Bir problemle karşılaşıldığında sadece görünürdeki nedenlere odaklanıldığında, aynı problemle ileride tekrar karşılaşılabilmektedir. Bunun yerine, derinlemesine bir inceleme ile problemin neden meydana geldiğine odaklanıldığında, problemin altında yatan sistemleri ve süreçleri düzeltebilme şansı olacaktır (Aloğlu, 2018: 61). Hatanın veya ortaya çıkan problemlerin en temel nedenini belirlemeye çalışan Kök Neden Analizi (KNA) yaygın olarak kullanılan bir problem çözme yöntemidir (Cerniglia-Lowensen, 2015: 5). Retrospektif bir yaklaşım olan KNA ile problemin temel nedeni tespit edilip çözüldüğünde problemin tekrarlanması önlenmektedir (Shaqdan vd., 2014: 573).
KNA, ilk olarak, mekanik üretim süreçlerinde; düşük performansa, sapmalara/ değişkenliklere veya tasarım hatalarına katkıda bulunan sistem tabanlı gizli sorunları belirleme yöntemi olarak mühendislik endüstrisinde ortaya çıkmıştır (Bowie vd., 2013: 2). Başlangıçta endüstriyel olayları analiz etmek için geliştirilmiş olan KNA (Nicolini vd., 2011: 34), günümüzde imalat, bilgisayar, mühendislik, sanayi, havacılık ve sağlık sektörü de dahil olmak üzere çeşitli sektörlerde yaygın olarak uygulanmaktadır (Byrne, 2017:3). Aşağıda KNA’nın literatürde geçen çeşitli tanımları verilmiştir.
KNA, sorunun kaynağını tanımlamak, problemleri veya uygunsuzluğu ele almak için kullanılan sistematik bir süreçtir (Connelly, 2012: 316; Menon vd., 2016: 21).
KNA, performanstaki değişikliklerin/sapmaların altında yatan nedensel risk faktörlerini tanımlamak için bir süreçtir; bu süreç, gelecekte meydana gelebilecek benzer istenmeyen (advers) olayların olasılığını azaltmak için etkili stratejilerin geliştirilmesine olanak sağlar (Brook vd., 2015: 1655).
KNA, olayların güvenlik, sağlık, çevre, kalite, güvenilirlik ve üretim etkileri ile kök nedenlerini araştırmak ve kategorize etmek için tasarlanmış bir süreçtir (Rooney ve Heuvel, 2004: 45).
KNA, “İstenmeyen bir olayın meydana gelmesinin veya ramak kala olayın ortaya çıkmasının altında yatan kritik nedenleri tanımlamak için kullanılan retrospektif bir değerlendirmedir” (Fassett, 2011: 2).
KNA, olayların temel ve katkıda bulunan nedenlerini, niçin olduğunu ve tekrar olmasını önlemek için ne yapılacağını tanımlayan bir süreçtir (Friedman vd., 2007: 280).
Özetle KNA;
(1) istenmeyen olayla doğrudan ilişkili olan faktörlerin belirlenmesi ve tanımlanması,
(2) bu faktörlerin, istenmeyen olayın tekrarını önlemek için etkili stratejilerin uygulanmasını planlamak üzere analiz ve önceliklendirilmesi
(3) yararlı bir etkiye sahip olduğu belirlenen etkili önlemlerin yaygınlaştırılması
2.3.1. Sağlık Hizmetlerinde Kök Neden Analizinin Gelişimi
Tıbbi hataların, değerlendirilme şeklinin değişiminde, en önemli dönüm noktalarından biri Kök Neden Analizinin (KNA) gelişimidir. 1997'de Gazi İşleri Departmanı (the Department of Veterans Affairs), Hasta Güvenliği İyileştirme Girişimi (Patient Safety Improvement Initiative) ile geliştirilmiştir. Amacı, altta yatan nedenleri anlayarak ve bunlara yönelik düzeltici eylemler gerçekleştirerek istenmeyen olayları önlemektir. İstenmeyen olayları analiz etmede, önceki yöntemler ve KNA arasındaki en dikkat çekici fark, olayın sistem düzeyinde anlaşılmasına dayalı değişimin öncelikli hedef olmasıdır (Stecker, 2007: 5).
Kök Neden Analizi, tek başına bir teknik olarak ya da sürekli iyileştirme metodolojisinin bir parçası olarak sağlık hizmetleri güvenliği ile ilgili olayları araştırmak için kullanılan en yaygın sistem analiz aracıdır (Jones ve Despotou, 2016: 131).
KNA’nın imalat endüstrisinden alınıp sağlık hizmetlerinde uygulanmasının (Iedema vd., 2006: 1203) ve en yaygın kullanılan sistem analiz aracı haline gelmesinin gelişim sürecine bakıldığında;
KNA’nın sağlık hizmetlerinde uygulanmasının öncülerinden olan, Amerika Birleşik Devletleri Gazi İşleri Departmanı (The US Department of Veterans Affairs-VA) ve JC ilk olarak 1990'ların ortalarında tıp camiasına KNA’yı örgütsel öğrenmeyi kolaylaştırmak amacıyla tanıtmışlardır (Bowie vd., 2013: 2; Wu vd., 2008: 685).
1998 yılında VA, istenmeyen (adverse) olayların anlaşılması için yeni yöntemlerin uygulanması, KNA için gerekli metodoloji ile istenmeyen olayların önlenmesi konusunda rehberlik sağlamak amacıyla VA Hasta Güvenliği İyileştirme El Kitabının ilk versiyonu, geliştirmiştir (Andersen vd., 2009: 3).VA 1998 yılında, bir hasta güvenliği raporlama sistemi ve HTEA’nın (Hata Türleri ve Etkileri Analizi) VA versiyonu ile birlikte, Hasta Güvenliği Girişimi için üç ana araçtan biri olarak KNA sistemini kabul etmiştir (Fassett, 2011: 2).
1998 yılında Amerika’da Tıp Enstitüsü’nün kuruluşu ve 2000 yılında Beşer Şaşar’ın (To Err Is Human) yayınlanması, hasta güvenliği konusunda politika ve uygulamada yeni bir dönemi oluşturmuştur (Andersen vd., 2009: 3). JC, akreditasyonların hasta güvenliğini artıracak eylemleri teşvik etmede ve desteklemede rol oynadığını iddia eden Tıp Enstitüsü’nün raporuna cevaben, Nisan 1998'de, akreditasyon elde etmek ve sürdürmek isteyen sağlık kuruluşlarının, istenmeyen değişkenlik yönetimi için ilgili gereklilikleri karşılamaları gerekliliğini ortaya koymuştur. KNA, istenmeyen olayların analizi için gerekli olan metodoloji olarak belirlenmiştir (Andersen vd., 2009: 3).
Sonuç olarak da, son on yılda, kök neden analizine ve sağlık kuruluşlarının olumsuz olayların olduğu durumlarda KNA uygulamasına yönelik gereksinimlere yapılan vurguda büyük bir artış görülmüştür (Andersen vd., 2009: 4). 1990'ların ortasından beri sağlık sektöründe kullanılan KNA şu anda ABD, İngiltere ve Avustralya'da yaygındır. Diğer birçok ülkede de benimsenmektedir (Jones ve Despotou, 2016: 131).
2.3.2. Standartlarda Kök Neden Analizi
Kalite Yönetim Sistemi standartlarının tamamında düzeltici ve önleyici faaliyetlerin kapsamı ve derinliği ile ilgili yaklaşımlarda kök neden analizi sorgulaması standartların gerekliliklerindendir (Kurutkan, 2009).
JC, Hastane Akreditasyonu Standartları (6.versiyon) ile ülkemizde Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığı tarafından yayınlanan Sağlıkta Kalite Standartları (6.versiyon) ve Sağlıkta Akreditasyon Standartları (SAS)- Hastane Seti (versiyon 5) Kök Neden Analizinin yapılmasının istendiği standartlar açısından incelenmiştir.
2.3.2.1. Kök Neden Analizi İle İlişkili Joint Commission International- JCI Hastane Akreditasyonu Standartları
Standardın, Sağlık Bakım Kuruluşu Yönetimi Standartları bölümünde yer alan Kalite İyileştirme ve Hasta Güvenliğinin yedinci standardında beklenmedik (sentinel) olay tanımına uyan tüm olayların, güvenilir bir kök neden analizi gerçekleştirilerek değerlendirilmesi zorunlu olduğu belirtilmiştir. Hastanenin bütün beklenmedik olaylarla ilgili olarak, olaydan veya olayın fark edilmesinden itibaren 45 günü geçmemek kaydıyla hastane yönetimi tarafından belirlenen bir süre içerisinde bir kök neden analizini tamamlamış olması istenmiştir. Standarda göre, kök neden analizi, beklenmedik olayın tekrarlanmasını önlemek veya riski azaltmak için bu nedenlere yönelik iyileştirmeler yapılmasını ve/veya aksiyonlar alınmasını sağlayacak altta yatan nedenleri belirlemeli ve hastane yönetimi kök neden analizinin sonuçlarına göre aksiyon almalıdır (JCI, 2017).
Standardın Yönetişim, Liderlik ve Yönlendirme bölümünün dördüncü standardında en az üç ayda bir yönetim merciine sunulacak kalite raporlarında; beklenmedik olayların ve ilgili kök nedenlerin sayısı ve türü, hastaların ve ailelerinin olayla ilgili bilgilendirilip bilgilendirilmediği, güvenliği iyileştirmek için olayları takiben alınan önlemler ve iyileştirmelerin kalıcı olup olmadığı, başlıklarının bulunması istenmiştir (JCI, 2017).
2.3.2.2. Kök Neden Analizi ile ilişkili Sağlıkta Kalite Standartları (SKS) ve Sağlıkta Akreditasyon Standartları (SAS)
SKS’nin, Kurumsal Hizmetler boyutu İstenmeyen Olay Bildirim Sistemi bölümünün dördüncü standardının değerlendirme ölçütü olarak, sisteme yapılan bildirimlerin değerlendirilmesi ve olay bazında kök neden analizi yapılması istenmiştir (SHGM, 2020).
SKS’nin, Sağlık Hizmetleri boyutu Biyokimya Laboratuvarı, Mikrobiyoloji Laboratuvarı ve Doku Tipleme Laboratuvarı bölümlerinin, yedinci standartlarında laboratuvar testlerine yönelik dış kalite değerlendirme sonuçları uygun değil ise uygunsuzluğun sebeplerine yönelik kök neden analizinin ve gerekli iyileştirme
çalışmalarının yapılması, değerlendirme ölçütüdür. Değerlendirme ölçütü olarak kök neden analizinin yapılmasının istendiği bu standartlar aynı zamanda, sağlık hizmet sunum süreçleri ile hasta ve çalışan güvenliği açısından kritik öneme sahip ve önceliği olan çekirdek standarttır. Patoloji Laboratuvarı bölümünün on altıncı standardının değerlendirme ölçütü olarak, major zarar söz konusu olduğunda en kısa zamanda kök neden analizi gerçekleştirilerek gerekli iyileştirmelerin yapılması istenmektedir. Organ ve Doku Nakli Hizmetleri bölümünün on üçüncü standardının değerlendirme ölçütü olarak, cerrahi ve patolojik öngörülemez komplikasyonlara yönelik kök neden analizi yapılması, gerekli görülen iyileştirme çalışmalarının gerçekleştirilmesi istenmektedir (SHGM, 2020).
Ayrıca, Sağlıkta Akreditasyon Standartları’nın (SAS) sağlık hizmetleri boyutu, laboratuvar hizmetleri bölümünde, laboratuvar dış kalite değerlendirme çalışmalarının sonucu uygun değil ise uygunsuzluğun nedenlerine yönelik KNA’nın ve gerekli iyileştirme çalışmalarının yapılması istenmektedir (SHGM, 2015b: 184).