T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
ÇOCUK VE ERGEN RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
CİNSEL İSTİSMARA UĞRAMIŞ KIZ ERGENLERDE
CİNSEL TRAVMANIN BEYİNDE YAPTIĞI YAPISAL
DEĞİŞİKLİKLERİN ARAŞTIRILMASI
UZMANLIK TEZİ
Dr. Melek Hande BULUT DEMİR
TEZ DANIŞMANLARI Prof. Dr. Ali Saffet GÖNÜL
Prof. Dr. Tezan BİLDİK
II ÖNSÖZ
Bu çalışmayı birlikte tasarlayıp yürüttüğümüz çalışma sürecinin her aşamasında bilgisini, zamanını ve deneyimlerini benimle öz veriyle paylaşıp sabırla, anlayışla destek olan ve birlikte çalışmaktan gurur duyduğum değerli tez danışman hocam Prof. Dr. Tezan BİLDİK'e,
Bana bu çalışmayı yapma fırsatı veren, tez çalışma sürecinin her aşamasında yanımda olan, bilgisini, zamanını, deneyimlerini öz veriyle paylaşan, sabır ve anlayışla desteğini sürdüren, çalışkanlığı ile örnek olarak bilimsel düşünmeyi öğreten, değerli tez danışman hocam Prof. Dr. Ali Saffet GÖNÜL’e
Uzmanlık eğitimim süresince bir çocuk ve ergen psikiyatristinin sahip olması gereken vasıfları kazanmam yolunda benimle bilgi ve tecrübelerini paylaşan ve öğrencileri olmaktan bir ömür boyu gurur duyacağım başta Anabilim Dalı başkanımız Prof. Dr. Tezan BİLDİK olmak üzere tüm değerli hocalarım Prof. Dr. Cahide AYDIN, Prof. Dr. Müge TAMAR, , Prof. Dr. Eyüp Sabri ERCAN,Prof. Dr. Serpil ERERMİŞ, Prof. Dr. Burcu ÖZBARAN, Prof. Dr. Zeki YÜNCÜ, ,Doç. Dr. Saniye KORKMAZ ÇETİN , Doç Dr. Sezen KÖSE, Uzm. Dr. Birsen ŞENTÜRK PİLAN’a,
Bilimsel çalışma disiplinini yaşayarak öğreten üyesi olmaktan gurur duyduğum Prof. Dr. Ali Saffet GÖNÜL ve Prof. Dr. Çağdaş EKER başta olmak üzere tüm SOCAT ailesine, Uzm.Dr.Rahime ALDEMİR’e,
MRI çekimleri ve görüntülerin değerlendirilmesinde desteklerini esirgemeyen Ege Üniversitesi Radyoloji Anabilim Dalı’na ve Prof. Dr. Ömer KİTİŞ’e,
Tezin istatistik aşamasında bilgisini, tecrübesini ve desteğini öz veriyle ve sabırla paylaşan ve çalışmanın bir sonuca varmasını sağlayan Prof. Dr. Ali Saffet GÖNÜL ve Prof. Dr. Mehmet ORMAN’a,
MRI görüntülerinin işlenmesi aşamasında desteğini esirgemeyen, birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum arkadaşım Özgün ÖZALAY’a,
Tez çalışması süresince desteğini esirgemeyen klinik psikolog Meryem DALKILIÇ ve Nagehan DEMİRAL’a,
Asistanlık dönemini paylaştığım ve bu zorlu süreçte desteklerini her zaman hisettiğim tüm asistan ve uzman olmuş arkadaşlarıma,
III
Yoğun poliklinik ve yataklı servis koşullarında birlikte çalıştığım tüm psikolog, sosyal hizmet uzmanı, hemşire, sekreter ve personelimize,
Çalışmaya katılmaya gönüllü olarak çalışmanın oluşumuna destek olan tüm katılımcı gençlere ve ailelerine,
Hayatımın her anında desteğini ve sevgisini hissettiren, beni bugünlere getiren biricik annem Uzm. Türkçe Öğretmeni Ayşe BULUT, babam Prof. Dr. İhsan BULUT ile kardeşlerim Dr. Melikşah BULUT ve İklim BULUT’a, anneannem Muazzez KARADEMİR, teyzem Uzm. Dr. Aysel KİLCİ ve eniştem Uzm.Dr. Muzaffer KİLCİ’ye
Her zaman sevgi ve desteğini hissettiğim sevgili eşim Uzm. Dr. Batuhan DEMİR’e ve canım yavrularım Poyraz ve Ali Uraz’a,
Tüm içtenliğimle sonsuz teşekkür ederim.
Dr.Melek Hande BULUT DEMİR İzmir, 2018
IV KISALTMALAR
ABD : Amerika Birleşik Devletleri ACTH : Adrenokortikotropik Hormon ADC : Apparent Diffusion Coefficient
APA : Amerikan Pscychiatry Association, Amerikan Psikiyatri Birliği ASDÖ-Aile, ASDÖ-Arkadaş : Aileden ve Arkadaşlardan Algılanan Sosyal Destek
Ölçeği (Perceived Social Support from Friends and Family Scales-PSS-Fr/Fa)
ANOVA : Analysis Of Variance
BDE : Beck Depresyon Envanteri (Beck Depressin Inventory-BDI) BDNF : Brain Derived Norotrofic Factor, Beyin Kökenli Nörotrofik Faktör BOLD : Blood Oxygen Level Dependent
CA3 : Cornu Ammonis 3
CD-RISC : Connor Davidson Resilience Scale, Connor Davidson Psikolojik Sağlamlık Ölçeği
CGİ-S : Genel Klinik Gözlem Ölçeği- Şiddet Cİ : Cinsel İstismar
CMRO2 : Cerebral Metabolic Rate of Oxygen
CNS : Central Nervous System, Santral Sinir Sistemi
CRH : Cortikotropin Releasing Hormone, Kortikotropin Serbestleştirici Hormon
CTQ : Childhood Trauma Questionnaire, Çocukluk Çağı Travmaları Ölçeği
ÇERSH ABD : Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı ÇİKORED : Çocuğu İstismardan Koruma ve Rehabilitasyon Demeği
DDGÖ : Duygudurum Düzenlemede Güçlükler Ölçeği (Difficulties in Emotion Regulation Scale-DERS)
V DMN : Default Mode Network DNA : Deoksi Ribonükleik Asit DRD4 -521C : Dopamin Reseptor D4
DSM : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Zihinsel Bozukluklara İlişkin Tanı ve İstatistik El Kitabı
DSM-IV : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Forth Edition, Ruhsal Bozukluklara İlişkin Tanı ve İstatistik El Kitabı-Dördüncü Baskı
DSM-IV-TR : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Forth Edition- Text Revised, Ruhsal Bozukluklara İlişkin Tanı ve İstatistik El Kitabı-Dördüncü Baskı-Gözden Geçirilmiş DSM-V: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition,Ruhsal Bozukluklara İlişkin Tanı ve İstatistik El Kitabı-Beşinci Baskı
DTI : Diffusion Tensor Imaging, Yayınım Tensor Görüntüleme EEG : Elektro Ensefalo Grafi
EÜTF : Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi FA : Fraksiyonel Anizotropi
FDR : False Discover Rate
fMRI : Fonksiyonel Manyetik Rezonans Görüntüleme G X E : Gen Çevre Etkileşimi
HPA : Hipotalamo-Pituiter-Adrenal
ICD : International Classification of Diseases
ISPCAN : International Society for Prevention Child Abuse and Neglect IQ : Zeka Bölümü (Intelligence Quotient)
K-SADS-PL : Okul Çağı Çocukları için Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi– Şimdi ve Yaşam Boyu Şekli
KSF : Kortiko- striato- frontal LHPA : Long Hipotalamic Pituiter Aks
VI
MAO : Mono Amin Oksidaz
MKE : Mizaç Karakter Envanteri (Temperament and Character Inventory-TCI)
MNI152 : Mc Connell Brain Imaging Centre MRI : Manyetik Rezonans Görüntüleme MRS : Manyetik Rezonans Spektroskopi NAA : N-Asetil Aspartat
OXTR : Oksitosin Reseptör
PTSB : Post Travmatik Stres Bozukluğu RA : Rölatif Anizotropi
ROIs : Region of İnterest
SD : Standart sapma
SE : Standart hata
SED : Sosyoekonomik Düzey
SNS : Sympathetıc Nervous System/Sempatik Sinir Sistemi
SPSS : Sosyal Bilimler İçin İstatistik Paketi (The Statistical Package for Social Sciences)
TBSS : Tract Based Spatial Statistics TCK : Türk Ceza Kanunu
VBM : Voxel-Based Morphometry
WAIS-R : Wechsler Yetişkinler İçin Zeka Ölçeği Geliştirilmiş Formu
WISC-R : Wechsler Intelligence Scale for Children-Revised, Wechsler Çocuklar için Zeka Ölçeği-Gözden Geçirilmiş Şekli
WHO : World Health Organization/Dünya Sağlık Örgütü
STAI-1 ve STAI-2 : State-Trait Anxiety Inventory (Durumluk- Sürekli Kaygı Ölçeği)
VII İÇİNDEKİLER KISALTMALAR ... V TABLO LİSTESİ ... XV 1.GİRİŞ ... 1 2.GENEL BİLGİLER ... 3
2.1. Çocuk Cinsel İstimarı ... 3
2.1.1.Tanım ... 3
2.1.2. Tarihçe ... 4
2.1.3. Epidemiyoloji ... 6
2.1.4. Etiyoloji ... 10
2.1.5. Çocuk İstismarına İlişkin Kuramlar ... 11
2.1.6. Klinik görünüm ve Çocuk İstismarının Gelişimsel Sonuçları ... 13
2.1.8. DSM-V Tanı Kriterleri ... 15
2.1.9. Türkiye’de Cinsel İstismar ile İlgili Yasal Düzenlemeler ... 17
2.1.10. Komorbidite ... 19
2.1.11. Ayırıcı Tanı ... 20
2.1.12.Tedavi ... 20
2.1.13.Gidiş ve Sonlanım ... 23
2.2.Cinsel İstismarın Nörobiyolojisi ... 24
2.2.1.Cinsel İstismar ve Gelişimsel Travmatoloji Modeli ... 26
2.2.2.Çocuk İstismarı ve Biyolojik Stress Sistemlerinin Düzensizliği... 27
2.2.3.Sempatik Sinir Sistemi ve Katekolaminler ... 28
2.2.4.Serotonin Sistemi ... 30
2.2.5.Fiziksel Sağlık ve Bağışıklık Sistemi ... 31
2.2.6.Çocuk ve Ergenlerde Beyin Gelişimi ... 31
VIII
2.2.8.Limbik Sistem ve Prefrontal Korteks ... 35
2.2.9.Prefrontal Korteks ... 36
2.2.10. Çocuk İstismarı, Beyin Görüntüleme ve Zihin Kuramı ... 37
2.2.11.Cinsel İstismarın Hipokampüs Üzerine Etkileri ... 39
2.2.12. Cinsel İstismarın Amigdala Üzerine Etkileri ... 42
2.2.13. Cinsel İstismarın Beyin Korteksi Üzerine Etkileri ... 43
2.2.14.İstismar Edilen Çocuklarda Nörobilişsel Çalışmalar ... 45
3. DAYANIKLILIK ... 46
3.1. Tanım ... 46
3.2. Tarihçe ... 48
3.3. Dayanıklılık Çalışmalarında Güçlüğün Tanımlanması ... 49
3.4. Dayanıklılık Çalışmalarında Yeterliliğin Tanımlanması ... 50
3.5. Dayanıklılıkla ilişkili koruyucu faktörler ... 51
3.6. Dayanıklılık ve Nöral Plastisite ... 52
3.7. Dayanıklılık ve Gen × Çevre Etkileşimleri ... 53
3.8. Çocuk İstismarı Ardından Sergilenen Dayanıklılık Araştırmalarına İlişkin Literatürün Tanıtımı ... 56
3.9. Yetişkinlerle Yapılan Çalışmalar ... 57
3.10.Çocuk ve Ergenlerle Yapılan Çalışmalar ... 58
4. BEYİN GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ ... 62
4.1.Manyetik Rezonans Görüntüleme ... 62
4.1.1.Difüzyon Tensor Manyetik Görüntüleme ... 62
4.1.2.Fonksiyonel Manyetik Rezonans Görüntüleme ... 63
5. GEREÇ ve YÖNTEM ... 65
5.1. Çalışmanın Ana Amacı ... 65
IX
5.3. Hipotez ... 65
5.4. Araştırmanın Tipi ... 65
5.5. Araştırmanın Yeri ve Zamanı ... 66
5.6. Araştırmanın Evreni ... 66
5.7. Araştırmanın Örneklemi ... 66
5.8. Örneklemin Seçimi ... 67
5.8.1. Cinsel İstismara Uğramış Ruhsal Belirti Göstermeyen Dayanıklı Hasta Grubunun Oluşturulması ... 67
5.8.2. Cinsel İstismara Uğramış Ruhsal Belirti Göstermeyen Dayanıklı Hasta grubu İçin Çalışmaya Alınma Kriterleri ... 67
5.8.3. Cinsel İstismara Uğramış Ruhsal Belirti Göstermeyen Dayanıklı Hasta grubu İçin Çalışmaya Alınmama Kriterleri ... 68
5.8.4. Cinsel İstismara Uğramış Ruhsal Belirti Gösteren Dayanıksız (Etkilenen) Hasta Grubunun Oluşturulması ... 68
5.8.5. Cinsel İstismara Uğramış Ruhsal Belirti Gösteren Dayanıksız Hasta grubu İçin Çalışmaya Alınma Kriterleri ... 68
5.8.6. Cinsel İstismara Uğramış Ruhsal Belirti Gösteren Dayanıksız (Etkilenen) Hasta grubu İçin Çalışmaya Alınmama Kriterleri ... 69
5.8.7. Kontrol Grubunun Oluşturulması ... 69
5.8.8. Sağlıklı Kontrol Grubu için Çalışmaya Alınma Kriterleri ... 69
5.8.9. Sağlıklı Kontrol Grubu İçin Çalışmaya Alınmama (Dışlama) Kriterleri ... 70
5.9. Değerlendirmede Kullanılacak Araçlar ... 70
5.10. Manyetik Rezonans Görüntüleme ... 75
5.11. Görüntülerin İşlenmesi ... 76
5.12. Wechsler Zeka Ölçeği Çocuklar İçin Geliştirilmiş Formu (WISC-R) ... 77
6. UYGULAMA ... 78
X
8. BULGULAR ... 81
8.1. Örneklemin Değerlendirilmesi ... 81
8.2. Yaş Dağılımının Değerlendirilmesi ... 81
8.3. Eğitim Sürelerinin Değerlendirilmesi ... 82
8.4. Sigara Deneyimi Olup Olmadığının Değerlendirilmesi ... 83
8.5. Alkol Deneyimi Olup Olmadığının Değerlendirilmesi………84
8.6. İşte Çalışıp Çalışmama Durumunun Değerlendirilmesi ... 85
8.7. Yakın Arkadaş Sayısının Değerlendirilmesi ... 86
8.8. İntihar Girişiminde Bulunma Davranışının Değerlendirilmesi ... 87
8.9. Ailede İntihar Girişimi Varlığının Değerlendirilmesi ... 88
8.10. Ailede Ruhsal Hastalık Varlığının Değerlendirilmesi... 89
8.11. Ailede Tıbbi Hastalık Varlığının Değerlendirilmesi ... 90
8.12. Ailede Suça Karışan Birey Varlığının Değerlendirilmesi ... 91
8.13. Ailede Alkol veya Uyuşturucu Kullanımının Değerlendirilmesi ... 92
8.14. Aile İçi Şiddetin Değerlendirilmesi ... 93
8.15. Anne Baba Arası Kavga Etme Durumunun Değerlendirilmesi ... 94
8.16. Anne Baba Boşanma Durumunun Değerlendirilmesi ... 95
8.17. İstismar Yaşının Değerlendirilmesi ... 96
8.18. İstismarcı Kişi Sayısının Değerlendirilmesi ... 97
8.19. İstismar Sırasında Fiziksel Şiddet Düzeyinin Değerlendirilmesi ... 98
8.20. İstismar Tipinin Değerlendirilmesi ... 99
8.21. İstismarcı Kişinin Değerlendirilmesi ... 100
8.22. İstismar Sayısının Değerlendirilmesi ... 101
8.23. İstismarın Kaç Ay Önce Gerçekleştiğinin Değerlendirilmesi ... 102
8.24. İstismarın Kaç Ay Sürdüğünün Değerlendirilmesi ... 103
XI
8.26. Mevcut Tanı Açısından Değerlendirilmesi ... 104
8.27. Ölçek Puanlarının Değerlendirilmesi ... 105
8.27.1. Beck Depresyon Ölçeğinin Değerlendirilmesi ... 105
8.27.2. STAI-1 ve STAI-2 Durumluluk-Süreklilik Kaygı Ölçeğinin Değerlendirilmesi ... 106
8.27.3. Connor-Davidson Psikolojik Sağlamlık Ölçeğinin Değerlendirilmesi ... 108
8.27.4. CTQ Çocukluk Çağı Travmaları Ölçeğinin Değerlendirilmesi ... 109
8.27.5. Cinsel İstismar Şiddet Ölçeğinin Değerlendirilmesi ... 116
8.27.6. Aileden ve Arkadaştan Algılanan Sosyal Destek Ölçeğinin Değerlendirilmesi ... 117
8.27.7. TCI-Mizaç Karakter Envanterinin Zarardan Kaçınma ve Kendini Yönetme Alt Testlerinin Değerlendirilmesi ... 119
8.27.8. COPE-Başa Çıkma Tutumlarını Değerlendirme Ölçeğinin Değerlendirilmesi ... 121
8.27.9. Duygu Düzenlemede Güçlükler Ölçeğinin Değerlendirilmesi ... 125
8.27.10.WISC-R/WAIS-R Zeka Testi Sonuçları ... 126
8.27.10.1. Sözel IQ Toplam Puanı Sonuçlarının Değerlendirilmesi ... 126
8.27.10.2. Performans IQ ... 127
8.27.10.3. Total IQ ... 128
8.28. Beyin Görüntüleme Sonuçları ... 129
8.28.1. Kortikal Kalınlık Değerlerinin Karşılaştırılması ... 129
8.28.2. Sol İnferior Temporal Kortikal Kalınlığının Değerlendirilmesi ... 135
8.28.3. Sol Precentral Kortikal Kalınlığının Değerlendirilmesi ... 136
8.28.4. Sol Süperior Temporal Kortikal Kalınlığın Değerlendirilmesi ... 137
XII
8.28.6. Sağ Lateral Orbitofrontal Kortikal Kalınlığının
Değerlendirilmesi ... 140
8.28.7. Sağ Paracentral Kortikal Kalınlığının Değerlendirilmesi ... 141
8.28.8. Sağ Postsentral Kortikal Kalınlığının Değerlendirilmesi ... 143
8.28.9. Sağ Precentral Kortikal Kalınlığının Değerlendirilmesi ... 144
8.28.10. Sağ Transvers Temporal Kortikal Kalınlığının Değerlendirilmesi ... 145
8.28.11. Sağ İnsula Kortikal Kalınlığının Değerlendirilmesi ... 146
8.28.12. Sağ Ortalama Kortikal Kalınlığının Değerlendirilmesi... 147
8.29. Regresyona Ait Bulgular ... 149
8.29.1. Sol İnferior Temporal Korteks Kalınlığının Klinik Değişkenler ile Yordanması ... 149
8.29.2. Sol Süperior Temporal Korteks Kalınlığının Klinik Değişkenler ile Yordanması ... 153
8.29.3. Sağ Lateral Orbitofrontal Korteks Kalınlığının Klinik Değişkenler ile Yordanması ... 155
8.29.4. Paracentral Korteks Kalınlığının Klinik Değişkenler ile Yordanması... 158
8.29.5. Postcentral Korteks Kalınlığının Klinik Değişkenler ile Yordanması... 159
8.29.6. Precentral Korteks Kalınlığının Klinik Değişkenler ile Yordanması... 160
8.29.7. Sağ Transverse Temporal Korteks Kalınlığının Klinik Değişkenler ile Yordanması ... 162
8.29.8. Ortalama Kortikal Kalınlığın Klinik Değişkenler ile Yordanması... 163
9. TARTIŞMA ... 166
XIII
9.1.1. Yaş Özellikleri ... 166
9.1.2. Eğitim Yılı Özellikleri ... 166
9.1.3. Sigara Kullanımı ... 167
9.1.4. Alkol Kullanımı ... 167
9.1.5. Çalışma Durumu ... 168
9.1.6. Yakın Arkadaş Sayısı ... 168
9.1.7. İntihar Girişimi ... 169
9.1.8. Ailede İntihar Girişimi ... 170
9.1.9. Ailede Ruhsal Hastalık ... 170
9.1.10. Ailede Tıbbi Hastalık ... 171
9.1.11. Ailede Suça Karışma ... 171
9.1.12. Ailede Alkol Uyuşturucu Kullanımı ... 171
9.1.13. Aile İçi Şiddet ... 172
9.1.14. Anne Baba Kavga ... 172
9.1.15. Anne Baba Boşanma ... 172
9.1.16. İstismara Ait Özellikler ... 173
9.1.17. İstismar Yaşı ... 173
9.1.18. İstismarcı Kişi Sayısı ... 173
9.1.19. İstismar Sırasında Kullanılan Fiziksel Şiddetin Düzeyi ... 174
9.1.20. İstismar Tipi ... 174
9.1.21. İstismarcı Kişi ... 175
9.1.22. İstismarın Sayısı ... 175
9.1.23. İstismarın Kaç Ay Önce Gerçekleştiği ... 176
9.1.24. İstismarın Ne Kadar Süre Devam Ettiği ... 176
9.1.25. Psikiyatrik Tanı ... 176
XIV
9.2.1. Beck Depresyon Envanteri Sonuçları ... 177
9.2.2. STAI-1 Durumluluk Kaygı Ölçeği ve STAI-2 Süreklilik Kaygı Ölçeği Sonuçları ... 177
9.2.3. Connor Davidson Psikolojik Sağlamlılık Ölçeği Sonuçları ... 178
9.2.4. CTQ Çocukluk Çağı Travmaları Ölçeği Sonuçları ... 178
9.2.5. Aileden ve Arkadaştan Algılanan Sosyal Destek Ölçeği Sonuçları ... 180
9.2.6. TCI-Mizaç Karakter Envanterinin Zarardan Kaçınma ve Kendi Kendini Yönetme Alt Testlerinin Sonuçları ... 181
9.2.7. COPE Başa Çıkma Tutumlarını Değerlendirme Ölçeği Sonuçları ... 181
9.2.8. Duygu Düzenlemede Güçlükler Ölçeği Sonuçları ... 182
9.2.9. WISC-R/WAIS-R Zeka Testi Puanlarının Tartışılması ... 183
9.3. Beyin Görüntüleme Bulgularının Tartışılması ... 185
10. SONUÇLAR ... 193
10.1. Sosyodemografik ve Klinik Verilerin Karşılaştırılması ... 193
10.2. Beyin Görüntüleme Analizleri ... 193
10.3. Apriori Alanların Karşılaştırılması ... 194
10.4. Regresyon analizleri ... 194 11. KISITLILIKLAR ... 195 12. ÖZET ... 196 13. ABSTRACT ... 198 14.REFERANSLAR ... 201 15.EKLER………...………250
XV
TABLOLAR DİZİNİ
Tablo 1. Olguların Tanı Gruplarına Göre Dağılımı ... 81 Tablo 2. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol Grubunun Yaş Ortalamaları ... 82 Tablo 3. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol Grubunun Yaş Ortalamaları
Açısından Karşılaştırılması ... 82 Tablo 4. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol Grubunun Eğitim Süresi
Ortalamaları ... 83 Tablo 5. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol Grubunun Eğitim Süresi
Ortalamaları Açısından Karşılaştırılması ... 83 Tablo 6. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol grubunun Sigara Deneyimine
Göre Karşılaştırılması ... 84 Tablo 7. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol grubunun Alkol Deneyimine
Göre Karşılaştırılması ... 85 Tablo 8. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol grubunun Bir İşte Çalışıp
Çalışmama Durumuna Göre Karşılaştırılması ... 86 Tablo 9. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol grubunun Yakın Arkadaş
Sayısına Göre Karşılaştırılması ... 87 Tablo 10. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol grubunun İntihar Girişiminde
Bulunma Durumuna Göre Karşılaştırılması ... 88 Tablo 11. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol grubunun Ailede İntihar Etme
Girişimi Davranışına Göre Karşılaştırılması ... 89 Tablo 12. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol grubunun Ailede Ruhsal
Hastalık Varlığına Göre Karşılşatırılması ... 90 Tablo 13. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol grubunun Ailede Tıbbi Hastalık
Varlığına Göre Karşılaştırılması ... 91 Tablo 14. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol grubunun Ailede Suça Karışan
Birey Varlığına Göre Karşılaştırılması ... 92 Tablo 15. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol grubunun Ailede Alkol veya
XVI
Tablo 16. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol grubunun Aile İçi Şiddet Durumuna Göre Karşılaştırılması ... 94 Tablo 17. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol grubunun Anne Baba Arası
Kavga Etme Durumuna Göre Karşılaştırılması ... 95 Tablo 18. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol grubunun Anne Baba Boşanma
Durumuna Göre Karşılaştırılması ... 96 Tablo 19. Dayanıksız ve Dayanıklı grubunun İstismar Yaşına Göre
Karşılaştırılması ... 97 Tablo 20. Dayanıksız ve Dayanıklı grubunun İstismarcı Kişi Sayısına Göre
Karşılaştırılması ... 98 Tablo 21. Dayanıksız ve Dayanıklı grubunun İstismar Sırasında Fiziksel
Şiddet Düzeyinin Karşılaştırılması... 99 Tablo 22. Dayanıksız ve Dayanıklı grubunun İstismar Tipinin
Karşılaştırılması ... 100 Tablo 23. Dayanıksız ve Dayanıklı grubunun İstismarcı Kişiye Göre
Karşılaştırılması ... 101 Tablo 24. Dayanıksız ve Dayanıklı grubunun İstismar Sayısının
Karşılaştırılması ... 102 Tablo 25. Dayanıksız ve Dayanıklı Grubunun İstismarın Kaç Ay Önce
Gerçekleştiği Açısından Karşılaştırılması ... 103 Tablo 26. Dayanıksız ve Dayanıklı Grubunun İstismarın Süresine Göre
Karşılaştırılması ... 103 Tablo 27. Dayanıksız ve Dayanıklı Grubun Geçmiş Tanı Açısından
Karşılaştırılması ... 104 Tablo 28. Dayanıksız ve Dayanıklı Grubun Mevcut Tanı Açısından
Karşılaştırılması ... 105 Tablo 29. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol Grubunun Beck Depresyon Ölçeği
Ortanca Değerleri……….………106 Tablo 30. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol Grubunun Beck Depresyon Ölçeği
XVII
Tablo 31. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol Grubunun STAI-1 Ölçek Puanı Ortalamaları………..…...107 Tablo 32. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol Grubunun STAI-1 Ölçek
Puanları Açısından Karşılaştırılması ... 107 Tablo 33. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol Grubunun STAI-2 Ölçek Puanı
Ortalamaları ... 108 Tablo 34. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol Grubunun STAI-2 Ölçek
Puanları Açısından Karşılaştırılması ... 108 Tablo 35. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol Grubunun Connor Davidson Psikolojik
Sağlamlık Ölçeği Puanı Ortalamaları………109 Tablo 36. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol Grubunun Connor Davidson
Psikolojik Sağlamlık Ölçeği Puanları Açısından Karşılaştırılması ... 109 Tablo 37. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol Grubunun CTQ Toplam Puanı Ortanca
Değerleri……….110 Tablo 38. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol Grubunun CTQ Toplam Puanı Açısından Karşılaştırılması………110 Tablo 39. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol Grubunun CTQ Duygusal İstismar Alt Testi Puanları Ortanca Değerleri………111 Tablo 40. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol Grubunun CTQ Duygusal İstismar Alt Testi Puanları Açısından Karşılaştırılması……….111 Tablo 41. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol Grubunun CTQ Fiziksel Taciz Alt Testi Puanları Ortanca Değerleri………112 Tablo 42. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol Grubunun CTQ Fiziksel Taciz Alt Testi Puanları Açısından Karşılaştırılması……….112 Tablo 43. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol Grubunun CTQ Fiziksel İhmal Alt Testi Puanları Ortanca Değerleri………113 Tablo 44. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol Grubunun CTQ Fiziksel İhmal Alt Testi Puanları Açısından Karşılaştırılması……….113 Tablo 45. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol Grubunun CTQ Emosyonel İhmal Alt
XVIII
Tablo 46. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol Grubunun CTQ Emosyonel İhmal Alt Testi Puanları Açısından Karşılaştırılması……….114 Tablo 47. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol Grubunun CTQ Cinsel Taciz Alt Testi Puanları Ortanca Değerleri………115 Tablo 48. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol Grubunun CTQ Cinsel Taciz Alt Testi
Puanları Açısından Karşılaştırılması………..115 Tablo 49. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol Grubunun CTQ Travma Minimizasyonu Puanları Açısından Karşılaştırılması………116 Tablo 50. Dayanıksız ve Dayanıklı Grubu İstismar Puanı Ortalama Değerleri……….…117 Tablo 51. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol Grubunun Aileden Algılanan Sosyal Destek Ölçeği Puanları Ortanca Değerleri……….…118 Tablo 52. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol Grubunun Aileden Algılanan Sosyal Destek Ölçeği Puanları Açısından Karşılaştırılması………..118 Tablo 53. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol Grubunun Arkadaştan Algılanan Sosyal Destek Ölçeği Puanları Ortanca Değerleri……….119 Tablo 54. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol Grubunun Arkadaştan Algılanan Sosyal Destek Ölçeği Puanları Açısından Karşılaştırılması………..119 Tablo 55. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol Grubunun Mizaç Karakter Envanteri
Zarardan Kaçınma Alt Testi Toplam Puanları
Ortalamaları………...120 Tablo 56. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol Grubunun Mizaç Karakter Envanteri
Zarardan Kaçınma Alt Testi Toplam Puanları Açısından Karşılaştırılması……….120 Tablo 57. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol Grubunun Mizaç Karakter Envanteri
Kendi Kendini Yönetme Alt Testi Toplam Puanları Ortalamaları………...121 Tablo 58. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol Grubunun Mizaç Karakter Envanteri
Kendi Kendini Yönetme Alt Testi Toplam Puanları Açısından Karşılaştırılması……….121
XIX
Tablo 59. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol Grubunun COPE Başa Çıkma Tutumlarını Değerlendirme Ölçeği Toplam Puanları Ortalamaları …..122 Tablo 60. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol Grubunun COPE Başa Çıkma Tutumlarını Değerlendirme Ölçeği Toplam Puanları Açısından Karşılaştırılması……….122 Tablo 61. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol Grubunun COPE Başa Çıkma
Tutumlarını Değerlendirme Ölçeği Duygusal Odaklı Başa Çıkma Toplam Puanları Ortalamaları……….123 Tablo 62. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol Grubunun COPE Başa Çıkma Tutumlarını Değerlendirme Ölçeği Duygusal Odaklı Başa Çıkma Toplam Puanları Açısından Karşılaştırılması………..123 Tablo 63. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol Grubunun COPE Başa Çıkma Tutumlarını Değerlendirme Ölçeği Sorun Odaklı Başa Çıkma Toplam Puanları Ortalamaları……….124 Tablo 64. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol Grubunun COPE Başa Çıkma Tutumlarını Değerlendirme Ölçeği Sorun Odaklı Başa Çıkma Toplam Puanları Açısından Karşılaştırılması……….124 Tablo 65. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol Grubunun COPE Başa Çıkma
Tutumlarını Değerlendirme Ölçeği İşlevsel Olmayan Başa Çıkma Toplam Puanları Ortalamaları ... 125 Tablo 66. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol Grubunun COPE Başa Çıkma
Tutumlarını Değerlendirme Ölçeği İşlevsel Olmayan Başa Çıkma
Toplam Puanları Açısından Karşılaştırılması ... 125 Tablo 67. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol Grubunun Duygu Düzenlemede
Güçlükler Ölçeği Toplam Puan Ortalamaları... 126 Tablo 68. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol Grubunun Duygu Düzenlemede
Güçlükler Ölçeği Toplam Puanları Açısından Karşılaştırılması ... 126 Tablo 69. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol Grubunun Sözel IQ Toplam
XX
Tablo 70. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol Grubunun Sözel IQ Toplam Puan Açısından Karşılaştırılması ... 127 Tablo 71. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol Grubunun Performans IQ
Toplam Puan Ortalamaları ... 128 Tablo 72. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol Grubunun Performans IQ
Toplam Puan Açısından Karşılaştırılması ... 128 Tablo 73. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol Grubunun Total IQ Toplam
Puan Ortalamaları ... 129 Tablo 74. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol Grubunun Total IQ Toplam
Puanları Açısından Karşılaştırılması ... 129 Tablo 75. Sol hemisferdeki Kortikal ve Subkortikal Yapılardaki Gri Madde
Kalınlıkların veya Miktarların Gruplar Arasında Karşılaştırılması……….129 Tablo 76. Sağ hemisferdeki Kortikal ve Subkortikal Yapılardaki Gri Madde
Kalınlıkların veya Miktarların Gruplar Arasında Karşılaştırılması.…..133 Tablo 77. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol Grubunun Sol İnferior Temporal
Kortikal Kalınlık Ortalaması ... 135 Tablo 78. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol Grubunun Sol İnferior Temporal
Kortikal Kalınlık Açısından Karşılaştırılması ... 136 Tablo 79. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol Grubunun Sol Precentral
Kortikal Kalınlık Ortalaması ... 137 Tablo 80. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol Grubunun Sol Precentral
Kortikal Kalınlık Açısından Karşılaştırılması ... 137 Tablo 81. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol Grubunun Sol Süperior
Temporal Kortikal Kalınlık Ortalaması ... 138 Tablo 82. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol Grubunun Sol Süperior
Temporal Kortikal Kalınlık Açısından Karşılaştırılması ... 138 Tablo 83. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol Grubunun Sol Hipocampal
XXI
Tablo 84. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol Grubunun Sol Hipocampal Hacim Açısından Karşılaştırılması... 140 Tablo 85. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol Grubunun Sağ Lateral
Orbitofrontal Kortikal Kalınlık Ortalaması ... 141 Tablo 86. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol Grubunun Sağ Lateral
Orbitofrontal Kortikal Kalınlık Açısından Karşılaştırılması ... 141 Tablo 87. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol Grubunun Sağ Paracentral
Kortikal Kalınlık Ortalaması ... 142 Tablo 88. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol Grubunun Sağ Paracentral
Kortikal Kalınlık Açısından Karşılaştırılması ... 142 Tablo 89. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol Grubunun Sağ Postsentral
Kortikal Kalınlık Ortalaması ... 143 Tablo 90. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol Grubunun Sağ Postsentral
Kortikal Kalınlık Açısından Karşılaştırılması ... 143 Tablo 91. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol Grubunun Sağ Precentral
Kortikal Kalınlık Ortalamaları ... 144 Tablo 92. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol Grubunun Sağ Precentral
Kortikal Kalınlık Açısından Karşılaştırılması ... 144 Tablo 93. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol Grubunun Sağ Transverse
Temporal Kortikal Kalınlık Ortalamaları ... 145 Tablo 94. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol Grubunun Sağ Transvers
Temporal Kortikal Kalınlık Açısından Karşılaştırılması ... 146 Tablo 95. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol Grubunun Sağ İnsula Kortikal
Kalınlık Ortalamaları... 146 Tablo 96. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol Grubunun Sağ İnsula Kortikal
Kalınlık Açısından Karşılaştırılması ... 147 Tablo 97. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol Grubunun Sağ Ortalama
Kortikal Kalınlık Ortalamaları ... 148 Tablo 98. Dayanıksız, Dayanıklı ve Kontrol Grubunun Sağ Ortalama
XXII
Tablo 99. Model Açıklama ... 149 Tablo 100. ANOVA ... 150 Tablo 101. Katsayılar ... 151 Tablo 102. Sol İnferior Temporal Korteks Regresyon Tablo Özet ... 152 Tablo 103. Model Açıklama ... 153 Tablo 104. ANOVA ... 153 Tablo 105. Katsayılar ... 154 Tablo 106. Sol Süperior Temporal Korteks Regresyon Tablo Özet ... 154 Tablo 107. Model Açıklama ... 156 Tablo 108. ANOVA ... 156 Tablo 109. Katsayılar ... 157 Tablo 110. Sağ LateralOrbitofrontal Korteks Regresyon Tablo Özet ... 157 Tablo 111. Model Açıklama ... 158 Tablo 112. ANOVA ... 158 Tablo 113. Katsayılara ... 158 Tablo 114.Model Açıklama……….159 Tablo 115.ANOVA………..……159 Tablo 116.Katsayılar………..……..159 Tablo 117.Sağ Paracentral Ve Postcentral Korteks Regresyon Tablo Özet………160 Tablo118.Model Açıklama………...…………...160 Tablo 119.ANOVA………...161 Tablo 120.Katsayılar………161 Tablo 121.Sağ Precentral Korteks Regresyon Tablo Özet………..162 Tablo 122.Model Açıklama……….162 Tablo 123.ANOVA………..162 Tablo 124.Katsayılar………163
XXIII
Tablo 125.Sağ Transverse Temporal Korteks Regresyon Tablo Özet……….163 Tablo126.Model Açıklama……….. 164 Tablo 127.ANOVA………..164 Tablo 128.Katsayılar………165 Tablo 129.Sağ Ortalama Kortikal Kalınlık Regresyon Tablo Özet……….165
ŞEKİLLER DİZİNİ
Şekil 1: Desikan Atlası ... 78 Şekil 2: Sol hemisfer kortikal kalınlığı istatistiksel olarak anlamlı farklı
çıkan beyin bölgeleri (Sarı:Sol Precentral gyrus, Yeşil:Sol Superior temporal gyrus, Mavi:Sol inferior temporal gyrus) ... 139 Şekil 3: Sağ hemisfer kortiakl kalınlığı istatistiksel olarak anlamlı farklı
çıkan bazı beyin bölgeleri (Turkuaz: Sağ postcentral gyrus, Sarı: Sağ insula gyrus, Bordo: Sağ precentral gyrus, Yeşil: Sağ lateral orbitofrontal gyrus) ... 147
1 1.GİRİŞ
Çocuk ve ergenlerin istismar ve ihmali kısa ve uzun dönemde olumsuz sonuçlara neden olduğu için; toplumun en küçük yapıtaşı olan aileden başlayarak sosyal kuruluşları, yasal sistemleri, eğitim sistemini ve iş alanları da dahil tüm toplumu derinden etkileyen bir halk sağlığı sorunudur (1) .International Society for Prevention Child Abuse and Neglect (ISPCAN) ‘e göre; Cİ çocuğun tam olarak kavrayamadığı, onay vermeye muktedir olmadığı veya gelişimsel olarak hazır olmadığı ve onay veremeyeceği veya toplumun sosyal tabularını veya yasalarını ihlal eden cinsel aktiviteye dahil edilmesidir. Cİ aralarında gelişimsel olarak sorumluluk, güven veya güç ilişkisi bulunan çocukla erişkin arasında veya diğer bir çocuk arasında gerçekleşen bir aktivitedir (2) .Ergenlik, Freud ve Erikson gibi bazı kuramcılara göre büyük gelişimsel değişimlerin ve gelişime yönelik stres verici yaşantıların belirgin biçimde ortaya çıktığı, kritik öneme sahip dönemlerden biridir. Bu dönemde ortaya çıkan değişimlere ve streslere yönelik yanıtlar ve gösterilen uyum bireyin ileriki yıllardaki gelişimsel örüntülerini önemli ölçüde etkilemektedir. Bazı ergenlerin bu dönemde başa çıkma ve uyum mekanizmalarını daha başarılı biçimde kullanmasına karşın diğer bazı ergenlerin bunu yeterli biçimde başaramadığı gözlenmiştir. Bu bireysel farklılıklar, gelişim psikolojisinde dayanıklılık olarak tanımlanan kavramın ergenlik dönemindeki önemini ortaya koymuştur.Dayanıklılık, esneklik ya da tekrar eski biçimini almayla ilişkilidir. Dayanıklı kişiler, stres ve olumsuz koşullar karşısında mücadele etme, var olmayı sürdürme ve gelişip üstün gelme yetenekleri sergilerler (3) .Dayanıklılığı anlamada gelişimsel bir bakış açısı temel öneme sahiptir. Rutter (4) bireylerin, gelişimsel ya da durumsal dönüm noktası olabilen krizler sırasında özellikle risk altında olduğunu belirterek böyle zamanlarda dayanıklılık sergilemenin önemine dikkati çekmektedir.Dayanıklılık araştırmalarında temel soru şudur: “Neden bazı insanlar baskı altında yıkılırken diğerleri şiddetli hastalık, sevilen birinin ölümü, yoksulluk ve hatta doğal afetler ve savaş gibi büyük felaketler karşısında zarar görmemiş görünmektedir? (5) . Boylamsal açıdan bakıldığında ise gelişimsel soru, nasıl olup da bazı çocuklar ve gençlerin güçlüklerin üstesinden gelerek kendine özen gösteren, yeterli ve kendine güvenen yetişkinler haline geldikleridir (6) .Bu araştırmadaki "dayanıklılık" terimi, ingilizce'de "resilience" teriminin karşılığı olarak kullanılmaktadır.Sözlük bilgisi olarak dayanıklılık “gerildikten, büküldükten ve sıkıştırıldıktan sonra orjinal biçime
2
geri dönebilme yeteneği ya da gücü”dür. "Resilience" teriminin Türkçe'de tam bir karşılığı bulunmamaktadır. Örneğin Uluğtekin (1997) bu terimin karşılığı olarak "başa çıkma", "esneklik" ve "dayanıklılık" kelimelerini birbirlerinin yerine geçebilen biçimde kullanmıştır. Öğülmüş (2001) "resilience"a karşılık olarak "yılmazlık" ve "resilient" terimi için de "yılmaz" kelimelerini kullanmıştır (7) .Dayanıklılık son yıllarda daha çok önem kazanmaya başlayan görece yeni bir kavramdır. Dayanıklılık farklı kuramsal geçmişlere sahip araştırmacılarca tanımlanmıştır.Dayanıklılığı açıklamaya çalışan kuramcılar; psikodinamik kuram, nesne ilişkileri kuramı, tıbbi antropoloji, humanistik bakış açısı ve sosyal öğrenme kuramı gibi çeşitli bakış açılarından yola çıkarak dayanıklılık-temelli bir yaklaşım ortaya koymaya çalışmıştır. Bu farklı yaklaşımlardan dolayı da literatürde dayanıklılığa ilişkin bir kavram karmaşası doğmuştur. Bu nedenle dayanıklılığı açıklayan kuramlardan çok, çeşitli kuramlardan yardım alan tanımların varlığından bahsedilebilmektedir. Ancak dayanıklılığın ağırlıklı olarak ekolojik ve gelişimsel bakış açıları üzerine temellendiği söylenebilmektedir (8) .
Cinsel istismarın beyinde yapısal, fonksiyonel değişikliklere yol açtığı ve psikiyatrik hastalık gelişme riskini artırdığı bilinmektedir. Literatür incelendiğinde cinsel istismar ve beyin yapısı arasındaki değişiklikleri inceleyen nörogörüntüleme çalışmalarının çoğunun çocukluk çağı cinsel istismarına uğramış genç kadınlarda yapılan çalışmalar olduğu görülmüştür. Bu veriler ışığında ergenlik döneminde cinsel istismar sonrası ruhsal belirti göstermeyen dayanıklı grup ile, cinsel istismar sonrası ruhsal belirti gösteren dayanıksız grubun ve sağlıklı kontrollerin birbirleri ile kıyaslanarak beyinde meydana gelen yapısal değişikliklerin belirlenmesi amaçlanmıştır.
3 2.GENEL BİLGİLER
2.1. Çocuk Cinsel İstimarı 2.1.1.Tanım
Çocuklarda Cİ ilk olarak Ruth ve Henry Kempe (9) tarafından; bağımlı ve gelişimsel olarak olgunlaşmamış çocuk ve ergenlerin bilinçli olarak onay vermeye muktedir olmadıkları, bütünüyle algılayamadıkları veya ailevi rollerle ilgili sosyal tabulara ters düşen cinsel aktivitelerde kullanılması olarak tanımlanmıştır(10). Çocuğun cinsel istismarı fiziksel, duygusal,sosyal,ahlaki,kültürel ve hukuki boyutları olan geniş kapsamlı ve karmaşık bir sorundur.Cinsel istismar kavramı ‘henüz cinsel gelişimini tamamlamamış bir çocuğun ya da ergenin, bir erişkin tarafından cinsel arzu ve gereksinimlerini karşılamak için güç kullanarak, tehdit ya da kandırma yolu ile kullanılması’ olarak tanımlanmaktadır(11). Finkelhor ve Browne (1986) Cİ‘yi; 18 yaşından küçük bir çocuğa kendisinden en az 5 yaş büyük biri tarafından, örtük veya açık bir şekilde zor kullanarak yapılan herhangi bir cinsel faaliyet olarak tanımlamaktadır (12) .ISPCAN‘a göre; Cİ çocuğun tam olarak kavrayamadığı, onay vermeye muktedir olmadığı veya gelişimsel olarak hazır olmadığı ve onay veremeyeceği veya toplumun sosyal tabularını veya yasalarını ihlal eden cinsel aktiviteye dahil edilmesidir(2). Cİ aralarında gelişimsel olarak sorumluluk, güven veya güç ilişkisi bulunan çocukla erişkin arasında veya diğer bir çocuk arasında gerçekleşen bir aktivitedir. Bu aktivite diğer kişinin ihtiyaçlarını karşılama ve doyuma ulaştırma amacı güder. Bu tanım, söz konusu edimin herhangi bir araç ve cebir kullanılarak yapılıp yapılmadığı, genital ya da fiziksel temas içerip içermediği, çocuk tarafından başlatılıp başlatılmadığı ve kısa dönemde ortaya çıkacak derecede zararlı bir sonuç doğurup doğurmadığı ile ilgilenmez şeklinde tanımlanmaktadır. Yapılan çalışmalarda farklı tanımlar kullanılsa da son yıllarda cinsel içerikli tüm davranışların istismar kavramı kapsamına alınması gerektiği görüşü ağır basmaktadır(10). İstismardan söz edebilmek için kurbanla istismarcı arasında en az 5 yaş fark olması gerektiği vurgulanmaktadır. Cİ‘den söz ederken bir çocuk ile bir erişkin arasındaki cinsel aktivite üzerinde durulmakla birlikte, iki çocuk arasındaki cinsel aktiviteler yaş farkı (4 yaş ve üstü) olduğunda, küçük çocuğun zorlama ya da ikna ile cinsel haz amacı güden aktivitelere maruz bırakılması durumunda da Cİ olarak ele alınır (13) .Yine bir başka tanıma göre Cİ, 18 yaşından önce kendisinden en az beş yaş büyük bir kişi ya da kendisinden en az iki yaş büyük bir aile bireyi
4
tarafından, okşamaktan cinsel ilişkiye kadar değişen herhangi bir düzeyde cinsel yakınlığa hedef olma olarak da belirtilebilmektedir. Cinsel organlarını çocuğa göstermekten, çocuğu soyunmaya ya da belirli beden bölgelerini göstermeye zorlama, genital organları elleme, elle ya da ağızla uyarma, vajinal ya da anal ilişki, çocuğu fahişeliğe itme ya da pornografi amacıyla kullanmaya kadar uzanan her türlü eylem Cİ kapsamında yer almaktadır (14) .Geniş bir yelpaze içinde değerlendirilen cinsel istismar içinde cinsel birleşme, cinsel birleşmeye teşebbüs, oral genital temas, genital bölgenin doğrudan ya da giysi üzerinden okşanması, teşhircilik ya da çocuğun erişkin cinsel aktivite ya da pornografiye maruziyeti ve fuhuş ya da pornografide kullanılması gibi travmatik yaşantılar yer alır (11,15,16) . TCK’nın 103. maddesinde cinsel istismar şöyle tanımlanmaktadır: ‘Onbeş yaşını tamamlamamış veya tamamlamış olmakla birlikte fiilin hukuki anlam ve sonuçlarını algılama yeteneği gelişmemiş olan çocuklara karşı gerçekleştirilen her türlü cinsel davranış; diğer çocuklara karşı sadece cebir, tehdit, hile veya iradeyi etkileyen başka bir nedene dayalı olarak gerçekleştirilen cinsel davranışlar’.Bu tanım yasada ayrı bir tanımın da yapıldığını göstermektedir.Yasada onbeş yaşın üzerindeki çocuklara yönelik eylemlerde, onbeş yaş üstü çocukların, uğradıkları saldırının, hukuki anlam ve sonuçlarını algılama yeteneğine sahip olmaları halinde, eylemin rıza dışı ve iradeyi etkileyen bir nedenle gerçekleştirilmesi halini ‘istismar’ olarak kabul etmiştir. (www.ceza-bb.adalet.gov.tr (17) .
2.1.2. Tarihçe
Çocuk ve ergende cinsel istismar (Cİ) insanlık tarihi kadar eski bir konudur. Babil dilindeki Hammurabi yazıtlarında babasından hamile kalan bir kız çocuğundan bahsedilmektedir (18) . Ensest bazı istisnalar dışında binlerce yıllık bir tabudur. Sofokles‘in Kral Oedipus trajedisinde Oedipus‘un istemeden babasını öldürdüğü, annesiyle evlendiği ve gerçeği öğrenince gözlerini kör ederek kendini cezalandırdığı anlatılmaktadır. Peru, Mısır ve Japonya‘da kraliyet ailelerinin saflığını korumak için enseste izin verdiğinden bahsedilmektedir (19) . Eski Yunan mitolojisinde ise iki kardeş tanrı Zeus ile Hera‘nın cinsel ilişkide bulunmaları çok doğal bir olay olarak anlatılmaktadır. Yine eski Mısır papirüslerinde iki kardeş tanrı olan İziz ile Osiris‘in aralarında çiftleşerek Horos‘u yarattıklarından bahsedilmektedir. Eski Yunanistan ve Roma‘ da yetişkinler ile çocuklar arasında gerçekleşen cinsel ilişkinin kabul
5
edilebilir bir davranış olduğu bilinmektedir(20).Çocuk istismarı ile ilgili ilk tıbbi tanım 1860‘larda Fransız Adli Tıp Profesörü Ambres Tardieu tarafından yapılmıştır(21). Tardieu, 1860 yılında Paris Tıp Akademisi’nde ilk kez çocukların cinsel ve fiziksel istismarına dövülerek öldürülen 32 çocukta tespit ettiği otopsi bulgularını derleyerek değinirken, Caffey 1946 yılında “Caffey Sendromu” ve Kempe 1961 yılında “Hırpalanmış Çocuk Sendromu” tanımlamasını yapmışlardır (21–23) . Çocuklarda cinsel istismar ilk olarak Ruth ve Henry Kempe tarafından bağımlı ve gelişimsel olarak olgunlaşmamış çocuk ve ergenlerin bilinçli olarak onay vermeye muktedir olmadıkları, bütünüyle algılayamadıkları veya ailevi rollerle ilgili sosyal tabulara ters düşen cinsel aktivitelerde taraf olmaları olarak tanımlanmıştır (10) .1970‘li yıllardan itibaren cinsel istismar boyutunun kabullenilmesi ayrı bir sosyal farkındalık geliştirmiştir (11) . 1977‘de ISPCAN kurulmuş, aynı yıl uluslararası derneğin kuruluş amaçlarından olan çocuk istismarı ve ihmali alanında yapılan araştırmaları yaygınlaştırmanın ve desteklemenin aracı olarak Uluslararası Çocuk İstismarı ve İhmali Dergisi (International Journal of Child Abuse and Neglect ) yayın hayatına başlamıştır (24) .Ülkemizde; 1988 yılında Ankara‘da, Uluslararası Çocuk İstismarı ve İhmalini Önleme Derneği‘nin Türkiye temsilcisi olacak olan Türkiye Çocuk İstismar ve İhmalinin Önleme Derneği kurulmuştur. Bu dernek, toplumu ve ilgili kişileri bilinçlendirmek için ulusal ve uluslararası düzeyde toplantılar düzenlemekte, konuya ilişkin çeşitli yayınlar ve araştırmalar yapmaktadır. İstismarla ilgili çalışan sivil toplum örgütlerinin sayısı her geçen gün artış göstermektedir (25) . Bu alana yönelik düzenlenen ilk kongre 1989 yılında ‘’Çocukların Kötü Muameleden Korunması 1. Ulusal Kongresi’’ adıyla düzenlenmiştir (26) . 1991 yılında İstanbul‘da Prof. Dr. Oğuz Polat tarafından Çocuğu İstismardan Koruma ve Rehabilitasyon Demeği (ÇİKORED) kurulmuştur. ÇİKORED; istismar konusuyla ilgili hem akademik düzeyde, hem de toplum bilinçlenmesi bazında görev yapmaktadır (27) . Ülkemizde daha sonra konuyla ilgilenen pek çok dernek kurulmuştur.
6 2.1.3. Epidemiyoloji
Cinsel istismar çoğu kez gizli kaldığı, sır olarak saklandığı için gerçek istatistiksel verilere ulaşmak zordur. Çocuklukta cinsel istismar, on sekizinci doğum gününden önce Birleşik Devletlerde kadınların %16.8'ini ve erkeklerin %7.9'unu etkileyen önemli bir halk sağlığı sorundur(28). Çocukluk çağı Cİ‘nin bildirimi son 20 yılda yaklaşık 10 kat artmıştır.Ancak yaygınlığı tam olarak bilinmemektedir.Cİ yaygınlığı ile ilgili farklı sonuçlara ulaşılmasında; etnik ve coğrafi özellikler ile kullanılan örneklem seçimi, istismarın tanımı, olması gereken yaş farkı, veri toplama teknikleri gibi metodolojik farklılıkların rol oynadığı düşünülmektedir(29,30).Ayrıca çocuğun yaşı ve cinsiyeti, istismarcının yaşı ve cinsiyeti, çocuk ve istismarcı arasındaki ilişkinin doğası ve istismarın sayısı, sıklığı, süresi de epidemiyolojik sonuçları etkileyebilmektedir (31) .Bilgi toplama kaynağına göre de istismar sıklıklarında değişiklik olduğu bilinmektedir (32) . Annelerden alınan bilgilere dayanılarak elde edilen istismar sıklığının; sosyal servislerden alınan bilgilere dayanılarak elde edilen istismar sıklığından 40 kat daha fazla olduğu bildirilmektedir (33) . Cinsel istismara uğrayanların yalnızca %15’ inin bildirildiği dikkate alınırsa ulaşabildiğimiz olgular buzdağının görünen kısmı ile sınırlı gibi düşünülebilir. Cİ‘ye uğrayan çocukların sadece %60‘ı yaşadığı olayı birine bildirirken, olguların sadece %3‘ü polise başvurmaktadır (34) .Bazı araştırmacılara göre; çocukluk dönemi Cİ kurbanlarının %60-80‘i olayı açıklamamakta, bunun da çocuk ve ergenlerin istismara uzamış maruziyetlerine ve gerekli tedavi edici girişimleri almalarına engel oluşturduğu düşünülmektedir (35) . İstismarı açıklamaya kadar geçen süreyi değerlendiren çalışmalar ortalama 3-18 yıl gibi bir gecikmenin olduğunu bildirmektedir (35,36) .2009‘da Kanada‘da erişkin erkek ve kadınlarda çocukluk Cİ prevalansı ve Cİ‘nin açıklanması üzerine yapılan bir çalışmada; kadınlarda Cİ prevalansı %22.1, erkeklerde %9.7 olarak saptanmış, araştırmacılar kurbanların %21.2‘sinin ilk istismar olayından sonraki bir ay içinde istismarı açıklarken, yaklaşık %57.5‘inin 5 yıl ya da daha fazla süreyle istismarı açıklamayı geciktirdiğini bildirmiştir (35) .
Çocuklukta cinsel istismara maruz kalma sıklığı %10-40 olarak bildirilmektedir (37) .Kuzey Amerika örnekleminde yapılan 16 çalışmanın bulgularının sentezlendiği bir makalede cinsel istismar sıklığı kadınlar için %16.8 erkekler için %7.9 olarak verilmiştir (28) . Amerika Birleşik Devletleri ve Kanada’ya
7
ek olarak en az 19 ülkede yürütülen çalışma sonuçlarını aktaran bir diğer makalede, klinik dışı erişkin örneklem üzerinden yürütülen bu çalışmalarından çocuk istismarı epidemiyolojik verileri kadınlar için %7-36, erkekler için %3-29 aralığında bildirilmiş, kadın cinsiyetin 1.5-3 kat daha fazla istismara uğradığı üzerinde durulmuştur (38) .Kız çocuklar cinsel istismar açısından erkeklerden 10 kat daha fazla risk altındadır.WHO’ nın değerlendirmesine göre, 1980 yılından bu yana yapılan çalışmaların sonuçları bir araya getirildiğinde, çocuklukta yaşanan cinsel istismarın kadınlar arasında yaşanma sıklığı %20, erkekler arasında yaşanma sıklığı ise %5–10 olarak belirlenmiştir (39) .Yapılan en kapsamlı çalışma ise; yaşları 10–16 arasında değişen 2000 çocuğun telefonla görüşme yolu ile elde edilen verilerinin değerlendirildiği çalışmadır. Bu çalışmada değelendirmeden önceki yıl içinde temas içeren Cİ için insidans oranları; kızlarda %3.2, erkeklerde %0.6 olarak bildirilmiştir. Tamamlanmış veya teşebbüs edilmiş çocukluk dönemi Cİ yaşam boyu prevelansı; tüm örneklem için %10.5 olarak bildirilmiştir (40) . ABD Ulusal Çocuk İstismarını Önleme Komitesine göre; 1994 yılında 3 milyon civarında çocuk istismarı ve ihmali vakası sosyal hizmet kurumlarına bildirilmiş, bunun 1 milyonu ispatlanmıştır. Yine aynı ülkede her yıl çocuk istismarı ve ihmalinin 2000–4000 çocuğun ölümüne yol açtığı ve her yıl 15000-20000 yeni Cİ vakası olduğu bildirilmektedir. Her üç-dört kızdan ve her yedi-sekiz erkek çocuktan birinin, 18 yaşından önce Cİ‘ye uğradığı tahmin edilmektedir (41) . ABD‘deki istatistikler kız çocukların %12-32‘si, erkek çocukların ise %3-16‘sının 18 yaşından önce Cİ‘ye maruz kaldıklarını göstermektedir (42,43) . ABD‘de Cİ‘yle ilgili çocuk koruma servislerinden elde edilen verilere dayalı ulusal epidemiyolojik veri kaynağında; 1998 yılında 1.6/1000 çocuğun Cİ‘ye uğradığı tespit edilmiştir. Yine ABD‘de nüfus araştırmalarından elde edilen ulusal epidemiyolojik çalışma verileri ise; ebeveynlerin %5.7‘si çocuklarının daha önce herhangi bir zamanda, % 1.9‘u ise bir yıllık süre içinde Cİ‘ye uğradığını belirtmiştir (44) .
Çoğu olguda istismar çocukluk ve ergenlik döneminde başlar, zaman içinde tekrarlayarak devam eder .Yarıdan fazla olguda saldırgan, çocuğun daha önceden tanıdığı ve güvendiği biridir (45,46) ) . Anne baba ya da anne babanın yerini tutan kişiler tarafından cinsel istismar oranı %1-2 olarak tahmin edilmektedir (47) .
Ülkemizde yapılan bir çalışmada çocuk psikiyatrisine başvuran istismar olgularında ortalama yaş 10.9 olarak bildirilmiştir (48) . Ergenlerle yapılan bir
8
araştırmada çocuklukta yaşanan cinsel istismar ve ergenlik döneminde yaşanan istismar ile ilşkili sorunlar araştırılmıştır. Erkek ve kız öğrenciler arasında sirasıyla %3.1 ve %11.2 oranlarında istismar bildirimi yapılmış, erkekler için ortalama başlangıç yaşı 9.1 yaş, kızlar için 9.0 yaş belirlenirken, erkeklerin %1.2’ si, kızların %3.1’i oral, vajinal ya da anal ilişki içeren cinsel istismar bildirmişlerdir.Erkek öğrencilerin %33.3’ünde, kızların %30.4’ünde intihar girişimi ya da diğer kendine yönelik zarar verici davranış rapor edilmiş olup bu grup içindeki erkeklerin %5.1’i,kızların %9.1’i istismar edilmemiş olgulardır (49) . 2001-2006 yılları arasında başvuran olgular içinde kızların yaklaşık erkeklerin iki katı sıklıkta olduğu ve başvuruların %20’sinin 12-18 yaş aralığında olduğu bildirilmiştir (50) .
Ülkemizde istismar ile ilgili istatistiksel veriler sınırlıdır. Trakya Üniversitesi’nin yaptığı bir araştırma sonucuna göre aile içi cinsel istismar sıklığı %1.4’tür (51) . Akyüz ve arkadaşlarının erişkinlerle yaptıkları geriye dönük bir araştırmada ise çocuklukta cinsel istismar oranı %2.5 olarak bildirilmiştir (52) . Dokuz-on birinci sınıflarda okuyan kız öğrencilerle yapılan bir diğer çalşmada; %1.8 ensest bildirilirken, öğrencilerin %11.3’ü çocukken özel bölgelerine istemedikleri bir şekilde dokunulduğundan bahsetmişler, %4.9’u ise cinsel ilişkiye zorlandıklarını belirtmişlerdir (53) .
Gazi Üniversitesi Çocuk koruma Merkezi‘nde yürütülen bir çalışmada, ergen Cİ‘ı ile ilgili sonuçlara bakıldığında; istismarcıların tamamının erkek olduğu, akran istismarının %33.3, bir erkek akraba tarafından istismarın %7.4, öz baba istismarının %14.8 ve yabancı istismarının %25.9 oranlarında saptandığı belirtilmiştir. Bu merkezde 2001–2006 yılları arasında Cİ nedeni ile değerlendirilen olgular içinde; kızların yaklaşık erkeklerin 2 katı sıklıkta olduğu ve başvuruların %20‘sinin 12-18 yaş aralığında olduğu bildirilmiştir (50) . Ondokuz Mayıs Üniversitesi‘nde yapılan bir çalışmada Cİ‘ye uğradığı düşünülen ve adli makamlarca yönlendirilmiş olan 72 çocuk olguda; yaşça büyük çocukların sıklıkla birden fazla istismar şekline maruz kaldığı, kız çocuklarında yaşın artmasıyla birlikte vaginal penetrasyon şeklindeki istismar oranının arttığı saptanmıştır. Yine bu çalışmada olguların yaşı arttıkça; konulan psikiyatrik tanı, ek tanı ve intihar girişimlerininde arttığı bulunmuştur. Bu çalışmada istismar şekli vajinal-anal penetrasyon olan çocukların yaş ortalamaları 13.3 yıl olarak bulunmuştur. Tanımlanan istismar davranışlarından; anal sürtünmenin erkek çocuklarda, dokunma-okşama ve öpmenin kız çocuklarında yüksek oranda
9
saptandığı belirtilmektedir. Ayrıca yaş arttıkça; çocukların birden çok istismar şekline maruz kaldığı, beden bütünlüğünün bozulduğu bulunmuştur (54) .
Kız çocuklar, erkeklerden 10 kat daha fazla Cİ için risk altındadır (45) . Cİ kızlarda, erkeklere oranla 4 kat daha fazla görülmektedir (18) . Her 4 kızdan biri ve her 6 erkekten birinin, 16 yaşından önce herhangi bir türde Cİ‘ye maruz kaldığı belirtilmektedir (55) .
ABD istatistikleri Cİ‘ye maruz kalan bireylerin %67‘sinin 18 yaşın altında olduğunu; Cİ‘ye uğrayan çocukların %34‘ünün 12 yaşından küçük olduğunu; %33‘ünün 12 ile 17 yaş arasında olduğunu göstermektedir. Bimodal bir yaş dağılımı olup, istismar sıklığının 5 yaş ve 14 yaş çocuklarında yoğunlaştığı tespit edilmiştir. Kızların erkek çocuklardan daha fazla Cİ‘ye uğradığı, istismara uğrama oranlarının da yaşla birlikte artış gösterdiği, %27 oranında ensest görüldüğü saptanmıştır (56) .
Finkelhor ve ark. temas içeren Cİ (çocuğun cinsel yerlerine dokunma, penetrasyon, oral-genital temas) insidansını; kızlarda %3.2, erkeklerde % 0.6 olarak belirtmişlerdir (57) .
Cİ olgularının yarıdan fazlasında, saldırganın çocuğun daha önceden tanıdığı ve güvendiği biri olduğu ve çoğu olguda istismarın çocukluk ve ergenlik döneminde başlayıp, zaman içinde tekrarlayan bir doğası olduğu bildirilmektedir (45) . Çoğu çalışmada belirtildiği üzere tacizde bulunan kişilerin çoğunluğu erkeklerdir (58) . Bir yazında; Cİ‘nin %77 oranında aile içi, %11 oranında diğer akrabalar, %5 oranında bakımla ilgisi olmayan kişiler, %2 oranında ise çocuğun bakımı ile ilgilenen diğer kişiler tarafından gerçekleştirildiği ifade edilmektedir (21) .
Bir kez yaşanan istismarın bildirimi ve yardım merkezlerine başvurma olasılığı daha düşük olarak görülmektedir (18) .Cİ‘ye uğrayan bir çocuğun bir başkası tarafından da istismara uğratılması olasılığı %14 olarak tespit edilmiştir (59) .
10 2.1.4. Etiyoloji
Literatürde; Cİ‘ye yönelik risk etkenleri bireysel, ailesel ve istismara ait özellikler olarak ele alınmaktadır. Cİ için bireye ait başlıca risk etkenleri cinsiyet, yaş ve sakatlıklardır (31) .
Bazı çalışmalar daha büyük yaşta meydana gelen istismarların daha yaygın etkisi olduğunu gösterirken; bazı çalışmalar prepubertal etkilenmenin, erken çocukluk dönemi ya da ergenlik dönemine göre incinebilirliğinin daha yüksek olduğunu göstermektedir (60) .
Kızların erkeklerden 2 ila 5 kat daha fazla risk altında olduğu çeşitli çalışmalar tarafından bildirilmektedir (31,61,62) . Çocuk ve gencin zihinsel engelli olması, şizofreni, bipolar bozukluk, dürtü denetim bozukluğu, Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB) gibi bir ruhsal bozukluğunun olması cinsel istismara uğrama riskini arttırmaktadır. Bu gibi durumlarda, çocuklar maruz kaldıkları durumun kötülüğünü değerlendiremeyebilirler ya da değerlendirseler bile kendilerini korumaları daha zor olabilir (63) . İşlev düzeyi düşük, çatışmaların ve ekonomik sorunların olduğu ailelerden gelen çocuklar daha fazla istismar riski taşırlar.Boşanma, şiddet, alkol ve madde kullanımı olan ailelerde Cİ daha sık görülmektedir. Çocuğun bakımıyla doğrudan ilgilenen babaların daha az istismar uyguladığı saptanmıştır. Özellikle bir ya da iki ebeveynin olmayışı güçlü bir risk etkenidir (64) .
Evde üvey babanın varlığı riski artırmaktadır. Ebeveyn rahatsızlıkları, özellikle annenin hastalığı, evlilikle ilgili çatışmalar, annenin uzun süre yokluğu, annede alkolizm, anne ve/veya babada madde kullanımı, sosyal yalıtım, cezalandırıcı ebeveynlik pek çok çalışmada riski artıran etkenler olarak bulunmuştur (31) . Çocukluk dönemi Cİ‘si ile SED (sosyoekonomik düzey) arasındaki ilişki net olmasa da, annenin eğitim düzeyinin düşük olmasıyla belirgin bir ilişki olduğu ifade edilmektedir (64) .
Daha önceki çalışmalarda Cİ‘nin düşük sosyoekonomik seviyede fazla görüldüğü ifade edilmekle beraber son dönem yapılan çalışmalarda Cİ‘nin herhangi bir sosyodemografik grupla bağlantısı saptanmamış ve her sosyoekonomik düzeyde görülebileceği belirtilmiştir (65) .
11
İstismarcılar da gözlenen başlıca klinik özellikler; aile içinde ve sosyal teması sınırlı içe kapanık kişilik, eşi ya da ailesiyle sıcak ilişki kuramayan psikopatik kişilik, psikoseksüel ve sosyal açıdan immatür, kendi çocukları ile birlikte başka çocukları da istismar eden pedofilik kişiliktir (19) .İstismarcıların birçoğu da çocukluklarında, ya Cİ‘ye uğramışlardır ya da ev içerisinde şiddete maruz kalmıştır. Cinsel istismarcı birey genelde düşük eğitim ve sosyoekonomik düzeye sahiptir. Aile genelde tek ebeveynden oluşmaktadır (66) . Bir bireyin ileride çocuğa cinsel saldırıda bulunma olasılığını arttırdığı tespit edilen en önemli çevresel neden, kişinin kendisinin çocuklukta cinsel olarak istismara uğramasıdır (67) . Bu ilişki; mağdurluk-saldırganlık döngüsü veya mağdur edilmiş mağdur eden fenomeni olarak adlandırılır.
2.1.5. Çocuk İstismarına İlişkin Kuramlar
Literatürde çocuk istismarı ve ihmalini açıklamaya çalışan kuramlar genellikle üç gruba ayrılmaktadır.1960’lardaki ilk kuramlar psikolojik, 1970’lerdeki kuramlar sosyolojik ve 1980’lerden itibaren ortaya atılan kuramlar ekolojik kuramlar olarak adlandırılmaktadır (68–71) . Bu kuramlar kısaca özetlenmeye çalışılacaktır.
1.Psikolojik Modeller: 1960’larda ve 1970’lerin başlarında çocuk istismar ve ihmalinin etyolojisinin açıklanmasında psikolojik modeller hakim olmuştur.Bu modele göre çocuk istismarı ve ihmalinin nedeni ebeveynin psikopatolojisidir.Bu modeli temel alan çalışmalarda çocuk istismarı faillerinin klinik bir tanı almaları gerektiği ve bu durumun bir hastalık olduğu belirtilmiştir.Bu konuyu ilk kez bilimsel bir yayınla duyuran Kempe ve arkadaşları da bu görüşü savunmuşlardır (72–74) .Günümüzde istismar faillerinin çok küçük bir bölümünün psikopatolojiye sahip olduğu bilinmektedir (75) . Bu modelde çocuk istismarı faillerinin ,çocukluklarında istismara uğrayan kişiler oldukları belirtilmektedir (67,71,73,74) . 1970’lerin ortalarında psikolojik modellerin etkilerini yitirdiği görülmektedir.
2. Sosyolojik Modeller:Bu modeller, çocuk istismarı ve ihmalinin nedeni olarak yoksulluk, sosyoekonomik statü, sosyal statü, yalıtılmışlık ve toplumda şiddetin kabülü gibi sosyal faktörlerin önemine işaret etmektedir (70,71) .Sosyolojik modeller, bireylerin toplumla ilişkisindeki strese vurgu yapmakta ve sosyal desteğin
12
önemini vurgulamaktadırlar.Ebeveyn toplumsal ilişkilerden yalıtılırsa stresi artacak ve istismara başvurabilecektir. Bu modelde göç, iş veya gelir kaybı ekonomik faktörler yanısıra işinden hoşnutsuzluk gibi özelliklerin de stres kaynağı olarak istismarla ilişkili olduğu belirtilmektedir. Bu modeller, çocuk istismarı ve ihmalinin önlenmesi için yalıtılma ve stresi azaltacak destek sistemlerinin kullanımını önermektedirler (76) .
3.Ekolojik Modeller: Belsky, çocuk istismarının etyolojisini açıklamaya çalışan farklı modellerin önerdiği çok sayıdaki çeşitli görüşü bütünleştirerek istismarın ekolojik modelini geliştirmiştir.Bu modelde,davranış analizi için üç konu vurgulanmaktadır. Bunlardan ilki,istismarcı ya da ihmalci bir biçimde davranan ebeveynin davranışının nasıl geliştiğini sorarak ebeveynin bireysel gelişimine dikkati çekmektedir. İkincisi, davranışın hemen öncesinde neler olduğunu sorarak istismarın gerçekleştiği zaman yaşananlara işaret etmektedir. Üçüncüsü ise davranışın sonrasında neler olduğunu sorarak istismar ya da ihmalin işlevini öne çıkarmaktadır (77) .
4.Etkileşimsel Model: Çocuk istismarının kuşaklararası geçişini ve çeşitli risk faktörlerini açıklamak için etkileşimsel bir çerçeve geliştirmişlerdir. Gelişimin etkileşimsel modeli, çocuğun gelişiminin tek bir olumsuz olaya dayanarak açıklanmasının olanaksızlığına işaret ederek çevresel güçler, ebeveyn özellikleri ve çocuk özellikleri arasından dinamik ve karşılıklı etkilere dikkat çekmektedir.Buna göre çevre, çocuğun davranışını ve gelişimini etkileyebildiği gibi çocuk da çevreyi ve kendi gelişimini etkileyebilmektedir (78) . Çocuk istismarı ve ihmalinin etkileşimsel modelinde risk faktörleri iki başlık altında yer alır. Ayrıca her iki faktör için ikili bir ayrım daha yapılmaktadır; geçici ve kalıcı faktörler (79) .Modelde, çocuk istismarı ve ihmalini anlamak için arttırıcı ve koruyucu risk faktörlerinin ve onların zaman içindeki etkileşimlerinin incelenmesi gerektiği ifade edilmektedir. Bu modele göre,istismarı artıran faktörler, koruyucu faktörlerden daha fazla olduğunda istismar gerçekleşmektedir. Modele göre istismarın kuşaklararası geçişi de koruyucu faktörlerin azalması ve artırıcı faktörlerin artması durumunda gözlenebilecektir (79)
13
5.Ekolojik/Etkileşimsel Model: Belsky’nin (77) ekolojik ve Cicchetti ve Rizley’in (79) etkileşimsel modelini temel alarak ekolojik/etkileşimsel modeli geliştirmişlerdir.Ekolojik ve etkileşimsel modeller,istismar ve ihmalin nedenlerine odaklanırken ekolojik/etkileşimsel model nedenlerin yanı sıra istismar ve ihmalin çocuk üzerindeki etkilerini ve gelişimsel arayolları da kapsamaktadır. Ekolojik/etkileşimsel düzeylerin her birinde istismarı artırıcı ya da ödünleyici olan risk faktörleri birbiri ile etkileşime girmektedir. Her bir ekolojik düzeydeki faktörler birbirlerini etkilemekte ve tüm bunlar istismarın ve ihmalin ortaya çıkışını ve çocuğun gelişim ve yeterliliğini etkilemektedirler.
2.1.6. Klinik görünüm ve Çocuk İstismarının Gelişimsel Sonuçları
Cinsel istismarın klinik özellikleri ve çocuk üzerindeki etkileri;çocuğun istismarcı ile olan ilişkisine,istismarın şekline, süresine, şiddet kullanımına, fiziksel zararın varlığına, çocuğun yaşı ve gelişim basamağına, ruhsal özelliklerine ve travma öncesi psikolojik gelişimine bağlı olarak değişmektedir.
Finkelhor; Cİ‘nin değişik birçok etkisi olduğunu ve bunların istismarın özelliğine bağlı olarak, cinsellik, kişilerarası ilişkilerde güven ve özdeğer duygusu ya da başka bir deyişle kendilik değeri gibi çocuğun temel gelişim alanlarında görüldüğünü ileri sürer. Finkelhor ve Browne; Cİ‘nin nasıl ve niçin bir takım belirtilerle sonuçlandığını açıklayan bir model ileri sürmüştür. Bu yaklaşım ‘’travmajenik dinamik kuram’’ olarak bilinmektedir.Cİ yaşantısının travmaya neden olan 4 faktör ile açıklanabileceği ileri sürülmekte ve bu faktörlere travmajenik dinamik adı verilmektedir. Bu faktörler; travmatik cinselleşme, damgalanma, ihanet ve güçsüzlük başlıkları altında açıklanmaktadır. Her bir faktör bir dinamiğe sahiptir ve tüm travmajenik dinamik, çocukların dünyaya olan bilişsel ve duygusal yönelimini değiştirir ve kendilik kavramı, dünya görüşü ve duyuşsal yeteneklerini çarpıtarak travma oluşturur (80) .
Cinsel istismara uğrayan çocuklarda ilk tepki olarak korku, kaygı, kaçınma, çökkünlük, öfke, kızgınlık ve uygunsuz cinsel söz ve davranışlar gözlenebilir. Gizli olmayan mastürbasyon, aşırı cinsel merak ve sık olarak özel bölgelerini gösterme gibi dışa vuran cinsel davranışlar, cinsel içerikli konuşmalar ve oyunlar birer ipucu olabilir. Cinsel istismarın orta ve uzun dönem etkilerine bakıldığında korku, kabus
