Non-Proliferatif DR (Zemin DR)

Mikroanevrizmalar, nokta veya çizgi şeklindeki intraretinal hemorajiler, sert eksüdalar, yaygın hemoraji, venöz boncuklanma, İRMA.

24

3. Proliferatif DR

Diskte neovaskülarizasyon, retinal neovaskülarizasyon, preretinal ya da vitreus içi hemoraji, fibrovasküler proliferasyon, iris ve iridokorneal açıda neovaskülarizasyon.

Diyabetik Maküla Ödemi, aşağıdaki üç ödem tipinden birine uyduğu takdirde klinik bakımdan anlamlı kabul edildi:

1. Fovea merkezinde veya fovea merkezinin 500 mikronluk çevresinde retina kalınlaşması

2. Bitişiğindeki retinanın kalınlaşmasıyla birlikte olan, fovea merkezinin 500 mikronluk çevresinde sert eksüdalar (retina kalınlaşması 500 mikronluk limitin dışında olabilir)

3. Herhangi bir bölümü, fovea merkezinden bir disk çapı uzaklıktaki (1500 mikron) bir alanda yerleşmiş, bir disk çapı büyüklükte ya da daha büyük retina

kalınlaşması

DM’lu hastalarda, Makula Ödemi üzerindeki etkileri araştırılan faktörler yaş, cinsiyet, diyabet süresi, renal fonksiyon testleri, kan lipid düzeyleri, DR’nin evresi, HT, HbA1c, AKŞ, Hb, MCV, MCH, MPV, PDW, koagülasyon parametreleri idi. Yaş faktörünün DMÖ gelişimi üzerindeki etkisi 60 yaş üzeri ve 60 yaş altı şeklinde 2 grup oluşturularak incelendi. Parametrelerin normal değer aralıkları aşağıdaki gibidir.

Üre 13 – 43 mg/dL BUN 8 – 23 mg/dL Kreatinin 0,5 - 0,9 mg/dL Trigliserid 40 – 150 mg/dL Total kolesterol 120 – 200 mg/dL HDL-kolesterol 45 – 65 mg/dL LDL kolesterol 100 – 129 mg/d Hb 12 – 18 g/Dl MCH 17 – 31 pg

25 MPV 7.20 - 11.10 fL MCV 80 – 99 fL PDW % 0.17 - 0.35 Pt(ınr) 0,8 - 1,2 %HbA1c % 4.4 - 6.0

Glukoz (Açlık kan şekeri) 74 – 109 mg/dL

Makula Ödemi ve bu faktörler arasındaki çok değişkenli ilişki lojistik regresyon analizi ile değerlendirildi. Bu faktörlerin birbirinden bağımsız olarak klinik anlamlı maküla ödemi üzerine etkileri ise Ki-kare ve Independent-t testleri ile değerlendirildi. Bu çalışmada bağımsız değişkenlerin makula ödemi üzerindeki etkisini, etki düzeyini olasılık değeri olarak ortaya koymak amacıyla ikili lojistik regresyon analizi uygulandı. Sınıflama ve atama işlemlerinde sıklıkla başvurulan lojistik regresyonda, analiz sonucunda oluşturulan lojistik model ile parametre tahminleri yapılır ve bağımlı değişken ile bağımsız değişkenler arasındaki neden sonuç ilişkisi belirlenmeye çalışılır. Lojistik regresyon analizinde, bağımlı değişkene ilişkin verilerin (kategorilerin) yapısına göre ikili (binary), sıralı (ordinal) ve isimsel (nominal) lojistik regresyon olmak üzere üç temel yöntem vardır. İki değişkenli lojistik regresyon modeli aşağıdaki gibi belirlenir (69):

ise regresyon katsayılarıdır.

değerleri olarak alınır ve bağımlı değişkenin (Y), her hangi bir bağımsız değişkenin (Xp) etkisi ile kaç kat daha fazla gözlenme olasılığına sahip olduğunu belirtir (Özdamar, 2002). Diğer bir ifade ile lojistik modeldeki etkiler Xp’nin bir değeri için tahmin edilen Odds’un, diğer bir değeri için hesaplanan Odds’a oranı olan Odds oranı (Odds Ratio, OR) ile belirlenir (70).

İstatiksel analizler uygun bilgisayar programı (SPSS for Windows, version 11.5, SPSS, Chicago, IL, USA) kullanılarak yapıldı.

26

4.BULGULAR

Hastaların bazı özellikleri ve yapılan ölçümlere ilişkin mevcut değerlendirmeler betimsel istatistikler (frekans, yüzde, aritmetik ortalama, standart sapma, maximum, minimum) ile Tablo1’de sunuldu.

Bu çalışmanın kapsamına alınan 270 hastanın ortalama yaş oranı 61,15 idi. Diabet süreleri 1 ile 48 yıl arasında değişen hastaların ortalama diabetin varlığının süresi 14,55 yıl olarak belirlendi

Tablo-1:Descriptive statistics-Betimsel istatistikler

Ortalama Minimum Maksimum Referans Aralığı

Yaş 61,15±0,63 29,00 89,00 OD 0,65±0,24 0,000 1,000 1.0 OS 0,59±0,24 0,000 1,000 1.0 DM süresi 14,55±0,47 1,0 48,0 Bun 20,72±0,64 5,0 100,0 8 – 23 Glukoz 190,50±5,50 62,0 494,0 74 – 109 Üre 44,80±1,50 11,0 206,0 13 – 43 Kreatinin 1,21±0,10 0,45 27,00 0,5 - 0,9 Total kolesterol 194,00±2,80 98 432 120 – 200 HDL 45,14±0,74 22,0 114,0 45 – 65 Ldl 113,65±1,95 16,0 232,0 100 – 129 Tg 184,80±7,51 12,0 1164,0 40 – 150 Hgb 12,40±0,14 1,67 34,50 12 – 18 MCV 86,85±3,00 0,14 868,00 80 – 99 MCH 28,00±0,30 7,12 86,60 17 – 31 MPV 28,00±0,30 7,12 86,60 7.20 - 11.10 PDW 17,05±0,16 0,12 39,10 % 0.17 - 0.35 Pt-inr 1,30±0,60 0,65 12,80 0,8 - 1,2 HbA1c 8,70±0,30 4,50 84,00 % 4.4 - 6.0

27

Tablo-2:Hastaların Bireysel Özelliklerine Göre Dağılımı

Toplam 270

Bununla birlikte makula ödemi gözlenen ve gözlenmeyen hastaların yaş, diabetsüresi, bun, glukoz, üre, kreatinin, totalkolesterol, LDL, HDL, trigliserid, hgb, HT, HbA1c, AKŞ, Hb, MCV, MCH, MPV, PDW, pt-inr gibi değişkenlere ait ortalamaları arasındaki fark olup olmadığı bağımsız örneklemlerinin t testi (independent samples t testi) ile tespit edildi. Tablo 2’de gösterilmiştir.

Değişken Grup Sayı (f) Yüzde (%)

Makula Ödemi Var 111 41,1 Yok 159 58,9 Cinsiyet Kadın 160 59,3 Erkek 110 40,7 HT Var 170 63,0 Yok 100 37,0

Makula Ödemi Düzeyi

Yok 159 58,9 Hafif 43 15,9 Orta 13 4,8 Şiddetli 55 20,4 Nonproliferatif diabetik retinopati Var 102 37,8 Yok 168 62,2 Proliferatif diabetik retinopati Var 74 27,4 Yok 196 72,6

28

Tablo 3: Makula Ödemi Gözlenme Durumuna Göre Değişken Ortalamalarının

Karşılaştırılması Değişkenler DMÖ n ±SH SS t p HT Var 111 1,3514±0,50 0,04552 0,539 0,590 Yok 159 1,3836±0,50 0,03869 Kreatinin Var 111 1,4308±2,60 0,25141 1,635 0,103 Yok 159 1,0622±0,90 0,06877 totalkolesterol Var 111 197,73±55,10 5,228 1,096 0,274 Yok 159 191,40±39,80 3,157 Hdl Var 111 44,453±11,30 1,0696 0,777 0,438 Yok 159 45,623±12,80 1,0131 Ldl Var 111 114,021±35,60 3,3821 0,162 0,872 Yok 159 113,379±29,40 2,3318 Tg Var 111 195,533±141,30 13,4157 1,196 0,233 Yok 159 177,288±109,10 8,6493 Hgb Var 111 12,2993±2,80 0,26825 0,463 0,644 Yok 159 12,4336±1,90 0,15365 Mcv Var 111 90,4711±75,30 7,14501 1,026 0,306 Yok 159 84,3227±6,30 0,50238 Mch Var 111 27,6693±3,00 0,28739 0,889 0,375 Yok 159 28,1574±5,20 0,41220 Mpv Var 111 27,6693±3,00 0,28739 0,889 0,375 Yok 159 28,1574±5,20 0,41220 Pdw Var 111 17,0775±1,90 0,17742 0,139 0,890 Yok 159 17,0313±3,10 0,24935 Ptinr Var 111 1,1894±0,30 0,03053 -1,089 0,277 Yok 159 1,3226±1,30 0,09994 hbA1c Var 111 9,1545±7,30 0,69761 1,178 0,240

29 Değişkenler DMÖ n ±SH SS t p HT Var 111 1,3514±0,50 0,04552 0,539 0,590 Yok 159 1,3836±0,50 0,03869 Kreatinin Var 111 1,4308±2,60 0,25141 1,635 0,103 Yok 159 1,0622±0,90 0,06877 totalkolesterol Var 111 197,73±55,10 5,228 1,096 0,274 Yok 159 191,40±39,80 3,157 Hdl Var 111 44,453±11,30 1,0696 0,777 0,438 Yok 159 45,623±12,80 1,0131 Ldl Var 111 114,021±35,60 3,3821 0,162 0,872 Yok 159 113,379±29,40 2,3318 Tg Var 111 195,533±141,30 13,4157 1,196 0,233 Yok 159 177,288±109,10 8,6493 Hgb Var 111 12,2993±2,80 0,26825 0,463 0,644 Yok 159 12,4336±1,90 0,15365 Mcv Var 111 90,4711±75,30 7,14501 1,026 0,306 Yok 159 84,3227±6,30 0,50238 Mch Var 111 27,6693±3,00 0,28739 0,889 0,375 Yok 159 28,1574±5,20 0,41220 Mpv Var 111 27,6693±3,00 0,28739 0,889 0,375 Yok 159 28,1574±5,20 0,41220 Pdw Var 111 17,0775±1,90 0,17742 0,139 0,890 Yok 159 17,0313±3,10 0,24935 Ptinr Var 111 1,1894±0,30 0,03053 -1,089 0,277 Yok 159 1,3226±1,30 0,09994 hbA1c Var 111 9,1545±7,30 0,69761 1,178 0,240 Yok 159 8,4299±2,10 0,16484 *

30 HT varlığı, kreatinin, totalkolesterol, HDL, LDL, TG, Hgb, MCV, MCH, MPV, PDW, HbA1c düzeyinin Makula Ödemi gelişimi üzerine etkileri ise istatistiksel olarak anlamsız bulundu (p>0,05).

Bu faktörlerden, yaş, DM süresi, bun, üre, açlık kan glukoz düzeyi Makula Ödemi gelişiminde, etkili risk faktörleri olduğu görüldü (p<0,05).

Tablo 4: Makula Ödemi Gözlenme Durumuna Göre Yaş Ortalamalarının

Karşılaştırılması Değişken DMÖ n ±SH SS t p Yaş Var 111 62,86±9,15 0,87 2,297 0,022* Yok 159 59,9497±11 0,86961 *_p<0,05

Makula Ödemi gözlenen 111 hastanın yer aldığı çalışma grubunda ortalama yaş 62,86±9,15, Makula Ödemi gözlenmeyen 159 hastanın bulunduğu kontrol grubunda ise ortalama yaş 59,9497±11 olarak ölçüldü. Yaş faktörünün makula ödemi gelişimi üzerinde istatiksel olarak anlamlı etkisi gözlendi(p=0,022).

Tablo 5: Makula Ödemi Gözlenme Durumuna Göre DM süresi Ortalamalarının

Karşılaştırılması Değişken DMÖ n ±SH SS t p DM süresi Var 111 15,934±6,70 0,6343 2,538 0,012* Yok 159 13,550±8,20 0,6479 *_p<0,05

Diabetus Mellitus süresinin makula ödemi gelişimi üzerine etkisi istatistiksel olarak anlamlı idi(p=0,012) .Makula Ödemi olan 111 hastanın ortalama DM varlığı süresi15,934±6,70 yıl, makula ödemi olmayan 159 hastanın ortalama DM varlığı süresi 13,550±8,20 yıl idi.

31

Tablo 6: Makula Ödemi Gözlenme Durumuna Göre Açlık Kan Glukoz Ortalamalarının

Karşılaştırılması Değişken DMÖ n ±SH SS t p Açlık Kan Glukoz Var 111 203,538±97,30 9,2323 1,992 0,047* Yok 159 181,402±84,30 6,6821 * p<0,05

Açlık kan glukoz düzeyi ile makula ödemi gelişimi arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı idi(p=0,047). Bu anlamlılığın makula ödemi olan 111 hastada kan glukoz düzeyinin 203,538±97,30 mg/dl, makula ödemi olmayan 159 hastanın yer aldığı grupta ise 181,402±84,30 mg/dl olmasından kaynaklandığı görüldü.

Tablo 7: Makula Ödemi Gözlenme Durumuna Göre BUN(Kan Üre Azotu)

Ortalamalarının Karşılaştırılması Değişken DMÖ n ±SH SS t p Bun Var 111 22,391±12,50 1,1892 2,181 0,030* Yok 159 19,557±8,90 0,7008 *_p<0,05

Bun düzeyinin, Makula Ödemi gelişimi üzerine etkisi istatistiksel olarak anlamlı idi

(p=0,017) . Makula ödemi olan111 hastada ortalama Bun seviyesi 22,391±12,50 mg/dL ve Makula ödemi olmayan 159 hastada 19,557±8,90 mg/dL idi.

32

Tablo 8: Makula Ödemi Gözlenme Durumuna Göre Üre Düzeyi Ortalamalarının

Karşılaştırılması Değişken DMÖ n ±SH SS t p Üre Var 111 48,987 ±28,50 2,703 0 2,39 8 0,017 * Yok 159 41,864 ±20,30 0 1,612 5 *_p<0,05

Kan üre düzeyinin, Makula Ödemi gelişimi üzerine etkisi istatistiksel olarak anlamlı idi(p=0,030). Makula Ödemi olan111 hastada ortalama üre seviyesi 48,987±28,50 mg/dL ve Makula Ödemi olmayan 159 hastada 41,864±20,300 mg/dL idi.

Diğer tarafta Makula Ödemi gözlenip gözlenmeme durumu ile cinsiyet, görme keskinliği değişenleri arasında anlamlı bir ilişki olup olmadığı Ki-Kare analizi ile saptandı.

Tablo 9: Makula Ödemi Gözlenme Durumu İle Cinsiyet Arasındaki İlişki

Makula Ödemi Cinsiyet Toplam χ2 p

Kadın Erkek Var f 62 49 111 0,904 0,342 % 55,9 44,1 100,0 Yok f 98 61 159 % 61,6 38,4 100,0

33 Tablo 9’deki Ki-Kare analizi sonuçlarına göre makula ödemi gözlenme durumu ile cinsiyet arasında anlamlı (önemli) bir ilişki bulunamamıştır (p>0,05). Makula Ödemi gözlenen hastaların %55,9’u kadın iken %44,1’i ise erkektir. Bu oranlar Makula Ödemi gözlenmeyen hastalar için de (%61,6’sı kadın, %38,4’ü erkek) birbirine yakındır.

Bu doğrultuda çalışmadaki bağımsız değişkenlere ilişkin sürekli veriler aşağıda tablo-10’de gösterildiği gibi kategorik hale getirilmiş olup lojistik regresyon analizi ile her bir kategoriye yönelik grubun makula ödemi gözlenme durumu üzerindeki etkisi belirlenmeye çalışılmıştır.

Makula Ödeminin tahminine yönelik uygulanan ve Makula Ödemi gözlenme durumu üzerinde t testleri sonucu etkili olan bağımsız değişkenler kullanılarak uygulanan lojistik regresyon analizi sonuçları Tablo 10’de verilmiştir. Değişkenlere ilişkin ilk kategoriler (gruplar) referans grup olarak ele alınmıştır. Bu çerçevede Tablo 10’teki ikili (binary) lojistik regresyon analizi sonuçlarına göre glikoz değerlerinin 110- 126mg/dl arasında olduğu grup ve üre değişkeni dışında (p>0,05), diğer tüm değişkenlere ait alt gruplar modelde önemli bulunmuştur (p<0,05). Odds değerleri incelendiğinde şu değerlendirmeler yapılabilir:

 DM süresi 10-20 yıl arasında olan hastalarda makula ödemi oluşma olasılığı, hastalık süresi 10 yılın altındakilere göre 2,575 kat daha artmaktadır.

 DM süresi 20 yılın üzerinde olan hastalarda makula ödemi oluşma olasılığı, hastalık süresi 10 yılın altındakilere göre 2,771 kat daha artmaktadır.

 Bun (kan üre azotu) değeri 23 mg/dL’in üzerinde olan hastalarda makula ödemi oluşma olasılığı, normal değer (8-23 mg/dL arasında) alan hastalara göre 2,226 kat daha artmaktadır.

 Glikoz değeri 126 mg/dl’nin üzerinde olan hastalarda makula ödemi oluşma olasılığı, glikozu 110 mg/dl’nin altında alan hastalara göre 1,273 kat daha artmaktadır.

 Yaşı 60’ın üzerinde olan hastalarda makula ödemi oluşma olasılığı, yaşı 60 ve altında olan hastalara göre 1,409 kat daha artmaktadır.

34

Tablo 10: Makula Ödeminin Tahminine Yönelik Lojistik Regresyon Analizi Sonuçları

Değişken Katsayı SH Wald SD p Odds

Oranı DM süresi 9,054 2 * 10-20 yıl 0,946 0,440 4,620 1 * 2,575 20 yıl üzeri 1,019 0,342 8,882 1 * 2,771 Bun (23 üzeri) 0,800 0,385 4,311 1 * 2,226 Glikoz 4,266 2 * 110-126 0,019 0,393 1,932 1 0,165 1,019 126 üzeri 0,241 0,537 3,513 1 * 1,273 Üre (43 üzeri) -0,356 0,311 1,307 1 0,253 0,701 Yaş (60 üzeri) 0,343 0,266 3,657 1 * 1,409 Sabit -1,446 0,454 10,162 1 * 0,235

*_{p<0,05Değişkenlere ait ilk gruplar referans kategorilerdir (DM süresi:10 yılın altı;} Bun:8-23; Glikoz:110 altı; Üre:13-43; Yaş: 60 ve altı)

35

5.TARTIŞMA

Kronik hiperglisemi vücutta birçok hücreyi etkilemektedir. Buna bağlı olarak DM, özelikle retinopati, nefropati ve nöropati gibi patolojilere yol açabilmektedir.(71) Toplumların gelişmesiyle bir yandan diyabetin görülme oranının giderek artması, diğer yandan da modern tedavi yöntemleriyle diabetlilerde yaşam süresinin uzatılması, diabetik retinopati ve buna paralel olarak da diabetik makülopati görülme sıklığını arttıran en önemli faktördür (15). Diabetik toplumda makula ödemi yaklaşık %10 ve 20 yılı aşkın diyabeti olan hastalarda yaklaşık %30 oranında görülür (65).

Diabetik hastalarda görme kaybının en sık sebebi olan Maküla Ödemi, fokal veya diffüz retina damarlarından sızıntıya bağlıdır. Diabetik Maküler Ödem artan vasküler geçirgenlik nedeniyle, retinal kapillerlerden intraretinal ve subretinal alana olan sızıntı sonucu ortaya çıkmaktadır. Bu sızıntı mikroanevrizmalardan kaynaklandığında sınırlı bölgeleri, kan-retina bariyerindeki yaygın bozulmadan kaynaklandığında ise daha geniş alanları etkileyebilmektedir. Hem iç kan-retina bariyeri, hem de dış kan-retina bariyeri etkilenebilir. Kan-retina bariyerinin yıkılmasındaki mekanizma, occludin ve ZO-1’i içeren ‘tightjunction’ proteinlerindeki değişikliklerdir. Bu değişikliklere neden olan biyokimyasal ajan vasküler VEBF olabilir. VEBF’nin üretilmesine neden olan biyokimyasal uyarı hiperglisemidir; ancak bunun hangi yolla olduğu açık değildir (73). 2012 yılında tüm dünyadaki toplum tabanlı çalışmalardaki katılımcı verileri kullanılarak yapılan Diabet hastalarındaki herhangi bir diabetik retinopati,proliferatif diabetik retinopati ,diabetik makuler ödem ve görmeyi tehdit eden diabetik retinopati(VTDR) gelişimi üzerinde etkili risk faktörlerini inceleyen Global Prevalence and Major Risk Factors of Diabetic Retinopathy adlı çalışmada şu bilgiler elde edilmiştir.1980-2008 yılları arasındaki 35 çalışmadaki veriler toplanılarak 22.896 DM hastası incelenmiştir.Herhangi bir DR prevelansı %34,6, PDR prevelansı %6,96, DMÖ prevelansı %6.81, görmeyi tehdit eden diabetik retinopati prevelansı %10.2 olarak bulunmuştur.Tüm DR’lerde HbA1c ve kan basıncı yüksek seviyede bulunmuştur, bu oran Tip 1 DM’larda Tip2 DM’a göre daha fazla olduğu gözlenmiştir.(81)

36 Wisconsin çalışma grubuna göre makula ödeminin 4 yıllık sıklığı, genç başlangıçlı diabetiklerde %8,2, diabeti geç başlayan ve insülin kullanan olgularda %8,4 ve diabeti geç başlayan ama insülin kullanmayan olgularda ise %2,9’dir (50).

Çalışmamızda, tüm olgular ele alındığında, Makula Ödemi sıklığı %41,1 (111 hastanın 221 gözü) olarak bulundu. Çalışmamızda Makula Ödemi gözlenme oranının diabet süresi ile anlamlı ilişkisi olduğu tespit edildi. DM süresi 10-20 yıl arasında olan hastalarda Makula Ödemi oluşma olasılığı, hastalık süresi 10 yılın altındakilere göre 2,575 kat, DM süresi 20 yılın üzerinde olan hastalarda Makula Ödemi oluşma olasılığı, hastalık süresi 10 yılın altındakilere göre 2,771 kat daha artmaktadır. Bu oran hastaların göz polikliniklerine hastalıklarının geç evrelerinde başvurmalarına, düzenli takiplerini yaptırmamalarına ve glisemi kontrollerinin iyi olmamasına bağlanmıştır.

Hastaların 74’ünde (%27,4) proliferatif diabetik retinopati bulguları mevcuttu,%72,6’sında proliferatiferatif diabetik retinopati bulgularına rastlanmadı. Nonproliferatif diabetik retinopati bulguları hastaların %37,8’inde (102 hastada) izlendi. 2011 yılında Güney İsrail’de Yahudi ve Bedevi toplumlarını kapsayan DR prevelansı ve risk faktörleri ile ilgili çalışmada, 523 Tip 2DM hastası incelenmiştir. Yahudi toplumunda DR ve diabetik makulopati prevelansı %13,4, Bedevi toplumunda ise %22 olarak gözlenmiştir.Yaş ortalamaları Yahudi tolumunda 64+/-10.3 yıl, Bedevi toplumunda ise 58,6+/-12 yıldır. DR ve diabetik makulopati gelişiminde etkili risk faktörleri Yahudi toplumunda; uzun DM süresi, ileri yaş, artmış HbA1c, LDL, kreatin düzeyi ve insülin tedavisi alınması, Bedevi toplumunda ise uzun DM süresi ,artmış HbA1c düzeyi,insülin tedavisi alınması ve sigara olarak değerlendirilmiştir.(82)

Çalışmamızda, ikili lojistik regresyon analizinde, Makula Ödemi gelişimi üzerine etkili olan faktörlerin DM süresi, Bun ,üre, açlık kan glukoz düzeyi olduğu bulundu. Buna karşın, yaş, HT varlığı, cinsiyet, kreatinin, totalkolesterol, HDL, LDL, TG, Hgb, MCV, MCH, MPV, PT-INR, HbA1C Makula Ödemi gelişimi için anlamlı risk faktörleri olmadıkları bulundu.

Bu çalışmada, faktörlerin Makula Ödemi gelişimi üzerine etkileri birbirinden bağımsız olarak incelendiğinde ise yaş, DM süresi, Bun, üre, açlık kan glukoz düzeyi, proliferatif diabetik retinopati varlığı ve görme keskinliği seviyesinin Makula Ödemi gelişimi üzerinde anlamlı etkisinin olduğu görüldü.

37 Makula Ödemi görülme oranı retinopati düzeyine bağlı olarak artmaktadır. Hafif nonproliferatif diabetik retinopati ( NPDR )’de %3, orta/ciddi NPDR’de %38 , PDR’de %71 oranlarında Makuler Ödem bildirilmiştir ( 6 ).Yaptığımız çalışmada Makula Ödemi gözlenen hastaların %44,1’inde proliferatif diabetik retinopati gözlenirken, %55,9’unda gözlenmemiştir. Ancak Makula Ödemi gözlenmeyen hastaların sadece %15,7’sinde proliferatif diabetik retinopati gözlenirken, %84,3 gibi büyük bir kısımında gözlenmemiştir.

United Kingdom Prospective Diabetes Study Group” (UKPDS) ise tip 2 diyabette, sıkı glisemi kontrolün, yeni tanı almış 5102 hastada, retinopati olasılığını belirgin şekilde azalttığını göstermiştir. UKPDS'de her %1'lik HbA1c düşüş ile mikrovasküler komplikasyonların %35 oranında azaldığı ortaya konulmuştur. Amerikan Diyabet Cemiyeti, HbA1c'nin % 7'nin altında, açlık kan glukoz düzeyinin de 110 mg/dl'nin altında olmasını önermektedir(76,77,78). 2009 yılında Ankara Eğitim ve Araştırma hastanesinde yapılan bir çalışmada DM’lu hastalarda Makula Ödemi gelişiminde serum lipid ve HbA1C düzeyleri incelenmiştir. Hastalar üç gruba ayrılmıştır; (Grup 1) Makula ödemi ve sert eksuda plakları olan 20 hasta, (Grup 2) DMÖ bulunmayan 20 hasta ve (Grup 3) retinopatisi bulunmayan 20 hasta.Her üç gruptada HbA1C düzeyleri normal değer üzerinde bulunmuştur.(84)

2012 yılında yapılan çalışmada DMÖ tedavisinde glisemik kontrolün görme keskinliği ve santral foveal kalınlık üzerine etkisi araştırılmıştır. KMÖ olan hastalarda başlangıç ve 6.ay en iyi görme keskinlikleri ve HbA1c düzeyleri belirlenmiş, hastalara laser ve intravitreal bevacizumab tedavisi uygulanmıştır. Hastaların görme keskinliği başlangıç 0,75, 6.ay 0,48, santral foveal kalınlıkları başlangıç 423±106 µm, 6.ay 324±76 µm, HbA1c düzeyleri başlangıç 8.13%, 6.ay 7.43% olarak ölçülmüştür.Santral foveal kalınlık ile HbA1c ve görme keskinliği düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunamamıştır.(85) Bizim çalışmamızda da Makula Ödemi gözlenen hastalarda ortalama HbA1c değeri % 9,1545±7,30, görme keskinliği sağ gözde 0,48, sol gözde 0,42, Makula Ödemi gözlenmeyen hastalarda HbA1c değeri % 8,4299±2,10, görme keskinliği ise sağ gözde 0,76, sol gözde 0,70 olarak ölçüldü.Tüm hastalarda HbA1c değeri normal değerinin üzerinde bulunmasına rağmen, Makula ödemi gelişiminde HbA1c’nin istatistiksel olarak anlamlı bir etkisi gözlenmedi.Görme

38 keskinliği Makula ödemi bulunan grupta daha düşük, Makula Ödemi bulunmayan grupta ise daha yüksek oranda gözlendi.

ETDRS çalışmasında, total kolesterol seviyesi 240 mg/dl'nin üzerinde olan hastalarda, sert eksuda gelişme olasılığı 200 mg/dl 'nin altında total kolesterol düzeyi olan hastalara göre 2 kat daha fazladır.(79) Japonya’da 2012 yılında Tip 2 DM’lu 65 yaş üstü 1173 hastada Diabetik retinopati ve Diabetik makulopati için uzun dönem risk faktörleri; yoğun tedavi alan ve geleneksel tedavi alan olmak üzere iki grup arasında araştırılmıştır. Hastalar çalışmanın başında ve 1 yıl tedavi aldıktan sonra değerlendirilmiş ve bu değerler karşılaştırılmıştır. Çalışmada Tablo 11’deki faktörler ile makulopati gelişimi arasındaki sadece LDL kolesterol düzeyi ile anlamlı ilişki tespit edilmiştir.(80)

Table 11: Diabetik Makulopati gelişiminde risk faktörlerinin çok değişkenli analizi

Karakterler P-value(log-rank test)

Cinsiyet 0.62 HT tedavisi 0.13 Başlangıç yaşı 0.92 LDL kolesterol 0.01* HDL kolesterol 0.94 Trigliserid 0.58

Serebrovaskuler hastalık öyküsü 0.79

Kardiovaskuler hastalık öyküsü 0.17

Sigara kullanımı 0.78

Sigara kullanma öyküsü 0.39

Diabet insülin tedavisi 0.56

HbA1c (%) 0.94

Nefropati 0.93

*_p<0,05

Makula Ödemi bulunan çalışma grubumuzda total kolesterol seviyesi

197,73±55,10mg/dl ,LDL kolesterol düzeyi 114,021±35,60 mg/dl, Makula Ödemi bulunmayan kontrol gurubunda ise total kolesterol seviyesi 191,40±39,80 mg/dl,LDL

39 kolesterol düzeyi 113,379±29,40 mg/dl idi. Çalışma gurubunda total kolesterol ve LDL düzeylerinin daha yüksek olmasına rağmen istatiksel olarak Makula Ödemi gelişimi üzerine anlamlı bir farkları belirlenmedi(p=0,274).

Klein R.’nin yaptığı bir çalışmada, yüksek kan basıncı olan hastalarda, diffüz maküla ödemi gelişme riski 3,2 kat daha fazla olarak bulunmuştur (51). Aynı çalışmada, erişkin başlangıçlı diyabetes mellitus, kardiyovasküler hastalık, vitreomaküler adezyon ve ilerlemiş retinopatili olguların, artmış diffüz diyabetik maküla ödemi riski ile birlikte olduğu ileri sürülmüştür. Başka çalışmalarda da, DR’nin ve maküla ödeminin gelişiminde yüksek kan basıncının rolü olduğu bildirilmiştir (52,53).

Japonya’daki çalışmada iki grup arasında Diabetik makulopati gelişimi üzerine etkili Tablo12’deki faktörlerin ilişkisi araştırılmış ve sistolik kan basıncının istatiksel olarak anlamlı farkı bulunmuştur.(80)

Table 12: Diabetik Makulopati ve Retinopati gelişiminde risk faktörlerinin çok

değişkenli analizi

*_p<0,05

Çalışmaya alınan 270 hastanın %63’ünde (170) HT varlığı mevcuttu.Ancak HT’nin Diabetik Makula Ödemi gelişimindeki etkisi iki grup arasında incelendiğinde anlamlı risk faktörü olmadığı görüldü.

Hikichi T ve ekibinin yaptığı çalışmada Makula Ödemi için anlamlı risk faktörleri teşhis anında ileri yaşta olma, erkek cinsiyet ve yüksek HbA1c seviyesidir. (6).Bizim çalışmamızda Makula ödemi gözlenen 111 hastada ortalama yaş oranı Risk faktörleri Hazard ratio 95% CI Upper Lower P-value

Yaş(yıl) 1.187 1.885 0.747 0.469

BMI (kg/m2) 0.985 1.052 0.923 0.654

Sistolik kan basıncı (mmHg) 1.777 1.332 1.039 0.010* Diastolik kan basıncı (mmHg) 1.103 1.360 0.895 0.358 Sigara kullanımı (paket/yıl) 1.015 1.051 0.981 0.390

40 62,86±9,15, makula ödemi gözlenmeyen 159 hastada ise ortalama yaş oranı 59,9497±11 idi.Makula ödemi varlığı sıklığında yaş faktörünün etkili olduğu gözlenirken,HbA1c ve erkek cinsiyetin etkisiz olduğu izlendi.

Retinopatili hastaların %30’ unda proteinüri, yüksek BUN ve yüksek kreatinin seviyeleri bulunmaktadır ve proliferatif evreye geçişte ciddi risk faktörüdür. Üremi optik disk ödemine, yaygın retinal ve maküler ödeme neden olmaktadır.Çeşitli çalışmalarda renal hastalığın tedavisi ile birlikte ödemde azalma görülmüştür (8,74,75). İspanya’nın kuzeydoğu bölgesinde 2010 yılında yapılan bir çalışmada Diabetik retinopati ve nefropati prevalansı ve gelişimlerinde etkili risk faktörleri araştırılmıştır.Çalışmaya 8,187 Tip2 DM, 488 Tip1 DM hastası dahil edilmiştir.DMÖ, Tip1 DM hastaların %5,73’ünde,Tip2 DM hastaların %6,44’ünde gözlenmiştir.Belirgin diabetik nefropati, Tip1 DM hastalarının %18.60’ında, Tip2 DM hastalarının %6,74’ünde tespit edilmiştir.DMÖ gelişiminde ilişkili faktörler total kolesterol ve trigliserid düzeyi,diabetik nefropati gelişiminde ilişkili faktörler ise HbA1c, HT varlığı, DM süresi olarak bulunmuştur.(83) Çalışmamızda Makula Ödemi olan hastalarda ortalama Bun seviyesi 22,391±12,50 mg/dl ve Makula Ödemi olmayan kontrol grubunda ise ortalama Bun seviyesi 19,557±8,90 mg/dl idi.Çalışma grubumuzda yer alan 111 hastamızda kan üre seviyesi 48,987±28,50 mg/dl kontrol grubunda yer alan 159 hastada ise kan üre düzeyi 41,864±20,300 mg/dl idi. Makula Ödemi gelişimi üzerine Bun ve üre düzeyinin etkileri istatistiksel olarak anlamlı (sırasıyla p=0,017, p=0,030) bulundu.

DMÖ gelişiminde etklili olan faktörleri araştırmak amacıyla 2011 yılında İsrail’de (82), 2012 yılında Japonya’da (80) ve Malezya’da (89), 2010 yılında