ÇALIŞMADAN DIŞLAMA KRİTERLERİ

1. Daha önce diz ve ayak bileğinden cerrahi operasyon geçirenler,

2. Ultrasonla incelenen yapılara son 6 hafta içinde kortikosteroid enjeksiyonu yaptıranlar,

3. Alt ekstremitede periferik nöropatisi olanlar,

4. Alt ekstremitede herhangi bir nedene bağlı atrofisi olanlar,

Değerlendirmeler

Çalışmaya alınan hasta ve kontrol grubundaki deneklerin yaşı, cinsiyeti, mesleği, boyu, kilosu belirlendi. Her iki grubun meslek bilgileri beden gücü ile aktif çalışanlar ve beden gücü olmaksızın çalışanlar şeklinde iki gruba ayrıldı. AS’li grupta hastalıkla ilgili parametrelerden tanı yaşı, hastalık semptom süresi, düzenli tıbbi takip, ek hastalık, halen kullandığı medikal tedavi, daha önce kullandığı medikal tedavi, HLA-B27 sonucu kaydedildi. Hastaların kanda bakılmış olan sedimentasyon ve CRP değerleri not edildi.

Tüm hastalar ve sağlıklı gönüllüler; çalışmaya dahil edildiklerinde ayrıntıyla değerlendirilerek, aşağıdaki incelemeler yapıldı.

Hastaların hastalık aktivitelerini belirlemek için BASDAI (Ek 3), fizik muayene ile entezit skorlaması yapabilmek için MASSES (Ek 4), ultrason entezit bulgularını skorlamak için GUESS (Ek 5) kullanıldı.

BASDAİ: Hastalık aktivitesini değerlendirmek üzere geliştirilen BASDAİ, yorgunluk, spinal ağrı, eklem ağrısı/şişliği, lokalize olarak hassas bölgeler ve sabah tutukluğu olmak üzere AS’nin 5 önemli semptomuyla ilişkili 6 sorudan oluşan bir ankettir. Sabah tutukluğu hem şiddeti hem de süresi açısından ölçülür. Hastalardan son 1 haftadaki semptomlarının şiddetini derecelendirmeleri istenir. Sorular 10 cm uzunluğundaki bir horizantal (VAS) üzerine işaret konarak yanıtlanır. Sabah tutukluğu üzerine sorulan iki sorunun ortalama skoru hesaplanır ve diğer soruların skoru ile toplanır. BASDAİ skoru toplam değerin (0-50) 0- 10’luk bir skalaya dönüştürülmesiyle elde edilir. Türkçe versiyonunun geçerlilik ve güvenilirlik çalışması Akkoç ve ark. (113) tarafından yapılmıştır.

MASES: Hastaların fizik muayene ile entezit skorunun belirlendiği MASES, 1.kostokondral bileşke sağ ve solda, 7. kostokondral bileşke sağ ve solda, spina iliaka anterior superior çıkıntı sağ ve solda, krista iliaka çıkıntısı sağ ve solda, spina iliaka posterior çıkıntı sağ ve solda, L5 spinöz çıkıntı ve aşil tendonu sağ ve solda olmak üzere toplam 13 bölge muayene edililerek şişlik, hassasiyet ve ağrının kaydedildiği skorlamadır. Her bir bölgede herhangi bir bulguya 1 puan verilir ve hasta bir bölgeden en fazla 1 puan alabilir, herhangi bir bulgu yoksa hasta 0 puan alır. Hastanın alabileceği toplam en fazla 13 puandır. Çalışmamızda hastalar anatomik pozisyonda iken MASES entez noktaları muayene edilip kaydedildi.

Ultrason muayenesi: Hastalalar ve sağlıklı gönüllülerin tanısal US ile entezit muayenesi yapıldı. Logic P5 adlı cihaz ve 11 MHz düz prob kullanıldı. US muayenesi araştırmacı tarafından hafif karanlık bir odada gerçekleştirildi. Her bir alt ekstremitede

kuadriseps tendonu entez bölgesi, patellar ligamanın distal ve proksimali entez bölgesi dizde görüntüleme yapılırken, aşil tendonu ayak bileği arkasında, plantar fasya ise topukta görüntülendi. Kuadriceps tendon ve patellar ligaman entez bölgeleri hasta ve sağlıklı gönüllü muayene masasında sırt üstü yatarken dize 30° fleksiyon pozisyonu verilip yapıldı. Aşil ve plantar fasyanın entez bölgeleri hasta ve sağlıklı gönüllü muayene masasında yüz üstü yatarken ayaklar muayene masasından dışarı sarkıtılıp 90° derece fleksiyon pozisyonu verilip yapıldı. US görüntüleri cihaza kaydedildi. Kayıtta hasta bilgileri gizliliği açısından ad, soyad ve protokol numaraları kullanılmadı.

GUESS: Görüntüler GUESS ( Tablo 3) ile skorlandırıldı. GUESS’te her bir bulgu için 1 puan verilir. Toplam 36 parametre mevcuttur. En yüksek alınabilecek skor 36’dır. GUESS’te tendon kalınlığı tendonun derin cidarının kemiğe giriş yaptığı noktadan ön cidara uzanan dik hat üzerinde ölçülür. İncelenen kemik yüzeyinde alçakta (step down) kalan lezyonlar erozyon olarak, kemik yüzeyinden yüksekte (step up) kalan lezyonlar ise entezofit olarak kaydedilir. İncelenen bursadaki 2mm ve daha fazla olan efüzyon bursit için anlamlıdır.

Tablo 3. Glasgow Ultrason Entezit Skorlama Sistemi (GUESS) Superior patella-kuadriceps tendon enteziti

 Kuadriceps tendon kalınlık ≥6,1 mm

 Suprapatellar bursit

 Superior patella erozyon

 Superior patella entezofit

İnferior patella-proksimal patellar ligament entezit

 Patellar ligament kalınlık ≥4 mm

 Inferior patella erozyon  Inferior patella entezofit

Tibial tuberosita-distal patellar ligament entezit

 Patellar ligament kalınlık ≥4 mm

 Infrapatellar bursit

 Tibial tuberosita erozyon

 Tibial tuberosita entezofit Superior kalkaneus-aşil tendon entezit

 Aşil tendon kalınlık ≥5,29 mm

 Retrokalkaneal bursit

 Posterior kalkaneus erozyon

 Posterior kalkaneus entezofit İnferior kalkaneus-plantar fasya entezit

 Plantar fasya kalınlık ≥4,4 mm

 Inferior kalkaneus erozyon

Bütün bu değerlendirilmeler yapıldıktan sonra hastaların ve sağlıklıların demografik özellikleri ve GUESS sonuçları karşılaştırılması ayrıca hasta grupta US skorlarının demografik özellikler, hastalık süresi, CRP, sedimentasyon, HLA-B27, BASDAİ, MASES ile ilişkisinin araştırılması planlandı.

İSTATİSTİKSEL ANALİZ

Çalışmada elde edilen bulguların istatistiksel analizi SPSS 20.0 (Lisans No:

10240642) paket programı kullanılarak yapıldı. Sonuçların analizinde tanımlayıcı

istatistiklerin (ortalama, standart sapma, min., med. ve maksimum değerler) yanı sıra gruplar arası karşılaştırmalarda normal dağılıma uyan parametreler Student t testi, uymayan parametreler için parametrik olmayan t testi (Mann Whitney U testi), grup içi karşılaştırmalarda ise bağımlı gruplarda t testi ve tekrarlayan ölçümlerde ANOVA kullanıldı. ANOVA sonucunda fark bulunduğunda farkın kaynağı ikili karşılaştırmalar ile araştırıldı. Niteliksel veriler sayı ve yüzde olarak sunuldu, gruplar arası karşılaştırmalarda Ki-Kare ve Fisher Kesin Ki-kare (Fisher Exact test) testleri kullanıldı. Tüm analizlerde p<0,05 istatistiksel düzeyde anlamlılık sınırı olarak kabul edildi.

BULGULAR

Çalışmaya 40 tane Ankilozan spondilit tanısı olan hasta alındı, 40 tane de kas-iskelet sistem patolojisi olmayan sağlıklı gönüllü alındı. Her iki gruptaki hastaların alt ekstremitede US ile entezit muayenesi yapıldı.

Gruplar demografik olarak karşılaştırıldığında her iki grup arasında yaş, boy, kilo, VKI açısından benzerlik gösteriyordu (p>0.05) (Tablo 4).

Tablo 4. Grupların demografik özellikleri

Değişkenler Grup 1 Grup 2 p* Ort ±SS (Min.–Med. –Maks.) Ort ±SS (Min.–Med. –Maks.) Ort ±SS (Min.–Med.-Maks.) Yaş 38,7±10,7 (18-39-64) 38,8±11,2 (18-39-64) 0,839 Boy (cm) 169,6±11,6 (137-170,5-190) 171,6±10,2 (155-173-196) 0,417 Kilo (kg) 75,2±15,8 (43-74-108) 76,2±15,8 (45-74-108) 0,795 VKI 26,1±5 (17,5-25-39,4) 25,7±3,8 (18,5-25,4-33,4) 0,652

Ort: Ortalama, SS: Standart Sapma, Min: Minimum, Med: Median, Maks: Maksimum, VKI: Vücut kitle

indeksi, cm: Santimetre, kg: Kilogram, *: Stuten t testi

Gruplar cinsiyet açısından birbirine benzerdi. Her iki grupta da 12 kadın, 28 erkek çalışmaya katıldı (p>0.05).

Gruplar mesleki açıdan karşılaştırılırken beden gücü ile aktif çalışanlar ve beden gücü ile çalışmayanlar olmak üzere iki grup oluşturuldu. AS’li hastalar ve kontrol grupları arasında istatistiksel olarak meslek grupları açısından anlamlı bir fark yoktu (p>0.05) (Tablo 5).

Tablo 5. Grupların meslek açısından karşılaştırılması

Meslek Grup 1 Grup 2 p*

Sayı Yüzde Sayı Yüzde

Aktif çalışanlar 23 57,5 20 50 0,501

Aktif

çalışmayanlar 17 42,5 20 50 0,501

*: Ki kare testi.

Gruplar ek hastalık açısından incelendiğinde 34 AS hastasının ek başka hastalığı yoktu; sağlıklı gönüllülerin 37’sinde ek hastalık yoktu. AS’li grupta 4 kişide, kontrol grubunda 1 kişide Hipertansiyon mevcuttu. Her iki grupta da birer kişi de Diyabetes Mellitus mevcuttu. AS’li grupta 1 kişide osteoporoz kaydedilirken, kontrol grubunda 1 kişide hipotiroidi kaydedildi.

Ankilozan spondiliti olan hasta grubunda hastalıkla ilgili veriler kaydedildi. Hastaların yakınma ve tanı konma süreleri sorgulandı. Hastalık aktivitesinin kandaki belirteçleri olan sedimentasyon ve CRP değerleri muayene gününde kanda bakılıp kaydedildi (Tablo 6).

Tablo 6. Ankilozan Spondilitli hasta grubunun hastalıkla ilgili verileri

Değişkenler

AS hastaları Ort ±SS (Min.–Med.-Maks.)

Yakınma süresi (yıl) 11,3 ±7,9

(0,5-10-30)

Tanı sonrası süre (yıl) 5,0 ±4,8

(0,12-4-24)

Sedimentasyon (mm) 20,8±12,6

(3-18,5-53)

CRP (mg/dL) 1,0 ±1,15

(0,10-0,46-4,86)

AS: Ankilozan spondilit, CRP: C-reaktif protein, Ort: Ortalama, SS: Standart Sapma, Min: Minimum, Med:

Ankilozan spondiliti olan hasta grubunda hastaların hastalıkla ilgili özelliklerine bakılırken HLA-B27 sonuçları ve kullandıkları ilaçlar da sorgulandı. İlaçlar NSAİ, DMARD ve biyolojik ajanlar olmak üzere üç başlık altında toplandı (Tablo 7).

Tablo 7. Ankilozan spondilitli hasta grubunun “Human Leukocyte Antigen B27” sonuçları ve kullandığı ilaçlar

Değişkenler AS hastaları Sayı Yüzde HLA-B27 Pozitif Negatif 35 5 87,5 12,5 Kullandığı ilaçlar NSAİ DMARD Biyolojik ajanlar İlaç kullanımı yok

25 1 12 2 62,5 2,5 30 5

AS: Ankilozan spondilit, DMARD: “Disease-modifying antirheumatic drugs”, HLA-B27: “Human Leukocyte

Antigen B27”, NSAİ: Non streoid anti inflamatuvar.

Ankilozan spondiliti olan hasta grubunda hastalık aktivitesi BASDAİ ile sorgulandı ve kaydedildi. Hastaların entezit fizik muayeneleri yapılıp MASSES ile skorlamaları yapıldı. US ile alt ekstremitede entezit muayenesi yapılıp GUESS ile skorları hesaplandı (Tablo 8).

Tablo 8. Ankilozan Spondilitli hasta grubunda bakılan “bath ankylosing spondylitis disease activity index”, Maastricht ankilozan spondilit entezit skoru ve Glasgow entezit skorlama sistemi total skorları

Toplam Skor AS hastaları Ort ±SS (Min.–Med.-Maks.) BASDAİ 1,37 ±1,36 (0-1-4,8) MASES 1,92 ±2,6 (0-0,5-12) GUESS 6,8 ±4,6 (0-6-19)

AS: Ankilozan spondilit, BASDAI: “Bath ankylosing spondylitis disease activity index”, MASES: Maastricht

Ankilozan spondilit entezit skoru, GUESS: Glasgow entezit skorlama sistemi, Ort: Ortalama, SS: Standart Sapma, Min: Minimum, Med: Median, Maks: Maksimum.

Her iki grupta US ile bir alt ekstremitede kuadriceps tendon entez bölgesi, patellar ligaman proksimal ve distal entez bölgesi, aşil tendon entez bölgesi ve plantar fasya entez

bölgesi olmak üzere toplam 5 bölge değerlendirildi. Bu 5 bölgenin ayrı ayrı entezit skorlarına bakılırken sağ ve sol entez bölgesinin entezit skorları toplamı alındı. Her iki grupta entezit bölgeleri arasında kuadriceps tendon, patellar ligaman proksimali, aşil tendon, patellar ligaman distali ve plantar fasya bölgeleri toplam US skorları arasında anlamlı fark vardı (p<0,05), (Tablo 9).

Tablo 9. Her iki grup arasında alt ekstremitede Glasgow entezit skorlama sistemi ile bakılan bölgelerin entezit skorlarının karşılaştırılması

Entezit bölgesi skoru

Grup 1 Grup 2 p* Ort ±SS (Min.–Med.-Maks.) Ort ±SS (Min.–Med.-Maks.)

Kuadriceps tendon entezit skoru 1,22 ±1,38 (0,00-1,00-4,00) 0,27 ±0,78 (0,00-0,00-3,00) 0,000 Proksimal patellar ligament entezit skoru

0,87 ±1,15 (0,00-0,00-4,00)

0,02±0,15

(0,00-0,00-1,00) 0,000

Distal patellar ligament entezit skoru

1,52 ±1,06 (0,00-2,00-4,00)

0,27±0,59

(0,00-0,00-2,00) 0,000

Aşil tendon entezit skoru 2,15 ±1,71 (0,00-2,00-6,00)

0,62±0,83

(0,00-0,00-3,00) 0,000

Plantar fasya entezit skoru

1,12 ±1,32 (0,00-1,00-4,00)

0,22±0,53

(0,00-0,00-2,00) 0,000

Ort: Ortalama, SS: Standart Sapma, Min: Minimum, Med: Median, Maks: Maksimum. *: Stutent t Testi

Her iki grup kendi içlerinde alt ekstremitede US ile değerlendirilen 5 bölgenin toplam skorları açısından karşılaştırıldı. AS grubunda kuadriceps toplam skoru ile aşil toplam arasında, patellar ligaman distali ve proksimali toplam skorlar arasında, patellar proksimal ligaman toplam skoru ile aşil toplam skoru arasında, patellar distal ligaman toplam skoru ile aşil toplam skoru arasında, aşil toplam skoru ve plantar fasya toplam skoru arasında

istatistiksel olarak anlamlı fark vardı ( p<0,05). Kontrol grubunda kuadriceps toplam skoru ile aşil toplam arasında, patellar ligaman distali ve proksimali toplam skorlar arasında, patellar proksimal ligaman toplam skoru ile aşil toplam skoru arasında, patellar proksimal ligaman toplam skoru ve plantar fasya toplam skoru arasında, patellar distal ligaman toplam skoru ile aşil toplam skoru arasında, aşil toplam skoru ve plantar fasya toplam skoru arasında istatistiksel olarak anlamlı fark vardı ( p<0,05), (Şekil 6).

AS: Ankilozan spondilit.

Şekil 6. Grupların kendi içlerinde Glasgow entezit skorlama sistemi bölge skorlarının karşılaştırılması

Her iki grupta çalışmaya alınanların kuadriceps tendon, patellar ligaman proksimal ve distali, aşil tendon ve plantar fasyanın derin cidarının kemiğe giriş yaptığı noktadan ön cidara uzanan dik hat üzerinde kalınlığı ölçüldü. Sağ ve sol kuadriceps tendon kalınlıkları, sağ ve sol patellar ligaman distali ve sağ plantar fasya kalınlıkları her iki grup arasında anlamlı farklı saptandı ( p<0,05). Ölçülen tendonların kalınlık ortalamaları Tablo 10’da verildi.

0 0,5 1 1,5 2 2,5 Kuadriceps tendon Proksimal patellar ligament Distal patellar ligament

Aşil tendon Plantar fasya

AS'lİ grup Kontrol grubu

Tablo 10. Ankilozan spondilit hastaları ve sağlıklı kontrol grubunda Glasgow entezit skorlama sistemi alt parametrelerinin karşılaştırılması

GUESS