G‹R‹fi
Kronik ürtiker emosyo-nel etmenlerle s›k› iliflki içinde olan, kafl›nt›, k›zar›k-l›k ve kabarmalarla birlikte seyreden polietiyolojik bir cilt hastal›¤›d›r. Ürtiker, 6 hafta veya daha uzun süre ile her gün olmak üzere or-taya ç›karsa kronik ürtiker ad›n› al›r (Arnold ve ark. 1990). Genelde eriflkinler-de görülür; 6 haftadan uzun süren fliddetli kafl›nt› ile ka-rakterizedir ve toplumun %0.1 ’ini etkiler. Ürtiker eti-yolojisinde ilaçlar, infeksi-yonlar, g›da ve katk› madde-leri, böcek sokmalar›, kolla-jenazlar, endokrin hastal›k-lar, maligniteler sorumlu tutulmufltur. Akut ürtikerli olgularda s›kl›kla etiyolojik bir neden saptanabilirken, kronik ürtikerli hastalar›n %70-75’inde neden buluna-mamaktad›r. Son zamanlar-da yap›lan çal›flmalarzamanlar-da kro-nik idiyopatik ürtikerli has-talar›n üçte birinde ya IgE ya da yüksek affiniteli IgE
reseptörlerinin alfa subünitine karfl› ifllevsel hista-min salg›lat›c› antikorlar saptanm›flt›r. Hastal›¤›n %30’undan fazlas›n›n otoimmün oldu¤unu, %7-17 kadar›n›n da fiziksel ajanlarla olufltu¤unu söyle-mek mümkündür (Yüzüak ve Türe 2004). Ürtike-rin belirtileÜrtike-rinden biri olan kafl›nt›, tüm cilt hasta-l›klar›n›n %75’inde görülmektedir (Niemeier ve ark 2000). Psikolojik travma, kafl›nt› efli¤ini düflüre-rek, fliddet ve süresini artt›r›r; stresle karfl› karfl›ya kal›nd›¤› s›rada hissedilen huzursuzluk ile kafl›nt› fliddeti ve süresi uzamaktad›r. 1960’lardan sonra psikolojik etmenlerin önemiyle ilgili çal›flmalar h›z kazanm›fl, kayg›, depresyon ve kiflilik yap›s›n›n bir-çok çal›flmada hastal›¤› etkiledi¤i görülmüfltür (Hashiro ve Okumura 1994, Günefl ve ark. 1994).
Psikolojik etmenlerin kronik ürtikerle iliflkili olma-s›, bu hastal›¤› psikosomatik hastal›klar grubuna sokmaktad›r. Bir psikokutanöz hastal›k olan kronik ürtiker, DSM IV TR (1994) ve ICD-10 (1992) tan› s›n›flamalar›nda fizyolojik bozukluklar veya fizik-sel etkilerle ba¤lant›l› davran›fl sendromlar› bafll›¤› alt›nda yer almaktad›r.
Literatürde çeflitli cilt hastal›klar›nda psikoso-matik yaklafl›mlar mevcuttur. Almanya’da Sack, 1933 y›l›nda “cilt ve psifle” adl› makalesi ile psikoso-matik dermatolojinin gerekçesini bildirdi¤inden beri, s›kl›kla konuya iliflkin klinik aç›dan tan›mlay›-c› ve bireysel olgular› k›smen psikodinamik/psiko-analitik aç›dan yorumlayan çal›flmalar yay›nlanmak-tad›r (Rechenberger 1977, Engels 1982). ‹lk
psiko-K
K
Meltem Y›lmaz Sukan*, Fulya Maner**, Musa Tosun***
ABSTRACT
The psychological impact and life quality of dermatological patients are of great interest in the last decade. Skin is the largest and visible organ of the body. Chronic urticaria is a po-li-etiological dermatological disease having close relations with emotional factors and cha-racterized by itching which wheals and itching. It is possible to propose that more than 30% of the cases has autoimmune origins and 7-17% occurred by physical agents. The studies about the prominence of psychological factors are accelerated after 1960s and it has been seen that anxiety, depression and personality features are closely involved in the occurrence of the disease. Psyche, neuroendocrine and immune system have been ma-nifested, so valuable knowledge has been documented about the psychophysiological and psychoneuroimmunological aspects of dermatosis. A mutual, respectful collaboration bet-ween psychiatrists and dermatologists might substantially help many patients. In this artic-le the literature on psychosocial factors of chronic urticaria has been reviewed.
Keywords: chronic urticaria, dermatological diseases, depression, anxiety, personality fe-atures
* Uzmanl›k Ö¤rencisi Dr. Bak›rköy Ruh ve Sinir Hastal›klar› E¤itim ve Araflt›rma Hastânesi, 10. Psikiyatri Birimi ** Doç. Dr., Bak›rköy Ruh ve Sinir Hastal›klar› E¤itim ve Araflt›rma Hastânesi, 10. Psikiyatri Birimi Klinik fief Yard›mc›s› *** Prof. Dr., Bak›rköy Ruh ve Sinir Hastal›klar› E¤itim ve Araflt›rma Hastânesi, 10. Psikiyatri Birimi Klinik fiefi
‹rtibat: Dr. Meltem Y›lmaz Sukan, Bak›rköy Ruh ve Sinir Hastal›klar› E¤itim ve Araflt›rma Hastânesi, 10. Psikiyatri Birimi Tel: +902125436565/ 435
R
RO
ON
N‹‹K
K Ü
ÜR
RT
T‹‹K
KE
ER
R‹‹N
N P
PS
S‹‹K
K‹‹Y
YA
AT
TR
R‹‹K
K Y
YÖ
ÖN
NÜ
Ü
ÖZET
Son on y›l içinde, çeflitli cilt hastal›klar›n›n psikolojik etkileri ve hastalar›n yaflam kalitesine ilgi giderek artm›flt›r. Cilt, insan bedeninin en büyük ve en gözle görülebilir organ›d›r. Kro-nik ürtiker emosyonel etmenlerle s›k› iliflki içinde olan, deride kafl›nt› ve kabarmalarla gi-den polietiyolojik bir cilt hastal›¤›d›r. Hastal›¤›n %30’undan fazlas›n›n otoimmün oldu¤unu, %7-17 kadar›n›n da fiziksel ajanlarla olufltu¤unu söylemek mümkündür. 1960’lardan son-ra psikolojik etmenlerin önemiyle ilgili çal›flmalar h›z kazanm›fl; kayg›, depresyon ve kiflilik yap›s›n›n pek çok çal›flmada hastal›¤› etkiledi¤i görülmüfltür. Literatürde çeflitli cilt hasta-l›klar›na iliflkin psikosomatik yaklafl›mlardan söz edilmifltir. Son yirmi y›l›n araflt›rma çal›fl-malar› psifle, nöroendokrin ve ba¤›fl›kl›k sistemi aras›ndaki s›k› iliflkinin iyice ortaya ç›kma-s› nedeniyle, çok say›da dermatozun psikofizyolojik ve psikonöroimmünolojik iliflkileri hak-k›nda önemli bilgileri ortaya koymufltur. Bu derleme yaz›s›nda kronik ürtikerin psikososyal boyutuna iliflkin literatür gözden geçirilmifltir.
Anahtar Kelimeler: Kronik ürtiker, dermatolojik hastal›klar, depresyon, anksiyete, kiflilik özellikleri.
fizyolojik çal›flmalar Deutsch ile bafllam›flt›r. Bunu, daha fazla say›da rastlant›sal örnekle yap›lan, uygu-lamas›nda k›smen psikometrik incelemelerin kul-lan›ld›¤› ve kontrol grubu olan kapsaml› araflt›rma-lar aflamas› izlemifltir. Cilt hastal›karaflt›rma-lar›n›n, kiflilik özellikleri ve intrapsiflik çat›flmalarla ortaya ç›k›p ç›kmad›¤›, özel olaylar›n veya stresin bunlar›n flid-detlenmesini tetikleyip tetiklemedi¤i, sorunla bafla ç›kma yollar›, kiflinin kendilik alg›s› ve yaflam kali-tesi üzerindeki etkisine yönelik sorular›n yan›tlar› araflt›r›lm›flt›r. Son yirmi y›l›n araflt›rma çal›flmalar› psifle, nöroendokrin ve ba¤›fl›kl›k sistemi aras›ndaki s›k› iliflkinin iyice ortaya ç›kmas› nedeniyle, çok sa-y›da dermatozun psikofizyolojik ve psikonöroim-münolojik iliflkileri hakk›nda önemli bilgileri ortaya koymufltur (Koblenzer 1996, Undem ve ark. 2000, Buske-Kirschbaum ve ark. 2001, Tausk 2001).
Dermatolojik sorunlar›n gelifliminde stres ve olumsuz düflüncelerin önemi vurgulanm›flt›r. Mer-kezî sinir sistemi ve ba¤›fl›kl›k sistemi aras›nda do¤rudan iliflkiler oldu¤u gösterilerek, beyin ve beden aras›ndaki etkilefliminin birçok bozuklu¤un gelifliminde rolü oldu¤u saptanm›flt›r. Ba¤›fl›kl›k sistemi düflüncelerden ve beynin di¤er ifllevlerin-den etkilenebilmektedir. Oluflmas›nda birçok et-ken söz konusu olmakla birlikte, akne rozasea, ek-zema, psoriasis, ürtiker gibi ço¤u dermatolojik bo-zukluk, hastan›n düflünce ve emosyonlar›ndan do¤rudan etkilenebilmektedir (Bilkis ve Mark 1998, Niemeier ve ark. 2000).
Bu derleme yaz›s›nda kronik ürtikerin psikosos-yal boyutuna iliflkin literatür gözden geçirilmifltir.
C‹LT HASTALIKLARINDA NÖROB‹YOLOJ‹
Stres, endokrin ve immünolojik tepkiler aras›n-daki iliflki, çarp›c› bir araflt›rma konusu olarak dik-kati çekmekte ve beyinde bâz› de¤ifliklikler oldu-¤una dair varsay›mlar öne sürülmektedir (Kent ve Al-Abadie 1996). Hipotalamus ve limbik sistemin di¤er yap›lar›, duygusal korteks yoluyla duyu alg›la-mas›n› düzenler ve bâz› depresif hastalardaki CRH yükselmesi, MSS’de opiyat düzeylerinin artmas›na ve pruritusun daha fazla alg›lanmas›na neden ola-bilir (Arnord 2005). Ciltte ve merkezi sinir siste-minde, hormonlar, nörotransmitter ve reseptörler gibi pek çok ifllev ortakt›r. P maddesî (SP), kalsito-nin-genle-ilgili-peptid (CGRP), vazoaktif intestinal peptid (VIP), nöropeptid Y (NPY), nörokinin, nö-rotensin ve di¤erleri gibi ciltte çok say›da nöro-peptid bulundu¤u kan›tlanm›flt›r. Nöronöro-peptidler, miyelinli A liflerinde ve miyelinsiz C liflerinde, hem duyusal hem de otonom sinir liflerinde bu-lunmaktad›r. Ancak duyusal sinirler, ciltten merke-zî sinir sistemine afferentlerin yan›s›ra, efferent nörosekretuar ifllevleri de yerine getirirler. P
mad-desi (SP), etkili bir vazodilatatördür. SP’nin intra-dermal enjeksiyonu ciltte k›zar›kl›klara ve kafl›nt›l› lezyon oluflumuna neden olur. Emosyonel streste, akson refleksleri yoluyla ciltte, nörojen inflamas-yonlara neden olabilen nöropeptidlerin serbest ka-labilece¤inden söz edilmektedir (Panconesi ve Ha-utmann 1996). Kronik ürtikeri olan hastalar›n kontrollere göre, elektrokardiyografik R-R aral›¤›n-daki de¤iflkenli¤inin de¤erlendirilmesi, biraz daha fazla duyarl› otonom sinir sistemi ifllevselli¤i oldu-¤u gösterilmifltir (Hashiro ve Yamatodani 1996).
PS‹KOD‹NAM‹K AÇIDAN C‹LT
Kiflinin bütünlü¤ü temelinde endifle ve zede-lenme oluflturan herhangi bir çat›flma durumu, bu-na dayal› olarak zihinsel veya bedensel bir hastal›-¤a dönüflebilmektedir. Cilt hastal›klar› konusunda Cazzullo’nun da iflâret etmekte oldu¤u gibi, “bir ça-t›flma durumundan bir yüzeysellefltirme düzene¤i” tetiklenmektedir. Gerçekten bâz› cilt belirtilerinde hastal›k yaratan etkenler ile strese neden oluflturan olaylar aras›ndaki ba¤lant› ortaya konmufltur (Di Prima ve ark. 1989).
Cilt ile psiflenin iliflkisi birkaç flekilde aç›klan-maya çal›fl›lmaktad›r. Öncelikle epidermis, sinir sistemiyle ayn› embriyolojik kökene sâhiptir. Ayr›-ca cilt, insan› d›fl dünyadan ay›r›r ve kiflinin vitrini gibidir. Bu özellikleriyle cilt, bireysel varoluflumuz-da çok özel bir yere sâhiptir; dokunma, so¤uk, s›-cak, a¤r› gibi duyumlar›n alg›land›¤› organd›r. Be-beklik ça¤›ndan itibaren annenin dokunmas›, ok-flamas› gibi erotik ödüllendirmenin de kayna¤›d›r. Cilt önemli bir erojen bölgedir. Kiflinin dürtüleri bast›r›lm›fl ise, uyar›c› ve karfl›t e¤ilimler, ciltteki de¤iflimler yoluyla beden üzerinden bir anlat›m bulabilir (Eller 1974).
19. yüzy›l›n bafllar›nda Erasmus Wilson zihinsel dürtü ve uyar›lar, kayg› ve ruhsal yönden zay›fl›¤›n, ürtiker geliflimine yol açabilece¤ini gözlemlemifltir (Panconesi 1984). Bilinçd›fl› dürtüler ciltte vazo-motor de¤ifliklikler oluflturabilir. Bilinçd›fl›ndan gelen uyaranlar incelenerek cilt üzerinden d›fla yans›malar› hafifletilebilir veya önlenebilir. Orga-nizma ayn› zamanda, rahats›z edici içsel uyaranlara d›fl uyaranlarm›fl gibi davranma e¤ilimi gösterebi-lir. Bu e¤ilim, doyum arayan bast›r›lm›fl dürtüler için de söz konusudur. Ürtiker ata¤›n›n ortaya ç›k›-fl›, fliddetli s›k›nt› yaratan bir durumundan kaç›fl olarak nitelendirilebilir (Fenickel 1974).
Psikodinamik yorumlara göre kronik ürtikerin rahats›z edici belirtisi olan pruritusun, mazoflist bir zevk alma durumu olarak düflünülebilece¤i veya mastürbasyon yapma ile eflde¤erli varsay›labilece-¤i ileri sürülmüfltür. Panconesi kafl›nt›y› yo¤un cin-sel etkinlikle birlikte, yinelenen bir ritüel olarak
yorumlamaktad›r. Birey yineleyici bir biçimde cil-dine zarar vererek, otistik nitelikte bir rahatlama yaflamaktad›r (Panconesi 1984).
K
Krroonniikk ÜÜrrttiikkeerriinn PPssiikkiiyyaattrriikk YYöönnüünnee ‹‹lliiflflkkiinn ÇÇa a--ll››flflmmaallaarr
Kronik ürtikerdeki kafl›nt›, bireyin çevresinde-kilerle iliflkilerinde çeflitli flekillerde aksamalara yol açabilir; örne¤in çevresindekilerin dikkatini fazla çekebilir, bulafl›c› bir hastal›k olabilece¤i akla gele-bilir, tiksinme hissedilebilir.
Sperber ve arkadafllar› (1989), kronik idyopatik ürtikeri olan 19 hastay›, kontrol grubu ile Belirti Tarama Listesi-90 (SCL-90) uygulayarak karfl›laflt›r-m›fl, ürtiker hastalar›nda somatizasyon, obsesif-kompulsif, kiflileraras› duyarl›l›k, depresyon ve anksiyete ölçütlerinde anlaml› olarak daha yüksek skorlar elde edildi¤ini, ürtiker hastalar›n›n daha kayg›l› oldu¤unu, kiflileraras› iliflkilerde belirgin huzursuzluk yaflad›klar›n› bildirmifltir. Ek tedavi olarak ürtiker hastalar›nda kayg›y› hafifletmeye yö-nelik stresle bafla ç›kma e¤itiminin ve kiflileraras› iliflkilerde aksamalar›n ifllendi¤i grup terapisinin önemini vurgulam›flt›r.
Psikodinamik ilk varsay›mlar, 1950’li y›llar›n ba-fl›nda ürtikeri sembolik olarak bast›r›lm›fl içsel düfl-manl›k hissinin d›flavurum arac› veya “cildin gözya-fl› dökmesi” fleklinde yorumlamaktad›r. Bu ilk var-say›mlar, daha sonralar› ürtiker etiyolojisini aç›kla-makta yeterli olmam›fl ve hastal›¤›n bafllang›c› ve seyrini aç›klamak üzere biyopsikososyal yaklafl›m-lar gelifltirilmifltir (Justice 1987, Badura 1984, Chesney ve Pand Gentry 1982).
Ürtikerin psikolojik yönüne iliflkin çal›flmalar az say›da olup, düflmanl›k duygular›n›n ve genel-leflmifl anksiyetenin ifâde edilememesi üzerinde odaklanmaktad›r. 1959’da Kraft ve Blumenthal, ür-tiker hastalar›nda Minnesota Çok Yönlü Kiflilik En-vanteri (MMPI) uygulayarak, ço¤unlu¤unun kiflile-raras› iliflkilerde oldukça pasif, ba¤›ml› davrand›k-lar›n›, düflmanl›k duygular›n›n varl›¤›n› yads›d›kla-r›n›, öfke ve k›zg›nl›klar›n› bast›rd›klar›n› bildir-mifltir. Ayn› yazarlar daha sonralar›, bu hastalar›n düflmanl›k duygular›n› tan›makta bütünüyle bafla-r›s›z olduklar›n› ileri sürmüfltür (Sperber 1989). 1980’lere kadar konuyla ilgili daha baflka psiko-metrik çal›flmalar yap›lmam›flt›r. Bu dönemde Fava ve ark (1980), psoriasis, mantar enfeksiyonlar› ve ürtiker grubunu karfl›laflt›rarak, psikopatolojinin en çok ürtiker grubunda görüldü¤ünü; bu grupta kayg›, depresyonun daha fliddetli ve yetersizlik duygular›n›n daha yo¤un oldu¤unu bildirmifltir.
Kronik ürtikeri olan hastalar›n yaklafl›k %70’ inin kayg›, depresyon ve psikosomatik belirtilere e¤ilimli oldu¤u bildirilmifltir (Hashiro ve Okumura 1994). Pruritik dermatozlarda görüntü
bozuklu-¤undan baflka, bir stres kayna¤› olarak, özk›y›ma kadar gidebilen fliddette depresyon da görülebilir (Gilchrest 1982). Ürtikerde, emosyonel stresin, bu bozukluklar› alevlendirdi¤i ve seyrini etkiledi¤i or-taya konmufltur (Koblenzer 1983). Ürtikerde psi-konöroimmünolojik etmenlerin rolü saptanm›flt›r (Katz ve Roth 1972).
Bâz› laboratuar incelemelerinde depresif belir-tilerin, kafl›nt›y› alg›lamay› fliddetlendirdi¤i saptan-m›flt›r. Farelerdeki afl›r› özbak›m davran›fl› ve cildi kaz›ma (scratching) benzer davran›fllard›r (Gilch-rest 1982), bu özbak›m davran›fl›n›n psikolojik stres yaratan etmenlerle artt›¤› ortaya konmufltur (Katz ve Roth 1972).
Topal ve arkadafllar›n›n (2004) 43 kronik ürti-kerli hastay›, 27 sa¤l›kl› kontrolle karfl›laflt›rarak, Beck depresyon ölçe¤i (BDS), Beck anksiyete ölçe-¤i (BAS), DSM-III-R ve SCID-II uygulayarak yapt›¤› çal›flmada; kronik ürtiker ile kontrol grubu aras›n-da depresyon puan ortalamas› bak›m›naras›n-dan anlaml› bir farkl›l›k bulunmad›¤›, kronik ürtiker grubunda kad›nlarda ve âilesinde psikiyatrik hastal›¤› olan-larda, pasif-agresif ve çekingen kiflilik bozuklu¤u-nun anlaml› olarak daha fazla görüldü¤ü saptan-m›flt›r. Strese ba¤l› olarak ortaya ç›kan ürtiker olgu-lar›nda çekingen kiflilik bozuklu¤u, kronik ürtiker olgular›nda da pasif-agresif ve s›n›r kiflilik bozuklu-¤u ile birlikte depresyon s›kl›¤› daha fazlad›r. Be-kâr olgularda kendini yeren kiflilik bozuklu¤u an-laml› derecede fazla bulunmufltur. Her gün ürtiker pla¤› ç›k›fl› olan süregen olgularda, intermittan ve remisyonda olan olgularla karfl›laflt›r›ld›¤›nda pa-sif-agresif (%50), s›n›r (%76.7) kiflilik bozuklu¤u ve depresyon (%53.6) oranlar› daha fazla bulun-mufltur. Afl›r› stres, fiziksel uyaranlar gibi belli olay-lar› takiben ürtiker atakolay-lar› geçiren kiflilerde %66.5, buna karfl›l›k kendili¤inden ürtiker lezyon-lar› ç›kan olgularda %19.4 oran›nda çekingen kifli-lik bozuklu¤u mevcuttur.
Sheehan-Dare’in (1990) 34 kronik idiyopatik ür-tiker, 34 idiyopatik yayg›nlaflm›fl pruritus hastas› ve sa¤l›kl› kontrol grubunu ayaktan inceleyerek, Beck depresyon envanteri (BDS) kulland›¤› çal›flmas›n-da, yayg›nlaflm›fl pruritusu olan hastalar›n %32.4’ün-de %32.4’ün-depresif belirtiler bulundu¤unu ve kontrol gru-bu (%13.4) ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda, anlaml› bir farkl›-l›k olmad›¤›n› saptam›flt›r. Bununla birlikte kronik ürtiker (%14.7) ve kontrol grubu (%4.4) aras›nda depresif belirtiler aç›s›ndan böyle anlaml› bir fark bulunmam›flt›r. Spielberger süreklilik ve durumlu-luk kayg› envanteriyle (SSTAI), pruritus, ürtiker grubu ve kontrol grubu aras›nda anlaml› bir farkl›-l›k saptanmam›flt›r. Bu çal›flmalardan pruritusun depresyonun bir belirtisi mi, yoksa depresyonun pruritusa bir tepki olarak m› geliflti¤i sorusunun
ya-n›t› ç›kar›lamamaktad›r. Cinsiyet, yafl da¤›l›m› aç›-s›ndan farkl› oldu¤u için, pruritus ve ürtiker grupla-r› bu çal›flmada birbirleriyle karfl›laflt›grupla-r›lmam›flt›r. Her iki grup, sa¤l›kl› kontrollerle karfl›laflt›r›ld›¤›n-da yüksek depresyon skorlar› bulunmakla beraber, ürtiker hastalar›nda depresyon skorlar›ndaki yük-seklik, istatistiksel olarak anlaml› bulunmam›flt›r. Bu bozukluklar›n depresyon oluflumunu kolaylafl-t›rmas› muhtemeldir (Boyd ve Weissman 1981).
Picardi ve ark (2003), cilt hastalar› aras›nda psi-kiyatrik bozukluk görülme s›kl›¤› ile iliflkili bir araflt›rma yapm›flt›r. 355 cilt hastas›nda Genel Sa¤-l›k Soru Listesi (GHQ-12) kullanarak, ilk baflvuru s›-ras›nda 78’i belirgin bir psikiyatrik bozuklu¤u ol-du¤u için çal›flma kapsam› d›fl›nda tutulmufltur, ka-lan 277 cilt hastas›n›n bir ay sonra yinelenen GHQ-12 sonucunda %7.6’s›nda belirgin psikiyatrik bo-zukluk saptanm›flt›r. Bunlar aras›nda tedavi sonuç-lar› etkisiz olansonuç-lar›n %13.6’s›nda ciddi bir psikiyat-rik bozukluk saptand›¤›n› bildirmifltir. Dermatolo-jik tedavi sonucunda iyileflmeyen hastalarda, psiki-yatrik bozukluk geliflme riskinin tedavi ile düzelen-lere göre üç kat› fazla oldu¤u saptanm›flt›r. Bu ça-l›flman›n k›s›tl›l›¤› kontrol grubunun olmamas› ve soru formlar›n› hastalar›n kendilerinin doldurma-lar›, cilt hastal›¤›n›n süresine iliflkin bilgilerin ol-mamas›d›r; bu nedenle psikiyatrik bozukluk ve cilt hastal›¤›n›n kronisitesi aras›ndaki iliflki araflt›r›la-mam›flt›r.
Preston (1969), kronik ürtikeri olan 17 hasta-n›n % 94’ünde belirgin veya maskeli depresyon ol-du¤unu ve s›k görülen cilt bozukluklar›nda hastala-r›n %50’sinden fazlas›nda depresyon oldu¤unu bil-dirmifltir. Ancak bu çal›flmadaki yöntemlerde tan› ölçütleri kesin olarak belirlenmemifltir. Psikolojik sorunlar› daha ayr›nt›l› inceleyen anket formlar› ile yap›lan bir çal›flmada, kronik ürtikeri olan 20 has-ta, mantar enfestasyonlu hastalarla karfl›laflt›r›ld›-¤›nda, kayg› ve depresyon skorlar›n›n daha yüksek oldu¤u bildirilmifltir (Fava 1980).
Lyketsos ve arkadafllar› (1985) 28 kronik idiyo-patik ürtiker, 26 alopesia, 26 psoriasis hastas›n›, 38 kontrol grubu ile karfl›laflt›rarak, ürtiker hastalar›-n›n di¤er üç gruptan daha kayg›l›, gergin ve sosyal ortamda huzursuz olduklar›n›, kontrol grubuna gö-re ise daha az bask›n, öfkelerini kendilerine daha çok yans›tan, daha nörotik bireyler olduklar›n› sap-tam›flt›r. Ürtiker hastalar›n›n patolojik kiflilik özel-likleri oldu¤unu ve ürtiker geliflimini takiben hu-zursuzluk da yaflad›klar›n› ileri sürmüfltür. Ayn› ça-l›flmada ürtiker grubunun %29’unda depresyon, %68’inde kayg› belirtileri saptam›fl ve istatistiksel olarak anlaml› olmamakla birlikte, kontrol grubu-na göre ürtikeri olan hastalarda depresyonun daha s›k görüldü¤ünü bildirmifltir.
‹dyopatik pruritus, özellikle anogenital bölgede ise, depresyon ve kayg› ile iliflkilidir. Bu konudaki
yay›nlar olgu bildirimleri fleklindedir (Lyketsos ve ark. 1985). Pruritus vulva, cilde âit lokalize, anor-mal duyum olarak tan›mlanabilir. ‹rritan maddeler, mantar enfeksiyonlar›, beslenme yetersizlikleri, ilâ-ç entoksikasyonlar› pruritus vulva belirtilerini oluflturabilir. Bu tür hastalarla yap›lan çok say›da çal›flmalarda, kafl›nma ve t›rnakla kaz›man›n ac› ve haz verici özelli¤i vurgulanmaktad›r. Baz› hastalar, sürtme ve t›rnakla kaz›ma sonucu haz duygusu al-d›klar›n›n aç›k olarak bilincindedir, bir flekilde mastürbasyon yapt›klar›n› fark ederler; fakat daha s›kl›kla, haz alma k›sm› bast›r›lmaktad›r. Ço¤u has-tan›n uzun bir cinsel engellenme öyküsü olup, pru-ritusun bafllang›ç zaman›nda s›kl›kla bu cinsel en-gellenme fliddetlenmektedir. Bu hastalar›n ço¤un-lu¤unda güçlü bir baba tak›lmas› ve kat› ahlâk de-¤erleri, eriflkinlik döneminde cinsel ifâdeleri olum-suz etkilemekte ve bâz› olgularda belirgin mazoflis-tik e¤ilimlere yol açabilmektedir (Engels ve Witt-komer 1980, Fenickel 1945). Yo¤un engellenme anlar›nda hasta psikoseksüel geliflmenin mastürba-tuar düzeyine geriler (Arnord 2005). Yo¤un suçlu-luk duygular› nedeniyle, kendini cezaland›r›c› duy-gular da yo¤unlaflmaya bafllar. Sonuç olarak pruri-tus vulva, ac› ve haz almay› beraberinde getirir (Ar-nord 2005, Engels ve Wittkomer 1980). Pucheu (1998), 20 yafl›nda vulvodini (vulvada a¤r› hissi) yak›nmas› olan ve psikodinamik yönelimli psikote-rapiden yararlanan bir genç k›z olgusu bildirmifltir. Bu olguda cinsel veya fiziksel istismar öyküsü yok-tur; ancak emosyonel ve cinsel yaflam›n› ac› verici bir flekilde çat›flmal› olarak yaflamaktad›r. Rucklid-ge ve Saunders’›n olgu bildiriminde (RucklidRucklid-ge ve Saunders 1999), kronik, idiyopatik vajinal ve anal kafl›nt› yak›nmas› olan bir kad›nda k›sa hipnoz te-davisinin sonuçlar›n› bildirmifltir.
Gupta ve arkadafllar› (1994) 77 hafif derecede psöriyazis, 143 atopik dermatit, 32 kronik idyopa-tik üridyopa-tiker olmak üzere, toplam 252 hastada pruri-tus ve depresyon aras›ndaki iliflkiyi Carroll Depres-yon De¤erlendirme Ölçe¤i (CRSD) ile araflt›rarak, pruritus fliddeti ile depresyon derecesi aras›nda do¤rudan iliflki oldu¤unu, bu iliflkinin en çok psö-riyaziste olup, bunu atopik dermatit ve son olarak kronik idyopatik ürtikerin takip etti¤ini, ürtiker grubunun di¤er iki gruptan kafl›nma düzeylerinin daha yüksek ve CRSD skorlar›n›n orta derecede ol-du¤unu bildirerek, depresif ruh hâlinin pruritus efli¤ini düflürebilece¤ini ileri sürmüfltür.
Badoux ve Levy (1994), 102 eriflkin ast›m ve 74 eriflkin kronik idyopatik ürtiker hastas›n›, 272 nor-mâl herhangi bir fiziksel hastal›¤› olmayan kontrol grubu ve 382 psikolojik sorunlar› olan, sosyal geri çekilmifl ve t›bbî yönden sa¤l›kl› eriflkinle K›sa Be-lirti Envanteri (BSI) ile karfl›laflt›rarak, astma ve ür-tiker grubunun, sa¤l›kl› kontrollerden BSI’de belir-ti boyutlar›nda daha çok psikopatoloji
gözlenmek-le birlikte, sosyal geri çekilmifl gruptan daha az psi-kopatoloji saptand›¤›n› ve her iki hasta grubunun sadece yaklafl›k %40’›n›n BSI skorlar›n›n yüksek ve-ya normâl oldu¤unu bildirmifltir. Ast›m grubunda-ki kad›n ve erkeklerin, ürtiker grubunda ise sadece kad›nlar›n, normâl kontrollere göre BSI skorlar›-n›n daha yüksek oldu¤u ve ürtiker grubundaki er-keklerin BSI skorlar›n›n sa¤l›kl› gruptaki erkekler-den farkl› olmad›¤› görülmüfltür. Sonuçta her iki hastal›k grubundaki kad›nlar›n yaklafl›k yar›s›n›n, ast›m grubunda her üç erkekten birinin, ürtiker grubunda ise on erkekten birinin belirgin psikolo-jik rahats›zl›¤› oldu¤u saptanm›fl ve hastalarda t›b-bî tedavi düzenlenmesinde psikolojik belirtilerin tan›nmas›n›n yarar› vurgulanm›flt›r.
Cinsel travman›n hat›rlanmas›yla ortaya ç›kan bir akut ürtiker olgusu, Brosig ve ark (2000) tara-f›ndan yay›nlanm›flt›r. Bu olguda 34 yafl›nda, anne-annesinin ikinci efli taraf›ndan 12 yafl›ndayken u¤-rad›¤› cinsel tâcizini hat›rlad›¤› s›rada geliflen akut ürtiker geliflen bir kad›ndan söz edilmektedir. ‹fl ve efli ile evlilik sorunlar› sonucu depresif düflüncele-ri, de¤ersizlik fikirledüflüncele-ri, mahvolmuflluk, y›k›lm›fll›k hissi, öfke ve sald›rganl›k yak›nmalar› ile, psikodi-namik yönelimli psikoterapi görüflmeleri s›ras›n-da, bast›rd›¤› cinsel travma ile ilgili an›lar›n› bir-denbire hat›rlad›¤›nda, akut ürtiker ortaya ç›km›fl, katarsis oluflmufl ve iki y›l süren o dönemi ayr›nt›l› olarak anlatm›flt›r. 11 yafl›nda iken anne ve babas› fliddetli geçimsizlik sonucu boflanm›fl, hasta babas› yan›nda kalm›fl ve bu arada anneannesinin ikinci efli taraf›ndan bir yandan cinsel tâciz yaflarken, di-¤er yandan anne-babas›ndan göremedi¤i yak›nl›¤›, ilgiyi de yaflamaktan memnun oldu¤unun fark›na varm›flt›r.
TEDAV‹
Kronik ürtiker tedavisinde, ço¤u dermatolog sadece oral antihistaminik ve antiallerjik ilâçlar› tercih ederken, psikotrop ilaçlar seyrek kullan›l-maktad›r. Son zamanlarda ürtikerli hastalar›n psi-kolojik ve psikosomatik yak›nmalar›n›n öneminin fark›na var›ld›¤›ndan, bu hastalarda antihistaminik ve antialerjiklerle, psikotrop ilâçlar›n birlikte kulla-n›lmas› önerilmektedir. Benzodiyazepinlerin be-yin sap›ndaki retiküler formasyondaki inhibitör si-nir hücrelerinin uyar›lmas›n› takiben, hem limbik hem de kortikal uyar›lmay› bask›lad›¤› düflünül-mektedir. Antidepresanlar›n kullan›m›, merkezî si-nir sisteminde monoamin ifllevindeki bozukluklar› düzeltmede etkilidir.
Ürtiker tedavisinde çeflitli antidepresanlar, fe-nelzin 25 mg (Friedman 1978), desipramin 75 mg (Ede 1965), nortriptilin 75 mg (Morley 1969), dok-sepin 30 mg (Greene ve ark. 1985, Harto ve ark 1985, Neittaanmaki 1984), klomipramin 75-150 mg (Gupta ve ark. 1986) ve fluoksetin 20-40 mg
kullan›lm›flt›r (Gupta ve Gupta 1993).
Hashiro ve arkadafllar› (1996), bir aydan az ol-mamak üzere ürtikeri süren ve bir aydan fazla süre-dir antihistaminik ve antiallerjiklerle tedavi edildi-¤i halde, tedaviye yan›t vermeyen 40 hastay›, dep-resyonun hafif ve a¤›r olmas›na göre, iki gruba bö-lerek incelemifller. ‹kinci ay›n sonunda, her iki grupta hem psikotrop, hem de psikotrop kullan-madan, antihistaminik veya antialerjik tedavi ald›-¤›nda bir fark bulunmam›flt›r. Alt›nc› ay›n sonun-da, psikotrop eklenerek tedavi edilen, hafif depres-yon skoru olan grup, psikotrop almayan gruba gö-re, biraz daha iyi prognoz göstermifltir. Psikotrop-lar eklenerek tedavi edilen, yüksek depresyon skorlar› saptanan grupta ise belirtilerin fliddetinde anlaml› bir düzelme görülmüfltür. Sonuç olarak psikotroplarla uzun süreli birlikte tedaviler anksi-yöz, depresif, psikosomatik belirtilere e¤ilimli ürti-ker hastalar›nda, belirtileri bast›rmada oldukça et-kili bulunmufltur. Ancak hafif depresif skorlu olan-larda etki, orta derecededir. Kronik ürtikerde hip-noz ve gevfleme tekniklerinin yararl› oldu¤u bildir-mifltir (Shertzer ve ark 1987).
SONUÇ
Genelde yaflam› tehdit edici olmad›klar› için s›kl›kla önem verilmeyen kronik cilt rahats›zl›klar›, asl›nda çok önemli psikososyal rahats›zl›klara ne-den olabilirler. Cilt hastal›klar›, psikiyatrik belirti-lerle birlikte önemli ölçüde yaflam kalitesinde de bozulmaya yol açmaktad›r. Kronik ürtikerde kafl›n-t›lar hastalar› olumsuz etkilemektedir.
Nöral yolaklar, sâdece otonom sinir sisteminde de¤il, daha yüksek düzeydeki sinir sisteminde de yer almaktad›r. Bu psikosomatik iliflkiyi daha iyi se-viyede ayd›nlatmak için daha ileri araflt›rmalara ih-tiyaç vard›r.
Sonuçta psikiyatrik bozukluklar›n cilt hastal›k-lar›yla birlikteli¤i nâdir olmay›p, gözden kaçmas› durumunda cilt hastal›klar›n›n seyri ve tedaviye ya-n›t›n› olumsuz etkileyebilmektedir.
KAYNAKLAR
American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, DSM-IV. Washington DC: American Psychiatric Associ-ation.
Arnold HL, Odom RB, James WD (1990) Diseases of the Skin, 8th Edition. Philadelphia: Saunders, 68-88, 131-158, 194-222.
Arnord LM (2005) Psychocutaneous Disorders: Compre-hensive Textbook of Psychiatry Vol II Eight Edition. Sa-dock BJ, SaSa-dock VA, editors, Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2168-2169.
Badoux A, Levy DA (1994) Psychologic symptoms in asth-ma and chronic urticaria. Ann Allergy; 72: 229-234. Badura B (1984) Life-style and health: Some remarks on
dif-ferent viewpoints. Soc Sci Med; 19: 341-347.
Bilkis RMR, Mark K (1998) Practical applications in derma-tology. Arch Dermatol; 134: 1437-1441.
Boyd JH, Weissman MM (1981) Epidemiology of affective disorders. A reexamination and future directions. Arch Gen Psychiatry; 38: 1039-1046.
Brosig B, Niemeier V, Kupfer J et al (2000) Urticaria and the recall of sexual trauma. Dermatol Psychosom; 1: 72-75. Buske-Kirschbaum A, Geiben A, Hellhammer D (2001)
Psychobiological aspects of atopic dermatitis: An over-view. Psychother Psychosom; 70: 6-16.
Chesney A, Pand Gentry WD (1982) Psychosocial factors mediating health risk: A balanced perspective. Prev Med; 11: 612-617.
Di Prima TM, De Pasquale R, Gilotta SMG, Cravotta A (1989) Approccio preliminare sulla componente psichica in dermopazienti. G Ital Dermatol Venereol; 124: 147-150. Ede M (1965) Psychogenic aspects of dermatology: a
clini-cal trial of Norpramin. Psychosomatics; 6: 376-381. Eller JJ (1974) Skin disorder and the psyche. Cutis; 13:
395-416.
Engels WD (1982) Dermatologic disorders. Psychosomatic illness reviews. Psychosomatics; 23: 1209-1219. Fava GA, Perini GI, Santonastaso P, Fornasa CV (1980) Life
events and psychological distress in dermatologic disor-ders: psoriasis, chronic urticaria and fungal infections. Br J Med Psychol; 53: 277-282.
Fenickel O (1974) Nevrozlar›n Psikoanalitik Teorisi. Çeviren Dr. Selçuk Tuncer. Ege Üniversitesi Matbaas› , Bornova-‹zmir.
Fenickel O (1945) Organ Neurosis, Skin.
Friedman S, Kantor I, Sobel S, Miller R (1978) A follow-up study on the chemotherapy of neurodermatitis with a monoamine oxidase inhibitor. J Nerv Ment Dis; 166: 349-357.
Gilchrest BA (1982) Pruritus: pathogenesis, therapy, and significance in systemic disease states. Arch Intern Med; 142: 101-105.
Greene SL, Reed CE, Schroeter AL (1985) Double-blind crossover study comparing doxepin with diphenhyd-ramine for the treatment of chronic urticaria. J Am Acad Dermatol; 12: 669-675.
Gupta MA, Gupta AK (1993) Fluoxetine is an effective treat-ment for neurotic excoriations: case report. Cutis; 51: 386-387.
Gupta MA, Gupta AK, Haberman HF (1986) Neurotic ex-coriations: a review and some new perspectives. Compr Psychiatry; 27: 381-386.
Gupta MA, Gupta AK, Schork NJ, and Ellis CN (1994) Dep-ression modulates pruritus perception: a study of pruri-tus in psoriasis, atopic dermatitis, and chronic idiopat-hic urticaria. Psychosom Med 56: 36-40.
Gupta MA, Voorhees JJ (1990) Psychosomatic dermatology. Is it relevant? Arch Dermatol; 126: 90-93.
Günefl A, Avc› O, Özkan fi, Fetil E (1994) XV. Ulusal Der-matoloji Kongresi, poster sunumu.
Harto A, Sendagorta E, Ledo A (1985) Doxepin in the treat-ment of chronic urticaria. Dermatologica; 170: 90-93. Hashiro M, Okumura M (1994) Anxiety, depression,
psy-chosomatic symptoms and autonomic nervous function in patients with chronic urticaria. J Dermatol Sci; 8: 129-135.
Hashiro M, Yamatodani Y (1996) A combination therapy of psychotropic drugs and antihistaminics or antiallergics in patients with chronic urticaria. J Dermatol Sci; 11: 209-213.
Justice B (1987) Who Gets Sick: Thinking and Health. Hous-ton, Peak Press.
Katz RJ, Roth KA (1979) Stress induced grooming in the rat—an endorphin mediated syndrome. Neurosci Lett; 13: 209-212.
Kent G, Al-Abadie M (1996) Factors affecting responses on Dermatology Life Quality Index items among vitiligo sufferers. Clin Exp Dermatol; 21: 330-333.
Koblenzer CS (1983) Psychosomatic concepts in der-matology. A dermatologist-psychoanalyst’s viewpoint. Arch Dermatol; 119: 501-512.
Koblenzer PJ (1996) A brief history of psychosomatic der-matology. Dermatologic Clinics; 14: 395-397.
Lyketsos GC, Stratigos J, Tawil G, Psaras M, Lyketsos CG (1985) Hostile personality characteristics, dysthymic states and neurotic symptoms in urticaria, psoriasis and alopecia. Psychother Psychosom; 44: 122-131.
Morley WN (1969) Nortriptyline in the treatment of chron-ic urtchron-icaria. Br J Clin Pract 7; 23: 305-306.
Neittaanmaki H, Myohanen T, Fraki JE (1984) Comparison of cinnarizine, cyproheptadine, doxepin, and hydroxy-zine in treatment of idiopathic cold urticaria: usefulness of doxepin. J Am Acad Dermatol; 11: 483-489.
Niemeier V, Kupfer J, Gieler U (2000) Observations during an itch-inducing lecture. Dermatol Psychosom; 1(suppl 1):15-18.
Panconesi E (1984) Stress and skin disease psychosomatic. Philadelphia: JB Lippincott, 104-107.
Panconesi E, Hautmann G (1996) Psychophysiology of stress in dermatology. Dermatologic Clinics; 14: 399-421.
Picardi A, Abeni D, Renzi C, Braga M, Melchi CF, Pasquini P (2003) Treatment outcome and incidence of psychiat-ric disorders in dermatological out-patients. J Eur Acad Dermatol Venereol; 17(2):155-159.
Pucheu S (1998) Joan: ‘it itches, it burns’: psychoanalytic approach to a case of vulvar burning syndrome. J Psychosom Obstet Gynaecol;19(4):175-181.
Preston K (1969) Depression and skin diseases. Med J Aust; 15,1(7):326-329.
Rechenberger I (1977) Zugang zu psychosomatischen as-pekten in der dermatologie. Praxis der psychotherapie und psychosomatik; 22:265-270.
Rucklidge JJ, Saunders D (1999) Hypnosis in a case of long-standing idiopathic itch. Psychosom Med;61(3):355-358.
Schertzer CL, Lookingbill DP (1987) Effects of relaxation therapy and hypnotizability in chronic urticaria. Arch Dermatol;123(7):913-916.
Sheehan-Dare RA, Henderson MJ, Cotterill JA (1990) An-xiety and depression in patients with chronic urticaria and generalized pruritus. Br J Dermatol; 123(6):769-774.
Sperber J, Shaw J, Bruce S (1989) Psychological com-ponents and the role of adjunct interventions in chron-ic idiopathchron-ic urtchron-icaria. Psychother Psychosom; 51:135-141.
Tausk FA (2001) Stress and the skin. Arch Dermatol; 137: 78-82.
Topal I, Mercan S, K›vanç Altunay I (2004) Kronik ürtikerli hastalarda kiflilik bozukluklar›, kayg› ve depresyon. 40. Ulusal Psikiyatri Kongresi, poster sunumu.
Undem BJ, Kajekar R, Hunter DD, Myers AC (2000) Neural integration and allergic disease. J Allergy Clin Immunol; 106:213-220.
Yüzüak Türe T (2004) Kronik idiopatik ürtikerli hastalarda otolog serum deri testi pozitifli¤i ve tiroid otoantikor-lar› ile iliflkisi. Uzmanl›k tezi, ‹stanbul: Haseki E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Dermatoloji Bölümü.
World Health Organization (1992) Classification of Mental and Behavioural Disorders-ICD-10, Geneva: World Health Organization.
