114 Klimik Dergisi • Cilt 19, Say›:3 • 2006, s:114-116
Girifl
Yumuflak doku infeksiyonlar› yayg›n görülen, çeflitli ajan-larla tedavisi kolay ancak a¤›r infeksiyonlarda hayat› tehdit edebilen infeksiyonlard›r. Yumuflak doku infeksiyonlar›ndan biri olan selülit ise, vücudun en genifl yüzeyli ve hastal›k olufl-turan etkenlere en s›k maruz kalan organ› olan derinin ve deri alt› ya¤ dokular›n›n akut infeksiyonudur (1,2).
Selülit, hekimlik prati¤inde s›k karfl›lafl›lan ve hastaneye yat›fl nedenleri aras›nda ilk s›ralarda yer alan bir deri infeksi-yonudur. Bakteriyel deri infeksiyonlar› genellikle deri bütün-lü¤ünün bozulmas› sonucu oluflmaktad›r. ‹nfeksiyon d›fl› ve/veya infektif deri lezyonlar› ve travmalar mikroorganizma-lar için bir girifl kap›s› olufltururmikroorganizma-lar. Daha az s›kl›kla selülit he-matojen yolla geliflebilir. b-hemolitik streptokoklar ve Staphy-lococcus aureus selülitte en s›k rastlanan etkenlerdir. Vücudun herhangi bir bölgesinde oluflabilen selülitte klinik seyir hafif-ten a¤›ra kadar de¤iflkenlik gösterir. Lokal hassasiyet, a¤r›, k›-zar›kl›k, ›s› art›fl›, ödem, atefl ve bölgesel lenfadenopati klinik bulgular aras›nda yer almaktad›r (1-4).
Bir Üniversite Hastanesinde ‹zlenen 68 Selülit Olgusunun
De¤erlendirilmesi
Özge Turhan
1, Rabin Saba
1, Gözde Öngüt
2, Ata Nevzat Yalç›n
1, Latife Mam›ko¤lu
1(1) Akdeniz Üniversitesi, T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Antalya
(2) Akdeniz Üniversitesi, T›p Fakültesi, T›bbi Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Antalya
XII. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi (16–20 Kas›m 2005, Antalya)’nde bildirilmifltir.
Çal›flmam›zda, hem toplumda hem de hastanede önemli morbidite nedeni olan selülitin klini¤imizdeki s›kl›¤›, belirti ve bulgular›, etkenlerin da¤›l›m›, efllik eden hastal›klar ve predis-pozan faktörlerin ortaya ç›kar›lmas› amaçlanm›flt›r.
Yöntemler
Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesi’ne 1 Ocak 2002 ile 10 Eylül 2005 tarihleri aras›nda baflvuran, selülit tan›-s› ile ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Servi-si’ne yat›r›larak takip ve tedavi edilen 68 eriflkin hasta retros-pektif olarak incelenmifltir. Verilerin analizi SPSS Versiyon 13.0 (SPSS Inc.) ile yap›lm›flt›r.
Sonuçlar
Çal›flmaya al›nan hastalar›n yafl ortalamas› 58.76 (±14.94), kad›n-erkek oran› eflitti. Baflvuru s›ras›nda selülit bölgesinde en s›k görülen yak›nmalar›n k›zar›kl›k (%91.2), flifllik (%89.7) ve a¤r› (%60.3) oldu¤u saptand›. Bu lokal bulgulara %89.7 oran›nda sistemik atefl efllik ediyordu. Selülitin 60 hastada ayak ve bacakta, dört hastada kolda, iki hastada yüzde, iki has-tada ise bat›n duvar›nda yerleflim gösterdi¤i tespit edildi. Has-talar›n %94’ü ilk defa selülit ata¤› geçirdi¤ini belirtti. Tekrar-layan selülit ataklar› olan hastalar›n tamam›nda efllik eden de-rinin yüzeyel mantar infeksiyonlar› ve onikomikoz mevcuttu. Selülite efllik eden di¤er deri infeksiyonlar› fiekil 1’de görül-mektedir.
Özet: Selülit deri ve deri alt› dokunun s›k rastlanan bir infeksiyonudur. Bu çal›flmada Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesi’ne 2002-2005 y›llar› aras›nda baflvuran, selülit tan›s› ile ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Servisi’ne yat›r›larak takip ve tedavi edilen 68 hasta retrospektif olarak incelenmifltir. Klini¤imizdeki selülit olgular›nda görülen belirti ve bulgular›n, etkenlerin da¤›l›m›n›n, efllik eden hastal›klar ve predispozan faktörlerin ortaya ç›kar›lmas› amaçlanm›flt›r. Ça-l›flmam›z sonucunda selülitin en s›k ayak ve bacakta yerleflti¤i; a¤r›, flifllik, k›zar›kl›k ve ateflin en s›k görülen bulgular oldu-¤u tespit edilmifltir. Geçirilmifl operasyon, lenfatik yetmezlik, travma öyküsü ve altta yatan vasküler hastal›klar selülit oluflu-munda rol oynayan predispozan faktörler aras›nda yer al›rken diabetes mellitus’un selülite en s›k efllik eden hastal›k oldu¤u saptanm›flt›r. Etken mikroorganizmalar aras›nda stafilokoklar ve streptokoklar ilk s›rada yer alm›flt›r. Sonuç olarak bu çal›fl-mayla toplumda yayg›n olarak görülen selülit olgular›n›n klini¤imizdeki izlem sonuçlar› de¤erlendirilmifltir.
Anahtar Sözcükler: Selülit, streptokoklar, Staphylococcus aureus, predispozan faktörler.
Summary: Evaluation of 68 cellulitis cases in a university hospital. Cellulitis is a common infection of the skin and subcu-taneous tissues. We conducted a retrospective study of 68 patients with cellulitis between 2002 and 2005 in Akdeniz University Hospital’s Infectious Diseases and Clinical Microbiology Department. The aim of this study is to determine cellulitis symptoms and signs, causative agents, predisposing factors and comorbid conditions. We found that foot and leg are the most frequently involved sites and pain, swelling, erythema and fever are the most frequent signs. Previous operation, lymphatic insufficiency, trauma ve underlying vascular diseases are the most important risk factors in the development of cellulitis. We found out that diabetes mellitus was the most frequently comorbid condition. Streptococci and staphylococci are the most frequently isolated microorganisms. In conclusion, cellulitis cases followed in our clinic are evaluated in this study.
Key Words: Cellulitis, streptococci, Staphylococcus aureus, predisposing factors.
Klimik Dergisi • Cilt 19, Say›:3 115
Hastalar›n %35.3’ünde diabetes mellitus tespit edildi. Ge-çirilmifl operasyon %26.5, lenfatik yetmezlik %10.3, travma öyküsü %8.8 ve vasküler hastal›klar %7.4 oran›nda selülit olu-flumunda rol oynayan predispozan faktörler olarak saptand›. Hastalar›n %79.4’ünde tedavi öncesi al›nan kan kültürlerinde etken saptanamazken, %11.7 oran›nda stafilokoklar ve %5.8 oran›nda streptokoklar en s›k izole edilen mikroorganizmalar aras›nda yer ald›. Stafilokoklar›n tamam› metisiline duyarl› iken, streptokoklar›n da tamam› penisiline duyarl› olarak tespit edildi. Ampirik ve/veya etkene yönelik tedavide %91.1 oran›n-da intravenöz ampisilin-sulbaktam kullan›ld›¤› belirlendi. ‹nt-ravenöz antibiyoterapi süresi ortalama üç-yedi gün, toplam te-davi süresi ise 10-14 gün olarak tespit edildi. Ard›fl›k tete-davinin tümünde amoksisilin-klavunat›n tercih edildi¤i görüldü. Teda-vi s›ras›nda hiçbir hastada apse, nekroz vb. selülit komplikas-yonlar› görülmedi.
‹rdeleme
Selülit tüm yafl gruplar›nda s›kca görülebilen deri ve deri alt› dokular›n akut infeksiyonudur. Dong ve arkadafllar› (5) acil servise baflvuran, selülit tan›s› alan 416 hastay› kapsayan çal›fl-malar›nda selülitli hastalar›n acil servise baflvurular›n %1–14’ünü oluflturdu¤unu, hastalar›n yafl ortalamas›n›n da 46 oldu¤unu bildirmifllerdir. Eriflkin hastalar›n takip edildi¤i ser-visimizde, belirtilen sürede yatan hastalar›m›z›n yafl ortalama-s› ise 58.76 olarak bulundu. Yap›lan çal›flmalarda selülit erkek-lerde daha fazla görülmekteyken (5–7), servisimizde takip edi-len hastalarda kad›n-erkek oran› eflitti.
Klinik olarak selülitte, infeksiyonun oldu¤u anatomik böl-gede k›zar›kl›k, lokal ›s› art›fl› ve ödem görülür. Lezyon çok k›-zar›k, s›cak ve flifltir. Deri lezyonunun s›n›rlar› keskin ve deri-den kabar›k de¤ildir (1–3). Dong ve arkadafllar› (5) çal›flmala-r›nda k›zar›kl›k baflta olmak üzere a¤r› ve fliflli¤in en s›k sapta-nan bulgular oldu¤unu belirtmifllerdir. Ayn› flekilde bizim
ça-l›flmam›zdaki hastalarda da se-lülit bölgesinde k›zar›kl›k, flifl-lik ve a¤r› en s›k saptanan ya-k›nmalard›. Selülitte genellik-le sistemik bulgular hafiftir; ancak atefl, takikardi, konfüz-yon, hipotansiyon ve lökositoz deri bulgular› ortaya ç›kmadan önce bile görülebilmektedir (1,2).
Çal›flmaya al›nan hastala-r›m›zda en s›k sistemik bulgu olarak atefl tespit edildi. Fleis-her ve arkadafllar› (8) da çal›fl-malar›nda atefl ve lökositozun selülitte en s›k görülen belirti ve bulgu oldu¤unu belirtmifl-lerdir.
Ellis Simonsen ve arka-dafllar› (7), çal›flmalar›nda has-talar›n %82’sinin sadece bir kez selülit ata¤› geçirdi¤ini bildirmifllerdir. Benzer olarak çal›flmam›za dahil edilen has-talar›n %94’ünün ilk kez bir selülit ata¤› geçirdi¤i saptand›. Hastalarda altta yatan hastal›¤a ve/veya predispozan faktörlere göre tekrarlayan selülit atakla-r› görülebilmektedir. Bu tür hasta gruplaatakla-r›nda ataklaatakla-r›n s›kl›¤› tespit edildikten sonra profilaksi uygulanabilir (1). Lenfatik t›-kan›kl›k ya da venöz yetmezli¤in yol açt›¤› ödem, deride önce-den oluflmufl hasar, obezite gibi faktörler lokal konak savun-mas›nda azalmaya veya deride incelmeye neden olarak selülit için predispozisyon oluflturmaktad›r. Travma, impetigo ya da ektima gibi deri lezyonlar›, ülserasyon, maserasyon, derinin fungal infeksiyonlar› ve egzema gibi inflamatuar dermatozlar deri bütünlü¤ünü bozarak selülite zemin haz›rlamaktad›r. Ay-r›ca cerrahi uygulamalar da selülit riskini art›rmaktad›r (1-4). Bizim hastalar›m›zda da tekrarlayan selülitte derinin yüzeyel mantar infeksiyonlar›n›n ve onikomikozun predispozan faktör-ler oldu¤u tespit edilmifltir. Carratala ve arkadafllar› (9) hasta-nede yatan 332 eriflkin hastay› kapsayan çal›flmalar›nda ülser varl›¤›n›n, önceden antibiyotik kullan›m›n›n, tekrarlayan selü-lit ataklar›n›n, venöz yetmezlik ve/veya lenfödemin selüselü-lit olu-flumunda predispozan faktörler olarak yer ald›¤›n› bildirmifller-dir. Benzer olarak bizim çal›flmam›zda da geçirilmifl operas-yon baflta olmak üzere, s›ras›yla lenfatik yetmezlik, travma ve vasküler hastal›klar predispozan faktörler aras›nda tespit edil-di. Carratala ve arkadafllar› (9)’n›n çal›flmalar›ndaki gibi bizim çal›flmam›zda da selülitte en s›k tespit edilen komorbid hasta-l›k diabetes mellitus’tu.
Toplum kaynakl› selülitte baflta A grubu olmak üzere b-he-molitik streptokoklar ve Staphylococcus aureus en s›k rastla-nan etkenlerdir. Haemophilus influenzae, Gram-negatif enterik basiller, clostridium’lar, Bacillus anthracis, Pasteurella multo-cida, Erysipelothrix rhusiopathiae, Aeromonas hydrophila, Vibrio vulnificus ile atipik mikobakteriler vb. mikroorganiz-malar daha az s›kl›kta; ›s›r›klar, immün yetmezlik gibi baz› özel durumlarda selülit etkenleri olarak karfl›m›za ç›kmaktad›r. Selülitte sadece %5’ten az (%2–4) olguda kan kültürü pozitif-fiekil 1. Selülite efllik eden deri infeksiyonlar›n›n görülme oranlar›.
Yüzeyel mantar infeksiyonu %28
Deri lezyonu yok %33 Dermatit %15 Onikomikoz %24 *05 - selulit 8/3/07 13:50 Page 115
li¤i tespit edilebilmektedir (1,2). Sadow ve arkadafllar› (10) ço-cuklar›; Perl ve arkadafllar› (11) da eriflkinleri kapsayan çal›fl-malar›nda selülitli hastalardan al›nan kan kültürü pozitifli¤ini sadece %2 olarak bildirmifllerdir. Her iki çal›flmada da kan kül-türünde pozitiflik oran›n çok düflük olmas› ve selülitte olas› et-kenlerin s›kl›kla biliniyor olmas› nedeniyle hastalardan kan kültür al›m›n›n maliyet-etkin olmad›¤› görüflü bildirilmifltir. Çal›flmam›zda ise tedavi öncesi al›nan kan kültürlerinin %20.6’s›nda etken izole edilmifltir. Bu yüksek oran›n, kan kül-türlerinin bakteriyemi s›ras›nda uygun say›da, zamanda ve ko-flulda al›nmas›na ba¤l› oldu¤u düflünüldü. Maliyet analizi ya-pamad›¤›m›z çal›flmam›z sonucunda, özellikle altta yatan has-tal›¤›, yüksek atefli ve genel durum bozuklu¤u olan hastalardan kan kültürü al›nmas› gerekti¤i kanaatine var›ld›. Literatürle uyumlu olarak bizim çal›flmam›zda da stafilokoklar ve strepto-koklar üreyen mikroorganizmalar aras›nda ilk s›rada yer ald›.
Selülitin ay›r›c› tan›s›nda infeksiyöz, inflamatuar ve neop-lastik nedenler ak›lda tutulmal›d›r. Erizipel, selülit ile en s›k kar›flan hastal›kt›r. Tümör metastazlar›, eritemli lenfödem, eo-zinofilik selülit, alerjik dermatit, pannikülit, erythema chroni-cum migrans ve erythema nodosum ay›r›c› tan›da düflünülme-si gereken di¤er hastal›klar aras›ndad›r. Böcek ›s›r›klar›, ilaç reaksiyonu, akut gut, derin ven tromboflebiti, pyoderma gang-renosum daha nadir olarak selülitle kar›flabilen hastal›klard›r (1,2,4).
Selülitte tedavi genellikle empiriktir. Tedaviye bafllama-dan önce hastan›n ayaktan m› yoksa hastaneye yat›r›larak m› tedavi edilece¤ine karar verilmelidir. Yap›lan çal›flmalarda se-lülitli hastalar›n büyük oranda ayaktan takip ve tedavi edildi¤i bildirilmifltir (5,7). Böbrek yetmezli¤i, diabetes mellitus, kalp yetmezli¤i, periferik vasküler hastal›k, siroz, immünosupres-yon vb. altta yatan hastal›¤› bulunan hastalar; genifl yüzeyli ya da h›zl› ilerleyen selülit; atefl, hipotansiyon, apse varl›¤›nda; kan kültürü pozitifli¤i ve uygun tedaviye yan›t al›namayan hastalar hastaneye yat›r›larak takip ve tedavi edilmelidir (4). Empirik tedavi, selülitin büyük oranda etkenleri olan strepto-koklara ve S.aureus’a yönelik olmal›d›r. Dong ve arkadafllar› (5)’n›n çal›flmalar›nda selülitin bafllang›ç tedavisinde ‹V sefa-zolin %47 oran›nda ilk s›rada yer almaktad›r. Benzer flekilde Perl ve arkadafllar› (11) da sefazolinin tedavide ilk s›rada yer ald›¤›n› bildirmifllerdir. Ampisilin-sulbaktam, nafsilin, sefu-roksim, sefaleksin, eritromisin, klindamisin, doksisiklin, van-komisin ya da teikoplanin di¤er tedavi seçenekleri aras›nda yer almaktad›r (1–4). Klini¤imizde selülit tedavisinde büyük oran-da ‹V ampisilin-sulbaktam teoran-davisi uyguland›¤› tespit edildi.
Nafsilinin bulunmad›¤› ülkemizde, selülit etkenlerine yönelik bu tedavi seçene¤inin uygun oldu¤u görüldü. Hastalar›m›z›n hepsinde tedaviye yan›t al›nd›.
Empirik tedaviye yan›t vermeyen selülit olgular›nda etken mikroorganizmalar araflt›r›larak ay›r›c› tan›lar ve apse varl›¤› mutlaka gözden geçirilmelidir.
Sonuç olarak bu çal›flmayla toplumda yayg›n olarak görü-len, önemli bir morbite ve ifl gücü kayb› yaratabilen selülitin, klini¤imizdeki s›kl›¤› ve izlem sonuçlar› ortaya konmaya çal›-fl›lm›flt›r. Uygun tedavi seçenekleri ve süresiyle selülitin klinik seyri yüz güldürücüdür. Ancak predispozan faktörlerin varl›-¤›nda tekrarlayan selülit ataklar› ile karfl›lafl›labilece¤i asla unutulmamal›d›r.
Kaynaklar
1. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infec-tions. Clin Infect Dis 2005; 41: 1373–406
2. Swartz MN, Pasternack MS. Cellulitis and subcutaneous tissue in-fections. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th ed. New York: Churchill
Livingstone, 2005: 1172-94
3. Bak›r M, Elald› N. Selülit ve erizipel. In: Arman D, Ulusoy S, eds. Cilt ve Yumuflak Doku ‹nfeksiyonlar›n›n Tedavisi (‹nfeksiyon Hastal›klar› Tedavi Dizisi–6). Ankara: Bilimsel T›p Yay›nevi, 2004: 27–39
4. Do¤anay M. Deri ve derialt› dokusunun bakteriyel infeksiyonlar›. In: Willke A, Söyletir G, Do¤anay M, eds. ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Mikrobiyolojisi. ‹stanbul: Nobel T›p Kitabevleri, 2002: 897-909
5. Dong SL, Kelly KD, Oland RC, Holroyd BR, Rowe BH. ED management of cellulitis: a review of five urban centers. Am J Emerg Med 2001; 19: 535–40
6. Ginsberg MB. Cellulitis: analysis of 101 cases and review of the literature. South Med J 1981; 74: 530–3
7. Ellis Simonsen SM, van Orman ER, Hatch BE, et al. Cellulitis in-cidence in a defined population. Epidemiol Infect 2006; 134: 293–9
8. Fleisher G, Ludwig S, Henretig F, Ruddy R, Henry W. Cellulitis: initial management. Ann Emerg Med 1981; 10: 356–9
9. Carratala J, Roson B, Fernandez-Sabe N, et al. Factors associated with complications and mortality in adult patients hospitalized for infectious cellulitis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003; 22: 151–7
10. Sadow KB, Chamberlain JM. Blood cultures in the evaluation of children with cellulitis. Pediatrics 1998; 101: 1–4
11. Perl B, Gottehrer NP, Raveh D, Schlesinger Y, Rudensky B, Yin-non AM. Cost-effectiveness of blood cultures for adult patients with cellulitis. Clin Infect Dis 1999; 29: 1483–8
Klimik Dergisi • Cilt 19, Say›:3 116
