VASKÜLER ENDOTELYAL GROWTH FAKTÖR (VEGF)

VEGF, trombosit kaynaklı büyüme faktör ailesinin bir üyesidir, endotel hücreleri için bilinen en spesifik mitojenik faktördür. Homodimerik bir protein olup kromozom 6p21.3’te kodlanmaktadır(112). Var olan 5 izoformu da (VEGF121,VEGF145, VEGF165, VEGF189, VEGF206) mRNA’nın alternatif splicing’iyle üretilirler(113). Vaskülogenezis ve anjiogenezde önemli rol oynarlar. Vucutta hem fizyolojik olaylarda hemde tümör büyümesi ve yayılması da dahil olmak üzere birçok hastalığın etyolojisinde rol almaktadır. VEGF endotel hücre yüzeyinde bulunan reseptörlere bağlanarak hücreyi etkiler. Bilinen reseptörler VEGFR 1 (Flt 1), VEGFR 2 (KDR-flk 2), VEGFR 3 (flt 4), nörofilin 1 ve 2 dir.

VEGFR 1 hücre hücre veya hücre matriks etkileşimlerini kontrol eder ve doku mimarisinin belirlenmesinden sorumludur. VEGFR 2 migrasyon ve endotel hücrelerinde proliferasyona neden olur (111). VEGFR -3 embiryojenezis sırasında vasküler ve lenfatik endotel hücrelerinden eksprese olurken daha sonra lenfatik endotelle sınırlı kalır. VEGF ailesi; VEGF-A (human vegf), VEGF-B, VEGF-C, VEGFD, VEGF-E Plesental büyüme faktörü(PIGF) ve yılan zehiri (svVEGF, VEGF-F) den oluşur. Başta VEGF-A vucutta oluşan birçok fizyolojik olayda (Vaskülogenezis, anjiogenezde veya kemotaksis) veya patolojik olayda (kanser, neovasküler hastalıklar veya kronik inflamatuar hastalıklarda) rol alır.

Takahashi ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada yılan zehirinde VEGF ün moleküler yapısına çok benzeyen bir molekül tespit etmişlerdir, buna s-VEGF (VEGF-

F) adını vermişlerdir. VEGF-A dan 10 kat daha az artmasına rağmen, vasküler geçirgenliği aşırı derecede artırdığını bildirmişlerdir (114). Bu reseptör VEGFR-1 in kompetatif inhibitörü olarak görev yapmaktadır. Dolaşımdaki VEGF, bu reseptöre bağlanarak VEGF- 1 e bağlanamamakta, inaktive olup fonksiyonununu yapamamaktadır (115).

VEGF, Vaskülogenezis ve anjiogenezde önemli rol oynar. Anjiojenik etkilerine ek olarak endoteliyal hücrelerin migrasyon aktivitesini uyarmaktadır. Bu faktörün geri çekilmesi halinde vaskülarizasyonun gerilediği gözlemlenmiştir (6). Ayrıca VEGF’in kanser kök hücreleri için kemotaktik bir faktör olabileceği de söylenmiştir. Vucutta hem fizyolojik olaylarda hemde tümör büyümesi ve yayılması da dâhil olmak üzere birçok hastalığın etyolojisinde rol almaktadır. Anjiogeneziste yalnızca tümörün büyümesinde gerekli olmadığının ayn zamanda premalign tümörün kansere ilerlemesinde, kanser hücrelerinin dolaşıma geçmesinde, uykuda kalmasında, mikrometastazların açık metastazik lezyonlara dönüşmesinde de etkili olduğu anlaşılmıştır, yani angiyogenesiz kanserin çok erken evrelerinden uzak metastaz olan son dönemlerine kadar her evrede rol alır (116,117).

Tümör hücre tiplerinin çoğu birçok VEGF isoformlarını eş zamanlı salgılar ancak bunlar arasında en baskın olan VEGF 121 ve 165 tir (117).

VEGF ayn zamanda nitrik oksit salınımını ve NO aracılı vazodilatasyonu uyararak hipotansif etki yaratır. Ayrıca von-Willebrand faktörün salgılanmasını artıran PG-I2 üretiminide uyarmaktadır. VEGF’in biyolojik etkilerinin ortaya çıkması ağırlıklı olarak vasküler endotel hücrelerinde eksprese olan VEGF 2 reseptörüne bağlanmasıyla ilgilidir. Bu reseptör tirozin kinaz aktivitesine sahip bir yapıya sahiptir (118,119,120).

VEGF 2 ayn zamanda VEGF-C, VEGF-D ve VEGF-E reseptörüdür. Aslında VEGF, VEGF-1 e VEGF 2 den daha yüksek bir affiniteyle bağlanır. Ancak VEGF 1 in tirozin kinaz aktivitesi zayıftır. Buda VEGF nin mitojenik ve kemotaktik aktivitelerini yanlızca VEGF -2 yi eksprese eden hücrelerde gösterebileceğini düşündürmektedir. (118,119,120). VEGF reseptörleri ve biyolojik etkileri tablo 9’da verilmiştir.

VEGF 3 vegf ile bağlanmaz ama VEGF-C ve VEGF-D için yüksek affiniteye sahiptir. Embiryojenez sırasında vasküler ve lenfatik endotel hücrelerde eksprese edilir ama daha sonra ekspresyon lenfatik endotelde sınırlı kalır. Dolayısıyla VEGF 3 primer olarak lenfangiogenezin düzenlenmesiyle ilgili görünmektedir (118,119,120).

Tablo 9:Vasküler Endotelyal Büyüme Faktörü (VEGF) Reseptörleri ve Biyolojik Etkileri

RESEPTÖR BÜYÜMEFAKTÖRÜ

BİYOLOJİK ETKİLERİ VEGF 1 VEGF-A VEGF-B svVEGF-F PIGF Hücre-hücre ve hücre matriks ilişkisinin kontrolü, vaskülogenez ve tuzak reseptör VEGF 2 VEGF-A VEGF-C VEGF-D VEGF-E svVEGF-F Anjiogenez, proliferasyon ve migrasyon

VEGF 3 VEGF-CVEGF-D lenfatik metastazLenfanjiojenez,

sVEGF-1 VEGF-A VEGF-B svVEGF-F PIGF VEGF-1 in kompetatif inhibitörü sVEGF-2 VEGF-A VEGF-C VEGF-D VEGF-E svVEGF-F sVEGF-F e benzer etki Sinyal iletisi:

Vegfr -2 ye bağlanmayı takiben çeşitli intraselüler sinyal ileti yollarının aktivasyonu, VEGF in etkilerine aracılık etmektedir. Vegfr -2 nin aktivasyonu genel olarak diğer reseptör tirozin kinazlarda gözlemlenenlerle aynı adımları izler (121); Vegf bağlanması Vegfr 2 nin dimerizasyonu, Reseptör tirozin kinaz aktivitesinin başlaması,

Vegfr 2 nin otofosforilasyonunun indüksiyonu, Aktive reseptör vegf nin etkilerini oluşturan sinyal kaskatının başlaması sonucunda vegf etkileri ortaya çıkar. VEGF ve reseptör ilişkileri şekil 1’de verilmiştir.

Şekil 1. VEGF ve VEGFR sistemi (122).

Sonuç olarak vegf çeşitli hücre tipleri tarafından üretilen, primer olarak vasküler endotel hücreler üzerinde etki gösteren bir büyüme faktörüdür. Endotel hücre proliferasyonu, sağkalımı ve göçü üzerinde hipoksinin ve başka proanjiojenik faktörelerin etkilerine aracı olup, anjiogenezin kontrolünde merkezi bir role sahiptir. Vegf in aktivitesi vegfr 2 ye bağlanmak suretiyle gerçekleşir. Vegf ayrıca vasküler permeabiliteyi arttırır. Lenfanjiogenezde rol oynar, konağın immün yanıtını etkileyen dentritik hücreler gibi immün effektörler üzerindede etkilidir. VEGF nin önemi onun embiryogenezdeki ve erken postnatal büyümedeki fizyolojik rolü ve ayrıca özellikle kanser olmak üzere çok sayıda hastalıktaki önemli rolüyle gösterilmiştir.

3.MATERYAL VE METOD

Çalışmaya 2011-2015 yılları arasında Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları, Tıbbi Onkoloji, Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahi poliklinik ve/veya kliniklerinde tetkik ve/veya tedavi edilen, akciğer grafisi ve plevra ponksiyonu ile plevral efüzyon tanısı konan 18 yaş üstü hastalar dâhil edildi.

Çalışmaya 3 grupta hasta dâhil edildi. 1. Gruba malign mezotelyoma tanısı olup plevral sıvıdan yapılan ponksiyonla mezotelyoma hastalığı histolojik olarak konfirme edilen hastalar alındı. 2. gruba mezotelyoma dışında malign hastalığı olan ve plevral sıvıdan yapılan ponksiyonla tanısı histolojik olarak doğrulanan hastalar alındı. 3. Gruba herhangi bir malign hastalığı olmayıp plevral effüzyon gelişen ve plevral sıvıdan yapılan ponksiyonla histolojik olarak malignite ekartasyonu yapılan ve plevral effüzyonu açıklayacak malignite dışı hastalığı olan hastalar alındı.

Benign hasta grubunu pnömoni, sepsis, karaciğer sirozu ve ABY tanılı hastalar oluşturmaktaydı. Mezotelyoma ve diğer malign hastalarda tanı, sitolojik veya histopatolojik olarak teyit edildi.

Hastaların hepsinden onamları alınarak tedavi öncesi eş zamanlı 10 cc venöz kan ve 10 cc plavral sıvı alındı. Alınan örnekler antikoagulan içermeyen jelli biyokimya tüplerine alındı. Kan örnekleri 4000 rpm’de 10 dk santrifüje edildikten sonra serumu ayrıştırıldı ve alınan örnekler – 80 0C’de çalışma gününe kadar saklandı. Önceden santrifüj edilip hazırlanmış ve ölçüm gününe kadar -80 0C‘de muhafaza edilmiş olan plevral sıvı ve serum örnekleri, oda ısısına gelene kadar bekletildikten sonra analiz edildi. VEGF düzeyi ELISA yöntemi ile eBioscience kiti kullanılarak ölçüldü

Prospektif olarak planlanan bu çalışmaya 2010 yılında Dr. Derya DEMİRTAŞ tarafından etik kurul onayı alındıktan sonra başlandı. Daha sonra Dr. Derya hanımın hastaneden ayrılması üzerine tarafımızca etik kurulda gerekli değişiklikler yapılarak ve yeniden başvuru yapılarak kurul onayıyla 27.02.2015 tarihli 151 sayılı kararla devam edildi.

Çalışma sonunda elde edilen bulguların istatistiksel analizi SPSS (Statistical Package for Social Sciences) 17 programı kullanılarak yapıldı. İki grubun karşılaştırılmasında sayısal paremetreler için Student t testi, Man Witney U testi, Kruskal Wallis testi, anova testi, kategorik parametreler için ise Ki-kare ve Fisher exact test kullanılması planlandı. Sıvı/serum VEGF oranı için cutoff değerinin ROC analizi ile bulunması planlandı. P değeri <0.05 anlamlı kabul edildi.

4.BULGULAR

Çalışmaya 20 Mezotelyoma, 44 mezotelyoma dışı malign, 20 benign olmak üzere toplam 84 hasta alındı. Bunlar ayrıntılı incelendiğinde, mezotelyoma tanılı hastaların 14’ü (% 70) Epitelyal tip, 1’i (% 5) Sarkomatoid tip, 2’si (%10) bifazik (Mixt) tipte olup 3’ünün (%15) alt tipi bilinmiyordu. Tamamı plevral mezotelyoma hastası idi. Asbest maruziyeti dökümente edilen hasta oranı %90 (n=18) idi. Bu hastaların izleminde 10 hastaya (% 50) cerrahi işlem yapıldığı, 10 hastaya (% 50) radyoterapi, 13 hastaya (% 65) kemoterapi uygulandığı gözlendi.

2. gruptaki hastaların dağılımı % 40,9 (n=18) akciğer CA, % 4,5 (n=2) over CA, % 13,6 (n=6) non hodgkin lenfoma, %11,3 (n=5) meme CA, % 9,1 (n=4) kolon CA, % 9,1 (n=4) mide CA ve % 11,3 (n=5) diğerleri (pankreas CA, mesane CA, osteosarkom, prostat CA ve larinks CA) şeklindeydi.

3. grupta hastaların dağılımı % 25(n=5) pnömoni, % 25 (n=5) karaciğer sirozu, % 35 (n=7) kalp yetmezliği ve % 15 (n=3) akut böbrek yetmezliği şeklindeydi.

Şekil 2. Grupların tüm hastalar içindeki dağılımı 20 44 20 1. grup=mezotelyoma hastaları 2. grup=nonmezotelyoma ma- lign hastalar 3. grup=benign hastalar

Tablo 10. Gruplar içindeki tanı dağılımı

n, % Mezotelyoma n=20

Epitelyal tip Sarkomatoid tip Bifazik (mix) tip Bilinmeyen 14 (% 70) 1 (% 5) 2 (% 10) 3 (% 15) Non-mezotelyoma malign n=44 Akciğer CA Lenfoma Meme CA Kolon CA Mide CA Over CA Diğer 18 (% 40,9) 6 (% 13,6) 5 (% 11,3) 4 (% 9,1) 4 (% 9,1) 2 (%4,5) 5 (%11,3) Benign n=20 Kalp yetmezliği Pnömoni Karaciğer sirozu

Akut böbrek yetmezliği

7 (% 35) 5 (%25) 5 (%25) 3 (%15)