DİCLE ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ DERMATOLOJİ ANABİLİM DALI
DİYARBAKIR İLİNDEKİ LAYŞMANYALI HASTALARIN
DEMOGRAFİK ÖZELLİKLERİ VE COĞRAFİK DAĞILIMI
Dr. VEYSİ FİDAN TIPTA UZMANLIK TEZİ
T.C.
DİCLE ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ DERMATOLOJİ ANABİLİM DALI
DİYARBAKIR İLİNDEKİ LAYŞMANYALI HASTALARIN
DEMOGRAFİK ÖZELLİKLERİ VE COĞRAFİK DAĞILIMI
Dr. VEYSİ FİDAN TIPTA UZMANLIK TEZİ
Prof. Dr. MEHMET HARMAN
TEŞEKKÜR
Uzun ve zahmetli uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve tecrübeleriyle bana yol gösteren ve desteklerini esirgemeyen değerli hocalarım başta Prof. Dr. Mehmet HARMAN olmak üzere, Prof. Dr. Sedat AKDENİZ, Prof. Dr. Mustafa ARICA, Prof. Dr. Sema AYTEKİN, Yrd. Doç. Dr. Derya UÇMAK, Yrd. Doç. Dr. Meltem AKKURT, Yrd. Doç. Dr. Haydar UÇAK ve Yrd. Doç. Dr. Bilal SULA’ya teşekkürlerimi sunarım.
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıklar Kliniğinde beraber çalışmaktan keyif aldığım değerli asistan arkadaşlarım başta olmak üzere klinikte görevli değerli hemşire ve personellere, tez çalışmalarıma önemli katkılar sunan Uz.Dr. Ünal Öztürk, Dr. Süleyman Sadık Turgut ve Yrd.Doç.Dr. Selçuk Tunik’e teşekkür ederim.
Son olarak her zaman varlığıyla bana güç veren değerli annem, babam, ablalarım ve yeğenime sevgi ve saygılarımı sunarım.
ÖZET
Deri layşmanyazisi Leishmania türü protozoonların neden olduğu bir infeksiyondur. Hastalığın bulaşması infekte Phlebotomus türü sineklerin ısırması ile oluşur. Hastalık Dünya genelinde yaygın olup, Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre Dünya’da 350 milyon kişi risk altındadır. Hastalık infekte Phlebotom’un ısırığı ile bulaşır, ısırık yerinde 2-8 hafta sonra bir papül oluşur. Bu papül haftalar içinde büyüyerek merkezinde krutla kaplı ülsere nodüle dönüşür. Lezyon tedavi edilmezse genellikle 1-2 yıl içinde kendiliğinden skarla iyileşir. Hastaların %5-10’unda hastalık 2 yıl içinde iyileşmez ve kronik forma dönüşür.
Hastalık bulaşma riskleri endemik bölgede yaşamak, endemik bölgeye seyahat etmek, uygunsuz atık toplama sistemleri, çevrede Phlebotom yaşam koşulları açısından uygun ortam oluşturacak gübre yığınları ve ahırların bulunmasıdır. Ayrıca tedavi edilmeyen infekte bireyler kaynak olarak kalıp, o bölgede daha sonra yeni olguların oluşmasına neden olur. Bu nedenle hastalık kontrolü için, hasta bireylerin tespiti ve tedavisi gereklidir.
Bu çalışmanın amacı deri layşmanyazisi hastalarının demografik ve klinik özelliklerini incelemek ve coğrafi dağılımını göstermektir.
Hastalık Güney Amerika, Güney Avrupa, Afrika ve Asya’da endemiktir. Komşu ülkelerimiz olan Irak, Suriye ve İran’da da endemiktir. Ülkemizde Güneydoğu Anadolu bölgesi ve Çukurova’da 1950’lerden beri endemikken, yakın zaman Aydın, Antalya, Hatay ve Mersin gibi ülkenin daha batı illerinde de yeni olgular bildirilmiştir.
Sağlık Bakanlığı verileri incelendiğinde Diyarbakır ilinde 2002 yılına kadar hiç olgu bildirimi yapılmamışken, 2002 yılında Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi kayıtlarında 14 hastaya rastlanmıştır.
Bir Ocak 2011 ile 1 Ocak 2013 yılları arasında Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıkları polikliniğine başvuran deri layşmanyazisli 131 hasta retrospektif olarak incelendi. Hastaların yaş ortalaması 22,4±20,4’tü. Hastaların %64,9’u 0-19 yaş aralığındaydı. Hastaların 71’i kadın, 60’ı erkekti (Kadın:Erkek oranı 1.18:1). Hastalık başlangıcı ve polikliniğe başvuru arasında geçen süre 1-132 ay arasında değişirken, ortalama 10,1±16,5 ay olarak saptandı.
Hastaların %51,1’i öğrenci, %29,9’u ev hanımı, %2,3’ü işçi, %5,3’ü çiftçi, %0,8’i (1 hasta) uzun yol şoförü ve %0,8’i (1 hasta) serbest meslek sahibiydi. Hastaların %16,8’i (22 hasta) çalışmıyordu.
Hastaların %81,3’ü (107 hasta) akut, %18,3’ü (24 hasta) kronik formdaydı. Akut formdaki hastaların % 22,4’ünü (24 hasta) yaş tip ve %77,5’ini (83 hasta) kuru tip oluşturmaktaydı. Kronik form hastaların %91,6’sını (22 hasta) rezidivan ve %8,3’ünü (2 hasta) kronik lupoid tip oluşturmaktaydı.
Çalışmaya dahil edilen 131 hastada toplam 246 lezyon tespit edildi. Lezyonların %56’sı (138 lezyon) sadece yüz yerleşimliydi. Hastalardaki lezyon sayısı 1 ile 7 arasında değişmekteydi. Hastaların ortalama lezyon sayısı 1,8±1,5’ti. Hasaların lezyon çapları 0,5 ile 9 cm arasındaydı.
Hastaların tamamında yaymalarda amastigotlar görülerek tanı konuldu. Hastaların %79,4’üne (104 hasta) tedavi verilirken, %20,6’sına (27 hasta) tedavi verilmedi. Hastalık veya hastalığın tedavisi nedeniyle ölüm vakası olmadı.
SUMMARY
Cutaneous Leishmaniasis is a skin infection caused by protozoan parasites of the genus Leishmania. The disease is transmitted through the bites of infected Phlebotomus flies. The disease is endemic to many parts of the World, and according to the data of the WHO, 350 million people are under risk. The disease is transmitted by the bite of infected Phlebotomus, and a papule occurs in the bite site 2-8 weeks later. This papule enlarges over time and turns into an ulcerated nodule. The lesion no treated heals generally, leaving scar within 1-2 years. In 5-10% of patients, however, the disease does not heal and becomes chronic.
The risks of the disease transmission are to live in an endemic area, to travel to endemic area, lack of adequate waste management systems, as well as existence of manure piles and barns that may form an environment for favourable living conditions for Phlebotom. In addition, untreated infected individuals may also be a reservoir, leading to occurrence of new cases in that site. Therefore, for the control of the disease, it is of utmost importance to determine individuals with disease and treat them.
The aim of this study is to investigate demographic and clinic features of the patients with cutaneous leishmaniasis and demonstrate their geographical distribution.
The disease is endemic in Southern America, Southern Europe, Africa and Asia. Our neighbouring countries, such as Iraq, Syria and Iran are also endemic. As far as our country is concerned, while Southeastern Anatolia and Cukurova regions have been endemic since the 1950s, new cases have also been reported from the western parts of the country such as Aydın, Antalya, Hatay and Mersin.
When the data of Health Ministry were investigated, no case was reported in Diyarbakır by 2002; however, 14 cases were identified in the records of Medical Faculty, Dicle University, in 2002.
A total of 131 patients with cutaneous leishmaniasis, applying to the outpatient clinic of skin and veneral diseases, Medical faculty, Dicle University, between 1 January 2011 and 1 January 2013, were investigated retrospectively. The
mean age of the patients was 22,4±20,4 years. Of the patients, 64,9% were between 0-19 years of age. Of them, 71 were female and 60 were male (Female/male ratio; 1.18:1). While the duration between the onset of the disease and approved to the outpatient clinic ranged from 1 to 132 months, the mean duration was 10,1±16,5 months.
Of the patients, 51,1% were student, 29,9% house-wife, 2,3% worker, 5,3% farmer, 0,8% (1 patient) was lorry driver and 0,8% (1 patient) self-employed. However, 16,8% (22 patients) of the patients were unemployed.
Of the patients, 81,3 (107) were in acute, 18,3% (24) were in chronic form. Of the patients in acute form, 22,4% (24) had wet type, whereas 77,5% (83) had dry type. Of the chronic form patients, 91,6% formed residive type, 8,3% chronic lupoid type. In 131 patients included into the study, 246 lesions were detected.
Of the lesions, 56% (138) were located only on the face. The number of lesions in patients varied from 1 to 7. The mean number of the lesions was 1,8±1,5. The lesion diameters were between 0,5 and 9 cm.
In all the patients, the diagnosis was made by seeing amastigotes through smear. While 79,4% (104) of the patients were given treatment, 20,6% (27) were not. No death case occurred due to the disease or the treatment of the disease.
İÇİNDEKİLER ÖZET...ii İÇİNDEKİLER...vi SİMGELER VE KISALTMALAR...viii TABLO LİSTESİ...ix ŞEKİLLER TABLOSU...x 1.GİRİŞ ve AMAÇ...1 2.GENEL BİLGİLER...2 2.1. Deri Layşmanyazisi...2 2.1.1.Sinonimleri...2 2.1.2. Tarihçe...2 2.1.3. Epidemiyoloji...2 2.1.4. Risk faktörleri...3 2.1.5.Etiyoloji...4 2.1.6. Vektörler ve Rezervuarlar...4 2.1.7. Parazitin yaşam döngüsü...6
2.1.8. Deri layşmanyazisinin kliniği...7
2.1.9. Klinik tipleri...8 2.1.10. Ayırıcı tanı...9 2.1.11. Tanı...10 2.1.12.İmmünoloji...13 2.1.13. Tedavi ve Korunma...13 3.BİREYLER ve YÖNTEM...20 4.BULGULAR...21 5. TARTIŞMA...36
6. SONUÇ ve ÖNERİLER...52 7. KAYNAKLAR...54 8. EKLER...62
SİMGELER VE KISALTMALAR DL: Deri layşmanyazisi
KDL: Kronik deri layşmanyazisi MA: Meglumin antimonat
PZR: Polimeraz zincir reaksiyonu IL: İnterlökin
DSÖ: Dünya Sağlık Örgütü SHK: Skuamöz hücreli karsinom SSG: Sodyum stiboglukonat
RDL: Rezidivan deri layşmanyazisi NNN: Novy-McNeal-Nicol
MKY: Mikrokapiller hematokrit tüpleri ile kültür yöntemi GKY: Geleneksel kültür yöntemleri
PAS: Periyodik asit shift ELISA: Enzim immünoassay NK: Naturel Killer
RKD: Randomize kontrollü deney DNA: Deoksiribo nükleik asit RNA: Ribonükleik asit
TNF-α: Tümör nekrozis faktör alfa VL: Visseral layşmanyazis
HIV: Human immunodeficiency virus FDA: Food and Drug Administration BCG: Basille Calmette Guerin GAP: Güneydoğu Anadolu Projesi HES: Hidroelektrik santrali
DDT: Dikloro Dietil Trikloretan
TSİM: Temel Sağlık İstatistikleri Modülü TGF-β: Transforming Growth factor beta
TABLO LİSTESİ
Tablo 1. Deri layşmayazis etkenler ve endemik olduğu bölgeler...4
Tablo 2. Leishmania türleri ve major rezervuarları...6
Tablo 3. Hastaların ilçelere göre dağılımı...21
Tablo 4. Diyarbakır ilinde yıllara göre hasta sayısı dağılımı...25
Tablo 5. Dicle ilçesinin köylerine göre hasta dağılımı...26
Tablo 6. Dicle ilçesindeki hastaların başvuru yıllarına göre dağılımı...27
Tablo 7. Eğil ilçesindeki hastaların yıllara göre başvuru sayısı...28
Tablo 8. Kulp ilçesindeki hastaların başvuru yıllarına göre dağılımı...28
Tablo 9. Hastalığın klinik tipleri ve lezyon tipi arasındaki ilişki...31
Tablo 10. Hastalığın klinik tipleri ve uygulanan tedavi tipleri arasındaki ilişki...32
Tablo 11. Lezyon çapı ve uygulanan tedavi arasındaki ilişki...33
Tablo 12. Hastaların yaş aralığı ve tedavi tipi arasındaki ilişki...33
Tablo 13. Lezyonların anatomik lokalizasyonu ve uygulanan tedavi tipi...34
ŞEKİLLER TABLOSU
Grafik 1. Hastaların ilçelere göre dağılımı...22
Grafik 2. Lezyonların anatomik lokalizasyonu...24
Grafik 3. Hastalığın aylara göre başlangıç oranları...29
Grafik 4. Hastaların aylara göre hastaneye başvuru oranı...29
1.GİRİŞ ve AMAÇ
Deri layşmanyazisi, çeşitli Leishmania protozoa türlerinin neden olduğu bir infeksiyondur. Bulaşma genellikle çeşitli tatarcık türü sineklerin ısırmasıyla oluşur. Hastalığın klinik ve epidemiyolojik özellikleri parazitler, konak ve çevreyi içeren çok sayıda faktörün rol oynamasına bağlı olarak değişmektedir (1).
Hastalığın kutanöz, mukokutanöz ve visseral layşmanyazis olmak üzere üç ana klinik formu mevcuttur (2). Deri layşmanyazisi (DL), deride uzun süren nodülo-ülseratif lezyonlarla seyredip atrofik skatrisle iyileşen bir deri hastalığı tablosudur. Bu hastalık, Orta Doğu ülkelerinin pek çoğunda önemini sürdürmektedir (3). Hastalık daha çok çocuk yaşlarda ve kadınlarda görülmektedir (4). Bu çalışmanın amaçlarından biri verileri analiz edilerek daha önce yapılan çalışmalar ile karşılaştırmaktır.
Hastalık görüldüğü bölgelerde vektörler aracılığı ile başka bireylere de bulaşma riski gösterir (3). Önemli bir halk sağlığı sorunu haline gelebilmektedir. Hastaların bu nedenle tespiti ve tedavi edilmesi gereklidir (5). Endemik bölgelerin tespiti vektörle yapılacak mücadeleler açısından önemlidir (6). Bu çalışmanın diğer bir amacı endemik ilçeleri belirlemek ve daha sonra yapılacak çalışmalarda ve vektörle mücadelede kullanılabilecek kılavuz haritayı oluşturmaktır.
Bu çalışmada 1 Ocak 2011 ile 1 Ocak 2013 tarihleri arasında Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıkları polikliniğine başvuran deri layşmanyazisi (DL) hastalarının demografik özellikleri ve adres bilgileri retrospektif olarak inceledi.
2.GENEL BİLGİLER
2.1. Deri Layşmanyazisi 2.1.1.Sinonimleri
Deri layşmanyazisi Asya’da ‘Halep çıbanı’, ‘Delhi çıbanı’, ‘Delhi ülseri’, ‘Doğu yarası’, ‘Aleppo’ isimlerini almaktayken; ülkemizde ‘Şark çıbanı’, ‘Yıl çıbanı’, ‘Antep çıbanı’, ‘Güzellik yarası’ isimleriyle anılmaktadır (3,7,8). Bölgemizde yerel halk arasında küla sale olarak adlandırılmaktadır.
2.1.2. Tarihçe
Deri layşmanyazisi ile ilgili ilk yazı Ebu Bekir Muhammed bin Zekeriya El-Razi tarafından ‘Hülaset-el Tegarip’adlı eserde yayınlanmış olup, yazar hastalığın Bağdat’ta sık görüldüğüne dikkat çekmiştir (9). Hastalığın bugün bilinen etkeniyle ilişkili ilk tarifi 1885 yılında D.D.Cunningham tarafından tanımlanmıştır. Cunningham Delhi çıbanı kesitlerinde mononükleer hücreler içinde koyu boyanan özel parazitler görmüştür. Ülkemizde 1833 yılından beri varlığı bilinmektedir. Ülkemizde Dr.Servet Tevfik’in yaptığı çalışmalar 1910 yılında ‘Şark Çıbanı ve Amili Marazi’ adıyla 24 sayfalık bir kitapçık halinde yayınlanmıştır (8,10,11).
2.1.3. Epidemiyoloji
Layşmanyazis; Latin Amerika, Afrika, Asya ve Güney Avrupa’da endemiktir (1). Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 2008 yılı verilerine göre 82 ülkede görülmekte ve her yıl 1,5 milyon yeni olgu kaydedilmektedir. Dünyadaki olguların %90’ından fazlası Afganistan, Sudan, İran, Irak, Suriye, Suudi Arabistan, Cezayir, Peru, Kolombiya, Bolivya ve Brezilya’da görülmektedir (12).
Tüm dünyada yaklaşık 350 milyon insan infeksiyon riski altındadır. Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre dünya genelinde 12 milyon insanın infekte olduğu tahmin edilmektedir (13). Ülkemizde 1950 öncesi Güneydoğu Anadolu Bölgesi başta olmak üzere yaygın şekilde görülmekteyken, 1950 sonrası sıtma savaşında yoğun Dikloro Dietil Trikloretan (DDT) kullanılmasıyla infekte kum sineği vektör popülasyonlarının azalması ve eski düzeyine ulaşamaması gibi nedenlerle hastalık önemli oranda azalmıştır. Hastalık bu tarihten sonra Güneydoğu Anadolu Bölgesi’nde sınırlı kalmış ve diğer bölgelerde de
sporadik bir görünüm almıştır. Ancak 1980 sonrası Şanlıurfa ve ardından 1985 sonrası Çukurova’da yeni DL olgu sayılarında büyük artışlar görülmüştür. Bin dokuz yüz doksan ile 2010 yılları arasında ülkemizde toplam 46.003 yeni olgu saptanmış, bu olguların %96’sı Şanlıurfa, Adana, Osmaniye, Hatay, Diyarbakır, İçel ve Kahramanmaraş illerinden bildirilmiştir (7,8).
Bu infeksiyonun küresel ısınma ve insan ekolojisindeki değişimlere bağlı olarak artması beklenmektedir. Hastalıkla daha önce karşılaşmamış çok sayıda insanın infeksiyonla ilk defa karşılaşması durumunda epidemiler meydana gelebilir. Epidemiler hastaların veya rezervuar konakların göçlerinden kaynaklanabilir (1). İki bin iki ile 2006 yılları arasında Diyarbakır İl Sağlık Müdürlüğü verilerinin incelendiği bir çalışmada toplam 1990 olgu bildirimi saptanmıştır. Bu olguların 88’i Diyarbakır merkez, 1052’si Dicle, 751’i Hani, 87’si Kulp ve 12’si diğer ilçelerden bildirilmiştir (8).
Diyarbakır’ın Dicle ilçesi Dedeköy ve Durabeyli köylerindeki layşmanyalı hastaların incelendiği başka bir çalışmada bu köylerde yapılan sağlık taramasında Durabeyli köyünde 87, Dedeköy’de 14 kişide skar yada aktif lezyon tespit edilmiştir (2). Deri layşmanyazisi her yaşta görülebilmektedir. Endemik bölgelerdeki bireylerde 0-15 yaş aralığında daha sık karşılaşılmakta iken, yetişkin yaşlarda sıklığı azalmaktadır. Bu durum muhtemelen ilerleyen yaşlarda immünitenin gelişimi ile ilişkilidir (3,7,8). Sıfır-onbeş yaş aralığındaki hastalarda erkeklerde kadınlara göre daha sık rastlanmaktadır. Daha ileri yaşlarda kadın cinsiyette daha sık rastlanmaktadır. Deri layşmanyazisi her ırktan insanlarda görülebilir (8).
2.1.4. Risk faktörleri
Endemik bölgelere seyahat etmek, evcil hayvan beslemek, ev tasarımında kullanıln malzemeler (yapı malzemesinde vektör yaşam koşullarına uygun ortam sağlanması), endemik bölgede yaşamak DL gelişimi açısından risk faktörleridir. Baraj yapımı gibi çevrenin iklim ve nem değişimine neden olan yapılar DL gelişimi açısından risk faktörü olabilir. Ayrıca sürekli dış ortamda çalışmayı gerektiren mesleklerde çalışmak deri layşmanyazisi gelişimi açısından risk faktörüdür (1,7). Antroponotik infeksiyonların ana kaynağı olan hastaların tedavi edilmemesi yeni olguların oluşmasına neden olmaktadır (9). Ayrıca sıvasız evler, ahırlar, hayvan barınakları, gübre yığınları ve mağaraların olması da vektör tatarcıkların üreme ve yaşaması için uygun ortam oluşturur (6).
2.1.5.Etiyoloji
İnsanda yaygın olarak layşmanyazise sebep olan 14 farklı Leishmania paraziti türü vardır. Değişik türler ile klinik sendromlar değişmektedir (1,14). Bu türlerden birçoğu çocuklarda ve erişkinlerde deri layşmanyazisine neden olabilir. Başta L. major, L. tropica, L. infantum, ve L. aethiopica (Eski Dünya deri layşmanyazisi etkenleri) olmak üzere L. chagasi, L. mexicana, L. amazonensis, L. braziliensis, L. (Viannia) panamensis, L. (Viannia) peruviana ve L. (Viannia) guyanensis (Yeni Dünya deri layşmanyazisi etkenleri) deri layşmanyazisine neden olan türler arasındadır (1). Tablo 1. Deri layşmayazis etkenler ve endemik olduğu bölgeler.
Etken Görüldüğü Bölgeler
L. major Afrika’nın sahra alanları, Arabistan ve Orta Asya L. tropica Doğu Akdeniz ülkeleri, Orta Doğu ve Orta Asya L. aethiopica Etiyopya ve Kenya
L. infantum Portekiz’den Çin’e kadar
L. chagasi Meksika, Orta ve Güney Amerika, Akdeniz ve Hazar denizi bölgelerinde
L. mexicana Meksika ve Orta Amerika L. amazonensis Güney Amerika
L. braziliensis Güney ve Orta Amerika
L. (Viannia) panamensis Panama, Kosta Rika ve Kolombiya L. (Viannia) peruviana Peru ve Arjantin
L. (Viannia) guyanensis Guyana ve Brezilya
2.1.6. Vektörler ve Rezervuarlar
Layşmanyazisin vektörsüz bulaşması nadirdir (15). Eski dünya deri layşmanyazisinde vektörün phlebotomus (tatarcık, yakarca, kum sineği, üvez) türü sinekler olduğu bilinmektedir (1,2,3,12,13,16). Ancak yeni dünya deri layşmanyazisinde Lutzomialar vektördür (17). Tatarcık sineklerinin yaklaşık 30 türünün bulaşmada vektör olduğu kanıtlanmıştır. Kırktan fazla türün daha bulaşmada rol oynadığı tahmin edilmektedir (18).
Tatarcıkların erişkinleri 2-5 mm boyutlarında, vücutları fazla tüylü ve donuk sarımsı renktedir. Erişkinlerin başları vücutları ile yaklaşık 45 derecelik bir açı yapar. Baş vücuda oranla küçük olup, bal peteği görünümündeki gözler geniş yer tutar. Antenler ince uzun tespih gibidir. Tatarcıkların ağız boşluğunun, karın plağındaki ve ayrıca farinks plaklarındaki dişlerin şekil ve sıralarının cinslerin ve türlerin tanınmasında önemi vardır (17). Tatarcıkların erkekleri hiç gıda almazlar veya son aldıkları larva gıdası ile yetinirler. Tatarcıkların dişileri ise kan emerek hayatta kalırlar. Tatarcıklar kısa ömürlüdürler. Erkekleri 4 gün, dişileri ise 12-30 gün kadar yaşarlar. Çoğunlukla dişiler yumurtalarının gelişmesi için kan emmeye ihtiyaç duyarlar. Kan emme sırasında saliva üretirler ve bu işlem esnasında konakçıya injekte ederler. Bu salivanın son zamanlarda peptit yapıda olduğu ve güçlü bir vazodilatatör etkiyle beraber konakçıda leishmania’ların gelişimini sağladığı da tespit edilmiştir (19) . Ülkemizde Şanlıurfa’da yapılan çalışmalarda 16 kum sineği türü tespit edilmiştir. En sık olarak Phlebotomus papatasi, Phlebotomus sergenti ve Phlebotomus perfiliewi’ye rastlanmıştır (14). Mayıs-Ekim ayları arasındaki sıcak dönemde kum sineği türlerinin popülasyonlarının en fazla sayıya ulaştığı ve soğuk kış aylarında aktif olmadıkları gözlenmiştir (20, 21, 22). Hatay ilinde de benzer şekilde L. tropicanın kanıtlanmış vektörü olan P. sergenti ve papatasinin dominant türler olduğu bildirilmiştir (23). Phlebotomuslar uzun mesafe uçamazlar (9).
Leishmaniasis normalde geniş bir memeli rezervuar yelpazesinde zoonotik bir hastalıktır; fakat özellikle Sudan, Afganistan ve Hindistan’da kentsel çevrelerde ve epidemilerde antroponotik olabilir (24). Ana rezervuar insandır (18).
Tablo 2. Leishmania türleri ve major rezervuarları
Leishmania türü Rezervuar
L. major Kemiriciler
L. tropica İnsanlar ve Köpekler
L. aethiopica Yaban fareleri
L. infantum Köpekler
L. chagasi Tilkiler, köpekler ve keseli sıçanlar
L. mexicana Orman kemiricileri
L. (Leishmania) amazonensis Orman kemiricileri
L. braziliensis Orman kemiricileri
L. (Viannia) panamensis Yakalı tembel hayvan
L. (Viannia) peruviana Köpekler
L. (Viannia) guyanensis Yakalı tembel hayvan ve karınca yiyenler
2.1.7. Parazitin yaşam döngüsü
Deri layşmanyazisi etkeni olan Leishmania türleri dişi kum sinekleri tarafından infekte insan veya hayvandan amastigot formunda alındıktan sonra orta bağırsağında promastigot formuna dönüşerek çoğalır (7). Uzunluğu 10-15µm, genişliği ise 1.5- 3.5 µm’dir (25). Orta bağırsakta epitel hücrelerine tutunan promastigotlar birkaç farklı morfolojik form sonrası 5-7 günde infektif form olan metasiklik promastigota dönüşür ve bu promastigotlar kum sineğinin yeniden kan emmesi sırasında da başka bir kişiye bulaştırılır. Dermiste makrofajlar tarafından fagosite edilen parazit, kamçısını kaybederek amastigot (2-4 µm büyüklüğünde, yuvarlak veya oval formlardır) haline dönüşür ve ikiye bölünerek çoğalır. Makrofajları hasara uğratıp hücre dışına çıkan amastigotlar diğer makrofajları da infekte ederler(7,12).
Parazitlerin uygun miktarda olması ve konağın bağışıklık sisteminin durumuna göre değişen bir zaman diliminde infeksiyon gelişir. Bağışıklık sistemi normal olan bireylerde Leishmania türleri genellikle elimine edilir ve hastalığa neden olmazlar.
Ülkemizin Güneydoğu Anadolu Bölgesi’nde etken tür Leishmania tropica’dır. Bu türde bulaşma antroponotik olarak da adlandırılan infekte insan-vektör-insan döngüsü şeklinde olmaktadır. Hastalığa vektörlük yapan erişkin dişi kum sineklerinin aktiviteleri ilkbaharın son dönemleri ile yaz başlangıcında başlar ve havalar soğuyuncaya kadar
devam eder. Bu dönem Güneydoğu Anadolu için Mayıs-Ekim ayları arasındaysa da her iklim bölgesi için farklılıklar görülebilir ve bu sezona “bulaşım sezonu” adı verilir. İklim ve hava sıcaklığının uygun olduğu alanlarda kum sineğinin yaşam döngüsü bir sezonda 2-3 defa gerçekleşebilir. Endemik bölgelerde bulaşın, kum sineklerinin aktif olduğu Nisan-Eylül ayları arasında, çoğunlukla da sıcak gecen Haziran-Ağustos arasında gerçekleştiği bilinmektedir. İnkübasyon dönemine bağlı olarak da lezyonlar daha çok Ekim ayından Şubat ayına kadar olan dönemde ortaya çıkmakta, hastaların sağlık merkezlerine başvuruları da çoğunlukla bu dönemde olmaktadır. Çukurova’da ise daha erken dönemde DL lezyonları ortaya çıkmaktadır. Bu da bulaşmanın daha erken dönemde gerçekleştiğini veya inkübasyon suresinin daha kısa olduğunu düşündürmektedir (20,26,27).
2.1.8. Deri layşmanyazisin kliniği
Deri layşmanyazisinde inkübasyon periyodu genellikle 1-12 hafta arasındadır (1). Genellikle hastalık tatarcığın ısırmasından yaklaşık 2-8 hafta sonra küçük bir papül şeklinde başlar (17,28). Papül haftalar içinde büyür (2 cm ve üzeri ) ve koyu mor bir renk alır. Zamanla nodüle ilerler. Sonunda lezyonun merkezi ülsere olur ve üzeri krutla kaplanır. Bu dönem 2-6 ay arasında değişir. Ancak nodüller ve papüller bazen ülserleşmeden iyileşebilir (28).
Tipik lezyonlar nekrotik tabanlı, kenarları kalkık, indure, ağrısız ülserlerdir. Sıklıkla ülserlerin üzeri krut ile kaplıdır (1). Ülsere lezyon üzerindeki sıkıca yapışık sert krut kaldırıldığında krutun alt yüzünde çiviye benzer çıkıntılar görülür. Bunlara Dr. Hulusi Behçet’in “çivi belirtisi (signe de clou)” adı verilir. Lezyon kenarlarının normal deriden ortadaki krater şeklindeki ülsere doğru bir eğimle yükselmesi ise “volkan belirtisi” olarak tanımlanır (7). Çoğu hastada 1-2 lezyon vardır ve çapları 0.5-3 cm arasında değişmektedir (1). Lezyonlar genellikle ağrısızdır. Sekonder bakteriyel infeksiyon gelişirse ağrıya yol açar (12).
Çocuklarda ve erişkinlerde çok sayıda tür deri layşmanyazisine neden olabilir. Eski dünya deri layşmanyazisinde lezyonlar papül, nodül veya nodülo-ülseratif şekildeyken, Yeni Dünya DL’inde lezyonlar sıklıkla ülseratiftir (2). Yeni Dünya DL’inde lezyonlar daha fazla çeşitlilik gösterebilir ve hastaya daha çok hasar verir. Orman işçilerinde daha sık görülen özel bir formu bulunmaktadır. Bu formda dış kulak
tutulmakta ve kartilajda yavaş iyileşen bir ülsere neden olmaktadır. Bu ülsere ‘Chiclero ülseri’ denilmektedir (28).
2.1.9. Klinik tipleri
Deri layşmanyazisi genel olarak akut (ıslak ve kuru tip) ve kronik (kronik progresif DL ve rezidivan DL) form olarak ikiye ayrılır. Bunun dışında mukozal, mukokutanöz, dissemine, diffüz anerjik deri layşmanyazis ve post kala-azar dermal layşmanyazis tipleri de mevcuttur (17,28).
Layşmanya parazitinin farklı türlerinin neden olduğu DL lezyonları, klinik görünümlerine bakılarak ayırt edilmeye ve etken tahmin edilmeye çalışılmış, L. major’un “ıslak”, L. tropica’nın “kuru” tip DL lezyonlarına neden olduğu varsayılmıştır. Ayrıca “ıslak” tip kırsal tip olarak bilinirken, kuru tip kentsel tip olarak bilinir (13,29). Günümüzde etken artık klinik görünümden çok izoenzim analizi veya moleküler biyolojik yöntemlerle ortaya konmaktadır (13). Islak tip kuru tipten daha az sıklıkta görülür, daha kısa inkübasyon süresine sahiptir (genellikle iki ayı aşmaz). Genellikle inokülasyon yerinde fronkül şeklinde başlar, nodüle dönüşür ve 2-3 hafta içinde üzeri krutlu ülsere dönüşür. Genellikle 6-8 ay içinde yerinde depresif bir skar bırakarak iyileşir (30). Kuru tipin inkübasyon süresi daha uzundur (genellikle lezyon 2 ay sonra başlar). Islak tipte lezyon daha çok kırmızı iken, kuru tipte kahverengimsi renktedir. Altı ay içinde lezyon son hali olan krutlu ülsere dönüşürken, lezyonların sikatris ile iyileşme süresi 8-12 ayı bulabilmektedir (30). Deri layşmanyazisi lezyonları iki yıl içinde tedavi ile ya da spontan olarak iyileşir. Ancak hastaların %5-10’unda lezyonlar 2 yıl içinde iyileşmez ve kronik deri layşmanyazisi (KDL) olarak adlandırılır. KDL lezyonları daha çok ağrısız, iyileşmeyen ülseratif bir nodül veya infiltre, diffüz geniş bir plak şeklinde yüzde ve el sırtlarında görülür. Bazı vakalarda tamamen veya kısmen iyileşmiş lezyonların sikatris dokusunun periferinden yeni bir layşmanyazis lezyonu gelişebilir. Bu durum rezidivan DL (RDL) olarak adlandırılır. RDL’de lezyon eritemli kırmızı-sarımsı papüller veya bunların birleşmesi ile oluşmuş plaklardan oluşur. Deri layşmanyazisi lezyonu tamamen iyileştikten 1-2 yıl sonra bile papüller ortaya çıkabilir. Bu form kronik progressif formdur. Lupus vulgarise benzerliği nedeniyle “Lupoid layşmanyazis” adı da verilir. Tedaviye yanıtları zayıftır (27,31).
Dissemine DL vücudun birbirine komşu olmayan iki veya daha fazla bölgesinde 10 ve daha fazla lezyonun olmasıdır. Bu form oldukça nadirdir; ancak Yeni Dünya deri
layşmanyazisinde sıklığı artmaktadır. HIV ile ilişkili Eski Dünya infeksiyonlarında da bildirilmiştir (1).
Mukozal layşmanyazis en sık burun deliklerinde görülür. Daha sonra sırası ile farinks, larinks, damak ve dilde görülür. Mukozal layşmanyazis eritem ve ülser şeklinde başlar, destrüktif inflamatuar lezyonlar oluşturarak nazal septum perforasyonu, farinks ve larinkste obstrüksiyon ve ciddi şekil bozukluklarına neden olur (30). Sırası ile en sık görülen etkenler L. braziliensis, L. (Viannia) panamensis, L. (Viannia) guyanensis, L. (Leishmania) amazonensis, L. major ve L. tropica’dır. Genellikle Latin Amerika’ya sınırlıdır. Endemik bölgelerde mukozal yayılma infeksiyonların %1-10’unda görülür. Aktif deri ülserleri ile beraber olabileceği gibi lezyon iyileştikten 1-5 yıl sonra da görülebilir (18). Hastaların %90’ında deri lezyonunun ortaya çıkmasından sonraki 10 yıl içinde ortaya çıkar. Hastaların %15’inde deri lezyonu hikayesi olmadan da mukozal lezyon ortaya çıkabilir (30).
Diffüz DL lokal ve hematojen olarak yüz ve ekstremitelerin ekstensör yüzeyleri gibi alanlara yayılan ülsere olmayan lezyonlarla karaterizedir. Derin doku harabiyetine de sebep olabilir. Eski Dünya DL infeksiyonunda ve L. aethiopica’yı takiben oluşur. Yeni Dünya infeksiyonunda da bildirilmiştir (L. amazonensis neden olur). Bu formda lezyonlar daha çok nodüllerden oluşur. Histolojik olarak amastigotlarla dolu makrofajlar görülür. Lepramatöz lepradaki anerjik reaksiyona benzer bir cevap vardır. Hastaların hemen hepsinde hücresel immünite baskılanmıştır ve layşmanin testi negatiftir. Th2 baskın lenfosit cevabı oluşur. Tedavisi lokalize forma göre daha zordur ve genellikle kendiliğinden iyileşmez (1,30).
Post kala-azar dermal layşmanyazisi Doğu Afrika’lı hastaların % 5’inde, Hindistanlı hastaların %20’sinde görülür. Makülopapüler bir döküntü ile karakterizedir. Visseral layşmanyazis sonrası 1-2 yıl içinde görülür. Histolojik incelemede tüberküloid benzeri histolojik yapı görülür. Alın, çene, kulak, kalçalar ve uyluklarda lezyonlar görülür. Layşmanin testi genellikle negatiftir; ancak pozitifte olabilir. Lenfadenopatiler eşlik edebilir. Etken L. donovani’dir. Genellikle 12 ay içinde ek tedaviye gerek kalmadan kendiliğinden iyileşir (32).
2.1.10. Ayırıcı tanı
Deri layşmanyazisinin çeşitlilik gösteren klinik görünümlerinden dolayı geniş bir ayırıcı tanısı vardır. Nodüler lezyonların fronkül, ektima, atipik mikobakteriyel
hastalıklar gibi birçok infektif hastalıkla ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Nodüler lezyonlar lenfomalar, bazal hücreli karsinom, skuamöz hücreli karsinom veya keratoakantoma ile karışabilirken; iyileşirken oluşan atrofik lezyon diskoid lupus eritematozus ile karışabilir. Diffüz formu yaws veya lepromatoz lepra ile karışabilir. Hiperjik lezyonlar ise lupus vulgaris, sarkoidoz, sporotrikoz ve diğer sporotrikoid infeksiyonlar ile karışır. Çene ve burundaki lezyonlar özellikle anjiyosentrik lenfomalar, piyoderma gangrenozum, derin fungal infeksiyonlar, nazal miyazis ve noma (yüz bölgesinde destrüksiyonlar yapan fırsatçı bir infeksiyon hastalığıdır) ile karışır. İyileşmeyen ülserler başlangıçta gerçek bir tropikal ülser veya infekte böcek ısırığı olarak düşünülebilir. Ülsere lezyonlar aktinomiçetoma, Buruli ülseri, ülseroglandüler tularemi ve kutanöz şarbonu düşündürebilir. Kutanöz tüberküloz ile karışabilir. Parakoksidiyomikoz, blastomikoz ve ömiçetoma ile karışabilir (1,28,30).
2.1.11. Tanı
Klinik olarak hastalığın uzun süresi, birkaç hafta veya ay önce endemik bölgelere seyahat öyküsünün bulunması, tatarcık ısırığı öyküsü olması, 4-6 haftadır düzelmeyen, morumsu ülser veya iyileşmeyen nodüler lezyonların bulunması gibi bazı ipuçları ile klinik olarak tanı konulur. Tedavinin mortalite ve morbiditeyi arttıran yan etkileri olduğundan hastalığın tanısının diğer tanı araçlarıyla doğrulanması önemlidir (6,33,34). Tanı yöntemleri aşağıda sıralanmıştır.
2.1.11.1. Deriden direkt yayma yapılması
Parazitolojik tanı için Giemsa boyanmış smear yapılabilir. Lezyon başparmak ve işaret parmağı ile sıkıştırılır. Bistüri ile 1-2 mm derinliğinde kesi yapılır. Daha sonra sızan materyal bistüri ile alınarak lama yayılır. Havada kurutulur. Metanol ile fiksasyon sonrası Giemsa ile boyanır. Makrofajlar içinde ve/veya dışında amastigotların görülmesi tanı koydurur. Layşmanya (amastigot) bazofilik boyanırken; kinetoplastlar eozinofilik boyanır ve kolaylıkla görülebilir. Parazit serbest halde veya histiyositin içinde görülebilir. Endemik bölgelerde halen mikroskobik inceleme en sık kullanılan tanı yöntemidir (28,35).
2.1.11.2. Kültür
Layşmanya tanısı için kullanılan standart kültür vasatı Novy-McNeal-Nicol vasatı olup; NNN besiyeri olarak bilinir (28). Lezyondan elde edilen materyal ‘slopy Evans’ medium ile taşınmalı (36). NNN besi yerine 28°C’de ekilen materyal yaklaşık 2-3 hafta sonra alınır ve taze NNN besi yerine ekilir (35). Kültür ve multiloküler enzim analizi kombinasyonu ile tanı daha kolay konulur ve Leishmania türünün saptanması sağlanır. Ancak bu yöntem oldukça komplike olup, teknik faktörlerden etkilenebilir. Bu teknik ve kültür, modifiye kanlı agarda yapılınca en iyi sonuçları verir. Lenf nodu aspiratından smear veya biyopsi en sık kullanılan yöntemlerdir (28).
Mikrokapiller hematokrit tüpleri kullanılarak yapılan mikrokapiller kültür yöntemi (MKY) geleneksel kültür yöntemlerinden (GKY) çok daha duyarlıdır ve daha hızlı sonuç vermektedir. MKY’nin daha duyarlı olması bu yöntemde örneğin konsantrasyonu ve diğer faktörlerin amastigotun promastigot formuna dönüşümü için uygun mikroaerofilik ortam oluşturması ile açıklanmıştır. Yüksek karbondioksit düzeyi amastigotun promastigota dönüşümü için bir tetikleyici olarak rol almakta ve promastigotun yaşaması için uygun ortam sağlamaktadır (33). Dört haftanın sonunda üreme olmayan numuneler negatif olarak kabul edilir.
2.1.11.3. Montenegro deri testi
Layşmanya cilt testi ya da Montenegro testi hücre aracılı immüniteyi saptamada yardımcıdır. Bu testte antijen olarak saflaştırılmış (ölü) promastigot kullanılır (28). Promastigotların injeksiyonundan 48-72 saat sonra injeksiyon bölgesinde 5 mm ve üzerinde indurasyon oluşması halinde test pozitif kabul edilir (17). Bu test gecikmiş tip aşırı duyarlılığı göstermektedir. Test sırasında infeksiyonun bulaşması söz konusu değildir. Montenegro testinin avantajları; uygulanmasının basit olması, yüksek özgünlük ve duyarlılığıdır. Ancak test erken anerjik hastalarda negatif olabilir (28). Test ömür boyu pozitif kalır (36). Endemik bölgelerde tanı amacıyla kullanılamaz; çünkü yeni gelişen infeksiyonu, geçirilmiş infeksiyondan ayırt edemez (28). Endemik bölgelerde popülasyonun neredeyse %70’inde test pozitiftir ve bu nedenlerden dolayı Amerika Birleşik Devletleri’nde onay almamıştır (37).
2.1.11.4.Histopatoloji
Hastaların histopatolojik bulguları lepradaki gibi hastanın immünitesine göre değişir. Erken dönem lezyon veya diffüz deri layşmanyazisi gibi lezyon içinde çok sayıda parazit ile seyreden durumlarda histiyositlerin içinde kolaylıkla amastigotlar gösterilebilir (28). Tanı amastigotların görülmesi temeline dayanır (35). Örnekler Hematoksilen-eozin ile boyanır. Giemsa ile organizmalar pozitif boyanır, ancak bu güvenilir değildir (28). İmmünperoxidaz boyama da parazitleri göstermek için kullanılabilir (17). Tipik primer lezyonda (akut DL’de) papiller dermis ve retiküler dermiste yoğun ödem ile beraber lenfositler, plazma hücreleri ve histiyositler bulunur (17,35). Layşmanya bu nedenle B hücreli lenfomalarla karışabilir (28). Amastigotlar 2-4 µm olup, hematoksilen-eosin ile tek düze mavi-gri boyanırlar (17). Tipik olarak amastigotlar kinetoplastlarıyla görülür, etraflarında halo yoktur. Histopatolojik olarak histoplamoz ile karışabilir, ancak özel boyalarla histoplamoz dışlanabilir. Histoplazmozda Periyodik asit shift (PAS) ve Grocott gümüş pozitif boyanırken, layşmanyada negatif boyanır. Daha sonra görülen granulomatöz lezyonlarda (kronik layşmanyaziste) parazit sayısı hızla düşer ve tüberküloid granülomatöz inflamasyon bulunur. Bu formda dermal lenfoplazmositik infiltrasyon, dermal fibrozis, telenjiektatik damarlarla birlikte granülomatöz reaksiyon görülebilir (28, 35). Bu evrede histopatolojik olarak lupus vulgaris, tüberküloid lepra ve granülomatöz rozacea ile ayırıcı tanısı yapılmalıdır (17).
2.1.11.5.Seroloji
Diffüz kutanöz form ve mukozal formda antikorlar en önemli tanı seçeneğidir. ELISA ya da indirekt immünofloresan çalışmalar yapılabilir (28). ELISA purifiye layşmanya ürünleri kullanılarak hazırlanan, antijenlere karşı antikorları tespit eder (17). Ancak endemik bölgelerde çok yüksek pozitiflik vardır. Seroloji mukokutanöz layşmanyazisin tedavisinin takibinde yardımcı olabilir. Deri layşmanyaziste serolojik testler nadiren kullanılır; çünkü bu testlerin duyarlılık ve özgünlükleri değişkendir ve dolaşan antikor miktarı düşük olabilir (28).
2.1.11.6. Polimeraz zincir reaksiyonu (PZR)
PZR kabul gören temel moleküler tanı metodudur. PZR tabanlı tanı metodları konvansiyonel yöntemlere göre daha hızlı sonuç verir. Ayrıca bu yöntemler Leishmania suşlarını saptamakta daha fazla özgünlük ve duyarlılığa sahiptirler (28).
Biyopsi veya aspirasyon materyalinde önce DNA izolasyonu yapılır. Daha sonra PZR amplifikasyon yapılarak layşmanya türü tespit edilir (35).
2.1.12.İmmünoloji
Layşmanyaziste hücre aracılı immünregülasyon temel rol oynar. Hayvan deneylerinde hastalığın gelişimi interlökin (IL) 4, IL5, IL10, IL13 ve TGF-β (Transforming Growth faktör beta) üreten Th2 yanıtına bağlıyken, hastalığın iyileşmesi ise Th1 lenfosit yanıtına bağlıdır. Th1 yanıtı antijen sunan dendritik hücreler, CD4, CD8 cevabı ve proinflamatuar sitokinlerin sekresyonu (IL 12, interferon-γ, tümör nekrozis
faktör-α) ile karakterizedir (34). IL-12,infeksiyona karşı uzun süre bağışıklığı indükleyen sitokindir. Naturel killer (NK) hücrelerini aktive eden kemokinler, NK hücrelerini indükleyerek Th1 aracılı immün cevabı stimüle ederler (17).
Layşmanyada klinik iyileşme makrofajların aktive olmasına bağlıdır. Th1 cevabı makrofaj aktivasyonunu sağlar (34). Makrofaj içindeki parazitler, nitrik oksit sentetaz ve nitrik oksit artışına bağlı olarak öldürülmektedir (17).
İndüklenebilir nitrik oksit sentetaz Th1 sitokinleri tarafından arttırılırken, Th2 sitokinleri tarafından azaltılır (17). Th2 yanıtı ayrıca şiddetli doku hasarını önler ve intraselüler infeksiyonun ilerlemesine neden olur (18).
Genel olarak; infeksiyon ve iyileşme sonrası aynı layşmanya türlerine karşı ömür boyu bağışıklık sağlanmış olur. Bağışıklık hastalığın görülmesinden üç, dört ay sonra başlar. Bazı vakalarda türler arasında da bağışıklık olduğu görülmüştür (17).
Antilayşmanyal antikorlar infeksiyon sırasında üretilir; ancak antikor varlığı hastalığın iyileşmesi için yeterli değildir. Ayrıca hastalığın reaktivasyonunu da engelleyemez (38).
2.1.13. Tedavi ve Korunma
Deri layşmanyazisi tedavi edilmezse de fatal seyretmez. Fatal olmadığı halde, deri layşmanyazisinde tedavi kozmetik bölgelerde skar oluşumunu azaltmak, iyileşmeyi hızlandırmak, parazitin yayılmasını (mukozal yayılımı) ve relapsı önlemek amacıyla
yapılır. Deri layşmanyazisinde tedavi; antilayşmanyal tedavi, fiziksel tedavi ve immünolojik tedavi olarak sınıflandırılmaktadır (1,5,14,39). Layşmanyazis için endemik bölgelerin çoğunda resmi sağlık bakanlığı politikaları ile ilaçlar sağlanmaktadır (18). Ülkemizde de ilaç temini İl Halk Sağlığı Müdürlükleri aracılığı ile Sağlık Bakanlığı tarafından sağlanmaktadır. Tedavi minimal toksisite ve skar oluşması ile lezyonların küçültülmesine ve amastigotların eradikasyonuna yönelik olmalıdır. Deri layşmanyazis tedavisinde ana problem pentavalan antimonial ilaçların ciddi yan etkilere (kas-iskelet ağrıları, renal yetmezlik, hepatotoksisite ve kardiyotoksisite) sahip olmasıdır. Ayrıca uzun tedavi süreleri ve uygulama yollarının intravenöz veya intramüsküler olmasından dolayı hasta uyumu zor olmaktadır (18). Bugüne kadar diğer yöntemlere tartışmasız şekilde üstün, ideal bir tedavi yöntemi gösterilmemiştir (5). Güncel veriler incelendiğinde ve parenteral veya intralezyonal olarak verilen pentavalan antimonun deri leismaniasisi için ilk sırada gelen tedavi yaklaşımı olduğu sonucuna varılmıştır. Alternatif tedavi rejimleri, özellikle mukozal leishmaniasis için amfoterisin B ve pentamidini kapsar. Birkaç çalışmada, alternatif tedaviler olarak kabul edilebilecek miltefosin ve termoterapinin etkinliğini göstermiştir. Diğer tedavi rejimleri için, deri layşmanyazisine karşı etkinliklerini gösteren yeteri kadar tutarlı veri bulunmamaktadır ve bunların rutin klinik pratikte kullanımı önerilmez (5, 8).
Sık kullanılmalarından dolayı beş değerlikli antimonlara karşı direnç gelişimi olmaktadır (37, 38). Sistemik tedavi çok sayıda lezyonu olan hastalara (5’ten fazla lezyonu olan), çapı 5 cm’den büyük lezyonlara, diabetik ve immünsüprese hastalara, ülsere veya enflamatuar lezyonlu hastalara, iyileşince fonksiyon bozukluğu oluşturabilecek bölgelerdeki lezyonlara (yüz veya eklemlerdeki lezyonlar), mukozal yayılım gösteren lezyonlara, lenfatik yayılım gösteren lezyonlara, rezidivan veya kronik (2 yıldan uzun süren) lezyonlara, mukoza ve kartilaj dokuya yakın lezyonlara, topikal ve intralezyonel tedavilere yanıtsız lezyonlara uygulanır (5, 12).
2.1.13.1. Sistemik tedaviler Sistemik antimonlar
Sistemik beş değerlikli antimon pankreatite, karaciğer enzimlerinde artışa, elektrokardiyografik değişikliklere (T negatifliği, QT intervalinde uzama) neden olabilir. Ayrıca hafif kemik iliği süpresyonu (hemotakrit, hemoglobin ve platelet seviyesinde
düşme) yapabilir. Eozinofili ve lenfositoz yapabilir. Bunların dışında herpes virüs reaktivasyonu, döküntü, artralji, miyalji ve halsizlik gibi toksisite gözlenebilir. Serum demir düzeyinde azalmaya neden olabilirler. Bu nedenlerden dolayı öncelikle intralezyonel ve topikal tedavi yöntemleri açısından hasta değerlendirilmelidir. Ancak bu yan etkilerin ilaç kesildiğinde gerilediği unutulmamalıdır (40,41,42).
Günümüzde SSG (Pentostam®) ve meglumin antimonat (MA) (Glucantim®) DL’de standart tedavidir. Sodyum stiboglukonat intravenöz ve intramüsküler injekte edilirken, MA intramüsküler injekte edilmektedir. Bununla beraber bu tedaviler yaygın olarak intralezyonel olarak da kullanılmaktadır (41). Genellikle sistemik beş değerlikli antimonal tedavi 20 gün 10-20 mg/kg/gün dozunda (üç ampulden fazla meglumin antimonat olmayacak şekilde) kullanılması önerilir. Dünya Sağlık Örgütü bu tedavinin mukozal tutulumu olanlarda 30 güne tamamlanmasını önermektedir. Beş değerli antimon bileşiklerine direnç gelişimini önlemek için düşük dozda tedavi verilmesinden kaçınılmalıdır. Belirgin iyileşme olmayanlarda ikinci veya üçüncü kür gerekebilir. Tedavinin etkinliğinin değerlendirilmesi açısından 6 ay sonra hasta tekrar değerlendirilmelidir (39, 43, 44).
Kardiak aritmisi ve uzamış QT aralığı olanlarda, böbrek ve karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalarda, gebelerde, emziren kadınlarda, yaşlı ve immunsüprese hastalarda daha fazla yan etkiler gözlendiği için kullanımları önerilmez (38).
İntralezyonel tedaviler ile karşılaştırıldığında sistemik kullanımda %80 kür oranı elde edilirken, intralezyonel tedavi ile %60-67 arasında kür bildirilmiştir (41). Beş değerli antimonlar intralezyonel ve sistemik olarak kombine kullanıldıklarında tek başına sistemik antimona göre daha etkili oldukları saptanmıştır (45).
İlginç olarak, sistemik pentavalan antimonların etkinliğini plaseboyla karşılaştırmak için bir RKD (randomize kontrollü deney) yapılmamıştır (41).
Sistemik tedavide pratikte yapılan bazı hatalar vardır. Örneğin verilecek doz hesaplanırken çoğu zaman beş değerlikli antimon dozu hesaplanıp, meglumin antimonat olarak verilmektedir. Bu da düşük doz ilaç kullanımına ve tedavide yanıtsızlığa neden olabilmektedir (5).
Beş değerlikli antimonların klinik takibinde karaciğer fonksiyon testleri, amilaz, lipaz, üre, kreatinin, hemogram ve EKG (elektrokardiyogram) gibi laboratuar testleri
kullanılmaktadır. Bu testler tedaviden önce, tedavi esnasında haftada bir ve tedaviden 6 hafta sonra çalışılmalıdır (36).
Amfoterisin B
Özellikle mukozal layşmanyaziste sistemik antimonlara alternatif tedavi olarak amfoterisin B ve pentamidin kullanılır (18). Amfoterisin B’nin lipidik ve lipozomal olmak üzere iki formu bulunmaktadır. Lipozomal formu VL’li bazı pediatrik vakalarda kullanılmıştır. Parazitin hücre membranındaki sterollere bağlanarak potasyum ve magnezyum geçirgenliğini arttırır. Çoğunlukla L. infantuma bağlı visseral layşmanyazis tedavisinde kullanılmıştır. Yeni Dünya DL’de ve L. aethiopicaya bağlı Eski Dünya DL’de lipidik formu bazı Afrikalı vakalarda kullanılmıştır. Ancak Amfoterisin B tedavisinin kullanımı için daha ileri çalışmalara ihtiyaç vardır (44).
Pentamidin
Fransa’da VL’te 1980’lere kadar Meglumin antimonat kullanılmıştır. Ancak 1980’li yıllardan sonra Pentamidine isethionate (Pentacarinat®) 7mg/kg/gün 15 gün boyunca kullanılmaya başlanmıştır. Daha önce kullanılan Pentamidine mesylate’den (Lomidine®) daha az yan etkiye neden olmuştur (44).
Pentoksifilin
TNF-α deri layşmanyazisi patogenezinde rol oynar. Pentoksifilin TNF-α düzeyini baskılar. Ayrıca nitrik oksit düzeyini arttırarak makrofajların vakuolizasyona eğilimini azaltır; böylece bu hücrelerin parazit yıkımı daha etkili hale gelir (41, 44). Tedavide günde 3 kez oral yoldan 400 mg pentoksifilin 14 gün verilir. Meglumin antimonat ve pentoksifilin kombinasyonu tek başına meglumin antimonata göre anlamlı olarak daha etkili bulunmuştur (46).
Allopürinol
Protein sentezini inhibe ederek etki gösterir. Oral allopürinol ve intramüsküler MA kombinasyonunun, tek başına MA’ya göre kür oranını anlamlı oranda arttırdığı bilinmektedir (5, 47, 48).
Azoller
Oral flukonazol iki RKD’de değerlendirilmiştir. Alrajhi ve arkadaşları RKD’de oral flukonazolün 6 haftalık 200 mg/gün dozunda plasebodan daha etkili olduğunu göstermiştir. Oral ketokonazolün topikal paromomisin ve intralezyonel meglumin antimonat ile karşılaştırıldığı çalışmada oral ketokonazol daha etkili bulunmuştur (41).
Miltefosin
HIV (Human immunodeficiency virus) ile infekte diffüz DL’li olgularda başarıyla kullanılmıştır. Miltefosin oral anti tümör ajandır. Özelikle ülkemiz dışında görülen diğer DL tiplerinde etkilidir (5).
Çinko tedavisi
Ülkemizde yapılan bir çalışmada DL’li hastalarda düşük serum çinko ve artmış bakır düzeyleri saptanmıştır (49).
Diğer tedaviler
Rifampisin DNA (Deoksi ribo nükleik asit) bağımlı RNA (Ribonükleik asit) polimeraz inhibitörüdür. Daha önce yapılmış RKD’lerle oral rifampisin, amfoterisin B ve topikal diminizan asetüratın topikal plasebodan daha etkili olduğu gösterilmiştir. Oral rifampisin 1200 mg/gün 4 haftalık tedavinin etkin olduğunu bildirilmiştir. Ayrıca 100 mg/gün dapsonun eski Dünya DL’inde etkili olduğu bildirilmiştir(5, 41). Azitromisinin DL’de etkili olduğunu bildiren çalışmalar mevcuttur(44).
2.1.13.2.Topikal tedaviler Paromomisin
Aminosidin olarak da bilinen paromomisin, DL’nin tedavisinde 1985’ten beri kullanılan bir aminoglikozittir. Deri layşmanyazisi için kullanılan paramomisinin %12 metil benzotenyum klorid veya %10 üre ile yumuşak beyaz parafin içinde eritilmiş %15’lik paromomisin şeklinde iki topikal preparatı bulunmaktadır (50). Antiparaziter ve antilayşmanyal olarak kullanılmaktadır. Topikal olarak ise eski Dünya DL’inde kullanılmıştır (37).
İmikimod
Tümör nekrozis faktör-α (TNF-α), interferon-γ ve interlökin 1b, 6, 8 salınımını artırarak yardımcı Th1 üretimine ve makrofajların aktivasyonuna neden olarak etki gösterir. Randomize kontrollü bir çalışmada antimonlarla beraber kullanımında lezyon iyileşmesini hızlandırdığı ve skar oluşumunu azalttığı gösterilmiştir (51). Eski Dünya DL’li 12 hastaya % 5 imikimod krem haftada 3 kez 8 hafta uygulanmış ve etkisiz bulunmuştur (52, 53).
Topikal amfoterisin B
İsrail’de L. major ile infekte DL’li bazı hastalarda topikal amfoterisin B kullanılmış ve başarılı sonuçlar elde edilmiştir (5).
2.1.13.3.İntralezyonel ve fiziksel tedaviler
Beş değerlikli antimonların intralezyonel injeksiyonları
Sodyum stiboglukonat (Pentostam®) ve meglumin antimonat (Glucantime®) intralezyonel olarak da kullanılmaktadır. Lezyon kenarından lezyon içine haftada 1-3 defa, 1-3 ml injeksiyon yapılması önerilmektedir (toplam 5-15 uygulama) (14). Uzun sureli tedavi ile relaps olasılığı da azalmaktadır. Uzun ve arkadaşları DL olgularının %86,4’ünü intralezyonel meglumin antimonat (85mg SSG/ml, lezyon büyüklüğüne göre 0,2-1 ml, tam iyileşme olana kadar veya 20 haftaya kadar) ile tedavi etmişler ve %97,2’sinde etkili bulmuşlardır (27).
Diğer intralezyonel injeksiyonlar
Birkaç hastada hipertonik sodyum klorid ve çinko sülfat injeksiyonu intralezyonel sodyum stiboglukonat kadar etkili bulunmuştur (5). İnterlökin-2, IL-12, İnterferon γ ve β pentavalan antimon tedavisine ek olarak uygulanabilir (14, 41).
Kriyoterapi
Farklı metodlar kullanılmış olmakla beraber en yaygın olarak kullanılan metodlardan biri haftalık veya iki haftalık sikluslarla sıvı nitrojen uygulamasıdır. Genellikle sıvı nitrojen her lezyona ve çevredeki 1-2 mm’lik normal dokuya pamuklu çubuk kullanılarak 10-25 saniye boyunca uygulanır. Bu işlem 2-3 kez tekrarlanır. İntralezyonel meglumin antimonat ve kriyoterapi kombinasyonu ile tedavi etkinliği %90 olarak saptanmıştır. Sadece Eski Dünya DL’de kullanılmıştır. Bir santimetreden küçük
lezyonlarda etkili bulunmuştur (36, 44, 54). Hastaların çoğunda hipopigmentasyon oluşmuş, ancak 2-3 ay içinde repigmentasyon gelişmiştir (27).
Lokalize kontrollü ısı
Parazitlerin in vitro ortamda 39°C ve üzerindeki sıcaklıklarda çoğalmalarının inhibe olduğu görülmüştür (41). Lezyon bölgesine önce lokal anestezi uygulanır, daha sonra radyofrekans yöntemi ile deri içine kanül aracılığıyla ısı verilir. Bu işlem FDA (Food and Drug Administration) tarafından onaylı ThermoMed® (Thermosurgery Tecnonologies) adlı cihaz ile yapılmaktadır. Isı 30 saniye süre ile 50°C üzerinde tutulur. Bunun dışında karbondioksit lazer ve fotodinamik tedavinin başarılı olduğunu bildiren yayınlar mevcuttur (55).
Korunma
DL’nin kontrolü amacıyla endemik bölgelerde aktif sürveyans çalışmaları ile hastalar tespit edilmeli ve tedavileri yapılmalıdır. Böylece yeni olgu sayısı azaltılacaktır (14). Vektörle mücadele amacı ile tatarcıkların üreme ve gizlenme alanlarının kontrolü ve tahribi gereklidir (56). Bu amaçla kum sineklerinin gündüz saklandıkları evlerin, ahırların ve tuvaletlerin duvarlarındaki yarık ve çatlakların sıvanması ve kireçlenmesi gerekir. Vektörle kimyasal mücadele de yapılmalıdır. Bu kapsamda ergin kum sinekleri ile mücadele için evlerin dış kısımlarında, ahırlarda, depolarda ve çevrede bulunan mağara gibi alanlarda insektisit uygulaması yapılmalıdır. Bu amaçla kapalı alanlarda piretroit grubu inesktisitler kullanılabilir. Bu bölgeler daha sonra boyanmalıdır (56, 57). İnsanları ve rezervuar hayvanları (köpek gibi evcil hayvanları) korumak için aşı çalışmaları devam etmektedir (6, 14, 56, 57). Bu amaçla L. major antijenleri hayvan modellerinde kullanılmış, Th1 yanıtını arttırmış ve yeni DL lezyonlarının oluşumunu azalmıştır. BCG (Basille Calmette Guerin) kullanımıyla da benzer etkiler görülmüştür (58, 59). İnsanlarda etkinliği gösterilmiş tek aşı canlı L. major aşısıdır. BCG DL’den korunmak için Güney Amerika’da güvenle kullanılmış, %70 oranında koruyuculuğu bulunmuştur. BCG’deki gp63 proteinin bu immünolojik yanıtı sağladığı düşünülmektedir. Ayrıca zayıflatılmış Salmonella bakterisi de aşı olarak kullanılabilir (60).
3. BİREYLER ve YÖNTEM
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıklar polikliniğine 1 Ocak 2011 ile 1 Ocak 2013 tarihleri arasında başvuran ve klinik olarak layşmanya kutis düşünülen hastalardan yayma, kültür ve/veya histopatolojik olarak tanısı doğrulanan 131 hasta çalışmaya dahil edildi.
Çalışmaya alınan hastaların hepsi Ocak 2013 tarihinden önce tanı almış olan hastalardı ve bu hastalar retrospektif olarak incelendi. Bu hastaların verileri arşiv dosyalarından ve poliklinik takip çizelgelerinden toplandı.
Çalışmaya alınan tüm hastalar için hastalığın başlangıç zamanı, cinsiyet, meslek, yaşadığı coğrafik bölge, ailede benzer hastalık öyküsü, çevrede benzer lezyonu olan hastaların varlığı, lezyonların bulunduğu anatomik lokalizasyon, lezyonların sayısı, lezyonların çapı, lezyonların şekli, subjektif yakınma olup olmadığı ve hastaların tedavi alıp almadığı bilgileri olgu kayıt formlarına kaydedildi. Tedavi alan hastalarda; sistemik veya intralezyonel tedavilerden hangisini aldığı, kaç gün tedavi aldığı, tedavin kaç kez tekrarlandığı ve tedaviden fayda görüp görmediği bilgileri incelendi. Tanıda kullanılan yöntem veya yöntemler, hastalığın tipi gibi veriler değerlendirildi.
Hastaların adres bilgileri il, ilçe, mahalle ve köy olarak toplandı. Diyarbakır ilinin coğrafik haritası üzerinde hastaların coğrafik lokalizasyonu işaretlendi. Hastaların ilçelere göre dağılımı belirlendi. Aynı ilçedeki hastaların mahalle ve köylerine göre dağılımı belirlendi.
Elde edilen veriler bilgisayar ortamında SPSS for Windows programına aktarılarak frekans dağılımı, ortalama değerler ve insidans hesaplamaları yapıldı.
4.BULGULAR
Çalışmaya toplam 246 lezyonu olan 131 hasta dahil edildi. Hastaların yaş ortalaması 22,4±20,4 olup, yaşları 1 ile 83 arasında değişmekteydi. Hastaların %54,2’si (71) kadın, %45,8’i (60) erkekti (Kadın:Erkek oranı 1.18:1). Olguların büyük bir çoğunluğunun (%64,9) 0-19 yaş aralığında olduğu saptandı. En fazla sayıda hasta Dicle ilçesinde ikamet etmekteydi (%30,3). Hastaların ilçelere göre dağılımı incelendiğinde; Dicle ilçesinde 40 hasta (%30,3), merkez ilçeler 33 hasta (%25), Eğil ilçesinde 22 hasta (%16,7), Kulp ilçesinde 16 hasta (%12,1), Hani ilçesinde 10 hasta (%7,6), Silvan ilçesinde 6 hasta (%4,5), Lice ilçesinde 2 hasta (%1,5), Çınar ilçesinde 2 hasta (%1,5) şeklindeydi. Diyarbakır’ın bazı ilçelerinden ise 1 Ocak 2011-1 Ocak 2013 tarihleri arasında hasta bildirimi yapılmamıştır. Hasta bildirimi yapılmayan ilçeler; Bismil, Çüngüş, Çermik, Ergani, Kocaköy ve Hazro ilçeleriydi. Tablo 3. ve Grafik 1.’de hastaların yaş aralıkları, cinsiyet ve ikamet ettiği ilçeye göre dağılımı gösterilmiştir.
Tablo 3. Hastaların ilçelere göre dağılımı.
YAŞARALIĞI 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 ≥60 DİCLE Erkek 5 8 1 0 1 2 0 Kadın 5 8 1 1 2 3 3 EĞİL Erkek 0 3 0 0 1 1 0 Kadın 4 4 1 1 1 4 2 KULP Erkek 7 3 1 1 0 0 Kadın 2 0 0 0 1 1 SİLVAN Erkek 0 0 1 0 0 Kadın 1 2 0 1 1 LİCE Erkek 0 1 Kadın 1 0 ÇINAR Kadın 1 1 MERKE Z Erkek 7 7 3 1 0 1 0 Kadın 6 4 1 0 1 0 2 HANİ Erkek 2 0 1 1 1 Kadın 2 3 0 0 0
YAŞARALIĞI 0-9 YAŞARALIĞI 10-19 YAŞARALIĞI 20-29 YAŞARALIĞI 30-39 YAŞARALIĞI 40-49 YAŞARALIĞI 50-59 YAŞARALIĞI 60 ÜSTÜ
Grafik 1. Hastaların ilçelere göre dağılımı.
Yüz otuz bir hastanın sadece 9’unda (%6,9) kaşıntı, yanma ve ağrı gibi subjektif semptomlar vardı. Hastaların %93,1’inde (122 hasta) subjektif semptom yoktu. Bunların çoğu 0-19 yaş (6 hasta, %66,6) aralığındaydı. Semptom görülen hastaların %66,6’sı kadın, %33,3’ü erkekti.
Hastaların %22,1’inde (29) ailede benzer lezyon öyküsü mevcuttu. Hastaların %60,3’inde (79) çevrede benzer lezyonu olan hasta öyküsü mevcuttu.
Lezyonların %73,3’ü plak, %3,1’i papül, %22,2’si papülonodüler lezyonlar ve %1,5’i skar üzerinde gelişen plaklardı.
Tanı konduğunda hastalık süresi 1-132 ay arasında değişirken, ortalama 10,1±16,5 ay olarak saptandı. Hastaların büyük bir çoğunluğunun (%64,9, 85 hasta) 6 aylık hastalık öyküsü mevcuttu.
Çalışmaya alınan hastaların lezyon sayısı 1-7 arasında değişmekteydi. Değerlendirmeye alınan 131 hastanın %61,4’ünde (83 hasta) tek lezyon, %18,3’ünde (24 hasta) 2, %6,1’inde (8 hasta) 3, %2,3’ünde (3 hasta) 4, %2,3’ünde (3 hasta) 5, % 4,6’sında (6 hasta) 6, %3,1’inde (4 hasta) 7 lezyon saptandı. Hastaların ortalama lezyon sayısı 1,8±1,5’ti.
Çalışmaya dahil edilen hastaların en büyük lezyon çapı ortalaması 2,03±1,3 cm, en küçük lezyon çapı ortalaması 1,4±0,9 cm idi. En küçük lezyon çapı ortalaması erkeklerde 1,4±1 cm idi. Kadınlardaki en küçük lezyon çapı ortalaması 1,4±0,8 cm idi.
Mann-Whitney U testi ile en küçük çap ortalaması ile cinsiyet arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmadı (P:0,7).
Çalışmaya dahil edilen erkeklerin ortalama en büyük lezyon çapı 2,1±1,4 cm idi. Kadınların ortalama en büyük lezyon çapları ise 1,9±1,2 cm idi. Student t testi ile en büyük lezyon çapı ortalaması ile cinsiyet arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmadı (P:0,7).
Çalışmaya dahil edilen hastaların %68,7’sinde (90 hasta) sadece yüzde lezyon bulunmaktaydı. Sadece yüz yerleşimli lezyon sayısı 138 idi. Sadece yüz yerleşimli lezyonların % 23,9’u (33 lezyon) burunda, %36,2’si (50 lezyon) yanakta, %5,8’i (8 lezyon) periorbital bölgede, %3,6’sı (5 lezyon) çenede, %5,8’i (8 lezyon) dudakta, %5’i (7 lezyon) alında, %2,1’i (3 lezyon) kulaktaydı. Yüzde birden fazla alanda yerleşmiş toplam 24 lezyon bulunmaktaydı.
Lezyonlar en geniş çaplarına göre değerlendirildiğinde %33,3’ü (44 lezyon) 0-0,99 cm, %12,9’u (17 lezyon) 1-1,99 cm, %25’i (33 lezyon) 2-2,99 cm, %12,1’i (16 lezyon) 3-3,99 cm, %5,3’ü (7 lezyon) 4-4,99 cm, %5,3’ü (7 lezyon) 5 cm ve üzerindeydi. En büyük lezyon çapı 9 cm idi.
Hastaların 2’sinde lezyon yerleşim bölgesi boyundu (2 adet lezyon). Hastaların 4’ünde lezyonlar (6 lezyon) alt ekstremitede, 20’sinde üst ekstremitede lokalizeydi (39 lezyon). Sadece bir hastada gövde yerleşimli lezyon bulunmaktaydı (1 lezyon).
Çalışmaya dahil edilen hastaların 16’sında birden fazla anatomik bölgede lezyon bulunmaktaydı. Lezyonlar anatomik lokalizasyonlarına göre değerlendirildiğinde en fazla yerleşim yeri yüzdü. Yüz yerleşimli lezyonlar içinde ise en fazla yerleşim bölgesi yanaktı. Tüm vücut anatomik yapısı göz önünde bulundurulduğunda en az yerleşim bölgesi gövdeydi. Lezyonları anatomik yerleşimlerine göre dağılımı grafik 2’de gösterilmiştir.
BURUN YANAK PERİORBİTAL ÇENE DUDAK KULAK BOYUN GÖVDE ÜST EKSTREMİTE ALT EKSTREMİTE ALIN BİRDENÇOKBÖLGE
Grafik 2. Lezyonların anatomik lokalizasyonu.
Yüz otuz bir hastanın %74,8’i (98) kırsal, % 25,2’si (33) ise kentsel (merkez ilçelerde) yerleşim alanlarında ikamet etmekteydi. Merkez ilçelerdeki hastaların dağılımı incelendiğinde; Kayapınar ilçesinde 10 hasta (%7,6), Yenişehir ilçesinde 7 hasta (%5,3), Bağlar ilçesinde 13 hasta (%9,8), Sur ilçesinde 3 hasta (%2,3) şeklindeydi. Kayapınar ilçesinde 8 hastanın (%80), Yenişehir ilçesinde 5 hastanın (%71,4), Sur ilçesinde 2 hastanın (%66,6), Bağlar ilçesinde 9 hastanın (%69,2) endemik bölgeye seyahat öyküsü mevcuttu. Merkez ilçelerde endemik bölgeye seyahat öyküsü toplamda %72,72 idi.
Hastaların yıllara göre başvuru sayısı değerlendirildiğinde il genelinde en sık başvuru (49 hasta) 2013 yılındaydı. Hastaların yıllara göre başvuru sayısı tablo 4’te verilmiştir.
Tablo 4. Diyarbakır ilinde yıllara göre hasta sayısı dağılımı.
Hastaların en yoğun bulunduğu (tüm hastaların %30,3’ü) ilçe olan Dicle’de hastaların köylere göre dağılımı incelendiğinde; Durabeyli köyünde12 hasta (%9,1), Üzümlü köyünde 7 hasta (%5,3), Pekmezciler köyünde 4 hasta (%3), Dedeköy köyünde 3 hasta (%2,3), Meydan köyünde 3 hasta (%2,3), Kocaalan köyünde 2 hasta (%1,5), Sergenli köyünde 2 hasta (%1,5), Kaygusuz köyünde 1 hasta (%0,8), Karaalan köyünde 1 hasta (%0,8), Sergen köyünde 1 hasta (%0,8), Gelincik köyünde 1 hasta (%0,8), Güzelköy köyünde 1 hasta (%0,8), ilçe merkezinde ise 1 hasta (%0,8) bulunmaktaydı. Dicle ilçesindeki hastaların köylere, yaş aralığına ve cinsiyete göre dağılımı tablo 5’te gösterilmiştir.
HASTALARIN BAŞVURU YILI
2011 2012 2013 TOPLAM DİCLE 17 6 17 40 EĞİL 8 9 5 22 KULP 3 2 11 16 SİLVAN 1 2 3 6 LİCE 1 1 0 2 ÇINAR 0 1 1 2 MERKE Z 15 10 8 33 HANİ 0 6 4 10 Toplam 45 37 49 131
Tablo 5. Dicle ilçesinin köylerine göre hasta dağılımı.
Dicle ilçesinin köyleri Hasta sayısı Sıklık (%)
Durabeyli 12 9,1 Kaygusuz 1 ,8 Pekmezciler 4 3,0 Üzümlü 7 5,3 Karaalan 1 ,8 Sergen 1 ,8 Gelincik 1 ,8 Kocaalan 2 1,5 Dedeköy 3 2,3 Meydan 3 2,3 Güzelköy 1 ,8 Merkez 1 ,8 Sergenli 2 1,5 Ulubaş 1 ,8 Toplam 40 30,3
Dicle ilçesindeki toplam hasta sayısı incelendiğinde 2012 yılındaki başvuru sayısının diğer yıllara göre azaldığı görülmektedir. Dicle ilçesindeki hastaların yıllara göre sayıları tablo 6’da verilmiştir.
Tablo 6. Dicle ilçesindeki hastaların yıllarına göre dağılımı. BAŞVURU YILI 2011 2012 2013 TOPLAM Durabeyli 7 0 5 12 Kaygusuz 0 1 0 1 Pekmezcile r 2 1 1 4 Üzümlü 3 1 3 7 Karaalan 0 0 1 1 Sergen 0 1 0 1 Gelincik 0 0 1 1 Kocaalan 0 1 1 2 Dedeköy 2 0 1 3 Meydan 0 1 2 3 Güzelköy 1 0 0 1 Merkez 0 0 1 1 Sergenli 2 0 0 2 Ulubaş 0 0 1 1 Toplam 17 6 17 40
İkinci sıklıkta (%16,7) ikamet adresi olarak Eğil ilçesi tespit edildi (22 hasta). Eğil ilçesindeki hastaların köylere göre dağılımı incelendiğinde; Akalan köyünde 5 (%3,8) hasta, Sarmaşık köyünde 5 (%3,8) hasta, ilçe merkezinde 3 (%2,3) hasta, Yenişehir mahallesinde 3 (%2,3) hasta, Balım köyünde 3 (%2,3) hasta, Kalecik köyünde 2 (%1,5) hasta ve Kazanlı köyünde 1 (%0,8) hasta bulunmaktaydı. Harita 1’de hastaların coğrafik yerleşimi köy bazında gösterilmiştir. Eğil ilçesindeki hastaların yıllara göre başvuru tarihi değerlendirildiğinde 2011 yılında 8 hasta tespit edilirken, 2013 yılına gelindiğinde 5 hasta tespit edilmiştir. Eğil ilçesindeki hastaların ikamet ettikleri köylere ve başvuru yıllarına göre dağılımı tablo 7’de verilmiştir.
Üçüncü sıklıkta (%12,1) ikamet adresi olarak Kulp ilçesi tespit edildi (16 hasta).
Kulp ilçesindeki hastaların köylere göre dağılımı incelendiğinde; Akbulak köyünde 2 hasta (%1,5), Karabulak köyünde 1 hasta (%0,8), Kamışlı köyünde 7 hasta (%5,3), Karaağaç köyünde 1 hasta (%0,8), Konuklu köyünde 1 hasta (%0,8), Hamzalı köyünde 1 hasta (%0,8), Düzce köyünde 2 hasta (%1,5) ve Taşköprü köyünde 1 hasta (%0,8) tespit edildi. Harita 1’de hastaların köy bazında dağılımı gösterilmiştir. Kulp ilçesindeki hastaların başvuru yıllarına göre sayıları incelendiğinde 2011 yılında 3 olan hasta sayısının 2012 yılında 2 olduğu saptanırken, 2013 yılında 11’e çıktığı görüldü. Kulp ilçesindeki hastaların başvuru yıllarına göre dağılımı tablo 8’de verilmiştir.
Tablo 8. Kulp ilçesindeki hastaların ikamet yerlerine ve yıllara göre başvuru sayısı. BAŞVURU YILI 2011 2012 2013 TOPLAM Kamışlı 0 0 7 7 Karabulak 1 0 0 1 Düzce 0 2 0 2 Konuklu 1 0 0 1 Karaağaç 1 0 0 1 Taşköprü 0 0 1 1 Akbulak 0 0 2 2 Hamzalı 0 0 1 1 Toplam 3 2 11 16
Hastalık başlangıcı zamanı incelendiğinde Aralık ayından Mart ayına kadar artış gösteriyordu. Hastalık Mart ayında en yüksek seviyeye ulaştıktan sonra, azalıp Ekim ile Kasım aylarında en düşük seviyelere iniyordu. Hastalığın aylara göre başlangıcı Grafik 3’te görülmektedir. BAŞVURU YILI 2011 2012 2013 Toplam Kazanlı 1 0 0 1 Balım 0 2 1 3 Sarmaşık 1 3 1 5 Kalecik 0 1 1 2 Akalan 1 2 2 5 Yenişehir 3 0 0 3 Merkez 2 1 0 3 Toplam 8 9 5 22
Ocak Şuba t Mar t Nisa n May ıs Hazir an Tem muz Ağus tos Eylül Ekim Kasım Aralı k
Hastalık başlangıcının aylara göre yüzdelik dağılımı
Grafik 3. Hastalığın aylara göre başlangıç oranları.
Hastaların Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi (DÜTF) Deri ve Zührevi Hastalıkları polikliniğine başvuru ayları incelendiğinde Aralık ayından Mart ayına kadar artış gösterdiği ve Mart ayında en yüksek (tüm başvurularun %12,2’si) seviyeye ulaştıktan sonra azalıp Ekim ile Kasım aylarında en düşük seviyelere indiği görüldü. Hastaların aylara göre poliklinik başvuru oranları Grafik 4’te görülmektedir.
Ocak Şuba t Mar t Nisa n May ıs Hazir an Tem muz Ağus tos Eylül Ekim Kasım Aralı k
Hastaların aylara göre polikliniğe başvuru oranı
Harita 1.Diyarbakır ilindeki hastaların ilçe ve köylere göre dağılımı. Köy ve ilçe lokalizasyonları gerçeğe uygun olarak yerleştirilmiştir.
