Radyoterapi ile tedavi edilen jinekolojik tümör tan›l›
olgularda alt üriner sistem enfeksiyonlar› ve iliflkili bulgular
Urinary tract infections and related symptoms in patients with gynecological
malignancy treated by radiotherapy
Serra KAMER, Özlem AKAGÜNDÜZ, Zeynep ÖZSARAN, Mustafa ESASSOLAK, Arif ARAS
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dal› Türk Onkoloji Dergisi 2008;23(4):172-175
‹letiflim (Correspondence): Dr. Serra KAMER. Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dal›, Bornova, ‹zmir, Tu r k e y . Tel: +90 - 232 - 3 9 0 3 2 7 0 Faks (Fax): +90 - 232 - 3 8 8 4 2 94 e-posta (e-mail): serra.kamer@ege.edu.tr
AMAÇ
Jinekolojik tümör tan›s› ile radyoterapi uygulanan hastalarda, tedavi öncesi ve tedavi s›ras›nda ortaya ç›kan alt üriner sistem bulgular› ve enfeksiyon riskleri de¤erlendirildi.
GEREÇ VE YÖNTEM
Jinekolojik malignite tan›s› ile pelvik r a d y o t e r a p i p r o g r a m ›-na al››-nan 45 olgu tedavi öncesi ve tedavi s› ras›nda genitoüri-ner b u l g ular›, tam idrar tetkiki ve idrar kültürü ile de¤erlen-d i r i l de¤erlen-d i .
BULGULAR
Radyoterapi öncesi 4 olguda kültür ile tan›mlanan idrar yolu enfeksiyonu saptand›; tedavi s›ras›nda 7 olguda kültür ile ka-n›tlanan idrar yolu enfeksiyonu belirlendi. Tedavi öncesi 5 ol-guda dizüri yak›nmas› saptand›; tedavi sonras› yap›lan de¤er-lendirmede 40 olguda semptomatik derece 1-2 dizüri kayde-dildi. Tedavi s›ras›nda geliflen dizüri, lökoüri ve idrar yolu en-feksiyonu geliflimi aras›nda anlaml› bir iliflki saptanmad›.
SONUÇ
Jinekolojik tümörü olan olgularda tedavi s›ras›nda idrar yolu enfeksiyonu tan›s› için en etkili yaklafl›m idrar kültürü ile d e ¤ e r l e n d i r m e d i r. Bu olgularda idrar yolu enfeksiyonu geliflme riski düflük olmas› nedeni ile r a d y o t e r a p i s›ras›nda rutin proflak-tik antibiyoterapi önerilmemektedir.
Anahtar sözcükler: Jinekolojik tümör; radyoterapi; üriner sistem enfeksiyonu.
OBJECTIVES
The purpose of this study was to evaluate the genitourinary symptoms and the risk of urinary tract infections in patients with gynecological malignancy treated with radiotherapy.
METHODS
Mid-stream specimens of urine were collected and urine cul-tures were performed in 45 patients with gynecological malignancy; genitourinary symptoms were recorded during pelvic radiotherapy.
RESULTS
Before the treatment, urinary tract infections were detected in four patients, while during the treatment seven patients had positive urine cultures. Dysuria was recorded in five patients before radiotherapy, and at the end of treatment, 40 cases experienced grade 1 or 2 dysuria. No significant relationship was detected between urinary tract infection and clinical gen-itourinary symptoms.
CONCLUSION
The most effective method to define urinary tract infection in patients with gynecologic malignancies is urine culture dur-ing the treatment. Routine prophylactic antibiotherapy is not recommended because of the low risk of infection during radiotherapy.
Key words: Gynecologic tumors; radiotherapy; urinary tract infec-tion.
173 Radyoterapi (RT) jinekolojik tümörlerin teda-visinde cerrahi ile birlikte veya tek bafl›na uygula-nan tedavi modellerinden birisidir. Jinekolojik RT, pelvik eksternal RT ve/veya hastal›¤›n evresi tü-mörün yerleflimine göre intrakaviter RT ile birlik-te uygulanmaktad›r. Serviks kanserlerinde eflza-manl› kemoterapi (KT) uygulamalar› ise randomi-ze çal›flma sonuçlar› ile birlikte standart hale gel-mifltir.[1]Jinekolojik RT’de özellikle
radyokemote-rapi uygulamalar›nda en s›k gözlenen akut genito-üriner yan etki dizüridir.[2,3]Tedavi s›ras›nda
hasta-lar›n büyük ço¤unlu¤unda ortaya ç›kan dizüri s›k-l›kla lökoüri ile birlikte gözlenmektedir. Dizürinin nedeni tedavi s›ras›nda üretral mukoza ve mesane epitelinde geliflen mukozal erozyon ve ödem ile iliflkilidir.[3]Ancak, alt üriner sistem enfeksiyon
ge-liflim oranlar› ve tedavide proflaktik antibiyotera-pinin yeri hakk›nda net bir görüfl birli¤i yoktur.[ 4 - 6 ]
Bu prospektif çal›flmada, jinekolojik tümör ta-n›s› ile RT uygulanan hastalarda tedavi öncesi ve tedavi s›ras›nda ortaya ç›kan alt üriner sistem bul-gular› ve enfeksiyon riskleri de¤erlendirildi.
GEREÇ VE YÖNTEM
Kas›m 2004 ile May›s 2005 tarihleri aras›nda Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Radyasyon Onko-lojisi Anabilim Dal›’nda jinekolojik tümör tan›s› ile eksternal ve/veya intrakaviter brakiterapi uy-gulanan 45 olgu çal›flmaya dahil edildi.
Hastalar tedavi öncesi alt üriner sistem bulgu-lar› için sorguland›, rutin kan ve idrar biyokimya-s› de¤erlendirildi. Olgular›n tümüne gizli alt üri-ner sistem enfeksiyon riskini ortaya koymak için tedavi öncesi idrar kültürü yap›ld›; enfeksiyon saptanan olgular RT öncesi antibiyoterapi ile teda-vi edildi.
Tedavi s›ras›nda üriner sistem semptomlar› haftal›k EORTC-CTC (common toxicity criteria) skalalar›na göre de¤erlendirildi ve kaydedildi. Üriner sistem bulgular›n› tan›mlamak için hastala-ra haftal›k rutin idhastala-rar de¤erlendirilmesi yap›ld›. Tedavi s›ras›nda rutin idrar de¤erlendirmesinde lökoüri veya bakteriüri saptanan veya dizüri geli-flen olgulara tekrar idrar kültürü incelemesi yap›l-d›.
Tedavi sonras› birinci ayda olgular›n tümü tek-rar sorguland›, rutin idtek-rar ve gereken olgularda id-rar kültürü tekid-rar de¤erlendirildi.
‹statistiksel de¤erlendirme, “SPSS 13.0 for Windows” program›nda Wilcoxon, Spearman ve Pearson korelasyon testleri kullan›larak yap›ld›. p<0,05 de¤eri anlaml› kabul edildi.
BULGULAR
Hasta özellikleri Tablo 1’de özetlenmifltir. Ol-gular›n medyan yafl› 56’d›r (aral›k: 29-74). On dört olgu serviks, 31 olgu endometriyum kanseri tan›s› ile RT program›na al›nd›. RT 35 olguda ameliyat sonras› adjuvan, 11 olguda küratif amaç-la uyguamaç-land›. On alt› olguya tek bafl›na eksternal RT, 30 olguya eksternal RT ile birlikte intrakaviter brakiterapi (3 veya 5 fraksiyonda) planland›. Eks-ternal RT medyan 45 Gy (aral›k: 45-64 Gy) olarak uyguland›.
Tedavinin bafl›nda, ortas›nda ve son haftas›nda yap›lan idrar analizlerinde lökosit de¤erinin teda-vi sonuna do¤ru art›fl gösterdi¤i saptand›. Tedateda-vi
Hasta özellikleri Say› Yüzde Yafl [medyan 56 (aral›k: 29-74)] – – Tan› Opere serviks 3 6,6 Opere korpus 31 69 ‹nopere serviks 11 24,4 Tan›da lokositüri Var 16 35,5 Yok 29 64,5 Tan›da dizüri Var 5 11,1 Yok 40 88,9 Tan›da hematüri Var 6 13,3 Yok 39 86,7 Tan› an›ndaki kültür Pozitif 4 8,8 Negatif 41 91,2 Tablo 1 Hasta özellikleri
Türk Onkoloji Dergisi
174
medi (p=). Artan lökosit say›s› ve dizüri yak›nma-s› arayak›nma-s›nda orant›sal art›fl saptand›, tedavi bafl›nda befl olguda dizüri yak›nmas› varken tedavi sonun-da 34 olgusonun-da dizüri yak›nmas› görüldü (p<0,00) (Tablo 3).
TARTIfiMA
Jinekolojik tümörlerin tedavisi s›ras›nda alt üriner sistem ile iliflkili yan etkiler anatomik ya-k›nl›klar› nedeni ile s›kl›kla izlenmektedir. Jineko-lojik tümörlerin cerrahisi alt üriner sistemde fonk-siyon bozukluklar›na yol açmakta ve bu olgularda kal›c› veya tekrarlay›c› enfeksiyonlara zemin ha-z›rlamaktad›r.[7,8]Eksternal RT tedavinin bir
parça-s› olarak olgular›n ço¤unda uygulanmakta ve ol-gularda ek yan etkilere yol açmaktad›r. Tedavinin kalitesi akut ve kronik yan etkilerin dikkatle de-¤erlendirilmesi ve uygun tedavi yaklafl›mlar›n›n ortaya konmas› ile artt›r›lacakt›r.
Radyoterapiye ba¤l› mukoza bütünlü¤ünün bo-zulmas› ikincil enfeksiyonlar›n eklenme riskini artt›rmaktad›r. Jinekolojik tümörün yerleflimi veya geçirilen ameliyatlara ba¤l› olarak fizyolojik fonksiyonlar› bozulan alt üriner sistemde enfeksi-bafl›nda lökositüri ortalama 12,4 iken, tedavi
orta-s›nda 22,18, tedavi sonunda 27,44 oldu¤u saptan-d› (p=0,018). Yap›lan idrar analizlerinde; hematü-ride tedavi sonuna do¤ru art›fl saptansa da istatis-tiksel anlaml› bir fark saptanmad›. Tedavi bafl›nda hematüri ortalama 7,6, tedavi ortas›nda 4,78, teda-vi sonunda 13,87 oldu¤u görüldü (p=0,101).
Tedavi bafl›nda kültürde üreme saptanan dört olgunun ikisinde tedavi sonras›nda üreme saptan-maz iken, tan› an›nda üreme saptanmayan befl ol-guda tedavi s›ras›nda idrar yolu enfeksiyonu sap-tand› (%11,1). ‹drar yolu enfeksiyonu üç olgunun üçünde tedavinin üçüncü haftas›nda, iki olguda te-davinin beflinci haftas›nda saptand›. Lökosit de¤e-rindeki art›flla tedavinin ortas›nda ve sonunda ya-p›lan idrar kültüründeki üremenin orant›sal art›fl›-n›n olmad›¤› gözlendi; tedavi bafl›nda dört olguda kültürde üreme varken, tedavi ortas›nda ve sonun-da toplam yedi olgusonun-da kültürde üreme saptand› (p=0,68) (Tablo 2).
Ayn› flekilde hematüri ile idrar kültüründe üre-me aras›nda da orant›sal art›fl›n olmad›¤› görüldü (p=0,65). Tedavi s›ras›ndaki lökosit art›fl› ve RT dozu ve brakiterapi say›s› aras›nda iliflki
gösterile-RT öncesi kültür RT s›ras›nda de¤erlendirilen kültür
Pozitif Negatif Toplam
Pozitif 2 2 4
Negatif 5 36 41
Toplam 7 38 45
Tablo 2
Radyoterapi (RT) öncesi ve RT s›ras›nda idrar kültür de¤erlendirmesi
RT öncesi dizüri RT s›ras›nda geliflen dizüri
Var Yok Toplam
Var 5 0 5
Yok 29 11 40
Toplam 34 11 45
Tablo 3
175
Radyoterapi ile tedavi edilen jinekolojik tümör tan›l› olgularda alt üriner sistem enfeksiyonlar› ve iliflkili bulgular
yon geliflme riskinin daha fazla oldu¤u da düflünü-lebilir. Ancak, tedavi s›ras›nda proflaktik antibi-yotik uygulanmas› yayg›n kabul görmemifltir.[4,6]
Çal›flmam›zda tedavi öncesi idrar yolu enfeksiyo-nu saptanan olgularda enfeksiyoenfeksiyo-nun tedavi s›ra-s›nda da devam etti¤i, ancak tedavi öncesi enfek-siyon saptanmayan sadece befl olguda tedavi s›ra-s›nda yeni enfeksiyon geliflti¤i saptanm›flt›r. Ayn› bulgu Bialas ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda da gözlenmifltir.[4] Tedavi öncesi alt üriner sistem
en-feksiyonu olmayan olgularda tedavi s›ras›nda proflaktik uygulaman›n gerekli olmad›¤›n› destek-lemektedir. Ancak tedavi öncesi kültürle enfeksi-yonu kan›tlam›fl olgularda tedavi s›ras›nda ›srarc› enfeksiyon yönünden yak›n takip gerekmektedir.
Alt üriner sistem enfeksiyonlar›n›n en s›k kli-nik yans›mas› poliüri ve dizüri olarak izlenmekte-dir. Rutin idrar tetkikinde lökoüri veya hematüri saptanmas› enfeksiyonun laboratuvar belirtisi ola-rak kabul edilmektedir. Ancak pelvik RT s›ras›nda bu laboratuvar bulgular› enfeksiyonla iliflkili ol-maks›z›n saptanabilmektedir.[4,5] Tedavi s›ras›nda
olgular›n 40’›nda dizüri saptanmas›na ra¤men ol-gular›n sadece 7’sinde kültür ile kan›tlam›fl enfek-siyon saptanabilmifltir.
Pelvik RT süresince dizüri geliflen olgular için enfeksiyon geliflme riskinin düflük oldu¤u söyle-nebilir. Tedavi s›ras›nda dizüri, lökoüri veya he-matüri saptanmas› antibiyoterapi gereksinimini ortaya koymamaktad›r. Bu olgularda tek bafl›na idrar yolu antiseptiklerinin kullan›lmas› ikincil en-feksiyonlara koruma amaçl› önerilebilir. Alt üriner sistem enfeksiyonu riski tafl›yan olgularda idrar kültürü enfeksiyonun kan›tlanmas›nda ve tedaviye
yaklafl›mda en uygun belirleyici olarak görülmek-tedir.
KAYNAKLAR
1. Eifel PJ. Chemoradiotherapy in the treatment of cervi-cal cancer. Semin Radiat Oncol 2006;16(3):177-85. 2. Yalman D, Arican A, Ozsaran Z, Celik OK, Yürüt V,
Esassolak M, Haydaroglu A. Evaluation of morbidity after external radiotherapy and intracavitary brachytherapy in 771 patients with carcinoma of the uterine cervix or endometrium. Eur J Gynaecol Oncol 2002;23(1):58-62.
3. Perez CA, Kavanagh BD. Uterine cervix. In: Halperin EC, Perez C, Brady L, editors. Perez and Brady’s prin-c i p l e s and praprin-ctiprin-ce of radiotherapy. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2007. p. 1583.
4. Bialas I, Bessell EM, Sokal M, Slack R. A prospective study of urinary tract infection during pelvic radio-therapy. Radiother Oncol 1989;16(4):305-9.
5. Bessell EM, Granville-White M. The effect of pro-phylactic trimethoprim on aerobic urinary tract infec-tion during pelvic radiotherapy and the incidence of infections due to fastidious or anaerobic organisms. Clin Oncol (R Coll Radiol) 1994;6(2):116-20. 6. Prasad KN, Pradhan S, Datta NR. Urinary tract
infec-tion in patients of gynecological malignancies under-going external pelvic radiotherapy. Gynecol Oncol 1995;57(3):380-2.
7. Naik R, Nwabinelli J, Mayne C, Nordin A, de Barros Lopes A, Monaghan JM, et al. Prevalence and manage-ment of (non-fistulous) urinary incontinence in women following radical hysterectomy for early stage cervical cancer. Eur J Gynaecol Oncol 2001;22(1):26-30. 8. Behr J, Winkler M, Willgeroth F. Functional changes
in the lower urinary tract after irradiation of cervix carcinoma. [Article in German] Strahlenther Onkol 1990;166(2):135-9. [Abstract]
