Ankilozan spondilitli hastalarda tanısal ultrasonografi ile entezit bölgelerinin değerlendirilmesi

T.C.

TRAKYA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

FİZİK TEDAVİ VE REHABİLİTASYON

ANABİLİM DALI

Tez Yöneticisi Prof. Dr. Murat BİRTANE

ANKİLOZAN SPONDİLİTLİ HASTALARDA TANISAL

ULTRASONOGRAFİ İLE ENTEZİT BÖLGELERİNİN

DEĞERLENDİRİLMESİ

(Uzmanlık Tezi)

Dr. Nafiye YAKIŞIKLI

2

TEŞEKKÜR

Uzmanlık eğitimim süresince desteğini esirgemeyen, ultrason eğitimim konusunda bana yol gösterip cesaret veren, büyük katkıları olan, tez hocam Anabilim Dalı Başkanımız sayın Prof. Dr. Murat Birtane’ye, bilgi ve deneyimimi artırmamda her zaman yardımları olan, üzerimde büyük emekleri olan sayın Prof. Dr. Hakan Tuna’ya, sayın Prof. Dr. Nurettin Taştekin’e, sayın Doç. Dr. Derya Demirbağ Kabayel’e, istatistiksel analizde katkılarından dolayı sayın Prof. Dr. Galip Ekuklu’ya, birlikte çalıştığım tüm asistan arkadaşlarıma, tüm servis çalışanlarına ve bugünlere yetişmemde büyük özveri sahibi olan aileme teşekkür ederim.

İÇİNDEKİLER

GİRİŞ VE AMAÇ

... 1

GENEL BİLGİLER

... 3

ANKİLOZAN SPONDİLİT ... 3

ANKİLOZAN SPONDİLİTTE ENTEZİT ... 14

ANKİLOZAN SPONDİLİTTE ULTRASONOGRAFİ ... 16

ENTEZİTİN ULTRASON İLE DEĞERLENDİRİLMESİ... 22

GEREÇ VE YÖNTEMLER

... 26

BULGULAR

... 30

TARTIŞMA

... 45

SONUÇLAR

... 54

ÖZET

... 56

SUMMARY

... 58

KAYNAKLAR

... 60

EKLER

KISALTMALAR

AP : Anterior-Posterior AS : Ankilozan Spondilit

ASAS : “Assessment of Spondyloarthritis İnternational Society”, Uluslararası Spondiloartropati Değerlendirme Topluluğu

BASDAI : “Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index”, Bath Ankilozan Spondilit Hastalık Aktivite İndeksi

BT : Bilgisayarlı Tomografi CRP : C-reaktif Protein

DMARD : “Disease-Modifying Antirheumatic Drugs”, Hastalık Modifiye Edici Antiromatizmal İlaçlar

GS : “Grey Scale”

GUESS : Glasgow Entezit Skorlama Sistemi HLA-B27 : Human Leukocyte Antigen B27

MASES : Maastricht Ankilozan Spondilit Entezit Skoru MRG : Manyetik Rezonans Görüntüleme

NSAİ : Non Streoid Anti İnflamatuar

OMERACT : “The Outcome Measures in Rheumatology”, Romatoloji Sonuç Ölçümleri

PD : “Power Doppler”

PDUS : “Power Doppler Ultrason” RA : Romatoid Artrit

SpA : Spondiloartrit

TNF-α : Tümör Nekrozis Faktör- Alfa US : Ultrason

GİRİŞ VE AMAÇ

Ankilozan spondilit (AS), temel olarak aksiyel iskeleti (sakroiliak eklemleri ve omurgayı) etkileyen, periferik eklemleri de etkileyebilen, etiyolojisi tam olarak bilinmeyen, HLA-B27 ile ilişkili spondiloartrit (SpA) grubu hastalıkların prototipini oluşturan, kronik, ilerleyici, sistemik bir romatizmal hastalıktır (1).

Hastalık aksiyel tutulum, periferik eklem ve entezeal bölge tutulumu şeklinde klinik bulgular verir. Bu yaygın tutulum olasılığı, hastalığın farklı görüntüleme yöntemleri ile değerlendirilme ihtiyacını doğurur. Anatomik sahanın geniş olması, histolojik doku teminin zor olması, hastalık progresyonunun yavaş olması görüntüleme yöntemlerinin duyarlılığının test edilmesini de zorlaştırır.

Son yıllarda ultrasonun (US) romatoloji ile ilgilenen kliniklerde kullanımı artmıştır. AS’de omurga ve sakroiliak eklem (SİE) görüntülenmesindeki altın standart olarak halen manyetik rezonans görüntüleme (MRG) kullanılmasına rağmen, periferik eklem ve entezeal bölge US incelemelerinin duyarlılığı test edilmiş ve yüksek bulunmuştur. Direkt grafinin ise hastalığın erken döneminde yeri kısıtlıdır ve bu yöntem geç dönem bulgularını gösterir (2).

Ultrason ile romatoid artritte (RA) yapılmış çok sayıda çalışma mevcuttur. RA patogenezinde yer alan sinovit US ile iyi değerlendirilebilen bir patolojidir. US ile tendon ve ligamanların da iyi görüntülenebilmesi, son yıllarda SpA grubu hastalıklarda kullanımına olan ilgiyi gittikçe artırmaktadır. Entezit, SpA grubu hastalıkların ortak klinik bulgusudur. AS’de %25-40 arası sıklıkla görülür. AS’de entezitin US ile değerlendirildiği çalışmalarda asemptomatik olgularda dahi patolojik görüntüler kaydedilmiştir. Entezit muayenesinde US’nin, fizik muayenenin tamamlayıcısı olduğu vurgulanmıştır (3).

Bizim bu çalışmadaki amacımız, hastanemiz polikliniklerinde takip edilen AS hastalarında US ile entezit patolojilerini tanımlamak ve sağlıklı kontrol grubuyla karşılaştırma yapmak, sağlıklı kontrol grubunda da inflamatuvar nedenler dışında gelişen entezit bulgularını göstermek ayrıca AS’li grupta entezitin hastalığın tanı süresi, şikayetlerin başlama süresi, demografik özellikler ve akut faz reaktanları ile ilişkisini araştırmaktır.

GENEL BİLGİLER

ANKİLOZAN SPONDİLİT

Ankilozan spondilit, temel olarak aksiyel iskeleti etkileyen, periferik eklemleri de etkileyebilen, etiyolojisi tam olarak bilinmeyen, HLA-B27 ile ilişkili SpA grubu hastalıkların büyük kısmını oluşturan, kronik, ilerleyici, sistemik bir romatizmal hastalıktır (1). AS’nin de içinde yer aldığı SpA grubu hastalıklar, aksiyel tutulum (spinal ve sakroiliak), asimetrik alt ekstremite artriti, entezit, daktilit gibi bazı klinik özelliklerin yanısıra HLA-B27 alleli ile birliktelik gösterebilir. AS dışında bu grupta psöriatik artrit ve spondilit, reaktif artrit, enteropatik artrit, juvenil başlangıçlı SpA ve farklılaşmamış SpA yer alır (4).

Ankilozan spondilitte SİE tutulumu karakteristiktir. Bunun yanısıra omuz ve kalça eklemi de sıkça tutulan eklemlerdendir. Periferik eklemler daha az sıklıkla tutulur (1). 1930’larda Scott, Krebs ve Forestier radyografi ile sakroileit, daha sonra da Robert ve Forestier sindesmofitleri tanımlamışlardır (5). 1931’de Buckley 60 olguluk serisi ile AS hastalığını derlemiştir. 1960 ve 1970’li yıllarda klinik, epidemiyolojik ve aile çalışmaları ile AS, Reiter, psöriatik artrit ve enteropatik artrit arasındaki ilişki Moll, Haslock, Macrae ve Wright tarafından gösterilerek “seronegatif SpA” kavramı ortaya atılmıştır (6). 1961 yılında Roma AS tanı kriterleri ve 1966 yılında New York AS tanı kriterleri geliştirilip uygulanmıştır (1). Ayrıca hastalıkta genetik faktörlerin rolü olduğu gösterilmiştir. Doku grubu HLA-B27 olan hastalarda AS daha sık görülmektedir. AS’li hastalarda HLA-B27 %90’ın üzerinde pozitif olarak bulunmuştur (7).

Son zamanlarda hastalığın tanısında MRG’nin kullanıma girmesiyle omurga inflamasyonunun ve akut sakroileitin erken tespit edilmesi hastalığın pre-radyografik devreden radyografik görüntü veren döneme kadar devam eden bir süreç olduğunu

düşündürmektedir. Uluslararası Spondilartropati Değerlendirme Topluluğu (ASAS) grubu tarafından pre-radyografik dönemi içeren “aksiyal SpA” tanımlaması yapılmıştır. Ayrıca artrit, entezit ve daktilit varlığında bulguların klinik ve laboratuvar olarak SpA lehine desteklenmesi ile “periferik SPA” tanımlaması yapılmıştır. Bu gelişmeler radyografi bulguları beklenmeden SpA tedavisine erkenden başlama olanağı sunmuştur.

Epidemiyoloji

Ankilozan spondilit prevalansı beyaz ırkta %0,5-1 olmakla beraber siyah ırkta oldukça nadir görülür. AS insidansı Amerikalı beyazlarda 6,6/100000’dır. Türkiye’de ise askerler arasında yapılmış bir çalışmada sıklık %0,14 olarak belirtilmiştir (8). Coğrafik dağılıma ve ırklara göre prevalans farklılık göstermektedir. Bu durum, HLA-B27 antijeninin farklı oranda popülasyonlarda bulunması ile ilişkili olabilir. AS’li hastalarda HLA-B27 sıklığı %90’ın üzerinde iken HLA-B27 pozitif beyaz ırkta AS prevalansı yaklaşık %2’dir (9).

Ankilozan spondilitte en yüksek prevalansı 40-45 yaşlarında saptanmaktadır. Hastalık adölesan dönem ile 35 yaş arasında başlangıç gösterebilir. Hastalık nadiren 16 yaşından önce başlar ve 5-10 yıl sürebilen alt ekstremitede oligoartrit, entezit ataklarından sonra klasik hastalık tablosu yerleşir. AS’nin 45 yaşından sonra başlaması oldukça nadirdir (10).

Etiyoloji

Ankilozan spondilitin henüz etiyolojisi net olarak bilinmemektedir. Buna rağmen, hastalığın HLA-B27 antijeni ile olan kuvvetli ilişkisi, genetik yatkınlığı olanlarda çevresel faktörlerin de etkisiyle immün yanıtlar sonucu geliştiğini düşündürmektedir. Reaktif artritte hastalıktan sorumlu olabilecek belirli bir mikroorganizma belirlenmesine rağmen AS’de böyle bir etken yoktur. Bağırsak florasında sıklıkla kolonize olabilen ve HLA-B27 ile ortak 6 aminoasit dizisi olan Klebsiella pnömonia birkaç çalışmada suçlanmış olsa da, bu konuda kesin sonuca ulaşılamamıştır (11,12).

Ankilozan spondilitli hastaların büyük bölümünde aynı zamanda bağırsak inflamasyonun olması ve sülfasalazinden yarar görmeleri enterik bir patojenin tetikleyici faktör olabileceğini düşündürmektedir (13). Ayrıca HLA-B27 geni transfer edilen sıçanlarda normal şartlarda aksiyel ve periferal artrit ile bağırsak inflamasyonu meydana gelirken, hastalığın bakterilerden arındırılmış bir ortamda gelişmemesi bu hipotezi desteklemektedir (14). Fakat AS’li hastaların SİE biyopsilerinde bakteri tespit edilmemiştir ve bakterilerin AS’deki kesin rolü net olarak ispatlanamamıştır(15).

Patogenez

Ankilozan spondilit patogenezi konusunda netlik olmamasına karşın immun sistem aracılıklı olduğu düşünülmektedir. Tümör nekroz edici faktör-alfa (TNF-α) sitokinin AS patogenezinde önemli rol oynadığı bilinmektedir. Hastalıkta bu sitokin blokajına güçlü yanıt söz konusudur. Aynı zamanda hastalıkta inflamasyonun yoğun olduğu SİE’ler yüksek düzeyde TNF-α içermekte olup CD4 ve CD8 T hücreleri ve makrofajlarca infiltre edilmektedir (4)

Romatoid artrit ve AS’de sinovyal dokuda birçok patolojik değişiklik tanımlanmıştır. Her iki hastalık grubunda da sinovyumda makro ve mikrovasküler yapılarda artış olduğu ve inflamatvuar hücre infiltrasyonu olduğu bilinmektedir. Bu iki hastalık grubu karşılaştırıldığında AS’de damarlanma artışının daha fazla olduğu ancak sinovyumdaki lenfosit (CD3+ T hücresi, CD4+ T hücresi ve CD20+ B hücresi) ve makrofajlardan oluşan major hücre grubunun RA’dakine göre daha az miktarlarda olduğu gözlenmiştir (16). SpA’nın alt tiplerine göre CD68+ makrofajların sayısı RA ile benzer ya da az bulunabilir. Öte yandan CD163 eksprese eden bir makrofaj alt grubu selektif olarak AS sinovyumunda artmıştır. Bu hücre grubunun SpA’da inflame olmayan barsak duvarında da arttığı gösterilmiştir. Baeten ve ark. (17) yaptığı bir çalışmada sinovyumdaki CD163 eksprese eden makrofaj ve polimorfonükleer hücre sayısı ile global hastalık aktivitesi arasında bağlantı saptamıştır.

Ankilozan spondilitte temel patoloji ligaman, tendon, kapsül ya da fasyanın kemiğe tutunma yerlerinin (entezis) inflamasyonudur. Entezislerdeki bu inflamatuvar değişikler entezit adını alır. Entezit patogenezinde lokal inflamasyon, fibrozis, erozyon ve yeni kemik oluşumu yer alır. Bursit ve sinovit entezis yapılarına komşu alanlarda yer alır, bu durum entezitin AS’de eklem patolojilerinin ilk oluşumlarından biri olduğunu gösterir (18,19).

Ankilozan spondilit seyrinde görülebilen başka bir patolojik bulgu kemik iliği inflamasyonudur. Bazı araştırmacılara göre AS’de süreci tetikleyen faktör kemik iliği ödemidir (20). Kemik iliği inflamasyonu sakroiliak bölge ve omurgada fokal ya da diffüz olarak seyredebilir. Mononükleer hücre infiltrasyonu ile görülür. SİE’de, AS’nin ilk evrelerinde kemik iliği inflamasyonu görülür. İlk patolojik değişimler iliak tarafta görülür. SİE eklemin üst 1/3’ü ligamentöz, alt 2/3’ü ise sinovyal yapıdadır. AS’ye bağlı gelişen ankiloz SİE’nin sinovyal kısmında iken, ileri yaşlarda normal insanlarda da görülebilen ankiloz ise ligamentöz kısımdadır. Sakroileit AS’de daha çok bilateral başlangıçlıdır. SİE’de oluşan kemik erozyonları inflamatuvar sinoviyal doku ile dolar ve başlangıçta radyografide eklem aralığı genişlemiş olarak gözlenir. Sonraki süreçte subkondral skleroz ve eklem aralığında daralma ileri dönemde de ankiloz meydana gelir (21,22).

Ankilozan spondilitteki patolojik değişiklikler SİE’ler dışında genellikle aksiyel iskelette, intervertebral disklerde, faset eklemlerde, sternoklavikuler eklemde, manubriosternal eklemde, simfizis pubiste ayrıca kalça ve omuz gibi büyük proksimal eklemlerde görülebilir (23).

Hastalığın ilerleyen dönemlerinde omur cisimleri arasında yeni kemik köprüleri oluşur. Kalça ve omuz gibi hastalıktan etkilenebilen eklemlerde de kemik köprüleşmeler gözlenebilir (24).

Klinik Özellikler

Bel ağrısı: Anlilozan spondilitin en çok saptanan klinik belirtisi inflamatuvar bel ağrısıdır. Hastaların yaklaşık %75’inde ilk belirti olarak bel ağrısı ve belde tutukluluk saptanır. Ağrı genelde yavaş ilerleme gösteren, en az 3 aydır bulunan, istirahat sonrası ve sabahları tutuklukla devam eden karakteristik özellik gösterir. Bu bel ağrısı egzersizle ve hareketle azalabilen, NSAİ ilaçlara cevap verebilen künt bir ağrıdır. Ağrı başlangıçta derin gluteal bölgede tek taraflı ya da yer değiştiren tarzda olabilir ancak birkaç ay sonra her iki tarafa yerleşir. Bazen uyluk arka yüzene yayılır siyatalji ile karışabilir.Bu ağrıya neden olan spinal inflamasyon; spondilit, spondiloartrit ya da spondilodiskitten kaynaklanabilir (25). Bu inflamatuvar ağrının diğer özellikleri ise pozitif aile öyküsü ve HLA B27 pozitifliğidir.

Entezit: Entezis tendon, bağ, eklem kapsülü ve fasyanın kemiğe yapışma yeridir. Entezit ise ligament, tendon, annulus fibrozus ve eklem kapsülünün origo ve insersiyosunun inflamasyonudur. Bu tablo SpA grubu hastalıkların karakteristiğidir. AS’de entezit sıklığı %25-40 arasındadır. Klinikte yaygın alan tutulumları ya da lokalize tutulumlar şeklinde ortaya çıkabilir.

Periferik artrit: Periferik artrit, hastaların yarısında gelişebilir ve %25’inde kronikleşebilir. Periferik artrit daha çok alt ekstremitede oligoartrit şeklinde seyreder ve dizleri tutar. Artrit gelişimi hastalığın erken aşamalarında görülürse prognozu kötü etkiler (26). Kalça ve omuzlardaki artrit hastaların %25-35’inde saptanabilir ve daha çok hastalığın erken evrelerinde görülür. Kalça ve omuzlar dışındaki diğer periferik eklemlerin artriti, genellikle asimetrik olup, hastaların %30’unda ve hastalığın herhangi bir evresinde görülebilmektedir. Servikal vertebraların tutulumu sonucu oluşan boyun ağrısı ve tutukluğu genellikle geç görülen bir bulgudur (4).

Ekstra artiküler tutulum:

1) Göz bulguları: Akut anterior üveit AS’nin en yaygın ekstra artiküler tutulumudur ve hastaların %25-30’unda gözlenir. Üveit, bazen hastalığın başlangıç bulgusu olabilir. Hastalarda çoğunlukla ani başlayan bir göz ağrısı, fotofobi, lakrimasyon, kızarıklık ve görme bulanıklığı vardır. HLA-B27 pozitif hastalarda akut anterior üveit daha yüksek oranda görülür (27).

2) Kardiyovasküler tutulum: AS’li hastalarda iletim bozukluklarının, kalp kapak hastalıklarının ve kardiyomiyopatilerin görülebileceği tespit edilmiştir. Dal blokları atriyoventriküler ve intraventriküler kardiyak iletim bozuklukları şeklinde olabilir. Aort dilatasyonu, aort kapak yetmezliği, asendan aortit, miyokardiyal disfonksiyon ve perikardit de saptanabilir. Aort yetmezliği ve iletim bozukluğu görülme sıklığı yaşla ve hastalık süresi ile artar (28). Kardiyovasküler tutulum çoğu zaman HLA-B27 pozitifliği ile birliktedir (29).

3) Pulmoner tutulum: AS’li hastalarda göğüs duvarı rijiditesi gelişir bu nedenle inspiryumda göğüslerini tam olarak ekspanse edemezler. Buna bağlı olarak göğüs ekspansiyonunda, vital kapasitede ve total akciğer kapasitesinde azalma olabilir. Plevrapulmoner tutulum ise geç tutulum bulgusudur. Bilateral apikal pulmoner fibrobüllöz bulgularla seyreder ve yavaş progresif bir gidiş gösterir (28).

4) Gastrointestinal tutulum: AS’li hastaların terminal ileum ve proksimal kolonunda %60 oranında asemptomatik mukozal inflamatuvar lezyonlar görülebilir. Bu subklinik mukozal ülserasyonlar hastaların büyük bir çoğunluğunda semptomatik hale gelmezler. AS’deki bağırsak inflamasyonu subklinik Crohn hastalığı ile bağdaştırılmaktadır (30).

5) Renal tutulum: AS’de renal tutuluma pek sık rastlanmaz. Genellikle görülen patolojiler; sekonder amiloidoz, NSAİ ilaç nefropatisi ve glomerülonefrit olabilir (15). AS’li pek çok hastada immunglobulin A nefropatisi bildirilmiştir (31). Yaşlılarda, NSAİ ilaç nefrotoksisitesi interstisyel nefrite veya akut böbrek yetmezliğine yol açabilir. Bu bulgular ilacın kullanımından haftalar veya aylar sonra ortaya çıkar ve NSAİ ilaçların kesilmesi ile ortadan kalkar (15).

6) Nörolojik tutulum: Omurgada kırıklar, instabilite, inflamasyon, posterior ligament ossifikasyonu, disk lezyonları, spinal stenoz gibi nedenlerle spinal basıya bağlı nörolojik komplikasyonlar gelişebilir. Omurga rijid ve osteoporotiktir, minör travmalar sonucu kırıklar gelişebilir. Kırıklar sıklıkla servikal bölgede oluşur. En sık servikal 5-6 ve 6-7 vertebra seviyeleri etkilenir. Eğer bu kırığa dislokasyon da eşlik ederse kuadripleji gelişebilir. Tanı konmamış ya da tedavi edilmemiş fraktür psödoartroza ya da spondilodiskite neden olabilir (15).

7) Osteoporoz: Uzun süreli hastalığı olan AS hastalarının büyük kısmında osteoporoz ve osteopeni bildirilmiştir. Hastalıkta osteoporozun nedeni tam olarak anlaşılamamıştır. Azalmış fiziksel aktivite, tedavi ile ilişkili faktörler osteoporoz geliştirmekle beraber, histolojik incelemelerde osteoklast/osteoblast dengesizliği görülmektedir. Hastalıkta gelişen sindesmofitler dual-enerji X ışını absorbsiyometrede yanlış pozitif sonuçlar verebilir, bu nedenle kantitatif BT ölçümü önerilmektedir (32).

8) Depresyon: AS ilerleyici ve kronik bir hastalık olması, deformiteler bırakması ve hastaların kronik ağrılarının olması nedeniyle bazı psikiyatrik semptomlara yol açabilmektedir. Anksiyete ve depresyon sık karşılaşılan psikiyatrik sorunlardır. AS’li hastalarda depresyon ve anksiyete sıklığı %28 ile %32 arasında değiştiği bildirilmiştir (33).

Laboratuvar

Ankilozan spondilitin kesin tanı koydurucu bir laboratuvar bulgusu yoktur. Aktif hastaların %50-70’inde C reaktif protein (CRP) ve eritrosit sedimentasyon düzeyi artmıştır. Fakat sedimentasyon her zaman hastalık aktivasyonu ile ilişkili değildir. HLA-B27, beyaz ırktan olan AS hastalarının %90-95’inde pozitiftir, etiyopatogenezde önemli rol oynar, genetik riske önemli katkıda bulunur. Kompleman düzeyleri normal veya artmıştır. Romatoid faktör ve diğer anti-nükleer antikorların pozitiflikleri sağlıklı popülasyondan farklılık göstermez. İnflamasyon derecesi ile ilişkili olarak hafif normokrom normositer anemi, trombosit sayısında hafif artış görülebilir (34). Periferik artrit mevcutsa sinovyal sıvı analizinde elde edilen bulgular diğer inflamatuvar artropatiler ile benzerdir. Renal tutulum yoksa eğer böbrek fonksiyon testleri ve idrar tetkiki normaldir (6).

Tanı

Ankilozan spondilitin klinik tanısı öykü ve fizik muayene bulgularına dayanır ve radyolojik bulgularla desteklenir. Tanıda klinik bulgular, hastanın semptomları, aile öyküsü, artiküler ya da ekstraartiküler bulgular ve sakroileitin radyolojik olarak görüntülenmesi önemlidir. Ancak bunlara rağmen hastalığın tanısı sıklıkla geç konulmakta ve geri dönüşümsüz hasarların oluşması engellenememektedir. Bunun nedenleri arasında klinik bulguların düşük duyarlılığı ve özgüllüğü, tanı kriterlerinin ancak hastalığın geç döneminde ortaya çıkan radyolojik tutulumu da içermesi ve tanıya yardımcı olacak spesifik serolojik testlerin yokluğu sayılabilir.

Hastalıktaki bel ağrısı, kırk yaşından önce başlaması, sinsi başlangıçlı olması, üç aydan daha uzun bir süredir devam ediyor olması, 30 dakikayı aşan sabah tutukluğu, yakınmaların egzersizle ve hareketle azalması gibi özellikleriyle diğer bel ağrılarından ayrılır.

Feldtkeller ve ark. (35) yaptığı bir araştırmada AS’ye yönelik şikayetlerin başlaması ile tanının konulması arasındaki zaman kadınlar için ortalama 9,8, erkekler için ise 8,4 yıl olarak bulunmuş ve aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı saptanmıştır. Buna neden olarak hastalığın erkeklerde daha sık rastlanmasına bağlı olarak kadınlarda tanıda öncelikle düşünülmemesi öne sürülmüştür. Bunun dışında tanıdaki gecikmelere bir diğer neden radyolojik olarak sakroileitin hastalığın geç dönemlerinde gösterilebilmesidir.

Hastalığın tanısını standardize etmek için çeşitli kriterler geliştirilmiştir. Bunlar Roma, New York ve Modifiye New York kriterleridir. Roma ve New York kriterlerinin hem sensitivite hem de spesifitelerinin yetersiz olması bu kriterlerin hastalığın tanısı için modifikasyonuna neden olmuştur. Bu gerekçe ile modifiye New York kriterleri geliştirilmiştir. Bu şekilde orijinal New York kriterlerinin sensitivitesi %76’dan modifiye New York kriterleri için %83’e artmıştır ve spesifitesi de sadece %99’dan %98’e azalmıştır (36). 1984 Modifiye New York kriterleri:

1. En az 3 aydır var olan, egzersizle düzelip istirahatle düzelmeyen bel ağrısı 2. Lomber omurganın sagittal ve frontal düzlemlerde hareket kısıtlılığı

3. Göğüs ekspansiyonunun yaş ve cinsiyete göre normal değerlerin altında olması 4. 2-4. derece bilateral sakroileit

5. 3-4. derece unilateral sakroileit

Kesin ankilozan spondilit: Klinik kriterlerden herhangi birisi ile birlikte unilateral 3-4. derece veya bilateral 2-4. derece sakroileit.

Modifiye New York kriterleri, Roma ve New York kriterlerine göre daha sensitif bulunmuştur. Ancak AS’nin erken tanı ve tedavisindeki en büyük engel, semptomların başlangıcından sonra tanıda 5-7 yıllık bir gecikmenin görülmesidir (37). Tanıda kullanılan modifiye New York kriterlerinde radyolojik bulguların önemli yeri olması, ancak radyolojik buguların hastalığın ilk semptomların başlamasından yıllar sonra radyolojik görüntü vermesi tanıdaki gecikmenin önemli bir nedenidir.

Radyolojik bulguların yokluğunda klinik şüphe (inflamatuvar bel ağrısı, entezit, asimetrik artrit, üveit) NSAİ ilaç tedavisine iyi yanıt, pozitif aile hikayesi, HLA-B27 pozitifliği, artmış CRP bileşenleri ile de AS olasılığı hesaplanabilir. İnflamatuvar bel ağrısı

yanısıra bir veya iki klinik SpA bulgusu eklenecek olursa, erken AS olasılığı %14’ten %50-60’a; MRG’de sakroileit ya da HLA-B27 pozitifliği saptanacak olursa olasılık %80-90’a yükselir (38).

Hastalığın tanısında MRG’nin omurga inflamasyonunda ve akut sakroileitte kemik ödemini erken tespit etmesi hastalığın pre-radyografik devreden radyografik görüntü veren döneme kadar devam eden bir süreç olduğunu göstermektedir. ASAS grubu tarafından pre-radyografik dönemi içeren “aksiyal SpA” tanımlaması yapılmıştır. Bu tanımlamaya göre, 45 yaşın altında olup 3 ayı geçen bel ağrısı tanımlayan hastalarda MRG veya direkt grafide sakroileit varlığının yanı sıra en az bir SpA bulgusu olması veya hiçbir görüntüleme bulgusu olmaksızın HLA B27 pozitifliği ile beraber en az 2 SpA bulgusu olması, aksial SpA tanısında %82,9 duyarlılık ve %84,4 özgüllük göstermiştir. ASAS kriterlerinin MRG ile modifiye edilen Avrupa Çalışma Grubu kriterleri (ESSG) kriterlerinden de daha özgül olduğu saptanmıştır (39).

Görüntüleme

Entezit tendonlar, ligamanlar ve eklem kapsüllerinin kemiğe yapışma yerinin inflamasyonudur ve SpA’da asıl patolojidir. Sinovit ve osteit ise bu inflamasyona ikincil gelişen patolojiler olarak düşünülmektedir (18). Büyük tendonların enteziti genellikle klinik olarak tanınabilir, aşil tendonu buna bir örnektir. Küçük eklemlerin klinik değerlendirilmesi kolay değildir. Ayrıca fizik muayene ile değerlendirilmesi mümkün olmayan derin yerleşimli ve spinal kanal etrafındaki entezitler ancak görüntüleme yöntemleri ile tanınabilir. Günümüze kadar en çok kullanılan yöntem olan konvansiyonel radiografiler erken dönem patolojileri saptamada başarısızdır. Sakroileitte radyolojik değişikliklerin yavaş gelişiyor olması, alternatif aynı zamanda duyarlılığı fazla olan görüntüleme yöntemlerine ihtiyaç gerektirmiştir. SpA tedavisinde gündeme gelen biyolojik ajanlar, hastalığın erken inflamatuvar evrede yakalanıp tedavi edilmesine olanak sağlamıştır. Hastaların dinamik olarak izlenmesi ve hastalık prognozuna göre hastaların ayrılması ihtiyacı doğmuştur.

1. Konvansiyonel radyografi: AS’de ilk patolojik değişiklikler genellikle SİE’de başlar bundan sonra torakolomber ve lumbosakral bölgelerde görülür. Simetrik sakroileit sıktır ve hastalığın diagnostik kriterlerinden birisidir. İzole SİE anormalliklerine kadınlarda daha çok rastalanır (40).

Modifiye Ferguson çekimi SİE sinovyal, anterior/inferior kesiminin görüntülenmesine olanak sağlar. Kartilajın daha ince olduğu inferior ve iliak yüzde subkondral erozyon ilk radyografik bulgudur. Eklemdeki inflamasyon ilerledikçe eklem aralığında yalancı genişleme görüntüsü saptanabilir. Daha sonra osteoblastik aktivite artmasıyla gelişen yeni kemik oluşumları skleroza neden olur ve eklem aralığını daraltan görüntü verir. Zamanla ankiloz gelişir, eklem aralığı ankiloze olarak değerlendirilir. Bu geç dönem bulgusudur ve erken hastalıkta pek saptanmaz. Ankiloz, sıklıkla simetrik ve bilateraldir. Eklemin superior/posterioruna daha çok ligamanlar tutunur. Bu yumşak doku elemanları da hastalık seyrinde sıklıkla ossifiye olur. Bu durum önünde yer alan eklemin değerlendirilmesini de güçleştirebilir. Suprapubik AP pelvis grafisi de tanıda kullanılır. Kartilajinöz yapıdaki simfizis pubiste erozyonlar, pelvis etrafındaki entezitlere bağlı gelişen değişiklikler saptanabilir (41).

Radyolojik olarak sakroileitin derecelendirmesinde NewYork kriterleri kullanılır (Tablo 1).

Tablo 1. Sakroileitin derecelendirmesinde NewYork kriterleri Evre Radyolojik Bulgu

0 Normal

1 Şüpheli değişiklikler

2 Hafif minimal anormallikler (eklem aralığında değişiklik olmadan küçük lokalize alanlarda erozyon ve skleroz)

3

Belirgin anormallikler (erozyon, skleroz, eklem aralığında genişleme/daralma, parsiyel ankiloz bulgularından bir ya da daha fazlasının eşlik ettiği orta veya ileri derecede sakroieit)

4 Ciddi anormallikler (total ankiloz)

Omurga üzerindeki değişikler diskovertebral, apofizyal, kostovertebral ve kostotransvers eklemlerde olur. İlk tutulan seviyeler torakolomber ve lumbosakraldir. Hastalık kronikleştikçe servikal vertebra ve üst torasik seviyelerde tutulma olabilir. Hastalığın torasik veya lomber vertebra seviyelerinde tutulum olmadan, SİE ve servikal vertebralarda tutulumu kadınlarda erkeklere göre daha sık olur (40).

Vertebral kolonda gözlenen ilk değişiklikler anulus fibrozusun yapışma yerlerinde ve vertebra korpuslarının köşelerinde küçük erozyonlardır. Erozyonu doku tamiri ve

proliferasyon takip eder ve skleroz gelişir. Bu durum, parlak köşelere, Romanus lezyonlarına neden olur. Aynı zamanda periostal yeni kemik oluşumunun vertebra korpusunun ön duvarı boyunca yayılması karelenmeye yol açabilir. Ayrıca longitudinal ligamanlar ve annulus fibrozusun dış fibrilleri ossifiye olarak sindezmofit görüntüsüne yol açabilir. Bu durum ilerledikçe AS’nin spesifik görüntüsü olan bambu kamışı ortaya çıkabilir. Aynı zamanda bu süreçte vertebra korpusundan gelişen spondilofitler horizantal uzanım gösterir. Ossifikasyon ve kalsifikasyon komşu paravertebral dokularda da gözlenebilir. Bunun en tipik örneği posterior interspinöz ligamanın kalsifikasyonudur. Bu durum, AP grafide orta hatta vertikal beyaz çizgi olarak gözlenir. İntervertebral disk ve komşu vertebra kalsifikasyonunun oluşturduğu lezyonlar Anderson lezyonu olarak tanımlanır (31,41).

Ankilozan spondilitte kalça, omuz, diz, metatarsofalangeal ve entezeal bölgeleri de içeren geniş bir alanda iskelet sistemi tutulumu saptanabilir. Kalça tutulumu genellikle bilateral ve simetriktir. Osteofit oluşumu eşlik edebilir, eklem aralığında daralma olabilir ve femur başı aksiyal migrasyona uğrayabilir. Asetabulum protrüzyonu söz konusu olabilir (41). Radyografide bu patolojiler rahatlıkla değerlendirilir. Ayrıca omuz tutulumu da genellikle bilateral ve simetriktir. Entezit bulgusu olarak, ligaman ve tendon yapışma noktalarında radyografide kemik yüzeyde yükseklik kaybı veya saçaklanma gözlenir (42). Periferik tutulumda ise radyografide eklem aralığında daralma ve daha sonra ankiloz, ligaman yapışma yerlerinde yeni kemik oluşumları ve erozyonlar gözlenebilir.

3) Bilgisayarlı tomografi ve sintigrafi: AS tanısında MRG yaygın kullanılmaya başlanmadan önce bilgisayarlı tomagrafi (BT) ve sintigrafi, aksiyel sistemi görüntülemek için kullanılmaktaydı. BT, konvansiyenel radyografinin daha ileri bir tekniği gibi düşünülebilir, erozyon ve sklerozu göstermede oldukça iyidir. Sakroileit için tanısal değeri yüksektir (43). Ancak yalnız kemik yapı hakkında bilgi verir, yumuşak doku hakkında bilgi vermez, kemik iliği ödemini göstermez. Hastanın BT çekilirken aldığı radyasyon oranı da yüksektir (44,45). AS’de yumuşak dokular ve nöral dokunun görüntülenmesi önem taşır, spinal incelemerde BT, MRG’nin önüne geçemez.

Sintigrafi ise daha çok aksiyel sitemi görüntülemek için kullanılmıştır ancak özgüllüğü düşüktür (46). Erken dönemdeki değişiklikler sintigrafi ile gösterilmiştir. Bunun normal bir tutulumdan ayırt etmek kolay değildir (47). Ayrıca sintigrafi anatomik detay verme konusunda da yetersiz bir görüntüleme yöntemidir.

4) Magnetik rezonans görüntüleme: AS, kemik ve beraberinde yumuşak dokuyu etkileyen bir hastalıktır. Hastalığın ideal görüntüleme yöntemi her iki dokuyu iyi gösterebilmelidir. MRG kemik doku ve yumuşak dokuyu iyi gösterebilen bir görüntüleme yöntemidir ve AS’de diğer yöntemlere üstündür. MRG’nin enteziti saptamada US ile eş üstünlüğü, yapılan çalışmalarda gösterilmiştir (47). MRG entezitin görülebileceği geniş bir alanı yüksek rezolüsyonla tarar (48).

1) Aksiyel sistem magnetik rezonans görüntüleme: MRG diğer yöntemlerle karşılaştırıldığında aksiyel sistemi görüntülemede en güvenilir yöntemdir (49). AS’de MRG özellikle SİE’nin görüntülenmesinde önem taşır. Erken inflamatuvar aşamalarda konvansiyonel radyografi, BT ve sintigrafiye göre daha duyarlıdır (49,50). Kontrast kullanımı MRG duyarlılığını arttırmaktadır ancak sakroileti göstermede “short T1 inversion recovery” tekniği yeterli olduğu için kontrast kullanımı gerekli değildir (25).

Ankilozan spondilitte spinal inflamasyon vertebra köşelerinde Romanus lezyonları, vertebra korpus sınırında, faset eklemlerde, spinöz çıkıntılarda görülebilir (51).

Omurga ve SİE patolojileri MRG’de T1 ağırlıklı kesitlerde görülebilir. Son yıllarda yağ baskılı sekans, kemik iliği ödemini göstermede başarılı bulunmuştur. Kemik iliği ödemini saptamak, inflamasyonun erken dönem bulgusu olduğu için önem taşır (52,53).

İnflamasyonu saptamada MRG histolojik korelasyon çalışmalarında başarılı bulunmuştur, ancak yine aynı çalışmalarda MRG’nin çok erken dönemdeki inflamatuvar bulguları gösteremediği de saptanmıştır (54,55).

Ankilozan spondilit tanı ve tedavi takibinde MRG’de spinal patolojiler için skorlama sistemleri de geliştirilmiştir ve sıklıkla başarılı kullanılmıştır (56,57).

2) Ekstremite görüntülemesi: MRG periferik tutulumlu AS’de, tedavi moniterizasyonunda kullanılabilir. Biyolojik ajanların kullanıldığı tedavilerin etkinliğini saptamak üzere yapılan çalışmalarda MRG ile sinovit ve entezitin düzeldiği gösterilebilmiştir (58-60).

3) Magnetik rezonans görüntülemedeki yenilikler: Tüm vücut MRG, hastalarda subklinik eklem ve entezal taramalar için kullanılmaktadır (61). Hastalarda bu yöntemle eklemdeki patolojinin, sinovyal dokudan mı yoksa entezeal dokudan mı kaynaklandığı anlaşılabilir. “Ultrashort echo time” MRG’de entezitte etkilenen tendonlar ve ligamanlar kısa T2 süresine sahiptir. Konvansiyonel MRG’de ise bu yapılar siyah olarak görüntülenirler. Bu yapıların hepsinin siyah görünmesi birbirinden ayırdımı zorlaştırır. Son yıllarda geliştirilen “ultrashort echo time pulse” sekanslar, entezitin beraberindeki yapıları birbirinden farklı gösterir böylece entezitin daha iyi görüntülenebilmesi sağlanır (62).

ANKİLOZAN SPONDİLİTTE ENTEZİT

Entezis tendon, bağ, eklem kapsülü ve fasyanın kemiğe yapışma yeridir. Entezit ise ligament, tendon, annulus fibrozus ve eklem kapsülünün origo ve insersiyosunun inflamasyonudur. Bu tablo SpA grubu hastalıkların karakteristiğidir. AS’de entezit sıklığı %25-40 arasındadır. Ancak gerçek prevelans entezit değerlendirme yöntemine (klinik muayene, görüntüleme, histolojik tanı) göre değişebilir. Histolojik tanı altın standarttır ancak etik nedenler ve günlük pratiğe uygun olmaması nedeniyle pek tercih edilmez.

Patogenez

Entezit patogenezinde lokal inflamasyon, fibrozis, erozyon ve yeni kemik oluşumu yer alır. Bursit ve sinovit entezis yapılarına komşu alanlarda yer alır, bu durum entezitin AS’de eklem patolojilerinin ilk oluşumlarından biri olduğunu gösterir (18,19). AS ile ilgili yapılan son çalışmalar entezal fibrokartilajın immün yanıtın en önemli hedefi ve immün patolojinin temel alanı olduğunu düşündürmektedir (34). Entezisler, yerleşim ve yapısına göre ikiye ayrılır: Fibröz entezisler belirgin olarak kemiklerin metafiz ve diafizinde yer alırken, fibrokartilajinöz yapıda olanlar epifizde yerleşim gösterir. Fibrokartilajinöz yapı dört katmandan oluşur: Yoğun fibröz konnektif doku, ankalsifiye fibrokartilaj, kalsifiye fibrokartilaj ve kemik. Fibrokartilaj yapı, entezislerin gerilme ve mekanik zorlanmaya karşı dayanıklılığını artırmak üzere özelleşmiştir. Bu fibrokartilajinöz yapıdaki entezis patolojisinin klinik bulgularda önemli olduğu bilinmektedir (63). Bu gruptaki entezis bölgeleri arasında en başta aşil tendonunun ve plantar ligamanın kalkeneusa yapıştığı yerler sayılabilir.

Son yıllarda görüntüleme yöntemlerinin yaygınlaşması ile birlikte yapılan çalışmalarda, entezitin sanıldığının aksine lokal bir patoloji olmaktan çok yaygın bir inflamasyonun parçası olduğu kararına varılmıştır. Çevredeki yumuşak dokuda ödem, kalsifikasyon, subentezeal kemikte osteopeni gibi değişiklikler, inflamasyonun çevre dokulara yayıldığını göstermektedir. Araştırmacılar tarafından bu görüşten yola çıkarak “entezis organ konsepti” tanımlaması ileri sürülmüştür (64,65). Bu hipotezde aşil tendonu prototip olarak alınabilir. Fibrokartilajinöz yapı aşil tendonunun hem ön cidarını oluşturur, hem de kalkaneusu sarar. Sinovyal doku ise retromalleolar mesafedeki yağ dokuyu sarar ve burda retrokalkeneal bursa yer alır. Bu anatomik yapı “sinovyo-entezeal kompleks” olarak tanımlanmıştır. Bu yapıların hepsinin fonksiyonel olarak aynı süreçte görev aldıkları öne sürülmüştür (65,66). Entezis organ konsepti bize AS’de sinovit ve osteiti açıklamaya yardımcı olur (67). Aşil tendonunda entezis ve sinovyum arasındaki ilişkinin gösterilebildiği gibi

birçok entez bölge komşuluğunda sinovyal doku yer almaktadır. Bu görüş, entezitle giden bir hastalıktaki sinovit gelişmesine açıklama getirebilir.

Entezit patogenezindeki mekanizmaya yönelik çalışmalar yapılmıştır. Benjamin ve ark. (68) yaptığı kadavra çalışmalarında entezis bölgelerinde yeni kemik oluşumları ve kemik korteksinde mikrohasarlar saptanmıştır. Aynı zamanda çevre yumuşak doku ve kemiğin trabeküler yapısında vasküler değişikler gösterip sürece katıldığı saptanmıştır. Canlılarda histolojik yapının temin edilme zorluğu bu konuyla ilgili veri azlığına neden olmuştur.

Klinik

Entezit, omurgada kostavertebral, kostatransversal, diskovertebral eklemlerde ayrıca kapsüler ve ligamentöz bağlantı yerlerinde de oluşabilir. Yaygın olarak görülen yerler; kostakondral eklemler, manubriosternal eklemler, humerusun büyük tuberositası, lateral ve medial epikondil, spina iliaka anterior superior, ilial krest, femurun büyük trokanteri ile lateral ve medial kondilleri, spina iliaka posterior superior, vertebraların spinöz çıkıntıları, aşil tendonun kalkeneusa insersiyosu, plantar fasyanın kalkeneusa insersiyosudur (69).

Entezis komşuluğunda bursit ve sinovit geişebilir. AS’de entezitin eklem inflamasyonunun başlangıcı olabileceği düşünülmektedir (69). Juvenil başlangıçlı AS’de akisyel tutulum gelişmeden önce uzun süreli entezit ve oligoartrit olabilir (26). Entezit sindesmofit, vertebral korpusların kareleşmesi, aşil tendiniti gibi AS’nin tipik bulgularının oluşmasından sorumludur (70).

Entezit muayenesinde klinik pratikte kullanılmak üzere bazı skorlama sistemleri geliştirilmiştir. Bunlardan en yaygın olarak kullanılanlardan biri Mander indeksine dayanan Maastricht Ankilozan Spondilit Entezit Skorudur (MASES). Her iki 1. kostakondral bileşke, her iki 7. kostakondral bileşke, anterior ve posterior iliak çıkıntılar, krista iliakalar, L5 vertebra spinöz çıkıntı, her iki aşil tendonun kemiğe tutunma yeri olmak üzere toplam 13 bölgeden oluşur. Klinik kullanımda pratik bir skorlamadır. Muayenede ağrı, hassasiyet, şişlik olup olmadığına bakılır (71).

Görüntüleme

Görüntüleme yöntemlerinden konvansiyonel radyografi, kemik sintigrafisi, MRG ve US ile tespit edilebilir. Radyografi, entezitin ileri dönem bulgularından erozyon ve yeni kemik oluşumlarını gösterebilir (72). Teknesyum-99 metilen difosfat sintigrafisi topuk enteziti için duyarlıdır ancak spesifitesi düşüktür. MRG entezisteki şişliği, tendon etrafındaki yumşak dokuyu, komşu bursadaki efüzyonu ve tendon insersiyosundaki kemik ödemini gösterebilir.

Ancak MRG’ye her daim ulaşılamadığı ve pahalı bir yöntem olduğu için entezit değerlendirmede MRG’nin yeri sınırlıdır (19). Ayrıca konvensiyonel sekanslarda entezisin normal yapısı iyi belirmez (63). US entezit değerlendirmede yüksek duyarlı ve invaziv olmayan bir yöntemdir. US’nin entezitle karakterize bulguları tendonun fibriler yapısının bozulması, tendon kalınlık artışı, lokal kalsifikasyonlar, entezofit ve kemik erozyonlarıdır. Yine doppler US ile entezitte, tendondan ve çevre yumuşak dokudan anormal vaskülerizasyona bağlı sinyal alınabilir (73).

ANKİLOZAN SPONDİLİTTE ULTRASONOGRAFİ

Ultrasonun, yüksek duyarlılığı ve invaziv olmayan bir yöntem olmasıyla eklem ve tendon değerlendirilmesinde son yıllarda romatoloji kliniklerinde yaygın kullanılmaya başlanmıştır (74,75). RA ile ilgili yapılan çok sayıda çalışma olmasına rağmen SpA grubu hastalıklara olan ilgi son yıllarda artmıştır. Bu gelişmeye SpA’daki hedef doku olan entezisin US ile iyi değerlendirilebilmesinin katkısı vardır.

Ultrason ile SpA grubu hastalıklarda değerlendirilen kas ve iskelet sistem lezyonları; entezit, sinovit, kemik erozyonu, bursit, tenosinovit, yeni kemik oluşumlarıdır. Osteit ise US dalgaları kemiği geçemediği için değerlendirilemez. Entez bölgelerinde sinovyo-entezeal kompleksin anatomik zenginliği patolojik sürecin de yaygın olmasına neden olur. Bu nedenle entezitin US ile değerlendirilmesinde bu yaygın tutulumun göz önünde bulundurulması gerekir.

Konvansiyonel radyografi de eklem ve entezis patolojilerini açıkça gösterebilir ancak bunlar geç dönem inflamasyon bulgularıdır. US, hem “grey scale” (GS) hem de “power doppler” (PD) bulgularıyla erken dönem inflamasyonu göstermede oldukça duyarlıdır (2).

Spondiloartrit grubundaki hastalıklarda US ile ilgili ilk çalışmalar, 1994 yılında Lehtinen ve ark. (76) daha sonra 2002’de Balint ve ark.(3) ve 2003’te D’Agostino ve ark. (77) yaptığı çalışmalardır. İlk iki araştırmacı GS çalışmalarında bulunmuş, üçüncü araştırmacı PD çalışmaları yapmıştır.

Ankilozan Spondilitte Ultrasonla Değerlendirilen Lezyonlar

Ankilozan spondilitte değerlendirilen sinovit, erozyon ve tenosinovitin diğer inflamatuvar hastalıklardakinden farkı yoktur (2). Temel fark entezit bulgusundadır çünkü bu yapı SPA grubu hastalıkların temel prezentasyonudur (73).

Ankilozan Spondilit Değerlendirmede Ultrasonun Yeri

Ankilozan spondilit tanı ve takibinde US kullanımı RA’ya göre geride kalmıştır. Bu durumun nedenleri arasında entezeal bölgelerdeki kan akımının sinovyal doku kadar kolay değerlendirilememesi sayılabilir. Sinovyal dokudaki damarsal zenginlik entezis bölgelerinde yoktur (78). Ayrıca entez alanındaki kemik dokunun US dalgalarını yüksek yansıtma özelliği vardır, bu durum doppler artefakt nedeni olabilir (79). Önemli olan bir diğer kısıtlama ise kriterlere uygunluğun zayıf olmasıdır. Histolojik doku örneklemesi yumuşak doku inflamasyonunu değerlendirmede altın standarttır. Histolojik doku örneklemesi ile US’nin karşılaştırıldığı çalışma yoktur. Bu durum hem histolojik dokunun temininin kolay olmaması hem de etik açıdan uygun olmaması nedeniyledir. Sadece küçük bir çalışmada, akut aşil entezitinin US eşliğinde örneklemesi yapılmış ve histolojik olarak makrofaj infiltrasyonu, artmış vaskülarite ve ödemin olduğu bölgede US’de GS değişiklikleri ve kalınlaşmanın olduğu gösterilmiştir (78).

Ultrason ve MRG karşılaştırılması yapılan çalışmalarda iki görüntüleme yönteminin farklılıkları ve cihaz kalitelerinin sonuçlara etki edebileceği unutulmamalıdır. AS’de US kullanımında iki önemli sınırlayıcı nokta, US’nin kemiği geçip kemik iliği ödemini gösterememesi ve omurganın derin yerleşimli yapılarına ulaşamamasıdır. Ancak periferik doku US’si oldukça başarılıdır. Periferik entezeal bölge MRG ile dahi görüntülenemediği şekilde US ile değerlendirilir. US ve MRG’nin karşılaştırıldığı bir çalışmada erken SpA tanılı topuk ve diz entezit bulgusu olan hastalar alınmış, US hastaların %84’ünde aşil tendon kalsifikasyonunu göstermesine rağmen MRG hiç birini gösterememiştir (80). Yine benzer bir çalışmada patellar tendon kalsifikasyonu prevelans düşük olmasına rağmen sadece US ile gösterilmiş, MRG bunları gösterememiştir (81). Başka bir çalışmada US, MRG ile saptanan retrokalkeneal bursitlerin %50’sini gösterebilmiştir. US’de saptanamayan bursitler daha az sıvı içerikli olanlardır (82). MRG entezit değerlendirmede zayıf kalabilir (83). Entezitte fibrozise neden olan fibroblastlar birbirine sıkıca çapraz bağlarla bağlıdır bu durum hücreler arası boşluğa su girmesini zorlaştırır. Bunun sonucunda fibrozis gelişen entezitin değerlendirilmesinde MRG’nin gücü kısıtlanabilir (2). SpA’ hastalık patolojilerini görüntülemede MRG ve US’nin etkinliği farklı yapılar için farklılıklar gösterir (Tablo 2), (84).

Tablo 2. SpA’daki farklı patolojileri saptamada ultrasonografi ve manyetik rezonans görüntülemenin etkinliğinin karşılaştırılması (84)

US MRG Periferik entezit +++ + Aksiyel entezit ? +++ Periferik sinovit +++ ++++ Aksiyel sinovit * ++++

US: Ultrasonografi, MRG: Manyetik rezonans görüntüleme, ? : Yeterli veri yok, * : Kontrast ajan kullanılarak

Ultrason ve radyografinin SpA grubu hastalıklarda karşılaştırıldığı birçok çalışma mevcuttur (85-89). AS hastalarında yapılan çalışmada US ile saptanan entezit bulgularının radyografiye göre negatif ve pozitif prediktif değerlerinin daha iyi olduğu belirtilmiştir (85). Yapılan çalışmalarda radyografinin hastalığın erken dönemlerinde yerinin çok sınırlı olduğu, bu nedenle bu dönemde US’nin önem kazandığı vurgulanmıştır. Buna karşın hastalığın ileri dönemlerinde aksiyel yapının görüntülenmesinde radyografi standarttır, US’nin yeri aksiyel yapıları görüntülemede sınırlıdır. Radyografi yumuşak dokuları görüntüleyemez, entezitte sadece kemik yapıya ait ikincil değişimleri (erozyon, yeni kemik oluşumu) görüntüleyebilir.

Ultrason ile fizik muayenenin karşılaştırılmasına ait değişik sonuçlar vardır. Yapılan bazı çalışmalarda US ve fizik muayene ile entezit ve sinovit değerlendirmesinde benzer bulguları gösterilmiştir (76,86,90,91). Birkaç çalışmada iki yöntem uyumsuz bulunmuştur (75,76,87-89,92,93). US’nin fizik muayeneden daha hassas olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur (3,76,94). Fizik muayenenin daha duyarlı olduğunu gösteren çalışmalar da mevcuttur (75,90,95). Bu çalışmalarda US’nin duyarlılığının yetersiz saptanması kullanılan cihazların kalitesi ile ve fizik muayenenin yanlış pozitifliği ile ilgili olabilir (75,90) . Ayrıca çalışmalarda aynı patolojiyi değerlendirmek için farklı US bulguları kullanılmıştır, bu durum sonuçları etkilemektedir (90).

Entez bölgeleri US ile değerlendirilirken önemli olan noktalar: Değerlendirilen bölgenin anatomik yapısının iyi bilinmesi, bölgede inflamasyona bağlı kan akımı ile artefakt ayrımının yapılması için uygulayıcının yeterli deneyimi ve kullanılan cihazın kalitesidir.

Ankilozan Spondilitte Ultrasonun Tanı Koymada Yeri

Ultrasonun AS’de tanı koyma yeteneğine dair yapılmış çalışmalar sınırlıdır. Ekstraartiküler değerlendirmenin iyi olduğu US’nin intraartiküler değerlendirmede neler

yapabileceği bilimsel temellere dayandırılmalıdır. Bu konuda veri azlığının nedeni hem yeterli çalışma olmaması hem de SpA grubundaki hastalıkların yavaş progresyonları sayılabilir (89).

1) Yerleşmiş hastalık: US ile SpA grubu hastalıkları ve diğer romatolojik hastalıkları ayırarak tanımlayan birkaç çalışma mevcuttur. Bu çalışmalar genellikle SpA grubu hastalıkların RA’dan farklarını gösteren niteliktedir. Bu çalışmalarda hedef doku entezis bölgesi olmuştur (76,92,96). Sinovyum değerlendirilerek yapılan çalışmalar da mevcuttur (90,97). Çalışmalarda kullanılan GS, SpA ve RA ayırdımını açıkça yapabilir ancak mevcut inflamasyonu göstermede PD, US’yi daha ileri götürür.

Ultrasonun PD moduyla yapılan ilk çalışmalar D’Agostino ve ark. (77) yaptığı çalışmaya dayanır. Çalışmada, kontrol grubuna göre SpA grubunda entezeal bölgede artmış vaskülarizasyon saptanmıştır. Yapılan başka bir çalışmada, SpA grubu hastaların RA ve mekanik bel ağrısı olan hastalarla karşılaştırılması yapılmış, RA’lı hastalarda SpA’lılar kadar retrokalkeneal bursadan doppler sinyali kaydedilmiştir (98).

Spondiloartrit grubu hastalıklarda AS dışındaki hastalıklarla RA’yı karşılaştıran çok sayıda çalışma olmasına rağmen AS’nin karşılaştırıldığı sınırlı çalışma mevcuttur. Gibbon ve ark. (99) yaptıkları çalışmada plantar fasyayı AS’de RA’ya göre daha kalın bulmuşlardır. Genç ve ark. (92) yaptıkları çalışmaya AS, RA ve sağlıklı kontrol dahil edilmiş AS’de entezit oranı yüksek bulunmuş ancak sanıldığının aksine RA’da da bu oranın düşük olmadığı gösterilmiştir.

2) Erken hastalık: US’nin SpA grubu hastalıklarda erken tanı koymada kullanılması ile ilgili yeterli çalışma bulunmamaktadır. SpA’da erken tanıda US’nin tahmin ettirici değerini araştırmak üzere yapılan bir çalışmaya psöriazis hastaları alınmış, artrit olan ve olmayan gruplar arasında US bulgularında anlamlı bir farklılık gözlenmemiştir. Bunun yanısıra cilt tutulumu ile entezeal tutulum arasındaki bağlantı sadece artrit olan grupta saptanmıştır. Bu durum üç anatomik yapı (cilt, eklem, entezeal doku) arasında bir bağlantı olabileceği düşüncesi doğurmuştur. Çalışmada kısa süreli izlem gerçekleştirilmiş olması nedeniyle US’nin hastalık gelişimini tahmin etme becerisi gösterilememiş olabilir. Hastaların prospektif ve daha uzun süreli izleme alınması daha iyi sonuçlar verebilir (84).

Erken SpA tanılı hastaların alındığı başka bir çalışmada aşil tendonundaki erozyonlar incelenmiş, hastalar CRP, BASDAİ ve US ile takip edilmiştir. Çalışmada US’nin erken SpA’da erozyon saptamada güvenilir ve duyarlı olduğu saptanmıştır. Ayrıca US ile saptanan

erozyonlar CRP ve BASDAİ ile yakın ilişkili bulunmuştur (100). US, henüz hastalık bulguları yerleşmeden, entez bölgelerinde tanıya ait bulgular saptamaya yardımcıdır.

Erken hastalığı saptamaya yönelik başka bir çalışmada D’Agostino ve ark. 2 yıllık prospektif izlemde saptadıkları PD sinyallerinin iyi prediktif değerlerini (%76,5 duyarlılık, %81,3 özgüllük) göstermişlerdir. PDUS, hastalığı erken değerlendirmede yardımcı bir yöntemdir.

Ankilozan Spondilitte Hastalığın Seyrini İzlemede Ultrasonun Yeri

Ankilozan spondilit tedavisinde yakın zamana kadar çok fazla çeşitli ilaç yoktu. Bu durum hastalık seyrini araştırmak için yapılan çalışmaların da kısıtlı olmasına neden olmuştur. Hastalıkta tedavinin entezit üzerine etkisini, US kullanılarak araştırılan çalışmalar mevcuttur.

Sulfasalazin tedavisinin entezit üzerine etkisini araştıran iki çalışma yapılmıştır (93,101). Her iki çalışmada da US ile tedavi yanıtı değerlendirilmiş ve tedavinin entezit iyileştirme konusunda etkisiz olduğu saptanmıştır.

Ankilozan spondilitte yumuşak doku değişikliklerinin US ile gösterilebileceğine dair bir olgu sunumu yapılmıştır (102). Bu olgu sunumunda topukta ve retrokalkeneal bursada vaskülarizasyonun TNF-α antagonistleri ile gerilediği gösterilmiştir. Tedavi moniterizasyonu US’nin doppler modu kullanılarak yapılmıştır.

Tedavi izlemi için yapılan bir çalışmada TNF-α antagonisti kullanan hastaların aşil tendonuna 2 aylık tedavi öncesinde ve sonrasında ultrasonla görüntüleme yapılmıştır. Kısa bir dönemdeki değişiklik araştırıldığı için akut entezi bulguları olan tendon kalınlığı, tendonda fibriler düzensizlik, hipoekojenite ve PD sinyali değerlendirilmiş; daha çok kronik dönemde görülen kalsifikasyonlar ve kemik yüzey değişiklikleri değerlendirilmemiştir. GS (tendon kalınlığı, tendon fibriler düzensizlik, hipoekojenite) bulguları tedavi öncesi ve sonrasında istatistiksel anlamlı farklı bulunmuştur. PD’de istatistiksel anlamlı bir değişiklik saptanmamıştır. Ayrıca fizik muayenede semptomatik olan grubun asemptomatik gruba göre GS ve PD skorları daha yüksek saptanmıştır (84). Kullanılan tedavinin de etkin olması kısa sürede US’de anlamlı iyileşme bulguları saptanabilmesine olanak sağlamıştır.

Ankilozan spondilitte SİE dışında başka eklemde sinovyumun değerlendirildiği çalışma bulunmamaktadır. Ancak PsA ve diğer SpA grubu hastalıkların AS ile sinovyal histopatolojilerinin benzer olması bu çalışmalardaki sonuçları AS’ye uyarlamamıza olanak sağlar (103).

Ultrasonun Ankilozan Spondilitte Hastalık Prognozunu Göstermedeki Yeri

Ankilozan spondilitte ve diğer SpA grubu hastalıklarda yapılmış US’nin prognoz değerini gösteren çalışma yoktur.

Ultrasonun Standardizasyon ve Güvenilirliği

Ultrasonun tekrarlanabilirliği, SpA grubu hastalıklarda sınırlı sayıda çalışmada test edilmiştir. Entezeal yapının US ile görüntülenmesinde çok sayıda US bulgusu tanımlanmıştır. Bu çeşitliliğe rağmen çalışmaların bir kısmında sadece toplam skorların tekrarlanabilirliği karşılaştırılmıştır (104). Çalışmalarda kemik yapı ve sinovyal yapı incelemelerinin farklı olabileceği, genel olarak PD incelemesinin güvenilir olarak tekrarlanabildiği gösterilmiştir (91,95). Entezit incelemesinde, patolojilerin ayrı ayrı incelenmesi güvenilir ve tekrarlanabilir skorlama sistemleri geliştirilmesi açısından önem taşır.

Sinovyal doku US incelemelerinin tekrarlanabilirliği ile ilgili SpA grubu hastalıklarda daha az çalışma vardır (91,105). RA’daki sinovite benzer yapıdan dolayı, bu konuda yapılan RA çalışmaları SpA’ya genellenebilir.

Ultrasonun kişiye bağımlı bir yöntem olması her zaman endişe uyandıran bir konu olmuştur ancak çalışmaların çoğunda gözlemci içi ve gözlemciler arasında, orta-iyi düzey uyum saptanmıştır. Çalışmalar için kaydedilen görüntülerin, farklı zamanlarda tekrar değerlendirilme ve farklı araştırmacılar tarafından da değerlendirilme imkanı mevcuttur. US çalışmalarında görüntülerin aynı araştırmacı tarafından tekrar değerlendirildiği çalışma sayısı azdır (80,104). Cihazlar arası tekrarlanabilirlik de yöntemin test edilmesi gereken yönlerinden biridir. Çalışmalar arası farklı sonuçlar bazen kullanılan cihaz farklılıklarından kaynaklanan bir durumdur.

Rheumatology toplantısında ilk kez 2004 yılında gündeme gelmiştir. OMERACT araştırmacıları ilerleyen yıllarda çeşitli standardizasyonlar geliştirmiştir. Araştırmacıları arasında en iyi uyum PD sinyalinde olurken, en az uyum kemik yüzey düzensizliği ve hipoekojenite ile ilgili olmuştur. Entezitin US bulgularının tekrarlanabilirliğinin test edildiği iki çalışma mevcuttur (106,107). İlk çalışma Filippicu ve ark. (106) tarafından yapılmıştır. Araştırmacılar aşil tendonu üzerine yoğunlaşmışlar ve kendi aralarında PD’de yüksek uyum sağlamışlardır. Araştırmacılar arası en düşük uyum kemik yüzey düzensizliği ve hipoekojenite konusunda kaydedilmiştir. İkinci çalışmada ise D’Agostino ve ark. (107) tarafından yapılmıştır. PD ve morfolojik bulguların kaydedildiği çalışmada PD’de araştırmacılar arasında yüksek uyum bulunmuştur.

Aksiyel Ultrason

Omurga ve SİE’nin mevcut kullanılan US problarıyla ulaşılması zor bölgeler olması, US’nin aksiyel sistemde kullanımını kısıtlar. Aksiyel sistemde hastalığın osteit süreci ön plandadır. Bu durum da US dalgaları kemiği geçemediği için US’nin aksiyel sistem değerlendirmedeki yerini kısıtlar. Ancak son yıllarda SİE görüntülenmesi üzerine yapılan çalışmalar olmuştur.

Sakroiliak eklemde hastalık aktivitesini göseren PD ile yapılan çalışmalar olmuştur (86,108,109). SİE’nin oblik yapısı US dalgalarının eklem aralığını geçmesini zorlaştırır. US ile eklemin ligamandan zengin superior kısmı görüntülenir oysa asıl sinovyal doku inferiordadır. US’nin SİE’deki inflamasyonu göstermedeki yeterliliğinin yapılacak çalışmalarla test edilmesi gerekir.

İnflamatuvar bel ağrısı olan hastalarda Klauser ve ark. (109) kontrast ajan kullanarak PD sinyallerine bakmışlar ve MRG ile karşılaştırma yapmışlardır. Kontrast ajan kullanımının yüksek negatif ve orta düzey pozitif prediktif değerini saptamışlardır. Aslan ve ark. (108) yaptığı çalışmada SİE eklem etrafındaki damarları, sakroileiti olan SpA hastalarında osteoartrit ve sağlıklı kontrol grubuna göre artmış oranda saptamıştır. Bu çalışmalara göre US, SİE’de aktif ve inaktif hastalığı ayırmada ümit vericidir.

Ankilozan Spondilitte Ultrasonun Fizibilitesi

Ultrason, uygulanma süresinin kısa olması, hasta uyumunun iyi olması, maliyetinin düşük olması ile ideal bir görüntüleme yöntemidir. Hastalar iyi tolere eder, radyasyon içermediği için tekrarlanmasında sakınca yoktur. İlk alınma maliyeti dışında her uygulanışta maliyet gerektirmez. US’nin uygulayıcıya bağlı olma endişesi vardır ancak görüntülerin kaydedilip tekrar değerlendirilebilme imkanı yöntemin avantajıdır. Ayrıca yapılan çalışmalarda araştırıcılar arası orta-iyi düzey uyum gösterilmiştir (106,107).

Entezit skorlaması için 15-20 dk ortalama sürenin yeterli olacağı yapılan üç çalışmada bildirilmiş (3,76,98). Ancak bu çalışmalarda asemptomatik grup da dahil edilmiştir, inceleme süresi patolojinin durumuna göre değişebilir. SİE’de ise eklemin derin yerleşimli olması ve görüntülenmesindeki zorluklar, görüntülenme süresini uzatabilir.

ENTEZİTİN ULTRASON İLE DEĞERLENDİRİLMESİ

Entezitin tüm SpA tiplerinin öncü prezentasyon şekli olduğu düşünülmektedir. Bu nedenle US ile ilgili yapılan çalışmaların çoğunda hedef doku entezis seçilmiştir

yoktur (90,110). Sinovit ise tahminen hastalığın doğal seyrinden dolayı AS’den daha çok psöriyatik artritte değerlendirilen patoloji olmuştur (91,94,97).

Entezitte Ultrasonla Değerlendirilen Lezyonlar

Entezit bölgesindeki akut ve kronik bulgular GS ile gösterebilir. Normal entez bölgesinde tendon fibrillerin düzenli görünümü, kemik korteksin bütünlüğü izlenir (Şekil 1). Entezitin GS bulguları kalınlık artışı ile birlikte ya da kalınlık artışı olmadan tendon yapışma yerinde fibriler yapının kaybı, tendon içi kalsiyum birikintileri ya da fibröz bantlar, kemik yüzey değişiklikleri (erozyon, yeni kemik oluşumları) ile karakterizedir (Şekil 2,3,4), (2). Entez bölgesine yakın bir yerde tendondaki değişikler ya da entez bölgesine komşu bursadaki değişikler de saptanabilir, bu iki bulgu inflamatuvar enteziti inflamatuvar olmayan entezitten ayırmamızı sağlar (2).

Entezisin fibrokartilaj kısmı, sağlıklı yetişkinlerde avasküler olup US ile kan akımının gösterilmesi patolojinin varlığını gösterir (111,112). Ancak ilerleyen yaşla beraber entez bölgesindeki kemiğin dejenerasyonuna bağlı mikrohasar ve tamir süreci gelişebilir. Bu durumda da PD ile sinyal alınabilir (68). PD kullanımı ile değerlendirilen bölgedeki vaskülarizasyon hakkında fikir verebilir. İnflamasyonda anormal vaskülarizasyon saptanır (Şekil 5). D’Agostino ve ark. (77) entezitte PD çalışmaları yapmış ve SpA hastalarının entezit bulgularında vaskülerizasyon artşını göstermiştir.

Şekil 1. Aşil tendonu longitudinal kesit, fibriler yapının normal olduğu sağlıklı bir entez bölgesine örnektir, işaretli alan anizotopriye bağlı hipoekojenik görünümdedir

Şekil 2. Aşil tendonu longitudinal kesit, entezofit örneğidir (kemik korteksinden yüksekte kalan kemik yüzey defekti)

Şekil 3. Aşil tendonu longitudinal kesit, erozyon örneğidir örneğidir (kemik korteksinden alçakta kalan kemik yüzey defekti )

Şekil 4. Aşil tendonu longitudinal kesit, retrokalkeneal bursal genişleme örneğidir

Şekil 5. Aşil tendonu longitudinal kesit, erozyon içinde 2. derece power doppler sinyali örneğidir

Ultrason Bulgularının Entezitte Niceleştirilmesi

Ultrason bulgularının niceleştirilmesi, hastalık aktivitesi ve yapı hasarı konusunda bir bakış açısı sağlar. Bu amaçla değişiklikleri moniterize etmek için skorlama sistemleri geliştirilmiştir. Skorlama sistemleri kualitatif (niteleyeci), kantitatif (niceliksel) ya da semi-kantitatif olabilir. US lezyonlarını nicelemek için genellikle semi-semi-kantitatif skorlama sistemleri kullanılır (2).

İlk oluşturulmuş ve kullanımı yaygın kabul görmüş olan skorlama sistemi Glasgow Entezit Skorlama Sistemi (GUESS)’dir. 2002 yılında Balint ve ark. (3) tarafından geliştirilmiştir. GUESS’te her bir alt ekstremite beş bölge değerlendirilir (kuadriceps tendon, patellar ligaman proksimal ve distal, aşil tendon, plantar fasya insersiyosu). Sadece GS bulgularını içerir. PD bulguları yer almaz.

Farklı skorlama sistemleri de mevcuttur. D’Agostino ve ark. (77) geliştirdiği skorlama sisteminde GS bulgularının yanında PD bulguları da vardır hatta PD bulguları ağırlıklıdır. İspanyol Entezit Skorlaması (SEI) yalnız GS bulguları içerir ve bursa, tendon ayırdımı yapmaz (104). Madrid Sonografik Entezit İndeksi (MASEI) ise hem GS hem PD bulgularını içerir ayrıca bursa için de sınıflandırmaları vardır (98). Bütün bu skorlama sistemleri tanı koymada yardımcı olabilirler ancak hastalığı takip etmede yetersiz kalabilirler. GUESS ve D’Agostino skorlama sistemi entezit seviyesine göre yapılırken, MASEI ve SEI skorlamalarında hasta seviyesi önemlidir. Bu skorlamalar belirli entez bölgelerinin değerlendirilmesini öneririr, oysa bazen farklı entez bölgelerini de içeren daha geniş alan taramalarına ihtiyaç duyulabilir.

GEREÇ VE YÖNTEMLER

Bu çalışma, Eylül 2014 ile Şubat 2015 tarihleri arasında, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Romatolojik Rehabilitasyon Polikliniğine başvuran; 1984 Modifiye New York tanı kriterlerine göre AS tanısı almış toplam 40 hasta ve kas iskelet sistem patolojisi olmayan 40 sağlıklı gönüllü ile yapıldı. Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Bilimsel Araştırmalar Değerlendirmeler Komisyonu’ndan TÜTF-BAEK 2014/124 protokol nolu etik kurul onayı alındı (Ek 1). Çalışma öncesi bütün hastalar çalışma hakkında bilgilendirildi, etik kurul şartlarına uygun olarak hazırlanan “Bilgilendirilmiş Gönüllü Olur Formu” okutulup, hastaların onayları alındı (Ek 2).

ÇALIŞMAYA DAHİL EDİLME KRİTERLERİ

1. Modifiye New-York kriterlerine göre ankilozan spondilit tanısı almış hastalar,

2. Kontrol grubu için, mekanik ya da inflamatuvar kas iskelet sistemi sorunu olmayan sağlıklı gönüllüler çalışmaya alındı.

ÇALIŞMADAN DIŞLAMA KRİTERLERİ

1. Daha önce diz ve ayak bileğinden cerrahi operasyon geçirenler,

2. Ultrasonla incelenen yapılara son 6 hafta içinde kortikosteroid enjeksiyonu yaptıranlar,

3. Alt ekstremitede periferik nöropatisi olanlar,

4. Alt ekstremitede herhangi bir nedene bağlı atrofisi olanlar,

Değerlendirmeler

Çalışmaya alınan hasta ve kontrol grubundaki deneklerin yaşı, cinsiyeti, mesleği, boyu, kilosu belirlendi. Her iki grubun meslek bilgileri beden gücü ile aktif çalışanlar ve beden gücü olmaksızın çalışanlar şeklinde iki gruba ayrıldı. AS’li grupta hastalıkla ilgili parametrelerden tanı yaşı, hastalık semptom süresi, düzenli tıbbi takip, ek hastalık, halen kullandığı medikal tedavi, daha önce kullandığı medikal tedavi, HLA-B27 sonucu kaydedildi. Hastaların kanda bakılmış olan sedimentasyon ve CRP değerleri not edildi.

Tüm hastalar ve sağlıklı gönüllüler; çalışmaya dahil edildiklerinde ayrıntıyla değerlendirilerek, aşağıdaki incelemeler yapıldı.

Hastaların hastalık aktivitelerini belirlemek için BASDAI (Ek 3), fizik muayene ile entezit skorlaması yapabilmek için MASSES (Ek 4), ultrason entezit bulgularını skorlamak için GUESS (Ek 5) kullanıldı.

BASDAİ: Hastalık aktivitesini değerlendirmek üzere geliştirilen BASDAİ, yorgunluk, spinal ağrı, eklem ağrısı/şişliği, lokalize olarak hassas bölgeler ve sabah tutukluğu olmak üzere AS’nin 5 önemli semptomuyla ilişkili 6 sorudan oluşan bir ankettir. Sabah tutukluğu hem şiddeti hem de süresi açısından ölçülür. Hastalardan son 1 haftadaki semptomlarının şiddetini derecelendirmeleri istenir. Sorular 10 cm uzunluğundaki bir horizantal (VAS) üzerine işaret konarak yanıtlanır. Sabah tutukluğu üzerine sorulan iki sorunun ortalama skoru hesaplanır ve diğer soruların skoru ile toplanır. BASDAİ skoru toplam değerin (50) 0-10’luk bir skalaya dönüştürülmesiyle elde edilir. Türkçe versiyonunun geçerlilik ve güvenilirlik çalışması Akkoç ve ark. (113) tarafından yapılmıştır.

MASES: Hastaların fizik muayene ile entezit skorunun belirlendiği MASES, 1.kostokondral bileşke sağ ve solda, 7. kostokondral bileşke sağ ve solda, spina iliaka anterior superior çıkıntı sağ ve solda, krista iliaka çıkıntısı sağ ve solda, spina iliaka posterior çıkıntı sağ ve solda, L5 spinöz çıkıntı ve aşil tendonu sağ ve solda olmak üzere toplam 13 bölge muayene edililerek şişlik, hassasiyet ve ağrının kaydedildiği skorlamadır. Her bir bölgede herhangi bir bulguya 1 puan verilir ve hasta bir bölgeden en fazla 1 puan alabilir, herhangi bir bulgu yoksa hasta 0 puan alır. Hastanın alabileceği toplam en fazla 13 puandır. Çalışmamızda hastalar anatomik pozisyonda iken MASES entez noktaları muayene edilip kaydedildi.

Ultrason muayenesi: Hastalalar ve sağlıklı gönüllülerin tanısal US ile entezit muayenesi yapıldı. Logic P5 adlı cihaz ve 11 MHz düz prob kullanıldı. US muayenesi araştırmacı tarafından hafif karanlık bir odada gerçekleştirildi. Her bir alt ekstremitede

kuadriseps tendonu entez bölgesi, patellar ligamanın distal ve proksimali entez bölgesi dizde görüntüleme yapılırken, aşil tendonu ayak bileği arkasında, plantar fasya ise topukta görüntülendi. Kuadriceps tendon ve patellar ligaman entez bölgeleri hasta ve sağlıklı gönüllü muayene masasında sırt üstü yatarken dize 30° fleksiyon pozisyonu verilip yapıldı. Aşil ve plantar fasyanın entez bölgeleri hasta ve sağlıklı gönüllü muayene masasında yüz üstü yatarken ayaklar muayene masasından dışarı sarkıtılıp 90° derece fleksiyon pozisyonu verilip yapıldı. US görüntüleri cihaza kaydedildi. Kayıtta hasta bilgileri gizliliği açısından ad, soyad ve protokol numaraları kullanılmadı.

GUESS: Görüntüler GUESS ( Tablo 3) ile skorlandırıldı. GUESS’te her bir bulgu için 1 puan verilir. Toplam 36 parametre mevcuttur. En yüksek alınabilecek skor 36’dır. GUESS’te tendon kalınlığı tendonun derin cidarının kemiğe giriş yaptığı noktadan ön cidara uzanan dik hat üzerinde ölçülür. İncelenen kemik yüzeyinde alçakta (step down) kalan lezyonlar erozyon olarak, kemik yüzeyinden yüksekte (step up) kalan lezyonlar ise entezofit olarak kaydedilir. İncelenen bursadaki 2mm ve daha fazla olan efüzyon bursit için anlamlıdır.

Tablo 3. Glasgow Ultrason Entezit Skorlama Sistemi (GUESS) Superior patella-kuadriceps tendon enteziti

 Kuadriceps tendon kalınlık ≥6,1 mm

 Suprapatellar bursit

 Superior patella erozyon

 Superior patella entezofit

İnferior patella-proksimal patellar ligament entezit

 Patellar ligament kalınlık ≥4 mm

 Inferior patella erozyon  Inferior patella entezofit

Tibial tuberosita-distal patellar ligament entezit

 Patellar ligament kalınlık ≥4 mm

 Infrapatellar bursit

 Tibial tuberosita erozyon

 Tibial tuberosita entezofit Superior kalkaneus-aşil tendon entezit

 Aşil tendon kalınlık ≥5,29 mm

 Retrokalkaneal bursit

 Posterior kalkaneus erozyon

 Posterior kalkaneus entezofit İnferior kalkaneus-plantar fasya entezit

 Plantar fasya kalınlık ≥4,4 mm

 Inferior kalkaneus erozyon