Yaz›flma Adresi Corresponding Author Dr. Burcu Duyur Çak›t S.B. Ankara E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 2. Fizik Tedavi
ve Rehabilitasyon Klini¤i Ulucanlar, Ankara, Türkiye Tel.: +90 312 595 34 05 Faks: +90 312 363 33 30 E-posta: burcudcakit@yahoo.com
Gelifl Tarihi/Received: 02.11.2010 Kabul Tarihi/Accepted: 04.12.2010
Burcu Duyur Çak›t
S.B. Ankara E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 2. Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klini¤i, Ankara, Türkiye
Kardiyak Rehabilitasyonun Etkinli¤i
The Effectiveness of Cardiac Rehabilitation
ÖZET
Yap›lan araflt›rmalar kardiyak olaylardan sonra uygulanan egzersiz temelli kardiyak rehabilitasyonun özürlülük, yaflam kalitesi ve fonksiyonel düzey üzerine olumlu etkileri oldu¤unu ve hastanede kal›fl süresini, tekrarlayan miyokard infarktüsü riskini ve uzun dönem mortaliteyi azaltt›¤›n› göstermektedir. Kardiyak rehabilitasyon uygu-lamalar› ço¤u güncel kardiyovasküler klinik rehberlerinde kuvvetle önerilmektedir. Bu derlemede, kardiyak rehabilitasyon programlar›n›n koroner arter hastalar›, kalp yetmezli¤i olanlar, kalp transplantasyonu yap›lm›fl hastalar, metabolik sendromu ve periferik arter hastal›¤› olan hastalarda etkinli¤i, güncel derlemeler ve metaanalizler ›fl›¤›nda de¤erlendirilmifltir. (FTR Bil Der 2010;13 Özel Say›:62-8)
Anahtar kelimeler: Kardiyak rehabilitasyon, etkinlik, egzersiz
ABSTRACT
Evidence shows that exercise based-cardiac rehabilitation after cardiac events positively affects the extent of disability, quality of life and functional status, and reduces hospitalization, recurrent myocardial infarction and long-term mortality. It is strongly recommended in most recent cardiovascular clinical practice guidelines. In this review, the benefits of cardiac rehabilitation programs in patients with cardiovascular disease, congestive heart failure, heart transplantation, metabolic syndrome and periferal arterial disease are evaluated in the light of current reviews and metaanalyses. (J PMR Sci 2010;13 Suppl:62-8)
Keywords: Cardiac rehabilitation, effectiveness, exercise
Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Bilimleri Dergisi, Galenos Yay›nevi taraf›ndan bas›lm›flt›r. Journal of Physical Medicine and Rehabilitation Sciences, Published by Galenos Publishing.
62
Girifl
Kardiyak rehabilitasyon (KR), geliflmifl ülkelerde kardiyovas-küler hastal›klar›n idamesinde gittikçe artan oranda önemsen-mekte ve hastalar›n tedavilerinin bir parças› haline gelönemsen-mektedir. Kardiyak rehabilitasyon reçete edilmifl egzersiz program› ve kardiyak risk faktör modifikasyonunun yan› s›ra, e¤itim, rehber-lik ve davran›flsal müdahaleleri de içerir. Amaç kardiyak hasta-l›¤›n fizyolojik ve psikolojik olumsuz etkilerini s›n›rlamak, ani ölüm veya yeniden infarktüs geçirme riskini azaltmak, kardiyak semptomlar› kontrol etmek, aterosklerotik sürecin ilerlemesini durdurmak, hatta geri döndürmek ve hastan›n psikososyal ve mesleksel durumunu iyilefltirmektir (1-3).
Kardiyak rehabilitasyonun kan›ta dayal› en önemli etkileri, egzersiz tolerans›nda artma, semptomlarda iyileflme, kan li-pid seviyelerinde iyileflme, sigara içiminde azalma, psikosos-yal iyilik hali, mortalitede azalma, tekrarlayan miyokard infark-tüsü (M‹) ve tekrarlayan miyokardial revaskülarizasyon giri-flimlerinde azalmad›r (1,3).
Miyokard ‹nfarktüsü Sonras› Kardiyak Rehabilitasyon
Koroner revaskülarizasyon M‹ ve anstabil angina ile iliflkili mortalite ve morbiditeyi azalt›r. Sadece anjiyoplasti sonras› hastalar›n %25-%40’›nda 12 ay içinde koroner restenoz görü-lür ve prosedürün tekrarlanmas› gerekir (4). Egzersiz e¤itimi-nin, M‹ geçirmifl hastalarda fiziksel aktiviteye kalp h›z› ve kan bas›nc› cevab›n› azaltma ve aerobik kapasitede ortalama %20
oran›nda art›fl gibi faydal› hemodinamik etkileri vard›r (1,5). Yap›lan çal›flmalara göre M‹ sonras› KR’un M‹ tekrarlama ris-kini %50 azaltt›¤›, akut M‹ sonras› ani ölümleri %37, kardiyo-vasküler ölümleri %20 azaltt›¤› bildirilmifltir (6).
M‹ sonras› sol ventrikülde yeniden biçimlenmenin oluflu-mu, hastan›n yaflam süresi ile iliflkili olup, konjestif kalp yet-mezli¤i (KKY) geliflimine neden olabilen dinamik bir süreçtir. Egzersizin ventrikül fonksiyonu ve yeniden biçimlenme üzeri-ne etkisinin üzeri-ne oldu¤u kesin olarak bilinmemektedir. ‹nsanlar-la yap›‹nsanlar-lan çal›flma‹nsanlar-lar, egzersizin yeniden biçimlenme sürecine etkisinin olmad›¤›n› göstermifltir (7).
Akut M‹ sonras› kardiyovasküler fonksiyonlar›n otonom kontrolü ciddi flekilde de¤iflim göstermektedir. Miyokard in-farktüsü sonras› görülen ani ölümlerin, sol ventrikül fonksiyonu ve di¤er risk faktörlerinin d›fl›nda, sempatik aktivitede art›fl ya da vagal aktivitede azalma ile iliflkili oldu¤u gözlenmifltir. Kardi-yovasküler otonom kontrolü, azalm›fl sempatik ve artm›fl vagal tonus lehine çeviren tedavi uygulamalar› M‹ sonras› prognozu olumlu yönde etkilemektedir. Egzersiz e¤itimiyle, M‹ sonras› sempatik tonusta azalma ve parasempatik tonusta artma, so-nuç olarak hem istirahatte hem de submaksimal egzersiz s›ra-s›nda kalp h›z›nda azalma gösterilmifltir. Böylece bu kiflilerin olas› aritmilere karfl› da korundu¤u ifade edilmifltir (4,7).
Miyokard infarktüsü sonras› KR’a hastalar›n kat›l›m›n› ar-t›rmak için ev temelli egzersiz programlar› önerilmektedir. 2010 y›l›nda yay›nlanan bir Cochrane sistematik derlemesin-de, ev ve merkez temelli (hastane, jimnazyum, spor merkezi) egzersiz programlar›n›n akut M‹ ve revaskülarizasyon yap›lan hastalarda, klinik ve yaflam kalitesi ölçütlerinde eflit olarak et-kin oldu¤u rapor edilmifltir (8).
Egzersiz stres testini temel alan KR, stabil anjinas› olan hastalarda 294,000 egzersiz saatinde 1 nonfatal M‹ oran›yla güvenlidir (4). Niebauer ve ark. multifaktöryel risk müdahale-sinin (diyet, lipid düflürme ve egzersiz) bir parças› olarak dü-zenli fiziksel egzersizin semptomsuz egzersiz tolerans›nda ve miyokardial perfüzyonda düzelme ve koroner arter hastal›¤› progresyonunda yavafllamaya neden oldu¤unu bildirmifllerdir (9). Hastalar›n birço¤unda epikardiyal koroner stenozda net olarak gerileme gözlenmedi¤inden, stabil anginal› hastalarda egzersiz tedavisiyle miyokardial perfüzyonun iyileflmesinin, muhtemelen endotel ba¤›ml› vazodilatasyonla iliflkili oldu¤u düflünülmektedir. Hambrect ve ark. stabil koroner arter has-tal›¤› olan kiflilerde perkütanöz koroner anjiyoplasti (PKA) ile egzersiz e¤itiminin etkilerini karfl›laflt›rd›klar› çal›flmalar›nda, çal›flman›n sürdü¤ü 12 ay boyunca egzersiz e¤itimi alan gru-bun %88’inde kardiyak olay yaflanmazken, PKA’l› grugru-bun %70’inde kardiyak olay görülmemifltir (p<0,001). Bu çal›flma-da egzersiz e¤itimi PKA’ya göre çal›flma-daha düflük maliyetli bulun-mufl, hastaneye yat›fl oranlar›n› ve revaskülarizasyon giriflim-lerinin tekrar›n› azaltt›¤› rapor edilmifltir (10).
2001 y›l›nda yay›nlanm›fl, koroner arter hastal›¤›nda eg-zersiz temelli rehabilitasyonun de¤erlendirildi¤i bir Cochrane sistematik derlemesinde, egzersiz temelli KR’un kardiyak
ne-denlere ba¤l› ölümleri etkin olarak azaltt›¤›, ancak sadece eg-zersiz temelli mi yoksa geniflletilmifl KR programlar›n›n m› da-ha etkin oldu¤una dair yeterli kan›t›n bulunmad›¤› belirtilmifl-tir. Rehabilitasyonun non-fatal M‹’ne etkisi yoktur. Total kar-diyak mortalite, sadece egzersiz temelli rehabilitasyonda %31, geniflletilmifl KR’la %26 oran›nda azalmaktad›r. Belirgin net düflüfl, geniflletilmifl KR’da total kolesterol ve düflük dan-siteli lipoprotein (LDL) düzeylerindedir. Kardiyak rehabilitas-yon program›na kat›lan hastalar bafll›ca erkek, orta yafll› ve düflük riskli gruptur. Çal›flmalar yafl, seks ve morbiditesi olan gruplarla geniflletilmelidir (11).
2004 y›l›nda yay›nlanm›fl bir sistematik derleme ve meta-analizde, koroner kalp hastal›¤› olan kiflilerde KR’un tüm ne-denlere ba¤l› mortalitede ve kardiyak mortalitede azalmaya neden oldu¤u, total kolesterol, trigliserid düzeylerinde ve sis-tolik kan bas›nc›nda düflme ve sigara içme oranlar›nda azal-maya neden oldu¤u bildirilmifltir. Ancak nonfatal M‹ ve revas-külarizasyon, yüksek dansiteli lipoprotein (HDL), LDL düzey-leri ve diastolik kan bas›nc› düzeydüzey-lerinde de¤iflme olmad›¤› ra-por edilmifltir. Yaflam kalitesinde düzelmenin ise konvansiyo-nel tedavilerle eflit oranda oldu¤u bildirilmifltir. Egzersiz te-melli KR ile, konvansiyonel tedaviyle karfl›laflt›r›ld›¤›nda, total ve kardiyak mortalitede %20 ile %32 oran›nda azalma gözle-nirken, rekürren M‹ veya revaskülarizasyon riskinde de¤ifliklik olmamaktad›r (5,12). Hek iki cinste de fonksiyonel kapasitede her 1 MET’lik art›fl, kardiyovasküler olay geçirme riskini %25 azalt›r. Pik oksijen tüketiminde 1 mL/kg/dk art›fl, kardiyovas-küler mortalitede %10 azalmaya neden olmaktad›r (13).
Metabolik Sendrom ve Kardiyak Rehabilitasyon
Obezite ile birlikte hipertansiyon, diyabet, hiperkolestero-lemi ve dislipidemiyi içeren metabolik sendrom, artm›fl kardi-yak mortalite ile iliflkilidir (4,14). Bu sendrom, do¤rudan obe-ziteyle iliflkilidir ve kilo vermeyle bu anormalliklerin ço¤u dü-zelir. Diyet ve orta düzeyde egzersiz, uzun dönem kal›c› kilo verme için en uygun yöntemdir (4). 2010 y›l›nda yay›nlanan bir metaanalizde, rezistans egzersizlerinin, obezite, HbA1c düzeyleri ve sistolik kan bas›nc› gibi metabolik sendrom risk faktörlerinde anlaml› iyileflmeye neden oldu¤u ve tip 2 diabet ve metabolik hastal›klar› olan kiflilere tavsiye edilmesi gerek-ti¤i rapor edilmifltir (15). 2008 y›l›nda yay›nlanan bir derleme-de, metabolik sendrom tedavisinde ABCDE yaklafl›m› tan›m-lanm›fl ve önerilmifltir. “A”, kardiyovasküler risk de¤erlendir-mesi ve aspirin tedavisi, “B”, kan bas›nc› (blood pressure) kontrolü, “C”, kolesterol kontrolü, “D”, diyabetin önlenmesi ve diyet tedavisi, “E” ise egzersiz tedavisidir (14).
Obezite
Kilo kontrolü, kardiyovasküler hastal›¤› olan kifliler için çok önemlidir ve vücut kitle indeksinin 18,5-24,9 aral›¤›nda tutul-mas› hedeflenmelidir. Obezite, kardiyovasküler hastal›klar için ba¤›ms›z bir risk faktörüdür ve di¤er kardiyovasküler risk faktörlerini de olumsuz etkiler (1).
Son y›llarda obezitenin sigara, alkolizm ve açl›ktan daha fazla morbiditeye yol açt›¤› ve bu flekilde giderse, sigara
kul-lan›m›n›n önüne geçerek, önlenebilir ölüm nedenlerinin bafl›n-da yer alaca¤› vurgulanmaktad›r (16). Kilo verme ile hastalar›n %90’›nda New York Kalp Birli¤i’nin fonksiyonel s›n›flamas›na göre (düzey 1-4) 1 veya daha fazla fonksiyonel düzeyde iyilefl-me görüldü¤ü bildirilmifltir (4). 2007 y›l›nda yay›nlanan bir te-davi k›lavuzunda, genel olarak önerilen fiziksel aktivite 30 dk/gün olsa da, kilo verme hedefiyle birlikte düzenlenen prog-ram›n, günlük 60-90 dk/gün egzersizi içermesi gerekti¤i belir-tilmifltir (17).
Diyabet
Fiziksel aktivite, tip 2 diyabet riskini %30-50 oran›nda azaltmaktad›r ve ayn› risk azalmas› kardiyovasküler hastal›k-larda da gözlenmektedir. Fiziksel aktivite tip 2 diyabetin bafl-lang›c›n›, ilerlemesini azalt›r ve vücut a¤›rl›¤›, insülin sensitivi-tesi, glisemik kontrol, kan bas›nc›, lipid profili, fibrinolizis, en-dotel fonksiyonu ve inflamasyon üzerine iyilefltirici etkileri vard›r. Diyabetli hastalarda kan flekeri regülasyonunda hedef, HbA1c’yi %7 düzeyinin alt›nda tutmakt›r (1,18). Tip 2 diyabet-li hastalarda glukoz kontrolüne egzersiz e¤itiminin etkilerinin araflt›r›ld›¤› bir metaanalizde, egzersiz e¤itimi ile HbA1c düze-yinde ortalama % 0,8 oran›nda düflme oldu¤u rapor edilmifl-tir (19). Özellikle insülin kullanan hastalar için egzersizle ilgili özel detaylar ve hastan›n kendi kendine kan flekerini izlemesi ile ilgili e¤itim mutlaka verilmelidir (1,18).
Diyabetli hastalarda yap›lm›fl gözlemsel epidemiyolojik çal›flmalar 30 dk/gün orta derecede fiziksel aktivitenin kardi-yovasküler hastal›klardan korunmak için yeterli oldu¤unu gös-termifltir. Haftada 3 saatlik orta derecede egzersiz ile 1,5 sa-atlik yüksek yo¤unlukta egzersizin koruyucu etkisinin ayn› ol-du¤u bildirilmifltir. Haftada 2 saat veya daha fazla yürümenin, yürümeyenlere göre %41 oran›nda kardiyovasküler mortalite-de azalmaya nemortalite-den oldu¤u rapor edilmifltir (3,18).
Lipid Düzeyleri
Son y›llarda lipid düflürücü ilaçlarla ilgili artan güvenlik en-difleleri nedeniyle alternatif tedaviler ve özellikle diyet ve ya-flam biçimi de¤ifliklikleri ile ilgili tedaviler giderek önem kazan-maktad›r (20). Lipid düflürücü ilaçlar ve yaflam biçimi de¤iflik-liklerinin yararl› etkileri çok say›da klinik çal›flmayla gösteril-mifltir (1,21). 2001 y›l›nda yay›nlanan bir k›lavuzda diyet ve ilaç tedavisinin yan›nda egzersiz tedavisi de kan lipidlerini düzen-lemek için önerilmektedir (22).
‹nsülin sensitivitesi ve hipertansiyonun aksine, egzersiz yo¤unlu¤u ile kan lipidleri aras›nda güçlü doz-yan›t iliflkisi var-d›r (özellikle trigliserid ve HDL düzeyleri için) (18). Hedef lipid düzeyleri; LDL<100 mg/dl, e¤er trigliserid>200 mg/dl ise HDL olmayan kolesterol <130 mg/dl fleklinde olmal›d›r. Yük-sek riskli hastalarda LDL<70 mg/dl seviyesinde tutulmal›d›r (22). Aerobik egzersizin serum HDL düzeylerine etkisini arafl-t›ran bir metaanalizde, egzersiz e¤itimiyle HDL düzeylerinde art›fl›n 2,5 mg/dl oldu¤u belirtilmifltir (23).
Hipertansiyon
Kan bas›nc› ile kardiyak ve renal hastal›k aras›nda do¤rusal ve sürekli bir iliflki vard›r. Optimal kan bas›nc› kontrolü
kardiyo-vasküler hastal›k riskini azalt›r. 2007 y›l›nda yay›nlanan bir teda-vi rehberinde, hipertansiyon kontrolü için önerilen yaflam biçi-mi de¤ifliklikleri; düzenli fiziksel aktivite/egzersiz, kilo kontrolü, orta derecede sodyum k›s›tlamas›, taze meyve ve sebze tüke-timinin art›r›lmas›, düflük ya¤ içeren diyet, alkolün azalt›lmas›, sigaran›n b›rak›lmas› ve farmakoterapiyi içerir. Hedef kan bas›n-c› düzeyi 140/90’d›r, ancak koroner aterosklerotik kalp hastal›¤› olan kiflilerde 130/80’in, ventriküler sistolik disfonksiyonu olan hastalarda 120/80’in alt›nda tutulmal›d›r (1,24).
Düzenli orta derece yo¤unlukta yap›lan egzersizin, yüksek yo¤unluklu egzersizlerden daha etkin olarak kan bas›nc›n› dü-flürdü¤ü, bu etkinin hem normotansif hem de hipertansif bi-reylerde gözlendi¤i ve kilo kayb›ndan ba¤›ms›z oldu¤u bildiril-mifltir (18). Ellidört randomize kontrollü çal›flman›n de¤erlen-dirildi¤i bir metaanalizde, aerobik egzersizin kan bas›nc›nda ortalama sistolik/diastolik 3,9/2,6 mmHg azalma, hipertansif kiflilerde ise ortalama 4,9/3,7 mmHg oran›nda azalmaya ne-den oldu¤u bildirilmifltir (25). K›rkyedi aerobik egzersiz çal›fl-mas›n›n de¤erlendirildi¤i bir di¤er metaanalizde, normotansif bireylerde ortalama 2/1 mmHg, hipertansif bireylerde ortala-ma 6/5 mmHg düflme oldu¤u gösterilmifltir (26). Onbir çal›fl-man›n de¤erlendirildi¤i bir baflka metaanalizde ise rezistans egzersizleriyle kan bas›nc›nda ortalama düflmenin 3/3 mmHg oldu¤u gözlenmifltir (27).
Sigara B›rakt›rma
Sigara içiminin kardiyovasküler sistem üzerine çok zararl› etkileri mevcuttur ve M‹, inme ve ölüm insidans›nda art›flla bir-liktedir. Sigara içme nörohormonal dengeyi (katekolaminlerin art›fl›), metabolik profili (HDL düzeyini azalt›r), vazomotor tonu-su (arteriyel vazodilatasyonu bozar) ve hemostatik sistemi (p›h-t›laflmaya e¤ilimi art›r›r) etkiler. Sigara b›rakma, M‹ hastalar›nda ve koroner arter by-pass greftleme (KBAG) sonras›nda mortali-te ve morbidimortali-te oranlar›n› azalt›r (28). Bir derlemede koroner kalp hastal›¤› olan hastalar›n mortalitelerinin sigara b›rakmayla %36 oran›nda azald›¤› belirtilmifltir. Bu azalma, di¤er ikincil ko-runma tedavilerinin ço¤undan, aspirin, ‚ blokör ve angiotensin dönüfltüren enzim inhibitörlerinden daha fazlad›r (29).
Kardiyak Rehabilitasyon ve Kad›nlar
Kad›nlarda KR’un etkin oldu¤u, aerobik kapasitelerinin ve fonksiyonlar›n›n erkeklerdeki kadar iyileflti¤i gösterilmifltir, an-cak çal›flmalar›n ço¤u erkekler üzerine odaklanm›flt›r (4). Özel-likle yafll› kad›nlar KR programlar›na yönlendirilmemektedir, edilselerde devamlar› oldukça azd›r. Kad›nlar›n hastaneye eriflmesindeki zorluklar, t›bbi komorbiditeleri ve psikososyal durumlar› nedeniyle erkeklere göre kat›l›m oranlar› düflüktür (1). Kad›nlar›n KR’a kat›l›mlar›n› art›rmak için bu t›bbi olmayan faktörler dikkate al›nmal›d›r.
De¤ifltirilebilir risk faktörleri kad›n ve erkeklerde ayn› flekil-de kalp hastal›klar›na neflekil-den olabilir. Ancak erkeklerle karfl›lafl-t›r›ld›¤›nda, kad›nlarda diyabetes mellitus, kalp hastal›¤› gelifl-me riskini 2 kat art›rmaktad›r. Ayr›ca HDL düflüklü¤ü de ka-d›nlarda erkeklerden daha güçlü bir risk faktörüdür. Obezite ve düzenli egzersiz al›flkanl›¤›n›n olmay›fl› da kad›nlarda daha
yayg›nd›r (4). Akut koroner olaylarda kad›nlarda prognoz, er-keklerden daha kötüdür (1). 2007 y›l›nda yay›nlanan “Kad›nlar-da Kan›ta Dayal› Kardiyovasküler Hastal›klar› Önleme K›lavu-zu”na göre, koroner olay sonras›nda kad›nlar›n KR program›-na al›nmalar› önerilmektedir (17). Ayaktan KR programlar›nda özellikle kad›nlarda yaflam biçimi de¤ifliklikleri ve e¤itime a¤›r-l›k verilmelidir (4).
Kardiyak Rehabilitasyon ve Yafll›lar
65 yafl üzerindeki her dört kifliden birinde koroner arter hastal›¤›na iliflkin semptomlar vard›r. Koroner arter hastal›¤›na ba¤l› ölümlerin %80’i, akut M‹’lar›n üçte ikisi, revaskülarizas-yon uygulamalar›n›n ise yar›dan fazlas› yine 65 yafl üstü nüfu-su ilgilendirmektedir (30).
Koroner olay sonras›nda veya KKY nedeniyle, yafll› hasta-lar daha fazla özürlülük riski tafl›rhasta-lar. Miyokard infarktüsü ve miyokardial revaskülarizasyon giriflimleri sonras›nda kompli-kasyonlar yafll›larda s›kt›r. Komplikompli-kasyonlar sonras›nda hasta-nede kalma süreleri uzar ve fiziksel kondüsyon düzeyleri da-ha da düfler. Böylece KR hizmetlerine ihtiyac› olan da-hastalar›n yar›s›ndan fazlas› 65 yafl›n üstünde olmaktad›r. Kardiyak reha-bilitasyon uygulamas›n›n yafll›larda etkin ve güvenli oldu¤u ve etkinli¤in gençlerden farkl› olmad›¤› gösterilmifl olmas›na ra¤-men, KR programlar›na daha az yönlendirilmektedirler (1). 2010 y›l›nda yay›nlanm›fl bir sistematik derlemede, yafll› has-talarda yap›lan egzersiz temelli fiziksel rehabilitasyonun (tipik olarak haftada 3 gün 30 dakika, 12 hafta) hareketlilik, kuvvet, esneklik ve denge üzerine pozitif etkileri oldu¤u rapor edil-mifltir (31). Miyokard infarktüsü ve mortalite riskinin azalma-s›n›n yan›nda, egzersizin fonksiyonel kapasitede artma, semptomlarda azalma ile birlikte, ifle dönme ve rekreasyonel aktivitelere kat›lma oranlar›nda artmaya neden oldu¤u gözlen-mifltir. Fonksiyonel kapasitede orta derecede bir art›fl, yafll› bireylerin ba¤›ms›z yaflam sürdürmelerine olanak verir (1).
Witt ve ark., M‹ geçirmifl hastalarda yapt›klar› toplum te-melli rehabilitasyon program›n› içeren bir çal›flmada, KR’a ka-t›lan hastalar›n ço¤unun erkek, genç ve daha az komorbidite-leri olan kifliler oldu¤unu belirtmifller ve M‹’dan 3 sene sonra hayatta kalma oranlar›n›n KR’a kat›lanlarda %95, kat›lmayan-larda %64 oldu¤unu rapor etmifllerdir (32).
Yafll› erkekler genellikle egzersizle a¤r› oluflmas›ndan korkmaktad›rlar, yafll› kad›nlar ise daha fazla emosyonel des-tek aramaktad›rlar. Burada hastalar›n programa devamlar›n› sa¤lamak için doktorun KR’a yönlendirmesi ve fliddetle tavsi-ye etmesi gerekmektedir (1).
Koroner Arter By-pass Greftleme Sonras› Kardiyak Rehabilitasyon
KABG cerrahisi, günümüzde ola¤an bir cerrahi giriflim ha-line gelmifltir. KABG, semptomlar› azalt›r ve yaflam süresini uzat›r. Bu hastalarda klasik kardiyak risk faktörlerinin ço¤u za-ten vard›r. Birincil koruma programlar› bu hastalar için çok geçtir, ancak ikincil koruma programlar› içinde KR, mortalite ve morbiditeyi azaltabilir. E¤itim ve dan›flmanl›k, e¤er müm-künse cerrahi öncesi bafllamal›d›r. ‹skemik kalp hastal›¤›n›n
de¤ifltirilebilir nedenlerine odaklanmak, lipoprotein düzeyleri-ni dengelemek, kan flekeridüzeyleri-nin s›k› regülasyonunu sa¤lamak, kilo vermeyi sa¤lamak, kalp hastal›klar›nda sonucu iyilefltirir. Ayr›ca hipertansiyonun uygun tedavisi, β-blokaj ve antiagre-gan tedavi sa¤kal›m› art›r›r (4).
Ventriküler Aritmileri Olan Kiflilerde Kardiyak Rehabilitasyon
M‹ sonras› iskemik kalp hastal›¤› olan veya KABG geçiren-lerde aritmiler s›kt›r ve s›kl›kla kardiomyopati ile iliflkilidir. KR’un en önemli riski aritmidir (4).
Galante ve ark. KABG cerrahisi geçirmifl ve KR program›-na al›program›-nan 260 hastan›n %5’ini aritmi nedeniyle programa ala-mad›klar›n›, 1 hastan›n da aritmi nedeniyle öldü¤ünü bildir-mifllerdir. KR s›ras›nda hastalar›n %33,5’inde aritmi görüldü-¤ünü ve bu aritmilerin de daha çok diyabet, hiperlipidemi, hi-pertansiyon ve yaflla iliflkili oldu¤unu rapor etmifllerdir (33).
‹skemik kardiomyopatide, özellikle birden fazla M‹ ve ven-triküler aritmi varsa prognoz kötüdür. Miyokard infarktüsü ve KABG s›k prematür ventriküler kontraksiyonlar (PVK), ventri-küler taflikardi veya ani ölüm riskini art›r›r. Hastalar asempto-matik de olabilir, senkopu da içeren belirgin hemodinamik de-¤ifliklikleri de olabilir. Miyokard infarktüsü ve KABG sonras› ventriküler taflikardi varl›¤›nda, 2 y›ll›k mortalite %30’dur (4). Miyokard infarktüsü sonras› ve kardiyak arrest riski tafl›yan hastalarda, parasempatik regülasyon bozulur, sempatik akti-vasyon artar ve malign ventriküler aritmiler oluflabilir. Malign ventriküler aritmiler nedeniyle Amerika’da her y›l 300.000 ila 500.000 ani ölüm meydana gelmektedir (34).
‹mplantable kardiyoverter defibrilatör (IKD) hayat› tehdit eden ventriküler taflikardi veya ventriküler fibrilasyonda kulla-n›labilir. Egzersizin aritmojenik oldu¤u kayg›lar›n›n aksine, eg-zersiz tedavisi monitörizasyonla birlikte etkili ve güvenlidir. IKD implantasyonundan sonra hastalar›n anksiyetelerinde bafllang›çta gerileme, daha sonras›nda potansiyel ateflleme ihtimali nedeniyle art›fl gözlenir. Bu durum depresyona, azal-m›fl yaflam kalitesine ve ciddi aktivite k›s›tlanmas›na neden olabilir. Kardiyak rehabilitasyon programlar› bu korkuyu azalt›p yaflam kalitesini art›rabilir (4). Davids ve ark. IKD’ü olan hasta-larda KR etkinli¤ini de¤erlendirmifller ve KR’un defibrilatörde daha az atefllemeye neden oldu¤unu göstermifllerdir (35).
Ani kardiyak durmadan korunmak için parasempatik akti-viteyi art›rmak gereklidir ve egzersiz bu tedavilerden biridir. Dougherty ve ark. ani kardiyak durma sonras› sa¤kalan ve IKD’u olan hastalara, 8 hafta boyunca, haftada 5 saat aerobik egzersiz yapt›rm›fllar ve hastalar›n egzersiz süresi, oksijen tü-ketimi, kalp h›z› de¤iflkenlikleri, fiziksel ve mental sa¤l›k para-metreleri ve yüksek sensitif C reaktif protein seviyelerinde düzelme bildirmifllerdir (34).
2008 y›l›nda yay›nlanan bir tedavi rehberinde, antiaritmik medikal tedavi alt›nda egzersiz stres testinin, ventriküler arit-mileri görüntülemek ve KR parametrelerini belirlemek için ge-rekli oldu¤u bildirilmifltir. Hedef kalp h›z›, ventriküler aritmi gö-rülen s›n›r›n alt›nda tutulmal›d›r. Telemetrik monitörizasyon
kullan›labilir. Is›nma ve so¤uma periyodlar› koroner perfüz-yonda iyileflme yaparak aritmi s›kl›¤›n› azalt›r. Bu hastalarda egzersiz yo¤unlu¤unu azalt›p, egzersiz süresi ve s›kl›¤›n› art›r-mak uygun olur (36).
Konjestif Kalp Yetmezli¤i ve Kardiyak Rehabilitasyon
Birçok kalp hastal›¤›n›n, en s›k olarak da koroner arter has-tal›¤› ve hipertansiyonun sonucunda KKY ortaya ç›kar. KKY egzersiz kapasitesini çok ciddi oranda s›n›rlar. Egzersiz kapa-sitesinin s›n›rlanmas›na neden olan anormallikler, kardiyak fonksiyonda bozulma, periferik kan ak›m›nda bozulma, endo-telyal fonksiyonda bozulma, iskelet kas›ndaki anormallikler, ventilatuvar problemler ve otonom sinir sistemindeki anor-malliklerdir (37). Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonuyla semp-tom veya fonksiyonel kapasite aras›nda çok az iliflki varken (4), iskelet kas›na ait ergorefleks aktivasyonu ile egzersiz in-tolerans› aras›nda kuvvetli bir iliflki saptanm›flt›r (37,38).
Konjestif kalp yetmezli¤i olan hastalarda pik egzersizde kardiyak debide azalma, kalp h›z›nda artma, afl›r› sempatik sti-mülasyon ve azalm›fl nitrik oksit sal›n›m› nedeniyle azalm›fl periferik vazodilatasyon, iskelet kaslar›nda oksidatif tip 1 lifler-de ve mitokondriyal enzimlerlifler-de azalma gözlenir. Egzersiz e¤i-timi ile bütün bu santral ve periferik mekanizmalar iyileflir ve egzersiz tolerans›, süresi ve pik O2tüketimi (VO2) artar (4,39). Aerobik egzersizler, rezistans egzersizleriyle kombine edilirse pikVO2ile birlikte kas gücü de artar (4,40). Aerobik egzersiz-lerle rezistans egzersizlerinin kombine edilmesinin KKY olan hastalarda faydal› olabilece¤i vurgulanmaktad›r. Aerobik eg-zersizler, KKY olan hastalarda pikVO2, dispne, ifl gücü ve sol ventrikül fonksiyonlar›nda iyileflmeye neden olur. Rezistans egzersizleri ise sol ventrikül fonksiyonlar›, pik laktat seviyesi, kas gücü ve endurans›nda art›fla yol açar (40). Ancak rezis-tans egzersizlerinin tek bafl›na KKY olan hastalarda ejeksiyon fraksiyonunu art›rmad›¤› bildirilmifltir. Bunun da nedeninin kuvvetlendirme egzersizleri s›ras›nda sistolik ve diastolik ba-s›nç yüklenmesi nedeniyle, sol ventrikülün yeniden yap›lan-mas›na etkisiz olmas›d›r (41). Egzersizin etkileri, e¤er egzersi-ze devam edilmezse 6 ayda kaybedilir (4).
Konjestif kalp yetmezli¤i tedavisinde multidisipliner yakla-fl›mla nonfarmakolojik tedavinin (e¤itim, diyet, yaflam biçimi de¤ifliklikleri, egzersiz), yaflam kalitesini art›rd›¤› ve sa¤l›k har-camalar›n› azaltt›¤› gösterilmifltir. Hasta ve bak›mverenlerinin e¤itimi, hastaneye baflvuru oran›n› azalt›r, mortalite oran›n› dü-flürür ve sa¤kal›m› uzat›r (42). 1999 y›l›nda yay›nlanm›fl bir teda-vi rehberinde, geniflletilmifl KR’un bir parças› olarak bütün KKY olan hastalar›n egzersiz program›na dahil olmalar› gerekti¤i be-lirtilmifltir (40). New York Kalp Birli¤i’nin fonksiyonel s›n›flama-s›na göre (düzey 1-4) düzey 2 ve düzey 3 KKY olan hastalar için gözetimli aerobik egzersiz e¤itimi güvenlidir (43). Düzey 4 ya da stabil olmayan KKY hastalar› için önerilen, e¤er hasta dinlen-me s›ras›nda semptomatik de¤ilse, egzersiz e¤itiminin denen-mesi gerekti¤idir (37). 2010 y›l›nda yay›nlanan, KKY hastalarda egzersiz temelli rehabilitasyonun de¤erlendirildi¤i bir Cochrane sistemetik derlemesinde, egzersizin mortaliteyi art›rmad›¤›,
hastaneye baflvuru oran›n› azaltt›¤› ve yaflam kalitesini iyilefltir-di¤i rapor edilmifltir. Kardiyak egzersizin total mortalite ve ya-flam kalitesine etkisinin, sol ventrikül disfonksiyonu derecesi, KR tipi, egzersizin dozu ve takip süresinden ba¤›ms›z oldu¤u belirtilmifltir (44). Ayn› grubun 2010 y›l›nda yay›nlad›¤›, sistolik kalp yetmezli¤inde egzersizin etkinli¤ini de¤erlendirdikleri bir di¤er Cochrane derlemesinde de benzer sonuçlar elde etmifl-ler ve yaflam kalitesinde iyileflme rapor etmifletmifl-lerdir (45).
Kalp Transplantasyonu Sonras› Kardiyak Rehabilitasyon
Kalp transplantasyonu (KT) tekni¤i son y›llarda oldukça gelifl-mifltir. 5 ve 12 y›ll›k sa¤kal›m oranlar› s›ras›yla %60 ve %40’d›r. Kardiyak transplant hastalar› tipik olarak orta yafll›, preoperatif dö-nemde aylard›r ciddi kondüsyonsuzluk, genel kas güçsüzlü¤ü, depresyon ve anksiyete içinde olan hastalard›r (4,46).
Kardiyak transplant hastalar›nda ortaya ç›kan egzersiz in-tolerans›n›n nedeni kardiyak, nörohormonal, vasküler, iskelet kas› ve pulmoner anormalliklerin aras›ndaki kompleks etkile-flim nedeniyledir ve kayna¤›nda endotelyal disfonksiyon var-d›r (47). Kardiyak transplant sonras› sadece fiziksel e¤itim de-¤il, sigara b›rakt›rma, diyet, kilo kontrolü, e¤itim ve psikolojik deste¤i de içeren kapsaml› bir KR program›na gereksinim var-d›r. Transplante edilen donor kalp denervedir, sinoatriyal no-dun vagal inhibisyonu kaybedilmifltir. Genel olarak istirahatte sistolik performans normal limitlerdedir ve 100 at›m kadar ta-flikardi mevcuttur. Ancak uzun dönemde diyastolik disfonksi-yon ortaya ç›kar. Bu durum muhtemelen sempatik kontrolün yoklu¤una, tekrarlayan hafif rejeksiyon epizodlar›na, greftin uzam›fl iskemik zaman›na, h›zlanm›fl koroner ateroskleroza veya immunsupresiflerin yan etkilerine ba¤l› olarak geliflen artm›fl miyokardial kat›l›¤a ba¤l›d›r (47,48).
Kardiyak debi, dolaflan katekolaminlerin kronotropik ve inotropik etkileri nedeniyle art›r›labilir. Sempatik denervasyon nedeniyle egzersiz stres testine kalp h›z› yan›t› normal birey-lerin %20-25 alt›ndad›r. ‹stirahatte hipertansiyon yayg›nd›r, bunun da nedeni preoperatif KKY, kronik serum katekolamin-lerinde art›fl, miyokardial katekolamin sensitivitesinde art›fl veya siklosporin toksisitesi olabilir.
Kardiyak transplant yap›lm›fl hastalarda pik ifl gücü ve O2 tüketimi azalm›flt›r. Aktivite yoklu¤u ve steroid tedavisi nede-niyle ya¤s›z vücut kitlesinde %10-50 oran›nda azalma mev-cuttur. Güçlendirme program›, kaybolmufl vücut kitlesinin ye-rine konmas› için gereklidir.
Tercih edilen egzersiz yo¤unlu¤u VO2max’›n %50-65’inde veya Borg skalas›na göre 12-14 düzeyindeki fliddette egzersiz yapt›rmakt›r. Aerobik egzersiz e¤itimi KT hastalar›nda etkili ve güvenlidir. Kardiyak transplant sonras› kapsaml› KR program›, egzersiz kapasitesini art›r›r, yorgunlu¤u azalt›r, kas kütlesini ar›-r›r ve steroide ba¤l› osteoporozu iyilefltirir. Egzersiz e¤itimi ayr›-ca immunsupresif tedavinin yan etkilerini azalt›r ve kardiyak al-logreft vaskulopatisine neden olan risk faktörlerini kontrol eder.
Kardiyak transplant hastalar› düzenli olarak Dünya Trans-plant Oyunlar›’nda yar›fl›rlar. ‹çlerinde 20 km ve 42 km mara-ton koflanlar bile vard›r. Kardiyak transplant hastalar›n›n uzun
dönem endurans e¤itimi ald›klar›nda, hedef kalp h›zlar›n› nor-mal bireylerin düzeyine getirebilecekleri görülmüfltür. Düzen-li egzersiz, KT hastalar›n›n uzun dönem tedavisinde çok önemli bir tedavi arac›d›r (46-48).
Periferik Arter Hastal›klar›nda Kardiyak Rehabilitasyon
Periferik arter hastal›¤› (PAH) olan kifliler, M‹, inme ve ölü-mü içeren koroner ve serebrovasküler olaylar aç›s›ndan yük-sek risk tafl›rlar (49). Periferik arter hastal›¤› olan kiflilerin %75’inden fazlas›nda ölüm nedeni kardiyovasküler hastal›k-lard›r (4). Ayak bile¤i-kol arter indeksi, PAH’n›n ciddiyetini be-lirlemek için kullan›l›r. PAH olan kiflilerin %40’›ndan fazlas›n-da intermitant klaudikasyo mevcuttur. Klaudikasyosu olan hastalar›n %40’›nda pikVO2, normal kiflilerin %50’si kadard›r. Klaudikasyo nedeniyle ileri düzeyde k›s›tlanm›fl fiziksel aktivi-teler, ilerleyici fonksiyonel yetersizli¤e neden olur. Kas kitlesi, kas gücü ve endurans› azal›r (49).
‹ntermitant klaudikasyoda egzersizin etkilerinin de¤erlendi-rildi¤i bir Cochrane sistematik derlemesinde, egzersiz e¤itimi ile yürüme zaman› ve a¤r›s›z yürüme ve maksimum yürüme mesafelerinde anlaml› düzelme görüldü¤ü, ancak egzersizin ayak bile¤i-kol arter indeksine etkisinin olmad›¤› bildirilmifltir. Ev temelli yürüme programlar›n›n PAH hastalar›nda etkinli¤i is-patlanamam›flt›r. Myokardial iskeminin de var oldu¤u ispatla-nan hastalar, KR program›na gözetimli olarak al›nmal›d›r (50).
Periferik arter hastal›¤› ve intermitant klaudikasyosu olan hastalarda koflu band›nda yürüme egzersizleri yapt›r›l›r. Yürü-me, aral›kl› dinlenme periyodlar›yla, egzersiz-dinlenme-egzer-siz fleklinde normal bir KR program›n›n yo¤unlu¤u ve süresi-ne ulaflana kadar sürdürülür (4).
Gardner ve ark. PAH olan kiflilerde 18 ayl›k egzersiz e¤iti-minin etkinli¤ini araflt›rd›klar› çal›flmalar›nda, egzersiz tedavi-sinin a¤r›s›z yürüme süresini %189, maksimal yürüme süre-sini %80,6 dakika yürüme mesafesüre-sini ise %10 oran›nda iyi-lefltirdi¤ini göstermifllerdir. Ayr›ca hastalar›n günlük fiziksel aktivitelerinde %31 oran›nda iyileflme ve maksimal bald›r kan ak›m›nda %18 art›fl rapor etmifllerdir (51). Yürüme mesafe-sinde ve fonksiyonel yeteneklerde art›fltan sorumlu mekaniz-malar›n anjiogenezis, artm›fl kollateral dolafl›m, inaktif kaslar-dan aktif kaslara do¤ru dolafl›m›n yeniden da¤›l›m›, iyileflmifl kan ve plazma vizkozitesi, artm›fl endotel-ba¤›ml› vazodilatas-yo, ve artm›fl oksidatif kapasite oldu¤u bildirilmifltir (4).
Sonuç olarak KR programlar›, kalp hastalar›n›n bak›m sü-recini iyilefltirir, yaflam kalitesini ve fonksiyonel düzeyini art›-r›r, hospitalizasyonu azalt›r, tekrarlayan M‹ riskini azalt›r ve uzun dönem mortaliteyi azalt›r. Aerobik egzersiz e¤itimi, he-men tüm kardiyak hastal›klar›n nonfarmakolojik tedavilerinin bafl›nda yer almaktad›r. Kardiyak rehabilitasyonun kalp hasta-l›klar›n›n tedavisinde etkinli¤i ve güvenilirli¤i kan›tlanm›flt›r. Kardiyak rehabilitasyon program›, spesifik hastal›klar›n özellik-leri dikkate al›narak, kifliye özel uygulanmal›d›r. Ülkemizde kardiyak rehabilitasyonu yayg›nlaflt›rmak ve KR’a yönlendiri-len hasta say›s›n› art›rmak hedefimiz olmal›d›r
Kaynaklar
1. Wenger NK. Current status of cardiac rehabilitation. J Am Coll Cardiol 2008;51:1619-31.
2. Piotrowicz R, Wolszakiewicz J. Cardiac rehabilitation following myocardial infarction. Cardiol J 2008;15:481-7.
3. Metkus TS Jr, Baughman KL, Thompson PD. Exercise prescrip-tion and primary prevenprescrip-tion of cardiovascular disease. Circulation 2010;121:2601-4.
4. Bartels MN, Whiteson JH, Alba AS, Kim H. Cardiopulmonary rehabilitation and cancer rehabilitation 1. Cardiac rehabilitation review. Arch Phys Med Rehabil 2006;87:46-56.
5. Franklin BA, Trivax JE, Vanhecke TE. New insights in preventive cardiology and cardiac rehabilitation. Curr Opin Cardiol 2008;23:477-86.
6. Geler D, Gürsel Y. Kardiyak Rehabilitasyon. T Klin FTR 2003;3:26-36.
7. fiekir U, Akova B, Saltan Y. Myokard infarktüsü sonras› aerobik egzersizin rolü. Anadolu Kardiyol Derg 2004;4:153-60.
8. Taylor RS, Dalal H, Jolly K, Moxham T, Zawada A. Home-based versus centre-based cardiac rehabilitation. Cochrane Database Syst Rev 2010;20:CD007130.
9. Niebauer J, Hambrecht R, Velich T et al. Attenuated progression of coronary artery disease after 6 years of multifactorial risk inter-vention: role of physical exercise. Circulation 1997;96:2534-41. 10. Hambrecht R, Walther C, Möbius-Winkler S et al. Percutaneous
coronary angioplasty compared with exercise training in patients with stable coronary artery disease: a randomized trial. Circulation 2004;109:1371-8.
11. Jolliffe JA, Rees K, Taylor RS, Thompson D, Oldridge N, Ebrahim S. Exercise-based rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev 2001;CD001800.
12. Taylor RS, Brown A, Ebrahim S et al. Exercise-based rehabilita-tion for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med 2004;116:682-92.
13. Lavie CJ, Thomas RJ, Squires RW, Allison TG, Milani RV. Exercise training and cardiac rehabilitation in primary and sec-ondary prevention of coronary heart disease. Mayo Clin Proc 2009;84:373-83.
14. Blaha MJ, Bansal S, Rouf R, Golden SH, Blumenthal RS, Defilippis AP. A practical "ABCDE" approach to the metabolic syndrome. Mayo Clin Proc 2008;83:932-41.
15. Strasser B, Siebert U, Schobersberger W. Resistance training in the treatment of the metabolic syndrome: a systematic review and analysis of the effect of resistance training on meta-bolic clustering in patients with abnormal glucose metabolism. Sports Med 2010;40:397-415.
16. Lavie CJ, Milani RV, Ventura HO. Obesity and cardiovascular dis-ease: risk factor, paradox, and impact of weight loss. J Am Coll Cardiol 2009;53:1925-32.
17. Mosca L, Banka CL, Benjamin EJ et al. Evidence-based guide-lines for cardiovascular disease prevention in women: 2007 update. Circulation 2007;115:1481-501.
18. Bassuk SS, Manson JE. Epidemiological evidence for the role of physical activity in reducing risk of type 2 diabetes and cardio-vascular disease. J Appl Physiol 2005;99:1193-204.
19. Snowling NJ, Hopkins WG. Effects of different modes of exer-cise training on glucose control and risk factors for complications in type 2 diabetic patients: a meta-analysis. Diabetes Care 2006;29:2518-27.
20. Varady KA, Jones PJ. Combination diet and exercise interven-tions for the treatment of dyslipidemia: an effective preliminary strategy to lower cholesterol levels? J Nutr 2005;135:1829-35.
21. Smith SC Jr, Allen J, Blair SN et al. AHA/ACC guidelines for sec-ondary prevention for patients with coronary and other athero-sclerotic vascular disease: 2006 update: endorsed by the National Heart, Lung, and Blood Institute. Circulation 2006;113:2363-72.
22. National Cholesterol Education Program. Third Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. NIH 2001; Publication no. 01–3670. National Institutes of Health, Bethesda, MD.
23. Kodama S, Tanaka S, Saito K et al. Effect of aerobic exercise training on serum levels of high-density lipoprotein cholesterol: a meta-analysis. Arch Intern Med. 2007;167:999-1008. 24. Rosendorff C, Black HR, Cannon CP et al. Treatment of
hyper-tension in the prevention and management of ischemic heart disease: a scientific statement from the American Heart Association Council for High Blood Pressure Research and the Councils on Clinical Cardiology and Epidemiology and Prevention. Circulation 2007;115:2761-88.
25. Whelton SP, Chin A, Xin X, He J. Effect of aerobic exercise on blood pressure: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann Intern Med 2002;136:493-503.
26. Kelley GA, Kelley KA, Tran ZV. Aerobic exercise and resting blood pressure: a meta-analytic review of randomized, controlled trials. Prev Cardiol 2001;4:73-80.
27. Kelley GA, Kelley KS. Progressive resistance exercise and rest-ing blood pressure: A meta-analysis of randomized controlled tri-als. Hypertension 2000;35:838-43.
28. Hanna IR, Wenger NK. Secondary prevention of coronary heart disease in elderly patients. Am Fam Physician 2005;71:2289-96. 29. Critchley JA, Capewell S. Mortality risk reduction associated
with smoking cessation in patients with coronary heart disease: a systematic review. JAMA 2003;290:86-97.
30. Demirsoy N, Taflk›ran ÖÖ. Yafll›larda kardiyak rehabilitasyon: Türkiye’ye ve dünyaya genel bak›fl. Türk Geriatri Dergisi 2010;Özel Say› 2:125-33).
31. Forster A, Lambley R, Young JB. Is physical rehabilitation for older people in long-term care effective? Findings from a sys-tematic review. Age Ageing 2010;39:169-75.
32. Witt BJ, Jacobsen SJ, Weston SA et al. Cardiac rehabilitation after myocardial infarction in the community. J Am Coll Cardiol 2004;44:988-96.
33. Galante A, Pietroiusti A, Cavazzini C et al. Incidence and risk fac-tors associated with cardiac arrhythmias during rehabilitation after coronary artery bypass surgery. Arch Phys Med Rehabil 2000;81:947-52.
34. Dougherty CM, Glenny R, Kudenchuk PJ. Aerobic exercise improves fitness and heart rate variability after an implantable cardioverter defibrillator. J Cardiopulm Rehabil Prev 2008;28:307-11.
35. Davids JS, McPherson CA, Earley C, Batsford WP, Lampert R. Benefits of cardiac rehabilitation in patients with implantable car-dioverter-defibrillators: a patient survey. Arch Phys Med Rehabil 2005;86:1924-8.
36. Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices): developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons. Circulation 2008;117:350-408.
37. McKelvie RS. Exercise training in patients with heart failure: clinical outcomes, safety, and indications. Heart Fail Rev 2008;13:3-11. 38. Ventura-Clapier R, Mettauer B, Bigard X. Beneficial effects of
endurance training on cardiac and skeletal muscle energy metabolism in heart failure. Cardiovasc Res 2007;73:10-8. 39. Piña IL, Apstein CS, Balady GJ et al. Exercise and heart failure:
A statement from the American Heart Association Committee on exercise, rehabilitation, and prevention. Circulation 2003;107:1210-25.
40. Goble AJ, Worcester MUC. Best practice guidelines for cardiac rehabilitation and secondary prevention. Heart Research Centre. Melbourne: Department of Human Services Victoria, 1999. 41. Haykowsky MJ, Liang Y, Pechter D, Jones LW, McAlister FA,
Clark AM. A meta-analysis of the effect of exercise training on left ventricular remodeling in heart failure patients: the benefit depends on the type of training performed. J Am Coll Cardiol 2007;49:2329-36.
42. Colonna P, Sorino M, D'Agostino C et al. Nonpharmacologic care of heart failure: counseling, dietary restriction, rehabilitation, treatment of sleep apnea, and ultrafiltration. Am J Cardiol 2003;91:41-50.
43. Wise FM. Exercise based cardiac rehabilitation in chronic heart failure. Aust Fam Physician 2007;36:1019-24.
44. Davies EJ, Moxham T, Rees K et al. Exercise based rehabilita-tion for heart failure. Cochrane Database Syst Rev 2010;4:CD003331.
45. Davies EJ, Moxham T, Rees K et al. Exercise training for systolic heart failure: Cochrane systematic review and meta-analysis. Eur J Heart Fail 2010;12:706-15.
46. Kavanagh T. Exercise rehabilitation in cardiac transplantation patients: a comprehensive review. Eura Medicophys 2005;41:67-74.
47. Marconi C, Marzorati M. Exercise after heart transplantation. Eur J Appl Physiol 2003;90:250-9.
48. Karapolat H, Durmaz B. Kardiyak rehabilitasyonda egzersiz. Anadolu Kardiyol Derg 2008;8:51-7.
49. Milani RV, Lavie CJ. The role of exercise training in peripheral arterial disease. Vasc Med 2007;12:351-8.
50. Watson L, Ellis B, Leng GC. Exercise for intermittent claudica-tion. Cochrane Database Syst Rev 2008;8:CD000990.
51. Gardner AW, Katzel LI, Sorkin JD, Goldberg AP. Effects of long-term exercise rehabilitation on claudication distances in patients with peripheral arterial disease: a randomized controlled trial. J Cardiopulm Rehabil 2002;22:192-8.
