Yeniden Kabul Oranlarının Düşürülmesi

Yeniden kabul oranlarının düşürülebilmesi için öncelikle önlenebilir yeniden kabullerin belirlenmesi, sonra bu önlenebilir yeniden kabullerin sebeplerinin belirlenmesi ve buna uygun stratejiler belirlenmesi gerekmektedir. Önlenebilir yeniden kabuller başlığı altında bu kavram ve sebepleri incelenmiş olup bu başlıkta izlenebilecek stratejilere odaklanılmıştır.

Önlenebilir yeniden kabuller, kaliteyi arttırmak ve maliyetleri düşürmek adına hastaneler için bir fırsattır. Literatürde bunu destekler niteliktedir. Önlenebilir yeniden kabul %5,2 olup %17’si farklı hastanelerde gerçekleşmektedir. Bilgisayarın %78 olarak önlenebilir şeklinde tahminlediği yeniden kabullerin %28’sinin net bir şekilde önlenebilir olduğu görülmüştür (Halfon, ve diğerleri, 2006). Yine Benbassat’ın yapmış olduğu literatür analizinde yeniden kabullerin %48’e kadar önlenebilir olduğu ortaya konmuştur (Benbassat & Taragin, 2000).

Çoğu yeniden kabuller aslında, iyi bakımın bir sonucu olan, hasta ve hekim arasında planlı tedavilere ilişkindir. Ya da ilk, orijinal hastaneye kabulünden bağımsız anlık akut hastalıklardan veya travmalardan oluşur (Osei-Anto, Joshi, Audet, Berman, & S.Jencks, 2010). Ancak yine de bunun haricindeki yeniden kabuller, önemli bir oran teşkil etmektedir. Bunun haricinde Ashton vd.’nin çalışmasında hastanelerde planlanmamış yeniden kabullerin %55’inin düşük bakım kalitesinden kaynaklanabildiği sonucuna ulaşılmıştır (Ashton, Kuykendall, Johnson, Wray, & Wu, 1995). Yeniden kabullerde beklentileri karşılamayan psikolojik, eğitim ve klinik faktörler göz önünde tutulmalıdır (Benbassat & Taragin, 2000).

Yine, taburcu planı, taburcu planının yürütülmesi ve taburcu sonrası bakım koordinasyonu ile ilgili sağlanan hastane eğitimi seviyesi dâhil taburcu hasta ile

ilişkili faaliyetler, bir hastanın hastaneye tekrar yatış yapıp yapmayacağının güçlü bir göstergesi olabilir. Önlenebilir bir tekrar yatış meydana geldiğinde bu, genelde hasta taburcusu ve bakım sonrası süreçteki üç hatadan birine işaret eder (Aspenson & Hazaray, 2012). Örneğin, Araştırmalar Medicare taburcularının yüzde 19’unun taburcu olduktan sonra üç hafta içinde tedavilerinde advers etki olduğunu göstermektedir. Bu advers etkilerin yüzde 66’sı önlenebilir ilaç etkileridir (Hackbarth, Reischauer, & Mille, 2007, s. 112).

Önlenebilir yeniden kabul oranlarının azaltılması üzerine birçok rehber, makale, rapor ve araştırma çalışması mevcuttur. Örneğin, “Önlenebilir Yeniden Kabullerin Azaltılması İçin Sağlık Liderleri Eylem Rehberi”nde dört adım, önlenebilir yeniden kabul oranlarının düşürülmesi için önerilmiştir. Bunlar aşağıda belirtilmiştir (Osei-Anto, Joshi, Audet, Berman, & S.Jencks, 2010);

1. Hastanenin şu andaki yeniden kabul oranlarının tespit edilmesi 2. İyileştirme fırsatlarının değerlendirilmesi ve önceliklendirilmesi 3. Stratejilerinizi uygulamak için eylem planı geliştirin

4. Hastanenizin programını izlenmesi

Yine aynı rehber, aşağıdaki üç alana müdahaleler ile önlenebilir yeniden kabullerin azaltılabileceğini belirtmiştir.

Tablo 11: Önlenebilir Yeniden Kabullerin Azaltılması İçin Stratejiler Tablosu

Yatış Sırasında İzlenebilecek Stratejiler

Taburcu olma sırasında İzlenebilecek Stratejiler

Sevk sırasında İzlenebilecek Stratejiler Riskli görülen hastalara

özel bakım

Kapsamlı bir taburcu

planlaması uygulayın

Hastanın kendi kendine yönetimini teşvik edin

Evde bakımını

sağlayanlar, hasta

yakınları ve temel sağlık hekimi ile iletişim kurun

" Öğrendiğini öğret (teach- back)" yöntemi ile hasta ve

yakınlarını (bakıcısı)

eğitin.

Hastayı evde ziyaret talimatları oluşturun

"Öğrendiğini öğret (teach-back)" yöntemi ile hasta ve bakıcısını tanı ve bakım konusunda eğitin

Randevu takip sistemi

hazırlayın ve

takvimlendirin

Telefon aracılığı ile hastayı takip edin

Multidisipliner klinik

takımları kurun Hastaların ilaç yönetimine yardımcı olun Hasta bilgi yönetimi için kişisel sağlık kayıtları tutun

Tablo 11: Önlenebilir Yeniden Kabullerin Azaltılması İçin Stratejiler Tablosu (Devamı)

Yatış Sırasında İzlenebilecek Stratejiler

Taburcu olma sırasında İzlenebilecek Stratejiler

Sevk sırasında İzlenebilecek Stratejiler

Hasta bakımı ile

mıltidisipliner bakım

takımı arasında

koordinasyon sağlayın

Detaylandırılmış

taburculuk talimatları ile

bakım evlerine

taburculuğu kolaylaştırın

ve bakım evindeki

bakıcılar ile işbirliği yapın

Topluluk ağları kurun

Yaşam sonu tedavi

dilekleri için görüşün

Hasta bakımında tele- sağlık kullanın

Kaynak: (Osei-Anto, Joshi, Audet, Berman, & S.Jencks, 2010, s. 2)

Aspenson ve Hazaray’ın 2012 yılında yapmış olduğu çalışmaya göre ise yeniden kabulleri önlemeye yönelik stratejiler ve etki yüzdeleri aşağıda belirtilmiştir.

Grafik 1: Hastane Yeniden Yatışlarını Önlemeye Yardım Edecek 13 Strateji

Kaynak: (Aspenson & Hazaray, 2012, s. 60)

Yeniden kabullerin azaltılması için hastanelere tavsiye niteliğinde rehberler olduğu gibi bunun ulusal anlamda uygulamaya dönüşebildiği de görülmektedir. Ulusal çapta yapılan uygulamaların da yeniden kabulleri azaltmaya etkisinin olduğu görülmektedir. A.B.D.’de cezaların, hastane liderlerinin yeniden kabulleri azaltmaya yönelik sorumluluk bilinçleri üzerinde olumlu etki yaptığı, şeffaflığı ve akut ile post-

43,4 26,4 26,4 52,8 32,1 62,3 22,6 37,7 41,5 58,5 39,6 66 43,4 9,4 0 10 20 30 40 50 60 70

akut bakım sağlayıcıları arasındaki bakım geçişlerinin geliştirilmesi amacıyla işbirliğini arttırdığını bildirmişlerdir (Laderman, Loehrer, & Mccarthy, 2013, s. 1).

Bu kapsamda, ulusal bazda yeniden kabullerin önlenmesine ilişkin en radikal uygulama A.B.D’de 2012 yılında yürürlüğe giren kanundur. A.B.D.’de Ekonomik Bakım Kanunu’nun (Affordable Care Act) 3025. Bölümü ile Sosyal Güvenlik Kanununun 1886(q) numaralı kısmına eklenen; Hastaneye Yeniden Kabullerin Azaltılması Programı çerçevesinde 01 Ekim 2012 tarihinden itibaren gerçekleşecek taburculuk süreçleri için yürürlüğe girmek üzere CMS'nin aşırı tekrar yatışı bulunan IPPS hastanelerine yapacağı ödemelerin azaltılması zorunlu tutulmuştur. Hastanelerin, ilk ceza yılı olan 2012‘de en fazla % 1‘lik bir ödeme indirimi uygulanmak suretiyle, çeşitli cezalara tabi tutulmuştur. Taburcu edilmeler için azami ceza, Ekim 2013‘ten itibaren başlamak üzere % 2’ye, 2014’te ise % 3’e yükseltilecektir (Laderman, Loehrer, & Mccarthy, 2013). Ayrıca bu kanun ile birlikte hastaneler arasında karşılaştırma yapılarak internet sitesinde yayınlanmasına karar verilmiştir. BU kapsamda CMS Medicare veri tabanındaki hastaların yıllık yeniden kabul oranlarını ulusal çapta, hastane bazlı takip etmektedir. Ancak, belirtmek gerekir ki; A.B.D.’de yeniden kabullere ilişkin yasal düzenlemelerin kapsamı 65 yaş üzeri ve engelli hastalar ile AMI (Akut Miyokard Enfarktüs), CHF (chronicheartfailure - kalp yetmezliği) ve pnömoni hastalıklarını kapsamaktadır.

Önlenebilir yeniden kabullerin sebepleri arasında genellikle taburculuk süreçleri ya da bileşenleri gösterilmektedir. Bu kapsamda yeniden kabul oranlarını düşürmek için taburculuk sistemlerine odaklanan bir proje geliştirilmiştir. Bu projenin yeniden kabul oranlarının düşürülmesinde etkili olduğu görülmektedir. A.B.D.’de, Ulusal Kalp, Akciğer ve Kan Enstitüsü (National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI)) ve AHRQ'nun fon desteği sağladığı 7 yıllık bir çalışmanın sonucunda RED (Re-Engineering Discharge- Taburculuk Süreçlerinin Yeniden Tasarlanması) PROJESİ geliştirilmiştir. RED, Hastanede kalış esnasında ve sonrasında, hastanenin taburculuk süreçlerinde düzgün ve etkili bir geçiş sağlamak için üstlendiği 12 tane birbirini destekleyen icraatlar (6 araç) serisidir. RED’i tanımlamak amacıyla süreç haritalaması, hata modu etki analizi, olasılıksal risk

değerlendirmesi, kök neden analizi ve nitel analiz gibi mühendislik yöntemlerinden yararlanılarak taburcu süreçleri üzerinde yoğun araştırmalar gerçekleştirilmiştir.

RED uygulanan hastalar, olağan bakım alan hastalarla kıyaslandığında, taburcu olduktan sonraki 30 günlük dönemde %30 daha az hastaneye başvurma oranı olduğu görülmüştür. RED uygulanan her yedi hastanın birinin hastaneye tekrar yatışı veya acil servise başvurusu önlenmiştir. Dahası, RED uygulanan hastalar, RED uygulanmayan hastalara göre taburcu olduktan sonraki 30 günlük dönemde ortalama 412$ daha az maliyetli olmuşlardır. Bu bulgu, RED uygulanmış hastaların %39.9 daha az maliyetli olduğunu göstermektedir (Jack, Paasche-Orlow, Mitchell, Forsythe, & Martin, 2012, s. 20).

Yeniden kabullerin önlenebilmesi adına öncelikle sebeplerini ve belirleyicilerini net olarak saptamak, yeniden kabul oranlarını azaltmak adına doğru stratejiler belirlenmesinde önemlidir. Bu nedenle aşağıdaki başlıkta yeniden kabullerin sebeplerine odaklanılmıştır.