Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi
75
75
Yabancı Cisim Aspirasyonu Nedeniyle Gelişen Bronşektazi Olgusu
A Case of Bronchiectasis Due to Foreign Body Aspiration
Aydın NADİR *, Melih KAPTANOĞLU**, Ekber ŞAHİN***, Mürşit ACEMOĞLU****, Yücel AKKAŞ*****
* Yrd. Doç., Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi ABD, Sivas ** Doç. Dr., Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi ABD, Sivas *** Uzm.Dr., Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi ABD, Sivas **** Uzm. Dr., SSK Sivas Bölge Hastanesi, Çocuk Hastalıkları,Sivas
***** Arş. Gör. Dr., Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi ABD, Sivas
ÖZET
Bronşektazi etiyolojisinde akkiz ve konjenital nedenlerin sorumlu tutulduğu geri dönüşümsüz kıkırdak harabiyeti sonucu gelişen süpüratif bir akciğer hastalığıdır. Özgeçmişinde 6 yıl önce yabancı cisim aspirasyonu (plastik düdük içi) olan hasta bronşektazi tanısıyla servisimize kabul edildi.
Sol alt lobda lokalize bronşektazisi olan hastanın, yapılan incelemeler sonucu altta yatan nedenin yabancı cisim olduğu görüldü. Bronşektazinin “kalıcı” olduğu saptanan hastaya sol alt lobektomi yapılarak tedavi edildi.
Bu çalışmada, bronşektazi nedeniyle tedavi edilen veya araştırılan hastalarda bronkoskopi yapılmasının önemi ve rezeksiyon kararı alınırken hadisenin geçici mi yoksa kalıcı mı olduğunun ayrımı vurgulanmıştır.
Anahtar Kelimeler: Bronşektazi, lobektomi,
rezeksiyon, yabancı cisim
SUMMARY
Bronchiectasis is a kind of supurative disease in which either congenital or acquired etiologic reason are responsible for irreversible chondral destruction. A patient admitted to our clinic for bronchiectasis had a story of foreign body aspiration (a piece of plastic whistle) six years ago.
During clinical investigation, a foreign body was found to be responsible for patient’s left lower lobe bronchiectasis. A left lower lobectomy was performed because of permanent bronchiectasis.
The importance of performing bronchoscopy during treatment or investigation of bronchiectasis was discussed in the present article and the importance of being whether a permanent or transient bronchiectasis in making a decision of resection was also emphasized.
Key Words: bronchiectasis, lobectomy, resection,
foreign body
C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 25 (2): 75 – 78, 2003 GİRİŞ
Bronşektazi, bronşların duvar destrüksiyonu ile beraber kalıcı dilatasyonu olarak tanımlanmıştır. Bu tanım kalıcı bronşektaziyi, enfeksiyon kontrol altına alınınca normale dönen geçici bronşektaziden ayırır. Klinik uygulamada, patogenez, yaklaşım ve prognozda oldukça farklı iki tip bronşektazi vardır. Lokalize bronşektazi genellikle çocukluk pnömonisinin bir sonucudur ve hemen her zaman aynı anatomik bölgede sık pulmoner enfeksiyonlarla karakterize benign gidişi vardır. Diffüz bronşektazi ise sıklıkla immün yetmezliklerle ilişkili, bilateraldir ve solunum yetmezliğinden ölüme yol açabilir (1-3).
Yabancı Cisim Aspirasyonu Nedeniyle Gelişen Bronşektazi Olgusu
76
Uzun yıllar semptomatik olan ve lokalize olgularda cerrahi tedavi ile başarılı sonuçlar bildirilmektedir. Preoperatif postural direnaj ve bronkoskopi ile trakeobronşiyal temizlik yapılması operasyon sonrası oluşabilecek atelektazi, pnömoni, bronkoplevral fistül, ampiyem gibi komplikasyonların azaltılmasında büyük önem taşımaktadır. Ayrıca altta yatan endobronşiyal sebepleri saptamada da bronkoskopiden yararlanılmaktadır (1,4).
OLGU
Tekrarlayan hemoptizi ve balgam çıkarma şikayetleri olan 14 yaşındaki erkek hasta, etiyolojisi araştırılmak üzere servisimize kabul edildi. Bronkoskopi sırasında yabancı cisim tesbit edildi. Bunun üzerine anamnez daha ayrıntılı sorgulandı ve yabancı cisim aspirasyonu şüphesi ile araştırıldığı öğrenildi. Altı yıl önce nefes alıp vermekle tiz bir ses çıkardığını ailesine söylemiş, ailesi de hastamızı doktora götürmüştür. İlgili hekim böyle bir şeyin olamayacağını söylemiştir. Ötme şikayeti 3 gün daha devam eden hasta, ailesine bunu tekrar söylemiş ve ailesi tarafından suçlanmış ve cezalandırılmıştır. Tekrarlayan akciğer enfeksiyonu tarif eden hasta, son bir ayda hemoptizi gelişmesi üzerine kliniğimize başvurmuştur.
Fizik muayenesinde sol alt loba uyan lokalizasyonda kaba ronküsleri mevcuttu. PA akciğer grafisinde sol alt zonda bronşektazi ile uyumlu görünüm saptandı. Toraks bilgisayarlı tomografisinde sol alt lobda bronşektazik değişiklikler mevcuttu (Resim 1). Hastaya bronşektazi tanısıyla sol alt lobektomi planlandı. Ameliyat sabahı sekresyonları temizlemek ve daha rahat bir ameliyat yapabilmek için bronkoskopi yapıldı. Bronkoskopide sol alt lob superior segment ağzında yabancı cisme rastlandı. Bu ana kadar bizde içerde bir düdük parçası (Resim 2) bulabileceğimizi tahmin etmiyorduk. Hastanın altı yıllık anamnezi olması nedeni ile yabancı cismin çıkarılması için çaba harcanmadı ve torakotomi yapılmasına karar verildi. Eksplorasyonda sol alt lobun özellikle superior segment ve posterobazal segmentlerinin bronşektazik ve alt lob bronşunun dilate olduğu görüldü. Alt lobektomi yapıldı. Alt lob bronşu diseksiyon yapılarak açıldı. Alt lob superior segment bronşundan ana bronşa uzanan yabancı cisim görüldü (Resim 3). Alt lobun patolojik incelemesi silindirik tip bronşektazi olarak bildirildi. Hasta koplikasyon olmadan postoperatif 7. gün taburcu edildi.
Resim 1: Olgunun bilgisayarlı toraks tomografisinde sol alt
lobda ki bronşektazinin görünümü
Resim 2: Yabancı cismin görünümü (plastik düdük içi)
Resim 3: Rezeksiyon materyalinde sol alt lob superior
segment bronşundan alt lob bronşuna uzanan yabancı cisim (ok işareti) ve neden olduğu bronşektziye ait görünüm
Nadir ve ark.
77 TARTIŞMA
Bronşektazi hava yolu çapı ayrımı gözetmeksizin tüm bronş ağacını tutabilen, bronş duvarlarının elastik ve muskuler komponentlerinin destrüksiyonunun neden olduğu bronşların anormal ve irreversibl dilatasyonu ile karakterize süpüratif bir akciğer hastalığıdır. Fizyopatolojisinde değişik nedenler ileri sürülmesine karşın, mukosilier aktivitenin bozulması ve bronşiyal obstrüksiyon bir çok araştırmacı tarafından benimsenmektedir. Tüm çalışmalara rağmen % 50 vakada etiyolojinin saptanamadığı bildirilmektedir (1,2).
Bronşektaziler de en çok sol akciğer tutulmaktadır. Sol akciğer tutulumu farklı yayınlarda değişmekle birlikte %55-80 oranında bildirilmektedir. Bu durum, sol ana bronşun sağa göre daha dar ve daha uzun olması, peri bronşiyal alanın aortik ark ve lenf bezleri tarafından basıya uğratılmasından kaynaklanmaktadır (2,5).
Yabancı cisim aspirasyonuna bağlı gelişen bronşektaziler sol alt lobda sağa göre 2.7 kat daha az görülmektedir. Bu durum yabancı cisimlerin gerek sağ sistemde sık yerleşmeleri gerekse sol alt lobdaki yabancı cisimlerin ventilasyon bozukluğuna yol açması nedeniyle daha erken tanı konulması ve tedavi edilmesi ile açıklanmaktadır (4).
Bronşektazi tanısının konulmasında hastaların şikayetleri kadar, yüksek rezolüsyonlu toraks tomografilerinin önemli yeri vardır. İnvaziv olmayan bu yöntemin sensitivite ve spesifitesi sırasıyla % 95, %98 olarak bildirilmektedir. Ayrıca yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi rezeksiyon sınırlarının planlanmasında da çok iyi bir yardımcı tetkiktir (5).
Bronkoskopi bronşektazide nedeni ortaya çıkarmak, hemoptizinin yerini belirlemek, trakeobronşiyal temizlik ve bronkografi için kullanılır. Abellan ve arkadaşlarının çalışması çocukluk çağında tekrarlayan hemoptizilerin altında yabancı cisim aspirasyonlarına bağlı bronşektazi olduğunu bildirmiştir. Bu olgulara bronkoskopi yapmanın önemini vurgulamışlardır (6). Yabancı cisim aspirasyonuna bağlı gelişen bronşektazilerin oranı %7.6-25 arasında değişmektedir (3,4,7). Ancak bu olguların çoğu geçici bronşektazi olup, rezeksiyon yapılan olguların oranı %0.9-1.7 olarak verilmektedir (7,8,9). Kliniğimizde bronşektazi nedeniyle opere edilen 36 olgudan sadece bir (%2.7) olguda yabancı cisim tespit edilmiştir.
Özellikle çocukluk çağı bronşektazilerinde araştırmacılar, hastalığın reversible olduğunu ileri
sürmekte, altta yatan nedenin ortadan kaldırılması ve tıbbi tedavi ile iyi sonuçlar bildirmektedirler. Bazı hastalıkların seyrinde geçici bronşektazi oluşabilir, bunlar 18 ay sonra bile neden ortadan kaldırıldığında geriye dönebilir (10). Nitekim bizim hastamızda yabancı cisim aspirasyonu sonucu bronşektazi gelişmişti. Hastamızın anamnezi kısa süre yani 18 aydan erken olsaydı biz rezeksiyon yapmayacak, yabancı cismi çıkardıktan sonra takibe alacaktık. Sürenin 6 yıl olması bize artık kalıcı bronşektazi geliştiğini düşündürdüğü için rezeksiyon yaptık.
Tek taraflı lokalize ve yaygın, çift taraflı lokalize bronşektazi saptanan olgularda cerrahi tedavi ile başarılı sonuçlar alınmaktadır. Ayrıca rezeksiyon yapılan olgularda ileride oluşabilecek intrakranial apse, amiloidozis, akciğer apsesi ve plevral komplikasyonların önüne geçilmektedir. Hastalar konforlu bir yaşam sürmektedir. Gerek erişkin gerekse çocukluk çağı bronşektazilerinde hadisenin kalıcı olup olmadığına bir an önce karar verip, cerrahi tedavi için hastalar bekletilmemelidir. Bronşektazili hastalarda torakotomi yapmadan önce sekresyonların temizliği ve yabancı cisim gibi endobronşiyal nedenleri araştırmak için bronkoskopi yapılmalıdır.
KAYNAKLAR
1- Keleş M, Tezel Ç, Ürek Ş, Kıral H, Koşar A, Temürtürkan K ve ark. Çocukluk çağı bronşektazilerinde cerrahi tedavi. Heybeliada Tıp Bülteni 2001;7:30-3.
2- Ashour M, Al-Kattan KM, Jain SK, Al-Majed S, Al-Kassimi F. Surgery for unilateral bronchiectasis: results and prognostic factors. Tuber Lung Dis 1996; 77:168-72 3- Pasteur M, Helliwell S, Houghton S, Webb SC, Foweraker
JE, Coulden RA, et al. An investigation into causative factors in patients with bronchiectasis. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1277-84.
4- Pogorzelski A, Zebrak J, Pawlik J, Cherian Z, Buchwald J. Broncho-pulmonary comlications due to aspiration of foreign bodies by children. Pediatr Pol 1995; 70:325-31. 5- Mootoosamy IM, Reznek RH, Osman J, Rees RS, Green
M. Assessment bronchiectasis by computed tomography. Pediatr Radiol 2000; 30:632-7.
6- Abellan Martinez MC, Mendez Martinez P, Sanchez Gascon F, Hernandez MJ, Ruiz LF. Repeated hemoptysis for foreing body bronchial aspiration: Presentation of a case and review of literature. An Med Interna 2000; 17:652-4.
Yabancı Cisim Aspirasyonu Nedeniyle Gelişen Bronşektazi Olgusu
78
7- Cataneo AJ, Reibscheid SM, Ruiz Junior RL, Ferrari GF. Foreign body in the tracheobronchial tree. Clin Pediatr 1997;36:701-6
8- Karakoç F, Karadağ B, Akbenlioğlu C, Ersu R, Yıldızeli B, Yüksel M, et al. Foreign body aspiration: What is the outcome? Pediatr Pulmonol 2002;34:30-6.
9- Oğuzkaya F, Akçalı Y, Kahraman C, Bilgin M, Şahin A. Tracheobronchial foreign body aspirations in childhood: a
10-year experience. Eur J Cardio-Thorac Surg 1998;14:388-92
10- Mansour Y, Beck R, Danino J. Resolition of severe bronchiectasis after removel of long-standing retained foreign body. Pediatr Pul 1998;25:130-2.
Yazışma Adresi :
Dr. Aydın NADİR
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi
