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conforme categorias de sintomas: sintomas de humor depressivo, somáticos, motores, comportamentos sociais, aspectos cognitivos, ansiedade e irritabilidade. Para os estudos de transtornos do puerpério os instrumentos mais frequentemente encontrados são: Edinburgh Depression Postnatal Scale (EPDS), Postpartum Depression Screening Scale (PDSS), Hopkins Symptom Check List (SCL-25), Self- Report Questionaire 20 (SRQ-20), Escala de Depressão de Hamilton (HAM-D) e Inventários Beck. (Schardosim, Heldt, 2011; Hewitt et al, 2009).

A EPDS é a escala mais utilizada mundialmente para o estudo da DPP. (Hewitt, 2009; Santos, 1999; Cox et al, 1987)

2.2 Escala de Depressão Pós-Parto de Edimburgo (EPDS)

Em 1987 foi desenvolvida por Cox, Holden e Sagovsky a “Edinburgh Postnatal

Depression Scale” (EPDS) ou “Escala de Depressão Pós-Parto de Edimburgo”,

tendo como objetivo auxiliar profissionais de saúde da rede primária a detectar mães que estejam mais propensas a desenvolver depressão no período pós-parto. Para tanto, os autores consideraram que, para ser útil na triagem da DPP, o instrumento deveria estar totalmente adaptado a mulheres que, no momento da aplicação, poderiam não estar se sentindo bem ou estar necessitando de cuidados médicos. Dessa forma desenvolveram um instrumento de auto-aplicação simples, de fácil e rápido preenchimento, que não necessita da presença de um especialista em psiquiatria para a sua avaliação. (Cox et al, 1987)

Essa escala é composta por 10 enunciados, cujas opções são pontuadas de acordo com a presença ou intensidade do sintoma. Cada resposta pode ser pontuada de 0 (zero) ponto – para a ausência de sintomas – a 3 (três) pontos – para maior gravidade e duração dos sintomas. A somatória dos pontos obtidos perfaz um escore total de 30 pontos. Segundo os autores, escores de 00 a 09 pontos podem indicar a presença de alguns sintomas de angústia, geralmente de curta-duração e menor probabilidade de interferir na capacidade funcional diária em casa ou no trabalho. Entretanto, se esses sintomas persistirem por mais de duas semanas, uma

investigação mais aprofundada se justifica. Escores de 10 a 12 pontos indicam a presença de sintomas de angústia que podem ser desconfortáveis; nesses casos, são aconselhados o monitoramento regular e a repetição da EPDS em 02 semanas. Se a pontuação aumentar, faz-se necessário considerar um encaminhamento. Índices acima de 12 pontos exigem uma avaliação mais específica e aprofundada, uma vez que a probabilidade de desenvolvimento da depressão é alta. Nestes casos, um encaminhamento para um psiquiatra e/ou psicólogo pode ser necessário. Desse modo, com a utilização da EPDS podem-se considerar como probabilidade de sintomatologia depressiva escores iguais ou superiores a 12 pontos. Os autores alertam ainda para situações nas quais, independente do escore total obtido, qualquer mulher que pontuar positivamente no item 10 (01, 02 ou 03 pontos) requer uma avaliação mais aprofundada a fim de se garantir a sua segurança e a de seu bebê, uma vez que esse item trata da questão relacionada ao autoextermínio. (Cox et al, 1987; Murray, Cox, 1990)

Em seu estudo de validação, a EPDS foi aplicada a uma amostra de 84 mães em torno da 6ª semana pós-parto na região de Edinburgh e de Livingston, no Reino Unido. Com o ponto de corte 12/13, seus resultados apresentaram sensibilidade de 86% e especificidade de 78% na identificação de mulheres com riscos potenciais de sofrerem DPP, bem como 73% de valor preditivo. Os autores consideraram seu instrumento válido e confiável, bem como sensível a mudanças na gravidade dos sintomas depressivos ao longo do tempo. Acreditam que este instrumento possa ser útil para a triagem da sintomatologia depressiva na assistência primária, bem como para a utilização em estudos acerca da DPP. Ressaltam que a EPDS não é instrumento de diagnóstico, e sim de rastreamento de sintomas, assim como não é um substituto da avaliação clínica especializada. Embora somente os escores acima de 12/13 pontos possam ser considerados indicativos de sintomatologia depressiva, os autores sugerem que um ponto de corte de 09/10 pontos pode ser apropriado se considerarmos o uso rotineiro desta escala na assistência primária, uma vez que neste ponto de corte pode haver uma redução em até 10% em casos não detectados. (Cox et al, 1987)

No Brasil, esta escala foi traduzida e validada por Santos, em sua dissertação de mestrado defendida em 1995 e posteriormente publicada em 1999 juntamente com

Martins e Pasquali. A EPDS foi avaliada em amostra de 236 mulheres e subamostra de 69 mulheres entre a 6ª e a 24ª semana pós-parto em uma região do Distrito Federal. Apesar do ponto de corte 10/11 ter apresentado melhores índices de sensibilidade e especificidade, os autores apontam o ponto de corte 11/12 como mais útil em se tratando de encaminhamento para avaliação profissional de saúde mental, por ter índice preditivo maior. Justificam esta escolha ressaltando que o encaminhamento de falsos positivos poderia constituir uma sobrecarga em nosso sistema de saúde, já reconhecidamente com número reduzido de profissionais especializados em saúde mental, comprometendo a longo prazo a utilização do instrumento. Afirmam ser de grande benefício o uso desta escala em nosso país, principalmente pelo fato de os serviços de atendimento psicológico ou psiquiátrico restringirem-se a casos de distúrbios mentais já instalados ou de gravidade maior. Ressaltam que este instrumento pode ser aplicado por profissionais de saúde sem especialização específica em saúde mental, de forma a integrar programas já existentes de assistência a puérperas e orientação perinatal, bem como contribui para uma legitimação cultural dos fenômenos depressivos que acometem mulheres no puerpério. (Santos et al, 1999)

Outro estudo brasileiro visando à avaliação da EPDS foi realizado em 2004, na região de Pelotas, Rio Grande do Sul, em uma amostra de 378 mães, três meses após o parto. Diferentemente do formato de auto-aplicação preconizado pelos autores da escala original, neste estudo as questões foram colocadas verbalmente para as participantes por um pesquisador treinado. Esta decisão deveu-se ao fato de muitas mulheres incluídas na pesquisa apresentarem baixa escolaridade e não estarem familiarizadas com instrumentos de auto-aplicação. Os resultados de sensibilidade da EPDS foram consistentes com os reportados na literatura com o mesmo ponto de corte; no entanto, a especificidade e os valores preditivos geralmente foram menores se comparados à literatura em todos os pontos de corte. O alto índice de falsos positivos e a especificidade correspondente baixa foram em grande parte os responsáveis pelas diferenças encontradas em termos de valores preditivos. Os autores ressaltam que a comparação entre resultados de diferentes estudos de validação requer cautela, principalmente por haver inúmeros aspectos metodológicos que podem interferir no resultado obtido, tais como a prevalência da doença na amostra, a definição do caso pelo padrão-ouro, o desenho do estudo de

validação e as características socioculturais específicas. Concluem que, como instrumento de rastreamento, a EPDS é adequada utilizando o ponto de corte 10, especialmente em populações com alto risco de DPP. Como instrumento de diagnóstico, no entanto, é adequada somente em populações de alto risco com o ponto de corte acima de 13, sendo que na população em geral o instrumento apresenta baixa validade diagnóstica. (SANTOS et al, 2007)

Em 2009, foi publicado um estudo realizado em Belo Horizonte cujo objetivo era a avaliação da utilização da EPDS como instrumento de triagem no sistema público de saúde. A EPDS foi aplicada em 245 mulheres, utilizando o ponto de corte 10, entre o 40º e o 90º dia do pós-parto. Os autores afirmam se tratar de um bom instrumento de triagem da DPP e sugerem que seu uso no Sistema Único de Saúde (SUS) poderia repercutir positivamente com aumento significativo na taxa de reconhecimento, diagnóstico e tratamento da DPP (FIGUEIRA et al, 2009).

O ponto de corte varia em diversos estudos de validação da EPDS em todo o mundo, justificado pela influência social, econômica e cultural de cada país. Apesar disso, Cox (1987) alerta que a adoção de pontos de corte menores reduz o risco de falha no rastreamento dos sintomas depressivos, porém aumenta a possibilidade de diagnósticos falso-positivos. No entanto, Matthey et al (2006) ressaltam que atualmente há diversos pontos de corte utilizados que não são provenientes de nenhum estudo de validação, levando a efeitos substanciais no diagnóstico e na prevalência estimada da DPP.

Após a tradução e a validação da EPDS para o Brasil, alguns estudos utilizaram este instrumento como forma de obter a prevalência da DPP em um contexto específico. Da-Silva et al (1998) utilizaram a EPDS no Rio de Janeiro e novamente afirmaram a validação deste instrumento para a população brasileira, embora não tenha sido este o objetivo do estudo em si. Os autores incluíram 33 gestantes na pesquisa e aplicaram a EPDS, com ponto de corte 13, tanto no período pré-natal como no pós- natal, uma vez ao mês nos primeiros seis meses pós-parto. Zaconeta et al (2004) aplicaram a escala em Brasília em 123 mulheres que se encontravam entre a oitava e a décima segunda semana pós-parto, utilizando o ponto de corte igual ou superior a 12. Cruz et al (2005), utilizaram o ponto de corte 11 em sua pesquisa, incluindo 70

mulheres entre a 12ª e a 16ª semana de puerpério, no Estado de São Paulo. Ruschi et al (2007) afirmaram a simplicidade e a rapidez no que se refere à operacionalização da coleta dos dados, bem como o benefício do instrumento em não necessitar de profissional especializado em sua aplicação. O grupo optou pelo ponto de corte igual ou superior a 12 por apresentar valores preditivos superiores quando comparados a outros escores, aplicando a escala em 292 mulheres que se encontravam entre 31 e 180 dias após o parto na cidade de Vitória.

“A EPDS desenvolvida por mim para triagem da depressão pós-natal em mães de fato possui usos mais amplos (...). Um corte de 12, no entanto, pode apenas indicar a probabilidade clínica de depressão, não a sua gravidade ou duração.” (Cox, 2005, p.982)

Embora originalmente concebida para a triagem da depressão pós-natal materna, o autor afirma que a EPDS não é específica apenas para este fim. Também pode ser utilizada para o rastreamento de depressão em mulheres não puérperas, em pacientes terminais, em pais no período pós-natal, em gestantes e também no pós- parto precoce. (Brancaglion et al, 2013; Matthey et al, 2006; Cox, 2005; Adouard et al, 2004; Cox, Holden, 2003; Josefsson et al, 2002; Johanson et al, 2000; Murray, Cox, 1990)

Teissedre e Chabrol (2004) realizaram um estudo com o objetivo de verificar a capacidade da EPDS como triagem da DPP já nos primeiros dias após o parto. Verificaram que há alta correlação entre os escores do 2º e 3º dia pós-parto e escores da 4ª a 6ª semana pós-parto, concluindo que a sua aplicação no pós-parto precoce, enquanto as mães ainda se encontram internadas, é efetiva no rastreamento da DPP. Corroborando esses achados, Jardri et al (2006) realizaram um estudo com o objetivo de validar a EPDS no pós-parto precoce, concluindo que seu uso nos primeiros dias pós-parto para triagem da depressão é válido.

No Brasil, Mattar et al (2007) realizaram um estudo em São Paulo, com 133 mulheres no pós-parto imediato (2º e 3º dia pós-parto), aplicando a EPDS com ponto de corte 10. Confirmaram a facilidade da aplicação do instrumento, sugerindo

inclusive que a aplicação deveria ser incorporada à rotina nas enfermarias de puerpério, com o objetivo de promover ações para diminuir as consequências da DPP nas relações materno-infantis, familiares e sociais.

Gomes et al (2010) também utilizaram a EPDS no puerpério imediato, em um estudo que incluiu 95 pacientes entrevistadas em uma maternidade de referência na cidade de Fortaleza. Afirmaram que a identificação precoce de sintomas relacionados à DPP é de fundamental importância no sentido assistencial, constituindo assim um precioso instrumento de prevenção deste transtorno.

3 OBJETIVOS

Verificar a pontuação em escore de triagem de depressão pós-parto em mulheres internadas em um hospital público de Belo Horizonte no período de pós-parto imediato.

Avaliar os fatores de risco que possam estar relacionados à pontuação aumentada na Escala de Edimburgo (EPDS), indicando risco aumentado de desenvolvimento da depressão no pós-parto.