Gelifl tarihi / Received: May›s / May 26, 2014 Kabul tarihi / Accepted: fiubat / February 25, 2015 RAED Dergisi 2014;6(2):62–66 © 2014 RAED
doi:10.2399/raed.14.25744
‹letiflim / Correspondence:
Doç. Dr. Ediz Dalk›l›ç. Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal› ve Romatoloji Bilim Dal›, Görükle, Bursa.
e-posta: edizinci@hotmail.com
Ç›kar çak›flmas› / Conflicts of interest:Ç›kar çak›flmas› bulunmad›¤› belirtilmifltir. / No conflicts declared.
www.raeddergisi.org doi:10.2399/raed.14.25744
Karekod / QR code:
Sjögren sendromu (SjS), ekzokrin bezlerin enflamas-yonu ve disfonksienflamas-yonuyla karakterize kronik, sistemik ve otoimmun bir hastal›kt›r. Romatoid artrit (RA), sistemik lupus eritematozus (SLE) gibi hastal›klara efllik etti¤inde sekonder SjS, baflka bir hastal›k bulgusu olmadan tek
bafl›-na oldu¤unda primer SjS olarak tan›mlan›r.[1] Hastal›¤›n
esas bulgular› göz kurulu¤u (kseroftalmi) ve a¤›z kurulu¤u (kserostomi) olmas›na karfl›l›k çok çeflitli sistemik bulgular da gösterebilir. Hastalar›n en az üçte birinde nörolojik, ar-tiküler, pulmoner, gastrointestinal tutulum gibi sistemik
ekstraglandüler bulgular mevcuttur.[2]
Sinir sistemi tutulu-mu bu bulgular›n önde gelenlerindendir ve 1935 y›l›nda Dr. Henrik Sjögren’in hastal›¤› ilk tan›mlamas›ndan beri
bilinmektedir. Ancak nörolojik tutulum s›kl›¤› konusunda %8.5–70 aral›¤›nda çok farkl› rakamlar bildirilmektedir. Bu farkl›l›k; yap›lan baz› çal›flmalarda eski tan› kriterleri-nin kullan›lmas›ndan, çal›flmalar›n geriye dönük ve az sa-y›da hasta ile yap›lm›fl olmas›ndan, nörolojik tutulumun tan›mlanmas›nda objektif klinik ya da elektrofizyolojik kri-terlerin kullan›lmamas›ndan ve heterojen bir hasta grubu
kullan›lmas›ndan kaynaklanabilir.[3]
SjS’de nörolojik
tutu-lum kad›nlarda 4–30 kat daha s›kt›r.[4]
Klinik pratikte has-talar, dizestezi, yan›c› a¤r›, artralji, miyalji gibi ekstremite a¤r›lar›ndan ve vertigo, yüzde k›zar›kl›k, terleme bozuk-luklar›, diyare, konstipasyon gibi otonom sinir sistemi
semptomlar›ndan flikayet ederler.[4]
Sjögren sendromunda sinir sistemi tutulumu ve vaskülit
Nervous system involvement in Sjögren’s syndrome and vasculitis
Ediz Dalk›l›ç, Belk›s Nihan Coflkun
Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal› ve Romatoloji Bilim Dal›, Bursa
Derleme/ Review
Özet
Sjögren sendromu (SjS), ekzokrin bezlerin enflamasyonu ve dis-fonksiyonuyla karakterize kronik, sistemik, otoimmun bir hastal›k-t›r. Hastal›¤›n esas bulgular› göz kurulu¤u (kseroftalmi) ve a¤›z ku-rulu¤u (kserostomi) olmas›na karfl›l›k, üçte bir gibi önemli say›da hastada nörolojik, pulmoner, gastrointestinal sistem gibi sistemik ekstraglandüler bulgular mevcuttur. Yap›lan çal›flmalarda; nörolo-jik tutulum paterni ve s›kl›¤› de¤iflkenlik göstermektedir. Hastal›-¤›n en yayg›n ekstraglandüler tutulumlar›ndan biri de vaskülittir. Biz bu derlemede primer SjS’nin nörolojik ve vaskülitik tutulumu-nu irdelemeyi amaçlad›k.
Anahtar sözcükler: Sjögren sendromu, nörolojik tutulum, vaskülit
Summary
Sjogren's syndrome (SjS) is a chronic, systemic, autoimmune disease that characterized by inflammation and dysfunction of the exocrine glands. Although the main findings of disease are dry eye (xeroph-thalmia) and dry mouth (xerostomia), significant number of patients are present with extraglandular systemic manifestations of nervous system, pulmonary, gastrointestinal tract. Previous studies reported varying pattern and frequency of neurological involvement. One of the most common extraglandular manifestations of the disease is vasculitis. In this review, we aimed to discuss neurological manifesta-tions and vasculitic involvement of primary SjS.
Nörolojik bulgular %40–80 olguda SjS geliflmeden öncü semptomlar fleklinde olabilir. Nörolojik bulgular genifl bir spektrum içerisinde yer al›r. SjS’de sinir sistemi tutulumlar› periferik ve santral sinir sistemi fleklinde
ay-r›larak incelenebilir.[4]Bu ay›r›ma ek olarak
nöropsikolo-jik bulgular da ayr› bir bafll›k alt›nda ele al›nacakt›r.
Periferik Sinir Sistemi
Periferik nöropati bulgular› SjS olgular›n›n yaklafl›k %10’unda görülür ve %80 olguda semptomlar SjS tan›s›n-dan önce bafllar. Bu nedenle duysal nöropati aç›s›ntan›s›n-dan
de-¤erlendirilen hastalarda SjS tan›da ak›lda tutulmal›d›r.[5]
Duysal, sensorimotor, küçük lif nöropatisi daha s›k görül-mekle birlikte, nadir olarak kranial mononöropati, demye-linizan poliradikulonöropati, mononöritis multipleks ve
otonom nöropati de görülebilir.[3]
Periferik sinir sistemi bulgular›n› afla¤›daki 7 bafll›k alt›nda özetleyebiliriz:
Duysal ataksi
Periferik nöropatisi olan hastalar›n yaklafl›k %40’›nda görülür. Motor semptomlar olmadan derin duysal sinirler etkilenir. Bafllang›ç semptomu genelde ayak ve el parmak-lar›nda paresteziler fleklindedir, tek tarafl› bafllay›p ekstre-miteler, gövde hatta yüze yay›labilir. Alt ekstremitelerde koreiform hareketler görülebilir. Kas gücü ileri evreye ka-dar korunmufltur, kullanmamaya ba¤l› kas atrofisi geliflebi-lir. Yayg›n arefleksi duysal ataksiyle ba¤lant›l›d›r ve
ilerle-mifl vakalarda tekerlekli sandalyeye kadar gidebilir.[3]
A¤r›l› duysal nöropati
Hastalar›n yaklafl›k %20’sinde görülür ve duysal atak-si olmadan da SjS’de görülebilir. Küçük lif nöropatiatak-si saf duysal nöropatinin bir tipidir. Bafllang›ç semptomu ge-nelde tek tarafl›, ekstremitelerin uç k›s›mlar›nda a¤r›l›, kronik disestezilerdir. Tipik olarak herhangi bir elektro-fizyolojik bulgusu yoktur. Testler hasta uyumuna ba¤l› oldu¤undan güvenilir sonuç vermez. En güvenilir tan›sal test cilt biyopsisidir. Cilt biyopsisinde epidermal sinir lif-lerindeki azalm›fl dansite küçük liflerin nöropatisini
des-tekler. Sural sinir biyopsisi önerilmez.[3,4]
Duysal trigeminal nöropati
Hastalar›n %17’sinde gözlenir. Trigeminal bölgeye s›-n›rl› parestezi ve uyuflukluk vard›r. SjS’deki trigeminal sinir disfonksiyonu Gasser ganglionu hasar› nedeniyledir.
Oftal-mik alan etkilenmedi¤inden korneal refleksler korunur.[6]
Mononöritis multipleks
Hastalar›n %12’sinde gözlenir. Ekstremitelerin dista-linde asimetrik akut, a¤r›l› disesteziler vard›r. Motor ve duysal semptomlar epizodik olarak geliflir ve di¤er sinir
dallar›na da ilerler. Tablonun h›zl› bafllang›c› vaskülitik bir patterni düflündürmektedir. Vaskülitik nöropatiyi göster-mek için sural sinir biyopsisi gerekebilir, biyopside aksonal dejenerasyon, fibrinoid nekroz ve mononükleer vasküler ya da perivasküler enflamasyon gözlenir. Tedavide
gliko-kortikoidler ve di¤er immunsupresif ajanlar kullan›l›r.[6,7]
Kranial nöropatiler
Hastalar›n %5’inde gözlenir. En s›k VII, VIII, III, IV ve VI. kafa çiftleri etkilenir. Yüz felci (VII. sinir), nöral sa¤›rl›k ve vestibüler disfonksiyon (VIII. sinir) ve diplopi
(III, IV, VI. sinir) görülebilir.[8]
Radikülopati
Hastalar›n %4’ünde gözlenir. ‹lerleyici bir duysal bo-zukluk ve kas güçsüzlü¤ü ile karakterize duysal ve motor disfonksiyon vard›r. Primer lezyon spinal sinir köklerin-dedir. Beyin omurilik s›v›s›nda protein konsantrasyonu
genelde artm›flt›r ancak pleositoz yoktur.[9]
Otonomik nöropati
Hastalar›n %3’ünde gözlenir. Nadiren otonomik
nö-ropati SjS’nin baflvuru semptomu olabilir.[10]
Ortostatik hipotansiyon, kar›n a¤r›s›, kab›zl›k, diyare, üriner
semp-tomlar, pupillerde ›fl›¤a yavafl cevap görülür.[6,7]
Periferik nöropati; palpable purpura, düflük C4 kompleman düzeyi, mikst monoklonal kriyoglobülinemi, glomerülonefrit gibi ciddi sistemik bulgular› olan
hasta-larda geç bir bulgu olarak ortaya ç›kabilir.[11]
Ancak peri-ferik nöropatinin benign durumlarda da baflvuru
sempto-mu oldu¤u çal›flmalar mevcuttur.[6,7]Ayr›ca sensorimotor
polinöropati ile lenfoma geliflme riskinde art›fl da iliflki-lendirilmifltir. Bu yüzden sensorimotor polinöropati ve sistemik tutulumu olan SjS hastalar› lenfoma geliflimi
aç›-s›ndan daha yak›n takip edilmelidir.[11]
Periferik nöropatilerin tedavisinde amitriptilin, nor-triptilin gibi antikolinerjik yan etkilerin belirgin oldu¤u trisiklik antidepresan ilaçlardan kaç›nmak gerekir. Bu ne-denle semptomatik tedaviye gabapentin ile bafllamak da-ha uygundur. Glikokortikoid veya di¤er immunsupresif tedavilere yan›t vermeyen motor veya duysal
nöropatiler-de intravenöz immunglobulin yararl› olabilir.[6,12,13]
Gliko-kortikoidlerin özellikle SjS iliflkili multiple nöropati ve
kranial nöropatilerde etkili oldu¤u gösterilmifltir.[6]
SjS iliflkili duysal ataksik nöropati ve küçük lif nöropatilerinin tedavisinde intravenöz immunglobulin tedavisinin
etkin-li¤ini gösteren yay›nlar mevcuttur.[14,15]
Santral Sinir Sistemi
Santral sinir sistemi (SSS) primer SjS’de SLE’nin SSS tutulumuna benzer bulgularla ortaya ç›kabilir. SjS’da SSS
tutulumunun s›kl›¤› tart›flmal›d›r, %20–25 gibi yüksek s›kl›klara karfl›l›k %2–10 gibi düflük oranlar da mevcut-tur. Bu de¤iflen oranlar tan›sal kriterlerin olmamas› ve özellikle MR yorumlamalar›ndaki farkl›l›klardan kaynak-lanmaktad›r. SSS tulumunun patogenezinden iki faktör sorumlu tutulmaktad›r. Birincisi direkt mononükleer
hücre infiltrasyonu, ikincisi ise vaskülittir.[16]
Beyin veya spinal kordun herhangi bir parças› etkilenebilir. Bir veya daha fazla odakl› tekrarlayan epizodlar aras›nda uzun sü-reli hastal›ks›z dönemler olabilir ancak sinsi ve ilerleyici bir nörolojik hasar da oluflabilir. SSS tutulumu potansiyel olarak ciddi sonuçlara yol açabilece¤inden mutlaka ak›lda tutulmal›d›r, bulgular erken dönem bafllanacak immun-supresif ajanlarla bir miktar kontrol alt›na al›nabilir. Ay-r›ca, anti-SSA (Ro) pozitifli¤inin a¤›r SSS hastal›¤› için belirleyici olabilece¤ini belirten baz› çal›flmalarda mev-cuttur.[17]
SjS’da SSS bulgular› genifl bir spektrum içerisinde yer al›r:
Fokal lezyonlar
Motor veya duysal kay›p, inme veya serebellar sen-dromlar fleklinde görülebilir.
Difüz beyin lezyonlar›
Akut veya subakut ensefalopati veya kognitif bozuk-luklardan belirgin depresyona kadar olan psikiyatrik bul-gulard›r.
Spinal kord tutulumu
Akut transvers miyelit veya ilerleyici miyelopati flek-linde olabilir. Vaka bildirimleri flekflek-linde nöromiyelitis optika (Devic sendromu) olgular› da vard›r. Tetraparezi, paraparezi, sfinkter inkontinans› ve çeflitli duysal
semp-tomlar görülebilir.[8,18]
Subakut aseptik menenjit
Aseptik menenjitin nedeni bilinmemektedir. Virüsler veya baz› ilaçlar afl›r› duyarl›l›¤a neden olabilir veya me-ningeal hücrelere karfl› geliflen antikor reaksiyonu
pato-genezde rol oynayabilir.[19]
Korea
‹lk semptom olarak bildirilmifltir. Optik nörit
Retrobulber optik nöropatiye sekonder bilateral gör-me kayb› tan›mlanm›flt›r ve baz› vakalarda körlük bafllan-g›ç semptomu olabilir veya bir k›sm›nda geç bir kompli-kasyon fleklinde ortaya ç›kar. Devic sendromunun bir parças› fleklinde de olabilir. SjS’de optik sinir
tutulumu-nun patogenezinde iskemik vaskülit ve
demyelinizasyo-nun birlikte rol oynad›¤› düflünülmektedir.[8]
SSS bulgular› multipl sklerozu (MS) taklit eder, altta yatan patoloji vaskülit, tromboz, periventriküler gliozis, perivasküler alanda dilatasyon veya demiyelinizasyon ola-bilir.[20]
MR incelemede genellikle MS benzeri beyaz
cev-her lezyonlar› görülür.[18]
SjS ve SSS tutulumu olan hasta-lar›n beyin dokusu histopatolojik olarak incelendi¤inde, küçük damarlarda mononükleer enflamasyon ve iskemik
hemorajik vaskülopati görülür.[21]
Kontrollü çal›flmalar ol-mamas›na karfl›l›k gözlemsel vaka serilerinde
glikokortiko-id ve siklofosfamglikokortiko-idin yararl› etkileri belirtilmektedir.[18]SjS
hastalar›nda tromboembolik olaylar daha s›kt›r ve antifos-folipid antikorlarla da ba¤lant›l›d›r ve bu grup olgularda antikoagülan tedaviler daha ön planda gelmektedir.
Yine baz› Alzheimer ve MS hastalar› otonomik nöro-pati ve demiyelinizan sürece ba¤l› olarak kuruluk semp-tomlar› gösterebilir ve yanl›fll›kla SjS olarak de¤erlendiri-lebilirler, bu da SjS d›fl› hastal›klar›n tedavisinde gecik-melere neden olabilir.
Nöropsikolojik Bulgular
Haf›zada zay›flama ve konsantrasyon bozuklu¤u gibi kognitif bozukluklar ve uyku bozukluklar›na SjS olgula-r›nda daha s›k rastlanmaktad›r. Anksiyete ve depresyon oranlar›n›n ayn› yafl kontrol grubu ve RA hastalar›na gö-re daha fazla oldu¤u da bildirilmektedir. Bu bulgular›n patofizyolojik mekanizmas› tam olarak bilinmemektedir. Altta yatan bir vaskülit veya kronik hastal›¤a olan reaksi-yon muhtemel mekanizmalar olarak belirtilmektedir. A¤-r›, uyku bozukluklaA¤-r›, depresyon gibi semptomlar kogni-tif fonksiyon bozukluklar›n›n patogenezine katk› yapabi-lir. SSS tutulumuna ba¤l› a¤›r kognitif bozukluk ve mans nadirdir ancak steroid tedavisine yan›t veren
de-mans vakalar› da bildirilmifltir.[18]
SjS; s›k rastlanan ancak tan› gecikmesinin de s›k ya-fland›¤› bir hastal›kt›r. Yayg›n, net tan›mlanamayan a¤r›-lar, halsizlik, kognitif bozukluka¤r›-lar, depresyon bulgular›-n›n mekanizmas› tam olarak çözülememifltir. Tüm bu bulgular ve bunlarla ba¤lant›l› nöropati bulgular› hastala-r›n hayat kalitesinde belirgin azalma yapmaktad›r. SjS’de özellikle sinir sistemi tutulumunda tedavi seçenekleri k›-s›tl› olmakla beraber baz› yeni biyolojik ajanlar umut ve-rici olabilir. Ancak yak›n zamanda yay›nlanan, küçük, ge-riye dönük bir çal›flmada vaskülitik olmayan lezyonlarda
ritüksimaba yeterli cevap olmad›¤› belirtilmektedir.[22]
Sjögren Sendromu ve Vaskülit
Vaskülit, SjS’nin ekstraglandüler bulgular›ndan biri olarak kabul edilir. SjS’ye özgü olan bir vaskülit alt
gru-bu olmamakla birlikte SjS‘de baz› gruplar belirlenmifltir. Sekonder SjS’daki vaskülit bulgular› genelde ba¤lant›l› oldu¤u SLE gibi bir hastal›kla alakal›d›r, bu nedenle bu-rada bahsedece¤imiz vaskülit primer SjS’de görülen bul-gular olacakt›r. Vaskülit kavram› çok genifl bir kavramd›r ve hemen hemen tüm organ ve sistemler etkilenebilir, ancak bunlar içerisinde sinir sistemi ve özellikle cilt bul-gular› daha ön plandad›r. Vaskülit kabaca damar enfla-masyonudur. Arterler veya venlerde oluflan tutulum; ka-nama, a¤r›, deri, sinirler veya iç organlarda hasar ve fonk-siyon bozukluklar›yla sonuçlanabilir. Serolojik aç›dan po-zitif (anti-Ro, anti-La) olgularda ekstraglandüler
tutu-lumlar daha s›kt›r.[17–23]
SjS’da görülen vaskülit tiplerinin büyük ço¤unlu¤unu küçük damar tutulumlar› ve daha az s›kl›kta orta çapta damar tutulumlar› oluflturur. Primer SjS’de rastlanan vaskülit tipleri Tablo 1’de özetlenmifltir.
Primer SjS’de kutanöz vaskülit görülme s›kl›¤› yap›-lan çeflitli çal›flmalarda %9–32 oran›nda belirtilmekte-dir.[24,25]
Lökositoklastik vaskülit en s›k görülen kutanöz vaskülit tipidir.
SjS’de asl›nda en s›k görülen cilt bulgusu Raynaud fe-nomenidir, ciltte vaskülit bulgusu olarak da düz veya pal-pabl purpura ön plandad›r. Döküntülerin en s›k görüldü-¤ü bölge alt ekstremitedir. SjS’deki kutanöz vaskülitlerin
yar›s›ndan fazlas› tek epizod gösterir ve tekrarlamaz.[23]
SjS’de anti-Ro ve anti-La pozitifli¤i ve hastal›k süresinin artmas›yla beraber vaskülit görülme s›kl›¤› da artmakta-d›r. Düflük kompleman düzeyleri, kriyoglobülin varl›¤› ve vaskülit olmas› mortalite art›fl›nda etkili faktörlerdir. Kri-yoglobülinemik vaskülit ve SjS birlikteli¤i olan olgular artm›fl non-Hodgkin lenfoma geliflimi ile
iliflkilendiril-mifltir.[24–26] Son zamanlarda SjS ve poliarteritis nodosa[27]
veya SjS ve ANCA iliflkili granülomatoz vaskülit olgular›
da artan s›kl›klarda bildirilmektedir.[28]
Sistemik tutulum olmadan görülen hiperglobüline-mik purpura gibi lezyonlar s›k› elastik giysilerden, uzun süre ayakta durmaktan kaç›nma, otururken aya¤› yukar›-da tutma ve topikal steroid uygulama gibi basit yöntem-lerle tedavi edilebilir. Hafif-orta vaskülitler steroid olma-yan antienflamatuarlar, kolflisin, hidroksiklorokin, me-totreksat veya k›sa süreli kortikosteroid tedaviye cevap verebilir.
A¤r›, duyu kayb› veya ekstremitelerde güç kayb› daha ciddi vaskülit lehinedir. Baz› olgularda orta çapta damarlar ve böbrek, gastrointestinal sistem, sinir sistemi etkilenerek organ hasarlar›na neden olabilir. Bu grup olgularda yüksek doz kortikosteroid, azatiopirin, siklofosfamid gibi daha kuvvetli immunsupresif tedaviler gerekir. Sistemik nekro-tizan vaskülitlerde son y›llarda ritüksimab da baflar›yla kul-lan›lmaktad›r. Yap›lan çal›flmalarda vaskülitik tutulumun
aksine nonvaskülitik SjS iliflkili nöropatide ritüksimab kul-lan›m› hayal k›r›kl›¤› yaratmas›na karfl›l›k daha fazla hasta
say›s›n›n oldu¤u ileri çal›flmalara ihtiyaç vard›r.[22]
Sonuç olarak; SjS’de nörolojik tutulum çok genifl spektrumda olabilir. Tan› koymadaki güçlükler, standart tan› kriterlerinin olmamas› farkl› prevelans sonuçlar›na neden olmaktad›r. Ayr›ca geciken tan›lar hastalar›n ya-flam kalitesini düflürmekte kimi zaman da hareket k›s›tl›-l›¤›, lenfoma gibi ilerlemifl komplikasyonlara neden ol-maktad›r. Bu sebeple SjS tan›l› hastalarda nörolojik tutu-lum ak›lda tutulmal› ve daha yak›n takip edilmelidir.
Kaynaklar
1. Fox RI. Sjögren’s syndrome. Lancet 2005;366:321–31. 2. Vitali C, Bombardieri S, Jonsson R, et al; European Study
Group on Classification Criteria for Sjögren's Syndrome. Classification criteria for Sjögren’s syndrome: a revised version of the European criteria proposed by the American-European Consensus Group. Ann Rheum Dis 2002;61:554–8.
3. Pavlakis PP, Alexopoulos H, Kosmidis ML, et al. Peripheral neuropathies in Sjögren’s syndrome: a critical update on clini-cal features and pathogenetic mechanisms. J Autoimmun 2012;39:27–33.
4. Gono T, Kawaguchi Y, Katsumata Y, et al. Clinical manifesta-tions of neurological involvement in primary Sjögren’s syn-drome. Clin Rheumatol 2011;30:485–90.
5. Chai J, Logigian EL. Neurological manifestations of primary Sjögren’s syndrome. Curr Opin Neurol 2010;23:509–13. 6. Mori K, Lijima M, Koike H, et al. The wide spectrum of
clin-ical manifestations in Sjögren’s syndrome-associated neuropa-thy. Brain 2005;128:2518–34.
Tablo 1. SjS’de küçük ve orta damar vaskülitleri. Küçük damar
Waldenstrom bening hiperglobülinemik purpura Kapillerit
Kriyoglobülinemik vaskülit Hipergamaglobülinemik purpura Lökositoklastik anjiitis
Lenfositik vaskülit
Mononükleer inflamatuar vasküler hastal›k Nötrofil inflamatuar vasküler hastal›k Palpabl purpura Ürtikeryal vaskülit Venülit Orta damar Granülomatöz arterit Mononöritis multipleks Nekrotizan vaskülit Sistemik nekrotizan vaskülit
7. Grant IA, Hunder GG, Homburger HA, Dyck PJ. Peripheral neuropathy associated with sicca complex. Neurology 1997;48: 855–62.
8. Delalande S, de Seze J, Fauchais AL, et al. Neurologic manifes-tations in primary Sjögren syndrome: a study of 82 patients. Medicine (Baltimore) 2004;83:280–91.
9. Dalakas MC; Medscape. Advances in the diagnosis, pathogen-esis and treatment of CIDP. Nat Rev Neurol 2011:7:507–17. 10. Barendregt PJ, Markusse HM, Man In’t Veld AJ. Primary
Sjögren’s syndrome presenting as autonomic neuropathy. Case report. Neth J Med 1998;53:196–200.
11. Skopouli FN, Dafni U, Ioannidis JP, Moutsopoulos HM. Clinical evolution, morbidity and mortality of primary Sjögren’s syndrome. Semin Arthritis Rheum 2000;29:296–304. 12. Dworkin RH, O’Connor AB, Backonja M, et al. Pharmacologic management of neuropathic pain: evidence-based recommendations. Pain 2007;132:237–51.
13. Takahashi Y, Takata T, Hoshino M, Sakurai M, Kanazawa I. Benefit of IVIG for long-standing ataxic sensory neuronopathy with Sjögren’s syndrome. IV immunoglobulin. Neurology 2003;60:503–5.
14. Burns TM, Quijano-Roy S, Jones HR. Benefit of IVIg for long-standing ataxic sensory neuronopathy with Sjögren’s syn-drome. Neurology 2003;61:873.
15. Wakasugi D, Kato T, Gono T, et al. Extreme efficacy of intra-venous immunoglobulintherapy for severe burning pain in a patient with small fiberneuropathy associated with primary Sjögren’s syndrome. Mod Rheumatol 2009;19:437–40. 16. Talal N, Sokoloff L, Barth WF. Extrasalivary lymphoid
abnor-malities in Sjögren’s syndrome (reticulum cell sarcoma, pseudolymphoma, macroglobulinemia). Am J Med 1967;43: 50–65.
17. Alexander EL, Ranzenbach MR, Kumar AJ, et al. Anti-Ro(SS-A) autoantibodies in central nervous system disease associated with Sjögren’s syndrome (CNS-SS): clinical, neuroimaging, and angiographic correlates. Neurology 1994;44:899–908. 18. Fauchais AL, Magy L, Vidal E. Central and peripheral
neuro-logical complications of primary Sjögren's syndrome. Presse Med 2012;41:485–93.
19. Ishida K, Uchihara T, Mizusawa H. Recurrent aseptic menin-gitis: a new CSF complication of Sjogren’s syndrome. J Neurol 2007;254:806–7.
20. Alexander EL, Beall SS, Gordon B, et al. Magnetic resonance imaging of cerebral lesions in patients with the Sjögren’s syn-drome. Ann Intern Med 1988;108:815–23.
21. Alexander EL. Neurologic disease in Sjögren’s syndrome: mononuclear inflammatory vasculopathy affecting central/ peripheral nervous system and muscle — a clinical review and update of immunopathogenesis. Rheum Dis Clin North Am 1993;19:869–908.
22. Mekinian A, Ravaud P, Hatron PY, et al. Efficacy of rituximab in primary Sjögren's syndrome with peripheral nervous system involvement: results from the AIR registry. Ann Rheum Dis 2012;71:84–7.
23. Scofield RH. Vasculitis in Sjögren’s syndrome. Curr Rheumatol Rep 2011;13:482–8.
24. Ramos-Casals M, Anaya JM, Garcia-Carrasco M, et al. Cutaneous vasculitis in primary Sjögren’s syndrome: classifica-tion and clinical significance of 52 patients. Medicine (Baltimore) 2004;83:96–106.
25. García-Carrasco M, Ramos-Casals M, Rosas J, et al. Primary Sjögren syndrome: clinical and immunologic disease patterns in a cohort of 400 patients. Medicine (Baltimore) 2002;81: 270–80.
26. Brito-Zeron P, Ramos-Casals M, Bove A, et al. Predicting adverse outcomes in primary Sjögren’s syndrome: identifica-tion of prognostic factors. Rheumatology (Oxford) 2007;46: 1359–62.
27. Prajs K, Bobrowska-Snarska D, Ska∏a M, Brzosko M. Polyarteritis nodosa and Sjögren's syndrome: overlap syn-drome. Rheumatol Int 2012;32:4019–21.
28. Guillot X, Solau-Gervais E, Coulon A, Debiais F. Sjögren's syndrome with ANCA-associated crescentic extramembranous glomerulonephritis. Joint Bone Spine 2009;76:188–9.
