu ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0,001). BRCA2 nükleer boyanmasının da malign olgularda BRCA1’e benzer şekilde artmış olduğu gözlenmiş olmakla birlikte istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p=0,059). Sitoplazmik boyanmalar göz önüne alındığında hem BRCA1 hem BRCA2’nin ekspresyon yoğunluğu, malign ve HGPIN olgu grubunda benign olgu grubuna göre artmış olup istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,001). Malign olgu grubunda ele alınan prognostik belirteçler ile BRCA protein ekspresyon değerleri arasında ilişki görülmemiştir. Malign olgularda artan Gleason dereceler ile BRCA nükleer pozitifliği arasında korelasyon izlenmiş olup istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,05). BRCA antikorlarının sitoplazmik ekspresyon yoğunlukları ile malign olguların Gleason dereceleri arasında herhangi bir ilişki görülmemiştir.

Literatürde 50 vakanın incelendiği bir çalışmada sporadik meme kanserlerinde normal meme dokusu ile kıyaslandığında BRCA1 nükleer ekspresyonunun azaldığı, bu azalmanın da kötü prognostik özelliklerle pozitif ilişkili olduğu tespit edilmiştir. Bu özelliklerden biri olan

aksiller lenf nodu tutulumu BRCA1 nükleer ekspresyonu azalmış vakalarda daha yüksek oranda saptanmıştır (58). Bunun yanında nükleer boyanma olmadan BRCA1 diffüz sitoplazmik boyanmasının BRCA1 mutasyon varlığını gösterdiği kabul edilen 40 vakalık bir çalışmada BRCA1 ile ilişkili meme kanserlerinin yüksek mitotik aktivite, yüksek histolojik derece ve düşük hormon reseptör pozitifliği ile korele olduğu gösterilmiştir. Ancak bu çalışmada sadece agresif ve invaziv tümörler ele alınmıştır (59). Meme kanserleri dışında BRCA1’in over kanserlerinde de önemli prognostik belirteçlerden biri olduğunu gösteren 251 olguluk bir çalışma mevcuttur. Bu çalışmada MS110 klonu kullanılan BRCA1 antikorunun azalmış ekspresyonunun kötü prognozla pozitif yönde ilişkili olduğu sonucuna varılmıştır (60). Her ne kadar bazı çalışmalarda BRCA1 mutasyonu varlığı immünohistokimyasal olarak gösterilmeye çalışılmışsa da, immünohistokimyanın direk mutant geni göstermede başarısız olduğunu belirten çalışmalar mevcuttur. Bu çalışmaların sonucunda BRCA1’in sadece MS110 klonunun mutant geni göstermede fayda sağladığı tespit edilmiştir (61,62). Prostat dışı dokularda yapılmış bu çalışmalarda tümör varlığı ve tümörlerin agresifliğinin, normal dokuya göre BRCA1 ekspresyon farklılığıyla ilişkili oluşu çalışmamızla benzerlik göstermektedir. Ancak bu çalışmalarda nükleer pozitifliğin azalması ile ortaya konan bu ilişki, çalışmamızda nükleer pozitiflik ve sitoplazmik ekspresyon artışı ile gösterilmiştir.

Mao ve ark. (63) yaptıkları bir çalışmada 71 prostat kanseri vakasını incelemiş ve tümör baskılayıcı genlerin prostat kanseri gelişimindeki rolünü araştırmışlardır. Sonuç olarak tümör baskılayıcı genlerden olan p53, PTEN, BRCA1, BRCA2’de prostat kanserinde kromozom onarımındaki bozukluklar sonucu ortaya çıkan kırıkların arttığını göstermişlerdir.

Kirchhoff ve ark. (64) yaptıkları bir çalışmada 251 prostat kanserli olguda BRCA gen mutasyonlarının durumlarını incelemiş ve kontrol gruplarına göre BRCA1 ve BRCA2’de artmış delesyon mutasyonu saptamışlardır. Mutasyonların yaş grupları ile ilişkisinin de ortaya konduğu bu çalışmada BRCA2 gen mutasyonu taşıyıcılarının 4,8 kat artmış prostat kanseri riski taşıdığı belirtilmiştir. Buna karşın BRCA1 ile bu yönde bir ilişki saptanmamıştır.

Gallagher ve ark. (65) yaptıkları çalışmada prostat kanseri riski ve histopatolojik derecelendirmesi ile BRCA mutasyonları arasındaki ilişkiyi incelemişlerdir. Bu çalışmada Kirchoff ve ark. (64)’nın çalışmasına benzer olarak BRCA2 mutasyonu taşıyıcılarının artmış prostat kanseri gelişim riskine sahip oldukları sonucu ortaya çıkmıştır. Ayrıca BRCA1 ve BRCA2 mutasyonlarının daha agresif klinik gidişle ilişkili olduğu bildirilmiştir.

Tryggvadottir ve ark. (66)’nın yaptığı çalışmada da İzlandalı hastalarda izlenen BRCA2 mutasyonunun hızlı ilerleyen ölümcül prostat kanserleri ile ilişkisi ortaya konmuştur.

Agalliu ve ark. (21)’nın 979 prostat kanserli olgu ve 1251 kontrol vakası içeren çalışmasında BRCA2 gen mutasyonunun prostat kanseri ve yüksek histolojik derece ile ilişkili olduğu sonucuna varılmıştır. Bu çalışmada BRCA1 gen mutasyonları genel olarak ele alındığında prostat kanseri ile ilişki tespit edilememiş olsa da BRCA1 (185delAG) taşıyıcılığının kontrol grubuyla kıyaslandığında yüksek dereceli kanserlerle anlamlı ilişkisi olduğu görülmüştür. Bu bağlamda özellikle BRCA2’nin erken evre prostat kanserinde PSA ve klinik bulgularla birlikte bağımsız bir prognostik belirteç olabileceği öngörülmüştür.

Castro ve ark. (35)’nın yaptığı çalışmada da BRCA germline mutasyonlarının prostat kanseri riskini arttırdığı, bu tümörlerin agresif seyirli oldukları ve radikal tedavilerin seçilmesi gerektiği vurgulanmıştır.

Literatürde bildirilen genetik temelli bu çalışmaların sonuçları; BRCA1 ve BRCA2 genlerinde meydana gelen mutasyonların prostat kanseri gelişim riskini arttırdığını ve bu mutasyonların olduğu tümörlerde prognozun daha kötü olduğunu ortaya koymuştur. Çalışmamızda uyguladığımız immünohistokimyasal çalışmalar direk gen mutasyonu varlığını ortaya koymadığı için bu konuda bir kıyaslama yapılamamıştır. Çalışmamızda immünohistokimyasal olarak bu genlerin ürünleri olan proteinlerin ekspresyon düzeylerindeki artış olgu gruplarına göre incelenmiştir. Protein ekspresyon düzeyleri ailesel olgularda izlenen germline mutasyonlar sonucunda artış gösterebileceği gibi daha sık olarak somatik mutasyonlarda ve BRCA’ların işlev görürken etkileşime girdiği diğer genlerdeki bozukluklar sonucunda da artış gösterebilir.

İmmünohistokimya temelli çalışmalardan olan 98 hastanın incelendiği 2011 yılında yapılmış bir çalışmada prostat adenokarsinomu, HGPIN, peritümöral doku ve malign olmayan dokularda BRCA1 ve BRCA2’nin boyanma değerleri incelenmiştir. BRCA1 ve BRCA2’nin malign ve HGPIN olgularında malign olmayan olgulara göre artmış sitoplazmik pozitif ekspresyonu saptanmıştır. Bununla birlikte peritümöral dokuda da malign olmayan dokulara göre artmış reaksiyon olduğu tespit edilmiştir. Bu bulgular prostat kanserlerinde BRCA1 ve BRCA2’nin malign potansiyeli ortaya koyabilecek belirteçler olabileceği şeklinde yorumlanmıştır (67). Çalışmamızda da bu verilerle benzer şekilde malign ve HGPIN olgularında BRCA1 ve BRCA2 sitoplazmik ekspresyon yoğunluklarında benign olgu grubuna göre anlamlı bir artış tespit edilmiştir. Buna ek olarak BRCA1 nükleer pozitifliğinin de malign olgularda artış gösterdiği görülmüştür. Ancak BRCA2’nin bu yönde ilişkisi anlamlı bulunmamıştır. Bu bağlamda aldığımız sonuçlar prostat dokusunda BRCA1 ve BRCA2 sitoplazmik ekspresyon artışı ve BRCA1 nükleer boyanmasının malign potansiyeli ortaya koymada fayda sağladığı yönünde görüş bildiren çalışmalar ile benzerdir.

Tümörün agresifliği ve sağkalımla BRCA1 ekspresyonu arasındaki ilişkiyi inceleyen Fiorentino ve ark. (68)’nın 2011 yayımlanan ve 392 prostat kanseri vakasının dahil edildiği çalışmasında, immünohistokimyasal olarak BRCA1 nükleer pozitifliğinin artış gösterdiği olguların, yüksek Gleason skora, tanı anında yüksek PSA değerlerine ve daha yüksek evreye sahip oldukları ortaya konmuştur. Buna ek olarak BRCA1 pozitif tümörlerin Ki67 proliferasyon indekslerinin belirgin olarak daha yüksek olduğu tespit edilmiştir. Ayrıca BRCA1 pozitif olan hastaların prostat kanserinden dolayı ölüm oranlarının BRCA1 negatif olanlara göre daha fazla olduğu gösterilmiştir. Çalışmamızda BRCA1 ve BRCA2 antikorlarının nükleer pozitifliğinin tümörlerde Gleason skorun yükselmesiyle arttığı tespit edilmiş olup bu veriler Fiorentino ve ark. (68)’nın bulgularıyla benzerlik göstermektedir. Buna karşın BRCA1’in yüksek evreyle ortaya konmuş ilişkisi, malign olgularda prognostik belirteçlerle (perinöral invazyon, vezikula seminalis invazyonu, ekstraprostatik yayılım, bilateral tutulum, lenfovasküler invazyon) değerlendirilmiş fakat literatürde belirtilenin aksine anlamlı ilişki bulunmamıştır. Sadece BRCA2 nükleer pozitifliğinin artışı perinöral invazyon varlığı ile korele bulunmuştur (68).

Çalışmamızda RAD51 nükleer boyanma değerleri incelendiğinde malign olgu grubunda, HGPIN ve benign grupla kıyaslandığında artmış pozitiflik olduğu görülmüştür (p=0,024). Sitoplazmik boyanma yoğunluklarına bakıldığında ise malign ve HGPIN olgu gruplarında, benign olgu grubu ile kıyaslandığında belirgin ekspresyon artışı olduğu tespit edilmiştir (p<0,001).

Gleason skor dışında çalışmamızda değerlendirilen prognostik parametrelerle RAD51 antikorunun ekspresyon ilişkisine bakıldığı zaman, perinöral invazyon, bilateral tutulum, vezikula seminalis invazyonu ve lenfovasküler invazyon bulunan olgularda nükleer pozitiflik oranında ve sitoplazmik ekspresyon yoğunluğunda bir artış görülmüştür, ancak bu veriler istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p>0,05). Çalışmamızda ele alınan vakaların sayıca azlığı bu parametrelerle ilişkinin istatiksel olarak anlamlılığının ortaya konmasını engellemiş olabilir. Bu nedenle vaka sayısının daha fazla olduğu çalışmalar yapılırsa bu ilişki ortaya konabilir.

Çalışmamızın sonuçlarına göre BRCA1 ve BRCA2’dekine benzer şekilde RAD51 sitoplazmik boyanmasının Gleason skor ile ilişkisi yoktur. Buna ek olarak RAD51 nükleer pozitifliğinin tümörlerin Gleason skorları yükseldikçe artış gösterdiği dikkati çekmiştir. Ancak bu veri BRCA antikorlarındakinin aksine istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır.

Raderschall ve ark.(69)’nın 2002 tarihli çalışmasında immünfloresan boyama yöntemi ve Western blot analizi yöntemleri kullanılarak RAD51’in akut myelositer lösemi, T hücreli lösemi, serviks karsinomu, over karsinomu, meme karsinomu, testis karsinomu, kolon karsinomu, rektal karsinom, melanom ve glioblastoma ait tümör hücrelerinde normal dokulara göre artmış nükleer aşırı ekspresyonu tespit edilmiştir. Fan ve ark’nın (70) çalışmasında da malign prostat kanser hücrelerinde RAD51 nükleer ekspresyonunun arttığı gösterilmiştir. Bu veriler çalışmamızda RAD51’in malign ve HGPIN olgularında artan sitoplazmik ekspresyonları ve malign olgularda artan RAD51 nükleer pozitifliği ile paralellik göstermektedir. Fan ve ark. (70)’nın çalışmasında belirttiği üzere dokular malignleştikçe kromozom kırıkları artmakta ve bu durumda RAD51 ekspresyonu artış göstermektedir. Bu bilgi HGPIN olgularında RAD51 ekspresyon artışının maligniteye gidişle ilişkili olduğu öngörüsünü destekleyebilir.

Han ve ark. (71)’nın çalışmasında RAD51 ekspresyonunun pankreas kanserlerinde arttığını gösteren çalışması da Raderschall ve ark.(69)’nın diğer tümörlerde izlediği artış ile benzerlik göstermektedir.

Genetik çalışmalar yanı sıra RAD51’in ekspresyonunun incelendiği immünohistokimya temelli çalışmalar da mevcuttur. Maacke ve ark. (72)’nın invaziv duktal karsinom olgularında RAD51 ekspresyon artışını gösterdiği çalışmasında bu artışın histolojik derece ile ilişkili olduğu da ortaya konmuştur. RAD51 ekspresyon artışı olan bu tümörlerde BRCA1 kaybı olduğu tespit edilmiştir. BRCA1 ve p53 boyanması ile RAD51 aşırı ekspresyonu arasında korelasyon bulunmamış ve sporadik meme kanserlerinde RAD51 artışının çok sayıda faktöre bağlı olarak geliştiği öne sürülmüştür.

Meme tümörleri ile immünohistokimyasal olarak RAD51 ekspresyonunun incelendiği bir diğer çalışmada Hu ve ark. (73) kanser olmayan dokularda düşük ekspresyona sahip RAD51 antikorunun, kanser olan dokularda yüksek ekspresyon gösterdiğini bildirmişlerdir. Bu çalışmada ayrıca RAD51 ekspresyon artışı ile aksiller lenf nodu metastazı arasında anlamlı ilişki olduğu tespit edilmiştir. Bu bulgu çalışmamızda RAD51 antikorunun lenfovasküler invazyon olan olgularda, olmayanlara göre izlenen nükleer ve sitoplazmik ekspresyonun artışı ile benzerlik göstermektedir.

Qiao ve ark. (74)’nın çalışmasında ise RAD51 ekspresyonu yüksek olan küçük hücreli dışı akciğer kanserlerinde 5 yıllık sağkalım oranının anlamlı şekilde daha düşük olduğu tespit edilmiştir. Bu bağlamda RAD51’in küçük hücreli dışı akciğer kanserleri için bağımsız bir faktör olduğunu ve ileri çalışmalarla birlikte RAD51’in tümör rekürrensi ve progresyonunu ortaya koyma yanında terapötik yaklaşımlar için kılavuzluk sağlayabileceği öngörülmüştür.

Mitra ve ark. (75) çalışmalarında BRCA1 ve BRCA2 gen mutasyonu olan ve olmayan prostat kanserli olgularda RAD51 immünohistokimyasal ekspresyonlarını incelemişlerdir. Bu çalışma sonucunda hem sporadik hem de BRCA ilişkili prostat kanseri olgularında RAD51’in sitoplazmik ve nükleer ekspresyonları benign dokularla kıyaslandığında belirgin şekilde artmış olarak izlenmiştir. Ayrıca olgularda BRCA ile ilişkili olmaksızın RAD51 sitoplazmik ekspresyon yoğunluğu artışı ve artan Gleason skor arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Çalışmamızda RAD51 sitoplazmik ekspresyonu ile Gleason derecesi arasında ilişki bulunmamıştır. Ancak istatistiksel olarak anlamlı olmasa da Gleason skor yükseldikçe RAD51 nükleer pozitifliğinin artış gösterdiği dikkati çekmiştir. Bu bağlamda RAD51 ekspresyonunun, lokalizasyonlar farklılık göstermekle birlikte Gleason skor ile ilişkisi olduğu literatür verileriyle benzerlik göstermektedir. RAD51 ile Gleason skor arasında bu tip bir ilişkinin görülmesi bu yöndeki çalışmaların daha geniş olgu grupları ile tekrarlanması gerekliliğini düşündürmektedir.

Çalışmamızda olgu grupları içerisinde immünohistokimyasal sonuçların birbirleriyle ilişkileri değerlendirildiğinde; malign grupta BRCA1, BRCA2 ve RAD51 sitoplazmik boyanma değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunmuştur. BRCA1 nükleer pozitifliği de BRCA2 ve RAD51 nükleer pozitifliği ile ilişkili görülmüştür. Bunun yanında BRCA2 nükleer pozitifliği ile RAD51 sitoplazmik boyanma değerleri arasındaki ilişki anlamlı bulunmuştur (Tablo 55).

Tablo 55. Malign grupta antikorların boyanma özelliklerinin birbiriyle ilişkisi

BRCA1 S BRCA1 N BRCA2 S BRCA2 N RAD51 S RAD51 N

BRCA1 S . 0,175 0,002 0,490 0,005 0,116 BRCA1 N 0,175 . 0,344 0,000 0,458 0,036 BRCA2 S 0,002 0,344 . 0,819 0,029 0,451 BRCA2 N 0,490 0,000 0,819 . 0,015 0,589 RAD51 S 0,005 0,458 0,029 0,015 . 0,026 RAD51 N 0,116 0,036 0,451 0,589 0,026 .

Olgu sayısı : 74; S: Sitoplazmik boyanma; N: Nükleer boyanma.

Yüksek dereceli prostatik intraepitelyal neoplazi olgu grubunda da BRCA1 sitoplazmik boyanma değerleri ile RAD51 sitoplazmik ve nükleer pozitiflikleri arasındaki ilişki anlamlı bulunmuştur. Bunun yanında BRCA2 nükleer pozitifliğinin RAD51 nükleer pozitifliği ile, RAD51 nükleer pozitifliğinin de RAD51 sitoplazmik boyanma değerleri ile anlamlı ilişkiye sahip olduğu görülmüştür (Tablo 56).

Tablo 56. Yüksek dereceli prostatik intraepitelyal neoplazi olgu grubunda antikorların boyanma özelliklerinin birbiriyle ilişkisi

BRCA1 S BRCA1 N BRCA2 S BRCA2 N RAD51 S RAD51 N

BRCA1 S . . 0,827 0,357 0,043 0,001 BRCA1 N . . . . BRCA2 S 0,827 . . 0,075 0,901 0,833 BRCA2 N 0,357 . 0,075 . 0,071 0,020 RAD51 S 0,043 . 0,901 0,071 . 0,000 RAD51 N 0,001 . 0,833 0,020 0,000 .

Olgu sayısı: 44; S: Sitoplazmik boyanma; N: Nükleer boyanma.

Tek yönlü ANOVA testi. *p<0,05

Benign olgu grubunda BRCA1 sitoplazmik boyanma değerleri ile her üç antikorun nükleer pozitifliklerinin istatistiksel olarak anlamlı ilişkiye sahip olduğu saptandı. Buna ek olarak RAD51 antikorunun sitoplazmik boyanma değerleri ile nükleer pozitiflikleri arasında anlamlı ilişki olduğu gözlendi (Tablo 57).

Tablo 57. Benign grupta antikorların boyanma özelliklerinin birbiriyle ilişkisi

BRCA1 S BRCA1 N BRCA2 S BRCA2 N RAD51 S RAD51 N