G‹R‹fi
S.aureus, neden oldu¤u hastane infeksiyonlar›n›n çoklu¤u ve çeflitli¤i nedeniyle en önemli nozokomi-yal patojenler aras›nda yer almaktad›r (1, 2). Özel-likle MRSA infeksiyonlar›n›n tüm dünyada gittikçe artan oranda ortaya ç›kmas›, epidemilerle seyretme-si ve etken sufllar›n ço¤unlukla çoklu antibiyotik di-rencine sahip olmalar› tedavilerinde sorun olufltur-maktad›r (3, 4). Burun tafl›y›c›l›¤›n›n stafilokok in-feksiyonlar›n›n gelifliminde ve yay›l›m›nda önemli bir faktör oldu¤u ve burun tafl›y›c›l›¤›n›n ellerdeki tafl›y›c›l›k için en önemli risk faktörünü oluflturdu¤u bilinmektedir (5, 6 ). Mikrorganizman›n bilinen en önemli yay›l›m mekanizmas› bakterinin hastane personelinin geçici süreyle ellerde tafl›mas›d›r (7).
Bu çal›flman›n amac› hastanemizde klinik, pre-kli-nik ve t›bbi olmayan (non-medikal) alanlarda çal›-flan hastane personelinde S. aureus ve MRSA y›c›l›¤›n›n belirlenmesi ve izole edilen sufllar›n tafl›-y›c›l›¤›n tedavisinde kullan›lan mupirosine duyar-l›klar›n›n araflt›r›lmas› amaçlanm›flt›r.
GEREÇ VE YÖNTEM
Celal Bayar Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesi klinik (dahili, cerrahi ve yo¤un bak›m birimlerin-de), pre-klinik ve t›bbi olmayan alanlar›nda çal›flan farkl› meslek gruplar›ndaki hastane personelinde S.aureus ve MRSA tafl›y›c›l›k oranlar›n› ve gruplar aras›nda tafl›y›c›l›k farkl›l›klar›n› belirlemek ama-c›yla (ulaflabilen) toplam 483 hastane personeli ça-l›flmaya al›nm›flt›r. Birimlerde çal›flan personel
sa-Klinik ve Pre-sa-Klinik Hastane Personelinde Metisiline
Dirençli Staphylococcus aureus Burun Tafl›y›c›l›¤› Oranlar›
Semra KURUTEPE, Hörü GAZ‹, Süheyla SÜRÜCÜO⁄LU, Erdinç AKTAfi, Beril ÖZBAKKALO⁄LU Celal Bayar Üniversitesi T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Manisa
ÖZET
Metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) nozokomiyal infeksiyonlardaki en önemli mikroroganizmalardan biri olup, burun tafl›y›c›l›¤› MRSA infeksiyonlar›n›n gelifliminde majör risk faktörlerinden biridir. Bu çal›flmada, Celal Bayar Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesinde toplam 483 hastane personelinin MRSA burun tafl›y›c›l›¤› araflt›r›lm›flt›r. MRSA burun tafl›y›c›l›¤› 28 (%5.8) personelde saptanm›flt›r. Klinik ve pre-klinik birimlere göre MRSA tafl›y›c›l›¤› s›ras›yla %6.8 ve %1.2 bulunmufltur. MRSA tafl›y›c›l›¤› hastane personelinin mesleklerine göre bak›ld›¤›nda doktorlarda, hemflirelerde ve yard›mc› personelde s›ras›yla %6.3, % 6.7 and %9.1 oranlar›nda saptan›rken pre-klinik alanda çal›flan laboratuvar teknisyenlerinde ve t›bbi olmayan personelde bulunmam›flt›r (p<0.05).
Anahtar kelimeler:Metisilin dirençli Staphylococcus aureus, burun tafl›y›c›l›¤›, hastane personeli SUMMARY
Nasal Carriage Rates of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus in Clinical and Pre-Clinical Hospital Staff
Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) is one of the most important microorganisms in nosocomial infection and nasal carriage of MRSA is a major risk factor for the development of MRSA infection. In this study, the nasal carriage of MRSA in 483 hospital staff were investigated in Celal Bayar Ünivesity,Faculty of Medicine Hospital. Nasal carriage of MRSA was defined in 28 (5.8%) hospital staff with positive culture. Nasal carriage of MRSA rates according to the clinical and pre-clinical staff were found to be 6.8% and 1.2%, respectively. While MRSA carriage rates among doctors, nurses and the auxillary staff were 6.3% , 6.7% and 9.1%, respectively, in laboratory staff working in preclinic area, MRSA were not found (p<0.05).
y›s› aç›s›ndan farkl›l›klar olabilece¤inden, birim içindeki farkl› meslek gruplar›n›n birbirine oran›n›n birimler aras›nda benzer olmas›na özen gösterilmifl-tir.
190 (%39.3)'› doktor, 178 (% 36.9)'i hemflire, 55 (% 11.4 )'i laboratuvar teknisyeni, 44 (% 9.1)'ü yar-d›mc› personel, 16 (% 3.3)'s› t›bbi olmayan (idari) personel olmak üzere toplam 483 hastane persone-linden burun sürüntü örne¤i al›n›p Stuart transport besiyerinde laboratuvara ulaflt›r›lm›flt›r. Tüm örnek-ler % 5 koyun kanl› agara ekilip, 37°C'de 24 saat in-kübasyondan sonra incelenmifltir. Katalaz aktivite-sine sahip Gram olumlu koklar›n, mannitole etkili, DNaz aktivitesine sahip, plazma koagulaz olumlu olanlar S.aureus olarak tan›mlanm›fl, izole edilen S.aureus sufllar›n›n metisiline duyarl›klar› NCCLS önerileri do¤rultusunda disk diffüzyon yöntemi ile 1μg oksasilin diski (Oxoid, UK) kullan›larak araflt›-r›lm›flt›r. Zon çaplar› NCCLS standart önerileri do¤rultusunda de¤erlendirilmifl ve orta duyarl› ve dirençli sufllar NCCLS önerileri do¤rultusunda agar tarama yöntemi ile tekrar araflt›r›lm›flt›r (8,9). Disk difüzyon yöntemi ile orta duyarl› bulunan iki sufl ile dirençli bulunan tüm (26) sufllar agar tarama yönte-mi ile dirençli bulunmufltur. ‹zole edilen MRSA ve MSSA sufllar›nda mupirosine duyarl›l›klar› disk diffüzyon yöntemi ile belirlenmifltir (8).
‹statistik analizlerinde x2 testi kullan›lm›flt›r. BULGULAR
‹ncelenen toplam 483 hastane personelinin 176 (%36.4)' s›nda S. aureus, 28 (%5.8)'inde ise metisi-line dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) burun tafl›y›c›l›¤› saptanm›flt›r.
Burun sürüntü örne¤i al›nan toplam 483 hastane personelinin 174 (%36.0)'ü dahili bölümlerde, 120 (%24.8)'si cerrahi bölümlerde, 104 (%21.5)'ü yo-¤un bak›m ünitelerinde, 85 (%17.6) 'i laboratuvar ve t›bbi olmayan birimlerde görevliydi. Hastane personeli çal›flt›¤› bölümlere göre incelendi¤inde, en yüksek S.aureus tafl›y›c›l›¤› yo¤un bak›mda çal›-flan personelde (% 40.4), MRSA tafl›y›c›l›¤› ise en yüksek cerrahi bölümlerde görevli personelde (%8,3) saptanm›flt›r (Tablo 1). MRSA tafl›y›c›l›¤›
klink ve pre-klinik olmayan personelde s›ras›yla %6.8, ve %1.2 olarak saptanm›fl olup, aradaki fark istatiksel olarak anlaml› bulunmasada pre-klinik alanda çal›flan teknisyenlerde ve idari personelde MRSA tafl›y›c›l›¤› bulunmam›flt›r.
Toplam 483 hastane personelinin 190 (%39.3)'› doktor, 178 (% 36.9)'i hemflire, 55 (% 11.4)'i labo-ratuvar teknisyeni, 44 (% 9.1)'ü yard›mc› personel, 16 (% 3.3)'s› t›bbi olmayan (idari) personeldi. S. aureus tafl›y›c›l›k oran› % 47.7 ile en yüksek yard›mc› personelde bulunmufl, di¤er mesleklerde s›ras›yla, hemflirelerde % 37.1, laboratuvar teknis-yenlerinde % 36.4, doktorlarda %34.7, idari perso-nelde % 18.8 olarak bulunmufltur. T›bbi olmayan personelde %18.8'lik S. aureus tafl›y›c›l›k oran› di-¤er meslek gruplar›na göre anlaml› düzeyde düflük bulunmufltur (p<0.05).
MRSA tafl›y›c›l›k oranlar›n›n hastane personeli aras›ndaki da¤›l›m incelendi¤inde S. aureus tafl›y›-c›l›¤›nda oldu¤u gibi en yüksek % 9.1 ile yard›mc› personelde saptanm›fl olup, doktorlarda ve hemflire-lerde benzer düzeyde s›ras›yla %6.3, % 6.7 oranla-r›nda bulunmufltur. Laboratuvar teknisyenlerinde ve t›bbi olmayan personelde saptanmam›flt›r (Tablo 2). Hem S. aureus hemde MRSA tafl›y›c›l›-¤› en düflük t›bbi olmayan idari personelde bulun-mufltur (p<0.05).
Personelden izole edilen 175 S. aureus suflunun 6 (%3.4)'s›nda mupirosin direnci saptanm›fl olup bu sufllar›n tümü MRSA'd›r. Hastane personeli Dahili S. n=174 Cerrahi S. n=120 Yo¤un Bak›m S. n=104 Pre-klinik+T›bbi olmayan n=85 Toplam n=483 MSSA n % 51 29.3 34 28.3 36 34.6 27 31.8 148 30.6 MRSA n % 11 6.3 10 8.3 6 5.8 1 1.2 28 5.8 S. aureus Toplam n % 62 35.6 44 36.3 42 40.4 28 32.9 176 36.4 Tablo 1. Hastane personelinde birimlere göre
TARTIfiMA
S.aureus burun tafl›y›c›l›¤› stafilokok infeksiyonlar›-n›n epidemiyolojisi ve patogenezinde anahtar rol oy-namaktad›r (5). Burun tafl›y›c›l›¤›n›n ellerdeki tafl›y›-c›l›k için en önemli risk faktörü oldu¤u ve mikroro-ganizman›n eliminasyonuna yönelik ön burun delik-lerinin antibiyotiklerle tedavisi sonras› ellerdede ko-lonizasyonun kayboldu¤u çeflitli çal›flmalarda göste-rilmifltir (10). Muhtemelen mekanizma tafl›y›c›lar›n parmaklar yoluyla burundan ellere bulaflt›r›p, deriye inokülasyonudur. Hastane personelinin elleriyle tafl›-nan MSSA ve MRSA sufllar›n›n kateter, endotrache-al tüp vb. gibi endotrache-aletlerin hastaya uygulanmas› s›ras›n-da hastan›n derisine ve uygulanan alete geçifli nozo-komiyal infeksiyonlar için en önemli riski olufltur-maktad›r (11).
Hastane personelinde S.aureus ve MRSA tafl›y›c›l›k oranlar› toplum geneline göre daha yüksek oranlarda bulunmufltur. Ülkemizde de¤iflik hastenelerde yap›-lan çal›flmalarda, hastane personelinde S.aureus tafl›-y›c›¤› %14-43 aras›nda de¤iflen oranlarda, MRSA ta-fl›y›c›l›k oranlar› ise % 4-11 aras›nda bildirilmifltir (12-17). Çal›flmam›zda elde etti¤imiz %36.4'lük S. aureus, %5.8'lik MRSA tafl›y›c›l›k oranlar› ülke-mizden bildirilen di¤er çal›flmalarla paralellik gös-termektedir. Yabanc› literatürde bildirilen S.aureus ve MRSA tafl›y›c›l›k oranlar› s›ras›yla %15.8-56.1 ve % 2.0-8.5 aras›nda de¤iflmektedir (5,18-21)
Hastane personelinin çal›flt›¤› birimlere göre tafl›y›c›-l›k oranlar› incelendi¤inde S.aureus tafl›y›c›l›¤› aç›-s›ndan klinik ve pre-kilinik bölümler aras›nda ista-tiksel olarak anlaml› bir fark bulunmazken, MRSA burun tafl›y›c›l›¤› en düflük %1.2 ile, hastayla direkt temas› en az olan pre-klinik bölümler ve t›bbi olma-yan personelde bulunmufltur. Klinik birimler aras›n-da (aras›n-dahili, cerrahi, yo¤un bak›m ) hem S. aureus hem MRSA tafl›y›c›l›¤› aç›s›ndan istatiksel olarak anlam-l› bir fark saptanmazken, S.aureus tafl›y›c›¤› en yük-sek %40.4 yo¤un bak›m biriminde, MRSA tafl›y›c›¤› ise en yüksek %8.3 ile cerrahi birimlerde çal›flan per-sonelde bulunmufltur. Cerrahi bölümler ayn› zaman-da hastenemizde MRSA'ya ba¤l› cerrahi alan infek-siyonlar›n›n en s›k görüldü¤ü birimlerdir. Cerrahi alan infeksiyonlar› hastan›n hastanede yat›fl süresini ve maliyetini art›ran infeksiyonlar olup, S. aureus nozokomiyal cerrahi alan infeksiyonlar›ndan en s›k izole edilen etkendir (22). Weber ve ark (23), kardi-yak cerrahi uygulanan çocuklarda meydana gelen S.aureus epidemisinde izole edilen suflu, ayn› bö-lümde çal›flan hastane personelinin %25'inin burnun-da tafl›d›¤›n› göstermifllerdir.
Çal›flmaya al›nan 483 hastane personeli mesleklere göre incelendi¤inde, S. aureus tafl›y›c›l›¤› yard›mc› personelde (% 47.7) di¤er meslek gruplar›na göre is-tatiksel olarak anlaml› düzeyde yüksek bulunmufltur (p<0.05). MRSA tafl›y›c›l›¤›n›n en yüksek (%9.1) yi-ne ayn› grupta saptanm›fl olmas› el y›kama al›flkanl›-¤›n›n ve infeksiyon kontrolüne iliflkin e¤itimin bu grupta yetersiz oldu¤unu düflündürtmüfltür. Doktor-lar ve hemflireler aras›nda S.aureus ve MRSA tafl›y›-c›l›¤› aç›s›ndan anlaml› bir fark bulunmam›flt›r. La-boratuvar teknisyenlerinde S. aureus tafl›y›c›l›¤› dok-tor ve hemflire gruplar›na benzer bulunurken, MRSA izole edilmemifltir. Hem S. aureus (%18.8) hem MRSA (%0) düzeyleri en düflük hastayla direkt te-mas› olmayan t›bbi olmayan personelde bulunmufl olup (p<0.05), bu verilerin toplum sonuçlar›na ben-zer oldu¤u görülmüfltür.
Mupirosin, MRSA ve MSSA izolatlar› üzerinde et-kinli¤i iyi olan topikal antibiyotikdir. Mupirosinin befl gün süreyle, günde iki kez burun deliklerine uy-gulanmas›n›n S.aureus burun tafl›y›c›l›¤›n›n %96
Hastane personeli Doktor n=190 Hemflire n=178 Laboratuvar T. n=55 Yard›mc› P. n=44 Non-medikal n=16 Toplam MSSA n % 54 28.4 54 30.4 20 36.4 17 38.6 3 18.8 148 30.6 MSSA n % 12 6.3 12 6.7 - -* 4 9.1 - - * 28 5.8 S. aureus Toplam n % 66 34.7 66 37.1 20 36.4 21 47.7 3 18.8 176 36.4 Tablo 2. Hastane personelinde MSSA ve MRSA
nazal tafl›y›c›l›k oranlar›
* MRSA oran› laboratuvar ve t›bbi olmayan personelde doktorlar, hemflireler ve yard›mc› personele göre düflük bulunmufltur (p<0.05).
oran›nda eradikasyonunu sa¤lad›¤› gösterilmifltir (24,25). Çal›flmada saptanan 175 S. aureus suflunun 6 (%3.4)'s›nda mupirosin direnci saptanm›fl olup, bu sufllar›n tümü MRSA'd›r.
Sonuç olarak S. aureus özellikle MRSA'ya ba¤l› in-feksiyonlar›n önlenmesinde, klinik birimlerde çal›-flan personelin burun tafl›y›c›l›¤› yönünden periyo-dik olarak taranmas›, gerekti¤inde tafl›y›c›l›¤›n teda-vi edilmesinin ve infeksiyon kontrol program› içeri-sinde personelin iyi e¤itilmesinin önemli katk› sa¤la-yaca¤› görüflündeyiz.
KAYNAKLAR
1. Archibald L, Phillips L, Monnet, DJ, McGowan E, Tenover F, Gaynes R:Antimicrobial resistance in isola-tes from inpatients and out-patients in the United Staisola-tes: increasing importance of the intensive care unit. Clin In-fect Dis 24:211 (1997).
2. Cespedes C, Miller M, Quagliarello B, Vavagiakis P, Klein RS, Lowy FD: Differences between Staphylo-coccus aureus isolates from medical and nonmedical hospital personnel. J Clin Microbiol 40:2594 (2002). 3. Veldhuijen IK, Bronzwear SLAM, degener J, Kool J:European Antimicrobial Resistance Surveillance System: Staphylococcus aureus susceptibility test results. Clin Microbial Infect 6:209 (2000).
4. Thompson RL, Cabezudo I, Wenzel RP: Epidemiology of nosocomial infections caused by methi-cillin resistant Staphylococcus aureus. Ann Intern Med 97:309 (1982)
5. Kluytmans J, Belkum AV, Verbrugh H. Nasal carri-age of : Epidemiology underling mechanisms, and asso-ciated risks. Clin Microbiol Rev 10: 505 (1997). 6. Goldblum SE, Ulrich JA, Goldman RS, Reed WP: Nasal and cutaneus flora among hemodialysis patients and personel: quantative and qualitative characterization and patterns of staphylococcal carriage. Am J Kidney Dis 2:281 (1982)
7. Çetinkaya Y, Ünal S: Stafilokok Nazal Tafl›y›-c›l›k: Önemi ve Tedavisi, Hast ‹nfeks Derg 3: 22 (1999).
8. National Committtee for Clinical Laboratory Standarts: Performance Standarts for Antimicrobial
Disk Susceptibility Tests. 6th ed.Approved Standart. NCCLS document M2-A6;17(1) (1997).
9. National Committtee for Clinical Laboratory Standarts: Performance Standarts for Antimicrobial Susceptibility Testhing; Eleventh Informational Supple-ment, NCCLS document M100-S11;21(1): 90 (2001). 10. Doebbeling BN:Nasal and hand carriage of Staphy-lococcus aureus in health care workers. J Chemother 6:11 (1994).
11. Tammelin A, Klötz F, Hambraeus A, Stahle E, Ransjo U:Nasal and hand carrige of Staphylococcus au-reus in staff at a department for thoracic and cadiovascu-lar surgery: endogenous or exogenous source. Infect Control Hosp Epidemiol 24:686 (2003).
12. Kocazeybek B, Ayy›ld›z A, Gülsoy Ö, Bay›nd›r O, Sönmez B, Demiro¤lu C: Hastane personelinde burun portörlü¤ü ve izole edilen mikroorganizmalar›n antibiyo-tiklere duyarl›l›klar›. Türk Mikrobiyol Cem Derg 33: 52 (2003).
13. fienol G, Öztürk T:Bir e¤itim hastanesinin cerrahi ve ameliyathane personelinde Staphylococcus aureus tafl›y›c›l›¤›. Türk Mikrobiyol Cem Derg 33: 47 (2003). 14. Kaleli ‹, Özen N, Yalç›n AN, Akflit F:Hastane per-sonelinde burunda Staphylococcus aureus tafl›y›c›l›¤›n›n saptanmas›. ‹nfeks Derg 11:243 (1997).
15. Bal Ç, Ayd›n MD, An¤ Ö:T›p personelinde nazal stafilokok kolonizasyonu. ‹nfeks Derg 11:237 (1997). 16. Mutlu B, Günde S, Kolayl› SF ve ark:Hastane per-sonelinin burun kültürlerinden izole edilen stafilokok tür-lerinin metisilin duyarl›l›¤›. VII. Türk Klinik Mik-robiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongre Kitab› (1997).
17. Durmaz B, Tekereko¤lu M, Otlu B, Tafltekin N: Turgut Özal T›p Merkezi personelinde burunda S.aureus ve metisiline dirençli Staphylococcus aureus tafl›y›c›l›k oranlar›. Turgut Özal T›p Mer Derg 6:1150(1999) 18. Dimitrov T, Udo EE, Grover S:Point surveillance of Staphylococcus aureus carriage among medical staff in Infectious Diseases Hospital, Kuwait. Med Princ Pract. 12 :139 (2003).
19. Ashig B: The carrier state: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Hospital study 'screening of hos-pital personnel' for nasal carriage of Staphylococcus aureus. J Pak Med Assoc 39:35 (1989).
20. Alghaithy AA, Bilal NE, Gedebou M, Weily AH: Nasal carriage and antibiotic resistance of Staphylococ-cus aureus isolates from hospital and non-hospital per-sonnel in Abha, Saudi Arabia. Trans R Soc Trop Med Hyg 94 :504 (2000).
21. Saionji K, shitara M:Carrier state and comperative study of methicillin- resistant Staphylococcus aureus from staff and patients. Nippon Rinsho 50:998 (1992). 22. Herwaldt LA:Staphylococcus aureus nasal carriage and surgical-site infections. Surgery 134 : 2 (2003). 23. Weber S, Herwaldt IA, McNuttIa IA, ve ark:An outbreak of Staphylococcus aureus in pediatric
cardiot-horacic surgery unit. Infect Control Hosp Epidemiol 23:77 (2002).
24. Doebbeling BN, Breneman DI, Neu HC, ve ark: Elimination of Staphylococcus aureus nasal carrige in health care workers analysis of six clinical trials with cal-cium mupirosin oinment. Clin Infect Dis 17:466 (1993). 25. Hill RL, Duckworth GJ, Casewell MW: Elimination of nasal carriage of methicillin-resistant Staphylococcus aureus with mupirocin during a hospital outbreak. J Antimicrob Chemother 22:377 (1988).
