DÜZCE ÜNİVERSİTESİ
SOSYAL BİLİMLER ENSTİTÜSÜ
SAĞLIK YÖNETİMİ ANABİLİM DALI
SAĞLIK HİZMETLERİNDE KÖK NEDEN ANALİZİ:
21 ADIM UYGULAMASI
YÜKSEK LİSANS TEZİ
Büşra ARSLAN
Düzce
Temmuz, 2020
DÜZCE ÜNİVERSİTESİ
SOSYAL BİLİMLER ENSTİTÜSÜ
SAĞLIK YÖNETİMİ ANABİLİM DALI
SAĞLIK HİZMETLERİNDE KÖK NEDEN ANALİZİ:
21 ADIM UYGULAMASI
YÜKSEK LİSANS TEZİ
Büşra ARSLAN
Danışman: Dr. Öğr. Üyesi Dilek ŞAHİN
Düzce
Temmuz, 2020
i
JÜRİ ÜYELERİ İMZA SAYFASI
Sosyal Bilimler Enstitüsü Müdürlüğü'ne,
Bu çalışma jürimiz tarafından ………. Anabilim Dalında oy birliği / oy çokluğu ile YÜKSEK LİSANS TEZİ olarak kabul edilmiştir.
Başkan Akademik Unvanı, Adı-Soyadı ………
Üye Akademik Unvanı, Adı-Soyadı ………
Üye Akademik Unvanı, Adı-Soyadı ………
Yukarıdaki imzaların, adı geçen öğretim üyelerine ait olduğunu onaylarım.
…/…./20...
(İmza Yeri) Akademik Unvanı, Adı-Soyadı
ii
TEŞEKKÜR
Tez çalışmam boyunca, bilgi ve tecrübesiyle beni destekleyen ve bu sürecin her aşamasında yol göstererek yardımını esirgemeyen, değerli danışman hocam Sayın Dr. Öğr. Üyesi Dilek ŞAHİN’e,
Tezin şekillenmesinde önerileriyle katkıda bulunarak, desteğini her zaman üzerimde hissettiğim kıymetli hocam Sayın Doç. Dr. Nurullah KURUTKAN’a,
Çalışmanın gerçekleştirildiği hastanenin, başta çalışma kapsamında oluşturulan ekip üyeleri olmak üzere, çalışmaya katkıda bulunan tüm personeline,
Ayrıca bu süreçte varlıklarıyla en büyük destekçim olan aileme, en içten teşekkürlerimi sunarım.
iii ÖZET
SAĞLIK HİZMETLERİNDE KÖK NEDEN ANALİZİ: 21 ADIM UYGULAMASI
ARSLAN, Büşra
Yüksek Lisans, Sağlık Yönetimi Anabilim Dalı Tez Danışmanı: Dr. Öğr. Üyesi Dilek ŞAHİN
Temmuz, 2020, 147 sayfa
Ortak Komisyon (Joint Commission - JC), kök neden analizi için 4 bölüm 21 adımdan oluşan bir metodoloji sunmuştur. JC’nin 21 adım uygulamasının, uygulanabilirliğini değerlendirmek amacıyla gerçekleştirilen bu araştırmada, bir üniversite hastanesinin, biyokimya- mikrobiyoloji laboratuvarında reddedilen numunelerin nedenleri üzerinde bir uygulaması gerçekleştirilmiştir. 21 adım yöntemi ile birlikte; “Gantt Çizelgesi”, “Beyin Fırtınası”, “Akış Şeması”, “Balık Kılçığı Diyagramı” ve “Hata Türleri ve Etkileri Analizi”, kalite iyileştirme teknik ve araçları da kullanılmıştır. Ayrıca, bir “Eylem Hiyerarşisi” aracı kullanılarak iyileştirme eylemlerinin gücü derecelendirilmiştir.
Uygulama sonucunda, reddedilen numunelerin kök nedenleri; oryantasyon ve eğitim uygulamaları yetersizliği, politika ve prosedürlerin uygulanabilirliği, izleme ve değerlendirme eksikliği, verimsiz süreç akışı ve ekipman eksikliği olarak belirlenmiştir. Belirlenen bu kök nedenlere yönelik, 5’i (%45,5) güçlü, 3’ü (%27,3) orta düzey diğer 3’ü (%27,3) de zayıf eylem olmak üzere toplamda 11 tane iyileştirme eylemi belirlenmiş ve planlanmıştır. Genel olarak, gerçekleştirilen çalışmada 21 adım metodolojisinin, bir sorunun doğrudan, katkıda bulunan, altta yatan ve kök nedenlerini belirlemede ve kök nedenlerine yönelik iyileştirme eylemlerini planlamada, ayrıntılı bir rehberlik sunarak yardımcı olacağı görülmüştür. Gerçekleştirilen Hata türleri ve Etkileri Analizinde sunulan temel önlemlerle genel olarak risk puanlarında yaklaşık %64,5’lik azalış olacağı öngörülmüştür.
Anahtar Kelimeler: Kök Neden Analizi, Hata Türleri ve Etkileri Analizi,
iv ABSTRACT
ROOT CAUSE ANALYSIS IN HEALTH CARE: 21 STEP IMPLEMENTATION
ARSLAN, Büşra
Master of Science, Department of Health Management Thesis Advisor: Dilek ŞAHİN, Faculty Member
July, 2020, 147 page
JC (Joint Commission) has provided a methodology consisting of 4 sections and 21 steps for root cause analysis. In this research, which was carried out to evaluate the applicability of JCs 21 step implementation, it was tried to demonstrate the applicability of a university hospital on the causes of the samples rejected in the biochemistry-microbiology laboratory. Along with the method; “Gantt Chart”, “Brainstorming”, “Flow Chart”, “Fishbone Diagram”, “Failure Mode and Effects Analysis”, quality improvement techniques and tools were used. In addition, the strength of improvement actions is rated by using an "Action Hierarchy" tool.
As a result of the application; the root causes of the rejected samples were determined as insufficient orientation and training practices, applicability of policies and procedures, lack of monitoring and evaluation, inefficient process flow, and lack of equipment. For these identified root causes, a total of 11 improvement actions were determined where 5 (45.5%) strong, 3 (27.3%) intermediate, and 3 (27.3%) were weak actions. An action plan has been developed for these actions. Overall, it was found that the 21 step methodology, carried out in the study, would assist in identifying direct, contributing, underlying and root causes of a problem and planning improvement actions for root causes by providing detailed guidance. With the basic measures presented in the Failure Mode and Effects Analysis, it is foreseen that there will be a 64.5% decrease in overall risk scores.
v
Keywords: Root Cause Analysis, Failure Mode and Effects Analysis, Quality
vi
İÇİNDEKİLER
JÜRİ ÜYELERİ İMZA SAYFASI ... i
TEŞEKKÜR ... ii
ÖZET... iii
ABSTRACT ... iv
İÇİNDEKİLER ... vi
TABLOLAR LİSTESİ ... xi
ŞEKİLLER LİSTESİ ... xii
RESİMLER LİSTESİ ... xiii
KISALTMALAR LİSTESİ ... xiv
1.GİRİŞ ... 1 1.1. Problem ... 2 1.2. Araştırmanın Amacı ... 3 1.3. Araştırmanın Önemi ... 3 1.4. Araştırmanın Sayıltıları ... 4 1.5. Araştırmanın Sınırlılıkları ... 4 1.6. Tanımlar ... 4 2. LİTERATÜR ... 7
2.1. Hasta Güvenliği ve Hasta Güvenliği Olayları ... 7
2.1.1. Tıbbi Hatalar ve Sistem Yaklaşımı ... 10
2.2. Laboratuvar Hataları ... 12
2.3. Kök Neden Analizi ... 15
2.3.1. Sağlık Hizmetlerinde Kök Neden Analizinin Gelişimi ... 17
vii
2.3.2.1. Kök Neden Analizi İle İlişkili Joint Commission International- JCI
Hastane Akreditasyonu Standartları ... 19
2.3.2.2. Kök Neden Analizi ile ilişkili Sağlıkta Kalite Standartları (SKS) ve Sağlıkta Akreditasyon Standartları (SAS) ... 19
2.4. JC Kök Neden Analizi Metodolojisi (21 Adım Uygulaması) ... 20
2.4.1. Bölüm 1: Kök Neden Analizine Hazırlık ... 22
2.4.1.1. Adım 1: Bir Ekip Organize Etme ... 23
2.4.1.2. Adım 2: Problemi Tanımlama ... 23
2.4.1.3. Adım 3: Problemi Araştırma ... 24
2.4.2. Bölüm 2: Ne Olduğunu ve Nedenini Belirleme: Doğrudan Nedenlere Yönelik Araştırma... 25
2.4.2.1. Adım 4: Ne Olduğunu Belirleme ... 25
2.4.2.2. Adım 5: Katkıda Bulunan Süreç Faktörlerini Belirleme... 25
2.4.2.3. Adım 6: Diğer Katkıda Bulunan Faktörleri Belirleme ... 26
2.4.2.4. Adım 7: Doğrudan ve Altta Yatan Nedenler Üzerine Veri Ölçme-Toplama ve Değerlendirme ... 26
2.4.2.5. Adım 8: Acil Değişikliklerin Tasarlanması ve Uygulanması ... 27
2.4.3. Bölüm 3: Kök Nedenleri Belirleme ... 27
2.4.3.1. Adım 9: Hangi Sistemlerin Dahil Olduğunu Tanımlama - Kök Nedenler ... 27
2.4.3.2. Adım 10: Kök Neden Listesini Öz Hale Getirme ... 28
2.4.3.3. Adım 11: Kök Nedenleri Doğrulama ve İlişkilerini Değerlendirme . 29 2.4.4. Bölüm 4: İyileştirme Eylem Planı Tasarlama ve Uygulama ... 29
2.4.4.1. Adım 12: Risk Azaltma Stratejilerini Araştırma ve Tanımlama ... 30
2.4.4.2. Adım 13: İyileştirme Eylemlerini Açık ve Kesin Hale Getirme ... 30
2.4.4.3. Adım 14: Önerilen İyileştirme Eylemlerini Değerlendirme ... 31
viii
2.4.4.5. Adım 16: Eylem Planının Kabul Edilebilirliğinin Sağlaması ... 33
2.4.4.6. Adım 17: İyileştirme Planını Uygulama ... 33
2.4.4.7. Adım 18: İyileştirme Sürecinin Etkililik Ölçümünü ve Başarı Sağlamasını Geliştirme ... 34
2.4.4.8. Adım 19: İyileştirme Girişimlerinin Uygulanmasını Değerlendirme 34 2.4.4.9. Adım 20: Ek Faaliyet Seçme... 35
2.4.4.10. Adım 21: Sonuçların İletimi... 36
2.5. Kök Neden Analizi Araçları ... 36
2.5.1. Balık Kılçığı Diyagramı... 37
2.5.2. Beyin Fırtınası... 38
2.5.3 Akış Şeması ... 38
2.5.4 Hata Türleri ve Etkileri Analizi ... 39
2.5.5 Gantt Çizelgesi ... 40
2.6. Kök Neden Analizi Üzerine Çalışmalara Genel Bir Bakış ... 40
2.6.1. Yurtdışı Çalışmalar ... 45
2.6.2. Yurtiçi Çalışmalar ... 49
3. YÖNTEM ... 54
3.1. Araştırma Modeli ... 54
3.2. Evren ve Örneklem Yapısı ... 58
3.3. Veri Toplama Yöntem ve Süreci ... 59
3.4. Verilerin Analizi ... 59
4. BULGULAR VE YORUM ... 61
4.1. Bölüm 1: Kök Neden Analizi Hazırlık Adımları ... 61
4.1.1. Adım 1: Bir Ekip Organize Etme ... 62
4.1.2. Adım 2: Problemi Tanımlama ... 62
ix
4.2. Bölüm 2: Ne Olduğunu ve Nedenini Belirleme: Doğrudan Nedenlere Yönelik
Araştırma ... 71
4.2.1. Adım 4: Ne Olduğunu Belirleme ... 71
4.2.2. Adım 5: Katkıda Bulunan Süreç Faktörlerini Belirleme ... 83
4.2.3. Adım 6: Diğer Katkıda Bulunan Faktörleri Belirleme ... 84
4.2.4. Adım 7: Doğrudan ve Altta Yatan Nedenler Üzerine Veri Ölçme- Toplama ve Değerlendirme ... 86
4.2.5. Adım 8: Acil Değişikliklerin Tasarlanması ve Uygulanması ... 96
4.3. Bölüm 3: Kök Nedenleri Belirleme ... 97
4.3.1. Adım 9: Hangi Sistemlerin Dâhil olduğunu Tanımlama ... 97
4.3.2. Adım 10: Kök Neden Listesini Öz Hale Getirme ... 103
4.3.3. Adım 11: Kök Nedenleri Doğrulama ve İlişkilerini Değerlendirme ... 104
4.4. Bölüm 4: İyileştirme Eylem Planı Tasarlama ve Uygulama ... 104
4.4.1. Adım 12: Risk Azaltma Stratejilerini Araştırma ve Tanımlama ... 105
4.4.2. Adım 13: İyileştirme Eylemlerini Açık ve Kesin Hale Getirme ... 120
4.4.3. Adım 14: Önerilen İyileştirme Eylemlerini Değerlendirme ... 120
4.4.4. Adım 15: İyileştirmeleri Tasarlama Planlama ... 123
4.4.5. Adım 16: Eylem Planının Kabul Edilebilirliğinin Sağlaması ... 125
4.4.6. Adım 17- Adım 18- Adım 19- Adım 20 ... 125
4.4.7. Adım 21: Sonuçların İletimi ... 125
5. SONUÇ VE ÖNERİLER ... 126
5.1. Sonuçlar ... 126
5.1.1. Tekniğin Güçlü ve Olumlu Yanları ... 128
5.1.2. Uygulamada Karşılaşılan Güçlükler ... 129
5.1.3. Uygulamadaki Sınırlılıklar ... 130
x
5.1.5. Uygulamanın Özgün ve Güçlü Yanları ... 131
5.2. Öneriler ... 133
6. KAYNAKÇA ... 135
7. EKLER ... 148
Ek 1: Etik Kurul Kararı ... 148
Ek 2: Araştırma İzni ... 149
Ek 3: Akış Şeması ... 150
Ek 4: Kök Neden ve Detayları Tablosu ... 151
xi
TABLOLAR LİSTESİ
Tablo 1. WOS veri tabanındaki kök neden analizi yayınlarının atıf sayısı yüksek ilk
20 çalışma... 43
Tablo 2. Sağlık Alanındaki Kök Neden Analizi Tezleri ... 50
Tablo 3. Sağlık Alanı Dışında Çalışılan KNA Tezleri ... 51
Tablo 4. Hematoloji Test Türünde Gerçekleştirilen Testler ... 60
Tablo 5. Reddedilen Numune Oranı ... 63
Tablo 6. Reddedilen Numunelerin Ret Nedenlerine Göre Dağılımı ... 63
Tablo 7. Çalışma Planı ... 64
Tablo 8. Görüşmeler... 68
Tablo 9. Reddedilen Numunelerin Hizmet Alanına Göre Dağılımı ... 81
Tablo 10. Reddedilen Numune Oranı Yüksek İlk 20 Birim ... 82
Tablo 11. Hemolizli Numunenin Test Türlerine Göre Dağılımı ... 88
Tablo 12. Hemolizli Numunenin Hizmet Alanına Göre Dağılımı ... 88
Tablo 13. Hemolizli Numune Oranı Yüksek İlk 20 Birim... 90
Tablo 14. Yetersiz Numune Oranının Hizmet Birimlerine Göre Dağılımı ... 91
Tablo 15. Yetersiz Numune Sayısının Test Türlerine Göre Dağılımı ... 92
Tablo 16. Yetersiz Numune Oranı Yüksek İlk 20 Birim ... 93
Tablo 17. Pıhtılı Numunenin Test Türlerine Göre Dağılımı ... 94
Tablo 18. Pıhtılı Numunenin Hizmet Alanlarına Göre Dağılımı ... 95
Tablo 19. Pıhtılı Numune Oranı Yüksek İlk 20 Birim ... 96
Tablo 20. Acil Değişiklik Planı ... 97
Tablo 21. Benzer Bir Çalışmadan Uyarlanan Olasılık Ölçeği ... 107
Tablo 22. Şiddet Puanlandırma Ölçeği ... 108
Tablo 23. Saptanabilirlik Puanlandırma Ölçeği ... 109
Tablo 24. Reddedilen Numunelere Yönelik HTEA Tablosu ... 111
Tablo 25. Önerilen İyileştirme Eylemleri ... 121
xii
ŞEKİLLER LİSTESİ
Şekil 1. İsviçre Peynir Modeli Hata Gelişim Aşaması ... 11
Şekil 2. JC Kök Neden Analizi Adımları ... 21
Şekil 3. Balık Kılçığı Diyagramı Örneği... 37
Şekil 4. Reçete Yazımı İş akış Diyagramı ... 39
Şekil 5. Web of Science (WOS) veri tabanındaki KNA ile ilgili yayınların yıllara göre dağılımı ... 41
Şekil 6. Araştırmanın Ana Aşamaları ... 56
Şekil 7. 21 Adım Uygulaması İçerisinde Kullanılan Teknik ve Araçlar ... 57
Şekil 8. Kök Neden Analizi Süreci Gant Grafiği ... 61
Şekil 9. Acil ve Servislerde Laboratuvar Test İstem- Transfer Süreci ... 76
Şekil 10. Polikliniklerde Laboratuvar Test İstem- Transfer Süreci ... 77
Şekil 11. Merkez- Acil Laboratuvarı Numune Kabul- Sonuç Verme Süreci ... 78
Şekil 12. Reddedilen Numune Sayısının Aylara Göre Dağılımı... 80
Şekil 13. Reddedilen Numunelerin Ret Saatlerine Göre Dağılımı ... 80
Şekil 14. Hemolizli Numune Sayısının Aylara Göre Dağılımı ... 87
Şekil 15. Yetersiz Numune Sayısının Aylara Göre Dağılımı ... 91
Şekil 16. Pıhtılı Numune Sayısının Aylara Göre Dağılımı ... 94
xiii
RESİMLER LİSTESİ
Resim 1. Santrifüj Sonrası Hemolizli Numune (Kırmızı Renkli Serum) ve Hemolizli
Olmayan Numune (Sarı Renkli Serum) Arasındaki Fark ... 73
Resim 2. Yetersiz Numune Sedim Çizgisinin Altında Alınmış ... 74
Resim 3. Pıhtılı Numune- Numune İçerisinde Pıhtı Oluşumu Mevcut ... 74
xiv
KISALTMALAR LİSTESİ
ABD: Amerika Birleşik Devletleri HTEA: Hata Türü ve Etkileri Analizi IOM: Institute of Medicine- Tıp Enstitüsü JC: Joint Commission- Ortak Komisyon
JCI: Joint Commission International- Uluslararası Ortak Komisyon KNA: Kök Neden Analizi
PUKÖ: Planla-Uygula-Kontrol et-Önlem al SKS: Sağlıkta Kalite Standartları
VA: The Department of Veterans Affairs - Gazi İşleri Departmanı WOS: Web of Science
1.GİRİŞ
Endüstri sektöründe performans sorunlarının ne, nasıl ve nedenini belirlemek için güçlü ve yaygın olarak kullanılan bir problem çözme ve performans iyileştirme aracı olan Kök Neden Analizi (KNA) sağlık hizmetlerinde de hataların nedenlerinin tanımlanmasında ve hasta güvenliğinin iyileştirilmesi için kullanılan bir kalite iyileştirme aracıdır.
Hasta güvenliği uygulamalarında dünyada öncü çalışmaları yürüten kuruluşlardan biri olan Ortak Komisyon (Joint Commission- JC), kayda geçen beklenmedik olaylara (sentinel olay) dair kök neden analizini uygulamaktadır. Ayrıca giderek artan bir eğilim olarak KNA, ramak kala olaylar, zararsız hasta güvenliği olayları ve diğer risk sinyallerini araştırmak için kullanılmaktadır. KNA ve araçları, JC tarafından akredite edilmiş kuruluşlar arasında en yaygın kullanılan kapsamlı sistematik analiz yöntemidir (JCR, 2015: vii-viii).
JC’nin, KNA sürecinde sağlık kuruluşlarına yardımcı olması amacıyla çalışma kitabı formatında hazırlamış olduğu “Root Cause Analysis in Health Care: Tools and Techniques” (Sağlık Hizmetlerinde Kök Neden Analizi: Araçları ve Teknikleri) (2015) yayınında KNA süreci için belirlediği metodoloji, 4 bölüm, 21 adımdan oluşmaktadır. Bu araştırmada, bu metodolojinin uygulanabilirliğini değerlendirmek amaçlanmıştır. Bu kapsamda uygulama, klinik laboratuvarlarda reddedilen numunelerin nedenleri üzerinde gerçekleştirilmiştir.
Bu çalışma Giriş ile birlikte beş bölümden oluşmaktadır. İkinci Bölümde; dünya genelinde sıklıkla karşılaşılan hasta güvenliği olaylarına dikkat çekilmiş ve hasta güvenliği olayları tanımlanmıştır. Ardından hasta güvenliği üzerinde kritik bir öneme sahip olan laboratuvar hatalarına değinilmiştir. Hasta güvenliği olaylarını ele almada ve önlemede sistem anlayışının önemine vurgu yapılmıştır. Bu sistem anlayışına sahip KNA üzerine kavramsal çerçeve sunulmuştur. JC’nin KNA
metodolojisi olan, 21 Adım Uygulaması tanıtılarak ayrıntılı olarak ele alınmış ve bazı KNA teknik ve araçlarına yer verilmiştir. Akabinde KNA üzerine gerçekleştirilen çalışmalar üzerine genel bir bilgi sunma amacıyla, yurtiçinde ve yurtdışında gerçekleştirilen çalışmalara yer verilmiştir.
Üçüncü Bölüm; araştırma modelinin, evren ve örneklem yapısının, veri toplama yöntem ve sürecinin, veri analizinin tanıtımına ayrılmıştır. Dördüncü Bölümde; JC’nin kök neden analizi metodolojisi olan 21 Adım Uygulaması ile gerçekleştirilen araştırmanın bulgu ve yorumlarına yer verilmiştir. Son olarak Beşinci Bölümde; analiz sonuçları ile değerlendirmeler ve öneriler aktarılmıştır.
1.1. Problem
Sağlık hizmetinin önemli bir hizmet birimi olan laboratuvar hizmetleri aynı zamanda hasta güvenliğini etkileyebilecek hayati bir hata kaynağıdır (Green, 2013: 1175). Laboratuvar hatalarının, tüm hataların yaklaşık % 23'üne katkıda bulunduğu tahmin edilmektedir (Snydman vd., 2012: 147). Laboratuvar hatalarının %70'inden fazlasını ise analiz öncesi hatalar oluşturmaktadır (Grecu vd., 2014: 78; Plebani, 2012: 85). Analiz öncesi hatalar nedeniyle numune reddi çok yaygın karşılaşılan bir durumdur (Cadamuro vd., 2017: 579). Reddedilen numunelerden elde edilen veriler, analiz öncesi sürecin, kalite göstergesidir (Akşit vd., 2016: 42). Bu noktada, doğru ve güvenilir sonuçlar için geriye dönük olarak analiz yapılması, hataların belirlenmesi, düzeltici önleyici faaliyetlerin belirlenip uygulanması ve alınan önlemlerinin etkinliğinin sürekli olarak değerlendirilmesi gerekmektedir (Güvenç, 2018: 121).
21 adım uygulaması, sistem yaklaşımı anlayışıyla, bir sorunun doğrudan, katkıda bulunan, altta yatan nedenlerini anlayarak kök nedenlere ulaşır ve bunlara yönelik düzeltici eylemler gerçekleştirerek gelecekte meydana gelebilecek benzer olayların riskini azaltmayı amaçlar. 21 adım uygulaması bu amaçla kurumun uygulamak istediği stratejileri tanımlayan, iyileştirme faaliyetlerinin uygulanmasına ve etkililiğinin değerlendirilmesine yardımcı olacak bir eylem planı ortaya koyar.
Bu bağlamda, araştırmada aşağıdaki sorulara yanıt aranmaktadır;
1. 21 adım uygulaması ile reddedilen numunelerin kök nedenleri belirlenebilir mi? 2. 21 adım uygulaması ile reddedilen numunelere yönelik düzeltici eylemler
tanımlanabilir mi?
3. 21 adım uygulaması ile önerilen iyileştirme eylemlerinin uygulanmasına ve etkililiğinin değerlendirilmesine yardımcı olacak bir eylem planı oluşturulabilir mi?
1.2. Araştırmanın Amacı
Araştırmanın genel amacı; JC’nin 21 adım uygulamasının, uygulanabilirliğini değerlendirmektir. Bu bağlamda, bir üniversite hastanesinin, biyokimya- mikrobiyoloji laboratuvarında reddedilen numunelerin nedenleri üzerinde bir uygulaması gerçekleştirilerek, uygulamalı olarak uygulanabilirliği ortaya konulmaya çalışılmıştır.
1.3. Araştırmanın Önemi
Araştırmanın temelini oluşturan 21 Adım Uygulaması klasik kök neden analizi yaklaşımlarından farklı olarak sağlık hizmetlerine özgü bir uygulamadır ve sadece kök nedenlerin tespitiyle yetinmeyip benzer bir olayın tekrar etme potansiyelini azaltmak için bir eylem planı da sunmaktadır. Nisan 2019 tarihinde, YÖK Tez Tarama veri tabanında “kök neden analizi” anahtar terimi başlık düzeyinde aratılarak, sağlık alanında çalışılmış KNA tezleri ve sağlık alanı dışında çalışılmış KNA tezleri incelenmiştir. Sağlık alanında 3 teze (Mülayim, 2010; İnanç, 2017; Gür, 2017), sağlık alanı dışında ise 4 teze ( Atagören, 2012; Keçeci, 2015; Tunca, 2015; Yağcı, 2016) ulaşılmıştır. DergiPark veri tabanında Nisan 2019’da “kök neden analizi” başlıklı 2 makaleye ulaşılmıştır (Demirdağ vd., 2018; Kaya, 2017). Söz konusu çalışmalar incelendiğinde, sağlık hizmetlerine özgü bu kök neden analizi metodolojisinin kullanılmadığı görülmüştür. Bu çalışmanın, 21 Adım Uygulamasının, Türkiye’deki sağlık bakım kuruluşlarında, hizmet süreçlerini iyileştirmede nasıl kullanılabileceği konusunda, önemli bir rehberlik sunacağı düşünülmektedir.
1.4. Araştırmanın Sayıltıları
Veri toplamada; laboratuvar tarafından reddedilen numunelerin ret nedenlerinin hastane otomasyon sistemine doğru girildiği varsayılmıştır.
Bu araştırma kapsamında yetkililerle yapılan görüşmelerde doğru bilgi elde edildiği varsayılmıştır.
Araştırmada, Hata Türleri ve Etkileri Analizi uygulamasının ikinci puanlaması, önerilen temel önlemlerin gerçekleştirildiği varsayımına dayanarak ekip üyeleriyle puanlandırılmıştır.
1.5. Araştırmanın Sınırlılıkları
Araştırmanın yöntem kısmını oluşturan 21 Adım Uygulaması, Adım 17’den itibaren iyileştirme planının uygulanması ve izlenmesi sürecini içermektedir. Bu aşamada iyileştirme eylem planı oluşturulmuş, harcama yetkisine sahip olunmadığından, eylem planı yönetime sunularak araştırma sonlandırılmıştır.
Reddedilen numuneler üzerine 21 adım uygulaması gerçekleştirilirken, pareto ve risk değerlendirme ilkeleri çerçevesinde, 17 ret nedeninden, en sık karşılaşılan ret nedenleri önceliklendirilerek uygulama gerçekleştirilmiştir.
Araştırmada, reddedilen numunelere yönelik hastanenin otomasyon sisteminden alınan veriler, 01.07.2018 – 30.06.2019 tarihleri arasında biyokimya-mikrobiyoloji laboratuvarı testlerinin gerçekleştirildiği merkez-acil laboratuvarından reddedilen numunelerle sınırlıdır.
1.6. Tanımlar
Akış Şeması: Bir süreç veya işlevin, gerçekleştirilmesinde yer alan çeşitli işlemlerin
simgelerini ve sözcüklerini adım, sıra ve ilişkilerini gösteren resimsel bir özettir (JCR, 2015: 207).
Altta Yatan Neden: Bir olayın doğrudan nedeninin gerçekleşmesine izin veren
sistem veya süreç nedenidir (JCR, 2015: 212).
Balık Kılçığı Diyagramı: Bir süreci etkileyen çeşitli faktörleri açıkça göstermek için
görsel sunumdur (JCR, 2015: 206).
Beklenmedik Olay (Sentinel Event): Ölüm, kalıcı hasar veya ciddi geçici hasarla
sonuçlanarak hastaya ulaşan hasta güvenliği olaylarıdır (Joint Commission, 2015: 3).
Beyin Fırtınası: Olası hata türleri ve bunlarla bağlantılı tehlikeleri, riskleri, karar
verme kriterlerini ve/veya iyileştirme seçeneklerini belirlemek amacı ile bir araya gelmiş uzman kişilerin arasında serbest bir şekilde karşılıklı konuşmayı teşvik etmedir (TSE, 2010: 24).
Doğrudan Neden: Bir olayın yüzeysel veya ortada/görünür sebebidir (JCR, 2015:
6).
Eylem Planı (Action Plan): Gelecekte meydana gelecek benzer olayların riskini
azaltmak için bir kuruluşun uygulamak istediği stratejileri tanımlayan, kök neden analizinin ürünü/çıktısıdır (JCR, 2015: 205).
Gantt Çizelgesi: Yapılması gereken tüm aktiviteleri ve ne zaman gerçekleşmeleri
gerektiğini göstererek planlamaya yardımcı olan bir araçtır (Massoud vd., 2001: 75).
Hata Türleri ve Etkileri Analizi: Çeşitli insan ve makine hatalarının ve sistem
durumlarının istenmeyen sonuçlarını tahmin etmeyi amaçlayan proaktif bir süreçtir (Senders, 2004: 249).
İstenmeyen Olay (Adverse Event): Hastaya zararla sonuçlanan hasta güvenliği
olaylarıdır (Joint Commission, 2015: 3).
İyileştirme Eylemi (Improvement Action): Aynı kök nedenin veya kök nedenlerin
etkileşimi nedeniyle bir sorunun oluşmasını veya tekrarlanmasını önlemek için gerekli çözümlerdir (JCR, 2015: 207).
Joint Commission International- JCI (Uluslararası Ortak Komisyon): Joint
Commission'un misyonunu dünya geneline yayan, hem uluslararası danışmanlık hem de akreditasyon yoluyla, birçok ülkede hasta bakımının kalitesini ve güvenliğini artırmaya yardımcı olan kuruluştur (JCR, 2015: 208).
Joint Commission- JC (Ortak komisyon): Standart geliştirme, kamu politikası
girişimleri, akreditasyon ve sertifikasyon yoluyla sağlık hizmetlerinin güvenliğini ve kalitesini geliştirmeye kendini adamış, bağımsız kar amacı gütmeyen bir kuruluştur (JCR, 2015: 208).
Joint Commission Resources- JCR (Ortak Komisyon Kaynakları): Yayınları ve
multimedya ürünlerini yayınlamak üzere görevlendirilen, Joint Commission’un kar amacı gütmeyen bağlı kuruluşudur (JCR, 2015: 208).
Katkıda Bulunan Neden: Bir olay/kaza riskinin başlamasında, artmasında veya
gelişmesinde, rol oynadığı düşünülen bir durum, eylem veya etkidir (JCR, 2015: 206).
Kök Neden Analizi: Gerçek sebeplerin tespit edilmesine yönelik yapılan
çalışmalardır. Yaşanan problemlerin görünen nedenlerini ortadan kaldırmak yerine kalıcı bir şekilde çözüm üretmeye odaklanan bir süreç uygulamasıdır (SHGM, 2020: 9).
Kök Neden: problemin arkasında yatan gerçek sebeplerdir (SHGM, 2020: 9).
Ramak Kala Olay (Near Miss): Hastaya ulaşmayan hasta güvenliği olaylarıdır
2. LİTERATÜR
2.1. Hasta Güvenliği ve Hasta Güvenliği Olayları
Sağlık sektörü matriks örgüt yapısına sahip kurumları, geniş faaliyet alanı ve teknoloji yoğun yapısı ile karmaşık bir sektördür (Aksay vd., 2012: 123). Bu tür ortamlarda istenmeyen olaylarla karşılaşma ihtimali söz konusu olabilmektedir. Her geçen gün değişen sağlık ihtiyaçları ve sağlık teknolojisindeki hızlı gelişmeler ve sağlık hizmetlerinin giderek karmaşık bir yapıya dönüşmesi hizmet sunan ve hizmet alanlar açısından risk faktörlerini de beraberinde getirmektedir (Sezgin, 2007:1).
Sağlık sektörü; morbidite ve mortalite riski yüksek, yüksek riskli bir endüstri olarak kabul edilir (Colla vd., 2005: 364). Sağlık hizmetlerinden daha yüksek bir riske sahip olarak algılanan havacılık ve nükleer endüstriler, sağlık hizmetlerine kıyasla çok daha iyi bir güvenlik siciline sahiptir. Uçakla seyahat ederken ölüm riski, 3 milyonda bir olarak tahmin edilmektedir. Buna karşılık, sağlık hizmeti alırken, önlenebilir bir tıbbi kaza nedeniyle meydana gelen hasta ölümü riskinin ise 300'de 1 olduğu tahmin edilmektedir (WHO, 2019: 1).
Sağlık hizmetlerinin çok önemli iki sorunu olan; tıbbi hatalar veya hasta güvenliği ve sağlık hizmetlerinde kalite sorunu Tıp Enstitüsü’nün (Institute of Medicine-IOM) Kasım 1999’da “Beşer Şaşar” diye çevirebileceğimiz “To Err is Human” adlı raporu ile gözler önüne serilmiştir (Çakmakçı ve Akalın, 2010: 17). Raporda 2 önemli saha çalışmasının sonuçları açıklanmıştır (Institute of Medicine, 2000: 26-27);
• 1997 yılında 33 milyon başvuru incelenmiştir. İlk çalışma, Colorado ve Utah’da yapılmış ve tıbbi hata % 3,7 ile % 6,6 arasında çıkmıştır. Amerika
Birleşik Devletleri geneline projekte edildiğinde ise tıbbi hataya bağlı ölüm sayısı 44.000 bulunmuştur.
• İkinci çalışma New York’ta yapılmıştır. Projeksiyonun sonucu 98.000 çıkmıştır. Tıbbi hata oranı ise % 3.7 ile % 13.6 arasında belirlenmiştir. Maliyet ise 17milyar $ ile 29 milyar $ arasında hesaplanmıştır.
Bu raporla, ABD'deki tıbbi bakım riskleri vurgulanmış (Shojania vd., 2001: 1) ve hasta güvenliği konusu ülkenin gündeminde öncelikli olarak yer almaya başlamıştır (Bleich, 2005: 1). Aynı zamanda, bu rapor ile tıbbi hatalara, bireysel dikkatsizlikten ya da belirli bir grubun hareketlerinden ziyade, çoğunlukla insanların yanlış yapmasına ya da bu yanlışları önlemekte başarısız olmasına yol açan hatalı sistemlerin, süreçlerin ve koşulların neden olduğu sonucuna ulaşılmıştır (Graban, 2011: 165).
Her yıl kabul edilemez sayıda hasta, güvensiz ve kalitesiz sağlık bakımı nedeniyle yaralanmalara maruz kalmaktadır ve bu yaralanmaların çoğu önlenebilir niteliktedir (WHO, 2017: 2). Güvensiz bakımın yükünü, genel olarak vurgulamak gerekirse;
Dünyada yılda 421 milyon hastaneye yatışın gerçekleştiği ve bu yatışlar sırasında hastalarda yaklaşık 42,7 milyon istenmeyen olay meydana geldiği tahmin edilmektedir. Olumsuz olayların yaklaşık üçte ikisi düşük ve orta gelirli ülkelerde gerçekleşmektedir (WHO, 2017: 2).
Tıbbi hatalar Amerika Birleşik Devletleri'nde üçüncü önde gelen ölüm nedenidir. Birleşik Krallık’ ta, son tahminler ortalama olarak, her 35 saniyede bir hasta hasarı vakası rapor edildiğini göstermektedir (WHO, 2017: 1).
Düşük ve orta gelirli ülkelerde, her yıl düşük bakım kalitesinden 5,7 ila 8,4 milyon arası ölüm meydana gelmektedir. Bu durum, kalite kusurlarının bu ülkelerdeki, toplam ölümlerin yüzde 10 ila 15'ine neden olduğu anlamına gelmektedir. Ortaya çıkan, yalnızca verimlilik kaybının
yıllık maliyeti ise 1,4 ile 1,6 trilyon dolar arasındadır (National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine, 2018: 1)
Modern sağlık hizmeti sunumunun güvenliği konusunda, kamuoyunda endişe uyandıran tıbbi hata vakaları ve tıpta yüksek hata oranını gösteren literatür ile birlikte hasta güvenliğinin önemi artmıştır (Grober ve Bohnen, 2005: 39). “Sağlık bakımıyla ilişkili hataların ve istenmeyen olayların önlenmesi” (Joint Commission, 2016: 2) olarak tanımlanan hasta güvenliği sağlık hizmetlerinde önemli bir rol oynamaktadır (Grober ve Bohnen, 2005: 39).
Joint Commission, hasta güvenliği olayını (patient safety events), hastaya zarar vermiş veya zarar vermiş olabilecek olay veya durum olarak tanımlamıştır. Bir hasta güvenliği olayı şart olmamakla beraber; kusurlu sistem veya süreç tasarımından, bir sistem arızasından, ekipman arızasından veya insan hatasından kaynaklanabilir (Joint Commission, 2015: 3).
Joint Commission, hasta güvenliği olaylarını; beklenmedik olay (sentinel event), istenmeyen olay (adverse event), zararsız olay (no-harm event), ramak kala olay (near miss), ve tehlikeli durum (hazardous conditions) olarak ele almıştır. Bu olaylar aşağıdaki şekilde tanımlanmıştır (Joint Commission, 2015: 3);
• Beklenmedik olay; ölüm, kalıcı hasar veya ciddi geçici hasarla sonuçlanarak hastaya ulaşan hasta güvenliği olaylarıdır.
• İstenmeyen olay; hastaya zararla sonuçlanan hasta güvenliği olaylarıdır.
• Zararsız olay; hastaya ulaşan ancak zarar vermeyen hasta güvenliği olaylarıdır.
• Ramak kala olay; hastaya ulaşmayan bir hasta güvenliği olaylarıdır.
• Tehlikeli durum (lar); bir istenmeyen olay olasılığını artıran durumlardır.
Hasta güvenliği olayları ciddi hasara veya ölüme neden olabilmekte ve herkesi etkilemektedir. Bu tehditleri ele almak ve önlemek için sağlık kuruluşları,
kök nedenleri ortaya çıkarmak için derinlemesine incelemeli ve sorunları sistem perspektifinden ele alarak çözümler geliştirmelidir (JCR, 2015: vii).
2.1.1. Tıbbi Hatalar ve Sistem Yaklaşımı
Tüm dünyada çok yaygın olarak karşılaşılan, en şiddetli olanları beklenmedik olay, daha az şiddetli olanları ise istenmeyen olay olarak adlandırılan, önlenebilir tıbbi hatalar, hasta güvenliğini tehdit etmektedir. Bu olayları, sadece kalite düzeyi düşük kuruluşlar değil, kalite düzeyi yüksek sağlık kuruluşları da yaşayabilmektedir. Kalite düzeyi yüksek kuruluşları, daha düşük kalitedeki kuruluşlardan ayıran nokta; bu olaylara, gelecekte tekerrür etme riskini önemli ölçüde azaltacak şekilde tepki verip vermedikleridir. Kaliteli hastaneler bu olayları takiben; bu olaylara neden olan veya katkıda bulunan süreçleri gözden geçirerek, yoğun sistem analizi gerçekleştirerek ve herhangi bir değişikliğin etkinliğini izleyerek, daha güvenli bir hasta ortamı oluştururlar (Reis, 2008:1).
Reason, sistem yaklaşımıyla, bir hatanın meydana gelişini “İsviçre Peyniri Modeli” ile açıklamıştır. Peynir dilimleri, sistemin hata yapmasını engelleyen ya da hatanın hastaya ulaşmasını engelleyen savunmalar, engeller ve güvenlik önlemleridir (alarmlar, fiziksel bariyerler, prosedürler, idari kontroller…). İdealde savunmaları temsil eden peynir dilimlerinin deliksiz olması beklenir. Gerçekte daha çok, delikleri olan İsviçre peyniri dilimleri gibidirler, ancak peynirden farklı olarak, bu delikler sürekli olarak açılır, kapanır ve yer değiştirirler. Herhangi bir dilimde delik bulunması normalde kötü bir sonuca neden olmaz. Genellikle, birçok katmanda bulunan delikler, aynı hizada sıralandığında zarar verici sonuçlara yol açabilir (şekil 1) (Reason, 2000: 769).
Şekil 1. İsviçre Peynir Modeli Hata Gelişim Aşaması
Kaynak: Aydemir, 2017: 671
Peynir dilimindeki delikler 2 nedenden kaynaklanmaktadır: aktif hatalar (active failures) ve gizli koşullar (latent conditions). Hemen hemen tüm istenmeyen olaylar bu 2 faktörün bir kombinasyonunu içerir. Aktif hatalar; hasta ya da sistemle doğrudan temas halinde olan kişilerin (cerrahlar, anestezistler, hemşireler, doktorlar, vb.) işlediği güvensiz eylemlerdir (hatalar ve ihlaller). Gizli koşullar ise; bir kuruluşun üst kademelerinde alınan kararların sonucu olarak ortaya çıkar. Gizli koşullar 2 tür olumsuz etkiye sahiptir: işyerinde (örneğin, zaman baskısı, yetersiz personel, yetersiz ekipman, yorgunluk gibi) hataya neden olan koşullara neden olabilirler ve savunmada uzun vadeli delikler/zayıflıklar oluşturabilirler (güven vermeyen alarmlar ve göstergeler, uygulanamaz prosedürler, kullanışsız tasarım ve yapım eksiklikleri). Gizli koşullar, bir hata oluşturmak için aktif hatalar bir araya gelmeden önce, sistemde yıllarca hareketsiz kalabilir. Genellikle öngörülmesi zor olan aktif hatalardan farklı olarak, istenmeyen bir olay meydana gelmeden önce gizli koşullar tanımlanabilir ve düzeltilebilir. Aktif hatalar bataklıktaki sivrisinekler
gibidir, tek tek atılabilirler, fakat yine de gelmeye devam edecektirler. Bataklıklar ise, gizli koşullardır. En iyi çözüm, daha etkili savunmalar oluşturmak ve bataklıkları kurutmaktır (Reason, 2000: 769).
Bir olay meydana geldiğinde, olaya karışan bireyleri suçlayarak kolay bir şekilde kurtulmaya çalışmak amaca ters bir durumdur. Bu şekilde gelecekte benzer hataların oluşması engellenmez ve sistem değişmeden kalır. Tıbbi hataların azaltılabilmesi için, hatalara yol açan sistem zayıflıklarının nerede olduğu bilinmeli ve sonrasında sistem değiştirilmelidir (Stecker, 2007: 5).
2.2. Laboratuvar Hataları
Günümüzde hastaya teşhis, laboratuvar testlerine başvurmadan ve test sonuçlarıyla desteklemeden neredeyse konulamayacak noktaya gelmiş durumdadır (SHGM, 2014: 267). Laboratuvar hizmetleri, tıbbi tanıların büyük bir çoğunluğunun desteklenmesiyle ve sağlık alanında merkezi bir rol oynamasıyla, hizmet kalitesi bakımından çok önemli bir role sahiptir (Erkan vd., 2017: 63).
Sağlık hizmetinin bu kritik hizmet birimi aynı zamanda hasta güvenliğini etkileyebilecek hayati bir hata kaynağıdır. Tanısal kararların %60-70'inin laboratuvar test sonuçlarına dayanarak konulduğu bilinmektedir (Green, 2013: 1175). Bu duruma dayanarak laboratuvar hatalarının, doğru tanı koyma ihtimalini azaltarak hasta bakımı üzerinde önemli istenmeyen etkileri olduğu anlaşılabilmektedir (Guimarâes vd., 2012: 123). Nitekim, laboratuvar hatalarının, tüm hataların yaklaşık % 23'üne katkıda bulunduğu tahmin edilmektedir (Snydman vd., 2012: 147).
Laboratuvar hatası, tüm test süreci boyunca, meydana gelen herhangi bir kusur ve laboratuvar hizmetlerinin kalitesini etkileyen herhangi bir durum olarak tanımlanmıştır (Green, 2013: 1175). Laboratuvar hataları yanlış tanı, tanıda gecikme, uygun olmayan tedavi, hasta güvenliğinde artmış risk, artmış maliyet ve zaman kaybı gibi önemli sonuçlara neden olabilmektedir (Öz vd., 2016: 7).
Klinik laboratuvarlarda hasta örneklerinin çalışılması oldukça kompleks bir süreç olup multidisipliner bir yaklaşım gerektirmektedir (Bolayırlı, 2013: 18). Laboratuvar süreci temel olarak; Analiz öncesi evre (preanalitik evre), Analiz evresi
(analitik evre) ve Analiz sonrası evre (postanalitik evre) olmak üzere 3 kısımdan oluşmaktadır. Analiz öncesi evre, test isteminin yapılmasından numunenin analiz için hazır olana kadarki süreci; analiz evresi numunenin analiz sürecini; analiz sonrası evre ise test sonucunu raporlama ve yorumlamayı kapsamaktadır (Green, 2013: 1175).
Ülkemizde, sağlık tesislerinin ve sağlık çalışanlarının tıbbi süreçlerde karşılaştıkları hataları bildirebildikleri bir platform olan Güvenlik Raporlama Sistemi’ne (GRS™), laboratuvar hatalarının bildirimi yapılabilmektedir. 2017 yılı içerisinde, toplam 101841 hata bildirimi gerçekleştirilmiştir. Bu bildirimlerin %84,60’ını (86155) laboratuvar hataları oluşturmaktadır. Laboratuvar hatalarına yönelik istatistikler şu şekildedir;
Laboratuvar hatalarının %96,33’ü (82990) analiz öncesi süreçte gerçekleşmiştir.
En sık bildirimi yapılan ilk üç laboratuvar hatası ise sırasıyla şöyledir; hemolizli numune (27026), pıhtılı numune (23489) ve yetersiz numunedir (12463).
Laboratuvar hatalarının en sık karşılaşıldığı ilk üç birim sırasıyla: acil servis (24607), klinik (20316) ve yoğun bakım ünitesidir (13140).
Laboratuvar hatalarının en fazla gerçekleştiği ilk 3 zaman aralığı sırasıyla; 08:01-12:00 (34464), 12:01-16:00 (19882) ve 04:01-08:00 saatleri arasıdır (10623).
Laboratuvar hata bildirimi meslek/kişi bazında en fazla hemşireler (69061) tarafından gerçekleştirilmiştir (Sağlık Bakanlığı, 2018).
Laboratuvar süreçleri içerisinde analiz öncesi süreçte, laboratuvarın kontrolü dışındaki birimlerin de katılımı gerektiğinden standardize edilmesi diğer süreçlere kıyasla daha zordur (Özcan ve Güreser, 2012: 525). Analiz öncesi hatalar, toplam laboratuvar hatalarının %70'inden fazlasını oluşturmaktadır. Laboratuvar hata
kaynaklarının çoğunu oluşturan bu hataların, tıbbi bakım üzerinde önemli klinik ve ekonomik etkileri vardır (Grecu vd., 2014: 78; Plebani, 2012: 85).
Analiz öncesi hataların çoğu, sistem kusurlarından, numune alma ve işleme ile görevli personelin yetersiz denetiminden kaynaklanır. Bu durum, (in vitro) hemoliz, pıhtılaşma, yetersiz miktar, yanlış kap, yanlış tanımlama ve kontaminasyon nedeniyle kabul edilemez sayıda uygun olmayan numuneye yol açar (Lippi ve Guidi: 2007: 720). Laboratuvar sonuçlarının doğru ve kesin olabilmesi için hasta numunelerinin uygun olması gereklidir. Uygun olmayan numunelerin analiz öncesinde değerlendirilmesi ve hatalı numunelerin reddedilmesi gerekmektedir (Howanitz, 2005: 1258; Güvenç, 2017: 120).
Reddedilen numunelerden elde edilen veriler, analiz öncesi sürecin, kalite göstergelerinden biridir (Akşit vd., 2016: 42). Reddedilen numune oranını değerlendiren çoğu çalışmada, numune ret oranı %0,1 ila %3,49 arası olarak bildirilmiştir. Kabul edilebilir numune ret oranı olarak belirtilen bir eşik değer olmamakla beraber, Amerikan Patologlar Yüksekokulu (CAP- College of American Pathologists) her bir kurumun kendi reddedilen numune oranlarını çoklu kurumsal çalışmalardan alınan referanslarla karşılaştırılmasını önerir (Rooper vd., 2017: 1).
Amerikan Patologlar Yüksekokulu, 1946'daki kuruluşundan bu yana patoloji ve laboratuvar tıbbındaki hataları izlemektedir. Kalite iyileştirme çabaları için çok sayıda laboratuvardan kurumsal veri toplayarak “kıyaslama (benchmarking)" imkanı sunma kapsamında 1989'da Q-Probes programı başlatılmış, bunu 1998'de Q-Tracks programı izlemiştir (Bachner ve Howanitz, 1991: 167). En son yapılan Q-Probes çalışmasında %0,31’lik ret oranını medyan olarak bildirilmiş daha sonraki Q-Tracks programında ise en iyi performans gösterge hedefi %0,28 olarak vurgulanmıştır (Rooper vd., 2017: 2).
Ülkemizde “Klinik Laboratuvar Testlerinde Reddedilen Numune Oranı” Sağlıkta Kalite Standartları (SKS) Hastane seti kapsamında geliştirilen ve kalite sisteminin önemli bir parametresi olan göstergeler kapsamında sağlık kuruluşları tarafından izlenmektedir. Sağlık kurumu tarafından, mevcut durum ve iyileştirme potansiyeli göz önünde bulundurularak belirlenen, ulaşılması amaçlanan tahmini
gösterge olarak hedef değer belirlenmektedir. Hedef değer, hastanenin ya da hizmet verilen birimin özelliğine göre, kurumdan kuruma değişebilen bir parametredir. Kurum hedefleri belirlenirken, literatürde yer alan bilgiler ya da belirlenmiş ulusal ya da uluslararası değerler de incelenebilir. Bu bilgiler ve tespit edilen mevcut durum verileri ışığında, kuruma özgü bir hedef değer belirlenmesi gerekmektedir (SHGM, 2015a: 4-13).
Laboratuvar hizmetlerinde kaliteli hizmet sunmanın temeli; hasta güvenliği, hataların ölçülmesi, hataların önlenmesi ve hastaya zarar verilmemesine dayanır. Laboratuvar hizmeti kalite süreçlerinin önemli bir basamağı olan numune kabulünde, uygun olmayan örnek tespit edilip ret edilmeli, ret edilen örnekler kayıt altına alınıp değerlendirilmelidir. Ret oranlarının azaltılması için düzeltici ve önleyici faaliyetler planlanmalı, uygulanmalı ve kontrol edilmelidir (Aykal vd., 2014: 563-565).
2.3. Kök Neden Analizi
Bir problemle karşılaşıldığında sadece görünürdeki nedenlere odaklanıldığında, aynı problemle ileride tekrar karşılaşılabilmektedir. Bunun yerine, derinlemesine bir inceleme ile problemin neden meydana geldiğine odaklanıldığında, problemin altında yatan sistemleri ve süreçleri düzeltebilme şansı olacaktır (Aloğlu, 2018: 61). Hatanın veya ortaya çıkan problemlerin en temel nedenini belirlemeye çalışan Kök Neden Analizi (KNA) yaygın olarak kullanılan bir problem çözme yöntemidir (Cerniglia-Lowensen, 2015: 5). Retrospektif bir yaklaşım olan KNA ile problemin temel nedeni tespit edilip çözüldüğünde problemin tekrarlanması önlenmektedir (Shaqdan vd., 2014: 573).
KNA, ilk olarak, mekanik üretim süreçlerinde; düşük performansa, sapmalara/ değişkenliklere veya tasarım hatalarına katkıda bulunan sistem tabanlı gizli sorunları belirleme yöntemi olarak mühendislik endüstrisinde ortaya çıkmıştır (Bowie vd., 2013: 2). Başlangıçta endüstriyel olayları analiz etmek için geliştirilmiş olan KNA (Nicolini vd., 2011: 34), günümüzde imalat, bilgisayar, mühendislik, sanayi, havacılık ve sağlık sektörü de dahil olmak üzere çeşitli sektörlerde yaygın olarak uygulanmaktadır (Byrne, 2017:3). Aşağıda KNA’nın literatürde geçen çeşitli tanımları verilmiştir.
KNA, sorunun kaynağını tanımlamak, problemleri veya uygunsuzluğu ele almak için kullanılan sistematik bir süreçtir (Connelly, 2012: 316; Menon vd., 2016: 21).
KNA, performanstaki değişikliklerin/sapmaların altında yatan nedensel risk faktörlerini tanımlamak için bir süreçtir; bu süreç, gelecekte meydana gelebilecek benzer istenmeyen (advers) olayların olasılığını azaltmak için etkili stratejilerin geliştirilmesine olanak sağlar (Brook vd., 2015: 1655).
KNA, olayların güvenlik, sağlık, çevre, kalite, güvenilirlik ve üretim etkileri ile kök nedenlerini araştırmak ve kategorize etmek için tasarlanmış bir süreçtir (Rooney ve Heuvel, 2004: 45).
KNA, “İstenmeyen bir olayın meydana gelmesinin veya ramak kala olayın ortaya çıkmasının altında yatan kritik nedenleri tanımlamak için kullanılan retrospektif bir değerlendirmedir” (Fassett, 2011: 2).
KNA, olayların temel ve katkıda bulunan nedenlerini, niçin olduğunu ve tekrar olmasını önlemek için ne yapılacağını tanımlayan bir süreçtir (Friedman vd., 2007: 280).
Özetle KNA;
(1) istenmeyen olayla doğrudan ilişkili olan faktörlerin belirlenmesi ve tanımlanması,
(2) bu faktörlerin, istenmeyen olayın tekrarını önlemek için etkili stratejilerin uygulanmasını planlamak üzere analiz ve önceliklendirilmesi
(3) yararlı bir etkiye sahip olduğu belirlenen etkili önlemlerin yaygınlaştırılması
2.3.1. Sağlık Hizmetlerinde Kök Neden Analizinin Gelişimi
Tıbbi hataların, değerlendirilme şeklinin değişiminde, en önemli dönüm noktalarından biri Kök Neden Analizinin (KNA) gelişimidir. 1997'de Gazi İşleri Departmanı (the Department of Veterans Affairs), Hasta Güvenliği İyileştirme Girişimi (Patient Safety Improvement Initiative) ile geliştirilmiştir. Amacı, altta yatan nedenleri anlayarak ve bunlara yönelik düzeltici eylemler gerçekleştirerek istenmeyen olayları önlemektir. İstenmeyen olayları analiz etmede, önceki yöntemler ve KNA arasındaki en dikkat çekici fark, olayın sistem düzeyinde anlaşılmasına dayalı değişimin öncelikli hedef olmasıdır (Stecker, 2007: 5).
Kök Neden Analizi, tek başına bir teknik olarak ya da sürekli iyileştirme metodolojisinin bir parçası olarak sağlık hizmetleri güvenliği ile ilgili olayları araştırmak için kullanılan en yaygın sistem analiz aracıdır (Jones ve Despotou, 2016: 131).
KNA’nın imalat endüstrisinden alınıp sağlık hizmetlerinde uygulanmasının (Iedema vd., 2006: 1203) ve en yaygın kullanılan sistem analiz aracı haline gelmesinin gelişim sürecine bakıldığında;
KNA’nın sağlık hizmetlerinde uygulanmasının öncülerinden olan, Amerika Birleşik Devletleri Gazi İşleri Departmanı (The US Department of Veterans Affairs-VA) ve JC ilk olarak 1990'ların ortalarında tıp camiasına KNA’yı örgütsel öğrenmeyi kolaylaştırmak amacıyla tanıtmışlardır (Bowie vd., 2013: 2; Wu vd., 2008: 685).
1998 yılında VA, istenmeyen (adverse) olayların anlaşılması için yeni yöntemlerin uygulanması, KNA için gerekli metodoloji ile istenmeyen olayların önlenmesi konusunda rehberlik sağlamak amacıyla VA Hasta Güvenliği İyileştirme El Kitabının ilk versiyonu, geliştirmiştir (Andersen vd., 2009: 3).VA 1998 yılında, bir hasta güvenliği raporlama sistemi ve HTEA’nın (Hata Türleri ve Etkileri Analizi) VA versiyonu ile birlikte, Hasta Güvenliği Girişimi için üç ana araçtan biri olarak KNA sistemini kabul etmiştir (Fassett, 2011: 2).
1998 yılında Amerika’da Tıp Enstitüsü’nün kuruluşu ve 2000 yılında Beşer Şaşar’ın (To Err Is Human) yayınlanması, hasta güvenliği konusunda politika ve uygulamada yeni bir dönemi oluşturmuştur (Andersen vd., 2009: 3). JC, akreditasyonların hasta güvenliğini artıracak eylemleri teşvik etmede ve desteklemede rol oynadığını iddia eden Tıp Enstitüsü’nün raporuna cevaben, Nisan 1998'de, akreditasyon elde etmek ve sürdürmek isteyen sağlık kuruluşlarının, istenmeyen değişkenlik yönetimi için ilgili gereklilikleri karşılamaları gerekliliğini ortaya koymuştur. KNA, istenmeyen olayların analizi için gerekli olan metodoloji olarak belirlenmiştir (Andersen vd., 2009: 3).
Sonuç olarak da, son on yılda, kök neden analizine ve sağlık kuruluşlarının olumsuz olayların olduğu durumlarda KNA uygulamasına yönelik gereksinimlere yapılan vurguda büyük bir artış görülmüştür (Andersen vd., 2009: 4). 1990'ların ortasından beri sağlık sektöründe kullanılan KNA şu anda ABD, İngiltere ve Avustralya'da yaygındır. Diğer birçok ülkede de benimsenmektedir (Jones ve Despotou, 2016: 131).
2.3.2. Standartlarda Kök Neden Analizi
Kalite Yönetim Sistemi standartlarının tamamında düzeltici ve önleyici faaliyetlerin kapsamı ve derinliği ile ilgili yaklaşımlarda kök neden analizi sorgulaması standartların gerekliliklerindendir (Kurutkan, 2009).
JC, Hastane Akreditasyonu Standartları (6.versiyon) ile ülkemizde Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığı tarafından yayınlanan Sağlıkta Kalite Standartları (6.versiyon) ve Sağlıkta Akreditasyon Standartları (SAS)- Hastane Seti (versiyon 5) Kök Neden Analizinin yapılmasının istendiği standartlar açısından incelenmiştir.
2.3.2.1. Kök Neden Analizi İle İlişkili Joint Commission International- JCI Hastane Akreditasyonu Standartları
Standardın, Sağlık Bakım Kuruluşu Yönetimi Standartları bölümünde yer alan Kalite İyileştirme ve Hasta Güvenliğinin yedinci standardında beklenmedik (sentinel) olay tanımına uyan tüm olayların, güvenilir bir kök neden analizi gerçekleştirilerek değerlendirilmesi zorunlu olduğu belirtilmiştir. Hastanenin bütün beklenmedik olaylarla ilgili olarak, olaydan veya olayın fark edilmesinden itibaren 45 günü geçmemek kaydıyla hastane yönetimi tarafından belirlenen bir süre içerisinde bir kök neden analizini tamamlamış olması istenmiştir. Standarda göre, kök neden analizi, beklenmedik olayın tekrarlanmasını önlemek veya riski azaltmak için bu nedenlere yönelik iyileştirmeler yapılmasını ve/veya aksiyonlar alınmasını sağlayacak altta yatan nedenleri belirlemeli ve hastane yönetimi kök neden analizinin sonuçlarına göre aksiyon almalıdır (JCI, 2017).
Standardın Yönetişim, Liderlik ve Yönlendirme bölümünün dördüncü standardında en az üç ayda bir yönetim merciine sunulacak kalite raporlarında; beklenmedik olayların ve ilgili kök nedenlerin sayısı ve türü, hastaların ve ailelerinin olayla ilgili bilgilendirilip bilgilendirilmediği, güvenliği iyileştirmek için olayları takiben alınan önlemler ve iyileştirmelerin kalıcı olup olmadığı, başlıklarının bulunması istenmiştir (JCI, 2017).
2.3.2.2. Kök Neden Analizi ile ilişkili Sağlıkta Kalite Standartları (SKS) ve Sağlıkta Akreditasyon Standartları (SAS)
SKS’nin, Kurumsal Hizmetler boyutu İstenmeyen Olay Bildirim Sistemi bölümünün dördüncü standardının değerlendirme ölçütü olarak, sisteme yapılan bildirimlerin değerlendirilmesi ve olay bazında kök neden analizi yapılması istenmiştir (SHGM, 2020).
SKS’nin, Sağlık Hizmetleri boyutu Biyokimya Laboratuvarı, Mikrobiyoloji Laboratuvarı ve Doku Tipleme Laboratuvarı bölümlerinin, yedinci standartlarında laboratuvar testlerine yönelik dış kalite değerlendirme sonuçları uygun değil ise uygunsuzluğun sebeplerine yönelik kök neden analizinin ve gerekli iyileştirme
çalışmalarının yapılması, değerlendirme ölçütüdür. Değerlendirme ölçütü olarak kök neden analizinin yapılmasının istendiği bu standartlar aynı zamanda, sağlık hizmet sunum süreçleri ile hasta ve çalışan güvenliği açısından kritik öneme sahip ve önceliği olan çekirdek standarttır. Patoloji Laboratuvarı bölümünün on altıncı standardının değerlendirme ölçütü olarak, major zarar söz konusu olduğunda en kısa zamanda kök neden analizi gerçekleştirilerek gerekli iyileştirmelerin yapılması istenmektedir. Organ ve Doku Nakli Hizmetleri bölümünün on üçüncü standardının değerlendirme ölçütü olarak, cerrahi ve patolojik öngörülemez komplikasyonlara yönelik kök neden analizi yapılması, gerekli görülen iyileştirme çalışmalarının gerçekleştirilmesi istenmektedir (SHGM, 2020).
Ayrıca, Sağlıkta Akreditasyon Standartları’nın (SAS) sağlık hizmetleri boyutu, laboratuvar hizmetleri bölümünde, laboratuvar dış kalite değerlendirme çalışmalarının sonucu uygun değil ise uygunsuzluğun nedenlerine yönelik KNA’nın ve gerekli iyileştirme çalışmalarının yapılması istenmektedir (SHGM, 2015b: 184).
2.4. JC Kök Neden Analizi Metodolojisi (21 Adım Uygulaması)
Kök neden analizinin, sağlık hizmetlerinde uygulanmasının öncülerinden olan JC, tüm beklenmedik olaylar için kök neden analizinin yapılmasını zorunlu kılmıştır. JC’nin, KNA sürecinde sağlık hizmeti organizasyonlarına yardımcı olması amacıyla çalışma kitabı formatında hazırlamış olduğu ““Root Cause Analysis in Health Care: Tools and Techniques” (2015) yayınında KNA süreci için belirlediği metodoloji, 4 bölüm, 21 adımdan oluşur. JC’ye özgü KNA metodolojisinin anlatıldığı bu bölüm, özgün bir metodoloji sunması sebebiyle büyük ölçüde bu kitap ışığında yazılmıştır.
Şekil 2. JC Kök Neden Analizi Adımları
KNA, performanstaki değişkenliğin (varyasyon) temel veya nedensel faktörünü tanımlama süreci olduğu için analiz boyunca hataya yol açabilecek değişkenliğin nedenini ve değişkenliğin gelecekte meydana gelme olasılığını azaltan süreç değişikliklerini anlamak için çalışılır. Bu nedenle Değişkenlik, Kök Neden, Yakıın/Doğrudan Neden, Katkıda Bulunan Neden, Altta Yatan Neden gibi kavramların iyi anlaşılması gerekir.
Değişkenlik (Variation): Değişkenlik, bir şeyin biçim, konum, durum veya özelliğindeki bir değişikliktir. Değişkenlik her sürecin doğasında vardır. Değişkenliği azaltmak için nedenini belirlemek gerekir. Değişkenlik nedene göre Ortak Neden Değişkenliği (Common-Cause Variation) ve Özel Neden Değişkenliği (Special-Cause
Kök Neden Analizi Hazırlık Adımları • Adım 1: Ekip organize etme • Adım 2: Problemi tanımlama • Adım 3: Problemi araştırma Ne Olduğunu ve Nedenini Belirleme Adımları • Adım 4: Ne olduğunu belirleme • Adım 5: Katkıda bulunan süreç faktörlerini belirleme • Adım 6: Diğer katkıda bulunan faktörleri belirleme • Adım 7: Yakın/doğrudan ve altta yatan nedenler üzerine veri ölçme -toplama ve değerlendirme • Adım 8: Acil değişikliklerin tasarlanması ve uygulanması Kök Nedenleri Belirleme Adımları
• Adım 9: Olaya hangi sistemlerin dahil olduğunu tanımlama- kök nedenler • Adım 10: Kök neden listesini öz hale getirme • Adım 11: Kök nedenleri doğrulama ve ilişkilerini değerlendirme İyileştirme Eylem Planı Tasarlama ve Uygulama Adımları • Adım 12: Risk azaltma stratejilerini araştırma ve tanımlama • Adım 13: İyileştirme eylemlerini açık ve kesin hale getirme • Adım 14: Önerilen iyileştirme eylemerini değerlendirme • Adım 15: İyileştirmeleri tasarlama planlama • Adım 16: Eylem planın kabul edilebilirliğinin sağlaması • Adım 17: İyileştirme planını uygulama • Adım 18: İyileştirme sürecinin etkililik ölçümünü ve başarı sağlamasını geliştirme • Adım 19:İyileştirme girişimlerinin uygulanmasını değerlendirme • Adım 20: Ek eylem seçme • Adım 21: Sonuçların iletimi
Variation) olarak sınıflandırılabilir. Ortak Neden Değişkenliği her süreçte içseldir ve süreçlerin işleyişinin doğal bir sonucudur. Her kuruluş, bu değişkenliğin ne kadar tolere edilebilir olduğunu belirler; Örneğin, bir hastayı acil servisten almak için gereken süre, hasta hacmine ve görevdeki personel sayısına göre değişir. Özel Neden Değişkenliği ise olağan dışı durumlardan doğar. Tahmin etmek ve kestirmek zor olabilir. Özel neden değişkenliği, sürecin dışındaki faktörlerden kaynaklanır ve tasarlanan sistemin bir parçası değildir. Kuruluşlar öngörülemez nitelikleri olan bu faktörlerin etkilerini tahmin etmeye ve azaltmaya çalışabilirler, ancak ortadan kaldırmanın organizasyonun denetimi kapsamında olmayabileceğini de kabul edebilirler (Andersen vd., 2009: 7).
Katkıda Bulunan Faktör (Contributing Factor): Bir olay/kaza riskinin başlamasında, artmasında veya gelişmesinde, rol oynadığı düşünülen bir durum, eylem veya etkidir.
Yakın/Doğrudan Neden (Proximate Cause/Direct Cause): Doğal olarak ve doğrudan bir sonuç doğuran sistem hatasıdır. Bir olayın yüzeysel veya ortada/görünür sebebidir. Olayın başlangıcına en yakın faktörleri içerirler ve genellikle “olay neden gerçekleşti?” sorusu sorularak belirlenir.
Altta Yatan Neden (Underlying Cause): Bir olayın doğrudan nedeninin gerçekleşmesine izin veren sistem veya süreç nedenidir.
Kök Neden (Root Cause): Bir sürecin başarısızlığı veya verimsizliği için temel nedendir.
2.4.1. Bölüm 1: Kök Neden Analizine Hazırlık
Bu bölümde kök neden analizine nasıl hazırlanılacağını tanımlayan; bir ekip organize etme, sorunu tanımlama, sorunu araştırma adımları yer almaktadır. Bu adımlar yardımıyla, analizi gerçekleştirecek ekip ve ekibin iş planı oluşturma, sorunun açık ve net bir tanımını yaparak sorunu tanımlama ve olayı çevreleyen bilgileri toplayarak sorunu araştırma gerçekleştirilmektedir.
2.4.1.1. Adım 1: Bir Ekip Organize Etme
Kök neden analizi, istenmeyen bir olayı araştırmak için özel olarak seçilmiş bir ekip tarafından yürütülen bir süreçtir (Jensen, 2004: 10).
KNA ekibinin yapısı her olay için farklılık gösterse de multidisipliner yapıda olmalıdır. Ayrıca, ekip, KNA eylem planının uygulanmasını ve izlenmesini kolaylaştırabilecek, organizasyonun üst düzey liderliğini içermelidir (Ursprung ve Gray, 2010: 148).
Ekip Bileşimi/Yapısı
Konuya veya olaya en yakından dahil olan bireyler Potansiyel değişikliklerin uygulanması için kritik bireyler Güvenilir, itibarlı, geniş bilgi tabanlı bir lider
Karar verici otoriteye sahip bir kişi Çeşitli bilgi tabanlarına sahip bir kişi
Analiz için ekip oluşturulduğunda beraberinde iş grupları ve detaylı bir iş planı da oluşturulmalıdır. Liderler tarafından personele, suçun belirlenmesinden ziyade risklerin tanımlanması ve azaltılması ile iyileştirmenin hedeflendiğine dair güvence verilmesi, ekibe değişiklik yapmada veya değişiklik yapmak için önerilerde bulunmada, kaynak sağlamada ve ileriye yönelik tanımlanmış bir yapı ve süreç sağlamada yetki verilmesi, KNA’ya ve iyileştirmelere ortam sağlayan bir çevre oluşturulmasına yardımcı olacaktır.
2.4.1.2. Adım 2: Problemi Tanımlama
“İyi ifade edilen bir problem yarı yarıya çözülmüş bir problemdir” anlayışı problem çözme alanındaki ortak bir ifadedir (Okes, 2009: 23).
Problem tanımlamasının yapıldığı bu adımda, problem açık ve net bir şekilde tanımlanır. İyi tanımlanmış problem açıklaması sonucun neden meydana geldiğine
değil, “yanlış olan nedir?” ve “sonuç nedir?” sorularına odaklanır. Örneğin; “Yanlış taraf cerrahisi gerçekleşti” şeklinde. Ekip problemi tanımladıktan sonra probleme yönelik, tüm stratejileri, anahtar adımları, her bir adım için kişilerin sorumluluklarını, hedef tarihi ve raporlama mekanizmasını içeren ön çalışma planının oluşturulması süreç ve yönetimin desteğinin güvence altına alınması açısından önemlidir.
2.4.1.3. Adım 3: Problemi Araştırma
Problemi araştırma, olayı veya kıl payı olayı çevreleyen bilgileri toplamayı içerir. Bilgi, inceleme ve analiz sürecinde kritik bir faktördür. Analiz süresinin % 60'ı bu adımda harcanmalıdır (Abdollahi, 2014: 83). Etkili bir veri toplama süreci olmadan, olay gerçekten tanımlanamaz ve araştırılamaz. Çünkü veri toplama faaliyeti sonucu elde edilen gerçeklere dayalı bir bilgi, analizin tüm geçerli sonuçlarına ve önerilerine temel teşkil eder (Heuvel vd, 2008: 37).
Toplanacak 3 temel bilgi;
1. Olayla/ ramak kala olayla doğrudan ve dolaylı olarak dahil olan kişilerin gözlem ve yorumları.
2. Olayla/ ramak kala olayla alakalı fiziksel kanıtlar. (Örneğin; tanıklarla yapılan görüşmeler, ekipmanlar, cihazlar…)
3. Doküman kanıtları (hekim gözlem formu, hasta kayıtları, politika ve prosedürler…)
Ekip üyeleri, tüm verileri aynı anda toplayamayacağı için ilk önce hangi verilerin toplanacağını ve daha sonra toplanabilecek veriler için öncelikleri belirlemelidirler. Bu önceliklerin belirlenmesinde verinin kırılganlığı/hassaslığı ana ölçüt olmalıdır. Ana hatlarıyla en kırılgan veri tiplerinden en az kırılgan veri tipine sıralama şöyledir; insanlardan toplanacak veriler, ortam ile ilgili veriler, elektronik veriler, fiziksel veriler, kâğıt ortamındaki verilerdir. Örneğin, insanlardan veri elde etmeyi geciktirmek, verilerde asla geri getirilemeyecek değişikliklere neden olabilir. Bu nedenle öncelik en kırılgan verilerin toplanmasında olmalıdır (Heuvel vd., 2008: 38-39).
2.4.2. Bölüm 2: Ne Olduğunu ve Nedenini Belirleme: Doğrudan Nedenlere Yönelik Araştırma
Bu bölümde öncelikle ayrıntılı olay tanımı yapılır. Süreç ve diğer katkıda bulunan faktörler göz önünde bulundurularak, daha ayrıntılı nedenlerle ne olduğu tanımlanır. Derinlemesine inceleme ile doğrudan nedenler araştırılır. Doğrudan ve altta yatan nedenler üzerine veri ölçme-toplama ve değerlendirme gerçekleştirilir. Acil uygulanması gereken bir değişiklik varsa uygulanır.
Bu aşamanın tamamlanmasıyla kök nedenleri belirleyebilme ve etkili bir iyileştirme planı için bilgi sağlanmış olur.
2.4.2.1. Adım 4: Ne Olduğunu Belirleme
Ne olduğunu belirleyebilmek için, öncelikle ne olduğu basit bir cümle ile tanımlanır. Daha sonra olayın ne zaman, nerede nasıl olduğuna dair daha ayrıntılı tanımı yapılır ve olayın etkilediği alan veya hizmetler belirlenir.
Bu aşamada bir akış şeması (flowchart) geliştirerek olayların sırasını belirlemek ve olayın zaman çizelgesini oluşturmak yararlı olacaktır.
2.4.2.2. Adım 5: Katkıda Bulunan Süreç Faktörlerini Belirleme
Kök neden analizi, neden sorusunu tekrar tekrar sormayı içerir. Bunun amacı olayın/olası olayın altındaki kök nedenlerin belirlenmesidir. İlk neden sorusunun amacı doğrudan nedeni belirlemektir.
Katkıda bulunan nedenleri tanımlamaya yardımcı olabilecek sorular;
1. Hangi süreçler istenmeyen olaya veya ramak kala bir olaya yol açtı?
2. (a) planlanan (b), rutin olarak gerçekleştirilen ve (c) beklenmedik olay ile meydana gelen, süreçteki adımlar ve adımlar arasındaki bağlantılar nelerdir?
2.4.2.3. Adım 6: Diğer Katkıda Bulunan Faktörleri Belirleme
Sağlık bakım ortamında yakın/ doğrudan nedenler, süreç faktörlerine ek olarak ve ötesinde, bir dizi farklı kategoriye girme eğilimindedir. Bunlar; insan faktörleri, ekipman faktörleri, bilgi ile ilgili faktörler, kontrol edilebilir, kontrol edilemeyen çevresel faktörler, diğer faktörler olarak ele alınabilir.
Bu adımda cevabı aranacak sorular şöyledir;
1. Sonuç hangi insan faktörleriyle ilişkiliydi?
2. Sonucu ekipmanın performansı nasıl etkiledi?
3. Hangi bilgi ile ilişkili faktörler sonuçla ilişkiliydi?
4. Sonucu doğrudan etkileyen faktörler neler? Kurumun kontrolü dahilinde veya ötesinde faktörler var mı?
5. Sonucu doğrudan etkilemiş olan başka herhangi bir faktör var mı?
Bu sorular sorulurken kişiler üzerine değil sistem/süreç üzerine odaklanılması gerekmektedir.
2.4.2.4. Adım 7: Doğrudan ve Altta Yatan Nedenler Üzerine Veri Ölçme-Toplama ve Değerlendirme
Mevcut süreçlerin istikrarını izlemek, iyileştirme fırsatlarını tespit etmek, iyileştirmeyi sağlayan değişiklikleri belirlemek ve sürdürmek için veri toplanır. Veri toplama, verinin kaybolmasını veya değiştirilmesini önlemek için olay gerçekleştikten sonra mümkün olan en kısa sürede başlamalıdır. Bu aşama, adım 7 olarak sunulmasına rağmen veri toplama ve analiz girişimleri kök neden analizi boyunca gerçekleştirilebilir.
Verilerin toplanması ve kümelenmesi işlemi olan ölçme, performans seviyesinin değerlendirilmesine, iyileştirme eylemlerinin gerekli olup olmadığını tespit etmeye ve iyileşme olup olmadığını tespit etmeye yardımcı olmaktadır.
2.4.2.5. Adım 8: Acil Değişikliklerin Tasarlanması ve Uygulanması
Ekip bu erken aşamada yalnızca doğrudan nedenleri tanımlamasına rağmen bazı acil düzeltmeleri gerçekleştirmesi uygun olabilir. Ekibin, değişiklikleri tasarlamaya ve uygulamaya başlamak için analizleri tamamlayana kadar beklemesine gerek yoktur. "Neden?" diye sorma sürecinde potansiyel müdahaleler ortaya çıkabilmektedir Örneğin, yanlış taraf cerrahisi gerçekleştiren bir kuruluş, Yanlış Prosedür, Yanlış Kişi Yanlış Taraf, Cerrahisi Önleme Evrensel Protokolüne uygunluğu değerlendirmek ve ameliyathane ekibinin prosedürlere uyumunu gözetmek için ikinci bir personel görevlendirme kararı alabilir. Bazı durumlarda, acil değişikliklere, acil bir riski azaltmak için ihtiyaç duyulabilir. Örneğin, güvenli olmayan bir pencerenin hemen onarılması ve güvenli hale getirilmesi; alkollü bir çalışanın derhal ortamdan uzaklaştırılması; kırık veya arızalı ekipmanın derhal bakımının yapılması, gerekli acil müdahalelerdir.
2.4.3. Bölüm 3: Kök Nedenleri Belirleme
Sürecin bu kısmı, bir problemin sistemik kökenini belirlemek için daha derinlemesine incelemeyi içermektedir.
Kök nedenler, bir olayın en temel nedensel faktörleridir. Kök nedenleri belirlemek, nedensel faktörleri bulmaya büyük ölçüde bağımlıdır. Bu nedenle, nedensel faktörler tespit edilinceye kadar kök nedenler tanımlanmamalıdır. Bu durum geçersiz kök nedenlerin belirlenmesine ve dolayısıyla geçersiz iyileştirme önerilerine yol açacaktır (Heuvel vd., 2008: 79).
2.4.3.1. Adım 9: Hangi Sistemlerin Dahil Olduğunu Tanımlama - Kök Nedenler
Bu adımda öncelikle olayın veya ramak kala olayın hasta bakım süreçlerini içeren detaylı tanımı yapılır. Doğrudan nedenler hakkında bilgi/veri toplama gerçekleştirilir. Probleme katkıda bulunan/ bulunabilecek/ bulunmuş, doğrudan nedenlerin ve diğer faktörlerin listesi oluşturulur. Bu süreçte ekip daha önceki adımlarda belirlenen doğrudan nedenlere, "neden bu doğrudan neden gerçekleşti” “doğrudan faktörlerin altında yatan sistemler ve süreçler neler” gibi soruları sorarak altta yatan nedenleri belirler. Derinlemesine inceleme, bir nedenin altında yatan bir
