I T.C
DÜZCE ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ GÖZ HASTALIKLARI ANABİLİMDALI
SİSTEMİK RİSK FAKTÖRLERİ İLE DİABETİK MAKULA
ÖDEMİ DÜZEYİ ARASINDAKİ İLİŞKİ
TIPTA UZMANLIK TEZİ
DR. HAFİZE BOZKURT
i T.C
DÜZCE ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ GÖZ HASTALIKLARI ANABİLİMDALI
SİSTEMİK RİSK FAKTÖRLERİ İLE DİABETİK MAKULA
ÖDEMİ DÜZEYİ ARASINDAKİ İLİŞKİ
TIPTA UZMANLIK TEZİ
DR. HAFİZE BOZKURT
PROF.DR. MURAT TUNÇ
ii ÖNSÖZ
Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları ABD’nde uzmanlık eğitimim süresi içinde ve tezimin hazırlanmasında, gerek teorik gerekse cerrahi alanda yetişmemde büyük emeği olan, bilgi, fikir ve tecrübeleriyle bana ışık tutan Prof. Dr. Murat TUNÇ’A içtenlikle teşekkür ederim.
Eğitimim boyunca bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım, her zaman Desteklerini yanımda hissettiğim, bilgi ve deneyimlerini içtenlikle paylaşan Prof. Dr. Murat Kaya ve Yrd. Doç.Dr. Halil İbrahim Önder’e teşekkürlerimi sunarım.
İstatistik çalışmalarımda yardım ve katkılarından dolayı Yrd.Doç.Dr.İbrahim Kılıç’a teşekkür ederim.
Eğitimim boyunca beraber pek çok şey paylaştığımız, beraberce uzmanlık eğitimi yapmaktan mutluluk duyduğum sevgili asistan arkadaşlarımın her birine, teşekkürlerimi sunarım.
Her türlü manevi yardım ve desteklerinden dolayı Aileme şükranlarımı sunarım.
Dr. Hafize BOZKURT DÜZCE 2012
iii
ÖZET
Diabetus Mellitus’lu hastalarda Makula Ödemi gelişiminde etkili olan risk faktörlerini belirlemek amacıyla, kliniğimize başvuran 270 diyabet hastanın 535 gözü retrospektif olarak incelendi. Makula Ödemi olan 111 hastanın 221 gözü çalışma grubu olarak tanımlanırken Makula Ödemi olmayan 159 hastanın 314 gözü kontrol grubu olarak alındı.
Lojistik regresyon analizinde, Makula Ödemi gelişiminde istatistiksel olarak anlamlı etkileri olan faktörlerin diyabetin süresi, Bun, glukoz, yaş olduğu bulunurken (p<0,05); cinsiyet, HTvarlığı, üre, kreatinin, totalkolesterol, LDL, HDL, TG, Hgb, MCV, MCH, MPV, HbA1C, PT-INR, DR evresi gibi faktörlerin etkisi istatistiksel olarak anlamsız bulundu(p>0,05).
Faktörler birbirinden bağımsız incelendiğinde ise, diabet süresi uzun , yaş 60 üzeri, görme keskinliği düşük,yüksek BUN, üre, açlık kan glukoz seviyesi olan ve zemin proliferatif diabetik retinopati’li olgularda Makula Ödeminin istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha fazla olduğu görülürken(p<0,05), cinsiyet, HTvarlığı, kreatinin, totalkolesterol, LDL, HDL, TG, Hgb, MCV, MCH, MPV, HbA1C, PT-INR ve nonproliferatif retinopati varlığının Makula Ödemi gelişimi üzerine istatistiksel olarak anlamlı bir etkisinin olmadığı görüldü (p>0,05).
Sonuç olarak, Makula Ödemi gelişiminde diyabetin süresi, Bun, üre, glukoz, yaş, görme keskinliği ve proliferatif diabetik retinopati varlığının anlamlı risk faktörleri olarak bulundu. Makula Ödemi olan olguların çoğunluğunda zemin diyabetik retinopati olması nedeniyle, diyabeti yeni teşhis edilmiş olgularda ya da zemin diyabetik retinopatisi olan olgularda bile Makula ödemi olabileceği, diyabetik hastaların rutin göz muayeneleri sırasında daima akılda tutulmalıdır.
iv İNGİLİZCE ÖZET
535 eyes of 270 diabetic patients who applied our clinic were retrospectively examined in order to determine risk factors which were effective in patients with diabetes mellitus during development of macular edema. While 221 eyes of 111 patients that were with macular edema were defined as research group, 314 eyes of 159 patients that were not with macular edema were taken as control group.
While the factors which had statistically meaningful impacts during the development of macular edema were found as duration of diabetes, Bun, glucose and age in analysis of logistic regression (p<0,05); the impacts of factors such as sex, existence of HT, urea, keratin, total cholesterol, LDL, HDL, TG, Hgb, MCV, MCH, MPV, HbA1c, PT-INR, phase of DR and visual acuity were statistically found meaningless (p>0,05).
When the factors were examined independently from each other, it was seen that sex, existence of HT, urea, ceratine, total cholesterol, LDL, HDL, TG, Hgb, MCV, MCH, MPV, Hba1C, PT-INR and existence of non-proliferative retinopathy did not statistically have any meaningful effect on development of macular edema (p>0,05), while it was seen that the development of macular edema was statistically more on meaningful level in the case of facts that were with ground proliferative diabetic retinopathy and had long diabetes duration, age-more than 60, low visual acuity high BUN, fasting blood glucose level (p<0,05).
Consequently, the duration of diabetes, BUN, urea, age, visual acuity and the existence of proliferative diabetic retinopathy were found as meaningful risk factors during the development of macular edema. In majority of facts that are with macular edema due to ground diabetic retinopathy, it should be kept in mind during the routine eye examination of diabetic patients that there can be macular edema in the facts whose diabetes is newly diagnosed or even in the facts with ground diabetic retinopathy.
v İÇİNDEKİLER SAYFALAR ÖNSÖZ ………...ii TÜRKÇEÖZET ………..…..iii İNGİLİZCE ÖZET………..iv İÇİNDEKİLER………...v KISALTMALAR………vi,vii 1.GİRİŞ ………1 2.GENEL BİLGİLER ………..3 2.1.Makula Anatomisi….………3
2.2.Makula Ödeminin Fizyopatolojisi………5
2.3.Makula Ödeminin Etyopatogenezi………...6
2.4.Makula Ödeminin Tanısı………..8
2.5.FFA……….…..9
2.6.OCT………..10
2.7.Diabetik Makulopati……….11
2.8.Diabetik Makuler İskemi………..11
2.9.Diabetik Makula Ödemi………...11
2.9.1.Difüz Diabetik Makula Ödemi………...12
2.9.2.Fokal Diabetik Makula Ödemi………...13
2.10.Diabetik Makula Ödemi Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri………...14
2.11.Diabetik Retinopati……….17
2.12.Diabetik Retinopati Sınıflaması………..21
3.GEREÇ ve YÖNTEM ………....23 4.BULGULAR ……….26 5.TARTIŞMA ………....35 6.SONUÇLAR ………....42 7.KAYNAKLAR ……….….44 8.EKLER………....54
vi
KISALTMALAR
DR : Diyabetik retinopati
KAMÖ : Klinik anlamlı maküla ödemi HbA1c : Glikolize hemoglobin
NPDR: Non proliferatif diabetik retinopati PDR: Proliferatif diabetik retinopati
VTDR: Vision threatening diabetik retinopati PGI2 : Prostasiklin
TXA2 : Tromboksan A2
VEGF : Vasküler endotelyal growth faktörü İRMA : İntraretinal mikrovasküler anormallikler DRS : Diyabetik Retinopati Çalışma Grubu
ETDRS : Diyabetik Retinopati’nin Erken Tedavisi Çalışma Grubu HT : Hipertansiyon
FFA : Fundus Floresein Anjiografi OCT : Optik Coherens Tomografi FAZ : Foveal avasküler zon
WESDR : Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy Study DM : Diabetes mellitus
DM tip I : İnsüline Bağımlı Diabetes Mellitus DM tip II : İnsüline Bağımsız Diabetes Mellitus DCCT : Diabetes Control and Complications Trial FGF : Fibroblast büyüme faktörü
vii IGF-1 : İnsülin benzeri büyüme faktör 1
IGF-2 : İnsülin benzeri büyüme faktör 2 PKC : Protein Kinaz C
NVD : Diskte neovaskülarizasyon
NVE : Retinanın diğer alanlarında neovaskülarizasyon RTA : Retina kalınlık analizatörü
RPE : Retina pigment epiteli UKPDS : United Kingdom Prospective Diabetes Study Group
AKŞ: Açlık kan şekeri Hb: Hemoglobin
MCV: Mean corpuscular volume MCH: Mean corpuscular hemoglobin MPV: Mean platelet volume
PDW: Platelet distrubition width LDL: Low density lipoprotein HDL: High density lipoprotein TG: Trigliserid
1
1.GİRİŞ
Diabetes Mellitus tüm dünyada en sık rastlanan endokrin hastalıktır. Diabetes Mellitus hastalığının değişik toplumlarda görülme sıklığının %1-2 olduğu belirtilmektedir. Endojen insülinin mutlak veya göreceli yetersizliği, periferik etkisizliği sonucu ortaya çıkar. Kronik hiperglisemi, karbonhidrat, protein ve yağ metabolizmasında bozukluk, kapiller membran değişiklikleri ve hızlanmış aterosklerozis ile seyreden bir sendromdur(1).
Diabetin komplikasyonlarından biri olan retinopati gelişmiş ülkelerde 20-65 yaş
arasında en sık körlük sebebidir.(2)Hastalığın prevelansı hasta yaşı ve hastalık süresi ile ilişkilidir. Gelişmiş toplumlarda bir yandan diyabetin görülme oranının artması, diğer yandan da modern tedavi yöntemleri ile diyabetlinin yaşam süresinin uzatılması, diyabetik retinopati (DR) görülme sıklığını arttırmıştır. On yıllık diyabetlide DR oranı %20 iken,N25 yıllık diyabetlide %85’e yükselmektedir.(3,4)
Diabetli hastalarda görme kaybının en önde gelen nedeni diabetik makülopatidir. Diabete bağlı makülopatiler içinde en sık görme keskinliği kaybı nedenini diabetik Makula Ödemi oluşturur. Diabetik retinopati’nin her aşamasında ortaya çıkabilen bu makulopati, makula ödemi ve maküla iskemisi olarak iki farklı şekilde görülebilir. Genel anlamda maküla ödemi,makula bölgesindeki retina içinde, ekstraselüler alandaki sıvı birikiminin göstergesidir ve eğer makula merkezindeki retina kalınlaşırsa görme keskinliğini tehdit eder (5).
Makula Ödemi görülme oranı retinopati düzeyine bağlı olarak artmaktadır.Hafif nonproliferatif diabetik retinopati ( NPDR )’de %3, orta/ciddi NPDR’de %38, PDR’de %71 oranlarında Makuler Ödem bildirilmiştir ( 6 ). Yine yapılan çalışmalarda 14 yıldır bilinen diabeti olan hastalardan Tip 1 diabetiklerin % 20’sinde, Tip 2 diabetiklerin insülin alanların %25’inde, insülin almayanların ise %14’ünde Makuler Ödem saptanmıştır.(7)
2 Diabetik Makula Ödeminin fokal, diffüz ve mikst olmak üzere 3 farklı klinik şekli vardır. Tip I diyabetik hastalarda, erkek cinsiyet, diyabet teşhisi konulduğunda ileri yaşta olma ve yüksek glikolize hemoglobin (HbA1c) seviyesi Makula Ödemi riskini anlamlı derecede arttırdığı bildirilmiştir (46). Benzer şekilde, başka bir çalışmada da, iyi bir glisemi ve kan basıncı kontrolünün, Makula Ödemi sıklığını azaltmada faydalı olduğu gösterilmiştir (8).
Bu çalışmada, DM’li hastalarda makula ödemi ile sistemik risk faktörleri ve retinopati düzeyi arasındaki ilişki incelendi.
3
2.GENEL BİLGİLER
2.1.Makulanın anatomisi
Santral retina ya da makula bölgesi, histolojik olarak gangliyon hücre tabakasında en az iki nükleus tabakası içeren,5.5mm çapındaki alandır. Disk merkezine göre 4 mm temporalde 0.8 mm alta yerleşmiştir. Henle tabakasına yerleşen karotenoid pigmentler nedeniyle sarı renkli görülür.
Makula merkezi olan fovea, 1.5 mm çapında ( yaklaşık optik disk büyüklüğünde ) ve iç yüzeyi iç retina katlarının incelmesine bağlı olarak konkav görülen alandır. Fovea yaklaşık 1,5 mm çaplı alandır. Foveanın derinliği kişiden kişiye değişmekle birlikte, ortalama 0,25 mm’dir. Foveanın merkezine foveola (foveal pit) denir. Foveola 350 mikron çaplı ve 150 mikron kalınlığında, yalnız konilerin yer aldığı fovea çukurluğudur. Umbo, fovea merkezinde oftalmoskopik olarak görülebilen foveolar refledir. Burası retinanın en ince olduğu yerdir(0.13 mm ).
Foveal avasküler zon ( FAZ ) retinal damarların bulunmadığı yaklaşık 0.5-0.6 mm çaplı alandır.
.
4 Parafoveal retina, foveayı çevreleyen yaklaşık 0.5 mm genişliğindeki alandır. Bu bölgede iç nükleer, ganglion hücreleri ve sinir lifleri tabakası kalınlaşmıştır.Perifovea, parafoveadan makulanın dış sınırına uzanan 1.5 mm genişliğindeki alandır.Ganglion hücreleri periferik retinadaki gibi tek sıralıdır.
Şekil2: Makular Anatomi. foveola (a), fovea(b), parafovea (c), ve perifovea (d). (Hogan MJ, Alvarado JA, Weddell JE: Histology of the Human Eye. Philadelphia: WB Saunders, 1971.)
Retina, plazmadan ‘kan-retina bariyeri’ denilen ve anatomik olarak 2 yerde lokalize sıkı-bağlantılar bariyeri ile ayrılmıştır;
1.Dış Kan-Retina Bariyeri: Komşu retina pigment epiteli ( RPE ) hücreleri arasındaki sıkı bağlantı komplekslerinden ( zonula occludens ve zonula adherens ) oluşmaktadır.
2.İç Kan-Retina Bariyeri: Retinadaki kapiller endotel hücreleri arasındaki sıkı bağlantılardan oluşmaktadır.
5
2.2.Maküla Ödeminin Fizyopatolojisi
Maküla ödemi, diyabetik retinopatide en önemli görme azalması nedenidir. Yapılan çalışmalar, retinal kalınlaşmanın iskemiden daha sık geliştiğini göstermiştir.
Diabetik maküler ödem gelişmesinde etki eden patofizyolojik olaylar sırasıyla;
1- Perisit kaybı
2- Mikroanevrizma oluşumu
3- Bazal membran kalınlaşması
4- Kapiller yatakta kapanma
5- Kan-retina bariyer yıkımı
6- Vasküler permeabilite artışıdır (19,20).
Diabetik retinada saptanan biyokimyasal değişiklikler ise şunlardır;
1- Artmış oksidatif stres,
2- Protein kinaz C aktivasyonu,
3- Nonenzimatik glikolizasyon,
4- Polyol yolu,
6 Makula bölgesinde ekstraseluler alanda sıvı birikimidir.Retinada meydana gelen sıvı toplanması yani ödem retina kapilleri, arterioller ve venüllerde geçirgenlik artması sonucu meydana gelmektedir. Retina kapillerlerinin hücresel elemanları endotelyal hücreler ve perisitler tarafından oluşturulur. Endotelyal hücreler arasındaki sıkı bağlantılar iç kan-retina bariyerini oluştururlar. Perisitler kapillerlerin etrafını sararlar ve damar duvarının desteğini sağlayan hücrelerdir. Normal sağlıklı damarlarda her bir endotelyal hücreye bir adet perisit hücre karşılık gelmektedir. Diabetik hastalarda bu perisin hücrelerdeki dejenerasyon ve fonksiyon kaybı sonucu damar duvarında zayıflıklar oluşur (19,20 ) ve buralardan mikro anevrizmalar gelişir ( 21,22 ).
Kapiller duvarda endotel proliferasyonu ve bazal membran kalınlaşmasıyla kapiller lümen eritrosit agregasyonu ve trombüs ile tıkanır. Bu tıkanıklık neticesinde kompansatuar dilatasyon ve kan akım artışı gelişir. Kan-retinabariyeri yıkımı ile dilate kapillerlerden yoğun biçimde mukopolisakkarid ve lipoproteinaz materyel damar dışına çıkar. (19,20,23) Kan-retina bariyeri yıkımı çoğunlukla endotel hücreleri arasındaki bağlantıların yıkımı sonucu olur.(24 ). Fakat endotel sitopazmasındaki fenestrasyonlar veya veziküllerdeki aktif transporttaki artış da kaçak gelişiminde etkili olabilir.(25,26). Ödem başlangıçta dış plexiform ve iç nükleer tabakada lokalizedir. Daha sonra iç plexiform ve sinir lifleri tabakasına lokalize olur. Makulanın zayıf damarlanması nedeniyle de biriken sıvının emilimi zorlaşmaktadır. Sonuçta, makülaya yerleşik olarak oluşan retina ödemine makula ödemi denir (27).
2.3.Makula Ödeminin Etyopatogenezi
Kan-retina bariyerlerinin bozulmasına yol açan mekanizmalar şunlardır:(28)
A. Metabolik Faktörler
Glikoz homeostazının değişmesi sonucu, iç kan-retina bariyerinin bozulması ile fokal mikroanevrizmalardan ve anormal retina kapillerlerinden sıvı sızarak, makulada fokal ya da diffüz kalınlaşmaya neden olurlar. Tso ve arkadaşları, bu olgularda retina pigment epitelinden de sızıntı olabileceğini göstermişler ve dış kanretina bariyerinin rolünü tartışmaya açmışlardır(29).
7
B. İskemik Faktörler
Bir retina ven ya da ven dalının tıkanıklığı sonucu iç kan-retina bariyerinin bozulması ile distal kapiller yataktan sızma olur ve makula ödemi oluşur. Koroidin iskemik hastalıklarında ise, koroidal nonperfüzyon sonucu retina pigment epiteli hasarına, yani dış kan-retina bariyerinin bozulmasına bağlı olarak, makula ödemi oluşur
Retina ven tıkanıklıkları, hipertansiyon (HT), gebelik toksemisi, Coats hastalığı, kollajen vasküler hastalıklar, koroid tümörleri gibi hastalıklarda görülen makula ödeminde bu mekanizmanın rolü vardır.
C. Enflamatuar Faktörler
İnflamatuar mediyatörler, serbest radikaller ve prostaglandinlerin artması perivasküler mononükleer hücre infiltrasyonuna neden olur ve iç kan-retina bariyeri bozulur.
Behçet hastalığı, afakik ve psödofakik kistoid maküla ödemi, pars planitis, Harada hastalığı, vitrektomi ve travma sonrası makula ödemlerinde bu mekanizmanın rolü büyüktür.
D. Hidrostatik Faktörler
İntavasküler basıncın artması (Malign HT’de olduğu gibi) ya da göz içi hidrostatik basıncın düşmesi (hipotonide olduğu gibi) hem iç hem de dış kan-retina bariyerlerinin bozulmasına ve makula ödemine yol açar.
E. Herediter Faktörler
Otosomal dominant kistoid maküla ödemi, retinis pigmentosa gibi herediter hastalıklarda, nedeni tam bilinmeyen perifoveal retina kapillerlerinden ve retina pigment epitelinden sızma olmaktadır
8
F. Mekanik Faktörler
Epiretinal membran oluşumu, retina kapillerlerinde çekinti yaparak sızmaya neden olur. Afakik maküla ödeminde de, vitreomaküler traksiyonun ödeme neden olabileceği bilinmektedir. Retina kapillerlerinden sızmaya yol açan mekanik faktörlerle iç kan-retina bariyeri bozulmaktadır.
G. Toksik Faktörler
Makula ödemine bazı ilaçların yol açabildiği tartışılmaktadır. En tipik örnek olan epinefrin, afak hastalarda prostaglandin sentez ve salınımını arttırarak iç kan-retina bariyerini bozmak suretiyle makula ödemine yol açtığı düşünülmektedir..
2.4.Makula Ödeminin Tanısı
Makula ödeminin tanısı kan-retina bariyerindeki yıkılmanın ya da ekstraselüler alanda sıvı artışı ve buna bağlı retinal kalınlaşmanın gösterilmesi ile konur. Günümüzde makula ödeminin tanısı, değerlendirilmesi ve takibinde şu yöntemler kullanılmaktadır:
i. Oftalmoskopi
ii. FFA (Fundus Floresein Anjiografi)
iii. OCT (Optik Koherens Tomografi) iv. Fundus Fotoğraflama
9 Klinik olarak ayrı bir önemi olan ‘diabetik makula ödemi’nin tanısında oftalmoskopi esas muayene yöntemidir. Gerek patofizyolojik ve gerekse tedavi yaklaşımı yönünden, diyabetik makula ödemini fokal ve diffüz olarak ikiye ayırmak mümkündür. Fokal ödemde primer olarak mikroanevrizmalardan, daha nadir olarak da İRMA’dan kaynaklanan bir kaçak ve bu kaçağa bağlı lokalize retina kalınlaşma alanları mevcuttur. Diffüz ödem ise daha yaygın bir retina kalınlaşmasıdır ve tüm arka kutup boyunca yerleşik, anormal düzeyde geçirgen ve sıklıkla dilate kapillerlerden kaçak söz konusudur (30).
KAMÖ tanısı aşağıdaki kriterlerden en az birisinin bulunmasıyla konur (31):
I. Makula merkezini tutan retina kalınlaşması
II. Makula merkezine 500 mikron uzaklık içinde, komşuluğundaki retinada kalınlaşma ile birlikte sert eksuda varlığı
III. Bir disk alanından daha geniş bir retina ödemi alanının, makula merkezinden bir disk çapı mesafe uzaklığındaki alanın içine uzanım göstermesi
KAMÖ tanısı tamamen oftalmoskopi ile konan bir tanıdır ve retinanın FFAgörüntüsünün bu tanıda yeri yoktur. FFA, ancak KAMÖ tanısı konulduktan sonra geniş santral iskeminin varlığını ekarte etmek için yapılır. KAMÖ tanısında görme keskinliğinin de kriter olmadığına dikkat çekmek gerekir. Vizyon tam bile olsa KAMÖ tanısı konulabilir (32,33).
2.5.Fundus Floresein Anjiografi (FFA)
Makula ödemi tanısı, tedavi planlaması ve takibinde klinikte en çok kullanılan yardımcı tanı yöntemi olan FFA oldukça yararlı bilgiler verir. Normal retinal damarlar floresein moleküllerinin ekstravasküler alana geçişine izin vermezken, floresein kaçaklarının görüldüğü alanlar anormal vasküler permeabilite olduğunu gösterir.
10 Diabetik makuler ödemde FFA’da görülebilecek ilk belirti venlerin etrafında gelişen mikroanevrizma divertikülleridir (34). Retinopati ilerledikçe arterler etrafında da divertikül gelişimi vekapiller yatakta dilatasyon görülür (34).
FFA tedavi planlaması içinde yardımcı olup geç fazlarda çekilen görüntülerle retina kalınlığı ile kaçakların seviyesi ve lokalizasyonunu tahmin etmede faydalıdır.
Kan-retina bariyerini değerlendirmek için vitreus florofotometri ve lazer flare hücre fotometri gibi genellikle araştırmalarda kullanılan tanı yöntemleri de mevcuttur.
2.6.Optik Kohorens Tomografi (OCT)
OCT, diyabetik makülopatinin tanımlanması ve tedavisinin planlanması ile takibinde çok yararlı yeni bir görüntüleme yöntemidir. OCT dokuların enine kesitlerini gösteren yüksek çözünürlüklü yeni bir metoddur.
Görüntülemenin fiziksel temeli, dokuların mikro yapılarının optik yansıma farklarına dayanmaktadır(35). OCT dijital bir teknik olduğu için kantitatif ölçümler kolaylıkla tomogramlardan elde edilebilir, bu sayede de hastalığın seyrini izlemek OCT ile çok kolay olabilmektedir. OCT’de aksiyel mesafe ölçümü esastır ve bu A-mod USG ile benzeşir. Göz içindeki çok küçük boyutlardaki farklı yapılardan yansıyan ışınlar bu yapıların birbirinden farklı aksiyel boyutları hakkında bilgi verir (36).
Retinal kalınlık maküler ödemin belirlenmesinde önemlidir. OCT ‘nin yüksek aksiyel çözünürlüğü retinanın ön ve arka sınırlarındaki yansıtıcılığındaki iyi belirlenmiş kontrast ile kombine edildiğinde OCT’yi bu parametrelerin ölçülmesinde eşsiz kılmaktadır. İntraretinal sıvı birikimi hem retinal kalınlığın artışına hem de dokunun saçıcılık özelliğinde değişimlere neden olur. Retinal kalınlaşmanın ölçülmesinde önemli yer direkt olarak görme keskinliğinde derin etkilere neden olan foveadaki ödemdir. Bu çeşit ölçüm özellikle diabetik maküla ödemi olan hastaları izlemede faydalıdır (38). Maküler ödemde düşük reflektiviteye sahip intraretinal sıvı, foveal bölgede kubbe şeklinde elevasyon yapan nonreflektif intraretinal kistoid boşluklar ve yüksek
11 reflektiviteye sahip sert eksüdalar görülebilir. Retinal ödem, kistik maküler ödeme işaret eden retina içindeki kistik boşlukların tanınması veya retinal traksiyonaneden olabilecek arka hyaloid veye epiretinal bir membranın gösterilmesiyle retinal traksiyondan ayırd edilebilir. Retinal kalınlığın azalması sıklıkla atrofi veya skarlaşmayla birlikte fokal veya yaygın bir şekilde oluşabilir (38).
OCT ile ölçülen retinal kalınlık, FFA’nın aksine, hastanın vizyonu ile korelasyon gösterir (36).
Retinal Kalınlık Analizatörü ( RTA ) de hızla elde edilebilen retina görüntüleri sağlar. OCT’den daha hızlı ve harekete bağlı daha az artefakt oluşturma avantajı vardır. Üç boyutlu görüntü verir. Ancak intraretinal patolojileri göstermede yetersiz kalmaktadır. Kullanım alanı sadece maküler kalınlıktaki topografik değişimleri ile sınırlıdır (39,40).
DMÖ’deki OCT bulguları preretinal (vitreomaküler traksiyonlar ve epiretinalmembranlar), intraretinal (kistoid maküla ödemi, kistoid dejenerasyon, sert eksudalar) ve subretinal (seröz maküla dekolmanı, subretinal fibrozis ve sert eksudalar) olarak 3 ayrı bölümde incelenebilir.
2.7.Diabetik Makülopati
Diabetik retinopatide makülayı etkileyen, intraretinal ve preretinal olabilen patolojileri kapsayan geniş ve kapsayıcı bir terimdir. Bu intraretinal değişiklikleri retinal iskemi ve retinal ödemden oluşan iki büyük komponente ayırabiliriz. Bu iki komponent kendi arasında ilişkilidir. Retinal iskemi kapiller ve arterioler nonperfüzyona bağlıdır. Retinal ödem kan-retina bariyerin yıkılması sonucu gelişir.
2.8.Diabetik Makuler İskemi
Diabetik retinopatide retinal kapillerlerin tıkanıklığı erken görünen değişikliklerdendir(41,42). İskemik makülopatide oftalmoskopik bulgular diffüz makülopatideki bulgularla benzerlik gösterir. Bunlar; mikroanevrizmalar, hemorajiler, göreceli olarak daha az olan sert eksudalar ve hafif formdan kistoid forma kadar değişebilen maküler ödem olabilir. Kapiller nonperfüzyonla ilgili küçük alanlar sıklıkla geçicidir, bölgesel olarak kapiller mikroanevrizmalarla ilişkilidir ve fokal iskemiye yanıt olarak proliferatif yanıtın geliştiği düşünülmektedir (42,43). Kapiller dilatasyon
12 diabetik retinopatide sık rastlanan bir diğer değişikliktir ve sıklıkla yama şeklinde kapilller bir tıkanıklık eşlik eder. Lokal iskemi ve hipoksiye kompansatuar bir cevaptır (44).
2.9.Diabetik Makula Ödemi
Makula Ödemi, diyabetik retinopatide en önemli görme azalması nedenidir. Yapılan çalışmalar, retinal kalınlaşmanın iskemiden daha sık geliştiğini göstermiştir
Tüm diyabetik hastaların %10’unda makula ödemi vardır ve bu olguların %40’ında makula merkezi tutulur.(45)
Makula Ödemi, genç başlangıçlı diyabetlilerde daha seyrek iken, erişkin başlangıçlılarda daha sıktır. Erişkin başlangıçlılardan insüline bağımlı olanlarda makulopati görülme ihtimali en yüksek olup, tanı sırasında %5 oranında makulopati görülür (45,46). İnsüline bağımsız olanlarda makulopati riski biraz daha düşüktür.
Diabetik Maküla Ödeminin üç klinik belirtisi vardır: Retina kalınlaşması, sert eksuda birikintileri ve floresein sızıntıları. Anjiografide saptanan her floresein sızıntısı, tek başına makula ödemi bulgusu olarakkabul edilemez. Floresein sızıntıları, retina kalınlaşması ya da sert eksuda oluşumlarına eşlik ettiği takdirde Makula Ödeminin klinik bir belirtisi olabilir.(15)
Diabetik makulopati gelişiminde; lipid birikintisiyle birlikte ya da lipid olmaksızın makulada sıvı birikimi, intraretinal sıvı birikimiyle birlikte ya da sıvı olmaksızın kapiller nonperfüzyon, makulada fibröz traksiyonun yol açtığı retina kırışıklıkları, retina hemorajileri, maküla deliği veya bunların kombinasyonları gibi bazı durumlar görülür.(31)
Diyabetik makula ödeminin 3 farklı klinik şekli vardır: I. Diffüz ödem
II. Fokal ödem
13
2.9.1Diffüz Diabetik Makula Ödemi:
İki ya da daha fazla disk çapı büyüklükteki makula merkezini, yani foveal avasküler zonu (FAZ) da içine alan, retina kalınlaşması diffüz diyabetik makula ödemi olarak tanımlanır. Diffüz diyabetik makula ödemi, kontrolsüz hiperglisemi, renal yetmezlik ya da yüksek diyastolik kan basıncı gibi sistemik faktörlerle yakından ilişkilidir. Diffüz ödem gelişiminde iç kan-retina bariyerindeki yaygın bir bozukluğun yanı sıra, retina pigment epiteli bariyer ve pompa fonksiyonlarındaki biranomalinin; yani dış kan-retina bariyerindeki bir bozukluğun da katkısı olduğu sanılmaktadır. Diffüz Makula Ödeminde sızıntıların kaynağı, mikroanevrizmalara ek olarak, retina içine diffüz olarak sızıntı yapan genişlemiş retina kapillerleri ve arteriyoller ile İRMA’lardır (15).
Kan-retina bariyerindeki seçici difüzyon anomalisinin, dolaşımdaki lipoprotein gibi büyük moleküllerin geçişine izin vermemesi nedeniyle, sert eksuda birikintilerinin nadiren ortaya çıkması diffüz makula ödemini fokal ödemden ayıran önemli bir özelliktir (31).
Diffüz ödemin diğer bir özelliği, makulada çoğu kez kistoid değişikliklerin varlığıdır. Bir diğer farklı özellik ise, erkenfaz anjiogramda retina kapiller yatağının görünürlüğünün artmış olmasıdır. Anjiogramda tıkalı kapillerlerin yanı sıra, bu alanlara komşu dilate kapillerler de belirginleşmiş olarak görünürler. Diffüz ödemde kendiliğinden gerileme ihtimali hemen hiç yoktur (15,47).Dr.Murat Tunç ve arkadaşları Difüz Makula Ödemi olan hastalarda fokal laser fotokoagülasyon ile birlikte posterior sub-tenon capsule triomsinolone enjeksiyon tedavisinin etkinliğini araştırmışlar ve bu uygulamanın erken görme artışında sebep olduğunu göstermişlerdir.(87)
2.9.2.Fokal Diyabetik Makula Ödemi:
Mikroanevrizma, dilate retinal kapillerler veya daha az sıklıkla intraretinal mikrovasküler anomalilerden, fokal kaçaklardan gelişen lokalize ödemli alanlarıdır, iç kan-retina bariyerinin yıkılması sonucu ortaya çıkar.
14 Makula merkezinden itibaren bir disk çapı (1500 mikron) uzaklıktaki bir alanda yer alan, herhangi bir retina kalınlaşması ya da sert eksuda oluşumları fokal diyabetik makula ödemi olarak adlandırılır. (48).
Fokal ödem alanı, çevrede normal retina alanlarıyla çevrilidir. Bazen nonödematöz alanlardan sert eksudalarla ayrılır. Bilindiği gibi bu sert eksudalar, daire şeklinde dizilirlerse sirsine retinopati oluşur. Sirsine retinopatinin merkezinde her zaman yoğun sızıntı veren mikroanevrizma kümesi bulunur.
Mikroanevrizmalardan sıvı ile birlikte sızan lipoprotein kristalleri, retinanın dış pleksiform tabakasında birikir. Lipoprotein kristalleri, bazen fotoreseptörler tabakasına doğru yayılır.(49) Ciddi vakalarda retina altındaki sert eksüda birikimine bağlı fotoreseptör dejeneransı gelişebilir. Bu durum foveola altına doğru uzanan sert eksüda plaklarının olduğu hastalarda santral yerleşimli olmayan plaklara sahip hastalara göre daha ağır ve düzelmeyen görme keskinliği kaybı olmasının nedeni olabilir.
Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS)’ de Makula Ödemi klinik olarak anlamsız, tedavi gerektirmeyen ve klinik olarak anlamlı olan, tedavi edilmesi gereken ödem olarak sınıflandırılmıştır.(50)
Klinik anlamlı makula ödeminin (KAMÖ) tanısı oftalmoskopik olarak sert eksuda yumakları ve retinal kalınlaşma alanlarının gözlenmesiyle konur.( 13)Bu değişikliklerin yaygınlığı ve yerleşimi dikkate alınarak, KAMÖ üç şekilde karşımıza çıkar,
1-Maküla merkezine 500 μ mesafede retinal ödem
2-Maküla merkezinin 500 μ içine uzanan sert eksüda ve bu sert eksüda komşuluğunda retinal kalınlaşma
3-Maküla merkezinden 1 disk çapı alan içerisinde 1 disk çapı veya daha büyük retinal kalınlaşma
15
2.10.Diabetik Makula Ödemi’nde Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri: 1- Kan Glukoz Seviyesi
Kan glukoz seviyelerinin yüksek seyretmesi ( glikolize hemoglobin ( HbA1c ) seviyesi yüksekliği ile değerlendirilir. ) makula ödem görülme oranlarını anlamlı olarak yükseltmektedir. prognozunu etkileyen en önemli sistemik faktördür. Bugün için, kan glikoz düzeyinin sıkı kontrolünün retinopati ve makülopati oluşumunu geciktirdiği ve mevcut retinopatinin progresyonunu yavaşlattığı tartışmasız bir şekilde kabul edilmektedir.
Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy ( WESDR ) çalışmasında 15 yıldan fazla hastalık süresine sahip tip 2 diabetli hastalarda düşük HbA1c seviyelerinde (%6.8-9.7 arası ) %18.1 oranında, yüksek HbA1c seviyelerinde ise ( %13.2-19.2 arası ) %36.4 oranında makula ödemi geliştiği görülmüştür.(54)
Klein ve ark.’nın yaptığı çalışmada, HbA1c seviyelerinde her %1’lik artış için maküler ödem görülmesinde 1.44 kat rölatif risk artışı olduğu bulunmuştur.(51)
Diabetes Control and Complications Trial ( DCCT ) çalışmasında da kan glukoz seviyelerinin yoğun tedavi ile normale yakın sınırlarda tutulduğunda klinik olarak anlamlı maküla ödemi görülme riskinde %23’lük azalma olduğu gösterilmiştir.(53)
2-Hastalık Süresi
Diabetik Makula Ödeminin 20 yılı aşkın diyabetlilerde prevalans %25’e yükselmektedir. Diabetik Makula Ödemi prevalansının, diabetin başlangıç yaşıyla yakından bağlantılı olduğu bildirilmiştir. Otuz yaşından önce diyabet tanısı konmuş tip I diabetli hastalarda, 15 yaşından önce Makula Ödemi görülmez. Bu olgularda, 10. Yıl sonunda Makula Ödemi prevalansı %0.5 olarak bulunmuştur. Otuz yaşından sonra tanı konmuş ve insülin kullanan hastalarda diyabetik makula ödemi insidansının 10. yıl sonunda %10 olduğu bildirilmiştir (A45,46).
16 WESDR çalışmasında 5 yıldan daha az diabetik olan hastalarda %3, 20 yıldan daha fazla diabetik olanlarda ise %28 oranında Makuler Ödem görüldüğü bildirilmiştir.(54)
3-Hipertansiyon
Hipertansiyon varlığı da maküla ödemi gelişimi için risk faktörüdür.(54, 57,58) ETDRS ve WESDR (The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy Study) raporlarına göre, sistemik HT ve yüksek sistolik kan basıncı DR ve makulopati gelişimi üstüne dolaylı etkide bulunan etmenlerdir. Diastolik hipertansiyon varlığında yalnızca tip 1 diabetlilerde 3 kat risk artışı olduğu bildirilmiştir.
4-Retinopati Düzeyi
Makula Ödemi nonproliferatif DR’de %3, preproliferatif DR ve erken proliferatif retinopati evresinde %38, proliferatif DR aşamasında %71 oranında bildirilmiştir (59).
5-Hastanın yaşı
Hastanın yaşı arttıkça, kan-retina bariyerindeki değişiklikler ve retinanın pompa fonksiyonlarının zayıflaması gibi etmenler nedeniyle diyabetik makülopatinin seyri ve prognozu daha da kötüleşmektedir.
6-Hiperlipidemi
Total ve LDL kolesterol seviyelerindeki artışın çok sayıda ve geniş sert eksüda alanları ve bununla birlikte bulunan makuler ödemle ilişkili olduğu gösterilmiştir. Diabetik makuler ödem progresyonunda hiperlipideminin etkisi konusunda çelişkili yayınlar bulunmasına rağmen WESDR ve ETDRS çalışmalarında kan lipid seviyeleri ve sert eksüda gelişimi arasında açık bir ilişki olduğu gösterilmiştir. (60,61)
17
7-Renal Hastalık
Renal hastalık da tip1 ve 2 diabetlilerde Makula Ödemi görülme riskini 3 ila 5 kat artırmaktadır.(54,57)
6-Hamilelik
Hamilelik ( özelikle hipertansiyon ve proteinüri varlığında ) sadece diabetik retinopati progresyonunu değil aynı zamanda makuler ödem görülme sıklığını ve şiddetini de arttırmaktadır. Bu hastalarda belirgin kapiller nonperfüzyon bulunmaktadır.(62,63 ).
Makuler Ödem genellikle hamileliğin üçüncü trimestırında gerilemesine rağmen bazı vakalarda uzun dönemli görme keskinliği azalmasına sebep olmaktadır.(62,64 ).
7-Oküler patolojiler
Katarakt cerrahisi ve YAG-laser kapsülotomi, santral ya da dal retina ven tıkanıklıkları, arka vitreus dekolmanı, glokom, karotid arter tıkanıklığı diyabetli bir hastada, makülopatinin ortaya çıkışını ve seyrini etkileyen göze ait risk faktörleridir.(15,49,65)
Panretinal fotokoagulasyon yapılan hastaların %43’ünde maküler ödemde geçici artış görülürken, bunların %25’inde tedaviye rağmen artış devam etmiştir.(66). Panretinal fotokoagulasyon yapılacak hastalarda maküla ödemi de mevcut ise öncelikle ödem tedavi edilmeli ve panretinal fotokoagulasyon 4-6 hafta sonra uygulanmalıdır.
Jaffe ve Dowler yaptıkları çalışmalarda fakoemülsifikasyon + intraoküler lens implantasyonundan sonra diabetli hastaların %32-40’ında yeni gelişen klinik olarak anlamlı maküla ödemi bildirilmiştir.(67)). Bunların yaklaşık 2/3’ü 6 ay içerisinde spontan düzelme göstermektedir ( 67 ).
18 Dr.Murat Tunç ve arkadaşları komplikasyonsuz planlanmış ekstrakapsüler katarakt ektraksiyonu ve arka kamera lens implantasyonu sonrası oluşan kistoid maküla ödemi ve profilaksisinde topikal Deksametozan ile Diklofenak tedavisinin etkinliğini araştırmışlardır.(86)
Bu faktörlerin dışında, kardiyovasküler hastalık, proteinüri, renal yetmezlik, cinsiyet, sigara içimi, vücut ağırlığı gibi faktörler, makülopatinin ortaya çıkışında, zayıf da olsa etkili risk faktörleridir (15,7,49,56).
2.11.Diabetik Retinopati
Diabetik retinopati (DRP), retinadaki prekapiller arteriyolleri, kapillerleri ve
venülleri etkileyen bir mikroanjiyopati tablosudur. DM’li hastalarda görme kaybına yol açan, 20–65 yas arasında en sık yasal körlüğe neden olan, tedavi edilebilen, DM’nin en sık görülen, mikrovasküler komplikasyondur. Mikrovasküler damarlarda oklüzyona bağlı olarak retina iskemisi, retinada hipoksi ve sonuçta arteriovenöz şantlar (intraretinal mikrovasküler anomaliler-IRMA) ve retinadaki iskemik hipoksik dokudan salınan vasküler endotelyal büyüme faktörüne (VEGF) bağlı retinada ve optik diskte neovaskülarizasyonlar görülebilir. Mikrovasküler damarlardaki sızıntıya bağlı olarak lokalize, diffüz retina ödemi görülebilir. Diyabetik retinopati sürecinin herhangi bir aşamasında diyabet hastalarında makula bölgesindeki kalınlaşmayla karakterize diabetik makula ödemi de gelişebilir. DMÖ, geçirgenliği artmış dilate kapillerler ve mikroanevrizmalardan kaynaklanan sızıntılar ile kan retina bariyerinin bozulması sonucu ortaya çıkar. DRP’nin ve DMÖ’nün kontrolü; erken teşhisine ve kan şekeri düzeyinin sıkı kontrolüne bağlıdır.
Diabetik retinopatiye ilişkin patolojik değişimlerin ortaya çıkmasında rol oynayan
başlıca patolojik biyokimyasal mekanizmalar non-enzimatik glikozilasyon, oksidatif stres ve sorbitol yolu başlıkları altında açıklanmaktadır.
19
i. Non-enzimatik glikozilasyon
Uzun süreli hiperglisemide glukoz, proteinlerin serbest aminoasit gruplarına ve nükleik asitlere enzimlerin yardımı olmadan (non-enzimatik) kimyasal olarak yapışır ve proteolize dayanıklı, geri dönüşümsüz, anormal fonksiyona sahip bir takım maddelerin ortaya çıkmasına yol açar. Non-enzimatik glikozilasyon hipergliseminin yüksekliğine ve devam süresine bağlı olarak gelişen yavaş bir reaksiyondur.
Sonuç olarak ileri glikozilasyon son ürünlerinin birikimiyle diyabet hastalarında bazal membranda diffüz kalınlaşma, perisit sayısında azalma, kan retina bariyerinin yapısında bozulma ve sonuçta bazal membranda kalınlaşmaya rağmen damar geçirgenliğinde artış meydana gelir. DM’nin vasküler komplikasyonlarından olan DRP’de mikrovasküler sızıntının, mikroanevrizmaların oluşumunun ve retina ödeminin bu mekanizma ile oluştuğu bildirilmiştir.(9)
ii. Oksidatif Stres
DR etyopatogenezinde ileri sürülen ikinci teori oksidatif stres teorisidir. Oksidatif stres sonucu beliren serbest radikaller, proteinlerin çapraz bağlantılarını etkiler ve aminoasit kalıntılarının ortaya çıkmasına neden olur. Proteinlerin nonenzimatik glikolizasyonları, artmış serbest radikal hassasiyeti ile birleşince protein davranışlarında farklılıklar oluşur. Bunun sonucunda, kanın şekilli elemanlarının aglütinasyon ve agregasyonlarında artış meydana gelir. Bu artış ta mikrotromboz gelişimlerine yol açar. Kapiller oklüzyona bağlı arterio-venöz şantlar ya da intraretinal mikrovasküler anomaliler(IRMA) oluşur. (9,10).
Serbest radikallerin hücrelerdeki zararlı etkileri:
1. Plazma lipoproteinleri, hücre membranı lipoproteinleri ve kollajen, laminin gibi proteinler oksidayona uğrar. Serbest radikal düzeyindeki artış, antioksidanların kan ve doku düzeyinde düşme oluşturur.
20
iii. Sorbitol Yolu
Vücutta glikoz, aldoz redüktaz enzimi yardımıyla sorbitole dönüşür. Sorbitol ise sorbitol dehidrogenaz yardımıyla fruktoza dönüşür ve enerji kaynağı olarak kullanılır. İşlemin birinci kısmında glikoz sorbitole dönüşürken, NADPH tüketilir ve myoinositol ortaya çıkar. Myoinositol ise vasküler disfonksiyona neden olur (11).Fazla miktarda glikoz alındığında NADPH fazla miktarda tüketilir. Ayrıca aşırı miktarda sorbitol ortaya çıkar. NADPH’nin aşırı tüketimi ve sorbitol birikimi, sorbitol dehidrogenazı etkisizleştirerek, işlemin ikinci kısmını bloke eder ve fruktoza dönüşüm engellenir. Bunun sonucunda sorbitol birikimi daha da artar ve kısır döngü, aşırı sorbitol ve myoinositol birikimi ve NADPH tüketimi aracılığıyla, yaygın vasküler disfonksiyonla sonuçlanır (11,12).
Nonenzimatik glikolizasyon ile parçalanmaya dayanıklı glikolize proteinler ortaya çıkar, glikozotooksidasyonu ile birlikte serbest radikaller oluşur. Serbest radikaller ise parçalanmaya dayanıklı protein oluşumunu arttırırken, aynı zamanda da vasküler duvarları oluşturan proteoglikanların yapısında değişime neden olur. Kapiller bazal membranda majör elemanlar heparin sülfat, laminin ve fibronektindir. Diyabetus mellitusta bu yapılar bozulur ve majör proteoglikanların yerini disakkarit molekülleri alır. Ayrıca, doğal yapı maddesi olan tip IV kollajenin yerini tip II ve tip V kollajen alır. Gerek parçalanmaya dayanıklı proteinler, gerek disakkarit molekülleri, kapiller bazal membranı kalınlaştırarak önce endotel hücre fonksiyonlarında bozulmaya, sonra endotel hücre tahribatına neden olur. Endotel hücre tahribatı ise proteoglikanların yapısındaki değişimi hızlandırır ve bir kısır döngü ortaya çıkar.(12,13)
Faktör VIII düzeyindeki artış, endotel hücre harabiyetini arttırırken, hücre harabiyeti de karşılıklı olarak faktör VIII düzeyini yükseltir. Yükselen faktör VIII düzeyi, vazopresyonla birlikte trombosit agregasyonunu arttırır. Sonuçta, daralmış vasküler yapılarda mikrotromboz gelişir ve iskemik retina alanları ortaya çıkar.
Poliol yolu ve redoks siklusu ise, bir yandan sorbitol birikimi ile endotel harabiyeti ve hipoksiye hizmet ederken; öte yandan da trombosit reaktivitesinde artış ile birlikte
21 hareket ederek tromboksan A2 (TXA2) düzeyinde artışa, prostasiklin (PGI2) düzeyinde ise düşüşe neden olur. TXA2 güçlü bir vazopressör, PGI2 de güçlü bir 12 vazodilatatördür. Bu maddelerin düzeylerindeki değişim, vasküler yapılarda spazma ve trombosit agregasyonunda artışa neden olur.
DR’nin proliferatif evresinin gelişmesinde, vasküler duvarlarda yer alan bir takım yapı maddelerindeki kimyasal ve düzey değişimlerinin yanı sıra, endotel hücrelerinin çoğalmasını teşvik eden bazı maddeler de rol oynarlar. Vasküler duvarda yer alan maddelerin bir kısmı proliferasyonu arttırırken, bir kısmı da inhibe eder. Bu maddelere matriks proteinleri adı verilir (14).
Vasküler endotelin proliferasyonunu inhibe ve teşvik edici maddeler normalde bir denge durumunda bulunur. Bu denge, diyabette prolifere edici olanların lehine bozulur. Bu işlemde, vasküler duvardaki matriks proteinlerinin yapısındaki değişim kadar, vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEBF) gibi birçok büyüme faktörü de rol oynar. VEBF, endotel hücre mitozunu ve damar geçirgenliğini arttırır. Retina pigment hücreleri, perisitler, endotel hücreleri, Müler hücreleri ve astrositler gibi birçok retina hücresi VEBF sentezler. Hipoksi varlığında VEBF’nin m-RNA sentezi 30 katına çıkar. Hipoksiye bağlı stimülasyon sonucunda ortaya çıkan VEBF ve diğer büyüme faktörleri, artmış damar geçirgenliğine ve neovaskülarizasyona neden olur(15,16).
Yeni başlamış diyabette, endotelin-I ve nitrik okside bağlı retina kan akımı azalması ve oksidatif strese neden olan diğer faktörler, VEBF artışına ve hipoksik stimulusa yol açar. Bu duruma ek olarak, diyabetik retinada VEBF duyarlılığı bulunduğundan, VEBF etkisi ile nonproliferatif damarsal anormallikler de ortaya çıkar13. İskemik alanlarda beliren hipoksinin VEBF üretimini daha da arttırmasıyla bir kısır döngü gelişir. Retinopati ilerledikçe, endotelin-I’deki azalma ve nitrik oksitteki yükselme sonucunda retina kan akımı artar. Vasküler hasar yaygınlaştığında ve belirgin iskemi ortaya çıktığında, VEBF konsantrasyonları neovaskülarizasyonu başlatmaya yeterli düzeye ulaşır (17,18).
22
2.12.Diabetik Retinopati Sınıflaması
Diabetik retinopatinin sınıflandırılması, takip ve uygun tedavi yönteminin sekli ve zamanlaması, Diabetic Rethinopathy Study (DRS), Early Treatment Diabetic Rethinopathy Study (ETDRS), Diabetic Rethinopathy Vitrectomy Study (DRVS) çalışmaları ile büyük oranda aydınlatılmıştır (20). Diyabetik retinopati iki ana grup altında sınıflandırılır:
1-Nonproliferatif diabetik retinopati (NPDR) 2-Proliferatif diabetik retinopati (PDR)
Diabetik maküler ödem NPDR ya da PDR ile beraber bulunabilir.
1- Nonproliferatif diabetik retinopati (NPDR) A. Hafif NPDR: Sadece mikroanevrizmalar (MA)
B. Orta NPDR: Sadece MA’lardan ileri fakat ciddi NPDR’den daha hafif, C. Siddetli NPDR: PDR belirtileri olmadan aşağıdakilerden herhangi biri
· Her dört kadranda mikroanevrizmalar ve ciddi intraretinal hemorajiler, · En az iki kadranda belirgin venöz boncuklanma,
· En az bir kadranda orta IRMA olması(13,73)
2-Proliferatif diabetik retinopati (PDR)
Yeni damar oluşumu ve fibröz doku proliferasyonu ile karakterize diyabetik retinopati PDR olarak tanımlanır.
Diskte neovaskülarizasyon, retinal neovaskülarizasyon, preretinal veya vitreus içi hemoraji, fibrovasküler proliferasyon, iris ve iridokorneal açıda neovaskülarizasyon.
23
3.GEREÇ VE YÖNTEM
Ocak 2008-Aralık 2011 tarihleri arasında, DM tanısı ile retina birimimizce takip edilen 110’u (% 40.7) erkek ve 160’ı (% 59.3) kadın olmak üzere, yaşları 29 ile 89 arasında değişmekte olup ortalama yaşı 61,5 olan; toplam 270 olgu incelenmiştir. 270 hastanın 535 gözü retrospektif olarak incelendi. Makula Ödemi olan 111 hastanın 221 gözü çalışma grubu olarak tanımlandı, Makula Ödemi olmayan 159 hastanın 314 gözü kontrol grubu olarak tanımlandı.
Fitizis bulbi, korneal lökom, katarakt, protez göz gibi nedenlerle 5 hastanın sadece tek gözleri çalışmada değerlendirildi.
Hastaların demografik özellikleri, diyabetin süresi, yaş, cinsiyet, diabetik nefropati ve hiperlipidemi düzeyini araştırma amacıyla renal fonksiyon parametreleri ve kan lipid düzeyleri, retinopati düzeyi ve HbA1c,AKŞ, Hb, MCV, MCH, MPV, PDW, koagülasyon parametreleri değerleri ile ilgili bilgiler hastaların dosyalarından ve diabet polikliniğindeki kayıtlarından elde edildi.
Hastalarda HT varlığı araştırıldı. HT tanısında sistolik tansiyonun 160 mmHg’den, diyastolik tansiyonun 90 mmHg’den yüksek olması ölçüt olarak kabul edildi. Oftalmolojik muayeneleri yapılarak görme keskinlikleri Snellen eşeli ile ölçüldü. Görme keskinlik değerleri istatistiksel analiz yapılabilmesi için ondalık olarak değerlendirildi. Ön segmentin biyomikroskopik muayenesi ve +90 diyoptri non-kontakt lens ve Goldman üç aynalı kontakt lensi ile fundus muayenesi yapıldı. Makula ödemi ve retinopati tanısı, fundus muayenesi, OCT ve fundus floresein anjiografisiyle konuldu.
DR iki sınıfa ayrıldı:
1. Non-Proliferatif DR (Zemin DR)
Mikroanevrizmalar, nokta veya çizgi şeklindeki intraretinal hemorajiler, sert eksüdalar, yaygın hemoraji, venöz boncuklanma, İRMA.
24
3. Proliferatif DR
Diskte neovaskülarizasyon, retinal neovaskülarizasyon, preretinal ya da vitreus içi hemoraji, fibrovasküler proliferasyon, iris ve iridokorneal açıda neovaskülarizasyon.
Diyabetik Maküla Ödemi, aşağıdaki üç ödem tipinden birine uyduğu takdirde klinik bakımdan anlamlı kabul edildi:
1. Fovea merkezinde veya fovea merkezinin 500 mikronluk çevresinde retina kalınlaşması
2. Bitişiğindeki retinanın kalınlaşmasıyla birlikte olan, fovea merkezinin 500 mikronluk çevresinde sert eksüdalar (retina kalınlaşması 500 mikronluk limitin dışında olabilir)
3. Herhangi bir bölümü, fovea merkezinden bir disk çapı uzaklıktaki (1500 mikron) bir alanda yerleşmiş, bir disk çapı büyüklükte ya da daha büyük retina
kalınlaşması
DM’lu hastalarda, Makula Ödemi üzerindeki etkileri araştırılan faktörler yaş, cinsiyet, diyabet süresi, renal fonksiyon testleri, kan lipid düzeyleri, DR’nin evresi, HT, HbA1c, AKŞ, Hb, MCV, MCH, MPV, PDW, koagülasyon parametreleri idi. Yaş faktörünün DMÖ gelişimi üzerindeki etkisi 60 yaş üzeri ve 60 yaş altı şeklinde 2 grup oluşturularak incelendi. Parametrelerin normal değer aralıkları aşağıdaki gibidir.
Üre 13 – 43 mg/dL BUN 8 – 23 mg/dL Kreatinin 0,5 - 0,9 mg/dL Trigliserid 40 – 150 mg/dL Total kolesterol 120 – 200 mg/dL HDL-kolesterol 45 – 65 mg/dL LDL kolesterol 100 – 129 mg/d Hb 12 – 18 g/Dl MCH 17 – 31 pg
25 MPV 7.20 - 11.10 fL MCV 80 – 99 fL PDW % 0.17 - 0.35 Pt(ınr) 0,8 - 1,2 %HbA1c % 4.4 - 6.0
Glukoz (Açlık kan şekeri) 74 – 109 mg/dL
Makula Ödemi ve bu faktörler arasındaki çok değişkenli ilişki lojistik regresyon analizi ile değerlendirildi. Bu faktörlerin birbirinden bağımsız olarak klinik anlamlı maküla ödemi üzerine etkileri ise Ki-kare ve Independent-t testleri ile değerlendirildi. Bu çalışmada bağımsız değişkenlerin makula ödemi üzerindeki etkisini, etki düzeyini olasılık değeri olarak ortaya koymak amacıyla ikili lojistik regresyon analizi uygulandı. Sınıflama ve atama işlemlerinde sıklıkla başvurulan lojistik regresyonda, analiz sonucunda oluşturulan lojistik model ile parametre tahminleri yapılır ve bağımlı değişken ile bağımsız değişkenler arasındaki neden sonuç ilişkisi belirlenmeye çalışılır. Lojistik regresyon analizinde, bağımlı değişkene ilişkin verilerin (kategorilerin) yapısına göre ikili (binary), sıralı (ordinal) ve isimsel (nominal) lojistik regresyon olmak üzere üç temel yöntem vardır. İki değişkenli lojistik regresyon modeli aşağıdaki gibi belirlenir (69):
ise regresyon katsayılarıdır.
değerleri olarak alınır ve bağımlı değişkenin (Y), her hangi bir bağımsız değişkenin (Xp) etkisi ile kaç kat daha fazla gözlenme olasılığına sahip olduğunu belirtir (Özdamar, 2002). Diğer bir ifade ile lojistik modeldeki etkiler Xp’nin bir değeri için tahmin edilen Odds’un, diğer bir değeri için hesaplanan Odds’a oranı olan Odds oranı (Odds Ratio, OR) ile belirlenir (70).
İstatiksel analizler uygun bilgisayar programı (SPSS for Windows, version 11.5, SPSS, Chicago, IL, USA) kullanılarak yapıldı.
26
4.BULGULAR
Hastaların bazı özellikleri ve yapılan ölçümlere ilişkin mevcut değerlendirmeler betimsel istatistikler (frekans, yüzde, aritmetik ortalama, standart sapma, maximum, minimum) ile Tablo1’de sunuldu.
Bu çalışmanın kapsamına alınan 270 hastanın ortalama yaş oranı 61,15 idi. Diabet süreleri 1 ile 48 yıl arasında değişen hastaların ortalama diabetin varlığının süresi 14,55 yıl olarak belirlendi
Tablo-1:Descriptive statistics-Betimsel istatistikler
Ortalama Minimum Maksimum Referans Aralığı
Yaş 61,15±0,63 29,00 89,00 OD 0,65±0,24 0,000 1,000 1.0 OS 0,59±0,24 0,000 1,000 1.0 DM süresi 14,55±0,47 1,0 48,0 Bun 20,72±0,64 5,0 100,0 8 – 23 Glukoz 190,50±5,50 62,0 494,0 74 – 109 Üre 44,80±1,50 11,0 206,0 13 – 43 Kreatinin 1,21±0,10 0,45 27,00 0,5 - 0,9 Total kolesterol 194,00±2,80 98 432 120 – 200 HDL 45,14±0,74 22,0 114,0 45 – 65 Ldl 113,65±1,95 16,0 232,0 100 – 129 Tg 184,80±7,51 12,0 1164,0 40 – 150 Hgb 12,40±0,14 1,67 34,50 12 – 18 MCV 86,85±3,00 0,14 868,00 80 – 99 MCH 28,00±0,30 7,12 86,60 17 – 31 MPV 28,00±0,30 7,12 86,60 7.20 - 11.10 PDW 17,05±0,16 0,12 39,10 % 0.17 - 0.35 Pt-inr 1,30±0,60 0,65 12,80 0,8 - 1,2 HbA1c 8,70±0,30 4,50 84,00 % 4.4 - 6.0
27
Tablo-2:Hastaların Bireysel Özelliklerine Göre Dağılımı
Toplam 270
Bununla birlikte makula ödemi gözlenen ve gözlenmeyen hastaların yaş, diabetsüresi, bun, glukoz, üre, kreatinin, totalkolesterol, LDL, HDL, trigliserid, hgb, HT, HbA1c, AKŞ, Hb, MCV, MCH, MPV, PDW, pt-inr gibi değişkenlere ait ortalamaları arasındaki fark olup olmadığı bağımsız örneklemlerinin t testi (independent samples t testi) ile tespit edildi. Tablo 2’de gösterilmiştir.
Değişken Grup Sayı (f) Yüzde (%)
Makula Ödemi Var 111 41,1 Yok 159 58,9 Cinsiyet Kadın 160 59,3 Erkek 110 40,7 HT Var 170 63,0 Yok 100 37,0
Makula Ödemi Düzeyi
Yok 159 58,9 Hafif 43 15,9 Orta 13 4,8 Şiddetli 55 20,4 Nonproliferatif diabetik retinopati Var 102 37,8 Yok 168 62,2 Proliferatif diabetik retinopati Var 74 27,4 Yok 196 72,6
28
Tablo 3: Makula Ödemi Gözlenme Durumuna Göre Değişken Ortalamalarının
Karşılaştırılması Değişkenler DMÖ n ±SH SS t p HT Var 111 1,3514±0,50 0,04552 0,539 0,590 Yok 159 1,3836±0,50 0,03869 Kreatinin Var 111 1,4308±2,60 0,25141 1,635 0,103 Yok 159 1,0622±0,90 0,06877 totalkolesterol Var 111 197,73±55,10 5,228 1,096 0,274 Yok 159 191,40±39,80 3,157 Hdl Var 111 44,453±11,30 1,0696 0,777 0,438 Yok 159 45,623±12,80 1,0131 Ldl Var 111 114,021±35,60 3,3821 0,162 0,872 Yok 159 113,379±29,40 2,3318 Tg Var 111 195,533±141,30 13,4157 1,196 0,233 Yok 159 177,288±109,10 8,6493 Hgb Var 111 12,2993±2,80 0,26825 0,463 0,644 Yok 159 12,4336±1,90 0,15365 Mcv Var 111 90,4711±75,30 7,14501 1,026 0,306 Yok 159 84,3227±6,30 0,50238 Mch Var 111 27,6693±3,00 0,28739 0,889 0,375 Yok 159 28,1574±5,20 0,41220 Mpv Var 111 27,6693±3,00 0,28739 0,889 0,375 Yok 159 28,1574±5,20 0,41220 Pdw Var 111 17,0775±1,90 0,17742 0,139 0,890 Yok 159 17,0313±3,10 0,24935 Ptinr Var 111 1,1894±0,30 0,03053 -1,089 0,277 Yok 159 1,3226±1,30 0,09994 hbA1c Var 111 9,1545±7,30 0,69761 1,178 0,240
29 Değişkenler DMÖ n ±SH SS t p HT Var 111 1,3514±0,50 0,04552 0,539 0,590 Yok 159 1,3836±0,50 0,03869 Kreatinin Var 111 1,4308±2,60 0,25141 1,635 0,103 Yok 159 1,0622±0,90 0,06877 totalkolesterol Var 111 197,73±55,10 5,228 1,096 0,274 Yok 159 191,40±39,80 3,157 Hdl Var 111 44,453±11,30 1,0696 0,777 0,438 Yok 159 45,623±12,80 1,0131 Ldl Var 111 114,021±35,60 3,3821 0,162 0,872 Yok 159 113,379±29,40 2,3318 Tg Var 111 195,533±141,30 13,4157 1,196 0,233 Yok 159 177,288±109,10 8,6493 Hgb Var 111 12,2993±2,80 0,26825 0,463 0,644 Yok 159 12,4336±1,90 0,15365 Mcv Var 111 90,4711±75,30 7,14501 1,026 0,306 Yok 159 84,3227±6,30 0,50238 Mch Var 111 27,6693±3,00 0,28739 0,889 0,375 Yok 159 28,1574±5,20 0,41220 Mpv Var 111 27,6693±3,00 0,28739 0,889 0,375 Yok 159 28,1574±5,20 0,41220 Pdw Var 111 17,0775±1,90 0,17742 0,139 0,890 Yok 159 17,0313±3,10 0,24935 Ptinr Var 111 1,1894±0,30 0,03053 -1,089 0,277 Yok 159 1,3226±1,30 0,09994 hbA1c Var 111 9,1545±7,30 0,69761 1,178 0,240 Yok 159 8,4299±2,10 0,16484 *
30 HT varlığı, kreatinin, totalkolesterol, HDL, LDL, TG, Hgb, MCV, MCH, MPV, PDW, HbA1c düzeyinin Makula Ödemi gelişimi üzerine etkileri ise istatistiksel olarak anlamsız bulundu (p>0,05).
Bu faktörlerden, yaş, DM süresi, bun, üre, açlık kan glukoz düzeyi Makula Ödemi gelişiminde, etkili risk faktörleri olduğu görüldü (p<0,05).
Tablo 4: Makula Ödemi Gözlenme Durumuna Göre Yaş Ortalamalarının
Karşılaştırılması Değişken DMÖ n ±SH SS t p Yaş Var 111 62,86±9,15 0,87 2,297 0,022* Yok 159 59,9497±11 0,86961 *p<0,05
Makula Ödemi gözlenen 111 hastanın yer aldığı çalışma grubunda ortalama yaş 62,86±9,15, Makula Ödemi gözlenmeyen 159 hastanın bulunduğu kontrol grubunda ise ortalama yaş 59,9497±11 olarak ölçüldü. Yaş faktörünün makula ödemi gelişimi üzerinde istatiksel olarak anlamlı etkisi gözlendi(p=0,022).
Tablo 5: Makula Ödemi Gözlenme Durumuna Göre DM süresi Ortalamalarının
Karşılaştırılması Değişken DMÖ n ±SH SS t p DM süresi Var 111 15,934±6,70 0,6343 2,538 0,012* Yok 159 13,550±8,20 0,6479 *p<0,05
Diabetus Mellitus süresinin makula ödemi gelişimi üzerine etkisi istatistiksel olarak anlamlı idi(p=0,012) .Makula Ödemi olan 111 hastanın ortalama DM varlığı süresi15,934±6,70 yıl, makula ödemi olmayan 159 hastanın ortalama DM varlığı süresi 13,550±8,20 yıl idi.
31
Tablo 6: Makula Ödemi Gözlenme Durumuna Göre Açlık Kan Glukoz Ortalamalarının
Karşılaştırılması Değişken DMÖ n ±SH SS t p Açlık Kan Glukoz Var 111 203,538±97,30 9,2323 1,992 0,047* Yok 159 181,402±84,30 6,6821 * p<0,05
Açlık kan glukoz düzeyi ile makula ödemi gelişimi arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı idi(p=0,047). Bu anlamlılığın makula ödemi olan 111 hastada kan glukoz düzeyinin 203,538±97,30 mg/dl, makula ödemi olmayan 159 hastanın yer aldığı grupta ise 181,402±84,30 mg/dl olmasından kaynaklandığı görüldü.
Tablo 7: Makula Ödemi Gözlenme Durumuna Göre BUN(Kan Üre Azotu)
Ortalamalarının Karşılaştırılması Değişken DMÖ n ±SH SS t p Bun Var 111 22,391±12,50 1,1892 2,181 0,030* Yok 159 19,557±8,90 0,7008 *p<0,05
Bun düzeyinin, Makula Ödemi gelişimi üzerine etkisi istatistiksel olarak anlamlı idi
(p=0,017) . Makula ödemi olan111 hastada ortalama Bun seviyesi 22,391±12,50 mg/dL ve Makula ödemi olmayan 159 hastada 19,557±8,90 mg/dL idi.
32
Tablo 8: Makula Ödemi Gözlenme Durumuna Göre Üre Düzeyi Ortalamalarının
Karşılaştırılması Değişken DMÖ n ±SH SS t p Üre Var 111 48,987 ±28,50 2,703 0 2,39 8 0,017 * Yok 159 41,864 ±20,30 0 1,612 5 *p<0,05
Kan üre düzeyinin, Makula Ödemi gelişimi üzerine etkisi istatistiksel olarak anlamlı idi(p=0,030). Makula Ödemi olan111 hastada ortalama üre seviyesi 48,987±28,50 mg/dL ve Makula Ödemi olmayan 159 hastada 41,864±20,300 mg/dL idi.
Diğer tarafta Makula Ödemi gözlenip gözlenmeme durumu ile cinsiyet, görme keskinliği değişenleri arasında anlamlı bir ilişki olup olmadığı Ki-Kare analizi ile saptandı.
Tablo 9: Makula Ödemi Gözlenme Durumu İle Cinsiyet Arasındaki İlişki
Makula Ödemi Cinsiyet Toplam χ2 p
Kadın Erkek Var f 62 49 111 0,904 0,342 % 55,9 44,1 100,0 Yok f 98 61 159 % 61,6 38,4 100,0
33 Tablo 9’deki Ki-Kare analizi sonuçlarına göre makula ödemi gözlenme durumu ile cinsiyet arasında anlamlı (önemli) bir ilişki bulunamamıştır (p>0,05). Makula Ödemi gözlenen hastaların %55,9’u kadın iken %44,1’i ise erkektir. Bu oranlar Makula Ödemi gözlenmeyen hastalar için de (%61,6’sı kadın, %38,4’ü erkek) birbirine yakındır.
Bu doğrultuda çalışmadaki bağımsız değişkenlere ilişkin sürekli veriler aşağıda tablo-10’de gösterildiği gibi kategorik hale getirilmiş olup lojistik regresyon analizi ile her bir kategoriye yönelik grubun makula ödemi gözlenme durumu üzerindeki etkisi belirlenmeye çalışılmıştır.
Makula Ödeminin tahminine yönelik uygulanan ve Makula Ödemi gözlenme durumu üzerinde t testleri sonucu etkili olan bağımsız değişkenler kullanılarak uygulanan lojistik regresyon analizi sonuçları Tablo 10’de verilmiştir. Değişkenlere ilişkin ilk kategoriler (gruplar) referans grup olarak ele alınmıştır. Bu çerçevede Tablo 10’teki ikili (binary) lojistik regresyon analizi sonuçlarına göre glikoz değerlerinin 110-126mg/dl arasında olduğu grup ve üre değişkeni dışında (p>0,05), diğer tüm değişkenlere ait alt gruplar modelde önemli bulunmuştur (p<0,05). Odds değerleri incelendiğinde şu değerlendirmeler yapılabilir:
DM süresi 10-20 yıl arasında olan hastalarda makula ödemi oluşma olasılığı, hastalık süresi 10 yılın altındakilere göre 2,575 kat daha artmaktadır.
DM süresi 20 yılın üzerinde olan hastalarda makula ödemi oluşma olasılığı, hastalık süresi 10 yılın altındakilere göre 2,771 kat daha artmaktadır.
Bun (kan üre azotu) değeri 23 mg/dL’in üzerinde olan hastalarda makula ödemi oluşma olasılığı, normal değer (8-23 mg/dL arasında) alan hastalara göre 2,226 kat daha artmaktadır.
Glikoz değeri 126 mg/dl’nin üzerinde olan hastalarda makula ödemi oluşma olasılığı, glikozu 110 mg/dl’nin altında alan hastalara göre 1,273 kat daha artmaktadır.
Yaşı 60’ın üzerinde olan hastalarda makula ödemi oluşma olasılığı, yaşı 60 ve altında olan hastalara göre 1,409 kat daha artmaktadır.
34
Tablo 10: Makula Ödeminin Tahminine Yönelik Lojistik Regresyon Analizi Sonuçları
Değişken Katsayı SH Wald SD p Odds
Oranı DM süresi 9,054 2 * 10-20 yıl 0,946 0,440 4,620 1 * 2,575 20 yıl üzeri 1,019 0,342 8,882 1 * 2,771 Bun (23 üzeri) 0,800 0,385 4,311 1 * 2,226 Glikoz 4,266 2 * 110-126 0,019 0,393 1,932 1 0,165 1,019 126 üzeri 0,241 0,537 3,513 1 * 1,273 Üre (43 üzeri) -0,356 0,311 1,307 1 0,253 0,701 Yaş (60 üzeri) 0,343 0,266 3,657 1 * 1,409 Sabit -1,446 0,454 10,162 1 * 0,235
*p<0,05Değişkenlere ait ilk gruplar referans kategorilerdir (DM süresi:10 yılın altı; Bun:8-23; Glikoz:110 altı; Üre:13-43; Yaş: 60 ve altı)
35
5.TARTIŞMA
Kronik hiperglisemi vücutta birçok hücreyi etkilemektedir. Buna bağlı olarak DM, özelikle retinopati, nefropati ve nöropati gibi patolojilere yol açabilmektedir.(71) Toplumların gelişmesiyle bir yandan diyabetin görülme oranının giderek artması, diğer yandan da modern tedavi yöntemleriyle diabetlilerde yaşam süresinin uzatılması, diabetik retinopati ve buna paralel olarak da diabetik makülopati görülme sıklığını arttıran en önemli faktördür (15). Diabetik toplumda makula ödemi yaklaşık %10 ve 20 yılı aşkın diyabeti olan hastalarda yaklaşık %30 oranında görülür (65).
Diabetik hastalarda görme kaybının en sık sebebi olan Maküla Ödemi, fokal veya diffüz retina damarlarından sızıntıya bağlıdır. Diabetik Maküler Ödem artan vasküler geçirgenlik nedeniyle, retinal kapillerlerden intraretinal ve subretinal alana olan sızıntı sonucu ortaya çıkmaktadır. Bu sızıntı mikroanevrizmalardan kaynaklandığında sınırlı bölgeleri, kan-retina bariyerindeki yaygın bozulmadan kaynaklandığında ise daha geniş alanları etkileyebilmektedir. Hem iç kan-retina bariyeri, hem de dış kan-retina bariyeri etkilenebilir. Kan-retina bariyerinin yıkılmasındaki mekanizma, occludin ve ZO-1’i içeren ‘tightjunction’ proteinlerindeki değişikliklerdir. Bu değişikliklere neden olan biyokimyasal ajan vasküler VEBF olabilir. VEBF’nin üretilmesine neden olan biyokimyasal uyarı hiperglisemidir; ancak bunun hangi yolla olduğu açık değildir (73). 2012 yılında tüm dünyadaki toplum tabanlı çalışmalardaki katılımcı verileri kullanılarak yapılan Diabet hastalarındaki herhangi bir diabetik retinopati,proliferatif diabetik retinopati ,diabetik makuler ödem ve görmeyi tehdit eden diabetik retinopati(VTDR) gelişimi üzerinde etkili risk faktörlerini inceleyen Global Prevalence and Major Risk Factors of Diabetic Retinopathy adlı çalışmada şu bilgiler elde edilmiştir.1980-2008 yılları arasındaki 35 çalışmadaki veriler toplanılarak 22.896 DM hastası incelenmiştir.Herhangi bir DR prevelansı %34,6, PDR prevelansı %6,96, DMÖ prevelansı %6.81, görmeyi tehdit eden diabetik retinopati prevelansı %10.2 olarak bulunmuştur.Tüm DR’lerde HbA1c ve kan basıncı yüksek seviyede bulunmuştur, bu oran Tip 1 DM’larda Tip2 DM’a göre daha fazla olduğu gözlenmiştir.(81)
36 Wisconsin çalışma grubuna göre makula ödeminin 4 yıllık sıklığı, genç başlangıçlı diabetiklerde %8,2, diabeti geç başlayan ve insülin kullanan olgularda %8,4 ve diabeti geç başlayan ama insülin kullanmayan olgularda ise %2,9’dir (50).
Çalışmamızda, tüm olgular ele alındığında, Makula Ödemi sıklığı %41,1 (111 hastanın 221 gözü) olarak bulundu. Çalışmamızda Makula Ödemi gözlenme oranının diabet süresi ile anlamlı ilişkisi olduğu tespit edildi. DM süresi 10-20 yıl arasında olan hastalarda Makula Ödemi oluşma olasılığı, hastalık süresi 10 yılın altındakilere göre 2,575 kat, DM süresi 20 yılın üzerinde olan hastalarda Makula Ödemi oluşma olasılığı, hastalık süresi 10 yılın altındakilere göre 2,771 kat daha artmaktadır. Bu oran hastaların göz polikliniklerine hastalıklarının geç evrelerinde başvurmalarına, düzenli takiplerini yaptırmamalarına ve glisemi kontrollerinin iyi olmamasına bağlanmıştır.
Hastaların 74’ünde (%27,4) proliferatif diabetik retinopati bulguları mevcuttu,%72,6’sında proliferatiferatif diabetik retinopati bulgularına rastlanmadı. Nonproliferatif diabetik retinopati bulguları hastaların %37,8’inde (102 hastada) izlendi. 2011 yılında Güney İsrail’de Yahudi ve Bedevi toplumlarını kapsayan DR prevelansı ve risk faktörleri ile ilgili çalışmada, 523 Tip 2DM hastası incelenmiştir. Yahudi toplumunda DR ve diabetik makulopati prevelansı %13,4, Bedevi toplumunda ise %22 olarak gözlenmiştir.Yaş ortalamaları Yahudi tolumunda 64+/-10.3 yıl, Bedevi toplumunda ise 58,6+/-12 yıldır. DR ve diabetik makulopati gelişiminde etkili risk faktörleri Yahudi toplumunda; uzun DM süresi, ileri yaş, artmış HbA1c, LDL, kreatin düzeyi ve insülin tedavisi alınması, Bedevi toplumunda ise uzun DM süresi ,artmış HbA1c düzeyi,insülin tedavisi alınması ve sigara olarak değerlendirilmiştir.(82)
Çalışmamızda, ikili lojistik regresyon analizinde, Makula Ödemi gelişimi üzerine etkili olan faktörlerin DM süresi, Bun ,üre, açlık kan glukoz düzeyi olduğu bulundu. Buna karşın, yaş, HT varlığı, cinsiyet, kreatinin, totalkolesterol, HDL, LDL, TG, Hgb, MCV, MCH, MPV, PT-INR, HbA1C Makula Ödemi gelişimi için anlamlı risk faktörleri olmadıkları bulundu.
Bu çalışmada, faktörlerin Makula Ödemi gelişimi üzerine etkileri birbirinden bağımsız olarak incelendiğinde ise yaş, DM süresi, Bun, üre, açlık kan glukoz düzeyi, proliferatif diabetik retinopati varlığı ve görme keskinliği seviyesinin Makula Ödemi gelişimi üzerinde anlamlı etkisinin olduğu görüldü.
