A primeira visita ao município foi realizada em novembro de 2009, quando a pesquisadora teve o primeiro contato com os profissionais da equipe da SaSi. Na oportunidade conheceu a sala onde os técnicos trabalham (que posteriormente foi alterada por questões de espaço físico devido ao tamanho da equipe; aos arquivos de documentos, relatórios, planilhas, mapas; necessidade de sala de reunião) e alguns instrumentos utilizados como meio de monitoramento das informações de saúde, como planilhas e softwares. Essas informações servirão posteriormente para análise, elaboração de estratégias e avaliação de resultados. Nessa mesma época, a autora escreveu um pré-projeto de mestrado para compreender o trabalho e também para auxiliar o processo de transferência de conhecimento para as UBS e, possivelmente para outros municípios.
Na oportunidade, a pesquisadora tomou conhecimento, por meio das entrevistas, de que o principal foco da sala de situação era o PSF. Isso porque o percentual de cobertura populacional é acima de 83%, representando grande parte dos serviços públicos de saúde prestados à população.
Um caso empírico precisava ser acompanhado minuciosamente a fim de atingir o objetivo deste estudo, uma vez que esta é uma pesquisa em profundidade. Para situar o leitor desta dissertação, assim que ficou definido que a pesquisadora realizaria a pesquisa de campo, tendo como situação referência a SaSi (autorizada pelos gestores de saúde do município), também definiu-se o indicador a ser acompanhado, o PCCU, em decorrência da intenção da demonstração de um caso de sucesso. Durante as observações globais, muitos dados já haviam sido colhidos sobre o assunto, prioridade de trabalho da equipe da SaSi.
O objetivo desta pesquisa foi analisar um caso de sucesso a fim de compreender, por meio do estudo de caso do PCCU em mulheres de 25 a 59 anos, o sistema como um todo: os processos desenvolvidos pelos atores locais, a articulação entre os saberes distribuídos, como os dados foram produzidos, monitorados, analisados, como foram criadas e operacionalizadas as estratégias de ação e avaliados seus resultados, considerando a SaSi e as UBSs.
As hipóteses foram pensadas a partir da imersão da pesquisadora na SaSi, quando os profissionais de saúde alegavam já ter trabalhado na base, ou seja, nas equipes dos PSF, fosse como médico, enfermeiro, técnico em enfermagem ou agentes de saúde. Além disso, reuniões formais e informais, discussões, telefonemas, ida de profissionais do PSF à SaSi por motivos diversos (como pegar material, entregar documentação) levaram à construção da hipótese: o sucesso da SaSi explica-se pela “forte” combinação entre pensamento estratégico de seus técnicos com a experiência prática dos profissionais das equipes das unidades operacionais. Esta combinação não se dá apenas entre conhecimentos diferentes – um estratégico, outro tático-operacional – e entre seus produtos – os planos e os procedimentos operacionais –, mas afeta a própria racionalidade ou lógica do planejamento estratégico, condição para que ele seja efetivo.
Essa combinação é forte em dois sentidos:
1) os técnicos planejadores também acumularam uma longa e rica experiência de campo, que colocam a serviço do planejamento estratégico;
2) mesmo assim, quando se trata de elaborar novos planos, definir metas e ações, monitorar ações e avaliar resultados, ou seja, tudo o que faz parte do pacote de atividades e produtos do planejamento estratégico, a experiência do nível operacional é levada em consideração, o que também transforma o planejamento estratégico. Abaixo, está o cronograma das atividades realizadas presencialmente, iniciando pelos técnicos planejadores, intercalando estes com as equipes das UBS e, por fim, apenas as UBS.
Figura 8: Cronograma de atividades dos Pensadores técnicos e das equipes locais
Observação e validação do trabalho Data
Profissional H (controle de preventivos, insulinas, vitamina A, suplemento de ferro)
04 e 24/02, 02 e 03/03
Profissional B (óbitos infantis) 09 e 24/02
Profissional G (planilhas de agravos) 03/03
Profissional C (consolidação de planilhas; preparação para devolução de resultados; discussão sobre impacto sobre as metas)
04 e 23/02, 22 e 23/06, 05/07, 25/10
Profissional Drª Cr (controle de vacina, mapa de imunização) 09/02
Equipes de PSF (profissional homem ) 02, 03, 04/09 e 14/10 Equipes de PSF (profissional mulher ) 03, 04/09 e 13, 14, 15 /10
Participação em reuniões e validação Data
1º Retorno sobre indicadores do PDAPS para enfermeiros 04/02 Discussão informal entre profissionais da SaSi, Saúde da Mulher e Coordenação do
PSF
10/02
SaSi e Coordenação do PSF 10/02
2º Retorno sobre PDAPS 23 e 24/06
Levantamento sobre plano de ações após reunião PDAPS 06 e 15/07
Outras atividades e entrevistas e validação Data Saúde da Mulher (Drª L e S) 14, 15 e 27/10 Coordenação do PSF 23/02; 16/07 GRS 27/10 SES 23/11 Mutirão 04/09
Atendimento rotineiro em UBS 03/09
Durante o mês de fevereiro, aconteceram várias reuniões formais e informais (parte das quais foram observadas) entre diversos profissionais, dentre eles membros da Saúde da Mulher, coordenação do PSF e profissionais das UBS.
Muitas das discussões ocorreram pelo fato de o Estado ter informado que o resultado esperado não havia sido atingido na primeira avaliação realizada após o município ter acordado as metas com a SES. Detalhes sobre esse assunto estão descritos no próximo capítulo, interessando aqui apenas a explicação sobre o porquê de nossa maior interação e contato com as discussões sobre o exame de prevenção. Ainda aqui é necessário explicar também que a meta estipulada para o PCCU foi reformulada a fim de justificar o porquê de a pesquisa continuar estudando este caso, uma vez que a intenção era demonstrar um caso de sucesso. Para entender à estipulação e reformulação de metas, foram realizadas visitas à GRS de Pirapora e à SES, em Belo Horizonte.
Pelo fato de haver gráficos afixados no quadro da sala com dados epidemiológicos (como de quantidade de casos notificados de dengue, diarréia, rubéola) e pelo fato de profissionais da SaSi terem dito que a sala estava subordinada ao setor de vigilância epidemiológica (embora não existisse nenhum organograma formal), foi realizada uma visita a esse setor. O intuito era entender como a sala de gerenciamento contribuía para a detecção e contenção de surtos, inclusive por ser esse um dos critérios de sucesso da SaSi. Entretanto, esse dado não foi analisado por dois motivos: 1) definiu-se que o caso empírico relacionava-se ao PCCU; 2) dados sobre as notificações dos agravos não foram mais enviados pelo setor epidemiológico para a sala a partir do final de 2009 por motivos considerados pessoais e profissionais, que não serão tratados nesta dissertação.
Durante os meses de fevereiro, março e junho, a pesquisadora participou de reuniões e discussões feitas entre os técnicos planejadores, seguidas de algumas atividades de retorno sobre resultados às equipes das UBS, como as reuniões trimestrais de retorno dos resultados do PDAPS. O intuito era compreender e analisar como os dados eram monitorados e analisados, como as estratégias eram criadas e, posteriormente, discutidas com as equipes
locais. Visitas aos setores da Saúde da Mulher e Coordenação do PSF também foram realizadas a fim de entender sua contribuição no processo de melhora dos resultados. Adicionado a isso, buscava-se entender como a equipe da SaSi discutia os problemas levantados pelas equipes locais durante as reuniões, seus possíveis desdobramentos, as dificuldades e as soluções propostas.
A partir do mês de julho, a pesquisa centrou-se nos profissionais da base e nos pacientes para tentar compreender o que acontecia após as discussões entre SaSi e PSF e a contribuição ascendente para o planejamento estratégico e para o pensamento estratégico. Na reunião de devolução de resultados que aconteceu em junho, a pesquisadora participou da discussão de três equipes locais para conhecer as dificuldades vivenciadas, as propostas de solução e o plano de ação para melhoria. O critério de participação era acompanhar:
- um grupo que tivesse atingido sua meta para entender que estratégias geravam resultados positivos e quais os próximos passos;
- uma equipe cujo enfermeiro era profissional do sexo masculino, pois ao longo das discussões feitas pela equipe da SaSi, um dos tópicos mais discutidos era a dificuldade de os profissionais homens realizarem a coleta do preventivo nas mulheres que diziam sentir vergonha;
- uma equipe composta por profissional feminina que não estava alcançando os resultados, a fim de compreender quais as dificuldades encontradas, uma vez que a recusa ao profissional homem não cabia àquele grupo.
Para acompanhar o desdobramento do plano, foram escolhidas apenas duas UBS, devido ao tempo, bastante exíguo, restante para o encerramento da pesquisa de campo e para a construção da dissertação. Os critérios para a escolha privilegiaram as equipes de enfermeiros, homem ou mulher, que estivessem atingido a meta. Entretanto, como nenhum PSF de profissional masculino alcançou os resultados esperados, foi sugerido pela coordenação do PSF e pela técnica da SaSi o acompanhamento de uma equipe com resultados melhores. Com isso, houve uma ruptura na continuidade do acompanhamento do enfermeiro cujo plano de ação havia sido elaborado com a observação da pesquisadora.
A enfermeira acompanhada também teve a observação da pesquisadora durante a elaboração de seu plano de ação, motivo pelo qual foi mantida na pesquisa, uma vez que, contrariamente ao seu colega, sua equipe não só havia atingido a meta esperada para o PCCU, como também
havia atingido a meta da vacina tetravalente em criança menor de um ano, que não ocorreu com outras tantas equipes. Entretanto, houve uma modificação: a enfermeira foi transferida para outra unidade de saúde, pois a enfermeira desta UBS foi transferida para a SaSi para acompanhar outros indicadores, como sete ou mais consultas de pré-natal em gestantes. Para acompanhar o desempenho da enfermeira em uma nova unidade, que poderia ser um novo desafio diante das mudanças, optou-se por tentar compreender como os trabalhadores iriam criar suas estratégias e como se daria a nova organização do trabalho, embora não fosse esse o foco desta pesquisa. Uma semana após a transferência da enfermeira, foi realizada uma reunião para elaboração do plano de ação (julho 2010), pois apesar de a equipe ter criado um plano com a enfermeira antiga, um novo plano precisava ser discutido.
Contatos telefônicos foram mantidos com os enfermeiros durante os meses de julho e agosto de 2010 para ajuste de datas da realização das atividades, como mutirão e coleta rotineira na UBS, que aconteceria em setembro. Antes, foi feito o acompanhamento do ACS em suas visitas domiciliares realizadas para divulgação das ações. O intuito era compreender as dificuldades encontradas, as características da população, as diferenças entre as áreas de PSF e as estratégias argumentativas utilizadas pelos profissionais. Em seguida, as atividades foram acompanhadas para que fossem verificados seus desdobramentos, suas dificuldades, seus sucessos e seus resultados. Posteriormente, foram realizadas, ainda, visitas às pacientes, a fim de compreender o motivo que as levava a submeter-se ao exame. Também foram realizadas entrevistas com profissionais da Saúde da Mulher, por estarem envolvidas com o indicador.