Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt 4, Sayı 2, 2001
YANLIŞ İYİLEŞMİŞ KONDİL KIRIĞININ KOMBİNE OLARAK
CERRAHİ VE KONSERVATİF METODLA TEDAVİSİ
*Dr. Dt. Hakan Alpay KARASU, * Yrd. Doç. Dr. Kemal Murat OKÇU, *Yrd. Doç. Dr. Kerim ORTAKOĞLU, *Doç. Dr. Yavuz Sinan AYDINTUĞ, *Dt. Metin ŞENÇİMEN
ÖZET
Amaç: Kondil boynu kırıklarında görülen en yaygın ağız içi bulguları maloklüzyon, interinsizal açıklıkta azalma, fonksiyon kaybı ve retrogeni olarak sıralanabilir .Ünilateral kırıklarda kırı-ğın olduğu tarafa doğru oklüzyonda deviasyon görülmekle bir-likle posterior bölgede prematür oklüzal temas mevcut olabilir. Orta hatta sola hafif deviasyon ve sağlam tarafta korpus bölge-sinde bir açık kapanış mevcuttur. Dişler arasındaki açıklık kon-dilin deplasman ve dislokasyonuna bağlı olarak değişken olabi-lir. Bilateral kırıklarda oklüzyonda deviasyon görülmeyebiolabi-lir. Hastanın ağız hareketlerindeki sınırlılık ağrı nedeni ile ortaya çıkmaktadır. Bu çalışmada hastanın tedavisinde kondil bölgesi-ne cerrahi olarak ulaşılmak suretiyle tekrar kırık hattı oluşturu-larak intermaksiller fiksasyon ile kombine tedavi yapılması amaçlanmıştır
Vaka Raporu: Kliniğimize başvuran 21 yaşında erkek hastanın yapılan klinik ve radyografik muayenesinde sol kondil boynunda kırık olduğu ve yanlış iyileştiği tespit edilmiştir. Bu in-celemeler sonucu, hem açık hem de kapalı redaksiyon yön-temlerinin kombine olarak kullanılmasına karar verildi.
Sonuç: Hastanın postoperatif klinik ve radyolojik kom-bilerinde oklüzyonun eski halini aldığı ve yaptırılan çene hare-ketlerinde problem olmadığı tespit edildi.
Anahtar Kelimeler: Kondil Fraktürü, Tedavi.
SUMMARY
Treatment of unfavorable healed condylar fracture with combined surgical and conservative methods
Purpose: The most common intraoral findings in condylar fracture are malocclusion decreased interincisal opening, lost of function and retrogeny in unilateral fractures, there is devia-tion of the occlusion toward the fractured side, with premature occlusal contact in the posterior region on that side. The midli-nes no longer coincide, and there is an open bite in the body region on the contralateral side. The extent to which Ihe incisal opening is affected depends on the amount of displacement and dislocation of the condyle. In bilateral fractures, the occlu-sion may not be deviated. The limitation of the oral motion in patient is primarily caused by voluntary restriction as a result of pain. Open reduction prosedure was aimed in order to retraclu-re the condylar neck.
Case Report: A 21-year-old male patient who was re-ferred to our clinic sutfering from malocclusion. After clinical and radiographic examination an untavorable healed condylar fracture mas determined in his left condylar neck after perfo-ming these procedures it was decided to use open and closed reducion as combined methods.
Conclusion:In postoperative clinical and radiological examınation of the patient its concluded that the occlusion was in the same position before fracture and there mas no discom-fort in mandibular movement.
Key Words: Condylar Fracture, Treatment.
GİRİŞ
Bütün mandibüler kırıklar içinde kondil kırık-ları %25-%52 oranında görülmektedir.1,2 Tempo-romandibüler eklemin fizyolojisi ve patolojisi daha iyi anlaşıldıkça, kondilde görülen yaralanmalarda uygulanacak tedavi yöntemleri ve bunların önemi de gün geçtikçe artmaktadır. Glenoid fossa içinde yer alan kondil yaralanmaları sırasında komşuluğu olan bölgeleri de etkileyebilmektedir. Kondil üstte nispeten ince bir kemik ile orta kraniyal fossa ile, posteromedial tarafta timpanik duvar ve posterola-teral kısımda ise dış kulak yolu duvarı ile komşu-dur. Kondili çepeçevre saran kapsül anteromedial tarafta nispeten zayıf bir yapıya sahiptir. Lateral pi-terigoid kasın bu yöne doğru olan çekimi nedeniyle kırıklarda kondil başının yer değiştirmesine ve dis-lokasyonuna neden olmaktadır.3
Mandibüler kondil kırıklarında birçok değişik sınıflama kullanılmıştır.3,4,5,6 Lindahl6 tarafından
yapılan sınıflama, kırık seviyesinin kondil başında, kondil boynunda ve subkondiler bölgede olmasına göre değişmektedir.
Kondil kırıklarının teşhisi klinik ve radyogra-
fik değerlendirmeler yardımı ile yapılmaktadır. Kli-nik muayene inspeksiyon ve palpasyonu içermek-tedir. Mandibüler kondil kırığı olan hastada tipik olarak fasiyal asimetri görülmekle beraber,'kırık olan kondu ağız açma ve kapama sırasında pal-pasyonda hissedilmez. İntraoral olarak en çok gö-rülen bulgular; maloklüzyon, interinsizal açıklıkta azalma ve mandibüler hareketlerde kısıtlanma-dır3,7,8
Radyografik olarak panoramik görüntüler ve modifiye Townes projeksiyonlarından yararlanıl-maktadır. Panoramik radyografilerde, azalmış olan kondil-ramus uzunluğu, radyolüsent kırık hattı ve-ya üst üste gelmiş olan segmentlerde radyoopak çift densite görüntüsü ve panoramik görüntü hasta oklüzyonda iken alınmış ise kırık taraftaki prema-tür kontaklar izlenebilir. Modifiye Townes projeksi-yonunda ise kırılmış olan kendilin medial veya la-terale olan deplasmanı izlenebilir. Bilgisayarlı to-mografilerde (BT) kondiler segmentin pozisyonu-nun belirlenmesinde uygun yöntemlerdir. BT endi-kasyonları arasında şunlar sayılabilir;
1- Açık redüksiyon düşünülüyorsa ve belir-
*GATA Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı
Bu makale Türk Oral ve Maksillofasiyal Cerrahi Derneğinin 17-21 Mayıs tarihleri arasında Antalyada yapılan 8. Uluslararası kong-resinde Poster olarak sunulmuştur.
C.Ü. DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 2001 CİLT: 4, SAYI: 2
gin bir dislokasyon var ise,
2- Kondilin pozisyonu nedeni ile mekanik bir obstrüksiyona bağlı hareket sınırlılığı var ise,
3- Diğer komşu anatomik yapılarda da herhangi bir zararın olup olmadığı, internal düzensizliklerin izlenebilmesi ve tedavi öncesi teşhise yardımcı olabilecek durumlarda,
4- Multiple travmalı hastalarda konvansiyo-nel radyografi tekniklerinin elde edilmesinde zorluk var ise.3
Mandibüler kondil kırıklarının tedavilerinde amaç;
1- Stabil bir oklüzyonun sağlanması, 2- Interinsizal açıklığın eski haline getirilme si,
3- Mandibüler hareketlerdeki düzensizliğin giderilmesi,
4- Deviasyonun azaltılması, 5- Ağrının ortadan kaldırılması,
6- Eklem içi rahatsızlıklarının giderilmesi, 7-Gelişim bozukluğunun önlenmesidir, Mandibüler kondil kırıklarının tedavileri ka palı ve açık redüksiyon yöntemleri ile yapılmakta dır. Ancak bu yöntemler uzun süredir tartışılmak tadır.7,9,10 Özellikle çocuklardaki spontan iyileşme potansiyelinin yüksek olması sebebiyle kapalı re düksiyon yöntemi (Maksillomandibüler fiksasyon) standart tedavi yöntemi olarak düşünülmekte- dir.7,11,12 Açık redüksiyon yönteminde preaurikü- ler, postauriküler, submandibüler, retromandibüler, intraoral, koronal ve kombine yaklaşımlar uygulan maktadır. Cerrahi uygulanan bölgede bulunan fasi- yal sinir dalları ve temporal damarlar bu yöntemi zorlaştırmaktadır. Ancak orta kraniyal fossada kı rık, eklem kapsülü içindeki yabancı cisim, kondil başının lateral ekstrakapsüler dislokasyonu, kapalı redüksiyon ile oklüzyonun sağlanamaması açık re- düksiyonun kaçınılmaz endikasyonlarıdır.3,7,8,13
OLGU SUNUMU
GATA Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve Cerra-hisi AD'na, ağız hareketlerinde kısıtlılık, dişlerinin tam olarak kapanmaması ve çenesini eskisi gibi açamama şikayetleri ile başvuran 21 yaşında er-kek hastanın klinik ve radyolojik muayeneleri ön-cesinde alınan anamnezinde, 3 ay önce sol alt çe-ne bölgesiçe-ne bir darbe aldığı ve bu darbe sonrası ağız hareketlerinde kısıtlanma, sol eklem bölge-sinde ağrı olduğu ve bu süre içinde herhangi bir tedavinin uygulanmadığı saptandı.
Klinik muayenede; maloklüzyon, interinsizal açıklıkta azalma,fonksiyon kaybı olduğu ve palpas yonda sol eklem bölgesinde kondil hareketinin ol-madığı tespit edildi. Radyolojik muayenede ise pa-noramik radyografi ve modifiye Townes projeksiyo-
nundan yararlanıldı. Oklüzyonda elde edilen pano-ramik radyografide, sol tarafta posterior bölgede prematür kontak olduğu gözlendi (Şekil-1 A). Modi-fiye Townes projeksiyonunda ise, kondil boynunda meydana gelmiş olan kırığın iyileştiği ve kondilin mediale doğru hafif deplase olduğu tespit edildi (Şekil-2). Yapılan klinik ve radyolojik muayeneler sonucu, hem açık hem de kapalı redüksiyon yön-temlerinin kombine olarak kullanılmasına karar ve-rildi.
Şekil-1 A) Hastanın B) Hastanın postoperatif preoperatif panoramik panoramik radyografisi, radyografisinde posterior Kırık öncesi oklüzyon
bölgelerde konumunun sağlandığı
prematür kontaklar. izlenmektedir.
Hastanın genel anestezi için gerekli hazırlık-ları tamamlanarak, operasyondan bir gün önce alt ve üst çeneye arch barları fikse edildi. Nazotrakeal entübasyonu ve cerrahi saha temizliğini takiben sol taraf eklem bölgesinde preauriküler insizyon ile cilt kesildi (Ters Hokey Sopası) (Şekil-3). Cilt altı dokular dikkatlice diseke edilip hemostaz sağlana-rak temporal süperfisiyal fasiyanın dış tabakasına ulaşıldı .
Şekil-2 Preoperatif olarak alınan modifiye Townes projeksiyonunda sol kondilin mediale doğru hafif dislokasyonu ve kondil boynundaki yanlış iyileşmiş kırık hattı.
Şekil-3: Preauriküler insizyon (Ters Hokey Sopası).
C.Ü. DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 2001 CİLT: 4, SAYI: 2
Bu bölgede bulunan fasiyal sinir ve temporal damarlar korunarak kondil boynuna ulaşıldı (Şekil-4).
Şekil-4: Kondil boynuna ulaşılmadan rehber olarak alınan zigomatik arkın posterior bölümü.
Yanlış iyileşmiş olan kondil boynunda keşi oluşturularak kondil boynu tekrar fraktüre edildi. Cilt altı dokular rezorbe olabilen sütur materyali ile kapatılarak cilde gelindi ve ciltte 4/0 prolen ile diki-lerek cerrahi işlem bitirildi. Bir gün süreyle yoğun bakımda kontrol altında tutulan hastanın arch bar-larına elastikler takıldı. Hastanın bir hafta süreyle hergün yapılan kontrollerinde oklüzyonunun kırık öncesi durumu aldığı gözlendi. Operasyondan 5 gün sonra cilt dikişleri alınan hastanın intermaksiller fiksasyonu onbeş gün sonra açılarak mandibüler hareketleri kontrol edildi ve hasta taburcu edildi. Hastanın postoperatif klinik ve radyolojik kontrollerinde oklüzyonun eski halini aldığı ve yaptırılan çene hareketlerinde problem olmadığı tespit edildi (Şekil-1 B). Hasta bir sonraki kontrole gelene kadar çeşitli çene egzersizleri yapması söylenerek gönderildi.
TARTIŞMA
Bu vakada yanlış iyileşmiş kondil kırığının osteosentez işlemi yapılmaksızın hem açık hem de kapalı redüksiyon yöntemlerinin birarada kulla-nıldığı kombine yöntem uygulanmıştır. Daha önce travma sonucu meydana gelmiş olan kondil boynu kırığı nedeniyle, kendilin hafif mediale deplase ol-masına bağlı olarak kendilin glenoid fossa içindeki normal fizyolojik hareketinin ve pozisyonunun de-ğişmesi ve bu şekilde iyileşmesi sebebiyle klinik olarak maloklüzyon, interinsizal açıklıkta azalma, mandibüler lateral, protruziv ve retrüziv hareketle-rinde kısıtlılık oluştuğu kanısındayız.
Kondil kırıklarının tedavileri açık ve kapalı redüksiyon yöntemleri ile yapılmaktadır. Açık re-düksiyon yöntemlerinde değişik cerrahi yaklaşım-lar ve değişik osteosentez materyalleri kullanıl-maktadır. Miniplaklar, mikroplaklar, 3 boyutlu mik-
roplaklar, tel osteosentezi ve Kirschner çivileri bun-lardan bazılarıdır.1,3,7,8,13
Santler ve arkadaşları,7 açık ve kapalı re-düksiyon yöntemlerinin birbirlerine olan avantaj ve dezavantajlarını araştırdıkları çalışmalarında, her iki yöntemin de yeterli sonuçlar verdiğini, kırık hat-tının stabil olarak repoze edilebildiği durumlarda osteosentez yapılmaksızın açık redüksiyon ve maksillomandibüler fiksasyonun yeterli olduğunu bildirmişlerdir. Ayrıca bu yöntemde osteosentez materyallerine ihtiyaç olmadığını ve dolayısıyla bunların sökülmelerini icap ettirecek ikinci bir ope-rasyona gerek kalmayacağını belirtmektedirler.
Suuronen ve arkadaşları,14 yaptıkları hay-van çalışmasında eklemde rijid fiksasyona bağlı olarak dejeneratif eklem hastalığı oluştuğunu bil-dirmişlerdir.
Biz de aynı düşünceden hareket ile uygula-dığımız kombine yöntemde, kondil boynu hizasın-da oluşturulan keşi sonrası yeterli redüksiyonun sağlandığını ve osteosentez işlemine gerek kal-madan oklüzyonun düzeldiğini düşünmekteyiz.
Konstantinovic ve Dimitrıjevic,15 kırık tedavi-lerinde uyguladıkları açık ve kapalı redüksiyon yöntemlerinin klinik parametreleri arasında istatis-tiksel olarak önemli bir fark olmadığını bildirmişler-dir.
Worsaae ve Thorn16da çalışmalarında, cer-rahi olarak tedavi ettikleri hastalarda maloklüzyon, mandibüler asimetri ve ağrı gibi komplikasyonların kapalı redüksiyon yöntemlerine göre daha fazla ol-duğunu bildirmişlerdir.
Santler ve arkadaşları,3 kondil kırıklarında minimal invaziv yöntemlerin seçiminin daha uygun olacağını belirtmişlerdir.
Bu vakada belirlenen yöntemin kombine ol-masının temel olarak iki nedeni vardı; bunlardan il-ki hastanın çene fonksiyonlarını tam olarak yerine getirememesi, ikinci sebep ise kondil kırığının yanlış iyileşmiş olmasıdır.
Ellis ve arkadaşları,13 yaptıkları çalışmala-rında kırıktan hemen sonra uygulanan cerrahi operasyon ile arch bar ve fizyoterapinin kondilin posttravmatik pozisyonuna olan etkilerini araştır-mışlar ve kapalı redüksiyon işlemleri için kondilin dislokasyon derecesinin çok iyi belirlenmesi gerek-tiğini bildirmişlerdir. Bunun yanında intermaksiller fiksasyonun 6 hafta sonra açıldığını belirtmişlerdir.
Greenberg,17 kondil kırıklarının kapalı re-düksiyon ile gerçekleştirilen geleneksel tedavilerin-de 10-14 günlük maksillomandibüler fiksasyonun ve fizyoterapinin oldukça tatminkar sonuçlar verdi-ğini belirtmektedir.
Bizde intermaksiller fiksasyonu operasyon-dan 15 gün sonra açarak hastanın alt çenesini ra-
C.Ü. DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 2001 CİLT: 4, SAYI: 2
hatça hareket ettirebildiğini, lateral, protrüziv ve retrüziv hareketlerde herhangi bir sorun yaşamadı-ğını tespit ettik ve hastaya çeşitli çene egzersizleri yapmasını bildirdik.
Kondil kırıklarında, kırık seviyesine, kondilin dislokasyon ve deplasman derecesine bağlı ola-rak, hem daha kolay ve hem de daha az invaziv ol-ması nedeniyle öncelikle kapalı redüksiyonun dü-şünülmesi taraftarıyız. Ancak vakamızda da oldu-ğu gibi yanlış iyileşmiş kondil boynu kırıklarında daha öncede açıklandığı gibi, eğer endikasyonu var ise osteosentez işlemi uygulanmadan yapılan tedavinin minimal düzeyde invaziv olduğunu dü-şünmekteyiz.
KAYNAKLAR
1. Palmieri C, Ellis E, Throckmorton G. Mandıbular Mo- tion After Closed and Open Treatment of Unilateral Mandıbular Condylar Process Fractures. J Oral Maxillofac Surg 57:764, 1999
2. Silvennoinen U, lizuka T, Oikarinen K. Analysis of Possible Factors Leading to Problems After Nonsurgical Treat ment of Condylar Fractures. J Oral Maxillofac Surg 52:793. 1994
3. Peterson LJ. Principles of Oral and Maxillofacial Sur- gery. Philadelphia, J.B.Lippincott Comparıy, 1992, s 435
4. Chalmers J. Fractures Involving the Mandibular Condyle: A Post-Treatrnent Survey of 120 Cases. J Oral Surg 9:233, 1974
5. Gilhuus MO. Fracture of the Mandibular Condyle in Growth Period. Acta Odontol Scand 29:53, 1971
6. Lindahl L. Condylar Fractures of the Mandible. Clas- sification and Relation to Age, Occlusıon and Concomitant Inju- ries of Teeth and Teeth Supporting Structures, and Fractures of the Mandibular Body. Int J Surg 6:12, 1977
7. Santler G, Karcher H. Ruda C, Kole E. Fractures of the Condylar Process: Surgical Versus Nonsurgical Treatment. J Oral Maxillofac Surg 57:392, 1999
8. Ellis E, Throckmorton G. Palmieri C. Öpen Treat ment of Condylar Process Fractures:Assessment of Adequacy of Repositioning and Maintenance of Stability. J Oral Maxıllofac Surg 58:27, 2000
9. Hail MB. Condylar Fractures: Surgical Management. J Oral Maxillofac Surg 52: 1192,1994
10. Walker RV. Condylar Fractures: Nonsurgical Mana gement. J Oral Maxillofac Surg 52:1185, 1994
11 Hoopes JE, Wolfort FG, Jabaley ME. Operative Treatment of Fractures of the Mandibular Condyle in Children. Plast Reconstr Surg 46:357, 1970
12. Norholt SE. Krishnan V, Sindet PS. Pediatric Cond ylar Fractures: A Long-Term Follow-Up Study of 55 Patients. J Oral Maxillofac Surg 51:1302, 1993
13. Ellis E, Palmieri C, Throckmorton G. Further Disp- lacement of Condylar Process Fractures After Closed Treat- ment. J Oral Maxillofac Surg 57'1307, 1999
14. Suuronen R, Vainionpaa S, Hietanen J The Effect of Osteotomy and Osteosynthesis in the Mandibular Condyle: A Radiologic and Histologic Study in Sheep. Int J Oral Maxillofac Surg 23.174, 1994
15. Konstantinovic VS, Dimitrijevic B. Surgical Versus Conservatıve Treatment of Unilateral Condylar Process Fractu res. J Oral Maxillofac Surg 50:349, 1992
16. Worsaae N, Thorn JJ. Surgical Versus Nonsurgical Treatment of Unilateral Dıslocated Low Subcondylar Fractures. J Oral Maxillofac Surg 52:353, 1994
17 Greenberg MA. Craniomaxillofacıal Fractures. New York Berlin Heıdelberg London Paris Tokyo Hong Kong Barcelona Budapest, Sprınger-Verlag,1993, s. 58
Yazışma Adresi:
Dr. Kemal Murat OKÇU GATA Ağız, Diş, Çene Hast.ve Cerr.AD. 06018 Etlik/ANKARA Tel: 0.312.30460439
