New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 23 Nisan 2008 | Cilt 46 | Say› 2
Son Dönem Böbrek Yetmezli¤i Hastalar›nda Majör
Depresif Bozuklu¤un De¤erlendirilmesi
Aylin Ertekin Yaz›c›*, Pervin Erdem**, Kemal Yaz›c›*, fienel Tot Acar*,
Ayfle Devrim Baflterzi***, Abdullah Erdem****
* Doç. Dr., Mersin Üniversitesi Psikiyatri AD.
** Uzman Dr., Anamur Devlet Hastanesi Psikiyatri Klini¤i *** Yrd. Doç. Dr., Mersin Üniversitesi Psikiyatri AD. **** Uzman Dr., Mersin Devlet Hastanesi Nefroloji Klini¤i
Tel : +903243374300
E-Mail: ayazici@mersin.edu.tr
ÖZET
Amaç: Son dönem böbrek hastal›¤›na ba¤l› yetmezlik (SDBY) insidans› h›zla artmaktad›r. Bu
ne-denle SDBY olan hastalar›n prognozlar›n› etkileyen faktörlerle ilgili çal›flmalar h›z kazanm›flt›r. Son y›llarda psikososyal sorunlarla hastalar›n uzun dönem sonuçlar› aras›ndaki iliflkiler a盤a ç›kt›kça bu konu üzerine daha fazla odaklan›lm›flt›r Bu çal›flmada diyalize giren bir grup SDBY hastas›nda ma-jör depresif bozukluk (MDB) yayg›nl›¤›n›n de¤erlendirilmesi amaçlanm›flt›r.
Yöntem: Mersin'deki özel bir hemodiyaliz ünitesinde düzenli hemodiyaliz tedavisi görmekte olan
hastalar Zung Ölçe¤i uygulanarak depresyon aç›s›ndan tarand›. Zung Ölçe¤i ile SDS ölçümü %50 ve üstünde olan hastalar ile psikiyatrik görüflme yap›larak tan›lar› de¤erlendirildi.
Bulgular: Çal›flmaya kat›lmay› kabul eden ve Zung Ölçe¤i uygulanan 145 hastan›n hiçbirisinin
geç-miflte veya son dönemde psikiyatrik baflvurusu yoktu. Bu hastalar›n 70'inde SDS ölçümü %50'nin üzerindeydi. Bu 70 hastaya yap›lan psikiyatrik muayene sonucunda 67 (%46) hastaya DSM IV TR kriterlerine göre MDB tan›s› kondu.
Tart›flma: Diyaliz hastalar›nda depresyon prevalans› çeflitli çal›flmalarda %0-100 aras›nda
de¤ifl-mekle birlikte genellikle %30-50 aras›ndad›r. Bu çal›flmada MDB tan›s› birebir yap›lan psikiyatrik muayene sonucunda DSM IV TR'ye göre konmufltur ve SDBY hastalar›nda MDB oran› %46 bulun-mufltur. SDBY nedeniyle diyalize giren hastalarda MDB s›k görülmektedir. Ancak çal›flmam›z, psiki-yatrik komorbiditenin göz ard› edildi¤ini düflündürmektedir.
Sonuç: SDBY'nin seyri ve sonlan›fl›n› etkileme potansiyeli olan depresyonun tan›nmas› ve tedavisi
önemlidir. Bu nedenle hastalar›n ve psikiyatri d›fl› sa¤l›k çal›flanlar›n›n SDBY hastalar›ndaki MDB ris-ki hakk›nda bilgilendirilmesi gerekmektedir.
Anahtar Kelimeler: son dönem böbrek yetmezli¤i, majör depresif bozukluk, diyaliz ABSTRACT
Evaluation Of Major Derpressive Disorder In End Stage Renal Disease Patients.
Objective: The incidence of end stage renal disease (ESRD) is increasing rapidly. Therefore,
studi-es about factors influencing the prognosis of thstudi-ese patients are gaining speed. As the association between the psychosocial problems and the long term results revealed in many recent studies, fo-cusing on this issue has increased. This study aimed to evaluate the prevalence of major depressi-ve disorder (MDD) in a group of ESRD patients undergoing hemodialysis.
Method: Patients with ESRD undergoing hemodialysis in a private hemodialysis unit in Mersin
(Turkey) were screened for depression using Zung Scale. Patients with SDS scores above 50% in Zung Scale were interviewed to evaluate diagnosis.
Results: 145 patients agreed to participate in the study and filled in the Zung Scale. Seventy
pa-tients had SDS scores above 50%. After psychiatric interview with these 70 papa-tients, 67 were nosed MDD according to DSM-IV-TR criteria. None of the 145 participants, including patients diag-nosed MDD had a history of past or recent referral to psychiatry.
Discussion: Although the reported rates of prevalence of depression in patients with ESRD vary
between 0-100% in different studies, it is generally thought to be 30-50%. With a person-to-per-son interview, we found that 46% of patients met diagnostic criteria for MDD. MDD is seen frequ-ently in patients with ESRD. However, our data suggest that psychiatric comorbidity is ignored in this group of patients.
Conclusion: It is important to diagnose and treat MDD which may potentially influence the
cour-se and prognosis of ESRD. Thus, information concerning MDD risk in ESRD should be provided for patients and non-psychiatric healthcare professionals.
New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 24 Nisan 2008 | Cilt 46 | Say› 2
G‹R‹fi
Son dönem böbrek yetmezli¤i (SDBY) böbrek fonksi-yonlar›n›n geri dönüflümsüz ve tama yak›n kayb›n› ifâde eden ve renal replasman tedavisi (hemodiyaliz, periton diyalizi veya böbrek nakli) gerektiren, bu sa¤lanmad›¤› takdirde yaflam›n sürdürülmesinin mümkün olmad›¤› bir durumdur (Andreoli ve ark. 1993). Türk Nefroloji Derne-¤i kay›tlar›nda, 2003 y›l› sonu itibâriyle Türkiye'de 22550 SDBY hastas› mevcuttur. Bu hastalar›n 14902'si son 1 y›l içerisinde tan› konulan hastalard›r (Türk Nefroloji Derne-¤i 2003).
Son y›llarda SDBY insidans› katlanarak artmaktad›r. Bu nedenle SDBY olan hastalar›n prognozlar›n› etkileyen faktörlerle ilgili çal›flmalar h›z kazanm›flt›r. Hastalar›n ya-flam kalitelerini ve uzun dönem sonuçlar›n› olumsuz etki-leyen problemler ve t›bbî durumlara etkili müdahaleye yönelik tedavi yaklafl›mlar› da giderek önemli hâle gel-mifltir. Diyaliz tedavisinin ilk uygulamalar›ndan beri, psi-kososyal problemler bâz› araflt›rmac›lar›n ilgisini çekmifl-tir. Son y›llarda ise psikososyal sorunlarla hastalar›n uzun dönem sonuçlar› aras›ndaki iliflkiler a盤a ç›kt›kça bu ko-nu üzerine daha fazla odaklan›lm›flt›r (Finkelstein ve ark. 2002).
Bu çal›flmada, diyalize giren bir grup SDBY hastas›n-daki majör depresif bozukluk (MDB) yayg›nl›¤›n›n de¤er-lendirilmesi amaçlanm›flt›r.
YÖNTEM
Çal›flmaya Mersin'deki özel bir hemodiyaliz ünitesin-de (RNC) düzenli hemodiyaliz tedavisi görmekte olan 18-65 yafl aras› hastalar al›nd›. Çal›flmaya kat›lmay› kabûl eden hastalara tarama testi olarak kendi kendine depres-yon de¤erlendirme ölçe¤i olan Zung Ölçe¤i uyguland›.
Zung Ölçe¤i, Zung (1965) taraf›ndan düzenlenmifl ve Ceyhun ve Akça'n›n (1994) geçerlilik ve güvenilirlik çal›fl-mas›n› yapt›klar› kendi kendine depresyonu de¤erlendir-me ölçe¤idir. 20 maddelik bir listeden oluflmaktad›r. Bu 20 madde birlikte ele al›nd›¤›nda depresyonun tan›nma-s›n› sa¤lar. Her iki ifâdenin karfl›s›nda dört sütun yer al-maktad›r. Bunlar “nâdiren”, “bâzen”, “genellikle”, “he-men he“he-men”, “dâima” olarak belirlenmifltir. Sorular›n ya-r›s› olumlu, yaya-r›s› olumsuz olarak ifâde edildi¤i için, tan›n belirli bir cevap e¤ilimi seçmesi güçtür. Ayr›ca, has-tan›n ortalamaya uygun görünmek amac›yla en ortadaki sütunu iflaretlemesini engellemek için, sütun say›s› çift olarak tutulmufltur. Hastan›n kendi kendine depresyonu-nu de¤erlendirmesinin sodepresyonu-nucudepresyonu-nu elde etmek için, iflaret-lenmifl olan ölçek fleffaf puanlama anahtar›n›n alt›na ko-nur ve her maddenin kenar›nda yaz›l› olan de¤erler top-lan›r. Bu ham puand›r. Buradan al›nacak en yüksek puan 80'dir. De¤erlendirme 100 üzerinden yap›laca¤› için
bu-nun 100'lük bir de¤ere dönüfltürülmesi gerekir (SDS; Self Depression Scoring). Zung hastan›n ne ölçüde depres-yonda oldu¤u konusunda yüzde ile ifâde edilen bir so-nuç verir.
Ham Puan›n SDS'ye Çevirilme Formülü: (Toplam Ham Puan/80) x 10.
SDS puanlar›n›n yorumlanmas› tablo 1'de verilmifltir. Buna göre, Zung Ölçe¤i ile SDS ölçümü %50 ve üstünde olan hastalar ile yüz yüze psikiyatrik görüflme yap›ld›.
BULGULAR
Çal›flmaya kat›lmay› kabûl eden ve Zung Ölçe¤i uy-gulanan 145 hastan›n hiçbirisinin geçmiflte veya son dö-nemde psikiyatrik baflvurusu yoktu. Bu hastalar›n 70'in-de SDS ölçümü %50'nin üzerin70'in-deydi. Bu 70 hastayla ya-p›lan psikiyatrik muayene sonucunda Ruhsal Bozukluk-lar›n Tan›sal ve ‹statistiksel El Kitab›n›n Dördüncü Bas›-m› Gözden Geçirilmesi'ne (DSM IV TR) göre 67 hastaya (%46) MDB tan›s› kondu (American Psychiatric Associ-ation 2000). Bu hastalar›n 32'si kad›n, 35'i erkek idi. MDB olan kad›nlar›n yafl ortalamas› 50±12, erkeklerin ise 52±10 idi. Hastalar›n e¤itim durumlar› ve medeni hâlleri Tablo 2'de gösterilmifltir.
TARTIfiMA
Diyaliz hastalar›nda depresyon prevalans› çeflitli ça-l›flmalarda %0-100 aras›nda de¤iflmekle birlikte, genellik-le %30-50 aras›ndad›r (Kimmel ve ark. 2005, Finkelstein ve ark. 2000). Bildirilen oranlar›n farkl› olmas› depresyon
New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 24
Tablo 1: SDS Ölçe¤inin Yorumlanmas›
SDS Cetveli Eflde¤er Oldu¤u Genel Klinik ‹zlenim
< %50 Normâl s›n›rlar içinde, psikopatoloji yok %50-59 En hafif - hafif düzeyde depresyon %60-69 Orta - belirgin düzeyde depresyon > %70 fiiddetli - en ileri düzeyde depresyon
Tablo 2: Hastalar›n E¤itim Durumu ve Medenî Hâli
E¤itim Durumu n % Okuryazar de¤il 16 23.9 ‹lkokul 31 46.3 Ortaokul 3 4.5 Lise 16 23.9 Üniversite 1 1.5 Medenî Hâl n % Evli 55 82.1 Bekâr 6 9 Dul/boflanm›fl 6 9
New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 25 Nisan 2008 | Cilt 46 | Say› 2 tan›s›nda kullan›lan metodoloji ve kriterlerin farkl›l›¤›na
ba¤lanmaktad›r (Finkelstein ve ark. 2000). Bu çal›flmada MDB tan›s› birebir yap›lan psikiyatrik muayene sonu-cunda DSM IV TR'ye göre konmufltur ve SDBY hastala-r›nda MDB oran› %46 bulunmufltur. SDBY hastalar›n›n sa¤l›klar›n›, fiziksel güçlerini, cinsel potansiyellerini, oto-nomilerini, çal›flabilme yeteneklerini kaybedecekleri en-diflesi, depresyon geliflmesindeki önemli unsurlard›r (Coflkunol ve ark. 1990, Craven ve ark. 1987, Daneker ve ark. 2001).
Di¤er çal›flmalarda oldu¤u gibi bizim çal›flmam›zda da depresyonun genel popülasyondan çok daha s›k ola-rak görülmesinin nedenleri flöyle yorumlanabilir: SDBY hastalar›n›n geri dönüflümü olmayan pek çok kay›plar› vard›r; âile içindeki sorumluluklar›, meslekî rolleri, böb-rek fonksiyonlar›, mobiliteleri, fiziksel becerileri, zihinsel yetenekleri, cinsel fonksiyonlar› ve ba¤›ms›zl›klar› gibi. Bunlara ek olarak, böbrek yetersizli¤inin fiziksel semp-tomlar› ve kronik düflkünlük oluflturan hastal›¤a yan›t olarak ortaya ç›kan patofizyolojik de¤ifliklikler, ilâçlar ve ilâçlar›n yan etkileri de depresyona neden olabilir (Kim-mel ve ark. 2002).
Depresyon çeflitli mekanizmalarla genel t›bbî duru-mu etkileyebilir, kiflilerin hastal›¤›na karfl› olan öznel dü-flüncelerini de¤ifltirebilir. Diyaliz ve ilâç tedavisine uyu-munu, beslenme duruuyu-munu, immün ve nöroendokrin fonksiyonlar›n›, kiflileraras› iliflkilerini bozabilir, özk›y›m düflüncelerini artt›rabilir (Kimmel ve ark. 2002, Kimmel ve ark. 2005). Yap›lan çal›flmalarda ileri düzeyde depresif duygudurum ile tedaviye uyumun zay›fl›¤› ve daha faz-la düflkünlük iliflkili bulunmufltur (Brownbridge ve ark. 1999). (Depresyonu olan ve tedavi almayan hastalarda hücresel immünitede bozulma, yüksek sitokin ve akut faz reaktanlar› düzeyi gösterilmifltir (Miller ve ark. 1999, Rothermundt ve ark. 2001). Diyaliz hastalar›nda depres-yon, serum albümini gibi yaflam süresi belirleyicilerinde azalma ile beraberdir (Friend ve ark. 1997). Hâttâ depres-yonun SDBY hastalar›nda mortaliteyi artt›rd›¤›na dâir ça-l›flmalar mevcuttur (Kimmel ve ark. 2005). Tüm bu ne-denlerle depresyonun tan›nmas› ve düzeltilmesi sâdece genel t›bbî durumdan ayr› bir psikopatolojik sorunun te-davisi de¤il, hastalar›n uzun dönem t›bbî sonuçlar›n› da etkileyebilecek, çok yönlü yaklafl›m›n bir parças› olarak görülmelidir.
Bu hastalarda depresyonun, psikofizyolojik ve soma-tik belirtileri, t›bbî de¤erlendirmeyi daha da güçlefltirir. Depresyon gerek immün sistem ifllevlerini olumsuz yön-de etkilemesi ile gerekse hastada ortaya ç›kan geri çekil-me, izolasyon ve mücadele etme iste¤inin azalmas› ile kronik hastal›¤›n seyrini olumsuz etkiler. Üzüntü, elem, zevk duygusunun azalmas›, uyku bozukluklar›, sosyal
geri çekilme, çevreye ilginin azalmas› gibi tepkiler tedavi sürecini bozar. Diyaliz hastalar›nda depresyon tan›s›nda, somatik ifllev bozukluklar›ndan çok affektif, kognitif ve davran›flsal bulgular tan›da daha çok yard›mc›d›r (Wise ve ark. 1997, Özkan 1995). Diyaliz hastalar›nda görülebi-len ensefalopati, ifltahs›zl›k, ödem, genel t›bbî duruma ba¤l› ortaya ç›kan uyku bozukluklar›, nöropati, artropati gibi semptomlar, depresyondaki psikomotor ajitas-yon/retardasyon, kilo kayb›/alma, çok uyuma veya uyu-yamama, vücut a¤r›lar› gibi semptomlarla kar›flabilir (Kimmel 2002). Bu durumda depresyon efltan›s›n›n kona-mamas› veya yanl›fl olarak depresyon tan›s›n›n konmas› söz konusu olabilmektedir.
Diyalize giren hasta grubunda görülen depresyonun klinik özellikleri üzerine yap›lan araflt›rmalar, üremi be-lirtileri ile depresyona ait vejetatif bebe-lirtileri ay›rt etmenin güç olabilece¤ini, bu nedenle depresyon tan›s› konurken biliflsel ö¤elere dikkat edilmesi gerekti¤ini ortaya koy-mufltur. Depresyonu olan hastalar› olmayanlardan en iyi ay›rt ettiren belirtiler çökkün duygulan›m, ilgi kayb›, dü-flüncelerde yavafllama veya kar›fl›kl›k, kendini de¤ersiz yâhut suçlu hissetme, ifltahs›zl›k ve kilo kayb›d›r; hâlsiz-lik, uyku bozuklu¤u ve cinsel istek azalmas› belirtilerinin tan› de¤eri düflüktür (Kimmel ve ark. 1993, Sa¤duyu ve ark. 1998). Bu çal›flmaya al›nm›fl olan ve psikiyatrik gö-rüflme sonucu MDB tan›s› konan 67 hastan›n hiçbirisinin psikiyatrik baflvurusunun olmamas›, bu hastalarda mev-cut depresyonun tan›namamas›n›n göstergesi olabilir. Ya-z›c› ve arkadafllar›n›n (2003) yapt›klar› bir çal›flmada, ya-tan hastalardan psikiyatri konsültasyonu isteme oran›n›n yetersiz oldu¤unu belirtmifller ve hekimlere mezuniyet sonras› e¤itimi verilmesini, hastalar›n ruhsal s›k›nt›lar›n› ifâde etmelerine olanak veren ortamlar sa¤lanmas›n› ve geleneksel konsültasyon modeli yerine liyezon modeline dayal› yaklafl›m›n benimsenmesini önermifllerdir.
MDB tan›s›n› koymak için psikiyatrik görüflme d›fl›n-da kullan›labilecek bir yöntem tan›mlanmamaktad›r. Ya-p›lan çal›flmalarda tarama amac› ile Beck Depresyon En-vanteri (BDE), Hamilton Depresyon Derecelendirme Öl-çe¤i (HDDÖ) veya bu çal›flmada da kullan›lm›fl olan Zung Ölçe¤i'nin kullan›lm›flt›r (Watnick ve ark. 2005, Fin-kelstein ve ark 2000, Einwohner ve ark 2004).
Di¤er t›bbî parametrelerdeki de¤ifliklikler kontrol edilerek yap›lan bir çal›flmada diyaliz hastalar›nda dep-resyonun %18-32 artm›fl mortalite ile iliflkili oldu¤u bu-lunmufltur (Kimmel ve ark. 2000).
SONUÇ
Bu çal›flma, önemli bir sa¤l›k sorunu olan SDBY nede-niyle diyalize giren hastalardaki majör depresif bozukluk oran›n›n yüksekli¤ini göstermektedir. Taramaya al›nan
New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 26 Nisan 2008 | Cilt 46 | Say› 2 hastalar›n hiçbirisinin daha önce psikiyatrik
baflvurusu-nun olmamas› psikiyatrik komorbiditenin göz ard› edil-di¤i anlam›na gelebilir. SDBY'nin seyri ve sonlan›fl›n› et-kileme potansiyeli olan depresyonun tan›nmas› ve teda-visi önemlidir. Bu nedenle hastalar›n ve psikiyatri d›fl› sa¤l›k çal›flanlar›n›n SDBY hastalar›ndaki MDB riski hak-k›nda bilgilendirilmesi gerekmektedir.
KAYNAKLAR
Andreoli TE, Evanoff GV, Ketel BL et al. (1993) Chronic renal fa-ilure. Cecil Essentials of Medinice, Andreoli TE, Bennet CJ, Crapenter CJ, et al, editors. Philadelphia: WB Saunders Company, 24.
American Psychiatric Association (2000) Diagnostic and Statisti-cal Manual of Mental Disorders, 4th Edition (DSM-IV), Text Revision. Washington, DC: American Psychiatric Associati-on.
Brownbridge G, Fielding DM (1999) Factors related to psychoso-cial adjustment in children with end-stage renal failure. Pe-diatr Nephrol; 13: 766-770.
Ceyhun B, Akça F (1994) Zung Depresyon Ölçe¤inin geçerlik ve güvenirli¤i üzerine bir çal›flma. Psikoloji Kongresi, ‹zmir. Craven JL, Rodin GM, Johnson B et al (1987) The diagnosis of
major depression in renal-dialysis patients. Psychosom Med; 49: 482-492.
Çoflkunol H, Aloer Y, Akarsu D ve ark. (1990) Diyaliz hastalar›n-da görülen psikiyatrik semptomlar. Ege T›p Dergisi; 29: 882-886.
Daneker B, Kimmel PL, Ranich T (2001) Depression and marital dissatisfaction in patients with end-stage renal disease and in their spouses. Am J Kid Dis; 38: 839-846.
Einwohner R, Bernardini J, Fried L, et al (2004) The effects of depressive affect on survival in peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int; 24: 256-263.
Finkelstein FO, Finkelstein SH (2000) Depression in chronic di-alysis patients: assessment and treatment. Nephrol Dial Transplant; 15: 1911-1913.
Finkelstein FO, Finkelstein SH, Watnick S, et al (2002) The treat-ment of depression in patients maintained on dialysis. J Psychosom Res; 53: 957-960.
Friend R, Hatchett L, Wadhwa NK, et al (1997) Serum albumin and depression in end-stage renal disease. Adv Peritoneal Dial; 13: 155-157.
Holley JL, Nespor S, Rault R et al (1991) Characterizing sleep
di-sorders in chronic hemodialysis patients. ASAIO Trans; 37: 456-457.
Kimmel PL, Peterson AR (2005) Depression in End-Stage Renal Disease Patients Treated with Hemodialysis: Tools, Correla-tes, Outcomes and Needs. Seminars in Dialysis; 18: 91-97. Kimmel PL, Peterson RA, Weihs KL, et al (2000) Multiple
measu-rements of depression predict mortality in a longitudinal study of chronic hemodialysis patients. Kidney Int; 57: 2093-2098.
Kimmel PL, Weish K, Peterson RA, et al (1993) Survival in hemo-dialysis patients: the role of depression. J Am Soc Nephrol; 4: 12-27.
Kimmel PL (2002) Depression in patients with chronic renal di-sease what we know and what we need to know. J Psycho-som Res; 53: 951-956.
Miller GE, Cohen S, Herbert TB (1999) Pathways linking major depression and immunity in ambulatory female patients. Psychosom Med; 61: 850-860.
Özkan S (1995) Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi. ‹stanbul; 339-345.
Rothermundt M, Arolt V, Peters M, et al (2001) Inflammatory markers in major depression and melancholia. J Affective Disord; 63: 93-102.
Sa¤duyu A, Erten Y (1998) Hemodiyalize giren kronik böbrek hastalar›nda ruhsal bozukluklar. Türk Psikiyatri Dergisi; 9: 13-22.
Turgay M, Özkan S (1993) Böbrek nakli aday› hastalarla, nakil olmufl hastalardaki psikiyatrik morbidite ve psikososyal uyumlar›n araflt›r›lmas›. 29. Ulusal Psikiyatri Kongresi Özet Kitab›.
Türk Nefroloji Derne¤i (2004) Türk Nefroloji Derne¤i Merkez-lerden Gelen Bilgilerin Analizi. Dönem 2003, Omega CRO. Watnick S, Wang PL, Demadura T, et al (2005) Validation of two depression screening tools in dialysis patients. Am J Kidney Dis.; 46: 919-924.
Wise MG, Rundell JR (1997) Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi. Tüzer TT, Tüzer V, çevirenler. Ankara: Compos Mentis, 178-197.
Yaz›c› K, Tot fi, Yaz›c› A, ve ark. (2003) Bedensel hastal›¤› olan ki-fliler aras›nda psikiyatrik yard›ma ihtiyac› olanlar tan›nabili-yor mu? Klinik Psikiyatri; 6: 27-31.
Yoshioka M, Ishii T, Fukunishi I, et al (1993) Sleep disturbance of end-stage renal disease. Jpn J Psychiatry Neurol; 47: 847-851. Zung W (1965) Self-Rating Depression Scale. Arch Gen
