G‹R‹fi
Multipl Skleroz (MS), kad›nlarda daha s›k görülen, santral sinir sisteminin demiyelinizan bir hastal›¤›d›r.
Görme bozuklu¤u, duyu bozukluklar›, ekstremitelerde motor fonksiyon kayb›, denge bozuklu¤u, cinsel ifllevlerde bozukluk, mesane ve barsak sfinkter bozuklu¤u gibi farkl› nörolojik defisitlerle ortaya ç›kabilir. Ayr›ca, biliflsel ifllevlerde bozulma ve psikiyatrik bozukluklar gibi zengin bir semptom profiline de sahiptir.1Literatürde, MS’ye; duygudurum bozukluklar› baflta olmak üzere bir çok psikiyatrik bozuklu¤un efllik etti¤i bildirilmifltir.2-4 MS’nin seyrinde; majör depresyon, patolojik emosyonlar, bipolar bozukluk, psikotik bozukluk ve di¤er psikiyatrik bozukluklar görülebilir.3,5 Ayr›ca intihar düflünceleri davran›fl›n›n s›k oldu¤u da bildirilmifltir.6,7 Psikiyatrik bozukluklar›n, MS tan›s›n› koydurabilecek nörolojik muayene ve laboratuvar bulgular› belirgin hale gelmeden önce ortaya ç›kmas› da nadir de¤ildir.
Literatürde bipolar ve psikotik bozukluk tan›s› ald›ktan bir süre sonra, MS tan›s› alan olgular da bildirilmektedir.8,9,5
Bu yaz›da duygudurum bozuklu¤u ve psikotik bozuklu¤un efllik etti¤i iki MS vakas› sunulmufltur.
OLGULAR
Olgu 1
26 yafl›nda, erkek, bekâr, üniversite ö¤rencisi.
10 gündür bafl dönmesi, sol yüz yar›s›nda uyuflma, bacaklarda güçsüzlük, bulan›k görme yak›nmalar› ile poliklini¤imize baflvurdu.
Nörolojik muayenede patolojik bulgular:
Bilateral midriyazis, lateral bak›flta nistagmus (sola bak›flta belirgin), solda direkt ›fl›k refleksi kayb›, sol hemihipoestezi, T7-T8 seviyesinin alt›nda hipoestezi.
Kranyal MR: Sol serebellar pedinkülde, her iki serebellar hemisferde, korpus kallozum gövdesinde,
bilateral perikallozal ve periventriküler beyaz cevherde, her iki internal kapsül bölgesinde, her iki sentrum semiovalede, temporal, oksipital, frontal ve paryetal loblar›n subkortikal beyaz cevherde multipl skleroz ile uyumlu, aktif MS plaklar› saptand›.
Psikiyatrik öykü: Hastan›n yaklafl›k yedi y›l önce, bir ay kadar süren; hayattan zevk alamama, mutsuzluk, uyku ve ifltah bozuklu¤u, al›nganl›k, persekütif düflünsel afl›r› u¤rafl›lar, kirlenme obsesyonlar›, y›kanma-temizlenme kompulsiyonlar›n›n bulundu¤u bir dönem geçirdi¤i ö¤renildi. Hasta, üç y›l önce üzücü bir haber ald›ktan sonra bafllayan; uyku ihtiyac›nda azalma, ifltahta artma, konuflmada ve psikomotor hareketlerde artma, özgüven art›fl›, perseküsyon ve referans sanr›lar›, görsel halüsinasyonlar› nedeniyle, ailesinin iste¤i üzerine psikiyatriste baflvurmufltu. Bipolar Tip I Bozukluk tan›s› alan hastaya, olanzapin ve haloperidol tedavisi bafllanm›flt›. Hasta bu ilaçlar› birkaç kez düzensiz olarak kulland›ktan sonra psikiyatrist taraf›ndan tekrar de¤erlendirilerek 900 mg/gün lityum bafllanm›flt›. ‹ki ay düzenli ilaç kullan›m›n› takiben hastan›n yak›nmalar› tamamen kaybolmufltu. On befl gün kadar süren iyilik halinden sonra durgunluk, çok uyuma, hayattan zevk alamama, konuflma miktar›nda azalma, mutsuzluk ve ölüm düflüncelerinin ortaya ç›kmas› nedeniyle tedavisine 40 mg sitalopram eklenmiflti. Hasta, ilac› üç hafta kadar kulland›ktan sonra, yarar görmedi¤i düflüncesi ile b›rakm›fl ancak lityuma devam etmifl ve yak›nmalar›
kaybolmufltu. Hasta, klini¤imize baflvurusundan üç ay önce, benzer yak›nmalarla ayn› psikiyatriste baflvurmufl ve 75 mg/gün venlafaksin bafllanm›fl, yak›nmalar› bir kaç hafta içinde düzelmiflti.
Aile öyküsünde psikiyatrik bozukluk yoktu.
Psikiyatrik de¤erlendirme: Öz bak›m›n›n orta düzeyde, konuflma miktar›n›n ve h›z›n›n normal, d›fla vuran davran›fllar›n normal oldu¤u ve duygulan›m›nda elem yönünde hafif artma,
duygudurumu depresif, düflünce muayenesinde hastal›¤› ile ilgili düflünsel afl›r› u¤rafl›lar gözlendi.
“Depresif Epizod, k›smi remisyonda” oldu¤una karar verildi.
HAM-A: 20; HAM-D: 22
PANSS: Pozitif belirtiler ölçe¤i: 8, Negatif belirtiler: 7;
Genel psikopatoloji: 21
MMPI: Yafl›na uygun olarak ergenlik döneminin getirdi¤i gerilimleri yaflad›¤›, organik bozuklu¤un ek stres yaratt›¤›, sonuç olarak normal birey aral›¤›nda oldu¤u; yafl›na ve spesifik hastal›¤a ba¤l› streslerle bafla ç›kma çabalar›nda savunmalar›n›n azalmaya bafllad›¤› görülmektedir, fleklinde de¤erlendirildi.
Klinik izlem: MS ata¤› tan›s› ile klini¤e yat›r›lan hasta ve yukar›da belirtilen psikiyatrik de¤erlendirme sonuçlar› olan hastan›n kulland›¤› lityumunun aflamal›
olarak azalt›l›p kesilmesi ve 20 mg/gün olanzapin bafllanmas› ve 75 mg/gün venlafaksin devam› önerildi.
5 gün süre ile 1000 mg/gün metil prednisolon IV pulse tedavisi alan hastan›n pulse tedavisi sonras›nda nörolojik ve psikiyatrik muayenesi normal bulundu ve taburcu edildi.
Bir ay sonraki psikiyatrik ve nörolojik de¤erlen- dirmeleri normal s›n›rlarda idi.
Olgu 2
28 yafl›nda, evli, 2 çocuk babas›, lise mezunu, çiftçi.
Yaklafl›k 10 gündür yüzün sol yar›s›nda uyuflukluk, yürürken sendeleme yak›nmalar› ile baflvurdu.
Askerde iken Ankilozan Spondilit (AS) tan›s› ald›¤› ve halen düzensiz olarak takip gördü¤ü ve tedavi ald›¤›
ö¤renildi.
Nörolojik muayenede patolojik bulgular: Sol periferik fasiyal paralizi, sa¤da DTR’leri canl›, tandem yürüyüflü bozuk bulundu.
Kranyal MR: Her iki serebellar hemisfer ve pons sol yar›s›nda, korpus kallosum gövdesinde, bilateral
perikallozal beyaz cevher yerlefliminde, sol paryetal posteriorda, sa¤ internal kapsülün posterior baca¤›
komflulu¤unda, sol internal kapsülün superior komflulu¤unda, sa¤ ve sol frontal loblar›n subkortikal beyaz cevherinde MS ile uyumlu, kontrastlanan plaklar saptand›.
MS ata¤› tan›s› ile klini¤e yat›r›ld›.
Psikiyatrik yak›nma ve muayene: Afl›r› flüphecilik, baflkas›n›n kendisine zarar verece¤i düflüncesi, huzursuzluk yak›nmalar› vard›.
Hasta görüflmeye çok istekli de¤ildi. Hastan›n psikiyatrik yak›nmalar›n›n iki y›l önce bafllad›¤›, dönem dönem azald›¤› ya da kayboldu¤u ö¤renildi.
Psikiyatrik muayene: Öz bak›m› azalm›flt›, d›fla vuran davran›fllarda anormallik yoktu. Duygulan›m›
künttü. Düflünce muayenesinde; perseküsyon ve referans sanr›lar› mevcuttu. Varsan› saptanmad›.
Biliflsel yetilerde baflka bir patoloji saptanmad›.
Konuflmalar› ço¤unlukla amac›na ulaflmamaktayd›.
Ça¤r›fl›mlar› hafifçe gevflemiflti, konuflmas›
te¤etseldi. Psikiyatrik de¤erlendirme ölçekleri zorlukla verildi. Hasta görüflmeyi neden göstermeden sonland›rd›. Klinikte yatt›¤› süre içinde zaman zaman sald›rgan davran›fllar gösterdi. Gün boyu bilincinin aç›k olmas› ve yöneliminin daima korunuyor olmas› nedeniyle deliryum tan›s›ndan uzaklafl›ld›.
HAM-A: 25; HAM-D: 12, BPRS: 32 MMPI: Tamamlayamad›.
Psikiyatri konsültasyonu sonucunda, “Psikotik Bozukluk” tan›s› ile 1 mg/gün pimozid tedavisi baflland›.
Klinik izlem: 1000 mg/gün, 5 gün metil prednisolon IV pulse tedavisi sonras›nda uyuflukluk yak›nmas› büyük oranda, yürürken sendeleme yak›nmas› tamamen düzeldi.
Ankilozan spondilit öyküsü nedeniyle FTR taraf›ndan de¤erlendirilen hastan›n tedavisine 2000 mg/gün salisilazosülfapiridin, 50 mg/gün indometazin ve 15 mg/gün omeprazol eklenerek taburcu edildi.
Bir ay sonra hastan›n nörolojik ve psikiyatrik muayenesi normal idi.
TARTIfiMA
MS’de psikiyatrik bozukluklar s›k görülür. MS hastalar›nda duygudurum bozuklu¤unun %53 (%27 depresif ve %26 öforik), kiflilik de¤iflikliklerinin %40, irritabilitenin oldukça s›k, flizofreniform psikoz ve manik depresif duygudurum de¤iflikliklerinin %4 civar›nda oldu¤u belirtilmektedir.9
Hipomanik, manik epizodlar MS tan›s› konmadan önce ya da konduktan sonra görülebilir.10-12 S›k bildirilmemekle birlikte, h›zl› döngülü13 ve psikotik özellikli mani14 de bildirilmifltir. MS tan›s›
konulmadan önce bipolar bozukluk öyküsüne sahip olan 7 vakal›k bir seride; 4 vakan›n yaln›zca manik, 3 vakan›n ise manik depresif epizodlar geçirdi¤i bidirilmifltir. Bunlardan 3 MS vakas›n›n progresif seyirli oldu¤u, 4 vakan›n ise relapsing-remitting tipte oldu¤u belirtilmifltir.8Bizim sundu¤umuz ilk olgunun da bir tane manik, iki ya da daha fazla say›da depresif epizod öyküsü vard›.
Hipomani ve mani; MS tedavisi ve di¤er baz› ilaçlar nedeniyle de ortaya ç›kabilmektedir.15,16 ‹lk olgumuzda steroid tedavisinden sonra psikiyatrik aç›dan belirgin bir düzelme oldu. Bir ay sonraki kontrolünde de psikiyatrik de¤erlendirmesi normal s›n›rlarda idi.
Bipolar bozuklu¤un MS ile birlikte görülme s›kl›¤›
genel popülasyondan iki kat yüksektir ve bu yükseklik yaln›zca steroid tedavisine atfedilemez.2,17
‹lk olgunun psikiyatrik öyküsü iki psikiyatrist taraf›ndan de¤erlendirilmifl ve “Duygudurum
Bozuklu¤u” tan›s› konmufltur. Psikiyatrik tedavi ald›¤› sürede hiç görüntüleme yap›lmam›flt›r. ‹lk ata¤›n stresle tetiklenen bir atak olmas› da olas› bir organik hastal›¤›n gözden kaçmas›n› kolaylaflt›rm›fl olabilir. MS hastalar›nda psikiyatrik semptomatolojinin üç flekilde ortaya ç›kabilece¤i düflünülmektedir: 1.
Duygudurum bozuklu¤u demiyelinizan lezyonlar›n bir manifestasyonu olabilir; 2. Hastal›¤a psikolojik bir reaksiyon olarak geliflebilir; 3. Nöropatolojik süreçte koinsidental olarak ortaya ç›kabilir.14 Kimi çal›flmalar, bipolar bozuklukta MS tan›s› konulma s›kl›¤›n›n 2-13 kat yüksek bulundu¤unu bildirmekte19ve kesin kan›tlar olmamakla birlikte iki hastal›¤›n komorbiditesinin alt›nda genetik bir ba¤ olabilece¤i düflünülmektedir.20
‹kinci olgunun tamamen iyileflme dönemlerinin olmas› nedeniyle, flizofreni spektrum bozuklu¤u tan›s›ndan; öyküde duygudurum belirtilerinin olmamas› nedeniyle ise flizoafektif bozukluk ve bipolar bozukluk tan›s›ndan uzaklafl›lm›flt›r. Ayr›ca daha önce belirtildi¤i gibi yönelimin korunuyor olmas› ve bilinçte dalgalanma olmamas› deliryumun d›fllanmas›n› kolaylaflt›rm›flt›r. ‹kinci olguda da ilk olguya benzer flekilde antipsikotik tedavisi ve steroid tedavisi efl zamanl› verilmifltir.
Bir antipsikoti¤in etkisini göstermesi için befl günlük süre k›sa bir dönem oldu¤u için,21iyileflmeyi steroidle iliflkilendirmemiz kolaylaflmakta ve psikiyatrik bulgular›n MS plaklar› ile iliflkisini akla getirmektedir.
Ayr›ca psikiyatrik bulgular›n steroid tedavisi ile agreve olabildi¤i bilinmektedir.15 Bununla birlikte, sundu¤umuz olgularda steroid tedavisi ile psikiyatrik bulgularda kötüleflme yerine iyileflme gözlenmifltir.
Antipsikotik verilmeden sadece steroid verilmesi düflünülebilirdi, ancak hastan›n durumu ivedi tedaviyi gerektirdi¤i için kombine tedavi yap›lmas›
zorunlulu¤u do¤mufltur. Epidemiyolojik bir çal›flmada psikozun MS ile birlikte görülme s›kl›¤›n›n, genel popülasyondan daha yüksek oldu¤u gösterilmifltir.22 MS seyrinde depresif bozukluk
görülme s›kl›¤›, birçok çal›flmada %50 civar›nda4 belirtilmifl olmas›na karfl›n, baz› çal›flmalarda hastal›¤›n bafllang›c›nda psikozun görülmesinin, depresyondan daha s›k oldu¤u bildirilmektedir.9 Steroid tedavisinin mani ve psikoz dâhil birçok psikiyatrik tabloya neden olabildi¤i bilinmektedir.23 Bununla birlikte akut psikozla baflvuran bir MS olgusunun steroidle baflar›l› flekilde tedavi edildi¤i de bildirilmifltir.24
Yine psikiyatri prati¤inde nadir görülen bir tablo olan katatoni25ile prezente olan bir MS olgusu ve Cotard sendromunun efllik etti¤i26 baflka bir MS olgusu da bildirilmifltir. MS ile birlikte görülen psikozun tedavisi konusunda az say›da yay›n vard›r. Klozapin ile ekstrapiramidal yan etki olmaks›z›n baflar›yla tedavi edilen bir hasta bildirilmifltir.27 Yine yak›n tarihli bir çal›flmada ziprasidon ile iyi yan›t al›nm›flt›r.28
Yukar›da belirtilen nedenler bizi psikiyatrik semptomatolojinin “genel t›bbi duruma ba¤l›”
oldu¤u sonucuna yönlendirmektedir. Ancak psikiyatrik bulgular›n belirdi¤i ilk atakta görüntüleme olmamas› ve hastan›n steroid tedavisi ve antipsikotik tedavisinin birlikte bafllanmas› nedeni ile çekinceler de içermektedir ve nörolojik hastal›¤›n bir prezentasyonu oldu¤u tart›flmas›n› k›smen zorlaflt›rmaktad›r. Ayr›ca mevcut psikiyatrik s›n›fland›rma sistemlerinde bedensel hastal›¤a ba¤l›
psikiyatrik bozukluklara tan› konurken gerekli koflullar özellikle zamansal iliflki aç›s›ndan çok net ortaya konmam›flt›r. DSM-IV-TR de: ‘’Öykü, fizik muayene ya da laboratuar bulgular›nda bu bozuklu¤un genel t›bbi durumun do¤rudan fizyolojik bir sonucu oldu¤una iliflkin kan›tlar vard›r’’
ifadesi kullan›l›rken;18 ICD-10: Ek olarak ‘’ruhsal bozuklukla altta yatan hastal›¤›n haftalar ya da bir kaç ay içerisinde birbirini izlemesi, altta yatan neden ortadan kalkt›¤›nda ruhsal bozuklu¤un da düzelmesi, güçlü bir aile öyküsü ya da ortaya ç›kar›c›
stres gibi baflka bir ruhsal hastal›¤› düflündürecek kan›t bulunmamas› koflullar› ile de tan›n›n desteklenmesi’’ gerekti¤ini belirtmektedir.29
Olgular›m›z, steroid tedavisinden psikiyatrik ve nörolojik olarak belirgin fayda görmüfl olup, kontrollerde de iyilik halinin sürdü¤ü gözlenmifltir.
‹lk olguda steroid ve olanzapin tedavisi efl zamanl›
bafllanm›flt›r. Olanzapinin etkisinin yaklafl›k 1-2 haftada bafllad›¤›30,31 göz önünde bulundurulursa psikiyatrik bulgular›n h›zla düzelmesi olgunun steroid tedavisinden yarar görmüfl olma olas›l›¤›n› ve MS plaklar›na ba¤l› geliflen bir psikiyatrik bozukluk olma olas›l›¤›n› kuvvetlendirir.
Psikiyatristler, günlük pratikte psikiyatrik tan› koyarak tedavi ettikleri baz› MS vakalar›n› gözden kaç›rabilirler. Bu nedenle bipolar bozukluk, psikotik bozukluk ya da herhangi bir psikiyatrik bozukluk tan›s›n› alan bir hastada; nörolojik muayene normal olsa dahi özellikle geçmiflte nörolojik yak›nma öyküsü varsa; semptomlar tipik de¤ilse ve tedaviye dirençli ise efllik edebilecek MS gibi merkezi sinir sistemini etkileyen bir organik bozukluk olas›l›¤›n›n da düflünülmesi, s›k izlem yap›lmas› ve olanaklar elverdi¤i ölçüde beyin görüntülemesi yap›lmas›
önerilebilir. Nörolojik aç›dan ise, MS hastalar›nda psikiyatrik bozuklu¤a rastlama flans›n›n yüksek oldu¤unun hat›rlanmas› yararl› olabilir.
KAYNAKLAR
1. Ropper AH, Brown RH, Principles of Neurology, Eighth edition 2005;36:771-772.
2. Feinstein A, The Neuropsychiatry of Multiple Sclerosis, Can J Psychiatry 2004:49(3):157-163.
3. Habek M, Brinar M, Brinar VV et al. Psychiatric manifestations of multiple sclerosis and acute disseminated encephalomyelitis. Clin Neurol Neurosurg 2006;108:290-294.
4. Feinstein A, Mood disorders in multiple sclerosis and the effects on cognition. J Neurol Sci 2006;245:63-66.
5. Stenager EN, Jensen K. Multiple sclerosis: correlation of psychiatric admissions to onset of initial symptoms. Acta Neurol Scand 1998;77:414-417.
6. Stenager EN, Stenager E, Koch-Henriksen N, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992;55:542-5.
7. Feinstein A. An examination of suicidal intent in patients with multiple sclerosis. Neurology 2002;59:674-8.
8. Hutchinson M, Stack J, Buckley P. Bipolar affective disorder prior to the onset of multiple sclerosis. Acta Neurol Scand 1993;88:388-93.
9. Jongen PJH. Psychiatric onset of multipl sclerosis. J Neurol Sci 2006;245:59-62.
10. Kwentus JA, Hart RP, Calabrese V, et al. Mania as a symptom of multiple sclerosis. Psychosomatics 1986;27:729-31.
11. Heila H, Turpeinen P, Erkinjuntti T. Case Study: mania associated with multiple sclerosis. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995;34(12):1591-5.
12. Schiffer RB, Wineman M, Weitkamp LR. Association between bipolar affective disorder and multiple sclerosis. Am J Psychiatry 1986;143(1):94-5.
13. Kellner CH, Davenport Y, Post RM, et al. Rapidly cycling bipolar disorder and multiple sclerosis. Am J Psychiatry 1984;141:112-3.
14. Garfield DAS. Multipl sclerosis and affective disorder: two case reports of mania with psychosis. Psychoter. Psychosom 1985;44:25-33.
15. Minden SL, Orav J, Schildkraut JJ. Hypomanic reactions to ACTH and prednisone treatment for multiple sclerosis. Neurology 1988;38:1631-4.
16. Patten SB, Klein GM, Lussier C, et al. Organic mania induced by Phenytoin: a case report. Can J Psychiatry 1989;34(8):827-8.
17. Krishnan R. Psychiatric and medical comorbidities of bipolar disorder. Psychosom Med 2005;67:1-8.
18. First MB, Spitzer RL, Gibbon M, Williams JBW. (1997) Structured Clinical Interview for DSM-IV Clinical Version (SCID-I/CV) Washington D.C. American Psychiatric Press.
19. Tsuchiya KJ, Byrne M, Mortensen PB. Risk factors in relation to an emergence of bipolar disorder: a systematic review. Bipolar Disorders 2003;5:231-42.
20. Bozikas VP, Anagnostouli MC, Petrikis P, et al. Familial bipolar disorder and multiple sclerosis: a three-generation HLA family study.
Prog Neuro-Psychopharm & Biol Psychiatry 2003;27:835-9.
21. Sadock BJ, Sadock VA. Comprehensive Textbook of Psychiatry, Eighth Edition, Volume Two 2005;31:2836-2837.
22. Patten SB, Svenson LW ve Metz LM. Psychotic disorders in MS:
population-based evidence of an association. Neurology 2005;65:1123-5.
23. Kaplan & Sadocks Comprehensive Textbook of Psychiatry, Eighth Edition; Volume Two 2179-80.
24. Mendhekar DN, Mehta R ve Puri V. Successful steroid therapy in multiple sclerosis presented as acute psychosis JAPI 2004;52:512-3.
25. Mendez MF. Multiple sclerosis presenting as catatonia. Int J Psychiatr Med 1999;29:435-41.
26. Gardner-Thorpe C, Pearn J. The Cotard syndrome. Report of two patients: with a review of the extended spectrum of delire des negations. Eur J of Neurol 2004;11:563-6.
27. Chong SA ve Ko SM. Clozapine treatment of psychosis associated with multiple sclerosis. Can J Psychiatry 1997;42(1):90-1.
28. Davids E, Hartwig U, Gastpar M. Antipsychotic treatment of psychosis associated with multiple sclerosis. Prog Neuro- Psychopharm& Biol Psychiatry 2004;28:743-4.
29. The ICD-10, Classification of Mental and Behaviorual Disorders, Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines, World Health Organization, Geneva 1992.
30. Hales R, Yuofsky SC. Essentials of Clinical Psychiatry 2004;18:841.
31. Fulton B, Goa KL. Olanzapine. A review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy in the management of schizophrenia and related psychoses. Drugs Feb 1997;53(2):281-98.
