TOTAL D‹Z PROTEZ‹ UYGULANAN HASTALARDA CPM’‹N D‹Z EKLEM HAREKET
AÇIKLI⁄INA ETK‹S‹
THE EFFECT OF CPM ON KNEE RANGE OF MOTION IN TOTAL KNEE ARTHROPLASTY
Yaman KARAKOÇ MD*, Kubilay KARALEZL‹ MD*, Serkan ‹LTAR MD*, Naz›m KARALEZL‹ MD*, O¤uzhan Ç‹MEN MD**, Kaan IRGIT MD**
* S.B.Ankara E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi II.Ortopedi ve Travmatoloji Klini¤i, Uzman Dr. ** S.B.Ankara E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi II.Ortopedi ve Travmatoloji Klini¤i, Asistan Dr.
Fiziksel T›p 2003; 6(2): 25-28
F‹Z‹KSEL TIP
ÖZET
CPM cihazlar› total diz protezi uygulanan hastalarda diz hareket s›n›r›n›n artt›r›lmas› amac›yla birçok merkezde uygulanmaktad›r. Çal›flmam›zda total diz protezi uygulad›¤›m›z hastalar›n CPM cihaz› ile rehabilitasyonunun sonuçlar›n› de¤erlendirdik. Primer osteoartrit nedeniyle Ocak 2002-Ekim 2002 tarihleri aras›nda total diz protezi uygulanan yirmi hastan›n yirmi iki dizi de¤erlendirildi. Ameliyat sonras› dönemde CPM onbir dize (on hasta) uygulan›rken kalan onbir dize (on hasta) aktif fizyoterapi uyguland› . Her iki gruptaki hastalar›n diz hareket s›n›r› ameliyat sonras› onbeflinci günde ve üçüncü ayda de¤erlendi-rildi. Yapt›¤›m›z ölçümlerde ameliyat sonras› onbeflinci günde CPM grubunda fleksiyon/ekstansiyon oran› 90,2˚/6˚ aktif fizyoterapi grubunda 82,4˚/8˚ ölçüldü (p<0,05). Ameliyat sonras› üçüncü ayda yap›lan ölçümde ise CPM grubunda fleksiyon/ekstansiyon oran› 97,5˚/3˚ , aktif fizyoterapi grubunda 96˚/3˚ oldu¤u gö-rüldü (p>0,05). Yapt›¤›m›z bu çal›flmada total diz protezi uygulanmas›n› takiben CPM kullan›m›n›n erken dönemde diz hareket s›n›r›na olumlu etkiledi¤ini fakat üçüncü aydaki ölçümde aktif fizyoterapi ile aralar›nda fark olmad›¤›n› gördük.
Anahtar Kelimeler : Total diz artroplastisi, rehabilitasyon, CPM SUMMARY
CPM devices have frequently been used in many centers after total knee artrhroplasty in order to enhance ROM. In our study we evaluated the results of reha-bilitation with CPM device after total knee arthroplasty surgery. 22 knees of 20 patients were evaluated between January 2002-October 2002. In the post-op pe-riod CPM was applied to 11 knees of 10 patients and active physiotherapy was applied 11 knees of 10 patients. In both groups ROM in knee was evaluated at post-op 15th
day and 3rd
month. In our measurements flexion/extension rate in CPM group and active physiotherapy group in 15th
day are 90.2˚ /6˚ and 82.4˚ /8˚ respectively(p<0.05). In the 3rd month flex/extension rate in CPM groups is 97.5˚/3˚ and 96˚/3˚ in active physiotherapy group(p>0.05). In our study
we demonstrated that applying CPM total knee arthroplasty have positive effect on ROM in the early post-op period, but there was no significant difference on the measurements between CPM and active physiotherapy in the 3rdmonth.
Key words : Total knee arthroplasty, rehabilitation, CPM.
G‹R‹fi
Günümüzde total diz protezi yafll› hastalar›n dejeneratif eklem hastal›klar›nda, eklem fonksiyonlar›n›n düzeltilmesi ve daha konforlu bir hayat sa¤lanmas› amac›yla yayg›n olarak kullan›l-maktad›r. Total diz protezi uygulanan hastalarda ameliyat tek-ni¤inin yan› s›ra ameliyat sonras› dönemde iyi bir rehabilitas-yon program› uygulanmas› da önem tafl›maktad›r.
Ortopedide CPM(Continuous Passive Motion) uygulamas› ilk kez Salter taraf›ndan bafllat›lm›flt›r(1). 1980 y›l›nda yapm›fl ol-du¤u çal›flmada tavflan dizinde defektif k›k›rdak dokunun iyi-leflmesinde CPM’in etkili oldu¤unu yay›nlam›flt›r. Günümüze kadar yap›lan çal›flmalarda farkl› sonuçlar al›nmas› nedeniyle
total diz protezi rehabilitasyonunda rutin kullan›m› halen tt›flmal›d›r. Öne sürülen avantajlar› olarak diz hareket s›n›r› ar-t›fl›, ameliyat sonras› a¤r›y› azaltmas›, hastanede yatma süresi-ni k›saltmas›, manüplasyon gereksisüresi-nimi ve derin ven trombo-zu geliflme riskini azaltmas› gösterilirken; CPM cihaz›n›n kulla-n›m› s›ras›nda a¤r›n›n artmas›, cihaz›n ücreti ve bak›m›, uzun dönemde diz hareket s›n›r›na etkisinin olmamas› dezavantajla-r› olarak görülmektedir.
Prospektif olarak yapt›¤›m›z bu çal›flmada CPM’in total diz protezi uygulanan hastalarda diz hareket s›n›r›na olan etkisini de¤erlendirdik.
Karakoç ve Ark.
GEREÇ VE YÖNTEM
S.B. Ankara E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi II.Ortopedi ve Trav-matoloji Klini¤inde Ocak 2002-Ekim 2002 tarihleri aras›nda primer osteoartrit nedeniyle total diz protezi uygulanan yirmi hastan›n yirmi iki dizi de¤erlendirildi. Hastalar›n tamam›na çi-mentolu, arka çapraz ba¤› koruyan tip protez uyguland›. Ame-liyat sonras› dönemde CPM on bir dize (on hasta) uygulan›r-ken kalan on bir dize (on hasta) aktif fizyoterapi uyguland›. Hastalar›n da¤›l›m› ve özellikleri tablo 1’de gösterilmifltir.
Tablo 1. Olgular›n da¤›l›m› ve özellikleri (CPM:Continuous Passive Motion – AFT : Aktif fiz-yoterapi)
CPM grubu AFT grubu
Olgu say›s›-diz say›s› 10-11 10-11
Kad›n/erkek olgu say›lar› 3/7 2/8
Ortalama yafl 58 60
Pre-op diz fleksiyon derecesi 110 108
Kulland›¤›m›z CPM cihaz› 150˚ fleksiyon ve –10˚ ekstansiyon aral›¤›nda hareket eden ve hareket h›z› 30-150˚/dakika aras›n-da ayarlanabilen bir cihazd›r. Biz bu çal›flmaaras›n-da hareket h›z›n› 120˚/dakika olacak flekilde sabit tuttuk.
CPM cihaz› ile harekete ameliyat sonras› ikinci günde hemo-vak dren ç›kart›ld›ktan sonra, hareket aç›kl›¤› 0-45 derece ola-cak flekilde baflland› ve haftan›n her günü günde iki kez top-lam doksan dakika uyguland›. Cihaz›n hareket aç›kl›¤› hasta-lar›n tolere edebildi¤i derecede , günde ortalama on derece artt›r›ld› ve uygulaman›n ortalama beflinci gününde 0-90 dere-ceye ulafl›ld›. Uygulama on gün sürdürüldü.
Aktif fizyoterapi grubuna ise ameliyat sonras› ikinci günde, günlük üç kez aktif ve pasif diz hareketleri baflland›. Fizyote-rapi günde toplam 45 dakika ve 10 gün süre ile uyguland›. Her iki gruptaki hastalara ameliyat sonras› birinci günde quad-riceps güçlendirici germe ve düz bacak kald›rma egzersizleri baflland› ve hastalar ameliyat sonras› ikinci günde jones ban-daj› aç›larak yürüteç yard›m›yla aya¤a kald›r›l›p yürütüldü. Her iki gruptaki hastalar›n diz hareket s›n›r› ameliyat sonras› onbeflinci günde ve üçüncü ayda de¤erlendirildi. ‹statistiksel analizde student t- testi kullan›ld› ve p de¤eri 0.05’in alt›nda olan de¤erler istatistiksel anlaml› olarak de¤erlendirildi. BULGULAR
Ameliyat sonras› onbeflinci günde yap›lan ölçümlerde CPM grubunda fleksiyon/ekstansiyon dereceleri 90.2/6 , aktif
fizyo-terapi grubunda ise 82.4/8 derece bulundu ve gruplar aras›n-da fark, istatistiksel olarak anlaml› fazla bulundu (p<0.05). Fa-kat üçüncü aydaki ölçümlerde gerek fleksiyon gerekse ekstsiyon derecesi bak›m›ndan iki grup aras›nda istatistiksel an-laml› fark bulunmad› ( CPM grubu fleksiyon/ekstansiyon de-receleri : 97.5º/3º ; aktif fizyoterapi grubu fleksiyon/ekstansi-yon dereceleri 96/3, p>0.05). Gruplar›n onbeflinci gün ve üçüncü ay fleksiyon/ekstansiyon de¤erleri ve gruplar aras› karfl›laflt›rmalar tablo 2’de gösterilmifltir.
Tablo 2. Bulgular›m›z
Diz hareket s›n›r› CPM grubu AFT grubu p de¤eri
Post-op 15.gün 90.2 82.4 0.047 fleksiyon derecesi (74-100) (74-90) Post-op 15.gün 6 8 0.035 ekstansiyon derecesi (2-8) (3-11) Post-op 3.ay 97.5 96 0.70 fleksiyon derecesi (86-108) (82-110) Post-op 3.ay 3 3 1.0 ekstansiyon derecesi (0-6) (0-6) TARTIfiMA
Son y›llarda dünyada oldu¤u gibi ülkemizde de özellikle di¤er tedavi yöntemleri ile tedavi edilememifl fliddetli dejeneratif art-ritli dizlerin tedavisinde total diz protezi uygulamas› oldukça etkili bir tedavi yöntemidir. Total diz protezi ile baflar›l› sonuç-lar›n al›nabilmesi do¤ru olgu ve protez seçimi, iyi bir cerrahi deneyim ve ameliyat sonras› dönemde iyi rehabilitasyon ile mümkün olmaktad›r. Ameliyat sonras› rehabilitasyonda, erken ve h›zland›r›lm›fl egzersiz uygulamalar›ndan; yara yeri kompli-kasyonlar›na ve tromboemboliye yol açabilece¤inden kaç›n›l-mal›d›r. Ameliyat sonras› hemen ayak ve ayak bile¤i hareket-leri bafllan›rken, ameliyat›n ertesi günü quadriceps germe ve düz bacak kald›rma hareketlerine bafllanmal› ve ameliyat son-ras› ikinci günde de hasta, yatak kenar›na oturtulup dize flek-siyon-ekstansiyon yapt›r›l›p ve sonras›nda da aya¤a kald›r›l›p yürüme ve a¤›rl›k verdirme sa¤lanmal›d›r. Bu egzersizler aktif fizyoterapi fleklinde ve bir fizyoterapist yard›m›yla yap›labile-ce¤i gibi, sürekli pasif hareket (Continuous Passive Motion-CPM) cihaz› yard›m› ile de yap›labilir. Ameliyat sonras›nda hasta memnuniyetinde a¤r›n›n azalmas›ndan baflka, en önem-li kriterlerden biri de diz fleksiyon derecesidir. Diz fleksiyonu 105 derecenin alt›nda olanlar merdiven inip ç›karken ve alçak sandalyeye otururken zorluk çekerler. CPM cihaz› ile diz flek-siyonunun daha çabuk kazan›ld›¤› bildirilmektedir(2,3). CPM’in diz hareket s›n›r›na etkisinin yan›nda ameliyat sonras› manüplasyon gereksinimi, ameliyat sonras› hemovak drenaj (kanama), a¤r›, derin ven trombozu insidans›, hastanede
27 Total Diz Protezi Uygulanan...
ma süresi ve hastane maliyetine olan etkileri de de¤erlendi-rilmifltir. Baz› çal›flmalarda manüplasyon gereksiniminde azal-ma, derin ven trombozu insidans›nda düflme, hastanede kal-ma süresinde k›salkal-ma, ameliyat sonras› a¤r›da azalkal-ma ve buna ba¤l› analjezik kullan›m›nda azalma görülmüfltür(4,2,5,3). Bu-na karfl›n di¤er baz› çal›flmalarda ise kan kayb›nda artma, qu-adriceps kas güçsüzlü¤ü, yara yeri komplikasyonlar›nda art›fl ve hastane maliyetinde art›fl görülmüfltür(6,7,8,9,10,11). Bizim de çal›flmam›zda de¤erlendirdi¤imiz CPM’in diz hareket s›n›r›na etkisi ile ilgili literatürde çeflitli çal›flmalar mevcuttur. Romness yapt›¤› çal›flmada CPM uygulanan ve uygulanmayan iki hasta grubunu karfl›laflt›rm›flt›r(12). Uygulamaya ameliyat sonras› hemen 0-30 derece aral›¤› ile bafllam›fl, günde en az on saat cihaz› kullan›p hareket aral›¤›n› günde 10-20 derece artt›-rarak çal›flmas›n› on gün sürdürmüfl ve CPM uygulanan grup-ta erken dönemde diz fleksiyonunun daha iyi oldu¤unu sap-tam›flt›r. Basso ve Knap total diz protezi sonras› yirmi saat CPM kullan›m›yla befl saat CPM kullan›m›n› karfl›laflt›rm›fl ve diz fleksiyonu bak›m›ndan aralar›nda anlaml› fark olmad›¤›n› bulmufllard›r(13).
Yashar yapt›¤› prospektif çal›flmada yüksek fleksiyon derecesi ile bafllanan (0-70 derece) CPM uygulamas›yla 0-30 derece ile bafllanan uygulamay› (kontrol grup) karfl›laflt›rm›fl, her iki grup hastalar›nda günlük hareket s›n›r›n› on derece artt›rarak hareket s›n›r›n› 0-100 dereceye kadar ç›kartm›fl ve taburculuk an›nda diz fleksiyon derecesinin ilk grupta daha iyi oldu¤unu fakat birinci aydan itibaren iki grup aras›nda anlaml› fark ol-mad›¤›n› görmüfltür(14). Pope; 0-70 derece CPM uygulama-s›yla CPM uygulanmayan ve standart CPM protokolü uygula-nan (0-40 derece) üç ayr› olgu grubunu karfl›laflt›rm›fl ve so-nuçta taburcu an›nda diz fleksiyon oran›n›n 0-70 derece gru-bunda anlaml› yüksek oldu¤unu fakat birinci y›l sonunda tüm gruplar aras›nda anlaml› fark olmad›¤›n› görmüfltür(7). Bu iki çal›flmadan farkl› olarak MacDonald, artt›r›lm›fl fleksiyon dere-celi CPM uygulamas›n› , standart protokol ve CPM uygulan-mayan grupla karfl›laflt›rm›fl ve taburcu an›nda ve sonraki öl-çümlerde diz fleksiyon derecesi bak›m›ndan üç grup aras›nda istatistiksel olarak anlaml› fark olmad›¤›n› saptam›flt›r(15). Diz hareket s›n›r› bak›m›ndan yap›lan çal›flmalar›n baz›lar›nda bizim çal›flmam›zdaki gibi CPM kullan›m›yla erken dönem-de baflar›l› sonuçlar al›nm›flken (12,16,7,17,14), yap›lan baz›
çal›flmalarda ise CPM kullan›m›n›n diz hareket s›n›r›na etkisi-nin olmad›¤› görülmüfltür(18,19,20,15).
Yapt›¤›m›z bu çal›flmada total diz protezi uygulamas›n› takiben CPM kullan›m›n›n erken dönemde diz hareket s›n›r›na olumlu etkidi¤i fakat üçüncü aydaki ölçümde aktif fizyoterapi ile arala-r›nda fark olmad›¤›n› gördük. Fakat literatürde de belirtildi¤i gi-bi derin ven trombozu riskini azaltmas› , hastanede kal›fl süre-sinin k›salmas› ve ameliyat sonras› daha erken hasta memnuni-yetinin sa¤lanmas› bak›m›ndan CPM cihaz›n›n, aktif fizyotera-piyle beraber kullan›lmas›n›n gerekli oldu¤unu düflünmekteyiz.
KAYNAKLAR
1- Salter RB, Simmonds DF, Malcolm BW, et al: The biologi-cal affect of continuous passive motion on the healing full-thickness defects in articular cartilage. An experimen-tal investigation in the rabbit. J Bone Joint Surg. 1980;80(A):1232-1251.
2- Colwell Jr CW, Morris BA. The influence of continuous passive motion on the results of total knee arthroplasty. Clin Orthop. 1992,276:225-228.
3- Vince KG, Kelly MA, Beck J, et al. Continuous passive motion after total knee arthroplasty. J Arthroplasty 1987;2:281-284.
4- McInnes J, Larson MG, Daltroy LH, et al. A controlled eva-luation of continuous passive motion in patients undergo-ing total knee arthroplasty. JAMA. 1992;268:1423-1428. 5- Lynch JA, Baker PL, Polly RE, et al. Mechanical measures
in the prophylaxis of postoperative thromboembolism in total knee arthroplasty. Clin Orthop. 1990;220:24-29. 6- Johnson DP. The effect of continuous passive motion on
wound healing and joint mobility after total knee arth-roplasty. J Bone Joint Surg Am. 1990;72:421-426. 7- Pope RO, Corocoran S, McCaul K, et al. Continuous
pas-sive motion after primer total knee arthroplasty: does it offer any benefits? J Bone Joint Surg Br. 1997;79: 914-917. 8- Maloney WJ, Schurman DJ, Hangen D, et al. The influen-ce of continuous passive motion on outcome in total knee arthroplasty. Clin Orthop. 1990;256:162-168.
Karakoç ve Ark.
9- Kumar PJ, McPherson EJ, Dorr LD, et al. Rehabilitation af-ter total knee arthroplasty: a comparison of 2 rehabilitati-on techniques. Clin Orthop. 1996;331:93-101.
10- Lotke PA, Faralli VJ, Orenstein EM, et al. Blood loss after total knee replacement. Effects of tourniquet release and continuous passive motion. J Bone Joint Surg. 1991;73A:1037-1040.
11- Ritter MA, Gandolf VS, Holston KS: Continuous passive motion versus physical therapy in total knee arthrop-lasty. Clin Orthop. 1989;244:239-243.
12- Romness DW, Rand JA. The role of continuous passive motion following total knee arthroplasty. Clin Orthop. 1988; 226:34-37.
13- Basso DM, Knapp L. Comparison of two continuous pas-sive motion protocols for patients with total knee imp-lants. Phys Ther. 1987;67(3):360-363.
14- Yashar AA, Veen-Watson E, Welsh T, et al. Continuous passive motion with accelerated flexion after total knee arthroplasty. Clin Orthop. 1997;345:38-43.
15- MacDonald SJ, Bourne RB, Rorabeck CH, et al. Prospec-tive randomized clinical trial of continuous passive moti-on after total knee arthroplasty. Clin Orthop. 2000;380:30-35.
16- Montgomery F, Eliasson M. Continuous passive motion compared to active physical therapy after knee arthrop-lasty. Acta Orthop Scand. 1996;67(1):7-9.
17- Jhonson DP, Easwood DM. Beneficial effects of continu-ous passive motion after total condylar knee arthrop-lasty. J Arthroparthrop-lasty.1987;2:95-97.
18- Beaupre LA, Davies DM, Jones CA, et al. Exercise combi-ned with continuous passive motion or slider board the-rapy compared with exercise only: a randomized control-led trial of patients following total knee arthroplasty. Phys Ther.2001;81:1029-1037.
19- Nadler SF, Malanga GA, Zimmerman JR. Continuous pas-sive motion in the rehabilitation setting: a prospective study. Am J Phys Med Rehabil 1993;72:162-165. 20- Chen B, Zimmerman JR, Soulen L, et al. Continuous
pas-sive motion after total knee arthroplasty: a prospective study. Am J Phys Med Rehabil. 2000;79(5):421-426.
28
YAZIfiMA ADRES‹ Op. Dr. Serkan ‹LTAR
S.B. Ankara E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi II.Ortopedi ve Travmatoloji Klini¤i /Ankara
