ÖZET
Tarsal tünel sendromu posterior tibial sinirin me-dial malleol seviyesinde tuzaklanmas› sonucu or-taya ç›kan nadir bir tuzak nöropatidir. Bu makale-de tarsal tünel sendromu literatür eflli¤inmakale-de ana-tomi, etiyoloji, klinik bulgular, tan›, tedavi ve teda-vi sonuçlar› ›fl›¤›nda de¤erlendirilecektir.
Anahtar kelimeler : Tarsal tünel sendromu, tu-zak nöropati, posterior tibial sinir
TARSAL TUNNEL SYNDROME : REVIEW OF THE LITERATURE
SUMMARY
Tarsal tunnel syndrome is an uncommon com-pression neuropathy of posterior tibial nerve and occurs in tarsal tunnel behind the medial malleo-lus. This article will review the anatomy, causes, clinical presentation, diagnosis, treatment and the result of treatment with the published reports. Key words : Tarsal tunnel syndrome, compres-sive neuropathy, posterior tibial nerve
G‹R‹fi
‹lk olarak 1948 y›l›nda Ward(1) taraf›ndan tarif edilen ve ilk cerrahi yaklafl›m 1962 y›l›nda Keck ve Lam(12,3,4) taraf›ndan ayr› ayr› tan›mlanan bu tuzak nöropati etiyolojide yer alan nedenlerin çe-flitlili¤i, tedavi yaklafl›m›, cerrahi uygulanacak ol-gular›n seçimi, cerrahi sonras› seyri ne sonuçlar› ile di¤er periferik nöropatiler aras›nda ayr› bir yer tutmaktad›r.
TERM‹NOLOJ‹
Derin peroneal sinirin ayak s›rt›nda ekstansör re-tinakulum alt›nda tuzaklanmas›na Anterior Tarsal Tünel Sendromu, posterior tibial sinirin medial malleol seviyesinde fleksör retinakulum alt›nda tuzaklanmas›na Posterior Tarsal Tünel sendro-mu ad› verilmektedir.
ANATOM‹
Siyatik sinirin iki terminal dal›ndan biri olan tibi-al sinir baca¤›n arka yüzü boyunca posterior ti-bial damarlarla birlikte iner. Baca¤›n proksima-linde kaslar aras›nda ilerleyen bu damar-sinir
TARSAL TÜNEL SENDROMU:
L‹TERATÜRÜN GÖZDEN GEÇ‹R‹LMES‹
Tuncay KANER1, Taflkan AKDEN‹Z2, ‹brahim TUTKAN3
1- Pendik Devlet Hastanesi, Nöroflirurji Klini¤i, ‹stanbul 2- Delta Hospital, Nöröflirurji Klini¤i, ‹stanbul
paketi distalde yüzeyelleflir(5). Posterior tibial sinir popliteada ayr›ld›ktan sonra gastrocune-mius ve soleus alt›nda derinleflir, ayak bile¤in-de yüzeyelleflerek medial malleolün arkas›nda seyreder(6), posterior tibial arter ve ven ile bir-likte medial malleol ve aflil tendonu aras›ndan tarsal tünel olarak adland›r›lan fibroossöz yap›-n›n alt›ndan geçer (5,7). Bu tünel medialde fleksör retinakulum, lateralde calcaneus ve ta-lusun arka yüzü ve anteriorda medial malleolce oluflturulur(3,5,8,9,10,11). Tarsal tünel, retinakulum-dan abdüktör adale baslang›c›na kadar uzanan p
prrookkssiimmaall zzoonn ve abduktor adale fibröz bas-lang›c›ndan sonra ddiissttaall zzoonn olmak üzere iki k›s›mda incelenir(12) (fiekil 1)
Kanal içerisinde önden arkaya s›ras›yla m. ti-bialis posterior, m.fleksor digitorum longus ve m. hallucis longus tendonlar›, posterior tibial damarlar ve posterior tibial sinir uzan›r(10). Ten-donlar fleksör retinakulum ile kalkaneal periost aras›nda uzanan fibröz septalar sayesinde bi-rarada bulunurlar. Tibial arter ve sinir s›kl›kla bu septaya as›l› ve areoler doku ile çevrili ola-rak bulunur(3).
Posterior tibial sinir s›kl›kla tarsal tünel içerisin-de kalkaneus – medial malleol seviyesiniçerisin-de me-dial ve lateral plantar dallar›na ve kalkaneal da-la ayr›l›r(3,5,6,7,12). Kalkaneal dal proksimal zon-da %60-90 tibial sinirden, kalanlar›nzon-da lateral plantar sinirden köken al›r, kalan iki dal distal
zonda abduktor hallucis kas› alt›nda iki ayr› tü-nele girerler(3,7). Kalkaneal dal tamamen duyu-sal olup topu¤un duyuduyu-sal innervasyonunu sa¤-lar(13). Medial ve lateral plantar dallar ayak in-trensek kaslar›n›n motor ve ayak taban›n›n du-yusal innervasyonunu sa¤larlar(7,10,13).
ET‹YOLOJ‹
Posterior tibial sinirin tarsal tünel içerisinde tu-zaklanmas›n›n pek çok sebebi bildirilmifltir. Olgu-lar›n %60-80’inde neden ortaya konabilmekte-dir(3). Etiyolojide yer alan sebepler travmalar, ka-nal içerisinde yer kaplayan lezyonlar/anomaliler, sistemik hastal›klar, biyomekanik ve idiyopatik nedenler olarak s›n›fland›r›labilir(2,3,14). ‹diyopatik olgular d›fl›nda kad›nlarda erkelere oranla daha s›k ortaya ç›kar (3,6,14,15). S›kl›kla tek tarafl› olup biyomekanik sebepler ve sistemik hastal›klara ba¤l› olgularda bilateral tutulum daha s›k-t›r(14)(Tablo 1).
Travma
Olgular›n büyük ço¤unlu¤unu travma olufltur-maktad›r (3,14). Distal tibian›n, tarsal kemiklerin, kalkaneusun deplase k›r›klar›, ayak bile¤i zorla-y›c› yaralanmalar›, spinal travma / cerrahi son-ras›(14-16), posterior tibial, fleksor digitorum lon-gus ve fleksor hallucis lonlon-gus tenosinovitleri, tarsal tünel içerisine kanamaya ba¤l› tibial sini-ride epinöral skarlaflma, aflil tendiniti, maraton koflucular›nda ani afl›r› yüklenme, atletlerde kronik anterior egzersiz iliflkili kompartman sen-dromu ve tekrarlay›c› dorsifleksiyon veya plan-tar fleksiyon nedeniyle olabilir(3,6,7,12,14,16,17,18,19). fiekil 1-Tarsal tünel ve çevre dokular›n anatomik
Bu bölgeye baflka nedenle uygulanan cerrahi giriflimler sonras› da ortaya ç›kabilmekte-dir(2,7,14). S›k› sar›lm›fl alç›lar / elastik bandajlar, s›k› botlar, paten ayakkab›lar› gibi s›k görülme-yen nedenler de bildirilmifltir(8,13,17).
Yer kaplay›c› oluflumlar ve anomaliler
Tarsal tünel içerisinde ya da giriflinde posterior ti-bial sinire bas› yapan ganglionlar, varikoziteler, egzostozlar, schwannomlar, lipomlar, osteokon-dromlar, nörofibromlar bildirilmifltir(3,18,19,20). Kon-jenital hipertrofik veya aksessör kaslar (ör.abduk-tör hallusis) ve tendonlar (ör fleksör digitorum longus tendonu), medial talokalkaneal bar, hiper-trofik fleksör retinakulum kitle etkisi ile posterior tibial siniri s›k›flt›rabilirler (3,7,12).
Sistemik hastal›klar
Tarsal tünel sendromu etiyolojisinde kardiyak (venöz ve kardiyak yetmezlik, tromboflebit, vari-koziteler, emboli, vazospazm, arteriosklerozis obliterans, hipertansiyon), endokrin (diabetes mellitüs, hipotiroidi, hipofiz adenomu), romatiz-mal (romatoid artrit, ankilozan spondilit) ve meta-bolik (hiperürisemi, hiperkolesterolemi, alkolizm, p›ht›laflma bozukluklar›, mukopolisakkaridoz, di-yalize ba¤l› amiloidoz) nedenler bildirilmifl-tir(3,7,10,11,14).
Biyomekanik nedenler
Aya¤›n varus, valgus, planus, equinus gibi çeflit-li deformiteleri, ayakta ilk s›ra instabiçeflit-litesi, tarsal kemiklerin konjenital füzyonu tarsal tünel etiyolo-jisinde saptanmaktad›r(3,5,14,18,19,20).
‹diyopatik nedenler
Sinir bas›s›n›n saptanamad›¤› olgular literatürde idiyopatik olarak adland›r›lmaktad›r. De¤iflik ça-l›flmalarda idiyopatik olgular %13 ile %54 aras›n-da bildirilmifltir(3,14,20). ‹diyopatik olgular›n patoge-nezinde Lam, Linscheid ve ark. (21), Kohno ve ark. (20)çalflmalar›nda Tarsal tünel içerisinde nö-rovasküler bas› olas›l›¤›n› iflaret etmektedirler. Linscheid (%54) ve Kohno (%100) opere ettikle-ri olgularda tarsal tünel giettikle-riflinde tortiyöz posteettikle-ri- posteri-or tibial ven bildirmifllerdir (20).
KL‹N‹K BULGULAR
Tarsal tünel sendromunda yak›nmalar›n yayg›n ve bulan›k olmas›, fizik muayene bulgular›ndaki de¤iflkenlik hastal›¤›n tan›namamas›na veya yanl›fl tan› konmas›na sebep olmaktad›r. Bu sen-drom, tibial sinirin tutulan dal›na göre ayak taba-n›nda parmaklar›n alt yüzüne dek yay›lan a¤r› ve parestezilerle karakterizedir (2,3,20). Topuk ço¤un-lukla korunmufltur (12,20). (fiekil 2)
Tek bir plantar dal tutulmuflsa distal tarsal tünel sendromu olarak adland›r›lmaktad›r(7). A¤r› yan-ma, kar›ncalanyan-ma, elektrik çarpmas› veya uyu-flukluk fleklinde olabilir(3,13). A¤r› proksimale yay›-labilir(3,7,22), baca¤›n medial yüzü boyunca yer de¤ifltirebilir (valleix fenomeni). Bu bulgunun si-nirin daha proksimalde baflka bir tuzaklanmas› sonucu oluflan double crush’›n bir parças› da olabilece¤i bildirilmifltir(3). Yak›nmalar ayakta ha-reketsiz durmakla, uzun süre yürümekle artar, is-tirahat ve masajla geriler(6,10,14,15,22). Bafllang›çta aral›kl› olan yak›nmalar zamanla süreklilik kaza-n›r(3). Baz› hastalar geceleri fliddetli a¤r› ile uyan-d›klar›n›, yürümekle a¤r›n›n azald›¤›n› ifade ederler(3,7,15). Geceleri istirahat halinde ortaya ç›-kan bu a¤r›n›n genifllemifl venlerde venöz staz veya sinirdeki double crush sonucu ortaya ç›kt›¤› ileri sürülmektedir(3,15).
‹leri olgularda ilk önce parmak abdüktörlerinde, sonras›nda parmak k›sa fleksörlerinde güçsüzlük ortaya ç›kar. Atrofi, trofik de¤ifliklikler geç dönem bulgusudur(3,7,10,11).
fiekil 2- Tarsal tünel sendromunda a¤r› ve parestezinin ayakta da¤›l›m›
F‹Z‹K MUAYENE
Tibial sinir ve dallar›n›n traseleri boyunca palpas-yon ve perküspalpas-yonu tutulan sinir boyunca yay›lan parestezilere yol açar(3). Medial malleolün he-men posteriorunda Tinel bulgusu pozitif-tir(1,3,7,14,22,24). Baca¤a turnike sar›larak lokal is-kemi oluflturmay› amaçlayan cuff testi veya ayak bile¤inin eversiyon ve dorsifleksiyonda, metatar-sofalangial eklemlerin dorsifleksiyonda tutulmas› ile 5-10 saniye içerisinde yak›nmalar artmakta-d›r(1,22,23). Duyusal tutulumun en erken bulgusu ayak taban›nda iki nokta diskriminasyonunda bo-zulmad›r(3,7). Varsa ayak deformiteleri, ödem, yu-muflak dokudaki kal›nlaflmalar kaydedilmeli-dir(3,15).
TANI
Tarsal tünel sendromunda tan› öncelikle destek-leyen anamnez ve muayene bulgular› ile ko-nur(1,3,7,15) (Tablo 2). Lau ve Daniels
çal›flmalar›n-da ayakta a¤r› ve paresteziler, Tinel bulgusunun pozitif olmas› ve pozitif elektrodiyagnostik sonuç-lar triad›n›n tarsal tünel sendromu tan›s›n›n ko-nulmas›nda yeterli oldu¤u, sadece ikisinin varl›-¤›nda hastalar›n dikkatle izlenmesi, sadece biri-sinin varl›¤›nda ise olas› di¤er nedenlerin arafl-t›rlmas› gerekti¤i bildirilmektedir(3)(flekil 3). Tarsal tünel sendromu tan›s› koyduran tek bir test yoktur. Elektrodiyagnostik testler tan›y› des-teklerler, ay›r›c› tan›da yard›mc› olur, normal ol-malar› tan›y› ekarte ettirmez(1,3,15). Abduktor hal-lusisin uzam›fl distal motor latans› medial plantar dal tutulumunu, abduktor digiti quintinin uzam›fl latans› lateral dal tutulumunu temsil eder(12). Elektrodiyagnostik incelemelerin yetersiz kald›¤›
durumlarda Bas›nç-duyarl› Duyusal kay›t cihaz› kullan›labilir (Presure-spesified sensory devi-ce)(3). ‹ki nokta diskriminasyonunun hissedilebil-di¤i bas›nc› kaydetmekte kullan›lan bu cihaz tu-zak nöropatilerde elektrodiyagnostik incelemele-re göincelemele-re çok daha duyarl›, ancak daha az spesifik sonuçlar vermektedir(25).
Konvansiyonel incelemeler, manyetik rezonans görüntüleme ve bazen nörosonografi sebebin or-taya konmas›nda, ay›r›c› tan›da ve cerrahinin planlanmas›nda yararlan›labilecek yöntemler-dir(3,7,14). Özellikle kanal içi lezyonlar›n ve yeter-siz tarsal tünel cerrahisinin ortaya konmas›nda manyetik rezonans görüntüleme en de¤erli tan› arac›d›r(3).
Ay›r›c› tan›da s›kl›kla bilateral paresteziye sebep olan polinöropati, iskemi akla gelmelidir. Radikü-lopati ve pleksopati gibi daha proksimalde yer-leflmifl lezyonlar, duyu ve motor defisilerin da¤›l›-m› ve refleks de¤ifliklikleri sayesinde kolayca ay-r›labilirler. Derin fleksör kompartmanda olas›
fiekil 3-Tarsal tünel sendromu tan› algoritmas› (Lau ve Daniels’e göre)(4)
kompartman sendromu araflt›r›lmal›d›r. Bu böl-gede oluflacak bir kompartman sendromu par-mak fleksörlerinin hemen yan›ndan geçen tibial siniri s›k›flt›racak ve ayn› klinik bulgulara yol aça-cakt›r. Yürümekle ortaya ç›kan a¤r›n›n bir baflka sebebi nörojenik intermittan kladikasyonda a¤r› bilateraldir ve dermografik da¤›l›m› farkl›d›r. Mor-ton metatarsaljisinde a¤r› tarsal tünel sendromu-nun sürekli yan›c› a¤r›s›ndan farkl› olarak flimflek çakar tarzdad›r ve s›kl›kla 3. ve 4. parmaklar ara-s›nda yerleflir. Ay›r›c› tan›da akla gelmesi gere-ken di¤er patolojiler aras›nda kalkaneal flpurlar, ayaktaki eklemleri artrozlar›, ligaman ve fasyala-r›n inflamasyonlar› say›labilir(7).
TEDAV‹ VE SONUÇLARI
Tarsal tünel sendromu tedavisi konservatif ve cerrahi tedavi olarak iki bafll›kta toplan›r. Akut ge-liflen olgular d›fl›nda, cerrahi tedavi ancak yeterli konservatif tedavi ile yan›t al›namayan olgularda düflünülmelidir(3).
Konservatif tedavi altta yatan sebebe yönelik planlan›r. Biyomekanik bozuklu¤u olan olgularda rahat ayakkab›lar›n, ark desteklerinin, aya¤›n nötral pozisyonunu sa¤layan ortezlerin kullan›m› veya tenosinovit saptanan olgularda lokal korti-kosteroid enjeksiyonlar› en etkili uygulamalar olarak gösterilmektedir(3,15). Konservaitif tedavi-de aya¤›n immobilizasyonu, bantlama ve venöz çoraplar, NSA‹ ilaçlar, US ve buz uygulamas›, tü-nel içi bas›nc› azaltarak siniri rahatlatacak ten-don ve sinir kayd›rma egzersizleri ve kas güçlen-dirme programlar› uygulanmaktaysa da konser-vatif tedavinin etkinli¤ine yönelik kan›ta dayal› bir makale henüz yay›nlanmam›flt›r(7,15). Lau ve Da-niels(3)ve Antoniadis ve Schelgmann(7) yaz›lar›n-da lokal steroid ve NSA‹ ilaç enjeksiyonlar›n›n riskine iflaret etmekte, Antoniadis ve Schelg-mann tekrarlay›c› enjeksiyonlar›, sonuçlar› çok de¤ifltirmedi¤ini bildirerek, önermemektedir-ler(3,7). Her iki çal›flmada da medial ark destekle-rinin yak›nmalar› artt›rd›¤› bildirilmekdedir. CERRAH‹ TEDAV‹
Tarsal tünel içerisinde sinire bas› yapan bir yer kaplay›c› oluflumun varl›¤›nda cerrahi
endikas-yon tart›fl›lmazd›r. En az 3 ay süreyle uygulan-m›fl konservaitif tedaviye yan›t vermeyen olgu-larda cerrahi tedavi düflünülebilir(20). Baz› yazar-lar bu süreyi 6 ay oyazar-larak bildirmektedirler(7,22). Cerrahi teknik olarak s›kl›kla Lam taraf›ndan ta-rif edilmifl teknik uygulanmaktad›r(3). Bu teknikte medial malleolün arkas›ndan geçen ve malleolü santralize eden e¤ri insizyon kullan›lmaktad›r. Mann insizyonun medial malleolün yaklafl›k 10 cm proksimalinden ve tibia arka kenar›n›n 2 cm gerisinden bafllat›lmas›n› önermektedir(26). Bu in-sizyonla fleksör retinakulum proksimalinde yer alan derin fasya da aç›labilmektedir. Cerrahide amaç tarsal tünelin hem proksimal, hem de dis-tal zonu içerecek flekilde serbestlefltirilmesidir. Distal zonda lateral ve plantar dallar›n abdüktör hallusis alt›nda girdikleri kanallar da ayak taban›-na do¤ru yaklafl›k 3 cm serbestlefltirilmeli, varsa fibröz bantlar kesilmelidir(3,22). Medial kalkaneal dal korunmal›d›r. Bölgenin anatomisine dikkat edilmemesi yetersiz dekompresyon ve sonras›n-da rekürrensle sonuçlanabilir(3). Cerrahi genel anestezi veya lokal anestezi ve hafif sedasyon eflli¤inde yap›labilir. Cerrahi esnas›nda kanama-y› azaltmak için kullan›lan turnike bu vakalarda önerilmemektedir(20). ‹diyopatik olgularda sadece fleksör retinakulumun kesilerek kanal›n serbest-lefltirilmesi, posterior tibial sinir disseksiyonu, ar-ter ve venlerin rezeksiyonu gibi farkl› metodlar tan›mlanm›flt›r(20,22). Kohno ve ark.(20), El-Shazly (22)yaz›lar›nda idiyopatik oldu¤u düflünülen, sini-re temas eden vasküler yap›lar d›fl›nda bas› oluflturan bir lezyonun bulunamad›¤› olgularda sinir ve vasküler yap›lar aras›na greft yada ya¤ konulmas›n›, fleksör retinakulumun aç›k b›rak›l-mas›n› önermektedirler. Hastalar postoperatif 3 hafta boyunca koltuk de¤ne¤i ile mobilize olur ve opere olduklar› aya¤a yük bindirmezler(3). Lau ve Daniels(3)tarsal tünel cerrahisi sonras› re-kürrensin ileri yafl, motor tutulumun oldu¤u kro-nik hastal›klar, double crush sendromu, tibial si-nirde epinöral skatrizasyon, idiopatik olgular ve yetersiz cerrahi serbestlefltirmeyle ba¤lant›l› ol-du¤unu bildirmifllerdir. Bu nedenler aras›nda, do-uble crush sendromu d›fl›nda sadece yetersiz cerrahi saptanm›fl olgularda tekrar cerrahi
yakla-fl›m endikedir. Lau ve Daniels laboratuar orta-m›nda pes cavus deformitesinin varl›¤›nda tarsal tünel serbestlefltirmesinin tibial siniri daha da gerdi¤ini göstermifllerdir.
Yetersiz cerrahinin araflt›r›lmas›nda manyetik re-zonans görüntüleme en de¤erli tan› arac›d›r(3). Yetersiz serbestlefltirme saptanan olgularda tar-sal tünelin yeniden serbestlefltirilmesi ile ilgili lite-ratürde az say›da yaz› vard›r. Revizyon cerrahi-sinde epinöral skatrizasyon olmayan olgularda sonuçlar daha iyi bulunmufltur(3). Campbell ve ark. revizyon cerrahisinde serbestlefltirlen tibial sinir etraf›na otojen safen ven grefti sar›lmas›n›n tekrar epinöral skatrizasyon oluflumunu ve rekür-rensi azaltt›¤›n› bildirmifllerdir(22).
CERRAH‹ SONUÇLAR
Baflar›s›z Konservatif tedavi sonras› uygulanan cerrahi ile oldukça baflar›l› sonuçlar elde edilmifl pek çok makale yay›nlanm›flt›r. Edwards ve ark.(27) 1969 y›l›nda 16 olguluk serilerinde %88 mükemmel, Baille ve ark.(28) 1998 y›l›nda 47 ol-guluk serilerinde %72 mükemmel, %30 kompli-kasyon, Gondring ve ark.(29) 2001y›l›nda 60 va-kal›k serilerinde %85 mükemmel baflar›, %7 komplikasyon oranlar› bildirmifllerdir. Ancak 1994 y›l›nda Pfeiffer ve Cracchiolo (30 olgu, ortalama 31 ayl›k izlem) (30)ve 1998 y›l›nda Ward ve Por-ter (22 olgu, ortalama 20 ayl›k izlem)(1) yay›nla-r›nda uzun dönemde baflar›n›n s›ras›yla %44 ve %42’ye geriledi¤ini bildirmifllerdir. Her iki yaz› da izlem sürelerinin di¤er çal›flmalara göre oldukça uzun olmas› ve iyi seçilmifl subjektif sorgulama-lar› sebebiyle uzun dönem baflar›n›n de¤erlendi-rilmesinde önemlidir. Ward ve Porter çal›flmala-r›nda erken postoperatif dönemde %73 olan ba-flar›n›n ortalama 20 ayl›k izlem sonras›nda %42’ye geriledi¤ini bildirmifllerdir(1).
Gondring ve ark.(29) 2003 y›l›nda yapt›klar› ve cerrahi tedavi sonras› baflar›y› objektif ve subjek-tif kriterler yard›m›yla de¤erlendirdikleri 60 olgu-luk çal›flmada (3 ayl›k takip) %85 klinik baflar›ya karfl›n hastalar›n sorgulanmas›nda %72 tatmin-kar, %51 belirgin, %29 hafif iyileflme
bulmufllar-d›r. Hastalar subjektif sorgulama ile cerrahi son-ras› geliflme gösterenler ve göstermeyenler ola-rak iki gurupta de¤erlendirilmifl, preoperatuar EMG incelemelerinde iki gurup aras›nda fark saptanmam›flt›r. Geliflme göstermedi¤ini ifade eden guruba postoperatif EMG incelemesi yap›l-m›fl ve bu gurubun %88’inde sinir iletilerinde afli-kar düzelme saptanm›flt›r. Cerrahi öncesi yak›n-malar› fliddetli olanlar cerrahiden daha fazla fay-dalanm›fllard›r. Ayakta deformitelerin varl›¤› ista-tistiksel aç›dan anlaml› bulunmam›flt›r. Bel a¤r›s›, depresyon, romatoid artrit ve kronik obstrüktif ak-ci¤er hastal›¤›, daha önce baflka nedenlerle ge-çirilmifl çok say›da cerrahi operasyonun varl›¤›n-da baflka cerrahi sonras› baflar›n›n azald›¤›n› bil-dirmifllerdir. Yazar ve ark. özellikle kronik obs-trüktif akci¤er hastal›¤›n›n varl›¤›nda cerrahiyi önermemektedirler(29). Takakura ve ark. en kötü sonuçlar›n idiyopatik ve posttravmatik olgularda oldu¤unu bildirmifllerdir(3).
Pfeiffer ve Cracchiolo(30), Ward ve Porter(1) ve Lau ve Daniels(3) yaz›lar›nda tibial sinire bas› ya-pan yer kaplayan oluflum veya fokal neden gös-terilemedi¤inde cerrahi seçene¤inin tekrar ve dikkatle de¤erlendirilmesi ve hastalara yak›nma-lar›n›n tamamen geçmeyebilece¤inin anlat›lma-s›n› önermektedirler(1,3).
SONUÇ
Tarsal tünel sendromu, s›kl›kla aya¤›n di¤er pa-tolojilerine efllik eden ve bu sebeple gözden ka-ç›r›labilen bir tuzak nöropatidir. Konservatif teda-viye yan›t vermeyen olgularda cerrahi tedavi önerilmektedir. Tarsal tünel sendromuna yol açan patolojinin tipi ve efllik eden di¤er patolojiler cerrahi baflar›y› etkilemektedir. Bu nedenle cer-rahi öncesi vakalar›n dikkatle de¤erlendirilmesi ve cerrahi sonras› beklentiler konusunda yeterin-ce ayd›nlat›lmas› önerilmektedir.
KAYNAKLAR
1. Ward PJ, Porter ML. Tarsal tunnel syndrome: a study of the clinical and neurophysiological results of decom-pression. R Coll Surg. Edinb. 1998;43:35-36
Tar-sal tunnel syndrome as a complication of total ankle at-hroplasty : A case report : Foot Ankle Int. 2008;29(3):347-50
3. John TC, Lau MD, et al. Tarsal Tunnel Syndrome : A review of the literature ; Foot Ankle Int. 1999;20(3):201-9
4. K›b›c› K, Demircan MN, Ak›n ON ve di¤erleri : Tarsal Tünel Sendromu ile birlikte olan Morton Nöroma: Olgu Sunumu. Türk Nöroflirürji dergisi 2006; 16/1: 67-71 5. Bilge O, Özer MA, Govsa F. Neurovascular branching in tarsal tunnel : Neuroanatomy 2003; 2: 39-41
6. Çeliker R. Alt Ekstremitelerde Tuzak Nöropatiler. En-trapment Neuropathies of the
Lower Extremities : Türk Fiz. T›p Rehab. Derg. 2009; 55(1): 30-4
7. Antoniadis G, Scheglmann K. Posterior Tarsal Tunnel Syndrome :Deutsches
8. Ärzteblatt International Dtsch Arztebl Int 2008; 105(45): 776–81
9. Kuper BC. Tarsal Tunnel Syndrome : Orthop Nurs. 1998;17(6):9-15
10. Serarslan Y, Kalac› A, Akdemir G, Yanat AN. Bilateral Carpal and Tarsal Tunnel Syndrome in The Same Pati-ent: A Case Report ; Journal of Neurological Sciences [Turkish] 2008; 25:(2);167-170
11. Ç›rak B, Güven MB, Tosun N. Tarsal Tünel sendromu : Atipik iki olgu sunumu ;
Turkish Neurosurgery 2000; 10: 131 - 134
12. Özdemir Ö, Çal›flaneller T, Sönmez E, Alt›nörs N. Uzun Süreli Periton Diyalizi
Alan Hastada Tarsal Tünel Sendromu: Vaka Sunumu. Turkish Neurosurgery 2007; 17( 4): 283-285
13. Bozkurt G. : Periferik sinir Tuzak Nöropatileri ; Türk Nöroflirurji Dergisi 2005; 15(3): 206-219
14. Low HL, Stephenson G. These boots weren’t made for walking : tarsal tunnel syndrome : Canadian Medical association. Journal ; 2007; 8(10) :1415
15. Grumbine NA, Radovic PA, Parsons R, Scheinin GS.: Tarsal Tunnel syndrome. Comprehensive review of 87 cases . J Am Podiatr Med Assoc. 1990;80(9):457-61 16. Kavlak Y, Uygur F. Tarsal tünel sendromunda konser-vatif tedavinin etkinli¤ininbelirlenmesi: rastgele kontrollü çal›flma ; Fizyoterapi Rehabilitasyon. 2005; 16(2):51-60 17. Pickard JD, Robinson AHN, Bearcroft PWP : Posteri-or Tarsal Tunnel syndrome : an unusual unrelated cause of late pain after lumbar spine surgery : British Journal of
Neurosurgery 2006; 20(5): 331 – 332
18. Watson BV, Algahtani H, Broome RJ, Brown JD. An unusual presentation of Tarsal Tunnel Syndrome caused by an inflatable ‹ce hockey skate : Can J Neurol Sci 2002; 29: 386-389
19. Takakura Y, Kumai T, Takaoka T, Tamai S. Tarsal Tunnel Syndrome caused by coalition associated with a ganglion : J Bone Joint Surg (Br) 1998 ;80-B : 130-3 20. Nagaoka M, Satou K. Tarsal tunnel syndrome caused by ganglia ; J Bone Joint Surg [Br] 1999;81-B:607-10 21. Kohno M, Takahashi H, Segawa H, et al. ; Neurovas-cular decompression for idiopathic tarsal tunnel syndro-me: technical note : J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 69: 87-90
22. Linsheid RL, Burton RC, Fredericks EJ: Tarsal tunnel syndrome. South Med j 1970;63:1313–23
23. El-Shazly A. Technical notes on Surgical Manage-ment of Idiopathic Tarsal Tunnel Syndrome ; E.J.N.S. 2006; 1:21
24. Kinoshita M, Okuda R, Morikawa J, Jotoku T, Abe M. The dorsiflexion –eversion test for diagnosis of tarsal tun-nel syndrome. J Bone Joint Surg Am 2001; 83-A(12):1835-9
25. Takakura Y, Kitada C, Sugitomo K, Tanaka Y, Tamai S. Tarsal Tunnel Syndrome; Causes and results of ope-rative treatment ; Bone Joint Surg [Br] 1991; 73-B :125-8
26. Tassler PL, Dellon AL. Pressure perception in the normal lower extremity and in the tarsal tunnel syndrome : Muscle & Nerve 1998 ;19( 3): 285-289
27. Mann RA, and Baxter DE. Diseases of the nerve. In: Mann, R.A., and Coughlin, J.C. (eds.), Surgery of the Fo-ot and Ankle, Ed. 6, Vol. 1. St. Louis, Mosby-Year Book, 1993, pp. 554-558.
28. Edwards WG, Lincoln CR, Bassett FH, Goldner JL. JAMA 1969; 207(4): 716–720
29. Bailie DS, Kelitian AS. The tarsal tunnel syndrome: surgical technique and functional outcome. Foot Ankle Int 1998; 19:65–71
30. Gondring WH, Shields B, Wenger S. An Outcomes Analysis of Surgical Treatment of Tarsal Tunnel Syndro-me ; Foot & Ankle ‹nternational 2003;24(5): 545-50 31. Pfeiffer WH, and Cracchiolo A. Clinical results after tarsal tunnel decompression. J Bone Joint Surg 1994; 76A:1222-1230
