Orta Teras

O universo do estudo foi de âmbito nacional, com âncora na fonte do campo emprico da base de dados sobre a atenção básica em saúde, oriunda de pesquisa com esta abrangência territorial. De centralidade institucional do MS e BM na indução, financiamento, formulação e normatização por Termo de Referencia - TDR realizados em 2005 pela UFPEL, USP, ENSP, UFRN e CESGRANRIO aprovados em dezembro de 2006. A amostra intencional do trabalho contempla as regiões Sul, Sudeste, Nordeste e Norte, a exceção do Centro Oeste. Registra-se que a exclusão desta região se deu ainda no projeto de pesquisa. Ademais, a instituição de pesquisa responsável pela avaliação desse lote não finalizou os relatórios junto com as demais.

O corte histórico de 2003-2006 se justifica: primeiro em questões que são estruturantes para o setor saúde. A edição da EC-29 apresentada em 2002 foi indutora na expansão da AB-PSF em 2003 (apud ABRASCO, 2008). Em trâmite no Congresso Nacional até junho de 2008 a emenda prevê a obrigatoriedade de contingenciamento do financiamento ao setor, a partir de 2009 e suscita um sucedâneo da CPMF nominado de Contribuição Social para a Saúde - CSS. O impulso dessa emenda se materializou na forte adesão dos municípios em 2003, na tentativa de reorganização da atenção básica. A indução move alocação de recurssos federais e próprios, no financiamento à saude pelos distintos niveis federados.

Segundo, a produção e resultados dos ELB e terceiro, a duração do primeiro mandato do governo de Luis Inácio Lula da Silva 2003-2006 eleito pelo maior partido de esquerda da atualidade, com estratégias de sistematização e ampliação de programas sociais. Para análise de equidade em saúde, este trabalho se valeu de avaliações externas constantes de relatórios da OMS, e Comissão de Determinantes Sociais em Saúde - CDS/ABRASCO, de igual produção temporal.

Quanto aos possíveis questionamentos de cabimento epistemológico na utilização dos resultados dos ELB, se antecipa a réplica com os seguintes argumentos. A citada abrangência e corte temporal sôbre o estado da reorganização da AB em 2005-2006. Os estudos foram formalmente induzidos por um único Termo de Referência - TDR que estabeleceu os eixos avaliativos nas distintas dimensões da politica de sáude: a político institucional, a da organização das ações e a do cuidado.

Um outro argumento é o de que as instituições executoras desta pesquisa percorreram todos os passos desse termo e, de acordo com seus cabedais e interesses de estudo optaram em aprofundar algumas dessas dimensões. O TDR sistematizou diretrizes conceituais e operacionais dessa forma de avaliação e de estudos imbricados que unificam um conjunto de estratégias na institucionalização da avaliação nos municípios selecionados para essa avaliação nacional da atenção básica em saúde.

Os resultados da avaliação nacional e a meta análise corroboraram os achados dos oito estudos multicêntricos, no que se refere aos dados de desiguladades sociais, de cobertura e de desempenho da assistência à saúde por classe e região. Sejam os dados comparativos intra cidades ou metrópoles de mesmo porte populacional com 30, 100 mil habitantes, ou mais. Outrosim foi que a coordenação nacional de acompanhamento dessa avaliação considerou que os ELB fomentaram a cultura de avaliação em saúde, nesse nível da atenção em saúde no SUS - no fomento e implementação de novas abordagens -sobre a estrutura, processo e resultados. Inclusive que as pesquisas avaliativas realizadas estimularam os sistemas e serviços de saúde.

Para tanto, se integram ao escopo do TDR os itens de: diretrizes metodológicas para o desenvolvimento dos estudos pelas instituições de pesquisa; condições para participação; método de seleção das instituições; cronograma de atividades; estrutura central de gerenciamento, acompanhamento, avaliação e disseminação dos resultados esperados. A avaliação e monitoramento das ações de saúde, segundo o arrazoado desse termo explicitou que tividades se constituem nos principais pilares para assegurar a integralidade e a qualidade da atenção à saúde aos usuários.

O TDR institucional firmou ainda que a garantia de integralidade na assistência pressupunha que a avaliação realizada estivesse atenta para que, se a atenção prestada a população, em diferentes níveis fosse reconheçida adequadamente, que fosse identificada a variedade de necessidades e demandas relacionadas à saúde das comunidades e os recursos adequados para empreendê-las. Neste sentido, a atenção está concebida institucionalmente como lugar importante para a construção de respostas para os problemas de saúde da população, as quais devem considerar os contextos históricos, sociais e culturais nos quais se inserem.

Portanto, se refuta que distintas estratégias metodológicas utilizadas nos ELB regionais confundam ou invalidem a utilização dos seus resultados como espelho nacional. Em termos percentuais, os resultados apontam significante aproximação nos percentuais de cobertura programática das ações à população alvo da Atenção Básica; de cumprimento na alocação de recursos

financeiros destinados destinam à AB, nos termos da EC 29. Alguns dos achados de consenço entre os diverssos estudos foram: a baixíssima cobertura programática PSF; o bom desempenho de ações programáticas pontuais e pactuadas; os gargalos da resolutividade da atenção básica na assistência farmacêutica, na média e a alta complexidade que se manifestaram no elevado índice de insatisfação dos usuários; o índice de satisfação dos idosos pela atenção e gentileza de profissionais das equipes PSF. A síntese de descritores das desigualdades em saúde aqui realizada foi produzida a partir dos dados e análises de estudos temáticos sobre a iniquidade em saúde: dissertações, teses e artigos extratos de estudos específicos. Para análise da formulação da política de saúde em sua dimensão indutora foram igualmente arrestados dados e documentos institucionais.

O perfil das desigualdades sociais e de gestão das políticas públicas que se disponibilizam no capítulo de número três foi compôsto de dados secundários. Pela ordem intencional e de relevância na expressão das desigualdades sociais brasileiras aqui considerada a partir do IDH e demografia, a renda; acesso à terra, segurança alimentar e situação nutricional; saneamento básico, desigualdades epidemiológicas e assistênciais. Seguidas de uma discussão sobre o acesso à justiça que corelaciona desse acesso com a governabilidade setorial exercida sobre a gestão dessas políticas, pontualmente a setorial pública de saúde.

A caracterização social neste trabalho não elenca, como de praxe em estudos dessa natureza, planilhas de dados. Estas se encontram nas respectivas bases de dados dos estudos originários da discussão analítica que aqui se faz sobre tais resultados. Uma discussão sobre os dados sociais e políticas públicas expressos em planilhas e análises produzidas pelos censos, pesquisas institucionais e de opinião, estudos específicos em textos impressos ou acessados de sites institucionais, de entidades e organismos de imprensa, relacionados ao período de corte (2003 a 2006).

Segundo os autores que formaram e informaram sobre a apreensão desta realidade, questões de método implicam em que, o fazer e o analisar deve dar guarida à compreensão na qual o alcançe de grau epistêmico por

estratégias metodólogicas utilizadas em estudos avaliativos têm como finalidade maior o avanço social. Na avaliação da condução processual de uma intervenção sobre uma questão social - se entende que as estratégias se entrelaçam e aperfeiçoam os processos e o método - segundo as formulações analíticas exercidas por Lênin e Luxemburgo, em 1919 no aperfeiçoamento da estética marxista. (LUKÁCS, 2003; SARTRE, 1960).

Em síntese discursiva, se reitera que assim como para as políticas públicas não existem receituários metodológicos infalíveis na aplicação de uma investigação complexa, os percurssos utilizados percorrem trilhas e crivam marcadores que pretendem gerar accountability à realidade pesquisada. Sem a crença nem a pretensão no “mito da exatidão dos procedimentos metodológicos”, como se apreende dos ensinamentos de Limoeiro (1984).