Yurtiçi Çalışmalar

Yerel literatürdeki KNA çalışmaları hakkında genel bir bilgi sunma amacıyla Nisan 2019 erişim tarihli, YÖK Tez Tarama veri tabanındaki sağlık alanında çalışılmış KNA tezleri ve sağlık alanı dışında çalışılmış KNA tezleri incelenmiştir. Ayrıca DergiPark veri tabanındaki KNA makaleleri incelenmiştir.

YÖK Tez Tarama veri tabanında sağlık alanında gerçekleştirilen 3 teze ulaşılmıştır.

Tablo 2. Sağlık Alanındaki Kök Neden Analizi Tezleri

YAZAR YIL TEZ ADI TEZ

TÜRÜ KONU

Yıldız

MÜLAYİM 2010

Bir üniversite hastanesinde düşmelerin sıklığı ve kök neden analizi

Yüksek

Lisans Hemşirelik

Gülçin

İNANÇ 2017

Dr. Suat Seren göğüs hastalıkları ve cerrahisi eğitim ve araştırma hastanesi yoğun bakım kliniğinde ramak kala olayların belirlenmesi ve kök–neden analiziyle değerlendirilmesi Yüksek Lisans Sağlık Eğitimi Özlem GÜR 2017

Fatsa Devlet Hastanesi ameliyathane biriminde risk analizi yöntemiyle ramak kala olayların belirlenmesi ve değerlendirilmesi

Yüksek Lisans

Sağlık Eğitimi

YÖK Tez Tarama veri tabanında, sağlık alanında çalışılmış 3 KNA tezine ulaşılmıştır. Bu tezlerin 3’ü de yüksek lisans tezidir. Sağlık alanında çalışılmış ilk KNA tezi 2010 yılında gerçekleştirilmiştir. Bu tezlerin, analiz birimleri ve analiz yöntemleri şöyledir;

İnanç (2017), yoğun bakım kliniklerindeki ramak kala olayları belirlemiş ve belirlenen her bir ramak kala olay için balık kılçığı yöntemi ile kök neden analizini gerçekleştirmiştir.

Gür (2017), ameliyathane biriminde, çalışanların ve hastaların sağlık ve güvenliklerini etkileyebilecek ramak kala olayları belirleyerek balık kılçığı yöntemi ile kök neden analizini gerçekleştirmiştir.

Mülayim (2010), bir üniversite hastanesindeki düşmelerin sıklığını ve kök nedenlerini belirlemek amacıyla gerçekleştirdiği çalışmada, her bir düşme için neden ağacı yaparak kök neden analizini gerçekleştirmiştir.

Sağlık alanında çalışılmış KNA tezlerinin 2’sinde kök neden analizi, ramak kala olayların belirlenmesi ve değerlendirilmesi üzerine gerçekleştirilmiştir. Diğer tezde ise hastanede yaşanan düşmelerin üzerine kök neden analizi gerçekleştirilmiştir. Kullanılan KNA yöntemleri Balık Kılçığı Yöntemi ve Neden Ağacı Yöntemidir.

YÖK Tez Tarama veri tabanında sağlık alanı dışında çalışılan 4 KNA tezine ulaşılmıştır.

Tablo 3. Sağlık Alanı Dışında Çalışılan KNA Tezleri

YAZAR YIL TEZ ADI TEZ

TÜRÜ KONU

Çağla

ATAGÖREN 2012

Yazılım mühendisliği projelerinde hata ölçümü, kök neden analizleri ve örnek bir vaka incelemesi Yüksek Lisans Bilgisayar Mühendisliği Bilimleri-Bilgisayar ve Kontrol Tuba KEÇECİ 2015

Gemi kazası kompleks probleminin incelenmesi için kök sebep analizi yaklaşımı önerisi

Doktora Denizcilik; Kazalar; Ulaşım

Fatma

TUNCA 2015

İş güvenliği kültürü kök neden- sonuç ilişkisinin araştırılması

Yüksek Lisans Mühendislik Bilimleri Mehmet YAĞCI 2016

Çok değişkenli PID kontrol döngülerinin performans değerlendirmesi ve kök neden analizi Yüksek Lisans Elektrik ve Elektronik Mühendisliği; Kimya Mühendisliği; İstatistik

Sağlık alanı dışında gerçekleştirilen KNA tezlerinin 3’ü yüksek lisans, 1’i doktora tezidir. Çalışılan konular; bilgisayar mühendisliği bilimleri, denizcilik, mühendislik bilimleri, elektrik ve elektronik mühendisliğidir.

Atagören (2012), ortaya çıkan yazılım hatalarının doğru bir biçimde değerlendirilmesi için kullanılabilecek yöntemleri sıralamak ve örnek bir vaka incelemesi ile hataların değerlendirilip kök sebeplerinin tespit edilmesini sağlamak amacıyla gerçekleştirdiği çalışmada örnek bir vaka incelemesi yapılmıştır. Bu inceleme kök neden analizi yöntemi ve bu yöntemi destekleyen Pareto ve sebep- sonuç grafikleri yardımıyla yapılmıştır. Analiz sayesinde, projelerin başarı oranları arttırılabilir. Ayrıca müşteriye kaliteli ürünler sunulması sayesinde, müşteri memnuniyeti sağlanmakla kalınmayıp şirket prestiji arttırılabilir sonucuna ulaşılmıştır.

Keçeci (2015), denizcilik kazalarının oluşmasında rol oynayan etkenleri görebilmeleri ve buna uygun düzeltici faaliyetleri yürütebilmeleri için gemi kazalarına özel bir terminolojinin kullanıldığı, sayısal veriler elde edilebilen,

düzeltici faaliyetlerin gerçekleştirilmesinde payı olan sorumluların belirlenebildiği ve risk azaltıcı stratejilerin oluşturulabileceği bir kök sebep analiz tekniği ihtiyacı konusundaki eksikliklerin giderilmesi amaçlanmıştır. Şimdiye kadar deniz kazası incelemesinde kullanılan kök sebep taksonomilerini de içerisinde barındıran ve kök sebeplerin ifade edilmesinde standartlaşmanın sağlanabileceği bir taksonomi geliştirilmiştir . Geliştirilen tekniğin uygulanması konusundaki potansiyel güçlü yanlardan bazıları şunlardır. (i) Kazalara neden olan kök sebeplerin belli bir hiyerarşik yapı içerisinde incelenmesi ve analiz edilmesi, tercih edilebilirliğini en üst düzeye çıkarmaktadır.(ii) Alınan kararların hızlı ve tutarlı olmasını sağlamaktadır. (iii) Yalnızca şirket bünyesinde değil, ilgili tüm paydaşların konu ile ilgili farkındalığının artmasına katkı sağlamaktadır. Çalışma çıktıları kullanılarak, denizcilik şirketlerinin kaza araştırması ve kök sebep analizi gerçekleştirmek için kullanacakları yeni bir yazılım için altlık oluşturulmuştur. Denizcilik sektörü uygulaması yapılarak, sektörün ihtiyaçlarına cevap verilebildiği görülmüştür

Tunca (2015), iş güvenliğinin ‘kök hücresi’ olan, güvenlik kültürüyle ilgili bir dönüşüm/birikim sağlamanın amaçlandığı çalışma literatür incelemesi ile gerçekleştirilmiştir. İş güvenliğindeki kök sorun; ‘güvenlik kültürü’ dür sonucuna ulaşılmış.

Yağcı (2016), çok değişkenli PID kontrol döngülerinin performans değerlendirmesi ve kök neden analizi gerçekleştirilmesinin hedeflendiği çalışmada, döngülerin % 47’sinin kabul edilebilir performansa sahip olduğunu göstermiştir. Kötü performansın nedenleri, salınımlar, vana aşınımı ve kontrolör ayarı olarak tespit edilmiştir. Çalışmanın sonunda kök neden analizi, salınımların yayıldığını ve diğer döngüleri de etkilediğini göstermektedir

Sağlık alanı dışında gerçekleştirilen KNA tezlerinde yazılım hataları, denizcilik kazaları için kök neden analizi tekniği geliştirme, iş güvenliği kültürü üzerine kök neden-sonuç ilişkisi değerlendirme ve kök neden analizi yardımı ile kontrol döngüleri performansını değerlendirme konuları üzerine çalışılmıştır.

DergiPark veri tabanında Nisan 2019’da “kök neden analizi” başlıklı 2 makaleye ulaşılmıştır. Bu makalelere değinecek olursak;

Demirdağ vd. (2018), bir devlet hastanesinde 1 yıl içerisinde görülen kesici- delici alet yaralanma sıklığı içerisinde öğrencilerin yaralanma sıklığını belirlemek amacıyla KNA gerçekleştirilmiş. Analiz retrospektif tipte olup gerçekleşen kesici- delici alet yaralanma kayıtları değerlendirilerek gerçekleştirilmiştir. Yapılan KNA sonucu öğrencilerin yaralanmalarının genellikle; tecrübesizlik, dikkat eksikliği ve bilgi eksikliği kaynaklı olduğu görülmüştür.

Kaya (2017), kök neden analizi ve sürecini inceleyerek, sağlık kurumlarında nasıl uygulandığı gösterilmeye çalışılmıştır. Konunun anlaşılması için sağlık kurumlarında hasta ve çalışan güvenliği kapsamında olay ve hatalara yönelik senaryo geliştirilmiştir. Kurgulanan senaryo ile ilgili olarak hata önleme stratejilerini belirlemek için kök neden analizi yapılmıştır. Genel olarak, sorunların bireysel olmadığı ve hatalar incelenirken bir sistem sorunu olduğu sonucuna ulaşılmıştır.

Genel anlamda sağlık hizmetlerinde KNA uygulamasına yönelik yerel literatür değerlendirildiğinde; yapılan tez çalışmalarında KNA’nın yöntem olarak, ‘Balık Kılçığı Diyagramı’ veya ‘Neden Ağacı Diyagramı’ kullanılarak gerçekleştirildiği görülmüştür. Yapılan makale çalışmalarında ise analiz, verilerin değerlendirilmesi şeklinde gerçekleştirilmiş. Bu çalışmalarda, JC’nin geliştirdiği KNA uygulamasına rastlanmamıştır. Bu durum, bu çalışmanın yerel literatürdeki özgünlüğünü destekler niteliktedir.