Yurtdışı Çalışmalar

Bu kısımda, sağlık alanında, Kök Neden Analizinin yurtdışı literatürdeki uygulamasını daha ayrıntılı sunabilme amacıyla Web of Science veri tabanında atıf sayısı yüksek çalışmalara değinilmiştir.

Idema vd. (2006), hastanelerde klinik hataların araştırılması için savunma ve üretim sektöründen alınan KNA tekniğinin nasıl uygulandığını, KNA toplantılarının transkriptlerindeki verilerle araştırmışlar. KNA’nın gerçekleştirdiği iki önemli gelişmeye vurgu yapmışlardır; birincisi, KNA, sağlık hizmeti pratisyenlerinin sadece birbirlerini araştırmakla kalmayıp aynı zamanda birbirlerinin hatalarını da incelemeyi prensip olarak benimsemesinden dolayı, KNA zorlu bir süreçtir. İkincisi, klinik bakış açısını klinik gözlemciye çevirmesi sayesinde, KNA, klinik benliğin ve klinik uygulamanın yeni bir yansıma düzeyini doğurur.

Friedman vd. (2007), ilaç hatalarıyla bağlantılı nedensel faktörleri anlamak, sınıflandırmak ve reçeteli ilaç kullanımının güvenliğini arttırmak için sistematik değişikliklere yönelik fırsatları tanımlamak amacıyla gerçekleştirdikleri çalışmada her birine ortalama 10.9 ilaç reçete edilen 93 hastada 149 hata saptanmıştır. Hatalar, beklenen ve gerçekleşen ilaç listelerinin gözden geçirilmesi ile araştırılmıştır. Kök neden analizi ile 101 hatada (% 68) hasta neden olarak tanımlarken, 41 hatada (% 27) eczane ve diğer sağlık bakım hizmetleri neden olarak tanımlanmıştır.

Nicolini vd. (2011), Kök Neden Analizini kullanarak klinik olayları araştırmanın zorluklarını ele almışlar. Etnografik bir çalışma gerçekleştirilerek sonuçların araştırılması, raporlanması ve sonuçlarının uygulamaya dökülmesi süreci belgelenmiş. Yaklaşımın hem güçlü hem de problemli olduğuna ulaşılmış. KNA’nın problemli olmasının nedeni farklı ve kısmen çelişkili amaçların varlığı,

girişimlerin sürdürebilirliği ve iyileştirme üretme amacından sapmalara yol açabilmesidir.

Knudsen vd. (2007), eczanelerdeki ilaç hatalarının kök neden analizini gerçekleştirerek hasta güvenliğini geliştirmeyi amaçladıkları çalışmada, Halk eczanelerindeki ilaç hataları hakkında veri toplanmış. Hastalara ulaşan olgular analiz edilmiş ve en ciddi vakalar disiplinlerarası analiz ekibi tarafından kök neden analizleri için seçilmiştir. 401 olgu hastalara ulaşmış ve önemli sayıda hasta klinik olarak anlamlı bulunmuştur. Bu hataların çoğu kayıt aşamasında yapılmış ve en ciddi olanı etki ve dozaj hatalarıdır. Analiz ekibi dört kök neden tespit etmiştir: el yazısı reçeteleri; ambalajlarda veya isimlerdeki benzerlikler veya yanıltıcı yollarla belirtilen etki ve doz; ve ilacın ve reçete etiketinin etkin kontrolünün olmaması; kesintilerin neden olduğu konsantrasyon eksikliği. KNA, olayların altta yatan nedenlerini tanımlamak ve hasta güvenliğini iyileştirme potansiyelini kanıtlamaktadır.

Lam vd. (2013), karaciğer radyoembolizasyonu (RE) sonrası gastroduodenal ülser oluşumu üzerine kök neden analizi gerçekleştirmişler. Hasta kayıtları incelenerek araştırma evrenindeki olası risk faktörlerini belirlemek için başlangıç parametreleri ve prosedürel veriler üzerinde tek ve çok değişkenli analizler yapılmış. Sekiz hasta da (% 3.2) gastroduodenal ülser gelişmiş. Proksimal uygulamalar ve akışın durmasıyla sonuçlananlar, gastroduodenal ülserasyon riskini arttırmaktadır.

Iedema vd. (2006), bir hastanede yürütülen bir kök neden analizi ekip toplantısından kanıtlar sunularak, bir iatrojenik morfin aşırı dozunu araştırmışlar. Çalışmada KNA'nın belirsiz klinik süreçlerin prosedür detaylarını ve bakımın örgütsel boyutları hakkında hastane tartışmaları üretmeyi göz ardı eden bir bakış açısının KNA’nın önemini yanlış tanımladığı savunulmaktadır.

Dunn ve Moga (2010), klinik laboratuvar, anatomik patoloji ve kan transfüzyonu hizmet birimlerinde hastanın yanlış tanımlaması ile ilgili numune toplama, işleme, analiz ve raporlama aşamalarındaki sistem açıklarını tanımlama amacıyla KNA gerçekleştirmişler. Araştırma kök neden analizi raporu üzerinde niteliksel analiz yapılarak gerçekleştirilmiş. Hastanın yanlış tanımlaması, test

döngüsünün her üç aşamasında meydana gelen 252 istenmeyen (advers )olaydan 182'sini oluşturmaktadır. Ve bu olaylar sınırlı sayıda nedensel faktöre bağlı bulunmuş. Bu nedenle bu faktörlere odaklanmanın, riski sistemli azaltmaya ve önleme stratejilerine bilgi sağlayacağı vurgulanmıştır.

Giardina vd. (2013), tanı ve tedavideki gecikmelere hangi faktörlerin katkıda bulunduğunun belirlemek ve tanımlamak amacıyla gerçekleştirdikleri çalışmada, 111 kök neden analiz raporu incelenmiş. Raporlarda dikkati çeken en yaygın katkıda bulunan nedenler; yetersiz takip planlamasından kaynaklanan koordinasyon problemleri, belirtilmemiş nedenler için gecikmiş planlama, test sonuçlarının yetersiz takip edilmesi ve kısa süreli takip gerektiren hastaların takibine yönelik bir sistemin bulunmamasıdır.

Peerally vd. (2017), sağlık hizmetlerinde KNA kullanımı ile ilgili sorunları tespit etmek ve bunlara yönelik öneriler sunmak amacıyla gerçekleştirdikleri çalışmada KNA'nın kullanımıyla ilgili sekiz sorun tespit edilmiş ve bazı öneriler sunulmuştur.

Taitz vd. (2010), Yeni Güney Galler (NSW) KNA İnceleme Komitesinin çalışmaları ışığında KNA verilerinin klinisyenler için doğru şekilde sınıflandırılması, toplanması ve yayılmasının faydaları tartışılmış. Yılda ortalama 500 KNA gerçekleştirilmekte. Her bir KNA'nın 20 ila 90 saat arasında sürdüğü tahmin edilmektedir. 2007 yılında NSW Klinik Mükemmellik Komisyonu (CEC) ve Sağlık Bakanlığı Kalite ve Güvenlik Şube, bir KNA inceleme komitesi oluşturdu. Komite tarafından 445 KNA 14 ayda gözden geçirilmiştir. Çok sayıda KNA, komitenin gelişmekte olan temaları belirlemesini ve çalışan, hasta ve sistem faktörleri hakkındaki bilgileri kümelendirilmesini sağlamıştır. KNA başına düşen saat süresi göz önüne alındığında, sürecin nihai çıktısının aslında istenen hasta güvenliği iyileştirmelerini sağlayamayacağına varılmıştır.

Ursprung ve Gray (2010), sağlık hizmetlerinde kalite ve güvenliğin arttırılması için kullanımı yararlı üç teknik üzerine bir derleme çalışması gerçekleştirmişler. Sağlık hizmeti kurumlarında ‘Hata Türü ve Etkileri Analizi (FMEA)’, ‘Kök Neden Analizi (RCA’) ve ‘Rastgele Güvenlik Denetimi (RSA)’

kullanımı yararlı olan üç tekniktir. Birlikte kullanıldığında, bu teknikler karmaşık yeni doğan yoğun bakım ünitesinde bakımın güvenli bir şekilde sağlanmasına odaklanan sistem analizi ve yeniden tasarlama için etkili araçlardır.

Brook vd. ( 2015), Radyoloji biriminde KNA gerçekleştirmek için kullanılan adımları ve uygulanabilir araçları göstermek amacıyla gerçekleştirdikleri çalışmada, Radyoloji biriminde yararlı olduğu tespit edilen KNA ile ilgili araçlar; nedenselliği belirlemek için Beş Neden yaklaşımı, Neden-Sonuç ya da Balık Kılçığı Diyagramları, Neden Ağacı Haritalama, Afinite Diyagramları ve Pareto çizelgelerini içerir.

Dolansky vd. (2013), (a) hemşirelik öğrencilerinin ilaç hatasıyla ilgili bir vaka çalışmasını tanımlamak; (b) hataya yol açan bireysel ve sistemsel faktörleri anlamak için oluşturulan KNA'yı sunmak; (c) hemşirelik okullarında uygun ve adil bir kültürün benimsenmesini sağlama amaçlarıyla bir çalışma gerçekleştirmişler. Çalışmada belirlenen faktörler çevresel, kişisel, birim iletişimi ve kültürü ve eğitimdir. KNA'yı kullanma süreci, gelecekteki hataları önlemek için iyileştirme stratejilerini belirleme fırsatı sağlamıştır. KNA'nın kullanımı hemşirelik eğitiminde hemşirelik öğrencilerinin ve öğretim üyelerinin hem performanslarında hem de çalıştıkları sistemlerde sorun ve çözümleri tanımlamasına yardımcı olacağı sonucuna varılmıştır.

Teixeira ve Cassiani (2010), reçete edilenden farklı olarak uygulanan ve hazırlanan dozlarda gözlemlenen ilaç hatalarının türlerini tanımlamak ve analiz etmek amacıyla gerçekleştirdikleri çalışma KNA yönteminin kullanıldığı tanımlayıcı bir çalışmadır. Daha önce gerçekleştirilen bir araştırmanın verilerinin ikincil bir analizi yapılmıştır. Çalışmada, ilaç hazırlama ve uygulama sırasında gerçekleşen 74 ilaç hatası tespit edildi. En sık görülen hatalar; doz, süre ve yetkisiz ilaç tedavisi olarak tanımlanmıştır.

Cohen vd. ( 2010), kalite geliştirme kayıtlarındaki yanlış alan ağrı yönetimi prosedürlerini içeren “beklenmedik (sentinel)” olayları incelemişler. 13 vakada; beş yanlış alan transforaminal epidural steroid enjeksiyonu, altı yanlış alan enjeksiyon ve iki yanlış düzey minimal invazif cerrahi girişim yer almış. Sadece bir durumda

"evrensel protokol" tamamen takip edilmiş ve dokuz prosedürde, protokolden birden fazla ihlal meydana gelmiştir.

Slakey vd. (2014), İstenmeyen cerrahi sonuçların nedenselliğinin araştırılması için bir simülasyon yönteminin geliştirilmesi ve test edilmesi amacıyla gerçekleştirdikleri çalışmada, simülasyonun olumsuz tıbbi olayların analizini yapmak için kullanılabileceği sonucuna ulaşılmış.

Bowie vd. (2013), çalışmasında KNA eğitimi almış personel tarafından bildirilen yararlar, deneyimler ve tutumlar ile sağlık sistemi ve güvenlik üzerindeki algılanan etkilerin öğrenilmesi hedeflemiştir. KNA eğitimi almış sağlık hizmetleri profesyonellerine (örneğin, hemşirelik ve ebelik, tıp doktorları ve eczacılar) anket uygulanmış. Açık bir çoğunluk, iyileştirme tavsiyelerinin genellikle ya da kısmen uygulandığını belirtmiştir (% 82). KNA başarısının en önemli üç engeli şu şekilde sıralanmıştır: zaman eksikliği (% 54,6), isteksiz meslektaşlar (% 34) ve meslekler arası farklılıklar (% 31). Genel kanıtlar, potansiyel bir örgütsel öğrenmenin KNA eğitimi almış personele sürekli gelişim fırsatları ve performans geribildirimi sağladığını göstermektedir.