T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PSİKİYATRİ ANABİLİM DALI
PSİKİYATRİK KOMORBİDİTENİN SOL VENTRİKÜL DESTEK
CİHAZI TAKILAN HASTALARDA MORBİDİTE VE MORTALİTE
ÜZERİNE ETKİSİ
Tıpta Uzmanlık Tezi
Dr. Ruslan ALİYEV
TEZ DANIŞMANI
Prof. Dr. M. Ayşın NOYAN
II
Uzmanlık eğitimim boyunca çok şey öğrendiğim, tez hazırlama sürecimin her aşamasında beni destekleyen, cesaretlendiren, değerli tez danışmanım Prof. Dr. M. Ayşın NOYAN’ a,
Her zaman desteğini hissettiğim değerli hocam Prof. Dr. Şebnem PIRILDAR’ a, uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve becerilerimin gelişmesinde katkı ve olanaklar sağlayan tüm değerli öğretim üyeleri hocalarıma,
Tezimin hasta verilerini elde etme ve hastalara ulaşmamda yardımını eksik etmeyen Arife SERTER’ e,
Hasta izlem kartları ve randevularla ilgili yardımlarından dolayı Canan GÜNGÖR’ e,
Tezim konusunda bilgi alışverişinde bana değerli fikirleriyle yol gösteren Cenan HEPDURGUN, İsmail ÖZEL, Seçil ÖZOĞLU TURHAN ve Rauf YUSİFOV’ a,
Birlikte çalışmaktan zevk aldığım ve çok şey öğrendiğim değerli asistan ve uzman meslektaşlarıma,
Ekip ruhunu her zaman hissetiğim tüm hemşire ve personellerimize, İstatiksel analizlerde yardımlarını ve desteğini esirgemeyen Biyoistatistik ve Tıbbi Bilişim Anabilim Başkanı Prof. Dr. Mehmet ORMAN’ a,
Kendilerinden çok şey öğrendiğim ve öğrenmeye devam edeceğim değerli hastalarıma,
Her zaman beni destekleyen ve yanımda olan değerli annem ve kız kardeşime ve özellikle tez süreci boyunca manevi desteklerini esirgemeyen erkek kardeşim Tamerlan ALİYEV’ e minnet ve şükranlarımı sunuyorum
III ÖZET
PSİKİYATRİK KOMORBİDİTENİN SOL VENTRİKÜL DESTEK CİHAZI TAKILAN HASTALARDA MORBİDİTE VE MORTALİTE ÜZERİNE ETKİSİ
ALİYEV R. (2018), Tıpta Uzmanlık Tezi, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dalı
GİRİŞ: Kalp yetmezliği (KY) giderek artan sıklığı ve yaygınlığı nedeniyle
tüm dünyada önde gelen sağlık sorunlarından biridir. KY’nin genel nüfustaki yaygınlığı %0,3-2 arasında değişmekle birlikte 65 yaş ve üzerinde bu rakam %3-5’lere, 75 yaş ve üzerinde %25’lere varmaktadır. Tanı sonrası 4 yıl içinde hastaların %50'si ölmekte; şiddetli KY tanısında ölüm oranı 1 yıl içinde %50'ye ulaşmaktadır. Son yıllarda KY tanısı alan hastaların sayısında artışla birlikte kalp nakli için donör organların sınırlı kullanılabilirliği, tıbbi ve cerrahi kontrendikasyonlar bu hastalarda mekanik dolaşım desteği cihazlarının kullanımını giderek arttırmaktadır. Mekanik dolaşım desteğinin en yaygın örneği sol ventrikül destek cihazlarıdır (SVDC). Son dönem KY ile psikiyatrik bozuklukların birlikte görülmesinin hastalarda mortalite, morbidite ve rehospitalizasyon oranlarını artırdığına dair çalışmalar mevcut olsa da SVDC hastalarında spesifik psikososyal risk faktörlerinin klinik sonuçlara etkileri üzerine literatür sınırlıdır. Artan SVDC kullanımından dolayı bu hastaların ön değerlendirilmesi SVDC tedavisi açısından prognostik yordayıcı olarak önem arz etmektedir. Bu ön değerlendirmekle birlikte uygulanan tedavinin başarısının artacağı ve implantasyondan sonra psikoterapötik desteğin sağlanması ve yüksek riskli hastalar için yaşam tarzı değişikliklerinin yapılması için yararlı olacağı düşünülmektedir.
AMAÇ: Bu çalışmanın ana amacı son dönem KY hastalarında
uygulanan SVDC tedavisi öncesinde mevcut olan psikiyatrik bozuklukların operasyon sonrası klinik sonuçlar üzerine olan etkilerini araştırmaktır. Bu çalışmanın ikincil amacı SVDC tedavisinin uzun dönemde ruhsal durum üzerindeki etkisini incelemektir.
YÖNTEM: Çalışmaya Aralık 2010 -Ocak 2016 tarihleri arasında Ege
Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi tarafından SVDC tedavisi uygulanmış 120 son dönem KY hastası dahil edilmiştir.
IV
SVDC implantasyonu sırasında uygulanan psikososyal değerlendirme, hastaların demografik özellikleri ve klinik veriler tıbbi kayıtlardan elde edilmiştir. Hastaların 58’inde psikiyatrik bozukluk saptanırken, 62 kişide psikiyatrik bozukluk saptanmamıştır. SVDC tedavisinin uzun dönemde ruhsal durum üzerindeki etkisini incelemek amacıyla halen SVDC tedavisi devam eden 45 hastaya telefonla ulaşılmış, çalışma hakkında bilgi verilmiş; çalışmaya katılmak isteyen 25 hastayla randevu sonrasında görüşülerek SCID-I (DSM IV Eksen 1 Bozuklukları İçin Yapılandırılmış Klinik Görüşme) uygulanmıştır.
BULGULAR: Çalışmamızda SVDC operasyonu öncesi psikiyatrik
bozukluk saptanan hastalarda psikiyatrik bozukluk saptanmayan hastalara göre hastane yatış süresi ve yoğun bakım yatış süresinin uzadığı saptanmıştır. (p=0,002 ve p=0,006)
SVDC operasyonu öncesi psikiyatrik bozukluk saptanan hastalarda psikiyatrik bozukluk saptanmayan hastalara göre hastane içi mortalite ve operasyon sonrasındaki 1 yıl içerisinde mortalite oranları oranları arasında anlamlı fark bulunmamıştır. (p= 0,118 ve p= 0,171)
SVDC operasyonu öncesi psikiyatrik bozukluk saptanan hastalarda psikiyatrik bozukluk saptanmayan hastalara göre 1 yılda morbidite oranları artmaktadır. (p=0,009)
SVDC operasyonu öncesi psikiyatrik bozukluk saptanan hastalarda psikiyatrik bozukluk saptanmayan hastalara göre 1 yılda rehospitalizasyon oranlarının yüksek olduğu görülmüştür. (p=0,013)
Ameliyattan sonra deliryuma girme oranları, psikiyatrik bozukluk saptanan hastalarda psikiyatrik bozukluk saptanmayan hastalara kıyasla daha yüksek bulunmuştur. (p= 0,001)
SVDC operasyonu öncesi psikiyatrik bozukluk saptanan hastalarla psikiyatrik bozukluk saptanmayan hastalar arasında hastane masrafları açısından anlamlı fark saptanmamıştır. (p= 0,153)
Alt tanı gruplarına göre değerlendirildiğinde depresif bozukluk saptanan hastalarda psikiyatrik bozukluk saptanmayan hastalara göre hastane yatış süresi, yoğun bakım yatış süresi, operasyon sonrası deliryum oranları, aynı zamanda operasyon sonrası 1 yılda morbidite, hastane yeniden yatış oranlarının istatistiksel olarak anlamlı yüksek olduğu saptanmıştır.
V
Hastaların SVDC öncesi ve sonrası yapılan psikiyatrik muayene zamanı DSM IV tanıları açısından karşılaştırılması zamanı gruplar arasında istatistiksel anlamlı fark saptanmamıştır. (p=1,00). Yapılan teste göre hastaların %32’sinde SVDC öncesi psikiyatrik bozukluk saptanırken, %68’inde psikiyatrik bozukluk saptanmamıştır. SVDC sonrası yapılan psikiyatrik muayenede aynı oranlar saptanmıştır.
SONUÇ: SVDC operasyonu öncesi psikiyatrik bozukluk saptanan
hastalarda psikiyatrik bozukluk saptanmayan hastalara göre hastane yatış süresi, yoğun bakım yatış süresi uzamış, operasyon sonrası deliryum oranları, aynı zamanda operasyon sonrası 1 yılda morbidite, hastane yeniden yatış oranları artmıştır.
Alt tanı gruplarına göre değerlendirildiğinde depresif bulguların kötü klinik sonuçlarla anlamlı ilişkisi olduğu saptanmıştır.
Çalışmamızda SVDC tedavisi öncesi mevcut olan psikiyatrik bulguların operasyon sonrası klinik sonuçlara olan negatif etkisi göz önünde bulundurulacak olursa, SVDC öncesi psiko-sosyal değerlendirmenin, aynı zamanda SVDC tedavisinden önce ve sonra hastaların psikiyatrik belirtiler açısından izlenmesinin önemli olduğu görülmektedir. Gelecek çalışmalarda, SVDC öncesi psiko-sosyal değerlendirmelerin ayrıntılandırılmasına, psikofarmakolojik tedavinin psikiyatrik bulgular üzerindeki etkilerine dikkat çekecek şekilde yapılandırılması; bu değişkenlerin operasyon sonrası klinik sonuçlarla ilişkilerini ortaya koyacak şekilde ileriye dönük izleme şeklinde planlanmasına ihtiyaç vardır.
ANAHTAR KELİMELER: sol ventrikül destek cihazı, psikososyal
VI ABSTRACT
THE EFFECT OF PSYCHIATRIC COMORBIDITIES ON MORBIDITY AND MORTALITY IN PATIENTS WITH LEFT VENTRICULAR ASSIST DEVICE
ALIYEV R. (2018), Dissertation, Ege University, Faculty of Medicine, Department of Psychiatry, Izmir
INTRODUCTION: Heart failure (HF) is one of the leading health
problems in the world due to its increasing frequency and prevalence. While the prevalence of HF varies from 0.3% to 2%, this number is 3-5% over 65 years old and 25% over 75 years old. Within 4 years after diagnosis, 50% of patients die; the death rate for severe HF reaches 50% within 1 year. With the increasing number of patients diagnosed with HF in recent years, the limited availability of donor organs for cardiac transplantation, medical and surgical contraindications are increasing the use of mechanical circulatory support devices in these patients. The most common example of mechanical circulatory support is left ventricular assist devices (LVAD). Although there are studies to evaluate mortality, morbidity and rehospitalization rates in patients with coexisting psychiatric disorders with end-stage HF, the literature on the effects of specific psychosocial risk factors on clinical outcomes in patients with LVAD is limited. Because of the increased use of LVAD, pre-evaluation of these patients is important as a prognostic indicator in terms of LVAD treatment. This preliminary assessment is expected to improve the success of the treatment and to provide psychotherapeutic support after implantation and to make lifestyle changes for high-risk patients.
OBJECTIVE: The main objective of this study is to investigate the
effects of psychiatric disorders (presents prior to LVAD treatment) on the post-operative clinical outcomes in end-stage HF patients. The second objective of this study is to examine the long-term effect of LVAD treatment on mental status.
METHOD: 120 end-stage HF patients who underwent LVAD treatment
VII
Medicine Cardiovascular Surgery Department were included in the study. The psychosocial assessment performed during LVAD implantation, demographic characteristics and the clinical records of the patients was obtained from the medical records. While 58 of the patients had psychiatric disorders, 62 patients had not any psychiatric disorders. In order to investigate the long-term effect of LVAD treatment on mental status, 45 patients who were still undergoing LVAD treatment were contacted by telephone, information about the study was given; SCID-I (Structured Clinical Interview for DSM IV Axis-1 Disorders) was administered to 25 patients who wanted to participate in the study.
RESULTS: In our study, patients who had psychiatric disorders before
LVAD operation were found to have a longer lenght of hospital stay and intensive care stay than patients without any psychiatric disorder. (p=0,002 and p=0,006)
There was no significant difference between inpatient mortality and mortality rates within 1 year after operation in patients with psychiatric disorders before LVAD operation compared to patients without psychiatric disorder. (p= 0,118 and p= 0,171)
Patients with psychiatric disorders before LVAD operation have increased morbidity rates at 1 year according to patients without psychiatric disorders. (p=0,009)
Patients who had a psychiatric disorder before the LVAD operation had higher rates of rehospitalizations at 1 year than those without psychiatric disorders. (p=0,013)
The rates of delirium after surgery were found to be higher in patients with psychiatric disorders compared to patients without psychiatric disorders. (p= 0,001)
There were no significant differences in the hospital costs between the patients with psychiatric disorders before the LVAD operation and the patients without psychiatric disorders. (p= 0,153)
According to the subdiagnosis groups, patients with depressive disorder were found to have a statistically higher rate of lenght of hospital stay, lenght of intensive care stay, postoperative delirium rates, morbidity and
VIII
hospitalization rates at 1 year after operation compared to patients without psychiatric disorders. There was no statistically significant difference between the groups according to the DSM IV diagnoses of the patients for the pre- and post-LVAD treatment. (p=1,00). According to the test, 32% of the patients had pre-LVAD psychiatric disorder and 68% had no psychiatric disorder.
CONCLUSION:
Patients with psychiatric disorders before LVAD operation had longer length of hospital stay, lenght of intensive care stay, higher rates of postoperative delirium rates, morbidity and hospital re-admission rates at 1 year compared to patients without psychiatric disorders.
When evaluated according to subdiagnostic groups, depressive symptoms were found to be significantly related to worse clinical outcomes.
Considering the negative effect of psychiatric symptoms before the LVAD treatment on post-operative clinical outcomes in our study, it is important to monitor the pre-LVAD psycho-social assessment, as well as the patients' psychiatric symptoms before and after LVAD treatment. In future studies, there is a need of elaboration of pre-LVAD psychosocial assessments, structuring psychopharmacological treatment to attract attention to the effects on psychiatric findings; to plan for these variables as prospective follow-up monitoring that would reveal their association with post-operative clinical outcomes.
KEY WORDS: left ventricular assist device, psychosocial assessment,
IX İÇİNDEKİLER
ÖZET ... III ABSTRACT ... VI TABLOLAR DİZİNİ ... XII ŞEKİLLER VE ŞEMALAR DİZİNİ ... XIV KISALTMALAR DİZİNİ ... XV
1. GİRİŞ ... 1
1.1. Kalp Yetmezliği Tanımı ve Tedavi Yöntemleri ... 1
1.2. SVDC Tanımı ve Kullanım Endikasyonları ... 7
1.2.1. SVDC Tanımı... 7
1.2.2. SVDC Kullanım Endikasyonları ... 8
1.2.3. SVDC Tarihi Gelişimi ... 9
1.2.3.1. Birinci nesil ventrikül destek cihazları ... 10
1.2.3.2. İkinci nesil ventrikül destek cihazları ... 11
1.2.3.3. Üçüncü nesil ventrikül destek cihazları ... 11
1.2.4. SVDC Tedavisinin Önemi ... 12
1.3. SVDC Adaylarının Değerlendirilmesi... 13
1.3.1. SVDC Adaylarının Cerrahi Değerlendirilmesi ... 13
1.3.2. SVDC Adaylarının Psikiyatrik Değerlendirilmesi ... 18
1.4. Kalp Yetmezliği Hastalarında Görülen Ruhsal Sorunlar ... 21
1.5. SVDC Tedavisi Sonrasında Psikiyatrik Sonuçlar ... 21
1.6. SVDC Tedavisi Sonrasında Ortaya Çıkan Tıbbi Komplikasyonlar ... 25
1.6.1. Sağkalım ... 25
1.6.2. Mortalite ... 26
1.6.3. Morbidite ... 27
1.6.4. Hastanede Kalma Süresi ve Yeniden Yatış Oranları ... 29
1.7. SVDC Tedavisi Sırasında Hastane Masrafları ... 30
2. AMAÇ ... 31
X
4. YÖNTEM... 33
4.1. Örneklem ... 33
4.2. Veri Toplama Araçları ... 34
4.2.1. SCID-I (DSM IV Eksen 1 Bozuklukları İçin Yapılandırılmış Klinik Görüşme) ... 34
4.2.2. Olgu Rapor Formu ... 34
4.3. Çalışma Basamakları ... 34
4.4. Verilerin Girilmesi ... 35
4.5. İstatiksel Analizler... 35
4.6. Etik Kurul Onayı ... 36
5. BULGULAR ... 37
5.1. Örneklem Özellikleri ... 37
5.2. Sosyodemografik Özellikler ... 38
5.3. Psiko-Sosyal Özellikler ... 42
5.4. Hastane Yatış Süresi (HYS) ve Yoğun Bakım Yatış Süresi (YBYS) Özellikleri ... 45
5.4.1. DSM IV’e göre Psikiyatrik Tanılar İçin Hastane Yatış Süresi (HYS) ... 46
5.4.2. DSM IV’e göre Psikiyatrik Tanılar İçin Yoğun Bakım Yatış Süresi (YBYS)... 47
5.5. SVDC takıldıktan sonra 1 yılda Mortalite, Sağkalım, Hastane içi Mortalite ve Hastane içi Sağkalım ... 47
5.6. Morbidite ... 48
5.6.1. DSM IV’ e göre Psikiyatrik Tanılar için Morbidite ... 48
5.7. Rehospitalizasyon ... 49
5.7.1. DSM IV’ e göre Psikiyatrik Tanılar için Rehospitalizasyon ... 49
5.8. Deliryum ... 50
5.8.1. DSM IV’e göre Psikiyatrik Tanılar İçin Deliryum ... 51
5.9. Hastane Yatış Masrafı (HYM) ... 51
5.9.1. DSM IV’e göre Psikiyatrik Tanılar İçin Hastane Yatış Masrafı ... 52
5.10. SVDC Tedavisinin Uzun Dönemde Ruhsal Durum Üzerindeki Etkisinin İncelenmesi ... 52
XI
5.11. Psikiyatrik Tedaviye İlişkin Bilgiler ... 54
5.12. Bulguların Işığında Varsayımların Değerlendirilmesi ... 56
6. TARTIŞMA ... 58
6.1. Örneklemin Özellikleri ve Genel Bilgilerin Değerlendirilmesi ... 58
6.2. Çalışmanın Güçlü Yanları ve Kısıtlılıkları ... 68
7. SONUÇ VE ÖNERİLER ... 69
KAYNAKLAR ... 71
EKLER ... 86
EK 1. BİLGİLENDİRİLMİŞ GÖNÜLLÜ OLUR FORMU ... 86
XII TABLOLAR DİZİNİ
Tablo 1. Kalp yetmezliği etiyolojileri ... 3
Tablo 2. Kronik Kalp Yetersizliğinde semptomların NYHA derecelendirilmesi ... 4
Tablo 3. Azalmış EF’lu KY hastalarında kullanılan medikal tedavi ... 5
Tablo 4. Kalp transplantasyonu: Endikasyonlar ve kontredikasyonlar ... 6
Tablo 5: Mekanik dolaşım desteğinin (MDD) çeşitli kullanımlarını tanımlayan terimler ... 9
Tablo 6. İleri Kalp Yetmezliğine Sahip Hastaları Sınıflandırmak için INTERMACS (Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support) seviyeleri ... 15
Tablo 7. SVDC Adaylarının Cerrahi Öncesi Değerlendirilmesinde Psikiyatrik Öneriler ve Kanıt Düzeyleri ... 18
Tablo 8. Öneri Sınıfları ... 19
Tablo 9. Kanıt düzeyleri ... 19
Tablo 10. Önemli sürekli akım sol ventriküler destek cihazlarına yönelik çalışmalarında ortaya çıkan majör komplikasyon ve sağkalım bilgileri (farklı şekilde belirtilmediyse olaylar hasta yılı için not edilmişdir) ... 28
Tablo 11. Örneklemin Sosyo-demografik Özellikleri ... 39
Tablo 12. Örneklemin kültürel özellikleri ... 39
Tablo 13. Örneklemin ikamet yeri özellikleri ... 40
Tablo 14. Grupların vücut kitle indeksi açısından karşılaştırılması ... 40
Tablo 15. Grupların Kalp Yetmezliği tanısı sonrasında geçen süre açısından karşılaştırılması ... 40
Tablo 16. Grupların INTERMACS seviyelerine göre karşılaştırılması ... 41
Tablo 17. Grupların takılan cihaz türüne göre karşılaştırılması ... 41
Tablo 18. SVDC takılması sonrası mortalite oranları ... 42
Tablo 19. Grupların sosyal destek özellikleri ... 42
Tablo 20. Psikiyatrik görüşmeyi yapan kişiye göre gruplara dağılımı açısından grupların karşılaştırılması ... 42
Tablo 21. Hastaların psikiyatrik hastalık özgeçmişleri açısından karşılaştırılması ... 43
XIII Tablo 22. Hastaların özgeçmişlerinde görülen psikiyatrik hastalıkların
DSM IV tanıları açısından karşılaştırılması ... 43
Tablo 23. Hastaların tütün kullanımı ile ilgili bilgilerin karşılaştırılması ... 44
Tablo 24. Hastaların SVDC öncesi psiko-sosyal değerlendirmeleri sırasında aldıkları DSM IV tanıları... 44
Tablo 25: Grupların hastane yatış süresi ve yoğun bakım yatış süresi açısından karşılaştırılması ... 46
Tablo 26: Alt grupların hastane yatış süresi ve yoğun bakım yatış süresi açısından karşılaştırılması ... 46
Tablo 27: Alt grupların hastane yatış süresi açısından ikili karşılaştırmaları... 46
Tablo 28: Alt grupların yoğun bakım yatış süresi açısından ikili karşılaştırmaları... 47
Tablo 29: Grupların 1 yılda Mortalite ve Hastane içi Mortalite açısından karşılaştırılması ... 47
Tablo 30: Alt grupların 1 yılda Mortalite ve Hastane içi Mortalite açısından karşılaştırılması ... 48
Tablo 31: Grupların Morbidite açısından karşılaştırılması ... 48
Tablo 32: Alt grupların Morbidite açısından karşılaştırılması ... 49
Tablo 33: Alt grupların morbidite açısından ikili karşılaştırmaları ... 49
Tablo 34: Grupların rehospitalizasyon açısından karşılaştırılması ... 49
Tablo 35: Alt grupların rehospitalizasyon açısından karşılaştırılması ... 50
Tablo 36: Grupların deliryuma girme oranı açısından karşılaştırılması ... 51
Tablo 37: Grupların Hastane Yatış Masrafı açısından karşılaştırılması ... 52
Tablo 38: Alt grupların Hastane Yatış Masrafı açısından karşılaştırılması ... 52
Tablo 39: Hastaların SVDC öncesi ve sonrası DSM IV’e göre Psikiyatrik Tanı oranlarının karşılaştırılması ... 54
Tablo 40: Hastaların SVDC takılmadan önce ve sonra DSM IV’e göre Psikiyatrik Tanı oranları ... 54
Tablo 41: Hastaların SVDC takılmadan önce psikiyatrik tedavi görme oranları ... 55
Tablo 42: Hastaların SVDC takılmadan sonra psikiyatrik tedavi görme oranları ... 56
XIV ŞEKİLLER VE ŞEMALAR DİZİNİ
Şekil 1 ve 2: Sırasıyla Heart Mate II ve Heart Mate 3 SVDC
cihazlarının şematik şeklini göstermektedir ... 8
Şema 1. Çalışmanın Şematik Planı ... 38 Şema 2. Çalışmanın Şematik Planı ... 53
XV KISALTMALAR DİZİNİ
DSM: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Ruhsal Bozuklukların Tanı ve İstatistiksel El Kitabı)
EF: Ejeksiyon fraksiyonu
HADs: The Hospital Anxiety And Depression Scale (Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği)
HYM: Hastane Yatış Masrafı
HYS: Hastane Yatış Süresi
İK: İyileşmeye Köprü
KY: Kalp yetmezliği
MDB: Major Depresif Bozukluk
MDD: Mekanik dolaşım desteği
NHYA: New York Heart Association (New York Kalp Birliği)
SCID-I: The Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders (DSM IV Eksen 1 Bozuklukları İçin Yapılandırılmış Klinik Görüşme)
ST: Sonlanım Tedavisi
SVDC: Sol Ventrikül Destek Cihazı T.K.B: Tütün kullanım bozukluğu
TK: Transplantasyona Köprü
TSSB: Travma sonrası stres bozukluğu VDC: Ventriküler Destek Cihazları YBYS: Yoğun Bakım Yatış Süresi
1 1. GİRİŞ
1.1. Kalp Yetmezliği Tanımı ve Tedavi Yöntemleri
Kalp yetmezliği (KY) azalmış kalp debisi ve/veya dinlenme ve yüklenme zamanı kalp içi basıncında artışa neden olan yapısal ve/veya fonksiyonel bir kalp anormalliğinin yol açtığı bulgular (yükselmiş juguler venöz basınç, pulmoner sesler ve periferik ödem gibi) ve tipik semptomlarla (nefes darlığı, ayak bileği şişmesi ve yorgunluk gibi) karakterize bir klinik sendromdur1.
Kalp yetmezliği etiyolojileri, iskemik, virüslerden kaynaklı iskemik olmayan, metabolik bozukluklar, büyük damar hastalığı, perikardiyak hastalık veya kapak hastalığı şeklinde olabilir 2,3. Batı ülkelerindeki en önemli neden
Koroner Arter Hastalığı (KAH)’ olup, akut miyokard enfarktüsü sonrası hastaların hayatta kalma oranı eskiye kıyasla daha iyileşmesine karşın, kalp yetmezliği gelişen hastaların sayısında artış meydana gelmiştir4. KAH,
gelişmiş toplumlarda eskiye kıyasla daha erken yaşlarda ortaya çıkmaktadır ve bunun nedeni ağırlıklı olarak kardiyak risk faktörlerinin (Tip 2 diabetes mellitus, hiperlipidemi, hipertansiyon ve obezite) yaygınlığındaki artışla ilişkili bulunmaktadır5. Tıbbi sağaltım yöntemlerindeki gelişmeler orta ve ağır kalp
yetmezliği olan hastalarda sağkalımı iyileştirmesine karşın; son dönem kalp yetmezliği hastalarında yetersiz kalmakta ve bu hastalarda prognozun kötü seyri devam etmektedir6–9. (Bkz Tablo 1)
Kalp Yetmezliği giderek artan sıklığı ve yaygınlığı nedeniyle tüm dünyada önde gelen sağlık sorunlarından biri olup; olumsuz prognozu nedeniyle önemli klinik, ekonomik ve sosyal bir sorundur. KY’nin genel nüfustaki yaygınlığı %0,3-2 arasında değişmekle birlikte 65 yaş ve üzerinde bu rakam %3-5’lere, 75 yaş ve üzerinde %25’lere varmaktadır10 Ülkemizde
yapılan 4650 olgunun yer aldığı Heart Failure Prevalence and Predictors in Turkey çalışmasında (HAPPY) 35 yaş ve üzeri KY mutlak yaygınlığı %2,9 (tahmini %6,9) olarak bulunmuştur10. Tanı sonrası 4 yıl içinde hastaların
%50'si ölmekte; şiddetli KY tanısında ölüm oranı 1 yıl içinde %50'ye ulaşmaktadır11–13.
Kalp yetmezliği ventiküler sistolik disfonksiyona, diastolik disfonksiyonuna veya her ikisine neden olabilir. Kalp yetmezliği hastalarına
2
yönelik tercih edilen terimler, sistolik ventriküler disfonksiyona sahip kişiler için azalmış ejeksiyon fraksiyonlu (Heart Failure with reduced Ejection Fraction-HFrEF) kalp yetmezliği, diastolik ventriküler disfonksiyonlu hastalar için korunmuş ejeksiyon fraksiyonlu (Heart Failure with preserved Ejection Fraction-HFpEF) kalp yetmezliği şeklindedir. Ejeksiyon fraksiyonu (EF), prognoz için terminolojide önemli bir bileşen olup, normalde HFrEF sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) ≤%35 olarak tanımlanırken, HFpEF, LVEF ≥%55 olması gereken değerlerdir3,14
3 Tablo 1. Kalp yetmezliği etiyolojileri 1
Kalp yetmezliği etiyolojileri
Patolojiler 1. Hasta miyokardiyum
İskemik kalp hastalığı Myokard skarı, Epikardiyal KAH, Anormal Koroner Mikrosirkülasyon, Endotel disfonksiyonu
Toksik hasar Madde bağımlılığı, Ağır metaller,
ilaçlar-immunomodulatörler, NSAII, antiartimikler, antidepressanlar, anestetikler
İmmun sistem ve inflamatuvar hasar
Enfeksiyona bağlı: bakteri, mantar, protozoa, virüs (HIV),
parazitler (Chagas hast.), riketsiyalar
Enfeksiyona bağlı olmayan: Lenfositik / dev hücreli
miyokardit, otoimmün hastalıklar (örneğin Graves hastalığı, romatoid artrit, bağ dokusu hastalıkları, esas olarak sistemik lupus eritematoz), aşırı duyarlılık ve eozinofilik miyokardit (Churg-Strauss).
İnfiltrasyon Maligniteye bağlı: direk infiltrasyon ve metastazlar
Maligniteye bağlı olmayan: Amiloidoz, sarkoidoz, hemokromatoz, glikojen depo hastalıkları (örn., Pompe hastalığı), lizozomal depolama hastalıkları (örn., Fabry hastalığı).
Metabolik hastalıklar Besinle ilgili: Tiamin, L-karnitin, selenyum, demir, fosfat,
kalsiyum, kompleks malnutrisyon (örn.: malignite, AIDS, anoreksiya nevroza, obezite )
Hormonal: Tiroid, paratiroid hastalıkları, BH defisiti,
hiperkortizolemi, Conn’s hastalığı, Addison hastalığı, diyabet, metabolik sendrom, feokromasitom, gebeliğe bağlı patolojiler
Genetik anormallikler Muskuler distrofi, laminopatiler, HKM, DKM, restriktif kardiyomiyopati
2. Anormal yüklenme durumları Hipertansiyon
Miyokard ve kapak yapısal kusurları
Kazanılmış: Mitral, aortal, triküspit, pulmoner kapak
hastalıkları
Konjenital: ASD, VSD Perikard ve
endomiyokard patolojileri
Konstriktif perikardit, perikardiyal efüzyon, HES, EMF, endokardiyal fibroelastoz
Yüksek kalp debisi sebepleri
Şiddetli anemi, sepsis, tirotoksikoz, Paget hastalığı, AV fistüla, gebelik
Hacim yüklenmesi Böbrek yetmezliği, iyatrojenik sıvı yüklenmesi
3. Aritmiler
Taşiaritmiler Atriyal, ventriküler aritmiler
Bradiaritmiler Sinüs nodu disfonksiyonu, iletim bozuklukları
NSAII: non steroid antiinlamatuvar ilaçlar, HES: hipereozinofilik sendrom,
EMF: endomiyokardiyal fibrozis, ASD: atriyal septal defekt, VSD: ventriküler septal defekt, AV: arteriyovenöz, BH: büyüme hormonu, HKM: hipertrofik kardiyomiyopati, DKM: dilate
4
Kalp Yetmezliğinin düzeyini saptamada New York Kalp Birliği (NYHA) Fonksiyonel Sınıflaması kullanılmaktadır. (Tablo 2)
Tablo 2. Kronik Kalp Yetersizliğinde semptomların NYHA derecelendirilmesi 2,15
Sınıf Tanım Terminoloji
I Sınırlama yok. Sıradan fiziksel aktivite yorgunluk,
dispne veya çarpıntılara neden olmaz.
Asemptomatik sol ventrikül disfonksiyonu
II Fiziksel aktivitenin hafif bir sınırlaması. Olağan
fiziksel aktivite yorgunluk, çarpıntı, dispne veya angina pektoris ile sonuçlanır.
Hafif dereceli kronik KY
III Fiziksel aktivitede belirgin kısıtlanma olması, çok
hafif aktivitelerle bile semptomların ortaya çıkması
Orta dereceli kronik KY
IV Herhangi bir fiziksel aktivite rahatsızlık duyulmadan sürdürülemez. Kronik kalp yetmezliği semptomları istirahat halinde bile mevcuttur
Ağır dereceli kronik KY
Kalp yetmezliği hastalığı geniş kavramlı bir tanıma sahiptir ve oral tedavi ile uzun süre iyilik halini sürdüren hastalardan nakil gerektiren hastalara kadar değişen geniş bir aralığa sahiptir. Kalp yetmezliğinin medikal, cerrahi olmayan yolla cihazla tedavi ve cerrahi olarak birkaç tedavi yöntemi mevcuttur. Kalp Yetmezliği olan hastaların tedavisinin amacı, onların klinik durumlarını, fonksiyonel kapasitelerini ve yaşam kalitesini iyileştirmek, hastaneye kabulü engellemek ve mortaliteyi azaltmaktır.
KY semptom ve/veya bulgularının hızlı şekilde ortaya çıkması veya kötüleşmesi akut kalp yetmezliği anlamına gelir; acil değerlendirme/yatışı ve tedaviyi gerektirir ve hayatı tehdit eden tıbbi bir durumdur. Sıklıkla Akut kalp yetmezliği, ilk defa (de novo) görülebilir veya daha sık olarak, kronik kalp yetmezliğinin akut dekompensasyonunun sonucu olarak ortaya esi yanısıra kronik kalp yetmezliği olan hastalarda görülen birincil kalp disfonksiyonundan kaynaklanabilir veya ektrinsik faktörler tarafından ortaya çıkabilir. Akut miyokardiyal disfonksiyon (iskemik, inflamatuar veya toksik), akut kapak yetmezliği veya perikardiyal tamponad akut kalp yetmezliğinin en sık görülen akut birincil kardiyak nedenleridir. Kronik kalp yetmezliğinin dekompensasyonu bilinen başlıca faktörler olmaksızın, enfeksiyon, kontrol edilemeyen hipertansiyon, ritim bozuklukları veya ilaç/diyet uyumsuzluğu gibi bir veya daha fazla faktör ile de ortaya çıkabilir.
5
Akut KY’de diüretikler, vazodilatatörler (nitrogliserin, isosorbid dinitrat, nitroprussid, nesiritid), inotropik ajanlar (dopamin, dobutamin, levosimendan, fosfodiesteraz III), vazopressörler (epinefrin, norepinefrin), tromboembolizm profilaksisi ve digoksin, beta blokörler, amiadaron gibi ilaçlar kullanılabilir. Kalp yetmezliğinin tıbbi tedavisinde kullanılan ilaçlar Tablo 3’de özetlenmiştir.
Tablo 3. Azalmış EF’lu KY hastalarında kullanılan medikal tedavi
1.ACE-I Kaptopril, Enalapril, Lizinopril, Lamipril, Trandolopril
2.Beta Blokörler Bisoprolol, Karvedilol, Metaprolo Suksinat, Nebivolol
3.ARBs Kandesartan, Valsartan, Losartan
4. MRAs Eplerenon, Spiranolokton
5. ARNI Sakubitril/Valsartan
6. If kanal blokörü İvabradin
7. Diüretikler Loop, Potasyum tutucu diüretikler, Tiazidler
8. Hidralazin ve izosorbid dinitrat
9. Digoksin 10. N3-PUFA
(ACEI = Anjiotensin çevirici enzim inhibitörü; ARB = anjiotensin reseptörblokörü; ARNI = anjiotensin reseptör neprilizin inhibitörü; MRA = mineralokortikoid reseptör antagonisi; N3
PUFA = n-3 polyunsaturated fatty acid; If- (Ivabradine – the first selective sinus node))
Azalmış EF’lu kronik KY’nin cerrahi dışı cihazla tedavisi de mevcut olup, bu amaçla kullanılan cihazlara İmplante edilebilir kardiyoverter-defibrilatör (ICS), Kardiyak resenkronizasyon terapisi (CRT) ve henüz araştırılma aşamasında olan Kardiyak Kontraktilite Modülasyonu (CCM) cihazları örnek gösterilebilir.
Tıbbi tedavideki ilerlemeler, orta ve ağır kalp yetmezliği olan hastalarda sağkalımı iyileştirmesine karşın, son dönem kalp yetmezliği hastalarında etkin değildir ve prognoz kötüdür. İleri kalp yetmezliği olan hastaların tedavisi için inotrop desteği, kalp nakli ve uzun süreli mekanik dolaşım desteği (MDD) gibi birçok seçenek mevcuttur.
Kontrollü çalışmalar hiç yapılmamış olsada, uygun seçim kriterlerinin uygulanması koşuluyla, konvansiyonel tedavi ile karşılaştırıldığında kalp naklinin sağkalım, egzersiz kapasitesi, yaşam kalitesi ve işe dönmeyi önemli
6
ölçüde arttırdığı konusunda fikir birliği vardır. Transplantasyonda temel zorlayıcılar, organ kaynaklarının yetersizliği, sınırlı etkinliğin uzun dönemdeki sonuçları ve immünsupresif tedavinin komplikasyonlarıdır (örn. antikor aracılı rejeksiyon, enfeksiyon, hipertansiyon, böbrek yetersizliği, malignite ve koroner arter vaskülopatisi). Bunun yanı sıra kalp nakli birçok hasta için yaş ve diğer komorbid durumlardan dolayı bir tedavi seçeneği olamamaktadır. Kalp transplantasyonuna ilişkin endikasyonlar ve kontrendikasyonlar Tablo 4’de özetlenmiştir.
Tablo 4. Kalp transplantasyonu: Endikasyonlar ve kontredikasyonlar 11
Düşünülebilecek hastalar
Ciddi belirtileri olan, kötü prognozlu ve alternatif tedavi seçeneği olmayan son dönem kalp yetersizliği
Motive, iyi bilgilendirilmiş ve duygusal yönden stabil
Operasyon sonrası gerekli yoğun tedaviye uyum sağlayabilecek
Kontrendikasyonlar
Aktif enfeksiyon
Ciddi periferik arter ya da serebrovasküler hastalık Devam eden alkol ya da madde kötüye kullanımı Kanser
Ayakta tedavi ortamında uygun bir bakım elde etmek için sosyal desteği yetersiz olan herhangi bir hasta
BMI> 35 kg/m2 olması (kilo verilmesi önerilir)
Belirgin böbrek yetersizliği (kreatinin klirensinin <30 mL/dk olması) Çoklu organ tutulumunun olduğu sistemik hastalık
Eşlik eden diğer kötü prognozlu ciddi hastalıklar Farmakolojik tedaviye dirençli pulmoner hipertansiyon
Bazı kontrendikasyonların geçici ve tedavi edilebilir olduğu düşünülmelidir. Aktif bir enfeksiyon kalp transplantasyonuna göreceli olarak kontrendike olmaya devam ederken, HIV, hepatit, Chagas hastalığı ve tüberküloz hastaları tedavi ekipleri tarafından sıkı yönetim esaslarına uyulması koşuluyla uygun adaylar olarak düşünülebilir. Kalp transplantasyonu gerektiren kanserli hastalarda, her hastanın tümör nüksü riski açısından değerlendirilmesi için onkoloji uzmanlarıyla yakın iş birliği yapılmalıdır. Kanser, obezite, böbrek yetmezliği, tütün kullanımı ve farmakolojik tedaviye yanıtsız pulmoner hipertansiyon gibi potansiyel olarak geri dönüşümlü veya tedavi edilebilir komorbiditeleri olan hastalar için mekanik dolaşım desteğinin, özellikle SVDC'ın kullanılması düşünülmelidir.
7
Hastalara, yaşam kalitelerini ve işlevselliklerini iyileştirme şansını sunmak, daha ileri yöntemler bulunana dek yaşamlarını uzatmak için alternatif tedavi yöntemleri kullanılmalıdır. Bu yöntemleri kullanmanın birincil yararı, tüm organların perfüzyon ve dolayısıyla fonksiyonlarının iyileştirilmesiyle hastanın yaşam kalitesini ve prognozunu iyileştirmektir. Bu nedenlerden dolayı mekanik dolaşım desteğine yönelik ilgi artmaktadır.
1.2. SVDC Tanımı ve Kullanım Endikasyonları 1.2.1. SVDC Tanımı
Kalp transplantasyonu son dönem kronik KY olan hastalar için her zaman sınırlı bir tedavi seçeneğidir. Dünya genelinde kalp transplantasyonlarında sürekli bir azalma gözlenmektedir. Son 15 yılda kalp nakli bekleyen hastaların sayısı 2 defa artarken, mevcut donör organ sayısı 3 defa azalmıştır. EuroTransplant kalp nakli bekleme listesi (2013) mortalite oranını %21,7 olarak belirtmektedir. Almanya'da, 2015 yılında, 790 hasta kalp nakli için listeye alınmış, ancak yalnızca 286’sına kalp nakli yapılmıştır. EuroTransplant bölgesinde nakil sonrası bir yıllık sağkalımın %85'ten %76'ya düştüğü, bu durumun muhtemelen artan donör yaşı ve alıcı komorbiditesi ile ilişkili olduğu tahmin edilmektedir1,16. Başka bir çalışma, tedaviye dirençli
kronik KY hastalarının sayısındaki artışın ve organ bağışında azalan gönüllülüğün kalp nakli bekleyen hasta listelerindeki hasta sayısında artış ve bekleme sürelerinin uzamasıyla sonuçlandığı belirtilmiştir. (Eurotransplant bölgesinde ortalama 16 ay)1. Sonuç olarak, bekleme listelerinde artan hasta
sayısını karşılayamayan ve giderek azalan organ kaynakları, uzun bekleme süreleri tıbbi tedaviyle stabilize edilemeyen akut veya kronik KY hastaları için, ventrikülün boşalmasındaki yetersizlik ve yeterli uç organ perfüzyonunun sağlanamamasına ve Mekanik Dolaşım Desteği (MDD) sistemlerinin kullanımının artmasına yol açmıştır1,17.
Sol ventrikül destek cihazları (LVAD-Left Ventricul Assist Device) cerrahi yöntemle takılan, kalbin vücuda yeterli kan pompalayamaması üzerine ve atriumlarda biriken kanı ventriküler apeksden alıp ana arterlere pompalayan, böylece ventrikülü boşaltma ve dolaşıma mekanik destek
8
sağlama işlevlerini yürüten cihazlardır18,19. SVDC sistemleri sol ventrikülü
boşaltarak sol ventrikül, pompa ve sistemik dolaşım arasında bir devre oluşturarak sistemik dolaşıma kan akışı sağlar. Sol ventrikül ve pompa bir kanül vasıtasıyla bağlanır. Aynı zamanda pompa bir çıkış kanülü aracılığıyla çıkan aorta bağlanır. Perkütanoz hat pompayı eksternal kontrol ünitesine, güç kaynağı da pompaya güç sağlamak için kontrol ünitesine bağlanır. (Şekil 1 ve 2’ ye bkz)
Şekil 1 ve 2: Sırasıyla Heart Mate II ve Heart Mate 3 SVDC cihazlarının şematik şeklini
göstermektedir. (Thoratec Corporation özel izni ile yayınlanmıştır. Yayın hakları korunmaktadır)
Cihazın içerikleri; 1: SVDC; 2: Perkütanoz enerji hattı; 3: Güç kaynağı (battery pack); 4: Kontrol ünitesi
1.2.2. SVDC Kullanım Endikasyonları
Sol ventrikül destek cihazları, kalp yetmezliği olan hastalarda en yaygın kullanılan Mekanik Dolaşım Desteği (MDD) cihazlarındandır20. Yeterli
dolaşım desteğini sağlamak amacıyla çok çeşitli amaçlarla kullanılan SVDC’lar başlıca 3 şekilde kullanılmaktadırlar.
1) Transplantasyona Köprü (Bridge to Transplantation): MDD ihtiyacı olan hastalarda nakil organı bulunana dek transplantasyona köprü olarak
9
2) İyileşmeye Köprü (Bridge to Recovery): MDD sırasında gelişen SV yapısal (remodelling) ve fonksionel iyileşme ventrikül destek cihazının çıkarılmasına olanak verir. Bu kullanım şekli akut fulminan seyirli ancak akut miyokardit veya peripartum kardiyomiyopati gibi geri dönüşümlü KY nedeni olan genç hastalarda daha olasıdır.
3) Sonlanım Tedavisi (Destination Therapy): Kalp transplantasyonuna uygun olmadığından ömür boyu MDD gerektiren hastalarda tedavi olarak.
MDD kullanımındaki bir diğer sık kullanım türü ise ‘Adaylığa Köprü’ (Bridge to Candidacy) olarak adlandırılan, mevcut haliyle transplantasyona uygun olmayan hastaların uç-organ işlev bozukluğunu, sağ ventikül fonksiyonunu iyileştirmek ve pulmoner hipertansiyonunu hafifleterek transplantasyona uygun hale getirmek amacıyla geçici olarak MDD takılmasıdır2,20.
Mekanik dolaşım desteğinin (MDD) çeşitli kullanımlarını tanımlayan terimler Tablo 5’de özetlenmiştir2.
Tablo 5: Mekanik dolaşım desteğinin (MDD) çeşitli kullanımlarını tanımlayan terimler
Karara köprü MDD’ nin, ilaca dirençli akut dolaşım kollapsında olan ve tam bir değerlendirme tamamlanıp ek tedavi seçenekleri
değerlendirilinceye kadar hızla ölme riski olan hastalarda kullanımı
Adaylığa köprü MDD’ nin transplantasyona elverişli olmayan bir hastayı transplantasyona uygun hale getirmek için uç organ işlevlerinin iyileştirmek amacıyla kullanımı
Transplantasyona köprü
MDD’nin, ölüm riski yüksek olan hastaları donör organ bulunana kadar hayatta tutmak amacıyla kullanımı.
İyileşmeye köprü MDD’ nin, hastayı kardiyak işlevleri MDD’ yi çıkarmaya yetecek kadar iyileşinceye dek hayatta tutmak amacıyla kullanımı.
Sonlanım tedavisi MDD’ nin transplantasyona elverişli olmayan ve/veya son dönem kalp yetersizliği olan hastalarda transplantasyona alternatif olarak uzun dönem kullanımı.
1.2.3. SVDC Tarihi Gelişimi
1953'te ilk kalp-akciğer makinesinin kompleks açık kalp ameliyatlarına olanak sağlamasıyla MDD’lerinin tarihi başlamıştır16,21. Kardiyo-pulmoner
bypass operasyonları sonrası ise, düşük kalp debisi tedavisinde kullanılmak üzere “geçici dolaşım desteği” için basit pompalar geliştirilmiştir22. Daha
10
Programı" için uzun süreli klinik kullanım cihazları geliştirilmesine başlanmıştır. İlk pnömatik SVDC 1966 yılında DeBakey ve meslektaşları tarafından implante edilmiştir23. Cooley, 1969'da kalp nakli bekleyen bir
hastaya sonlanım tedavisi olarak düşünülen ilk kompakt yapay kalbi( Total Artificial Hearth-TAH) implante etmiştir24. 1970'lerde çalışmalar uzun vadeli
tedavi için daha fazla biyo-uyumlu sistemler geliştirmeye yönelmiş; 1982'de JARVIK-7 Total Artificial Hearth(TAH) ilk kez kalıcı tedavi amaçlı olarak implante edilmiş, ancak hasta 112 gün sonra çoklu organ yetmezliğine yol açan ağır sepsis nedeniyle kaybedilmiştir25. Yüksek komplikasyon oranları
nedeniyle TAH (Total Artificial Hearth) asla gerçek bir tedavi alternatifi olamamış ve MDD cihazı olarak kullanım oranı %1'in altında kalmıştır16.
1.2.3.1. Birinci nesil ventrikül destek cihazları:
Kardiyak destek için replasman tedavisi olarak Total Artificial Heart(TAH) kavramından tek oda (single chamber) pompalarının geliştirilmesine ilerleyen değişim Ventriküler Destek Cihazları’nın (VDC) gelişmesini sağlamıştır. Bu VDC'ları belirli ventrikül ile paralel olarak ek kan akışı yaratmıştır. Birinci nesil VDC'ları pnömatik veya elektrikle çalışan membran pompalardır ve giriş ve çıkıştaki yapay kalp kapaklarıyla pulsatil akış üretmektedirler. Örnek olarak Berlin Kalp EXCOR (Berlin Kalp, Berlin, Almanya), Thoratec PVAD ve XVE (Thoratec, Pleasanton, CA, ABD) gösterilebilir. Kanüller yoluyla kalbe bağlanan bu pompalar, sol, sağ veya biventriküler yardımcı cihazlar olarak kullanılabilmektedirler. Cihaz biventriküler destek için kullanılıyorsa, pompa bölmeleri boyut nedeniyle ekstrakorporal konumlandırılmalıdır. Sol ventriküler destek için VDC türüne bağlı olarak intrakorporeal yerleşim mümkündür (SVDC).
Başlangıçta bu sistemler yalnızca transplantasyona köprü olarak tasarlanmıştır. SVDC implantasyonu sonrası ilk başarılı kalp nakli 1984'de gerçekleştirilmiştir. Yıllar içerisinde cihazların küçültülmesi yeni olanaklar yaratmış ve kalp nakli için listelenen ve nakil bekleyen daha çok hasta artık VDC ile taburcu edilebilir hale gelmiştir. Bununla birlikte, birinci nesil VDC'larının da çok sayıda dezavantajı mevcuttur. Büyük boyut, gürültü emisyonu, kanüllerin enfeksiyonları ve membrandaki yırtıklar nedeniyle
11
oluşan sorunlar veya hastaların günlük yaşantılarını zorlaştıran ve bazen ölümcül komplikasyonlara neden olan kapakların bozulması bunların başlıcalarıdır 16.
1.2.3.2. İkinci nesil ventrikül destek cihazları:
1990'lı yıllarda sürekli akışlı santrifüj pompa cihazlarının geliştirilmesi, enfeksiyonların sıklığını ve duyarlılığını azaltarak hasta sonuçlarını iyileştirmiştir. Buna ek olarak, gürültünün belirgin azaltılması yaşam kalitesini artırmıştır. İntratorasik implantasyon için özel olarak tasarlanmış cihazlar BIVAD (Biventricular Assist Device- biventriküler destek cihazı) olarak kullanılamayacak kadar büyük olduğundan sadece SVDC olarak kullanılabilirdi. En sık kullanılan ikinci nesil SVDC, Heartmate II (Thoratec, Pleasanton, CA, ABD)'dir. Cihaz, pervane olarak adlandırılan, metal bir kutu ile çevrili bir çarktan oluşmaktadır. Çarkın kombine mekanik ve manyetik konumu, dayanıklılığı en az beş yıl artırmaktadır26. FDA’ in 2008 yılında
onayından bu yana, Heartmate II transplantasyona köprü olarak ve 2010 yılından itibaren de sonlanım tedavisi olarak kullanılabilmektedir. Bu cihazlar, iyi hareket kabiliyeti ve organ fonksiyonlarının restorasyonuda dahil olmak üzere, hastaların daha iyi bir yaşam kalitesine, hatta bazı durumlarda işlevselliklerinin normale dönmesine izin vermektedir16.
1.2.3.3. Üçüncü nesil ventrikül destek cihazları:
Üçüncü nesil SVDC'ların kullanıma sunulmasıyla cihaz boyutunda önemli ölçüde azalma sağlanmıştır. Ana örnek, HeartWare'in SVDC'ıdır (HeartWare Inc., Framingham, MA, ABD). Küçültülmüş boyutundan dolayı biventriküler implant bile yapılabilir. Manyetik ve hidrolik konumlandırmalı radyal pompa olarak tasarlanmıştır ve yıpranma olmadan 10 yıla yakın bir süre ile dayanıklılık tahmin edilmektedir. Bu cihazlar tam dolaşım desteği sağlayarak 10 lt/dk'ya kadar bir akış oluşturabilmektedir. Thoratec'in HeartMate 3 cihazı da bir başka üçüncü nesil SVDC olup, yeni bir özelliğe sahiptir. Bu SVDC, rotor (pervane) hızının düzenli değişimleriyle pulsatil akış modelleri üretebilir. Böylece sol ventrikül ve cihazdaki kan stazının önüne
12
geçerek daha az hemorajik veya trombotik komplikasyon riski sunmaktadır16.
1.2.4. SVDC Tedavisinin Önemi:
Nakil için listelenen hastaların yaklaşık %15'i bir organ temin edilmeden ölmekte ve %30'dan fazlası ise sol ventrikül destek cihazları gibi mekanik dolaşım desteğine ihtiyaç duymaktadır16. Bu nedenle MDD cihazlarına
duyulan ihtiyaç artmıştır. Son on yılda SVDC sistemleri boyut, dayanıklılık, güvenilirlik ve gürültü emisyonunda büyük ilerleme kaydettiğinden SVDC implantasyonu yaş veya diğer tıbbi nedenlerden dolayı transplantasyon için uygun olmayan son dönem KY hastaları için sonlanım tedavisi olarak yeni bir tedavi seçeneği haline gelmiştir27. Daha güncel veriler, devam eden SVDC
desteğine sahip hastaların nakil bekleme listesinde daha iyi sağkalıma sahip olduklarını düşündürmektedir28. Bundan dolayı MDD cihazları, özellikle
sürekli akış SVDC'ları giderek kalp nakline alternatif olarak görülmektedir. Başlangıçta SVDC'ler kısa vadeli bir TK yaklaşımı olarak kullanılmak üzere geliştirilmesine karşın29, nakil listesinde uzun süre beklemek zorunda
kalan veya nakil için uygun bulunmayan hastalarda aylar-yıllarca kullanılmaktadırlar. Zira transplantasyona köprü endikasyonu ile implante edilen bir MDD cihazı bulunan hastaların yalnızca %10'u listelendikten sonraki 1 yıl içinde bir organ almaktadırlar. Sonuç olarak kalp nakli için uygun olsun olmasın SVDC takılan hastaların sayısı sürekli olarak artmaktadır. Transplantasyon için uygun olmalarına rağmen bu hastaların çoğunda hayat boyu SVDC tedavisi klinik bir gerçek haline gelmiştir.
En son üretilen sürekli akış cihazları takılan özenle seçilmiş hastalarda mevcut 2-3 yıllık sağkalım oranları, kalp nakli sonrası erken sağkalımla kıyaslanabilecek kadar mükemmeldir30. Ancak daha uzun vadeli sonuçlar için
yeterli veri birikimi mevcut değildir. Sürekli akışlı SVDC'lı hastalar arasında kalp nakli uygun bulunmayan hastalarda sağkalım 1 yılda %80, 2 yılda %70'tir. Özellikle diyabet, böbrek yetmezliği veya kardiyojenik şok tanıları olmayan, 70 yaş altı hastalar için 2 yıl içinde %85'lik bir sağkalım oranı belirlenmiştir12,31. Transplantasyona köprü SVDC cihazı takılan hastalarda
13
nakil sonrası sağkalım oranları, köprüleme gerektirmeyen ya da takılmayanlarla aynı veya daha yüksektir28.
Konjestif Kalp Yetmezliğinin Tedavisinde Mekanik Yardımın Randomize Değerlendirilmesi (REMATCH-2001) çalışması, geleneksel tıbbi tedaviyle karşılaştırıldığında birinci kuşak SVDC alan hastalardaki iyileşme sonuçlarını gösteren önemli bir çalışmadır. Bu çalışmaya göre 12 ayda sağkalım SVDC grubunda %52, tıbbi tedavi grubunda %25; 24. ayda, SVDC grubunda %23 tıbbi tedavi grubunda %8 ile devam etmiştir7,32. İkinci ve 3. nesil SVDC’lar ise
nakile eşdeğer 1 yıllık sağkalımı (yaklaşık %90) sağlamakta ve ayrıca transplantasyona veya sonlanım tedavisine köprü olarak kullanılabilmektedir32–34. Tüm bu olumlu sonuçlara ve teknolojik gelişmelere
rağmen kanama, trombo-embolizm (her ikisi de inmeye neden olabilir), pompa trombozu, aktarma yolu enfeksiyonları ve cihaz başarısızlığı önemli sorunlar olmaya devam etmekte ve MDD hastalarının uzun vadeli sonuçlarını etkilemektedir. Bundan dolayı bu tür cihazların sadece uygun şekilde eğitilmiş uzman KY doktorları, cerrahları, eğitimli hemşire personeli ve ayaktan tedavi edilen bir SVDC kliniği bulunan merkezlerde implante edilmesi ve yönetilmesi önerilmektedir11.
1.3. SVDC Adaylarının Değerlendirilmesi
1.3.1. SVDC Adaylarının Cerrahi Değerlendirilmesi
SVDC implantasyonu sonrası başarılı uzun vadeli sonuçlar büyük oranda implantasyonun zamanlamasına bağlıdır. SVDC implantasyon kriterleri: optimal medikal tedaviye dirençli NYHA sınıf 4 kalp yetmezliği, %25'den düşük LVEF, 80 mmHg'den düşük sistolik kan basıncı, 20 mmHg'lık pulmoner kapiller uç basıncı, sürekli intravenöz inotropik tedaviye rağmen <2.0 lt /dak/m2 kardiyak indeks ve intra-aortik counterpulsationdur 35,36. Bu
kriterlere ek olarak, malign kalp ritm bozukluğu yanı sıra transplant bekleme listesindeki herhangi bir hasta SVDC tedavisi için düşünülebilir.
Hasta seçimi ve implantın zamanlaması SVDC tedavisinde başarının temel belirleyicileri arasındadır. İmplantasyon için doğru zamanı belirlemek önemli olduğundan klinisyenler belirtileri yakından takip etmelidirler. Doğru
14
zamanlama hasta sonuçlarını büyük ölçüde etkilemektedir. SVDC çok erken yerleştirilirse, kalp fonksiyonunun potansiyel iyileşmesine yol açabilecek tıbbi tedavilerin faydaları tamamen kullanılmamış olabilir. SVDC geç yerleştirildiğinde de uzun süreli kalp yetmezliğinden kaynaklanan ikincil organ hasarına bağlı olarak sonuç kötüye gidebilir. Çalışmalar, alıcının yaşından bağımsız olarak sol ventrikül yetmezliğinin şiddetinin ve genel tıbbi durumunun bozuk olmasının SVDC implantasyonundan sonra yüksek bir post-operatif risk oluşturduğunu göstermektedir. İkincil organ yetmezliği, son dönem kalp yetmezliği olan hastalarda düzenli olarak gözlenmeli ve seçim süreci boyunca dikkatle değerlendirilmelidir33. Birkaç istisna dışında, New
York Heart Association (NYHA) IIIb/IV sınıfları ve American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) D seviyesi KY hastalarının uzun süreli MDD ve kalp nakli için değerlendirilmesinin uygun olduğunu öngörmektedir. Buna ek olarak, NYHA Sınıf IV semptomları olan hastaların güncel sınıflandırması, hasta klinik risk profilini doğru bir şekilde tanımlamamaktadır. Bu bağlamda, Birleşik Devletler'deki en büyük SVDC kayıt defteri olan INTERMACS implant zamanlaması ile ilişkili riskleri tanımlamaya yardımcı olabilecek hasta profillerini tanımlamıştır 37–39. (Bkz
15 Tablo 6. İleri Kalp Yetmezliğine Sahip Hastaları Sınıflandırmak için INTERMACS
(Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support) seviyeleri 1
INTERMACS seviyesi NYHA sınıfı Tanım Cihaz SVDC ile 1 yıllık SK yüzdesi 1. Kardiyojenik şok ‘’kaza ve yangın’’ IV
Katekolaminlerin artan dozlarına ve/veya hedef organların kritik hipoperfüzyonuyla mekanik dolaşım desteğine rağmen hemodinamik instabilite (ciddi kardiyojenik şok). ECLS, ECMO, Perkütan destek cihazları 52.6±5.6 2. İnotropik desteğe rağmen progresif kötüleşme IV
Kabul edilebilir kan basıncıyla birlikte damar içi inotropik desteğe rağmen böbrek fonksiyonlarının, nutrisyonel durumun veya konjesyon belirtilerinin hızlı bozulması. ECLS, ECMO, SVDC 63.1±3.1 3. Stabil ancak inotrop bağımlı IV
Hipotansiyon, semptomların kötüleşmesi veya ilerleyici böbrek yetmezliği nedeniyle düşük veya orta doz inotropik dozlar ile hemodinamik stabilite SVDC 78.4±2.5 4. İstirahat semptomlu IV ayaktan
İnotropik tedavinin geçici olarak durdurulması mümkündür, ancak hasta semptom rekürrensleri sıklıkla görülür ve tipik olarak sıvı aşırı yüklenir
SVDC 78.7±3.0 5. Egzersiz intoleransı ‘’eve bağımlılık’’ IV ayaktan
Fiziksel aktivite tamamen durdurulmalı, istirahatte stabildir, ancak sıklıkla orta derecede sıvı yüklenmesi ve ılımlı böbrek fonksiyon bozukluğu ile gidebilir
SVDC 93.0±3.9
6. Egzersiz
kısıtlanması III
Dinlenme esnasında fiziksel aktivitede kısıtlama ve konjesyon olmaması. Hafif aktivitede kolayca yorulma
SVDC veya SVDC opsiyonel olarak tartışma - 7.‘’Placeholder’’ III
Daha önce olan veya yeni gelişen sıvı instabilitesi olmayan NYHA Sınıf III hastaları. Ağır egzersiz tolere edilmez
SVDC veya SVDC opsiyonel olarak tartışma -
Bu profiller mevcut verilerin doğruluğunu, örneğin Profil 1'deki (şiddetli kardiyojenik şok) hastaların en düşük sağkalıma sahip olduğunu ve Profil 3'teki (inotroplarla kararlı) hastaların en iyi sağkalıma sahip olduğunu gösterdikleri için özellikle önemlidir37. Bu bilgi kardiyojenik şok geçiren
hastaların kalıcı SVDC desteği için endikasyona sahip olduklarını, durumları optimize edildikten sonra kalıcı SVDC uygulamasını tekrardan dikkate alana dek geçici perkünatoz MDD uygulanabileceğini ileri sürmektedir32.
Son dönemde yapılan çalışmalar inotropik destek almayan daha az ağır hastalarda tıbbi tedavi alanlara kıyasla daha iyi sonuçlar elde edildiğini
16
göstermiştir40. Benzer şekilde INTERMACS kayıtlarında VDC implantlarının
çoğunun INTERMACS düzeyleri 1-3'de yapılmasına rağmen INTERMACS düzeyleri yüksek olan SVDC implante edilen hastalarda sonuçların daha iyi olduğu saptanmıştır41. Bu durumda başka bir zorluk, hastanın sağ ventriküler
(RV) desteğe ihtiyacı olup olmadığını belirlemektir. Hasta durumu ağır olduğunda, sağ ventrikül yetmezliği olasılığı daha yüksektir. VDC implantasyonundan sonra hastaların %20-40'ı kadarında RV yetmezliği görülmektedir. Preoperatif sağ ventrikül yetersizliği, perioperatif mortaliteyi büyük oranda artırdığı ve transplantasyon öncesi ve sonrasında sağkalımı azalttığı için sağ ventrikül işlevlerinin değerlendirilmesi kritik noktalardandır2.
Kardiyak indeksin 2.2lt/dk/m2'nin altında olması, 0.25 mmHg /lt/m2'nin altındaki RV atım iş indeksi, ameliyat öncesi değerlendirme sırasında şiddetli RV disfonksiyonu, 1,9 mg/dlt’'nin üzerindeki preoperatif kreatinin ve önceki kardiyak cerrahi, RVAD (Right Ventricular Assist Device-Sağ Ventrikül Destek Cihazı) ihtiyacının güçlü yordayıcılarıdır36.
Amerika Birleşik Devletleri’nde MDD alan hastalarının indeks hastaneye yatırılma ve implantasyondan sonraki takip değerlendirmesi verilerinin toplandığı kayıt merkezi INTERMACS tarafından düzenlenen SVDC implantasyonunu bekleyen hastaları Tablo 1'de gösterildiği gibi 1 (kardiyojenik şok) ila 7 (ileri NYHA III) arasında sınıflandırmaktadır. Uzun süreli sağkalım INTERMACS düzeyi 3 olan (inotropik destekli istikrarlı) hastalarda en iyi ve INTERMACS düzeyi 1 olan hastalarda en kötüdür38.
Sonuç olarak, biventriküler yetersizliği olan ya da SVDC implantasyonu sonrası sağ ventrikül yetersizliği geliştirme riski yüksek hastalara, SVDC yerine BiVAD (Biventricular Assist Device-Biventriküler Destek Cihazı) ile transplantasyona köprüleme amaçlı destek sağlanması önerilmektedir. Sağ ventrikül yetersizliği gelişmeden önce desteğe başlanması tercih edilir. Gerçektende, daha az ciddi hastalara (örn. EF<%25, zirve oksijen tüketimi <12ml/kg/dk ve yalnızca aralıklı inotrop destek gerektiren), sağ ventrikül veya çoklu organ işlev bozukluğu gelişmeden önce ventrikül destek cihazı implantasyonu yapılması daha iyi cerrahi sonuçlar vermektedir. Aktif enfeksiyonu, ciddi böbrek, akciğer veya karaciğer işlev bozukluğu olan ya da kardiyak arrest sonrası veya kardiyojenik şoka bağlı belirsiz nörolojik tabloya
17
sahip hastalar genellikle transplantasyona köprüleme veya sonlanım tedavisi için aday olamazlar, fakat adaylığa köprüleme için aday olabilirler2.
1.3.2. SVDC Adaylarının Psikiyatrik Değerlendirilmesi
İlaçlarını düzenli içmeleri, steriliteye dikkat etmeleri ve SVDC ile ilişkili güç kaynağı değişikliklerini yönetmeleri açısından bilişsel ve psiko-sosyal yeterlilik ayaktan takipli hastalarda kritik önem taşımaktadır. Preoperatif ve postoperatif psikolojik değerlendirmeler hastanın kendi sağlık durumunu bağımsız olarak kendisinin yönetme yeteneğinin değerlendirilmesine olanak sağlamaktadır. Ruhsal seçim kriterleri genellikle merkeze özgüdür ve merkezler arasında oluşturulmuş bir konsensus yoktur. SVDC adaylarının preimplant psikososyal değerlendirmesi hakkında ve psikolojik faktörlerin SVDC implantasyonundan sonra klinik sonuçlara etkisi hakkında çok az literatür bulunmaktadır. Psikososyal değerlendirmenin temel amacı, uyumsuzluk veya başka davranışlar sergileme riski taşıyan, SVDC implantasyonu sonrası taburcu olduktan sonra sık sık hastaneye yeniden yatış dahil olmak üzere, artan advers olaylarla gelebilecek hastaları saptamaktır. Psikososyal değerlendirme, kalp transplantasyonuna giren adaylarda önemlidir çünkü posttransplantasyon sonuçları psikolojik işlevsellik ile anlamlı derecede ilişkilidir. Aynı zamanda SVDC implantasyonu öncesi psikososyal değerlendirme, ileri cerrahi tedavi için uygun adayların seçiminde de gereklidir. Bu, implantasyondan sonra psikoterapötik desteğin sağlanması ve yüksek riskli hastalar için yaşam tarzı değişikliklerinin yapılması için yararlı olacaktır42.
SVDC adaylarının operasyon öncesi değerlendirilmesi, geniş kapsamlı multi-disipliner bir süreçtir. Uluslararası Kalp ve Akciğer Transplantasyonu Derneği (ISHLT- The International Society for Heart and Lung Transplantation) kılavuzlarında, psikiyatrik tanı öyküsü ya da aktif psikiyatrik semptomlar varsa psikiyatriye sevk edilmek üzere tüm SVDC adayları için detaylı bir psikososyal değerlendirme önerilmektedir. Psikososyal değerlendirme ayrıntılı mental sağlık öyküsü, madde kötüye kullanımının değerlendirilmesi, sosyal ve duygusal destek ağının değerlendirilmesi, bilişsel işlev bozukluğunun taranması ve ayrıntılı bir bilgilendirilmiş onam süreci ve
18
yaşam sonu tartışması gibi hususları içermektedir. İmplantasyon öncesi etik konular ileri yönetmeliklerin geliştirilmesine katılımı, müdahaleye özgü planların geliştirilmesini (sonlanım tedavisi ve nakil için köprü) ve alıcıya vekil atanmasını içermektedir. ISHLT kılavuzları SVDC implantasyonu için, fiziksel olarak SVDC'ı çalıştıramama veya alarmlara yanıt vermeme, cihazın arıza belirtilerini bildirememe, desteksiz bir ortamda yaşama, birden çok defa tıbbi önerilere uymama, aktif madde kullanımı veya yetersiz ayık kalma süresi ve hastaların SVDC bakımını engelleyen ve uzun süreli hospitalizasyon gerektiren aktif psikiyatrik hastalıklar gibi çeşitli psikososyal kontrendikasyonları listelemektetir20.
Tablo 7. SVDC Adaylarının Cerrahi Öncesi Değerlendirilmesinde Psikiyatrik Öneriler ve
Kanıt Düzeyleri 20
Preimplantasyon Değerlendirmesi Tavsiye Sınıfı
Kanıt Düzeyi
Tüm hastalar, SVDC implantasyonu öncesinde bilişsel işlev bozukluğu
açısından taranmalıdır. I C
Önemli psikiyatrik hastalık öyküsü olan hastalar potansiyel risk faktörlerini belirlemek için kapsamlı bir psikiyatrik değerlendirmeye tabi tutulmalıdır.
I C SVDC implantasyonu, aktif psikiyatrik hastalığı olan ve uzun süreli
yatış gerektiren hastalarda önerilmemektedir III C SVDC’ları, cihazı fiziksel olarak kullanamayan, cihaz alarmlarını
yanıtlayamayan veya cihaz arızalarının belirtilerini ve uyarılarını bildiremeyen hastalara implante edilmemelidir.
III C Tüm hastalar psikososyal risk faktörleri açısından taranmalıdır. Aile,
sosyal ve duygusal destek değerlendirilmelidir. I C Uyumsuz davranış öyküsü olan hastalarda, yeterli sosyal desteğin
olmaması ve baş etme becerilerinin sınırlı olması SVDC için kısmi kontrendikasyon teşkil etmektedir
IIa C Hastalar program tarafından önceden belirlendiği gibi, belirli bir süre
için madde kullanımından kaçınmalıdır. IIb C Aktif madde bağımlıları SVDC tedavisi almamalıdırlar III C Endikasyonları, beklentileri, perioperatif ve postoperatif
komplikasyonları açıklayan ayrıntılı bilgilendirilmiş onay alınmalıdır I C Profesyonel direktifler ve vekil karar verme mekanizmaları da dahil
olmak üzere yaşam sonuna yönelik kararlarla ilgili amaç ve tercihlerin tartışılmasını başlatmak için palyatif bakım konsültasyonu sağlanmalıdır.
19 Tablo 8. Öneri Sınıfları11
Önerilerin sınıfları
Tanımlanması Kullanılması
önerilen ifade Sınıf I Belli bir tedavi veya işlemin yararlı, kullanışlı ve etkili
olduğuna ilişkin kanıtlar ve/veya genel fikir birliği Önerilir/gereklidir
Sınıf II Belli bir tedavi veya işlemin yararlı, kullanışlı ve etkili
olduğuna ilişkin çelişkili kanıtlar ve/veya fikir ayrılığı
Sınıf IIa Kanıtlar/fikirlerin çoğu yararlı/etkili olduğu lehine Düşünülmelidir
Sınıf IIb Yararlılık/etkinlik kanıtları/fikirlerle pek iyi belirlenmemiş Düşünülmelidir
Sınıf III
Belli bir tedavi veya işlemin yararlı/etkili olmadığı, hatta bazı olgularda zararlı olabildiğine ilişkin kanıtlar veya genel fikir birliği
Önerilmez
Tablo 9. Kanıt düzeyleri11
A Düzeyi Kanıtlar
Çok sayıda randomize klinik çalışma veya meta-analizden elde edilen veriler veriler
B Düzeyi Kanıtlar
Tek bir randomize klinik çalışmadan veya randomize olmayan geniş çaplı çalışmalardan elde edilen
C Düzeyi Kanıtlar
Uzmanların görüş birliği ve/veya küçük çaplı çalışmalar, geriye dönük çalışmalar, kayıtlar
Mekanik destek cihazları olan hastalar bakım, hijyen, ambulasyon lojistiği bakımından sıklıkla bakım veren kişilere bağımlılık yaşadıklarından, nakil hastalarından önemli ölçüde farklıdırlar ve zorluklarla karşılaşmaktadırlar43. SVDC implantasyonu için kısmi kontrendikasyonlar,
sınırlı bir sosyal destek ağı, sınırlı baş etme becerileri, ağır bakıcı yükü veya bakıcı bulunmamasıdır. (Bkz Tablo 7)
Yapılan çalışmalarda özellikle üç psikososyal faktörün (depresyon44,45,
işlevsellik46 ve özbakım47,48) postoperatif sonuçlarla ilişkili olduğu; ve tarama
sürecinin ayrılmaz bir parçası olması gerektiği düşünülmektedir. Depresyon, hastaların özbakım, hijyen ve uyumunu etkileyebilir ve bu da VDC ile ilgili sonuçları etkileyebilir. Bu hipotez geçerli olursa, nakil adaylarında psikososyal riski değerlendiren araçlar, psikopatoloji ve madde kötüye kullanımı alanlarıyla birlikte işlevsel durum ve öz bakım için de daha fazla vurgu yaparak Ventriküler Destek Cihazları için modifiye edilmelidir43. Gordon
ve arkadaşları, enfeksiyon ve mortalite arasındaki korelasyonu, 11 klinik merkezin ve 2006 ile 2009 yılları arasında 150 hastanın yer aldığı prospektif bir çalışmada araştırmış ve preoperatif depresyon öyküsünün VDC
