REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologiawww.sba.com.br
ARTIGO
CIENTÍFICO
Administrac
¸ão
de
paracetamol
versus
dipirona
em
analgesia
controlada
pelo
paciente
por
via
intravenosa
para
alívio
da
dor
no
pós-operatório
de
crianc
¸as
após
tonsilectomia
夽
Mesut
Sener
a,∗,
Aysu
Kocum
a,
Esra
Caliskan
a,
Ismail
Yilmaz
b,
Fatma
Caylakli
be
Anis
Aribogan
aaDepartamentodeAnestesiologiaeReanimac¸ão,UniversidadeBaskent,FaculdadedeMedicina,Ankara,Turquia bDepartamentodeOtorrinolaringologia,UniversidadeBaskent,FaculdadedeMedicina,Ankara,Turquia
Recebidoem8deagostode2013;aceitoem23desetembrode2013
DisponívelnaInternetem21denovembrode2014
PALAVRAS-CHAVE Analgesia; Controlada pelopaciente; Pediatria; Dor; Pós-operatório; Tonsilectomia Resumo
Justificativaeobjetivo:Comparamosaeficáciadaadministrac¸ãodeparacetamolversus
dipi-ronaemanalgesiacontroladapelopaciente(PCA)porviaintravenosa(IV)paraalíviodadorno períodopós-operatórioemcrianc¸as.
Métodos: Oestudofoicompostopor120 crianc¸as submetidasàtonsilectomia sobanestesia
geral.OspacientesforamdivididosemtrêsgruposdeacordocomadoseIVdeanalgesia con-troladapelopacientenopós-operatório:paracetamol,dipironaouplacebo.Adorfoiavaliada comumaescalavisualanalógicade0-100mmeescorede1-4paraalíviodadornostemposde 30minutos,uma,duas,quatro,seis,12e24horasdepós-operatório.Petidina(0,25mgkg−1) foiadministradaIVaospacientesqueprecisaramdeanalgesiaderesgate.Anecessidadede petidinafoiregistradaduranteasprimeiras24horasdepós-operatórioeosefeitosadversos relacionadosaotratamentoforamregistrados.
Resultados: Osescoresdaescalavisualanalógicanopós-operatórioforamsignificativamente
menoresnogrupoparacetamolemcomparac¸ãocomogrupoplaceboemseishoras(p<0,05)e nogrupodipironaemcomparac¸ãocomogrupoplaceboem30minutoseseishoras(p<0,05). Nãohouvediferenc¸asignificativaemrelac¸ãoaosvaloresdaescalavisualanalógicanostempos avaliadosdeuma,duas,quatro,12e24horas.Nãohouvediferenc¸asignificativaentreosgrupos quantoaoescoredealíviodador(p>0,05).Anecessidadedepetidinafoisignificativamente menornosgruposparacetamoledipironaemcomparac¸ãocomogrupoplacebo(62,5%,68,4%
vs.90%,p<0,05).Nãohouvediferenc¸asignificativaentreosgruposemrelac¸ãoàincidênciade náusea,vômitoeoutrosefeitosadversosdosmedicamentos(p>0,05).
夽 Estetrabalhofoiapresentadocomoposterno45◦CongressodaAssociac¸ãoTurcadeAnestesiologiaeTerapiaIntensiva,nosdias26-30
deoutubrode2011,emAntalya,Turquia.Apresentac¸ãotambémnoticiadanaimprensa‘‘TurkAnestReanDerDergisi2011;39(Suppl.1):
p.106’’.
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:mesutsenertr@yahoo.co.uk(M.Sener).
0034-7094/$–seefrontmatter©2013SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todososdireitosreservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2013.09.009
Conclusões: Paracetamol e dipirona têm um perfil de boa tolerabilidade e propriedades analgésicas eficazes quando administrados IV para ACP no pós-operatório de crianc¸as após tonsilectomia.
©2013SociedadeBrasileira deAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todosos direitosreservados. KEYWORDS Analgesia; Patient-controlled; Pediatric; Pain; Postoperative; Tonsillectomy
Administrationofparacetamolversusdipyronebyintravenouspatient-controlled analgesiaforpostoperativepainreliefinchildrenaftertonsillectomy
Abstract
Backgroundandobjective: Wecompared theefficacy ofintravenous(IV)paracetamol versus
dipyroneviapatient-controlledanalgesia(PCA)forpostoperativepainreliefinchildren.
Methods:Thestudywascomposedof120childrenwhohadundergoneelectivetonsillectomy
afterreceivinggeneralanesthesia.Patientsweredividedinto3groupsaccordingtothedosage ofpostoperativeintravenous-patient-controlledanalgesia:paracetamol,dipyrone,orplacebo. Painwasevaluatedusinga0-to100-mmvisualanalogscaleand1-to4-painreliefscoreat 30min,1, 2, 4, 6, 12, and24h postoperatively. Pethidine (0.25mgkg−1) was administered intravenously topatients requiring rescue analgesia.Pethidinerequirements wererecorded duringthefirst24hpostoperatively,andtreatmentrelatedadverseeffectswerenoted.
Results:Postoperative visual analog scalescores were significantly lowerwith paracetamol
groupcomparedwithplacebogroupat6h(p<0.05),dipyronegroupcomparedwithplacebo groupat30minand6h(p<0.05).Nosignificantdifferencesregardingvisualanalogscalevalues at1,2,4,12,and24hwerefound.Nosignificantdifferenceswerefoundbetweengroupswith respecttopainreliefscore(p>0.05).Postoperativepethidinerequirementsweresignificantly lowerwithparacetamolanddipyronegroups comparedwithplacebogroup(62.5%,68.4%vs 90%,p<0.05).Nosignificantdifferenceswerefoundbetweengroupswithrespecttonausea, vomitingandtheanyotheradverseeffectsofthedrugs(p>0.05).
Conclusions: Paracetamol and dipyrone have well tolerability profile and effective
anal-gesic properties when administered IV-PCA for postoperative analgesia in children after tonsillectomy.
© 2013SociedadeBrasileirade Anestesiologia.Publishedby ElsevierEditoraLtda.Allrights reserved.
Introduc
¸ão
Tonsilectomia pode ser considerada como a mais ampla-mente praticada das cirurgias pediátricas. O tratamento adequado dadorsentida pelas crianc¸as nopós-operatório é uma das principais preocupac¸ões dos pacientes, pais e médicos.1 Noentanto,o tratamento bem-sucedidodador
no pós-operatório de crianc¸as ainda é difícil, apesar dos recentes avanc¸os na técnica de controle da dor e anal-gésicos. O controle inadequado da dor no pós-operatório poderesultar em comprometimentoda qualidadede vida e da recuperac¸ão dos pacientes, alémde causar estresse social para as crianc¸as e os pais.1 Os analgésicos, como
os opiáceos e não opiáceos, são usados com frequência no tratamento da dor pós-operatória. A gravidade dos efeitos colaterais relacionados àdose eficazdos opiáceos poderestringiroseuusoparaocontroleadequadodador no período pós-operatório. Os analgésicos não opiáceos administrados porvia intravenosa (IV) sãoextensivamente usados para o tratamento da dor no pós-operatório. Os analgésicos não opiáceos mostraram diminuir efetiva-mente a dor no pós-operatório, o consumo de opiáceos e, portanto, seus efeitos adversos em crianc¸as durante
o período pós-operatório.2 Há apenas alguns analgésicos
opcionaissemopiáceosparaanalgesiaIVnotratamento da dorpós-operatóriaempacientespediátricos.2Paracetamol
(acetaminofeno)2-6 e dipirona (metamizol)7-9 são dois
analgésicos IV não opiáceos usados com frequência.10,11
Paracetamoléoanalgésiconãoopiáceomaispopular,eficaz emaisusadoparaadoraguda.11 Dipirona tem
proprieda-des espasmolíticas, antipiréticas e analgésicas potentes, alémdeser umanalgésico nãoopiáceo eficaz paraa dor aguda.11 Em geral, paracetamol e dipirona têm eficácia
clínicasemelhante.5,12 Por outro lado,aadministrac¸ãode
paracetamol, em comparac¸ão com dipirona, resultou em reduc¸ão significativa do número de pacientes que preci-sou de analgésicos opiáceos para obter alivio adequado da dor no pós-operatório.13 A analgesia controlada pelo
paciente (ACP) administrada por via intravenosa (ACP-IV) é um método eficaz de tratamento da dor no período pós-operatório, tanto em adultos quanto em crianc¸as.2
Ométodo deACP-IV é eficaz, seguro e proporciona níveis adequados de analgesia em crianc¸as acima de cinco anos.14,15 Uma revisão da literatura revelou que existem
poucosestudosfeitoscomanalgésicosnãoopiáceosem ACP--IVparatrataradorpós-operatóriaapenasem adultos.16-21
Embora os analgésicos não opiáceos (paracetamol e dipirona)sejamamplamenteusadosempediatria,é surpre-endente que nãotenhamos encontrado nenhum relato do usodeanalgésicosnãoopiáceos(paracetamoloudipirona) emACP-IVparaadornopós-operatórioemcrianc¸as.
Emnossoestudo,oobjetivofoitestarahipótesedequea ACP-IVcomparacetamolparatrataradoremcrianc¸asapós tonsilectomiaseria umaopc¸ãosuperiore aceitávelparaa ACP-IVcomdipirona,emrelac¸ãoaoalívioadequadodador e à reduc¸ão do número de pacientes que precisariam de analgésicosopiáceosnopós-operatório.
Métodos
OprotocolofoiaprovadopeloComitêdeÉticadaFaculdade de Medicina da Universidade Baskent (N◦. do projeto: KA08/47). Os termos de consentimento informado foram assinadospelospaiseconsentimentosverbaisforamobtidos das crianc¸as. No total, 143 pacientes,estado físico ASA I (deacordocomaclassificac¸ãodaSociedadeAmericanade Anestesiologistas), idades entre 7-15 anos e programados para tonsilectomia eletiva foram inscritos. Este foi um estudoprospectivo,randomizado,duplo-cegoecontrolado com placebo. Antes da cirurgia, os pacientes receberam instruc¸õessobreousodabombadeACPeforaminformados sobre a coleta de dados no pós-operatório com o uso de uma escala visual analógica (EVA) e escore de alívio da dor (EAD). Os critérios de exclusão incluíram história significativadedoenc¸ahepática,pulmonar,renalcardíaca; hipersensibilidade aosmedicamentos do estudo; qualquer distúrbio contraindicando a administrac¸ão de analgé-sicos não opiáceos; úlcera péptica; asma; distúrbio de sangramento;usodemedicamentoconcomitante (anticon-vulsivante, corticoide, psicotrópico ou anti-histamínico); intolerância a não opiáceos. Os pacientes que não con-seguiram entender o funcionamento da ACP não foram incluídosnoestudo.Ospacientesnãoforamautorizadosa receber quaisquer analgésicos 24horas antes da cirurgia. Ospacientes foram randomicamente designados para um dos três grupos de estudo, de acordo com um esquema de randomizac¸ão gerado pelo site randomization.com (http://www.randomization.com), para receber a ACP-IV comparacetamol,dipironaouplacebo(0,9%deNaCl).
A soluc¸ão analgésica (500mL de NaCla 0,9%) foi pre-parada por um dos pesquisadores (AK), cegado para o protocolo de tratamento e não envolvido nos tratamen-tos intraoperatório e pós-operatório dos pacientes. Os pacientes tambémdesconheciam o tratamento. Os dados pós-operatórios foram colhidos por outro anestesiolo-gista (CE), também cegado para os analgésicos usados. As soluc¸ões continham paracetamol (2mgmL---1), dipirona
(2mgmL---1)ousorofisiológiconormal(1mL).Pré-medicac¸ão
nãofoi administrada aos pacientes. A anestesia geral foi induzida com tiopental (5-7mgkg---1), fentanil (1gkg---1)
e vecurônio (0,1mgkg---1). Após a intubac¸ão traqueal, a
ventilac¸ão mecânica foi iniciada e uma mistura de 50% de N2O/O2 foi administrada durante toda a cirurgia. A
anestesiafoimantidacomisoflurano(1,2CAM).Obloqueio neuromuscular residual foi revertido com neostigmina e atropinanofimdacirurgia.Todosospacientesforam extu-badosnasaladeoperac¸ão.Ospacientesforamdesignados
para um dos três grupos, em relac¸ão ao agente analgé-sicoparaACP-IV(AbbottPainManagementProvider,Abbott Laboratories,AbbottPark,Ill,EUA),nasaladerecuperac¸ão:
Paracetamol:dose deataquede4,5mgkg−1IV, seguida
de infusão basal de 0,5mgkg−1h−1, dose em bolus de 1mgkg−1,tempodebloqueiode30minutosdurante24horas (adosetotaldeparacetamolfoilimitadaa10mgkg−14h−1).
Dipirona:dose de ataquede4,5mgkg−1 IV, seguida de
infusãobasalde0,5mgkg−1h−1,doseembolusde1mgkg−1, tempodebloqueiode30minutosdurante24horas(adose totaldedipironafoilimitadaa10mgkg−14h−1).
Placebo:dosedeataquede2mLkg−1IV,seguidade
infu-são basalde 0,5mgkg−1h−1, dose em bolus de1mgkg−1, tempodebloqueiode30minutos.
Aintensidadedadornopós-operatóriofoiavaliadapelo paciente deacordocomaEVAhorizontalde0-100mmem 30minutos,uma,duas,quatro,seis,12e24horasde pós--operatório.Oescoredealíviodador(EAD)foiavaliadopelo paciente como:0=nenhum,1=pouco,2=algum,3=muito e 4=alívio total em 30minutos, uma, duas, quatro, seis, 12 e24 horasde pós-operatório.Petidina IV(0,25mgkg---1)
foiadministrada apacientes cujoescoreEVAfoi ≥40mm e/ou EAD < 2 e, em seguida, registrada (a dose total de petidinafoi limitadaa1,5mgkg---16h---1).Efeitos adversos,
incluindo náusea, vômito, sangramento do sítiocirúrgico, dispepsia,reac¸õesalérgicaseusodemedicac¸ãoantiemética (metoclopramida HCl),tambémforamregistrados durante asprimeiras24horasdepós-operatório.
Uma análise do poder do estudo foi feita com base nos dados totais da necessidade de petidina obtidos a partir dos primeiros 15 pacientes do grupo placebo. Os resultadosdosprimeiros15pacientesdogrupoplacebo mos-traram que a média do consumo total de petidina foi de 0,81±0,39mgkg---1 durante as primeiras 24horas de
pós--operatório.Casotambémassumíssemos umerrobicaudal tipoIde0,05eumpoderde0,80,cercade40pacientesem cadagrupo seriamnecessáriosparadetectarumareduc¸ão de30%nadosetotaldepetidinaconsumidaentreosgrupos. A análise foi feitacom o programa estatísticoPower and PrecisionTMV4(versão4.1.0,BiostatInc.,Englewood,NJ).
Todosos cálculos estatísticos foram feitos com o pro-gramaSPSSparaWindows(StatisticalPackagefortheSocial Sciences, versão 11.0, SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). As diferenc¸as entre os três grupos foram avaliadas com a análisede variância(Anova) ousuacontrapartenão para-métrica, o testede Kruskal-Wallis. A análise post hoc foi feitacomotestedeBonferroni.Ahomogeneidadedas vari-âncias foi calculada com o teste de Levene e a correc¸ão de significância de Lilliefors.O teste do qui-quadrado ou exato deFisher foi usado paraanalisar as variáveis cate-góricas, quandoapropriado. Osdadossãoexpressos como média±DP. As diferenc¸as foram consideradas estatistica-mentesignificativasparavaloresdep<0,05.
Resultados
Foramselecionadasparaparticipardoestudo143crianc¸as. Duranteatriagem,oitopacientesforamconsideradasnão elegíveis para o estudo, os pais de nove dos pacien-tes se recusaram a dar o consentimento e seis pacientes
Inscrição
Alocação
Acompanhamento
Análise
Avaliados para elegibilidade (n = 143)
Excluídos (n = 23)
♦Não atenderam aos critérios de inclusão (n = 8)
♦ Recusaram a participar (n = 9)
♦ Outras razões (n = 6)
♦ Não receberam placebo (n = 0)
♦ Receberam placebo (n = 40) Placebo (n = 40) Descontinuaram dipirona (n = 0) Perderam o acompanhamento (n = 0) Descontinuaram placebo (n = 0) Perderam o acompanhamento (n = 0) Descontinuaram paracetamol (n = 0) Perderam o acompanhamento (n = 0)
Analisados (n = 0) Analisados (n = 0) Analisados (n = 0)
♦ Não receberam dipirona (n = 0)
♦ Receberam dipirona (n = 40) Dipirona (n = 40)
Paracetamol (n = 40)
♦ Receberam paracetamol (n = 40)
♦ Não receberam paracetamol (n = 0)
♦ Excluídos da análise (n = 0)
♦Excluídos da análise (n = 0)
♦ Excluídos da análise (n = 0) Randomizados (n = 120)
Figura1 Processodeinscric¸ão.
Tabela1 Característicasclínicasbasaisedemográficasdospacientes
Paracetamol(n=40) Dipirona(n=40) Placebo(n=40)
Idade(anos) 9,4±2,2 8,8±2,2 9,2±2,3
Peso(kg) 33,2±12,9 30,6±11,1 32,2±12,3
Sexo(m/f,n) 20/20 20/19 23/17
Tempocirúrgico(min) 39,1±15,4 43,0±13,0 37,3±13,9
Valoresexpressosemmédia±DPounúmerosdepacientes,comoapropriado.
Tabela2 Médiasdosescores(EVA)paracadaumdostemposindicados
Paracetamol(n=40) Dipirona(n=40) Placebo(n=40) p
EVA30min. 40,4±30,6 39,8±31,9a 56,6±27,2a 0,044a EVA1h 16,8±18,8 21,8±11,1 24,1±25,5 0,340 EVA2h 16,4±15,0 28,1±26,2 23,5±25,3 0,173 EVA4h 18,3±15,9 26,1±28,5 26,1±25,3 0,645 EVA6h 17,5±15,8b 20,9±22,4a 30,1±23,3a,b 0,045a/0,013b EVA12h 19,6±18,1 16,1±15,4 24,5±24,9 0,549 EVA24h 11,9±11,7 11,2±8,9 19,4±19,1 0,244
Dadosexpressoscomomédia±DP.EVA:escalavisualanalógica(osvaloresdaEVAobtidosdecadagrupoforamcomparadoscomosdos outrostratamentosemcadatempoavaliado,comumaanálisedevariância).
a p<0,05,dipironaversusplacebo. b p<0,05,paracetamolversusplacebo.
4 3 2 1 0 h , 2 1 h , 6 h , 4 n i m , 0 3 1,h 2,h
Escore do alívio da dor
Paracetamol Dipirona Placebo
Figura2 Escoresdo alíviodadordospacientesnosgrupos durante24horasdepós-operatório.
foram excluídos devido a outras razões. Finalmente, 120 pacientesconstituíram a populac¸ão do estudo (fig. 1). As característicasdemográficaseostemposcirúrgicosdos gru-pos foram semelhantes (tabela 1). Osvalores EVA para o grupo dipirona (39,8±31,9mm) foram significativamente menores do que os do grupo placebo (56,6±27,2mm) em 30minutos de pós-operatório (p=0,044). Os valores EVA para os grupos paracetamol (17,5±15,8mm) e dipi-rona(20,9±22,4mm)foramsignificativamentemenoresdo que os do grupo placebo (30,1±23,3mm) em seishoras depós-operatório (paracetamolversusplacebo, p=0,013; dipirona versus placebo, p=0,045). Não houve diferenc¸a estatisticamente significativa entre os grupos quanto aos valoresEVA em uma,duas, quatro,12 e 24horas de pós--operatório(p>0,05emcadatempomensurado,tabela2). Não houve diferenc¸a estatisticamente significativa entre os grupos quanto aos valores EAD em 30minutos, uma, duas,quatro,seis,12e24horasdepós-operatório(p>0,05 em cada tempo mensurado, fig. 2). Não houve diferenc¸a estatisticamentesignificativanasquantidadescumulativas de analgésicos não opiáceos consumidas pelos pacientes (paracetamol955,1±497,8mgedipirona832,1±375,9mg, p>0,05).
A quantidade cumulativa necessária de analgésico de resgate no pós-operatório para os grupos paracetamol (0,38±0,38mgkg---124h---1) e dipirona (0,39±0,41mgkg---1
24h---1)foisignificativamentemenordoqueadogrupo
pla-cebo(0,65±0,46mgkg---124h---1)(paracetamolvs.placebo,
p=0,013; dipirona vs. placebo, p=0,023, fig. 3). Quinze pacientes(37,5%)dogrupoparacetamol,13(32,5%)dogrupo dipironaequatro(10%)dogrupoplacebonãoprecisaramde analgésicoderesgate durante 24horas depós-operatório. Aquantidadeconsumidadeanalgésicosderesgatedos gru-posparacetamoledipironafoisignificativamentemenordo queadogrupoplacebo(paracetamolvs.placebo,p=0,004; dipironavs.placebo,p=0,014,fig.4).
Osefeitosadversosmaisfrequentesforamnáusea(15,8%) e vômito (29,2%) durante as primeiras 24horas de pós--operatório. Não houve diferenc¸a significativa entre os gruposemrelac¸ãoanáusea,vômitoemedicac¸ão antiemé-tica(p>0.05,fig.5).Osefeitosadversos,incluindonáusea evômitopersistentes,sangramentodosítiocirúrgico, dis-pepsiaereac¸õesalérgicas,nãoforamobservadosdurante
0,9 1 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 30,min 1,h 2,h 4,h 6,h 12,h 24,h
Placebo Dipirona Paracetamol
Petidina (mg/kg) * * € £ € €
Figura3 Necessidadetotaldeopiáceosdopacientenogrupo durante24horasdepós-operatório.Osvaloresobtidosapartir decadagrupoforamcomparadoscomosdosoutrostratamentos
em cada tempo deavaliac¸ãopor meiode análisede
variân-cia.*p<0,05,paracetamoledipironaversusplacebo;£p<0,05,
dipironaversusplacebo;Dp<0,05,paracetamolversusplacebo.
40 35 30 25 20 15 10 5 0 Paracetamol Dipyrone
Número de opiáceos de resgate necessário
por paciente
Placebo
∗
Dipirona Placebo Paracetamol
Figura4 Necessidadedeanalgésicoderesgatedospacientes nosgruposdurante24horasdepós-operatório.
as primeiras24horas de pós-operatório. Com relac¸ão aos efeitosadversos,nãohouvediferenc¸asignificativaentreos gruposestudados(p>0,05).
Discussão
Nossoestudorevelouque aadministrac¸ãodeparacetamol edipironaemACP-IVparatratamentopós-operatóriodedor agudaresultouem boatolerabilidadeeapresentou propri-edadesanalgésicaseficazessemelhantes emcrianc¸as após tonsilectomia.Anecessidadedeanalgésicosopiáceospara resgateduranteasprimeiras24horasdepós-operatóriofoi significativamentemenornosgruposparacetamoledipirona emcomparac¸ãocomogrupoplacebo.
AACP-IV é ummétodoeficaz usado parao tratamento pós-operatóriodadoremadultose crianc¸as,queregulaa
40
30
20
10
0
Paracetamol Dipirona Placebo
Nausea Vômito Antiemético
Número de pacientes (n)
Figura5 Incidênciadenáusea,vômitoemedicac¸ão antiemé-ticanosindivíduosdoestudoduranteasprimeiras24horasapós acirurgia.
dosedeacordocomasnecessidadesindividuaisecujouso expandiu-se paracrianc¸as detenra idade.2,14,15 Em alguns
estudos,18-21 dipironafoiusadacomsucessoemadultosvia
ACP-IV para o manejo da dor no pós-operatório. Embora paracetamol e dipirona IV sejam amplamente usados em crianc¸as,nãoencontramosrelatosobreousode paraceta-moloudipironaemACP-IVnessafaixaetáriaparaocontrole dadornopós-operatório.Esteéoprimeiroestudo prospec-tivo,randomizado,duplo-cegoecontroladoporplaceboque comparaaACP-IV comparacetamole dipironaparao con-trolepós-operatóriodadoremcrianc¸as.Novosestudoscom várias dosesde paracetamole dipironapodem ser neces-sáriosparadefiniroregimedeACP-IVidealparao manejo pós-operatóriodadoremcrianc¸as.
PorqueosprofissionaisadministramnãoopiáceosIV inter-mitentemente por injec¸ão em bolus com injetor de mão para o tratamento pós-operatório da dor aguda em paci-entesquejáreceberamfármacosnãoopiáceosnoperíodo intraoperatório por via intravenosa e depois continuam o tratamento a cada seishoras durante 24horas? Níveis acentuadamente altos de analgésicos podem resultar em tratamento subótimodadornopós-operatório coma
téc-nicadebolusIVintermitente.Pensamosqueosanalgésicos
IVnãoopiáceosdevemseradministradosem ACP-IVparao tratamento dadoragudanopós-operatório, quando apro-priado.OsanalgésicosnãoopiáceosadministradosviaACP-IV devemapresentarboatolerabilidadeebaixaincidênciade efeitos adversos. Paracetamol é um medicamento seguro
e bem tolerado,com efeitos adversos mínimos e eficácia comprovada quando usado no pré-operatório.22-24
Parace-tamolIV aumentousignificativamenteousodeanalgésicos noperíodo perioperatório.22-24 A forma IV de paracetamol
parece resultar em um efeito analgésico melhor quando comparada comoutrasformas.6 Dipironaé umanalgésico
eficazamplamenteusadoe compoucosefeitos adversos.2
Em nossoestudo, osefeitos adversos,incluindo náusea e vômitopersistentes,sangramentodosítiocirúrgico, dispep-sia e reac¸ões alérgicas, não foramobservados durante as primeiras 24horas de pós-operatório. Além disso, a inci-dênciade náuseae vômito ea necessidadedemedicac¸ão antiemética foram semelhantes nos grupos dos fármacos estudados e placebo. Em nosso estudo, ficamos surpresos ao ver que não houve diferenc¸a na incidência de efeitos colateraisnosgruposplacebo,paracetamoledipirona,pois o grupo placebo consumiu petidina em quantidade bem maissignificativadoqueosoutrosgrupos.Umaincidência menordenáuseaevômitoeraesperadanosdoisgruposcom ACP,poisconsumirammenospetidina.Pensamosquea inci-dênciade náuseae vômito no pós-operatório (NVPO) não estáapenasrelacionadaàmedicac¸ãoemestudo,mas tam-bémaotipodecirurgia,comoatonsilectomia.Comparados comoutrosanalgésicos nãoopiáceos, paracetamole dipi-ronasãoagentesrelativamentebemtoleradosemrelac¸ãoa possíveisefeitoscolaterais.25,26 Nãoencontramosqualquer
complicac¸ãorelacionadaaousodeparacetamoledipirona, excetoNVPO. Dipironae paracetamolIVsãofármacos não opiáceoscomumenteusadoscomoanalgésicosdeescolhaou adjuvantesparaanalgesiacomopiáceonomanejodadorno pós-operatóriodecrianc¸asemnossopaís.
Paracetamol e tramadol IV apresentaram proprieda-des analgésicas semelhantes em crianc¸as após adenoton-silectomia.3 Dipirona e tramadol podem ser considerados
como analgésicos opcionais para o tratamento da dor no pós-operatórioquandoadministradosemACP-IV.20 Dipirona
IV revelou ser um analgésicoefetivo,6,18-21,27 cuja eficácia
equivale à de paracetamol IV para o tratamento da dor nopós-operatório.5,12 Korkmaz Dilmenetal.28
demonstra-ram que paracetamol e dipirona IV forneceram analgesia efetiva após cirurgiade discolombar, quando administra-doscomoanalgésicosderesgatecommorfinaemACP.Por outrolado,Grundmannetal.25 relataramque dipironafoi
superioraparacetamolparaotratamentodedoragudano pós-operatório.Porém,operíododeacompanhamento pós--operatóriofoilimitadoaduashoras,oque,comparadoao denossoestudo,foirelativamentecurto.Emnossoestudo, osescoresdedornosgruposparacetamoledipironaforam baixose semelhantes durante o período de avaliac¸ão e a diferenc¸aentreosdoisgruposnoquedizrespeitoà neces-sidadedeanalgésicoderesgatenãofoisignificativa.Nossos resultadossugeremqueaadministrac¸ãotantode paraceta-molquantodedipironaemACP-IVéefetivaetem proprieda-desanalgésicassemelhantesparaotratamentodedoraguda nopós-operatóriodecrianc¸assubmetidasàtonsilectomia.
A incidência de NVPO é um problema frequente pós--anestesiageral,especialmenteapós tonsilectomia.Ouso deanalgésicoopiáceoéumfatorimportantenoaumentodo riscodeNVPO.OriscodeNVPOdependedemuitosoutros fatores,como o paciente, a técnica de anestesia, o tipo decirurgiaemedicamentosadministrados.29 Alémdisso,o
após tonsilectomia em crianc¸as.30 Entre ascirurgias mais
comumentefeitasemcrianc¸as,aadenotonsilectomiatema maiortaxadeNVPO(54%).31 Brodneretal.5demonstraram
queosepisódiosdenáuseaevômitonãoforamsignificativos nosgrupos paracetamole dipironaem comparac¸ão como grupoplaceboapóscirurgiadepequenoamédioporte.Os autoresrelataramqueaincidênciadeefeitoscolateraisnão foisignificativaentreos grupos; avariac¸ão dafrequência relativa ficou entre 30,6% e 42,9% para náus ea e entre 18,4% e 24,5% para vômito.8 Uysal et al.3 relataram que
asfrequências de náusea e vômito foram de 22% e 19%, respectivamente,nogrupoparacetamolIVapós adenotonsi-lectomiaemcrianc¸as.Emnossoestudo,15,8%dospacientes desenvolveramnáuseae29,2%desenvolveramvômito,mas esses foram os únicos efeitos adversos apresentados por nossos pacientes. Nossos resultados revelaram achados semelhantes aos de estudos anteriores e pensamos que a incidência de NVPO não esteve relacionada apenas à medicac¸ãodoestudo,mastambémaotipodecirurgia.
Em conclusão, tanto paracetamolquanto dipironatêm umperfildeboatolerabilidadeepropriedadesanalgésicas efetivasquandoadministradosemACP-IVparaalíviodador apóstonsilectomiaemcrianc¸as.
Financiamento
OestudofoifinanciadopeloConselhodePesquisada Facul-dade de Medicina da Universidade Baskent (Projeto no.
KA08/47).
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Referências
1.WalkerSM.Paininchildren:recentadvancesandongoing chal-lenges.BrJAnaesth.2008;101:101---10.
2.VergheseST,HannallahRS.Acutepainmanagementinchildren. JPainRes.2010;15:105---23.
3.UysalHY,TakmazSA,YamanF,etal.Theefficacyofintravenous paracetamolversustramadolforpostoperativeanalgesiaafter adenotonsillectomyinchildren.JClinAnesth.2011;23:53---7. 4.MalaiseO,BruyereO,ReginsterJY.Intravenousparacetamol:
areviewofefficacyandsafetyintherapeuticuse.Future Neu-rol.2007;2:673---88.
5.BrodnerG, GogartenW,VanAkenH,et al.Efficacyof intra-venousparacetamolcomparedtodipyroneandparecoxib for postoperative pain management after minor-to-intermediate surgery:arandomised,double-blindtrial.EurJAnaesthesiol. 2011;28:125---32.
6.HennebergSW,NilsonLB.Acutepaediatricpain.Current Ana-esthesia&CriticalCare.2007;18:126---34.
7.Pe˜nuelas-Acu˜naJ,Oriol-LópezSA,Hernández-BernalCE,etal. Ketorolacvsmetamizolpreemptiveanalgesiainchildren.Cir Cir.2003;71:50---4.
8.SittlR,GriessingerN,KoppertW,etal.Managementof posto-perativepaininchildren.Schmerz.2000;14:333---9.
9.Levy M, Zylber-Katz E, Rosenkranz B. Clinical pharmacoki-netics of dipyrone and its metabolites. Clin Pharmacokinet. 1995;28:216---34.
10.MessererB,GutmannA,WeinbergA,etal.Implementtationof a standardizedpainmanagement inapediatricsurgery unit. PediatrSurgInt.2010;26:879---89.
11.SchugSA,Manopas A. Updateonthe roleofnon-opioidsfor postoperativepaintreatment.BestPractResClinAnaesthesiol. 2007;21:15---30.
12.Kampe S, Warm M, Landwehr S, et al. Clinical equivalence ofIVparacetamolcomparedtoIVdipyroneforpostoperative analgesiaaftersurgeryforbreastcancer.CurrMedResOpin. 2006;22:1949---54.
13.OhnesorgeH,BeinB,HanssR,etal.Paracetamolversus meta-mizol in the treatment of postoperative pain after breast surgery: a randomized, controlled trial. EurJ Anaesthesiol. 2009;26:648---53.
14.MortonNS,O’BrienK. Analgesicefficacyofparacetamoland diclofenacinchildrenreceivingPCAmorphine.BrJAnaesth. 1999;82:715---7.
15.LawrieSC,ForbesDW,AkhtarTM,etal.Patient-controlled anal-gesiainchildren.Anaesthesia.1990;45:1074---6.
16.Karaca M, Kocoglu H, Gocmen A. Comparison of lornoxicam withtramadolinpatient-controlledanalgesiaafter gynecolo-gicalsurgery.EurJGynaecolOncol.2006;27:78---80.
17.RodriguezMJ,DelatorreMR,PereziraolaP,etal.Comparative studyof tramadol versus NSAIDS as intravenous infusion for managingpostoperativepain.CurrTherRes.1993;54:375---83. 18.SenerM,YilmazerC,YilmazI,etal.Patient-controlled
anal-gesia with lornoxicam vs. dipyrone for acute postoperative pain relief after septorhinoplasty: a prospective, randomi-zed,double-blind,placebo-controlledstudy.EurJAnaesthesiol. 2008;25:177---82.
19.TorresLM,RodriguezMJ,MonteroA,etal.Efficacyandsafety ofdipyroneversustramadolinthemanagementofpainafter hysterectomy:arandomized,double-blind,multicenterstudy. RegAnesthPainMed.2001;26:118---24.
20.StamerUM,HothkerF,LehnenK,etal.Postoperativeanalgesia withtramadolandmetamizol.Continualinfusionversuspatient controlledanalgesia.Anaesthesist.2003;52:33---41.
21.TorresLM,ColladoF,AlmarchaJM,etal.Treatmentof posto-perativepainwithintravenous PCAsystem.Comparisonwith morphine,metamizole,andbuprenorphine.RevEspAnestesiol Reanim.1993;40:181---4.
22.RoseM.Systemicanalgesicsforchildren.AnaesthesiaIntensive CareMed.2007;8:184---8.
23.Oscier CD, Milner QJW. Peri-operative use of paracetamol. Anesthesia.2009;64:65---72.
24.KehletH,Werner MU.Roleofparacetamolintheacutepain management.Drugs.2003;63:15---22(Specno2).
25.GrundmannU,WörnleC,BiedlerA,etal.Theefficacyofthe non-opioidanalgesicsparecoxib,paracetamol andmetamizol for postoperative pain relief after lumbar microdiscectomy. AnesthAnalg.2006;103:217---22.
26.Andrade SE, Martinez C, Walker AM. Comparative safety evaluation of non-narcotic analgesics. J Clin Epidemiol. 1998;51:1357---65.
27.SenerM,YilmazerC,YilmazI,etal.Efficacyoflornoxicamfor acutepostoperativepainrelief afterseptoplasty: a compari-sonwithdiclofenac,ketoprofenanddipyrone.JClinAnesth. 2008;20:103---8.
28.Korkmaz DilmenO, Tunali Y,Cakmakkaya OS, etal. Efficacy ofintravenousparacetamol,metamizolandlornoxicamon pos-toperativepainand morphineconsumptionafterlumbardisc surgery.EurJAnaesthesiol.2010;27:428---32.
29.Watcha MF, White PF. Postoperative nausea and vomi-ting.Itsetiology,treatment,andprevention. Anesthesiology. 1992;77:162---84.
30.PanareseA,ClarkeRW,YardleyMP.Earlypost-operative mor-bidityfollowingtonsillectomyinchildren:implicationsforday surgery.JLaryngolOtol.1999;113:1089---91.
31.KermodeJ,WalkerS,WebbI.Postoperativevomitingin chil-dren.AnaesthIntensiveCare.1995;23:196---9.